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XXIV Congresso NazionaleXXIV Congresso NazionaleA.C.O.I.A.C.O.I.
Montecatini Terme 25-28 maggio 2005Montecatini Terme 25-28 maggio 2005
Quando e Come Operare la MalattiaQuando e Come Operare la MalattiaDiverticolare del ColonDiverticolare del Colon
U.O.C. di Chirurgia d’UrgenzaU.O.C. di Chirurgia d’UrgenzaDirettore: Dott. Gaetano LOGRIECODirettore: Dott. Gaetano LOGRIECO
Ospedale Generale Regionale “Miulli”Ospedale Generale Regionale “Miulli”Acquaviva delle Fonti (BAAcquaviva delle Fonti (BA))
Trattamento Trattamento delladella
Malattia Diverticolare ComplicataMalattia Diverticolare Complicata
Liguori P., Di Pascale A., Logrieco G.Liguori P., Di Pascale A., Logrieco G.
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incidenzaincidenzapaesipaesi
industrializzat
industrializzat
ii
paesipaesi
industrializzat
industrializzat
ii
dieta dieta povera dipovera di
fibrefibre
50-95% popolazione anziana50-95% popolazione anziana > 60 anni> 60 anni
asintomatici
diverticolosidiverticolosidiscendentediscendente
sigmasigma
diverticolosidiverticolosidiscendentediscendente
sigmasigma
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diverticolosi del colondiverticolosi del colon10-20%10-20%
diverticolitediverticolite
riacutizzazioniriacutizzazioni
30%30%
45%45%entro un annoentro un anno
90%90%entro 5 annientro 5 anni
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Malattia Diverticolare ComplicataMalattia Diverticolare Complicata• stenosi stenosi 18%18%
• perforazione perforazione 9%9%
• ascesso ascesso 31%31%
• fistolizzazione fistolizzazione 5%5%
• emorragia emorragia 37%37%
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•I stadioI stadioinfiammazione peridiverticolare o ascesso pericolicoinfiammazione peridiverticolare o ascesso pericolico
•II stadioII stadioascesso intraddominale o retroperitoneale a sede pelvicaascesso intraddominale o retroperitoneale a sede pelvica
•III stadioIII stadioperitonite purulentaperitonite purulenta
•IV stadioIV stadioperitonite generalizzata peritonite generalizzata con contaminazione fecale cavo addominalecon contaminazione fecale cavo addominale
classificazione Hincheyclassificazione HincheyStadio della MalattiaStadio della Malattia
in in UrgenzaUrgenza
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I stadioI stadioDiverticolite. Ascesso pericolicoDiverticolite. Ascesso pericolico
Ascesso pelvico suscettibile di drenaggio percutaneoAscesso pelvico suscettibile di drenaggio percutaneoIIa stadioIIa stadio
IIb stadioIIb stadioAscesso complesso associato a fistolaAscesso complesso associato a fistola
III stadioIII stadioPeritonite purulenta diffusaPeritonite purulenta diffusa
IV stadioIV stadioPeritonite fecalePeritonite fecale
classificazione Wexnerclassificazione WexnerStadio della MalattiaStadio della Malattia
in in Urgenza Urgenza e ine in Elezione Elezione
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• Rx clisma opaco d.c.Rx clisma opaco d.c.Schule 1904Schule 1904
• ColonscopiaColonscopia• TCTC
• Rx diretta addomeRx diretta addome in ortostasiin ortostasi
• US addomeUS addome• Rx clisma opacoRx clisma opaco gastrografingastrografin
• CistografiaCistografia
• TCTC
formeformenon complicatenon complicate
formeformenon complicatenon complicate
diagnostica strumentalediagnostica strumentale
formeforme
complicatecomplicateformeforme
complicatecomplicate
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Terapia medicaTerapia medicaTC + USTC + US
Stadio IIaStadio IIaAscessoAscesso
Stadio IIbStadio IIbFistoleFistole
Stadio IStadio ISigmoiditeSigmoidite
Stadio III e IVStadio III e IVPeritonitePeritonite
Diverticolite AcutaDiverticolite Acuta
terapia medica
evoluzione favorevole
chirurgia elettiva differita
terapia medica
+
radiologia interventistica
insuccessosuccesso chirurgia d’urgenza
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•peritonite stercoraceaperitonite stercoracea•peritonite purulenta da rottura ascessoperitonite purulenta da rottura ascesso•ascesso addominale o pelvicoascesso addominale o pelvico•formazione fistolaformazione fistola•episodi ricorrenti diverticolite acutaepisodi ricorrenti diverticolite acuta•impossibilità escludere neoplasiaimpossibilità escludere neoplasia•stenosi intestinalestenosi intestinale•insuccesso terapia medicainsuccesso terapia medica
indicazioniindicazionitrattamento chirurgicotrattamento chirurgico
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quesitiquesiti
quandoquando operare operare
qualequale tipo di intervento tipo di intervento
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•resezione sec. Hartmannresezione sec. Hartmann
•resezione e anastomosiresezione e anastomosi in unico tempoin unico tempocon o senza colostomiacon o senza colostomia
•colostomiacolostomia
•drenaggio TC- guidato e t. medicadrenaggio TC- guidato e t. medica
•drenaggio videolaparoscopicodrenaggio videolaparoscopico
terapia chirurgicaterapia chirurgica
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chirurgia open
videolaparoscopia
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4242 pzpz
età compresa fra 36 e 90 aaetà compresa fra 36 e 90 aa
26 16
18 maschi18 maschi 24 femmine24 femmine
casisticacasistica1999-20041999-2004
66VLVL
1010openopen
2121VLVL
55openopen
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•3838 discendente-sigma discendente-sigma•22 colon dxcolon dx•22 flessura sinflessura sin
sedesedesedesede
•emorragia emorragia 1 1•stenosi stenosi 1818•ascessi ascessi 88•perforazioniperforazioni 1212•fistolefistole 33
casisticacasistica1999-20041999-2004
complicanzecomplicanze
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casistica chirurgicacasistica chirurgica
•resezioni sec. Hartmannresezioni sec. Hartmann 1717•resezione ileo-colicaresezione ileo-colica 22•resezione e anastomosiresezione e anastomosi 2222unico tempounico tempo
•exeresi e suturaexeresi e sutura 11
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casistica chirurgicacasistica chirurgicavideoassistitavideoassistita
5conversioni
la la conversioneconversione non non è un è un fallimentofallimentoma una evenienza possibile inma una evenienza possibile in
situazioni difficilisituazioni difficili
•sindrome aderenziale diffusasindrome aderenziale diffusa con fissità sigma e con fissità sigma e fistola sigmoido-vescicalefistola sigmoido-vescicale•severa sindrome aderenzialesevera sindrome aderenziale in operata di plastica vescicalein operata di plastica vescicale•esito esito ascesso perisigmoideoascesso perisigmoideo•severasevera sindrome aderenziale sindrome aderenziale•fistola diverticolofistola diverticolo angolo colico sinangolo colico sin in diverticolo trasversoin diverticolo trasverso
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chirurgia VLchirurgia VLnon facilenon facile
•retrazione mesoretrazione meso•scarsa mobilità viscerescarsa mobilità viscere•massa diverticolaremassa diverticolare•aderenze colo-coliche e colo-ilealiaderenze colo-coliche e colo-ileali•identificazione segmento colico sanoidentificazione segmento colico sano
Meinero 1996Meinero 1996
situazioni situazioni difficilidifficili
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chirurgia VLchirurgia VL
•occlusione con grave squilibrio elettroliticoocclusione con grave squilibrio elettrolitico
•peritonite stercoracea diffusaperitonite stercoracea diffusa
•peritonite con anuria e shock setticoperitonite con anuria e shock settico
•shock emorragico ipovolemico scompensatoshock emorragico ipovolemico scompensato
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chirurgia VLchirurgia VL
inefficaceinefficacetoilette in VLtoilette in VL
inquinamentoinquinamento fecalefecale
peritoniteperitonite purulentapurulenta
lavaggi-lavaggi-aspirazioneaspirazione
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chirurgia VLchirurgia VL< trauma intraoperatorio< trauma intraoperatorio
< aderenze postoperatorie< aderenze postoperatorie
< dolore postoperatorio< dolore postoperatorio
< morbilità ferita< morbilità ferita
rapida ricanalizzazionerapida ricanalizzazione
rapida ripresarapida ripresa
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conclusioniconclusioni
intervento intervento con resezione e anastomosi in unico tempocon resezione e anastomosi in unico tempo
L’approccio VLL’approccio VL non ha modificatonon ha modificatoné ilné il timing timing né lané la scelta scelta
deldel tipo di interventotipo di intervento
Resezione sec. Hartmann Resezione sec. Hartmann conserva il suo razionale nelle conserva il suo razionale nelle
“situazioni difficili”“situazioni difficili”
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gold standardgold standardmalattia diverticolaremalattia diverticolare
selezione pazientiselezione pazientiesperienza operatoreesperienza operatore
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“…“….non esistono regole .non esistono regole ma solo circostanze….”ma solo circostanze….”
BalzacBalzac