yayasan widya dharma husadastikes.wdh.ac.id/wp-content/uploads/2020/06/formulir...yayasan widya...
TRANSCRIPT
YAYASAN WIDYA DHARMA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG SK. MENDIKNAS NO. 143/D/O/2006
Jl. Pajajaran No. 1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan Telp. 021-74716128
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Calon mahasiswa program studi Alamat
Telepon
: ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ ____________________________________________
: Rumah, _________________HP, _________________ Kantor, _________________
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai
mahasiswa akan:
1. Mematuhi / mentaati semua peraturan yang ditetapkan oleh STIKes Widya Dharma
Husada Tangerang.
2. Membayar/melunasi administrasi keuangan dengan cara:
a. Membayar / melunasi di awal semester*
b. Membayar dengan mengangsur*
*) Lingkari Salah Satu
3. Membayar Registrasi Awal Semester dan Iuran Kesehatan per semester selama menjadi
mahasiswa STIKes Widya Dharma Husada Tangerang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun, dan
apabila saya tidak mentaati peraturan tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan
oleh Widya Dharma Husada Tangerang.
Mengetahui / Menyetujui Orang tua / wali calon mahasiswa
Pamulang, _________________ Yang menyatakan
Materai Rp 6000
_________________________ _________________________