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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA
Frecuencia de Ehrlichiosis Humana en la provincia de
Trujillo - Perú, Agosto a Noviembre 2013
” ”
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE BIÓLOGO - MICROBIÓLOGO
AUTOR: Br. HORNA ACEVEDO MARIA VALERIA
ASESOR: Dra. LUJAN VELASQUEZ MANUELA
TRUJILLO – PERU
2014
Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis.
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AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Dr. Orlando Velásquez Benites
RECTOR
Dra. Vilma Julia Méndez Gil
VICE – RECTORA ACADÉMICA
Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori
VICE – RECTORA ADMINISTRATIVA
Dr. Santiago Uceda Duclos
SECRETARIO GENERAL
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AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS BILÓGICAS
Dr. Hermes Mario Escalante Añorga
DECANO
Dr. César Augusto Jara Campos
SECRETARIO
Dra. Bertha Soriano Bernilla
DIRECTOR DE ESCUELA
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MIEMBROS DEL JURADO
_________________________
Dr. Cesar Jara Campos
PRESIDENTE
___________________________
Dra. Manuela Luján Velásquez
SECRETARIA
___________________________
Ms. C. Eduardo Muñoz Ganoza
VOCAL
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DEL ASESOR
El que suscribe, profesor asesor de la presente tesis, declara que ésta ha sido
ejecutada de conformidad con su correspondiente proyecto y con las debidas orientaciones
brindadas a la tesista. En cuanto al informe, este ha sido revisado y acoge las observaciones
y sugerencias correspondientes.
______________________________________
Dra. Manuela Natividad Luján Velásquez
ASESORA
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APROBACIÓN
Los profesores que suscriben, Miembros del Jurado Dictaminador, declaran que la
presente tesis ha cumplido con los requisitos formales y fundamentales, siendo aprobada
por UNANIMIDAD.
_________________________
Dr. Cesar Jara Campos
PRESIDENTE
___________________________
Dra. Manuela Luján Velásquez
SECRETARIA
___________________________
Ms. C. Eduardo Muñoz Ganoza
VOCAL
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DEDICATORIA
A Dios todopoderoso, por estar conmigo
cada día. Gracias por tu guía, por
ayudarme y protegerme. Porque me das la
vida y las fuerzas para seguir adelante.
A mis padres, por su apoyo y
comprensión, por haberme ayudado a lo
largo de mi carrera, en especial a mi
querida madre por darme siempre sus
consejos y ser mi ejemplo a seguir.
Gracias por su amor incondicional.
A mis hermanas, por su apoyo constante,
porque con su ayuda me animaron a seguir
adelante. Gracias por los gratos momentos
que pasamos juntas, y por estar siempre
conmigo.
A mis queridos abuelitos Leoncio y
Margarita, por el cariño que me brindaron
y los consejos que siempre me dieron.
Gracias por ser mis segundos padres.
Siempre los recordaré.
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AGRADECIMIENTO
A mi asesora Dra. Manuela Natividad Luján Velásquez, por su apoyo y sus
acertados consejos para la realización de la presente tesis.
A Luz Rabanal por haberme ayudado y acompañado durante el muestreo y la
ejecución de este trabajo.
A la Sra. Carmen Lora y Sr. Víctor Acosta de la sección técnica de Microbiología y
Parasitología por la prestación del microscopio.
A la Ing. Diana Moreno Baca y Dra Lizzie Becerra Gutiérrez por brindarme las
facilidades para contar con el tiempo suficiente para el desarrollo de la presente
investigación.
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PRESENTACIÓN
SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO:
Cumpliendo con las disposiciones establecidas por el Reglamento de Grados y Títulos de la
Universidad Nacional de Trujillo, presento a vuestra consideración y criterio la presente
Tesis titulada: “Frecuencia de Ehrlichiosis Humana en la provincia de Trujillo - Perú,
Agosto a Noviembre 2013.”, con el objetivo de obtener el título profesional de Biólogo-
Microbiólogo.
Espero que este trabajo sea de vuestra aprobación.
Trujillo, Enero del 2014
Br. María Valeria Horna Acevedo
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RESUMEN
El objetivo de esta investigación fue determinar la frecuencia de Ehrlichiosis
Humana en la provincia de Trujillo-Perú durante los meses de Agosto a Noviembre 2013.
Para lo cual se trabajó con 110 personas de 5 distritos de la provincia de Trujillo (El
Porvenir, Huanchaco, La Esperanza, Laredo y Trujillo), propietarios de por lo menos un
canino doméstico, con signos y/o síntomas compatibles a ehrlichiosis humana y en cuyo
domicilio o lugares aledaños se encuentren infestados por la garrapata Rhipicephalus
sanguineus y que hayan sufrido mordedura de la garrapata. Se tomaron muestras de sangre
periférica del lóbulo de la oreja de cada una de las personas participantes del estudio, se
realizó el extendido correspondiente, luego se realizó la técnica de coloración Wright. La
positividad se determinó mediante la observación de cuerpos de inclusión o mórulas dentro
del citoplasma de leucocitos. Se encontró una frecuencia del 18,2% de Ehrlichiosis
Humana en la provincia de Trujillo correspondiendo el 10% al distrito de El Porvenir, el
5% a Huanchaco, el 30% a La Esperanza, el 15% a Laredo y el 40% al distrito de Trujillo.
Se evidencia por tanto, positividad a Ehrlichiosis Humana en los cinco distritos de la
provincia de Trujillo investigados.
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ÍNDICE
Pág.
AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO QUE
OTORGAN EL TÍTULO PROFESIÓN ii
AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS iii
MIEMBROS DEL JURADO iv
DEL ASESOR v
APROBACIÓN vi
DEDICATORIAS vii
AGRADECIMIENTOS viii
PRESENTACIÓN ix
RESUMEN x
ÍNDICE xi
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MATERIAL Y MÉTODOS 9
1. Material de Estudio 9
2. Método 9
2.1 Lugar de Estudio 9
2.2 Obtención de información de los participantes. 10
2.3 Toma de muestra 11
2.4 Observación de cuerpos de inclusión o mórulas 11
2.5 Procesamiento y análisis de datos 12
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III. RESULTADOS 13
IV. DISCUSIÓN 21
V. CONCLUSIONES 27
VI. RECOMENDACIÓN 28
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29
VII. ANEXOS 38
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ANEXOS
Anexo 01. Procedencia, edad, sexo, ocupación, cantidad de perros y presencia de mórulas
en leucocitos de 110 personas de la ciudad de Trujillo.
Anexo 02. Encuesta.
Anexo 03. Hoja de Consentimiento informado de participación.
Anexo 04. Toma de muestra de sangre periférica del lóbulo de la oreja.
Anexo 05. Viviendas muestreadas de la ciudad de Trujillo.
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INTRODUCCIÓN
La Ehrlichiosis es una infección producida por rickettsias que afecta a
animales y humanos; y transmitida por garrapatas de la familia Ixodidae
(Rhipicephlus sanguineus)1. Es causada por bacterias intracelulares obligadas de
los géneros Ehrlichia2 y Anaplasma, pertenecientes a la familia Anaplasmataceae,
orden Rickettsiales clasificadas como α-proteobacterias3,4
.
Las bacterias del género Ehrlichia se caracterizan por ser cocos
gramnegativos, aunque pueden ser bastante pleomórficos y presentar un tamaño
variable entre 0.2 y 1.5 µm5, no crecen en los medios de cultivo habituales, y
precisan para su crecimiento líneas celulares (células promielocíticas HL-60 y
precursores mielomonocíticos) 6,7
. No se tiñen con la tinción de Gram, sin embargo
se pueden poner de manifiesto en las células que infectan, como agregados
citoplasmáticos denominados mórulas, mediante las tinciones de Wright y Giemsa8.
En la Ehrlichiosis se distinguen dos formas, dependiendo de la célula blanco
infectada, la Ehrlichiosis Monocitotrópica Humana (HME), cuyo agente causal es
Ehrlichia chaffeensis, que infecta selectivamente los leucocitos mononucleares, y la
Ehrlichiosis Granulocitotrópica Humana (HGE), que infecta los granulocitos, en la
cual se han descrito dos especies, Ehrlichia ewingii y Anaplasma phagocytophilum,
que recibe el nombre de Anaplasmosis Granulocitotrópica Humana (HGA). Estas
infecciones pueden ser fatales si no se tratan oportuna y adecuadamente9,10
.
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Las personas resultan infectadas cuando penetran en los hábitats colonizados
por garrapatas, tras la mordedura las bacterias llegan a la sangre11
, e infectan a los
leucocitos circulantes y a las células del retículo endotelial. Estos microorganismos
penetran en el interior de las células por fagocitosis8, una vez en el interior es
posible que inhiban la fusión fagosoma-lisosoma y retrasen la apoptosis celular,
facilitando la multiplicación de las bacterias12
.
Una característica de las diferentes especies de Ehrlichia es que se aglomeran
en el citoplasma formando inclusiones denominadas mórulas, las cuales se pueden
observar al microscopio óptico13
,, estas mórulas se forman a los pocos días de la
infección, y pueden ser observadas fundamentalmente en sangre periférica, pero
también en médula ósea, sinusoides hepáticos y/o esplénicos, e incluso en las
células del LCR14
.
La afinidad de las diferentes especies de Ehrlichia por sus células diana es la
responsable de las citopenias observadas (leucopenia, trombocitopenia) que en
ocasiones pueden provocar grados importantes de inmunodepresión, este hecho
facilita la aparición ocasional de infecciones oportunistas, los principales
determinantes antigénicos de las ehrlichias son las proteínas de la membrana de la
superficie, si bien se cree que la infección confiere una protección duradera frente a
nuevas infecciones, se ha confirmado casos de reinfección por la misma especie de
Ehrlichia. Asimismo, existen datos de la posible persistencia de estas bacterias en el
citoplasma de las células infectadas durante largos periodos de tiempo8.
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La Ehrlichiosis al ser una infección sistémica, provoca daño en diferentes
órganos y sistemas y pueden encontrarse granulomas y megacariocitosis en médula
ósea, necrosis focal hepática y existencia de un infiltrado linfohistiocítico
perivascular que afecta a hígado, meninges, cerebro, corazón, etc.; con una
expresión clínica muy diversa, que puede hacer que el trastorno se confunda con
otras enfermedades infecciosas más comunes11
.
La presentación clínica se califica como inespecífica y recuerda a una
infección viral de características similares a la gripe12
, tras la mordedura de la
garrapata, la enfermedad presenta un periodo de incubación de 1 a 2 semanas,
seguido de una fase aguda caracterizada por malestar general, dolor de espalda baja,
o síntomas gastrointestinales o pueden desarrollar la aparición repentina de fiebre
(con frecuencia 39°C)15,16
. Las características clínicas que se presentan con
frecuencia incluyen fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, artralgias y malestar general.
Durante el curso de la enfermedad, otras manifestaciones de la enfermedad
multisistémica se desarrollan en aproximadamente 10 a 40% de los pacientes,
incluyendo tos, faringitis, linfoadenopatía, diarrea, vómitos, dolor abdominal, y
cambios en el estado mental, con menos frecuencia incluyen manifestaciones como
la conjuntivitis, disuria, y edema periférico17
.
El 30 a 40% de los pacientes también muestran erupciones eritematosas
cutáneas, los patrones de erupción cutánea asociada a la Ehrlichiosis
Monocitotrópica Humana son variables en carácter, distribución y ocurrencia
temporal. Este pleomorfismo incluye petequias, máculas, maculopápulas, y eritema
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difuso. La erupción cutánea generalmente ocurre más tarde en el curso de la
enfermedad (5 días después del inicio), puede ser fugaz o transitorio, y pueden
implicar las extremidades, el tronco, la cara o, en raras ocasiones, las palmas y las
plantas18
.
Se calcula que hasta el 17% de los pacientes desarrollan complicaciones
potencialmente mortales como insuficiencia cardiovascular, meningitis aséptica,
hemorragias, insuficiencia hepática, neumonía intersticial y el síndrome de distrés
respiratorio del adulto. La enfermedad es grave y la muerte es más común en los
pacientes ancianos e inmunodeprimidos, aunque la Ehrlichiosis Monocitotrópica
Humana puede ser fatal incluso en pacientes inmunocompetentes16
.
Además, puesto que los vectores de estas bacterias pueden transmitir otras
enfermedades como la Borreliosis de Lyme, encefalitis centroeuropea o las
Babesiosis, se puede dar el caso que coexista más de una enfermedad en el paciente
mordido por garrapatas, y observarse manifestaciones clínicas de más de una de
ellas19
.
Para el diagnóstico de ehrlichiosis se emplean diversas técnicas de laboratorio
como la identificación de cuerpos de inclusión (mórula) en frotis sanguíneos de
sangre periférica, el aislamiento primario mediante cultivo celular, la detección de
anticuerpos, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)20
. Así también, en la
mayoría de pacientes además de observarse leucopenia y trombocitopenia8, hay una
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elevación moderada de las transaminasas (aspartato aminotransferasa y alanino
aminotransferasa), lactato deshidrogenasa y proteína C reactiva17
.
Aunque los hallazgos de laboratorio (hematológicos y bioquímicos) son
inespecíficos, estos pueden ayudar al diagnóstico8. El examen de sangre periférica
mediante frotis sanguíneo teñido con Wright es el método de diagnóstico más
rápido que se utiliza después del inicio de la enfermedad. Este es un ensayo más útil
para el diagnóstico de Ehrlichiosis Granulocitotrópica Humana que para
Ehrlichiosis Monocitotrópica Humana, ya que el 25% -75% de los casos reportados
presentan mórulas en los exámenes de sangre periférica, y la sensibilidad es mayor
durante la primera semana de infección15
.
En 1986, se describió en Estados Unidos el primer caso de Ehrlichiosis
monocítica humana21
, en una persona de 51 años de edad mordido por una garrapata
en una zona rural de Arkansas, inicialmente con diagnóstico presuntivo de fiebre
manchada de las Montañas Rocosas, presentando síntomas de fiebre y confusión,
alteraciones hematológicas tales como: leucopenia (4,600 cel/ul), trombocitopenia
(18,000 cel/ul), presencia de inclusiones citoplasmáticas b
asófilas en monocitos, y prolongado tiempo de tromboplastina parcial;
alteraciones en la función hepática y elevada cantidad de proteínas (800g/dl) en
fluido espinal14
.
Estudios que demuestran la presencia de esta enfermedad son muchos, tales
como el reportado por Pérez et al., en 1996 en Venezuela, en una paciente de 17
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meses de edad con sintomatología compatible con una virosis, progresando con
exantema, complicaciones pulmonares, hepáticas, esplénicas, renales y
hematológicas incluyendo pancitopenia y coagulación intravascular diseminada
(CID). El diagnóstico inicial fue realizado usando frotis de capa blanca teñido con
tinción Diff Quick. La presencia de anticuerpos específicos contra Ehrlichia
chaffeensis fue demostrada utilizando la técnica inmunofluorescencia indirecta
(IFI). A partir de ese año han sido identificadas Ehrlichia canis, E. chaffeensis, E.
platys y Anaplasma phagocytophila22,23
. En 1999 se identificó por primera vez un
nuevo agente ehrlichial causante de enfermedad en humanos, Ehrlichia ewingii24
.
En el 2001, en Chile Abarka et al detectaron la presencia de anticuerpos
contra Ehrlichia sp. en 22.4% sujetos en contacto laboral con caninos25
. En el 2004,
en Brasil, Calic et al., reportaron los primeros casos de Ehrlichiosis monocítica
humana basados en hallazgos clínico-serológicos26
.
Así mismo, en el 2008, Gutiérrez et al., detectaron mediante la técnica de
Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en perros de Venezuela, Ehrlichia
canis y E. chaffeensis, ambas especies involucradas principalmente en la infección
de las células monocíticas27
. En diciembre de ese mismo año, Martínez et al.,
detectaron a Ehrlichia chaffeensis en un niño de 9 años de edad con sintomatología
febril, lesiones cutáneas y antecedentes de exposición a garrapatas28
.
En el Perú, en animales se han reportado únicamente dos agentes infecciosos
pertenecientes a la familia Anaplasmataceae, la Ehrlichia canis y Anaplasma
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marginale, causantes de Ehrlichiosis monocítica canina y Anaplasmosis bovina,
respectivamente29
.
En relación a la Ehrlichiosis humana, en el Perú existen cuatro reportes de
Ehrlichiosis humana, en el 2008, O Li en un estudio realizado en Lima
Metropolitana, detectó mediante la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI)
que el 20.1% y el 26.1% de pacientes resultaron seropositivos a Ehrlichia
chaffeensis y Ehrlichia canis, respectivamente, mientras que el 13.3% resultaron
positivas a ambas bacterias. En el 2009 se realizó un estudio similar, reportando
21.1% y 23.3% de pacientes seropositivos a Ehrlichia chaffeensis y Ehrlichia
canis, respectivamente, utilizando la misma prueba. Asimismo, se detectaron 11.1%
de muestras sanguíneas con corpúsculos de inclusión basófilos en linfocitos de las
cuales 5 resultaron positivas a E. chaffeensis y E. canis, mientras que 8.9% de las
muestras sanguíneas resultaron positivas a PCR para E. canis30
.
En el 2009, en Ancash, Anaya et al. encontraron un 9.2% de seropositivos
mediante la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI)31
, en el mismo año, Moro
et al., reportaron seroprevalencias de 25% en Piura, 23% en Cusco y 3% en Iquitos
y Lima. Estos hallazgos demuestran la presencia de infección humana por Ehrlichia
chaffeensis en el Perú32
.
Debido a la importancia de la determinación de la presencia de la Ehrlichiosis
Humana, así como a la presencia de factores de riesgo y debido a que no se
encontraron estudios realizados en nuestra región acerca de esta enfermedad, se
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planteó esta investigación con el objetivo de determinar la frecuencia de
Ehrlichiosis Humana en la Provincia de Trujillo-Perú durante los meses de Agosto
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MATERIAL Y METODOS
2.1 MATERIAL DE ESTUDIO
Para este estudio se consideraron 110 personas sin distinción de sexo, edad,
condición socioeconómica o alguna sintomatología, que cumplieran con los
siguientes criterios de inclusión:
Ser propietario de por lo menos un canino doméstico.
Personas que presentan signos y/o síntomas compatibles a
ehrlichiosis humana.
Personas en cuyo domicilio o lugares aledaños se encuentren
infestados por la garrapata parda del perro Rhipicephalus sanguineus
y que hayan sufrido mordedura de la garrapata.
2.2 MÉTODO
2.2.1 Lugar de estudio:
La toma de muestra se realizó in situ, en cada uno de los domicilios de
las personas que participaron del estudio.
Las muestras de sangre fueron obtenidas de 110 personas de 5 distritos
de Trujillo: El Porvenir (9), Huanchaco (25), La Esperanza (31),
Laredo (6) y Trujillo (39) (Anexo 01).
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El tipo de muestreo fue de carácter no probabilístico, en base a sujetos
voluntarios. El período de muestreo correspondió a los meses de
Agosto a Noviembre.
2.2.2 Obtención de información de los participantes:
Todas las personas que participaron en el presente estudio
respondieron a un cuestionario que incluía datos personales y los
siguientes datos clínico-epidemiológicos de importancia (Anexo 02):
Edad
Sexo
Exposición a garrapatas
Antecedentes de mordedura de garrapatas
Nivel de contacto con las mascotas
o Bajo a regular: No jugar con el perro, no alimentar al perro, no
convivir con el perro.
o Alto: abrazar al perro, dormir con el perro, bañar al perro,
desparasitar al perro.
Actividades ocupacionales
Sintomatología
Tiempo de curso de los síntomas
Dirección
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Cada Participante firmó un consentimiento informado de conformidad
con el análisis ha realizarse (Anexo 03). En caso de los niños, los
padres de los mismos fueron quienes llenaron los cuestionarios y
firmaron el consentimiento.
2.2.3 Toma de muestra
Se recolectó una gota de sangre periférica del lóbulo derecho de la
oreja de cada una de las personas participantes del estudio y se colocó
en el extremo de una lámina portaobjetos libre de grasa y se realizó el
extendido correspondiente. (Anexo 04)
2.2.4 Observación de cuerpos de inclusión o mórulas
Previamente, se procedió a teñir cada lámina según la técnica de
coloración Wright. Primero se cubrió la lámina con un volumen de
colorante, posteriormente se agregó el mismo volumen de buffer
fosfato (pH 7.0), se homogenizó soplando suavemente, luego de 6
minutos se realizó el lavado de la lámina con agua a discreción. Una
vez seca la lámina coloreada, se procedió a observar en microscopio de
luz incorporada empleando el objetivo de inmersión.
Se consideró positivo a aquellas células (monocitos, neutrófilos) que
presentaban los cuerpos de inclusión o mórulas
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2.2.5 Procesamiento y análisis de datos
Para analizar los resultados obtenidos se construyó cuadros de
distribución de frecuencias, y se determinó el promedio del número de
personas con Ehrlichiosis Humana en la provincia de Trujillo.
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RESULTADOS
Se determinó la presencia de las mórulas de Ehrlichia sp. en el citoplasma de
neutrófilos y monocitos, las que se observaron ligeramente basófilas, claramente
definidas dentro de los citoplasmas de estos leucocitos, tal como se puede observar
en las figuras 1 y 2. El 45% de los casos positivos, las células infectadas fueron
monocitos, el 45% fueron granulocitos y el 10% ambas células (Tabla 01).
Se encontró que 20 (18,2%) de 110 personas analizadas resultaron positivas a
Ehrlichiosis Humana y que 90 (81,8%) fueron negativas (Tabla 02).
El 10% (2 casos) de las personas positivas a Ehrlichiosis Humana pertenecieron
al distrito de El Porvenir, el 5% (1 caso) a Huanchaco, el 30% (6 casos) a La
Esperanza, el 15% (3 casos) a Laredo y el 40% (8 casos) al distrito de Trujillo
(Tabla 03).
De las personas positivas a Ehrlichiosis Humana, el 25% (5 casos) fueron de
sexo masculino y el 75% (15 casos) de sexo femenino (Tabla 04). El 80% (16
casos) tenía menos de 40 años y el 20% (4 casos) tenía más de 40 años (Tabla 05).
El 35% (7 casos) de las personas positivas a Ehrlichiosis Humana manifestaron
tener un contacto bajo a regular con sus mascotas, y el 65% (13 casos), un contacto
alto con perros (Tabla 06).
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Fig. 01: Monocito presentando mórula de Ehrlichia sp. en el
citoplasma (a).
Fig. 02: Neutrófilo presentando mórula de Ehrlichia sp. en el
citoplasma (a).
(a)
(a)
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Tabla 01: Número de casos y frecuencia de personas positivas a Ehrlichiosis
Humana según el tipo de célula infectada, en base a la presencia de
mórulas en el examen de frotis sanguíneo de sangre periférica.
Nº casos
positivos Frecuencia (%)
MONOCITO 9 45
NEUTROFILO 9 45
MONOCITO
Y
NEUTROFILO
2 10
TOTAL 20 100
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Tabla 02: Número de casos y frecuencia de Ehrlichiosis Humana en la
provincia de Trujillo, en base a la presencia de mórulas en el
examen de frotis sanguíneo de sangre periférica.
Nº casos Frecuencia (%)
NEGATIVO 90 81.8
POSITIVO 20 18.2
TOTAL 110 100
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Tabla 03: Número de casos y frecuencia de personas positivas a Ehrlichiosis
Humana según cada distrito estudiado de la provincia de Trujillo, en
base a la presencia de mórulas en el examen de frotis sanguíneo de
sangre periférica.
EHRLICHIOSIS
Total
POSITIVO NEGATIVO
Nº casos Frecuencia
(%) Nº casos
Frecuencia
(%) Nº casos
Frecuencia
(%)
DISTRITO
EL
PORVENIR 2 10 7 7.8 9 8.2
HUANCHACO 1 5 24 26.7 25 22.7
LA
ESPERANZA 6 30 25 27.8 31 28.2
LAREDO 3 15 3 3.3 6 5.5
TRUJILLO 8 40 31 34.4 39 35.5
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Tabla 04: Número de casos y frecuencia de personas positivas a Ehrlichiosis
Humana en la provincia de Trujillo, según sexo, en base a la presencia
de mórulas en el examen de frotis sanguíneo de sangre periférica.
EHRLICHIOSIS
Total
POSITIVO NEGATIVO
Nº casos Frecuencia
(%) Nº casos
Frecuencia
(%) Nº casos
Frecuencia
(%)
SEXO
MASCULINO 5 25 28 31.1 33 30
FEMENINO 15 75 62 68.9 77 70
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Tabla 05: Número de casos y frecuencia de personas positivas a Ehrlichiosis
Humana en la provincia de Trujillo, según edad, en base a la presencia
de mórulas en el examen de frotis sanguíneo de sangre periférica.
EHRLICHIOSIS
Total
POSITIVO NEGATIVO
Nº casos Frecuencia
(%) Nº casos
Frecuencia
(%) Nº casos
Frecuencia
(%)
EDAD
<40 años 16 80 55 61.1 71 64.5
>40 años 4 20 35 38.9 39 35.5
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Tabla 06: Número de casos y frecuencia de personas positivas a Ehrlichiosis
Humana en la provincia de Trujillo, según el grado de contacto con
perros, en base a la presencia de mórulas en el examen de frotis
sanguíneo de sangre periférica.
EHRLICHIOSIS
Total
POSITIVO NEGATIVO
Nº casos Frecuencia
(%) Nº casos
Frecuencia
(%) Nº casos
Frecuencia
(%)
CONTACTO
CON
PERROS
BAJO A
REGULAR 7 35 42 46.7 49 44.5
ALTO 13 65 48 53.3 61 55.5
Bajo a regular: No jugar con el perro, no alimentar al perro, no convivir con el perro.
Alto: abrazar al perro, dormir con el perro, bañar al perro, desparasitar al perro.
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DISCUSIÓN
La Ehrlichiosis es una enfermedad zoonótica en muchas áreas del mundo,
cuyo diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente (antecedentes de
exposición a garrapatas, condición de inmunosupresión, etc), examen clínico
(presencia de fiebre, malestar general, mialgias, cefaleas, entre otros signos) y los
hallazgos de laboratorio, que incluyen la presencia de corpúsculos de inclusión y/o
mórulas en células y pruebas serológicas33,34
.
Las ehrlichias son parásitos intracelulares, aerobios estrictos, que infectan a
los leucocitos del hospedador. A pesar de que las células diana de Ehrlichia
chaffeensis y Anaplasma phagocytophilum son diferentes (monocitos y
granulocitos, respectivamente), presentan un cuadro clínico similar, por lo que en
este trabajo se tratan ambas entidades en conjunto, como Ehrlichiosis Humana.
En el presente estudio se obtuvo una frecuencia del 18.2% de personas con
presencia de mórulas en leucocitos (Tabla 02), resultados que concuerdan con los
obtenidos por Abarca et al.1, en Chile; quienes reportaron una frecuencia del 18,5%
de casos positivos de Ehrlichiosis humana; y con Barrios30
, en Lima Metropolitana,
que reportó una frecuencia de muestras sanguíneas con corpúsculos de inclusión
basófilos en leucocitos del 15.4%, entre los meses de Febrero a Mayo. Esto puede
deberse a muchos factores que pueden favorecer el contacto entre la garrapata y el
hombre, como por ejemplo, el poseer perros a los que no reciban ningún cuidado o
tratamiento contra las garrapatas, la falta de limpieza del interior y exterior de la
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casa, el jugar o permanecer mucho tiempo en lugares donde la garrapata suele estar,
entre otros. Además, en el presente estudio, en muchas de las viviendas donde se
muestreó se observó una elevada infestación domiciliaria por las garrapatas,
condición que pudo haber sido favorecida, según Fernández21
, por las condiciones
climáticas, ya que la colonización de las garrapatas es mayor a finales de verano y
finales de otoño y en primavera35
, por tanto la probabilidad de que las personas sean
mordidas por garrapatas es mayor.
Sin embargo, Anaya et al.31
, en Ancash, encontraron una frecuencia del 9.2%
de seropositivos a Ehrlichia chaffeensis mediante la prueba de inmunofluorescencia
indirecta (IFI), valor que es menor al obtenido en el presente trabajo. Esto puede
deberse a las diferentes condiciones que existen entre Ancash y Trujillo, ya que este
último es una ciudad de clima cálido y donde la proliferación de garrapatas puede
ser mayor.
Durante las primeras semanas de la enfermedad en el examen microscópico de
frotis de sangre periférica, puede observarse mórulas (microcolonias de ehrlichia) en
el citoplasma de las células blancas de la sangre, sobre todo durante la fase aguda de
la enfermedad. El diagnóstico de Ehrlichiosis Humana, en el presente estudio, se
realizó mediante esta técnica debido a que permite observar directamente los
corpúsculos de inclusión o mórulas en leucocitos. Estas mórulas se forman a los
pocos días e incluso pueden permanecer durante la etapa sub clínica, y pueden ser
fácilmente observadas en sangre periférica21
. Por lo que la técnica empleada es de
mucha utilidad diagnostica en la fase aguda y subclínica de la enfermedad ya que
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la sensibilidad es mayor durante la primera semana de infección15
. Sin embargo, es
probable que personas con sintomatología compatible a Ehrlichiosis Humana que
hayan dado negativo en el examen de frotis sanguíneo, tengan esta enfermedad, por
lo que se sugiere complementar esta técnica con un examen de anticuerpos contra
Ehrlichia sp.
El tipo de célula sanguínea en el que se observan las mórulas puede dar una
idea de las especies que infectan: E. chaffeensis y E. canis más comúnmente
infectan monocitos, mientras que E. ewingii más comúnmente infecta granulocitos.
Sin embargo, la presencia de mórulas en un tipo de célula particular no puede
identificar de manera concluyente la especie que infecta36,37
. En la presente
investigación se encontró que en 9 casos (45%), la células sanguíneas parasitadas
fueron monocitos, 9 casos (45%) fueron neutrófilos y 2 casos (10%) fueron ambas
células (Tabla 01), lo que nos da una idea que existe infección por E. chaffeensis y/o
E. canis y E. ewingii.
En relación al factor sexo, Nyindo y cols38
señalaron que no existe
predilección de edad ni sexo para esta enfermedad, sin embargo se sabe que en
Estados Unidos existe una mayor incidencia en pacientes de sexo masculino, esto,
debido a la actividad ocupacional de los hombres en zonas rurales, donde es mayor
la incidencia de casos de Ehrlichiosis Humana y en parte a la actividad recreacional
de los mismos39
. En este estudio se observó un mayor porcentaje de personas
positivas a Ehrlichiosis Humana de sexo femenino que masculino (75% y 25%,
respectivamente) (Tabla 04), sin embargo, cabe recalcar que en la mayoría de los
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hogares encuestados, eran las mujeres las que se quedaban en el hogar con las
mascotas, aumentando así el riesgo de exposición a garrapatas; además, la mayor
parte de personas que estuvieron dispuestos a participar en esta investigación fueron
mujeres. Por tanto no se puede considerar predisposición de esta enfermedad al
sexo femenino.
Así mismo, se observó que el 80% de las personas positivas a Ehrlichiosis
Humana eran menor de 40 años (Tabla 05), siendo la cantidad de participantes de
edad menor a 40 años el doble de la cantidad de personas mayores de 40 años; por
tanto esta diferencia en el numero de casos positivos entre ambos grupos puede
deberse a la diferencia de la cantidad de participantes en cada grupo. Sin embargo,
considerando que esta enfermedad es transmitida por la mordedura de la garrapata
del perro, se debe tener en cuenta la relación garrapata-persona, ya que, a pesar de
que ésta se alimenta indistintamente de la edad o sexo de la persona, son los niños
los que están en mayor contacto con los perros, y por consiguiente mas
predispuestos a que sufran una mordedura de la garrapata.
En este estudio se relacionó la Ehrlichiosis Humana con el contacto con los
perros, debido a que los perros son potencialmente los más importantes reservorios
para cualquier patógeno zoonótico por la posibilidad de contacto que ofrece al
vector debido a su número, su estilo de vida libre y su proximidad con los
humanos40
. El 65% de personas positivas a Ehrlichiosis Humana refirieron tener
contacto estrecho con los perros por largo tiempo, mientras que el 35% presentaban
un nivel bajo a regular (Tabla 06).
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Si bien es cierto existen estudios que revelan que el contacto con perros no
parece ser un factor de riesgo para la infección en el hombre41
, incluso existen
estudios en los que perros pertenecientes a personas con Ehrlichiosis Humana no
presentan evidencia serológica de infección canina reciente42
hay otros que si
afirman la participación del perro como factor de riesgo14
.
Sin embargo, según Breitschwerdt et al.43
, los perros domésticos sirven como
huéspedes o reservorios de todos los estadios del ciclo de vida de Rhipicephalus
sanguineus y proveen un vehículo para el transporte de garrapatas dentro del
ambiente peridoméstico. A su vez el perro es reservorio y susceptible de enfermarse
con E. chaffeensis y patógenos íntimamente relacionados incluyendo E. canis, E.
ewingii y A. phagocytophilum y A. platys. Los estudios sugieren que perros
infectados por E. chaffeensis permanecen infectados o pueden ser reinfectados con
este organismo después de haber sido curados con antibioticoterapia.
Además, Fitchtenbaum et al.44
, afirman que la exposición a garrapatas es un
factor común entre los pacientes con Ehrlichiosis Humana en los Estados Unidos de
América. Los resultados de Fishbein et al.45
, soportan que todos los estadios de la R.
sanguineus, principal especie implicada en a transmisión de E. chaffeensis, son
capaces de transmitir dicha bacteria. Recientemente Unver et al.46
, demostraron a
través de cultivo, aislamiento y caracterización antigénica la presencia Ehrlichiosis
Humana en perros, garrapatas (R. sanguineus) y un humano en Venezuela,
sugiriendo por tanto, que los perros pueden actuar como reservorio de la infección
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por Ehrlichiosis Humana y que R. sanguineus, que ocasionalmente muerde a
humanos, puede actuar como vector47
.
Finalmente, en cuanto a la procedencia se encontró presencia de Ehrlichiosis
Humana en los 5 distritos donde se realizó el estudio, siendo el distrito de Trujillo y
La Esperanza donde se encontró mayor cantidad de casos positivos (Tabla 06). Esto
debido a que no solo las condiciones en que vivían las personas eran similares
(Anexo 05), calles arenosas, con gran cantidad de perros alrededor, sino que además
la mayor cantidad de muestras tomadas fueron de estos distritos. Esto abre la
posibilidad de continuar con el estudio, considerando mayor cantidad de muestras
por distrito.
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CONCLUSIONES
Existe una frecuencia del 18,2% de Ehrlichiosis Humana en la provincia de Trujillo,
Perú, entre Agosto a Noviembre del 2013.
Se evidencia positividad a Ehrlichiosis Humana en los cinco distritos de la
provincia de Trujillo investigados.
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RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar investigaciones acerca de esta enfermedad en nuestra región La
Libertad, considerando la prueba directa mediante examen de frotis y pruebas
serológicas para complementar el estudio a aquellas personas que dieron positivas a
Ehrlichiosis Humana en el y/o personas que habiendo dado negativo en el examen de
frotis sanguíneo, hayan sufrido mordedura de garrapata y presenten alguna
sintomatología compatible a esta enfermedad.
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ANEXOS
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Anexo 01: Procedencia, edad, sexo, ocupación, cantidad de perros y presencia de mórulas
en leucocitos de 110 personas de la ciudad de Trujillo.
CODI
GO DISTRITO EDAD SEXO
OCUPACIO
N
PERRO
S MORULA CELULA
1 TRUJILLO 48 F ama de casa 1 no -
2 TRUJILLO 15 M estudiante 1 no -
3 TRUJILLO 28 F ama de casa 0 si neutrofilo
4 TRUJILLO 50 F ama de casa 1 no -
5 TRUJILLO 15 M estudiante 2 no -
6 TRUJILLO 5 M estudiante 1 no -
7 TRUJILLO 7 F estudiante 2 no -
8 TRUJILLO 69 F ama de casa 2 no -
9 TRUJILLO 41 F ama de casa 1 no -
10 TRUJILLO 65 F ama de casa 1 no -
11 TRUJILLO 49 F vendedora 0 no -
12 TRUJILLO 40 F ama de casa 1 no -
13 TRUJILLO 38 F ama de casa 0 no -
14 TRUJILLO 70 F ama de casa 1 no -
15 TRUJILLO 8 F estudiante 1 no -
16 TRUJILLO 31 F ama de casa 2 no -
17 TRUJILLO 3 M ninguna 2 si neutrofilo /
monocito
18 TRUJILLO 63 F ama de casa 1 si neutrofilo
19 TRUJILLO 16 F estudiante 2 no -
20 TRUJILLO 63 M Pescador 0 no -
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21 TRUJILLO 52 M comerciante 3 si monocito
22 TRUJILLO 39 F ama de casa 1 si neutrofilo
23 TRUJILLO 44 M comerciante 1 no -
24 TRUJILLO 35 F ama de casa 4 no -
25 TRUJILLO 10 M estudiante 1 no -
26 TRUJILLO 21 M cajero 3 no -
27 TRUJILLO 33 F ama de casa 1 no -
28 TRUJILLO 56 F ama de casa 1 no -
29 TRUJILLO 34 F ama de casa 1 no -
30 TRUJILLO 74 F ama de casa 0 no -
31 TRUJILLO 38 F ama de casa 1 si monocito
32 TRUJILLO 45 F ama de casa 0 no -
33 TRUJILLO 6 F estudiante 1 si monocito
34 TRUJILLO 23 F estudiante 1 si neutrofilo /
monocito
35 TRUJILLO 15 F estudiante 1 no -
36 TRUJILLO 14 M estudiante 3 no -
37 TRUJILLO 11 F estudiante 1 no -
38 TRUJILLO 7 F estudiante 1 no -
39 TRUJILLO 7 F estudiante 0 no -
40 La Esperanza 19 M estudiante 0 no -
41 La Esperanza 35 M Mecanico 1 no -
42 La Esperanza 31 M Mecanico 2 no -
43 La Esperanza 2 M ninguna 1 no -
44 La Esperanza 41 F ama de casa 3 no -
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45 La Esperanza 27 F ama de casa 1 si linfocito
46 La Esperanza 26 M comerciante 1 no -
47 La Esperanza 8 M estudiante 0 no -
48 La Esperanza 10 M estudiante 0 no -
49 La Esperanza 6 M estudiante 1 no -
50 La Esperanza 4 F estudiante 2 no -
51 La Esperanza 4 M estudiante 1 no -
52 La Esperanza 9 M estudiante 1 no -
53 La Esperanza 8 F estudiante 0 no -
54 La Esperanza 8 M estudiante 0 no -
55 La Esperanza 8 F estudiante 1 no -
56 La Esperanza 12 F estudiante 2 no -
57 La Esperanza 11 F estudiante 1 no -
58 La Esperanza 8 F estudiante 0 no -
59 La Esperanza 7 F estudiante 3 si neutrofilo
60 La Esperanza 6 M estudiante 1 no -
61 La Esperanza 7 M estudiante 1 si monocito
62 La Esperanza 7 M estudiante 1 si monocito
63 La Esperanza 6 M estudiante 1 no -
64 La Esperanza 7 F estudiante 1 no -
65 La Esperanza 8 F estudiante 0 no -
66 La Esperanza 12 F estudiante 2 si linfocito
67 La Esperanza 17 F estudiante 1 no -
68 La Esperanza 9 F estudiante 0 si neutrofilo
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69 La Esperanza 59 F docente 0 no -
70 La Esperanza 20 F ama de casa 0 no -
71 LAREDO 56 M Mecanico 1 si neutrofilo
72 LAREDO 56 M Mecanico 1 no -
73 LAREDO 31 F ama de casa 1 si neutrofilo
74 LAREDO 19 F estudiante 1 si monocito
75 LAREDO 54 F ama de casa 0 no -
76 LAREDO 76 M obrero 1 no -
77 EL PORVENIR 34 F ama de casa 1 si monocito
78 EL PORVENIR 23 F estudiante 0 no -
79 EL PORVENIR 26 F estudiante 1 no -
80 EL PORVENIR 14 F estudiante 2 no -
81 EL PORVENIR 7 F estudiante 1 si neutrofilo
82 EL PORVENIR 9 F estudiante 1 no -
83 EL PORVENIR 12 F estudiante 0 no -
84 EL PORVENIR 10 F estudiante 3 no -
85 EL PORVENIR 12 F estudiante 0 no -
86 HUANCHACO 55 F ama de casa 1 no -
87 HUANCHACO 48 F ama de casa 1 no -
88 HUANCHACO 50 F ama de casa 0 no -
89 HUANCHACO 66 M comerciante 0 no -
90 HUANCHACO 47 F ama de casa 1 no -
91 HUANCHACO 52 F ama de casa 0 no -
92 HUANCHACO 73 M jubilado 2 no -
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93 HUANCHACO 42 F ama de casa 1 no -
94 HUANCHACO 56 F ama de casa 1 no -
95 HUANCHACO 73 M Mecanico 9 no -
96 HUANCHACO 58 F ama de casa 3 si neutrofilo
97 HUANCHACO 55 F ama de casa 0 no -
98 HUANCHACO 59 M obrero 0 no -
99 HUANCHACO 42 F ama de casa 0 no -
100 HUANCHACO 54 F ama de casa 1 no -
101 HUANCHACO 76 M jubilado 2 no -
102 HUANCHACO 48 F ama de casa 1 no -
103 HUANCHACO 64 F ama de casa 1 no -
104 HUANCHACO 23 F estudiante 1 no -
105 HUANCHACO 26 F estudiante 0 no -
106 HUANCHACO 28 F farmaceutica 3 no -
107 HUANCHACO 32 F ama de casa 1 no -
108 HUANCHACO 16 M estudiante 0 no -
109 HUANCHACO 22 F estudiante 1 no -
110 HUANCHACO 36 F ama de casa 1 no -
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ANEXO 02: Encuesta
ENCUESTA
Código:
DATOS PERSONALES
Nombres: .................................................................. Apellidos: ....................................................................
Edad: .............. años
Domicilio: ........................................................................................... Localidad: .........................................
TLF. : ......................................... Sexo: V M
Ocupación.................................. Centro de Estudio/ Trabajo ...........................................
DATOS SOBRE EL RIESGO
¿Ha tenido contacto con perros?
Sí No Especificar: _________________________________
¿Ha sufrido su mascota alguna enfermedad transmitida por las garrapatas?
Sí No Desc Especificar: ___________________
Antecedentes de exposición a picadura de garrapata:
¿Ha sufrido alguna mordedura de garrapata?
Sí No Desc
Si contesta afirmativamente, especifique:
Lugar de exposición ______________________ Fecha: _____________
¿Ha sufrido usted alguna enfermedad transmitida por las garrapatas?
Sí No Desc Especificar: ___________________
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DATOS SOBRE LA ENFERMEDAD
Fecha del caso: __-__-____ Fecha de diagnóstico de la enfermedad: __-__-____
Lugar de exposición del caso: _____________________________
Signos y síntomas:
Fiebre Fecha de inicio: __-__-____
Dolor de cabeza
Escalofríos
Nauseas
Erupción
Dolor muscular
Otros Especificar: _________________________________
Episodios similares en días previos
Sí No
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ANEXO 03: Hoja de Consentimiento informado de participación.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO – FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS
Frecuencia de Ehrlichiosis en personas afectados por Rhipicephalus sanguineus en la
ciudad de Trujillo, Perú; de Julio a Agosto 2013.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARTICIPACIÓN
¿Quiénes somos?
María Valeria Horna Acevedo (Tesista de la Universidad Nacional de Trujillo)
Dra. Manuela Natividad Luján Velásquez (Profesora de la Universidad Nacional de
Trujillo y asesora de la presente investigación)
¿En qué consiste la investigación?
En el presente estudio queremos determinar la frecuencia de Ehrlichiosis humana producida
por Ehrlichia sp. en personas de la ciudad de Trujillo que hayan sido afectadas por
garrapatas del perro, y para ello precisamos de su ayuda en la toma de muestra de sangre la
cual le extraeremos para poder determinar si hay infección o no por esta bacteria.
Procedimiento a realizar:
Si usted acepta participar, se procederá a limpiar el lóbulo de la oreja con alcohol yodado y
se pinchará el lóbulo con una aguja estéril para obtener una gota de sangre con el cual se
realizará un frotis in situ en una lámina portaobjeto.
Riesgo
Al participar en esta investigación usted no tendrá riesgo alguno, no tendrá incomodidad y
tampoco tendrá un costo.
Beneficio
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El participante tendrá conocimiento de su análisis para que de esta manera pueda llevar los
resultados al puesto de salud más cercano y el médico pueda darle el tratamiento adecuado.
Alternativas
La participación en esta investigación es totalmente voluntaria, al igual que la decisión de
retirarse en el momento que estime conveniente.
Compensaciones
No existirá compensación económica alguna, pero usted tendrá acceso a las pruebas de
laboratorio en forma gratuita.
Confidencialidad de información
Los resultados de esta investigación serán mantenidos en absoluta reserva y no serán
utilizados para ningún propósito que sea ajeno a la presente investigación.
Asentimiento
Si aceptas participar lo haces en forma voluntaria, luego de haber leído y entendido el
contenido de este documento.
Nombre del participante:
____________________________________________________________________
Nombre del investigador:
____________________________________________________________________
______________________ ______________________
Firma y/o huella del participante Firma del investigador
o apoderado responsable
Fecha: / /
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Anexo 04: Toma de muestra de sangre periférica del lóbulo de la oreja.
Anexo 05: Viviendas muestreadas de la ciudad de Trujillo.
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