Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát(Idiopathic thrombocytopenic purpura)

Ths.Bs. NGUYỄN HỮU CHÂU ĐỨCBộ Môn Nhi - Trường Đại Học Y Dược, Huế

Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (XHGTCTP) còn được gọi là xuất huyết

giảm tiểu cầu tự miễn(immune thrombocytopenic purpura), là một trong những

rối loạn chảy máu thường gặp nhất trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu,

được đặc trưng bởi giảm số lượng tiểu cầu lưu hành do tiểu cầu bị phá huỷ sớm

ở ngoại vi bởi tự kháng thể.

XHGTCTP là một rối loạn xuất huyết cấp tính thường gặp ở trẻ em, và

thường tự giới hạn. Bệnh thường xuất hiện theo sau một đợt viêm đường hô hấp

trên từ 4-6 tuần trước đó, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trên cả hai giới và gặp khắp

nơi trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy, trên thế giới mỗi năm có từ 4-5

trường hợp mắc bệnh mới trên 100.000 trẻ em và không có sự khác biệt đáng kể

giữa các nước về mặt lâm sàng. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại Viện Nhi

Trung Ương Hà Nội trong 10 năm (1981-1991), XHGTCTP chiếm 12,8% trong

các bệnh về máu và cơ quan tạo máu; và đứng đầu trong các rối loạn cầm máu.

Theo thống kê trong 2 năm 2001-2002, tại phòng Nhi Huyết học, khoa Nhi-

Bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh XHGTC chiếm 26-28% trong các bệnh về

máu.

1. Sơ lược lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát

Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát được mô tả đầu tiên năm 1735 như là

xuất huyết dạng đốm Morbus bởi Werlhof và được gọi là bệnh Werlhof, đây là

những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân hay còn gọi

là xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát.

- Năm 1916, Kasnelson đã mô tả trường hợp cắt lách đầu tiên ở bệnh nhân

xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát thành công ở Prague. Sau đó cắt lách trở thành

phương pháp điều trị chính trong xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát mạn tính mặc

dù thiếu các hiểu biết liên quan đến vai trò sinh lý bệnh của lách đối với bệnh

này.

- Từ năm 1950, đã có nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế bệnh sinh

miễn dịch của xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát. Sau đó Shulman và cộng sự

công bố rằng yếu tố làm giảm tiểu cầu liên quan đến phần IgG 7S của huyết

tương và quan trọng là yếu tố này gắn với tiểu cầu tự thân cũng như tiểu cầu

đồng loại.

- Năm 1951, Harrington đã tự tiêm vào chính bản thân mình huyết tương

của một bệnh nhân XHGTCTP do ông điều trị, ông nhận thấy số lượng tiểu cầu

trong máu của mình giảm nhanh chóng < 10x109/l đồng thời có cảm giác đau

đầu, sốt và xuất huyết dạng chấm. Sau một tuần số lượng tiểu cầu của ông trở về

bình thường. Vào năm 1953, Harrington và cộng sự đã chứng minh rằng khi

truyền máu tươi toàn phần hoặc huyết tương của bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu

cầu tự phát cho người tình nguyện thì gây ra giảm tiểu cầu ở người nhận. Đồng

thời ông đưa ra nhận định về sự hiện diện của kháng thể kháng tiểu cầu trong

huyết tương ở bệnh nhân XHGTCTP.

- Năm 1982, Van Leeuwen và cộng sự đã cung cấp bằng chứng đầu tiên

về các tự kháng thể ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát cấp và mạn.

- Năm 1987, qua việc tiến hành hai phương pháp thí nghiệm mới là thử

nghiệm hạt miễn dịch và thử nghiệm bất động đặc hiệu kháng thể đơn dòng của

kháng nguyên tiểu cầu, người ta thấy có thể phát hiện cả tự kháng thể liên quan

đến tiểu cầu và tự kháng thể tự do trong huyết tương.

- Năm 1997 Callea-V và cộng sự nghiên cứu về miễn dịch tế bào ở những

trẻ XHGTCTP và cho thấy những thay đổi về miễn dịch tế bào ở bệnh nhân

XHGTCTP.

- Năm 2000/2001, nhóm nghiên cứu Ravetch và Lanier đã làm sáng tỏ vai

trò của ĐTB và receptor Fcγ trong XHGTCTP.

2. Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát

Nhờ vào những tiến bộ về miễn dịch huyết học ngày nay đã giúp chúng ta

hiểu rõ hơn về cơ chế tự miễn của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát. Bệnh

sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát thường được cho là hậu quả của sự hồi

phục miễn dịch không phù hợp sau nhiễm trùng. Các tự kháng thể đặc hiệu kết

dính với tiểu cầu ở máu ngoại vi tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể ở

bề mặt tiểu cầu làm thay đổi màng tiểu cầu, gây ra hiện tượng opsonin hóa và

phá hủy tiểu cầu.

Cấu tạo giải phẫu của lách là tối ưu cho sự chôn vùi và thực bào. Ngoài ra

còn có vai trò của hệ liên võng nội mô của gan, tủy xương.

Sinh lý bệnh hình thành biểu vị ( epitope ) trong XHGTCTP

(Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J

Med 2002;346:995–1008)

2.1 Kháng nguyên và kháng thể chống tiểu cầu

Biểu vị (epitope) chính cho sự gắn kháng thể liên quan đến bệnh xuất

huyết giảm tiểu cầu tự phát nằm trên các tiểu cầu là GP IIb - IIIa hoặc phối hợp

GP Ib - IX.

Việc chứng minh có nồng độ cao IgG kết hợp với tiểu cầu (IgG-AP) cho

phép bước đầu xác nhận các IgG này là các tự kháng thể chống tiểu cầu và nồng

độ này tỷ lệ thuận với sự giảm tiểu cầu.

Nhờ vào việc phát triển nhiều kỹ thuật đo lường để định lượng các IgG-

AP, người ta nhận thấy rằng chỉ có một phần nhỏ các IgG tiểu cầu là tương ứng

với các Ig thực sự nằm trên màng tiểu cầu. Các IgG tiểu cầu này chính là các

kháng thể chống tiểu cầu thực sự và được tìm thấy trong 80% các trường hợp

xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát. Người ta đã chứng minh được các tự kháng thể

trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát là đa dạng kể cả ngay trên một bệnh

nhân, có thể là các tự kháng thể chống GP IIb - IIIa, GP Ib - IX hay các GP khác

(V,VI, Ia, IIa...).

Các xét nghiệm hiện nay đang sử dụng để phát hiện tự kháng thể chống

glycoprotein tiểu cầu là MAIPA (Monoclonal antibody specific immobilisation

of platelet antigen) và bi miễn dịch (Immuno billes).

2.2. Nguồn gốc các tự kháng thể

Các tự kháng thể do một dòng lympho B phát triển khác thường sinh ra:

các tế bào B CD5+ có trách nhiệm nhận diện các kháng nguyên tự thân và tạo ra

tự kháng thể. Vai trò bệnh sinh này vẫn chưa được chứng minh, có thể có vai trò

của "khuynh hướng gen". Sau khi tiếp xúc với một loại kháng nguyên đặc biệt

nào đó sẽ tạo ra nhiều dòng tế bào B, một dòng trong nhóm này phát triển và tạo

kháng thể chống tiểu cầu. Ngoài ra còn có vai trò rối loạn các tế bào điều hòa:

giảm tỷ lệ tế bào T giúp đỡ/ức chế (CD4+ /CD8+), tăng T kích hoạt CD3+ DR+

CD25+....

2.3. Vai trò của lách

Lách đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh xuất huyết

giảm tiểu cầu tự phát. Lách là nơi tạo kháng thể chống tiểu cầu. Lách cũng là nơi

bắt giữ tiểu cầu nhờ vào việc tiểu cầu gắn với các vị điểm Fc trên các đại thực

bào và sau đó phá hủy. Vai trò này làm lách thay đổi hình dạng: tăng sinh

lympho, tăng sinh đại thực bào, phát triển hệ mạch máu và vi tuần hoàn làm tuần

hoàn chậm lại nên tiểu cầu tiếp xúc lâu hơn với đại thực bào.

Vì vậy, cắt lách là một trong những phương pháp điều trị rất hiệu quả

trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, nhất là những trường hợp bệnh

không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ

nguồn chủ yếu sản xuất kháng thể chống tiểu cầu mà còn loại bỏ vị trí phá hủy

tiểu cầu quan trọng, tạo nên sự gia tăng số lượng tiểu cầu nhanh, được quan sát

thấy sau khi điều trị cắt lách ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát.

3. Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát

3.1. Lâm sàng

Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát là một rối loạn xuất huyết thường gặp ở

trẻ em, cao nhất ở lứa tuổi 2-4 tuổi và giống nhau ở cả hai giới.

Ở trẻ em, 80-90% bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát là cấp tính, diễn

biến trong vài ngày hoặc vài tuần và chấm dứt trong vòng 6 tháng. Trong tiền

sử, đa số bệnh nhi có tiền sử nhiễm khuẩn hay nhiễm virus hoặc tiêm vaccin

trong vòng 1- 6 tuần trước đó, tỷ lệ này chiếm khoảng 50-80% trường hợp.

Bệnh xuất hiện quanh năm và trội hơn về mùa đông và xuân, điều này có

thể giải thích là do động học của virus. Tuy nhiên, ở nước ta do đặc trưng về

mùa nên cũng có sự khác biệt đáng kể. Ở miền Trung và miền Nam do sự

chuyển mùa không rõ rệt như miền Bắc, hầu như chỉ có 2 mùa: mưa và nắng nên

bệnh biểu hiện quanh năm.

Biểu hiện bệnh thường gặp là hội chứng xuất huyết xảy ra đột ngột ở một

trẻ đang khỏe mạnh. Xuất huyết dạng chấm và mảng bầm tím ở da tự phát là các

dấu chứng chảy máu hay gặp nhất. Chấm xuất huyết thường gặp ở niêm mạc

miệng, vòm khẩu cái và bất kỳ vị trí nào trên bề mặt của da. Mảng bầm tím

thường xuất hiện ở mặt trước của chi dưới và những vùng xương gồ lên như

xương sườn, bả vai, vùng xương chậu.

Các biểu hiện xuất huyết khác do sự giảm số lượng tiểu cầu như chảy máu

mũi, lợi răng, niêm mạc đường tiêu hóa hoặc thận ít gặp, đặc biệt ở giai đoạn

khởi phát bệnh.

Xuất huyết nội sọ là biểu hiện nặng nhưng hiếm gặp, chiếm khoảng 0.5-

1% trẻ em bị xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát và tỷ lệ tử vong đến 1/3 trong số

này. Nguy cơ xuất huyết nội sọ lớn hơn trong các ngày đầu của giảm tiểu cầu

nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào.

Bọng máu (bulles) ở trong miệng là một yếu tố nguy cơ của biến chứng

chảy máu nặng.

Vấn đề quan trọng khi thăm khám trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát là

đánh giá mức độ xuất huyết.

Dựa vào các biểu hiện chảy máu trên lâm sàng, Lacy và Penner (1977)

phân độ chảy máu và mối liên quan với số lượng tiểu cầu như sau:

Độ chảy máu Biểu hiện chảy máu

0 Không chảy máu

1 Chảy máu tối thiểu sau sang chấn

2 Chảy máu tự phát nhưng tự giới hạn

3 Chảy máu tự phát đòi hỏi phải chú ý

đặc biệt (ví dụ chảy máu mũi phải cần

sử dụng đến bấc để cầm máu)

4 Chảy máu trầm trọng đe dọa sự sống

Theo một số nghiên cứu, chảy máu tự phát bắt đầu xuất hiện khi số lượng

tiểu cầu <40.109/l. Chảy máu tự phát trầm trọng (độ 3,4) xảy ra chủ yếu khi số

lượng tiểu cầu <10.109/l.

Phân độ xuất huyết theo Lacy và Penner

Ngoài chảy máu và giảm tiểu cầu thường không có các bất thường về lâm

sàng khác như sốt, chán ăn, đau xương... Lách lớn có thể sờ thấy trong rất ít

trường hợp (5-10%). Gan và hạch ngoại biên thường không lớn. Nếu trẻ có kèm

theo các triệu chứng này, cần thăm khám cẩn thận và xét nghiệm bổ sung để

chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây giảm tiểu cầu như các bệnh tự miễn

khác, bệnh bạch cầu cấp, suy tủy...

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Huyết đồ

Huyết đồ là xét nghiệm tối thiểu nhưng rất quan trọng trong chẩn đoán

bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát.

Giảm tiểu cầu được định nghĩa khi số lượng tiểu cầu < 100.109/l.

Đa số bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân có số

lượng tiểu cầu giảm nhiều và đơn độc, thường < 50.109/l và < 20.109/l ở những

bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết nặng.

Thể tích tiểu cầu bình thường hoặc tăng nhẹ. Những tiểu cầu có thể tích

tăng là những tiểu cầu trẻ, có số lượng hạt và chức năng tăng, điều đó có thể giải

thích một số trường hợp ít có hiện tượng chảy máu mặc dù số lượng tiểu cầu

giảm nặng.

Không có thiếu máu trừ khi có chảy máu trầm trọng.

Số lượng bạch cầu bình thường, không có các bạch cầu non dòng lympho,

dòng hạt hay nguyên hồng cầu hiện diện trên mẫu máu. Xấp xỉ 25% bệnh nhân

có tăng bạch cầu ưa axit nhẹ.

3.2.2. Tủy đồ

Mặc dù xét nghiệm tủy xương là thường quy để đánh giá bệnh nhân giảm

tiểu cầu nặng ở người lớn nhưng xét nghiệm này không quá cần thiết ở trẻ em có

các triệu chứng và dấu chứng điển hình của xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát.

Người ta đã tiến hành nghiên cứu 332 trẻ em có chẩn đoán xuất huyết

giảm tiểu cầu tự phát điển hình và xét nghiệm tủy đồ không phát hiện một

trường hợp ung thư máu nào. Tuy nhiên xét nghiệm tủy xương được chỉ định để

chẩn đoán ở những bệnh nhân có các dấu hiệu huyết học không điển hình, ví dụ

có tế bào non trên máu ngoại vi hoặc giảm bạch cầu hạt hoặc bệnh nhân không

đáp ứng với điều trị sau 6 tháng.

Xét nghiệm tủy xương cho thấy tủy giàu, có nhiều mẫu tiểu cầu trẻ ở các

giai đoạn chưa sinh tiểu cầu và một số mẫu tiểu cầu đã trưởng thành lẫn lộn.

Dòng hồng cầu và dòng bạch cầu bình thường, không có các tế bào bất thường.

3.2.3. Các xét nghiệm về đông máu

Thời gian Quick, thời gian Cephalin-Kaolin, fibrinogen bình thường,

không có hội chứng tiêu thụ.

Thời gian chảy máu kéo dài thay đổi. Trong các trường hợp số lượng tiểu

cầu giảm nặng, không cần thiết phải làm xét nghiệm này, và nếu có chỉ định thì

không nên dùng phương pháp Duke vì khó cầm máu tại chỗ.

3.2.4. Xét nghiệm miễn dịch tiểu cầu

Globulin miễn dịch màng tăng trong 85% trường hợp, chủ yếu IgG càng

cao khi tiểu cầu càng thấp. Tuy nhiên ít giá trị trong định bệnh hay theo dõi.

* Kháng thể tự miễn chống tiểu cầu: phát hiện nhờ kỹ thuật cố định đặc

hiệu kháng nguyên tiểu cầu bằng kháng thể đơn dòng (MAIPA).

MAIPA trực tiếp: phát hiện tự kháng thể chống glycoprotein (GP) tiểu

cầu.

MAIPA gián tiếp: định danh các kháng thể huyết tương.

Phần nhiều các kháng thể là các tự kháng thể chống phức hợp GP IIb/IIIa

hay GP Ib/IX.

Xét nghiệm MAIPA (+) 70% trên tiểu cầu và 30-60% trong huyết tương.

Các tự kháng thể chống phospholipid được tìm thấy trong 45% xuất huyết

giảm tiểu cầu tự phát.

3.2.5. Nghiên cứu động học tiểu cầu

Đo đời sống tiểu cầu bằng đồng vị phóng xạ: cho thấy đời sống tiểu cầu

rất giảm 2-3 ngày, thậm chí 24 giờ, càng ngắn khi tiểu cầu càng thấp. Dùng kỹ

thuật đếm phóng xạ ngoài cơ thể cho thấy tiểu cầu bị hủy tại lách, gan hay cả

hai.

4. Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát

Không có tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn nào cho xuất huyết giảm tiểu

cầu tự phát mà đây là một chẩn đoán loại trừ, chủ yếu dựa vào các triệu chứng

xuất huyết cổ điển và giảm số lượng tiểu cầu ngoại biên. Có rất nhiều kỹ thuật

để phát hiện kháng thể chống tiểu cầu và hầu hết những xét nghiệm này đều có

độ nhạy rất cao, tuy vậy độ đặc hiệu của chúng còn thấp. Việc thực hiện các xét

nghiệm này là khó và rất tinh tế, vì vậy chúng không được sử dụng một cách

thường quy trong chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát.

Trước khi chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, cần loại trừ các

nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác ở trẻ em như nhiễm trùng, các bệnh tự

miễn khác (ví dụ Lupus ban đỏ rãi rác), giảm tiểu cầu do thuốc (ví dụ kháng sinh

Bactrim, Vancomycin, kháng viêm non steroid, heparin...), giảm tiểu cầu có tính

chất gia đình, Leucémie cấp, suy tủy và đôi khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa với

cường lách. Ngoài ra, giảm tiểu cầu còn có thể xảy ra trên 40% bệnh nhân

nhiễm HIV có triệu chứng AIDS.

Theo tiêu chuẩn của Trung tâm huyết học và ung thư học Nhi khoa New

York năm 1980, chẩn đoán XHGTCTP khi

- Có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng dưới nhiều hình thức khác nhau

như:

+ Xuất huyết da đa hình thái (chấm, mảng xuất huyết).

+ Xuất huyết niêm mạc (chảy máu mũi, lợi răng, bọng máu, rong

kinh).

+ Xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết

nội sọ...)

- Giảm tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu <100.109/l, không có bất

thường các tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu.

- Không có các biểu hiện bệnh lý khác gây giảm tiểu cầu trên lâm sàng và/

hoặc cận lâm sàng.

Tóm lại: Đứng trước một bệnh nhi có tình trạng xuất huyết tự phát, đa vị

trí, đa hình thái mà không kèm theo các triệu chứng của bệnh máu hoặc nhiễm

trùng như sốt, gan lách lớn, thiếu máu...thì phải nghỉ đến XHGTCTP.

5. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát

Việc điều trị XHGTCTP cấp tính ở trẻ em vẫn đang còn được tranh cãi vì

diễn biến tự nhiên lành tính của bệnh và việc điều trị được khuyến cáo chỉ áp

dụng cho những trẻ XHGTCTP có bằng chứng xuất huyết trên lâm sàng. Ngược

lại một số khác lại cho rằng nên điều trị sớm cho tất cả các bệnh nhi có SLTC ít

hơn 20-30x109/l không kể đến mức độ chảy máu.

Hiện nay, hai thuốc diều trị chính là corticosteroid và IVIG, ngoài ra còn

có Anti-D, Anti-CD20(Rituximab), cắt lách, thay huyết tương, truyền tiểu cầu…

Cơ chế điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát

Med 355(Immune Thrombocytopenic Purpura- The Changing Therapeutic Landscape. Bromberg MEN Engl J, Med 355:1643, October 19, 2006)

(1) Ức chế sự phá hủy tiểu cầu gắn kháng thể bằng cách tác động lên thụ thể

Fc của đại thực bào.

(2) Corticosteroid kích thích tăng sản xuất tiểu cầu trong tủy xương bằng

cách ức chế thực bào ở tủy, kích thich thrombopoietin sản xuất mẫu tiểu

cầu.

(3) Tác động lên tế bào T

(4) Kháng thể kháng lại CD 154

(5) Kháng thể kháng CD 20

(6) Thay huyết tương

(7) Truyền tiểu cầu

5.1 Corticosteroid

Cơ chế tác dụng là ngăn cản sự phá hủy TC được gắn bởi kháng thể tại hệ

lưới nội mô và giảm sự tổng hợp kháng thể chống TC. Corticosteroid cũng có

tác dụng làm ổn định mao mạch trực tiếp và do đó làm giảm sự chảy máu. Điều

này cũng giải thích triệu chứng ban xuất huyết cải thiện khi TC chưa tăng hoặc

thậm chí không tăng. Liều lượng corticosteroid được sử dụng tùy theo mức độ

trầm trọng của bệnh. Prednisolon đường uống liều tiêu chuẩn 2mg/kg/ngày, thời

gian 2-4 tuần; một số tác giả đề nghị liều cao hơn 4mg/kg/ngày, sau đó giảm liều

dần.

Khi SLTC giảm nặng (<20x109/l) hoặc khi bệnh nhân có triệu chứng xuất

huyết nặng, corticosteroid được sử dụng dưới dạng methylprednisolon tĩnh mạch

liều cao, có thể lên đến 50mg/kg/ngày trong khoảng thời gian 3-7 ngày, sau đó

chuyển sang sử dụng đường uống với liều giảm dần.

Hầu hết bệnh nhi XHGTCTP cấp tính đều đáp ứng với corticosteroid, tái

phát có thể xảy ra sau khi ngưng corticosteroid. Đôi khi sự tái lập điều trị có thể

cần thiết nếu triệu chứng xuất huyết xuất hiện trở lại.

Tác dụng phụ của corticosteroid ngắn ngày thường là rối loạn giấc ngủ,

thay đổi hành vi, tăng cảm giác ngon miệng và tăng cân.

Theo Gérard Sébahoun, ông đưa ra phác đồ điều trị cụ thể dựa vào phân

độ xuất huyết của Lacy và Penner:

Nhóm 1 : + Gồm những bệnh nhân có SLTC < 20.109/l hoặc từ 20-

50.109/l mà có xuất huyết lâm sàng độ III, IV

+ Điều trị : methylprednisolon IV 15mg/kg/ngày trong 5

ngày, sau đó chuyển sang uống prednisolon 2mg/kg/ngày x 5 ngày 1

mg/kg/ngày x 5ngày 0.5mg/kg/ngày x 5ngày 0.1mg/kg/ngày x 5 ngày.

Nhóm 2 : + Gồm những bệnh nhân có SLTC từ 20-50.109/l mà có xuất

huyết lâm sàng độ I, II.

+ Điều trị : Uống prednisolon 2mg/kg/ngày x 15 ngày 1

mg/kg/ngày x 5ngày 0.5mg/kg/ngày x 5ngày 0.1mg/kg/ngày x 5 ngày./.

Nhóm 3 : + Gồm những bệnh nhân có SLTC > 50.109/l .

+ Không cần điều trị, trong quá trình theo dõi nếu SLTC

giảm hoặc xuất huyết lâm sàng nặng thì sẽ điều trị như nhóm I, II tùy theo SLTC

và độ xuất huyết.

5.2. Immunoglobulin

Liệu pháp globulin miễn dịch lần đầu tiên được báo cáo có hiệu quả trong

điều trị XHGTCTP ở trẻ em năm 1981. Nhiều cơ chế tác dụng hiện nay vẫn

đang còn bàn cãi như khóa các vị điểm FcR của các đại thực bào làm cho các tế

bào này không nhận ra các kháng nguyên; ức chế tạo và/hoặc trung hòa các tự

kháng thể nhất là các kháng thể loại chống idiotyd; tác dụng chống các nhiễm

siêu vi kinh điển kéo dài; tác dụng điều hòa miễn dịch trên các nhóm tế bào T

và sự tạo ra các Cytokin bất thường. Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng IVIg

là cần thiết trong việc điều trị XHGTCTP ở trẻ em, đặc biệt trong các trường

hợp cần hồi phục nhanh chóng. Tuy vậy giá trị lâm sàng của những hồi phục

như vậy cũng chưa được chứng minh một cách nhanh chóng.

Liều chuẩn của IVIg là 1g/kg/ngày trong 2 ngày; một cách dùng khác là

0,4g/kg/ngày trong 5 ngày. Gần đây một số công trình nghiên cứu đã chứng

minh liều 0,8g/kg liều duy nhất cũng có hiệu quả như liều chuẩn vậy. Tuy nhiên

giá của liệu trình điều trị IVIg gấp 70 lần so với liệu trình điều trị thông thường

với corticosteroid.

5.3. Anti D immunoglobulin

Globulin miễn dịch chống D (anti-D immunoglobulin) được chấp thuận

để điều trị XHGTCTP ở trẻ em tại Mỹ từ năm 1995. Cơ chế tác dụng của anti-D

là ngăn chặn vị điểm Fc của đại thực bào bằng các hồng cầu tự thân bao phủ bởi

các IgG chống D. Liều dùng thông thường là 25µg/kg/ngày truyền tĩnh mạch

trong 2 ngày; có thể dùng liều 50µg/kg truyền tĩnh mạch một lần, sau đó nếu cần

thiết cho liều thứ hai 20 – 40µg/kg. Tác dụng phụ của anti - D là gây tan máu,

thường xảy ra trong vòng 7 – 14 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị, do đó chống chỉ

định cho trẻ có nồng độ Hb < 8g/dL.

Năm 2002 Kees và cộng sự đã mô tả hai trường hợp bệnh nhi XHGTCTP

bị suy thận cấp sau điều trị bằng anti-D. Cả hai trường hợp đều kết hợp tan máu

trong lòng mạch.

5.4. Anti CD20 (rituximab)

Rituximab là một kháng thể đơn dòng tác động trực tiếp lên kháng nguyên

CD20 hiện diện trên tế bào tiền lympho B và lympho B trưởng thành. Nghiên

cứu trên 24 bệnh nhân 2-19 tuổi mắc XHGTCTP mãn tính với liều 375mg/m2

trong 4 tuần lễ, cho thấy 100% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng này

kéo dài đến 4-30 tháng sau đó.

5.5. Cắt lách

Chỉ định cắt lách ít khi được sử dụng ở trẻ em bởi vì hầu hết bệnh nhi

XHGTCTP đều hồi phục hoàn toàn và lâu dài. Hơn thế nữa cắt lách ở trẻ em

dưới 4 tuổi có thể gia tăng nguy cơ nhiễm trùng trầm trọng. Vì vậy chỉ định cắt

lách trong những trường hợp thất bại với liệu pháp corticosteroid và IVIg sau

thời gian ít nhất 6 tháng.

Hiệu quả chính của cắt lách là loại bỏ vị trí chủ yếu phá hủy TC được bao

bọc bởi kháng thể, điều này giải thích cho sự hồi phục TC một cách nhanh

chóng và cũng loại bỏ được nơi tổng hợp kháng thể quan trọng. Đáp ứng với

điều trị cắt lách ở bệnh nhi XHGTCTP vào khoảng 80%. Người ta thấy có mối

liên quan giữa hiệu quả của cắt lách và vị trí phá hủy TC được đánh dấu bởi chất

đánh dấu Oxine-indium. Hiệu quả lên đến 85% trong trường hợp TC bị phá hủy

ở lách là chủ yếu, 26% vừa ở lách vừa ở gan.

5.6. Truyền tiểu cầu

Việc sử dụng khối TC đang còn được bàn cãi. Truyền TC có thể sử dụng

trong trường hợp xuất huyết hoặc nghi ngờ xuất huyết hệ thần kinh trung ương.

Liều dùng cao để đảm bảo hiệu quả cầm máu 2 đơn vị/10 kg mỗi 8 giờ.

5.7. Lọc huyết tương

Lọc ngoài cơ thể những kháng thể kháng TC bằng chiết tách huyết tương

là một kỹ thuật nặng nề, tốn kém và khó thực hiện trên trẻ đang giảm TC.

5.7. Các phương pháp khác

Các thuốc ức chế miễn dịch như vincristin, azathioprin, cyclophosphamid

và interferon α thường được dùng để điều trị XHGTCTP kháng với các liệu

pháp điều trị thông thường ở người lớn, việc điều trị ở trẻ em rất ít được đề cập

đến ngoại trừ interferon α.

Cơ chế tác dụng của vitamin C chưa rõ. Với liều 2g/ngày uống đáp ứng

hoàn toàn đã được báo cáo trong 2-12 tuần trong XHGTCTP mãn tính nhưng

không thường xuyên.

6. Tiên lượng

XHGTCTP là một bệnh cấp tính và tự giới hạn trong vòng 3-6 tháng.

Xuất huyết da, niêm mạc là triệu chứng thường gặp, rất hiếm có biểu hiện xuất

huyết nội sọ hay xuất huyết nặng de dọa tính mạng. Bệnh đáp ứng tốt với điều

trị Corticosteroid liều thông thường, và có khoảng 15%-20% chuyển thành mạn

tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hoàng Mai Anh (2008), Đánh giá hiệu quả của phác đồ dùng

prednisolone uống liều cao với methylprednisolone tĩnh mạch trong điều trị

XHGTCMD cấp tính lần đầu mức độ nặng ở trẻ em, Luận văn thạc sĩ y học,

Trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

2. Trần Văn Bé (1998), ”Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch”, Lâm sàng huyết

học, Nhà xuất bản Y học, tr. 243 - 250.

3. Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược Huế (2009), “ Xuất huyết giảm tiểu

cầu tự miễn”, Giáo trình Nhi Khoa tập II, Nhà xuất bản Đai học Huế, tr.229 -

231.

4. Phạm Tử Dương, Nguyễn Thế Khánh (2005), Xét nghiệm sử dụng trong

lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 307 - 333.

5. Nguyễn Hữu Châu Đức (2009), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu

quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát cấp tính bằng corticosteroi,

Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Dược Huế.

6. Nguyễn Công Khanh (2004), “Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát”, Huyết học

lâm sàng Nhi Khoa, Nhà xuất bản Y học, 239-250.

7. Nguyễn Ngọc Lanh (2008), “ Sinh lý bệnh tiểu cầu và đông máu ”, Sinh lý

bệnh học, Nhà xuất bản Y học, 288-300.

8. Vũ thị Tâm (2007), Nhận xét kết quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên

phát ở trẻ em bằng corticosteroid và gamma globulin tại khoa huyết học lâm

sàng bệnh viện nhi trung ương năm 2006-2007, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ

nội trú Trường đại học Y Hà Nội.

9. Abdul R (2007), Acute immune thrombocytopenic purpura in children, Turk

J Hematol.; 24:pp.41-51.

10. Abdullah Altintas, Abdulkadir Ozel (2007),Prevalence and clinical

significance of elevated antinuclear antidody test in children and adult

patients with idiopathic thrombocytopenic purpura, J Thromb Thrombolysis

(2007); 24:pp.163-168.

11. Chandra, Jagdish (2006), Bleeding manifestations in severely

thrombocytopenic purpura, Hematology 2006;11(2):pp.131-133.

12. Cindy E. Neuner, George R. Buchanan, Paul Imbach (2008), Severe

hemorrhage in children with newly diagnosed immune thrombocytopenic

purpura, Blood 2008;112:pp.4003-4008

13. Derya Kalyoncu, Yildiz Yildirmak (2009), Comparison of Idiopathic

Thrombocytopenic Purpura in Children Between 3 Months and 2 years

versus 2-5 years, Pediatr Blood Cancer 2009;52:pp.656-658.

14. Dharm R. Choudhary, Rahul Naithani (2009), Intracranial Hemorrhage

in Childhood Immune Thrombocytopenic Purpura, Pediatr Blood Cancer

2009;52:pp.529-531.

15. Douglas B. (2005) How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura

(ITP)”. Blood, Vol. 106 (7):pp.2244-2250.

16. Gupta V, Tilak V and Bhatia (2008), “Immune Thrombocytopenic

Purpura”, Indian Journal of Pediatrics, 75(7), pp.723-728.

17. Harrington WJ et al (1953) “Demonstration of a thrombocytopenic factor in

the blood of patiens with throbocytopenic purpura” J. lab. Clin. Med 38-1: 25-

712.

18. Ho I, Sae R, Du Y, (2004) “Study on the correlation between clinical

classification according to hemorrhagic symptoms and platelet counts in

childhood Idiopathic Thrombocytopenic Purpura”. Korean Journal of

Pediatrics Vol.47(4): 412-416.

19. Julie A., David C. (2005), “Acute Idiopathic Thrombocytopenic Purpura of

Childhood-Diagnosis and Therapy”. Pediatric Emergency Care, Vol.21(10);

pp.691-698.

20.Lacy, JV, Penner, JA, (1977) “Semin Thromb Haemost”, 3, pp.160.

21. Montgomery R and Paul S (2008),”Idiopathic Thrombocytopenic

Purpura”, Nelson textbook of pediatric”, pp.2082-2084.

22. P.Bolton-Maggs (2009),“ Acute immune thrombocytopenic purpura: To

treat or not to treat”, Hämostaseologie,29, pp.74-75.

23. Paling A, Stefan (2008),“Idiopathic thrombocytopenic purpura in

childhood: a 10-year audit”,Hematology,13(3), pp.80-175.

24. Treutiger I, Rajantie J, Zeller B (2007),”Does treatment of newly

diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura reduce morbidity”, Arch.

Dis. Child. 2007; 92:pp.704-707.

25. Ülker K, Yusuf Z, (2007), “Evaluation of clinical characteristics, diagnosis

and management in childhood immune thrombocytopenic purpura: a single

center’s experience”. The Turkish Journal of Pediatrics 2007; 49: pp.250-255

26. Vranou M, Platokouki H (2008),” Recurrent Idiopathic Thrombocytopenic

Purpura in Childhood”, Pediatr Blood Cancer 2008;51:pp.261-264

27. Watts (2004),”Idiopathic thrombocytoenic purpura: a 10 year natural

history study at the children’s hospital of Alabama”, Clin Pediatr, 43(8),

pp.691-702.

28. Zeller B, Rajantie J (2005),”Childhood idiopathic thrombocytopenic

purpura in the Nordic countries: Epidemiology and predictors of chronic

disease”, Acta Paediatrica 2005;94:pp.178-184.

29. Gérard Sébahoun(2000), “Purpura thrombopénique auto-immune”,

Hématologie clinique et biologique, pp. 181 - 187.