?

Dr. Yalçın SOLAKSakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

Sunum Planı

• “Hipertansiyon tanısı-tedavi eşikleri” ilişkisi– Kılavuzlara göre kısaca

• JNC gelişimi

• JNC 8 raporu– Sorunlar

– Öneriler• Rasyonalite ve eleştiriler

– Diğer kılavuzlar ile mukayese

• Beyaz önlük ve Maskeli HTN

• Sonuç

Hipertansiyon neden bu kadar önemli???

EN ÖNEMLİSİ TEDAVİ EDİLEBİLİR OLMASI

• Hipertansif hastalarda hangi kan basıncıdeğerinde tedavi başlayalım sorusu;

– “HİPERTANSİYON TANISI NASIL KONULUR? “ SORUSU İLE ÇOK YAKINDAN İLİŞKİLİDİR

HİPERTANSİYON TANISI KOY

TEDAVİYE BAŞLAMA EŞİK

DEĞERLERİ

KAN BASINCI HEDEFİ BELİRLE

Hipertansiyon Tanısı

Hipertansiyon tanısı

• Hipertansiyon tanısı birkez konulduğunda

– Hayat boyu devam eder

– Hasta hayat boyu bir yada birkaç ilaç kullanır

– Sağlık sistemine büyük yük

• Hipertansiyon tanısı

– Optimal olmayan kan basıncı ölçüm metodu ile

– Tek seferlik ölçüm ile (şiddetli hipertansiyon veözel durumlar hariç) KONULMAMALI

Hipertansiyon TanısıJNC 7

Hipertansiyon TanısıNICE 2011 KILAVUZU

• Kan basıncını her iki koldanda ölçün

• İlk ölçüm >140/90 ise ikinci ölçüm

• İlk iki ölçüm arası fark fazla ise üçüncü ölçüm

• Son iki ölçümden düşük olanı ofis KB olarakkaydet

• Ofis ölçümü > 140/90 mmHg ise ABPM öner

– Evde kan basıncı monitorizasyonu

• Şiddetli hipertansiyon varlığında ilaç başla

Hipertansiyon TanısıKANADA Kılavuzu (CHEP)

HİPERTANSİYON KILAVUZLARI GELİŞİMİ

• HİPERTANSİYON– TANIMI VE EVRELERİ– TEDAVİYE BAŞLAMADA

ESAS ALINACAK BASINÇ TİPİ (sistolik yadadiyastolik)

– TEDAVİYE BAŞLAMADA ESAS ALINACAK KAN BASINCI DÜZEYİ

– HEDEF KAN BASINCI DEĞERLERİ

SÜREKLİ BİR DEĞİŞİM İÇİNDEDİR

JNC-1- 1977

JNC 1

SKB sınıflamasıyada tedavisiÖNERİ YOK

SKB tedavifaydalarıBELİRSİZ

DKB 90-104 mmHg tedavi

bireysel

DKB ≥ 105 mmHg

TEDAVİ ET

JNC-2-1980

JNC 2

SKB sınıflamasıyada tedavisiÖNERİ YOK

HafifHipertansiyon

+ HOH + KV risk yüksekTEDAVİ ET

DKB 90-104

HafifHipertansiyon

DKB > 104 mmHg

TEDAVİ ET

JNC-3-1984

JNC 3

SKB önerileri içindevam eden çalışmasonuçları bekleniyor

SKB Hipertansiyonsınıflamasına

girdi

DKB> 94 mmHg

TEDAVİ ET

DKB 90-94 mmHg nonfarmakolojik

tedavi

JNC-5-1993

JNC 5

YeniHipertansiyonKlasifikasyonu

SKB önemivurgulandı

İlaç tedavisinonfarmakoloj

ik tedavidensonra

SKB 140-149

DKB 90-94 mmHg

İLAÇ TEDAVİSİ

HOH olanlardaerken tx başlama

JNC-6-1997

JNC 6

Absolute KV risk üzerinevurgu

Kan basıncı>140/90

Nonfarmakolojiktx rağmen

İLAÇ BAŞLA

Hipertansiyonklasifikasyonu

DEĞİŞTİ

JNC-7-2003

JNC 7

Tedavi kararlarındaglobal risk

değerlendirmesi

KULLANMADI

DM ve KBH hastalarındaKB>130/80 mmHg İLAÇ

BAŞLA

Yaşamtarzıdeğişikliğine

rağmenKB>140/90 İLAÇ BAŞLA

Hipertansiyonklasifikasyonu

YİNE DEĞİŞTİ

JOINT NATIONAL COMMITTEE 8

JNC 8 süreci

• 2008 de NHLBI paneli topladı

• Draft IOM kılavuzlarına göre hazırlandı

• 16 federal ajans ve 20 reviewer inceledi

• Haziran 2013’te panel kılavuzu revize etti

• Tam bu arada NHLBI kılavuz geliştirme işinibıraktı………..AHA/ACC

• Yazarlar bağımsız olarak kılavuzu JAMA da yayımladılar

JNC 8….problemler

• Kılavuzun açıklanması çok uzun zaman aldı

• Bu sürede diğer kurumlar kendi kılavuzlarınıyayımladılar

• 10 yıl aradan sonra yayımlanan nihai rapor 14 sayfa ve 9 tavsiye içeriyor !!!

JNC 8….problemler

• Panel üyelerinin kendi dillerinden limitasyonlar

• Kapsam dar

• Gözlemsel çalışmalar, sistematik review vemetaanalizler dahil edilmedi. Panel kendimetaanalizini yapmadı

• Yüksek kaliteli kanıt olmayan konularda panel üyelerinin tecrübe ve uzmanlığı

• Taranan 6146 makaleden 126 tanesi (%2.05) tavsiyeleri oluşturmada kullanıldı

JNC 8….problemler

• Yoğun çaba ve sıkı dışlama kriterlerine rağmenpanelin yaptığı tavsiyelerden 6 adedi (6/9, %66) expert opinion

• Özellikle 60 yaş üstü grupta sistolik kan basıncıeşiği 150 mmHg yapılması– AHA temsilcileri medyada endişelerini ifade ettiler

– Panel üyelerinden dördü bir azınlık raporuyayımladı

– Kılavuz metninde de bu konuda oybirliğisağlanamadığı belirtiliyor

JNC 8….problemler

• Review sürecine dahil edilen çalışmalarınönemli bölümü çok eski

• Prehipertansif ve normotensif hasta çalışmaları dışlanmış,

JNC 8….problemler

JNC 8

• JNC 8 önceki örneklerinde olduğu gibikapsamlı bir kılavuz olarak değil 3 soruyacevap verilen bir güncelleme olarak çıktı– Hipertansiyonu olan erişkinlerde spesifik kan

basıncı eşiklerinde ilaç başlanması kliniksonuçları iyileştiri mi?

– Hipertansiyonu olan erişkinlerde özel bir kanbasıncı hedefine yönelik ilaç verilmesi kliniksonuçları iyileştiri mi?

– Farklı ilaçlar farklı sonuçlar doğurur mu?

JNC 8 NE ZAMAN TX EDELİM

JNC 7 ye göre bir bakışta ne değişti ???>60 yaşta sistolik kan basıncı hedefi 150 mmHg olduDiyabet ve KBH hastalarında daha sıkı kontrol önerileri gevşetildi

JNC 8 vs KDIGO

Kan Basıncı:149/89 mmHg

hastaya ilaç başlanır

Gereksiz ilaç kullanımı vemasraf

%25 hastayaBEYAZ ÖNLÜK

ETKİSİ veUYGUNSUZ KB

Ölçümü:Yanlış HTN

TANISI

JNC 8 ÇÖZÜMÜTedavi başlama eşiğini 150/90 mmHg

yaparak bu hastada ilaç tedavisivermemek

NICE ve CHEP Cözümü

Kan basıncıyüksekliğineABPM yada

HBPM ile tanıkoymak

JNC-8Tavsiye-1

≥ 60 yaş, GenelPopülasyonda, KB ≥ 150/90

mmHg iseTEDAVİ BAŞLA

Grade A

Corollary Recommendationİlaç almakta olan ve KB<140 mmHg olan hastalarda yan etki yada yaşam

kalitesi problemi yoksa tedavidedeğişiklik yapma

Expert Opinion

Kan basıncı <150/90Stroke, KKY ve KAH oranlarında azalma

ORTA-YÜKSEK kalitedeKANIT

HYVET, Syst-EUR, SHEP, JATOS, VALISH, CARDIO-

SIS

SBP <140 sağlamanın ek

faydası yok

Tavsiye-1Tereddütler

• İronik olarak en fazla gürültükoparan tavsiye en güçlü kanıtdüzeyi olduğu söylenenmaddeydi– >60 yaşta 150/90

• Yaşlı hasta grubu– Hipertansiyon prevalansı en yüksek

– KV hastalık ve komorbidite oranıyüksek

• Zaten hipertansiyonda tanısınıbilen, ilaç alan, hedef kanbasıncını yakalayan hasta sayısıdüşük

Tavsiye-1Tereddütler

• Azınlık raporu yayımlayan panel üyeleri;– Güçlü kanıtlar sağlanıncaya kadar 140 eşiği 150 ye

göre daha güvenli

– SHEP ve HYVET çalışmalarında tedavi ile sağlananKB değerleri 143 ve 144 mmHg idi. Bu nedenle150 yerine en azından 145 olmalı

• Kılavuz dokümanında da panelistler arasıçatışma ve oybirliği olmadığı belirtiliyor– Bu büyük kılavuzlar için sıradışı bir durum

– Belki de NHLBI olmaması nedeniyle

It is important to note that this evidence-based guideline (JNC 8 panelists) has not re-defined high BP, and the panel believes that the 140/90 mmHg definition from JNC 7 remains reasonable

Tavsiye-1Tereddütler

JNC-8Tavsiye-4

≥ 18 yaş, Kronik BöbrekHastalıklı HASTA

KB ≥ 140/90 mmHg iseTEDAVİ BAŞLA

Expert Opinion

>70 yaş KBH hastalarda<130/80 vs <140/90

karşılaştıran ve mortaliteve KV olaylara bakanYETERLİ KANIT YOK

Böbrek hastalığınıgeciktirmede <130/80

vs <140/90 dan daha iyiolmadığını gösteren

ORTA KALİTEDE KANIT

AASK, REIN ve MDRD çalışmaları

Hiçbiri <130/80 vs<140/90 KV ve Böbrek

sonuçlarına etkisinigöstermedi

MDRD de <130/80

proteinüridefayda gösterdiAncak postHoc

JNC-8Tavsiye-5

≥ 18 yaş, DİYABETİK HASTAKB ≥ 140/90 mmHg ise

TEDAVİ BAŞLAExpert Opinion

Syst-Eur, SHEP ve UKPDSSBP <150

Mortalite ve KV olaylardaazalma

SBP <140 vs SBP <150

RCT YOK

ACCORD-BP Trial<120/80 vs <140/90

GRUPLAR ARASI FARK YOK

Aslında eldedilen kan

basınçları 119.5 mmHg vs 133.3

mmHg

HOT trial<90 mmHg vs <80 mmHgDüşük grupta KV olaylar

AZPost hoc analiz, %8 lik subgrup,

çalışma amacındayok

KANADA--CHEP

Ortalama sistolik KB ≥ 160 mmHgOrtalama diastolik KB ≥ 100 mmHg

Hedef organ hasarıyada KV risk faktörü

YOK

Ortalama diastolik KB ≥ 90 mmHgMakrovasküler Hedef

organ hasarıKV risk faktörü

Ortalama sistolik KB ≥ 140 mmHgMakrovasküler Hedef

organ hasarı

BU ENDİKASYONDA YAŞA BAKILMAKSIZIN TÜM HASTALARDA TEDAVİ BAŞLANMALI, YAŞLI NAİF HASTALARDA DİKKATLİ OLUNMALI

Ortalama sistolik KB ≥ 160 mmHg

Hedef Sistolik KB< 150 mmHg

Çok yaşlı hastalarda(>80 yaş)

Diyabet yada HOH YOK

AVRUPA KILAVUZLARI

KAN BASINCI KATEGORİLERİ

ESH/ESC Tedavi başlama

BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU

• Prevalansı– Genel %13 (9-16)

– Hipertansiflerde %32 (25-46)

• Prevalans Şudurumlarda düşük– HOH varlığı

– Hemşire ölçümü

– Tekrarlayan ofisölçümleri

– Öfis ölçümü yüksek ise

BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU

• Bazı çalışmalarda HOH ve KV risk normotensifile hipertansifler arasında biryerde

• Metaanalizlerde yaş, cinsiyet ve diğerdeğişkenler için düzeltme yapıldığında risk normotansiflerle aynı

• NICE 2011, ofiste Kan basıncı >140/90 olanherkeste ABPM öneriyor

Beyaz Önlük Hipertansiyonu

• Antihipertansif tx değerlendiren RCT yok

• SYSTolic Hypertension in Europe (SYSTEUR) trial altgrup analizi– Hipertansiflere göre daha az morbi- mortalite azalması

var

• Beyaz Önlük hipertansiyonlu hastalar– Aşikar HTN, DM, ve uç organ hasarı açısından risk

altındadırlar

• Tanı 3-6 ay içinde konfirme edilmeli, sonrasındayıllık takip (ESH/ESC)

Maskeli Hipertansiyon

Maskeli Hipertansiyon

• Daha az sıklıkta tanıkonuluyor

• Persistanhipertansiyona yakınoranda KV risklerdeartışa neden olur

• Dismetabolik risk faktörleri ve HOH sıklığıyüksek

International Database on HOme blood pressure in relation to Cardiovascular

Outcome (IDHOCO) Hypertension. 2014;63:675-682

• 6458 participants

• Median 8.3 yıl izlem

• 714 fatal ve nonfatal kardiovasküler olay

Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli HipertansiyonTedavi Edilmeli mi??

• ESH/ESC Kılavuzu

Tedavi etkinliği ofis veABPM KB ölçümü ile

izlenmeli

Tedavi etkinliğiABPM KB ölçümü yada

Evde KB ölçümü ileizlenmeli

Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli HipertansiyonTedavi Edilmeli mi??

• Tedavide kanıta dayalı cevaplar için BeyazÖnlük ve Maskeli HipertansiyondaRANDOMİZE çalışmalara gerek var

• O zamana kadar

– Maskeli HTN ve Beyaz Önlük etkisi (hipertansiyonuDEĞİL !!!) tedavi edilmeli

– Beyaz Önlük hipertansiyonunda ise tedavi global KV risk durumuna göre BİREYSELLEŞTİRİLMELİ

SONUÇ

• Kılavuz için kılavuz gerekiyor !!!

• Ideali ülkemizin kendi gerçeklerine görekılavuz hazırlaması

• Kılavuzlar KUTSAL metinler değil, sadecekanıta dayalı ÖNERİ kaynakları

• Hekim kılavuz aklında olarak tedavi kararlarınıBİREYSELLEŞTİRMELİ

SONUÇ

SONUÇ

• JNC 8, bağımsız bir grup hipertansiyon uzmanınınmakalesi olarak görülebiliyor

• En frajil hasta grubunda tedavinin gevşetilmesineve sonuç olarak KV olayların artmasına nedenolabilir

• Böbrek yetmezliği prevalansında artışa nedenolabilir

• JNC 9 muhtemelen olmayacak !!!

• 2015’te AHA/ACC kılavuzu yayımlanacak, vemuhtemelen JNC-8 deneyiminden ders çıkarılacak

• JNC 8 paneli, önerisinden çok emin değil– Kanıtlar çok güçlü olsa halen 140/90 altı sağlanan 60

yaş üstü hastalarda da tedaviyi gevşetin derdi. Ancaktam tersini söylüyor

• Hipertansiyonda ASIL SORUNUMUZ– Doğru tanı koymak– Düşükten ziyade kontrolsüz HTN– ABD de en son veriler %50 civarı kontrol

• O NEDENLE KESİN KANITLAR OLUŞUNCAYA DEK MEVCUT HEDEFLERİN DEVAMI, 80 YAŞ ÜSTÜ KIRILGAN HASTALARDA 150/90 DA TEDAVİ BAŞLANMASI UYGUN GÖZÜKMEKTE

SONUÇ

TEŞEKKÜRLER