efullama.files.wordpress.com€¦ · xls file · web view · 2013-12-18bangunan air dan irigasi...
TRANSCRIPT
Hal. 1
LAMPIRAN 21Format Buku Inventaris
BUKU INVENTARIS BARANGSKPD : ..................................
KABUPATEN : ..................................
PROVINSI : ..................................
NOMOR Spesifikasi Barang
BahanKode Barang Nama Jenis Barang Merk / Ukuran
No. SertifikatNo. ChasisNo. PabrikNo. Mesin
1 2 3 4 5 6 7
123456789
10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546
Asal-usul/Cara
Perolehan Barang
No Urut
Hal. 2
1 2 3 4 5 6 7
47484950
Jumlah Anggaran sampai dengan Tahun 2013 (169 record)
Mengetahui,Kepala SKPD,
( ........................................... )NIP .
www.efullama.wordpress.com
Hal. 3
BUKU INVENTARIS BARANG
Kode Lokasi : 12.......................
JUMLAH
KetBarang Harga
10 11 12 13 14 15
Tahun Perolehan
Ukuran Barang/
Konstruksi (P,S,D)
Keadaan Barang
(B/KB/RB)
Hal. 4
10 11 12 13 14 15
Jumlah Anggaran sampai dengan Tahun 2013 (169 record) -
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
LAMPIRAN 22Format Rekapitulasi Buku Inventaris
Unit Kerja : SD NEGERI BLW 0IKabupaten : GARUTProvinsi Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX
REKAPITULASI BUKU INVENTARIS
NAMA BIDANG BARANG KET.
1 01 TANAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat-alat besar03 b. Alat-alat angkutan04 c. Alat-alat bengkel dan alat ukur05 d. Alat-alat pertanian / Peternakan06 e. Alat-lat Kantor dan Rumah tangga07 f. Alat-alat Studio dan komunikasi08 g. Alat-alat Kedokteran09 h. Alat-alat Laboratorium10 i. Alat-alat Keamanan
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Bangunan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan air dan irigasi15 c. Instalasi16 d. Jaringan
5 05 ASET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Barang bercorak Kesenian19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
TOTAL -
Garut, Desember 2011Mengetahui,Kepala SKPD, Pengurus Barang
( ........................................... ) Efullama
: JAWA BARAT
NO. URUT
KODE GOLONGAN
KODE BARANG
JUMLAH BARANG
JUMLAH HARGA DALAM RIBUAN (Rp)
LAMPIRAN 15Format Kartu Inventaris Barang (KIB. A)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB )A. TANAH
Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.025
Nomor
Letak/ Alamat
Status Tanah
Kode Barang Register Hak
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengetahui,Kepala SKPD,
( ........................................... )NIP .
No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
Luas (M2)
Tahun Pengadaan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB )A. TANAH
Status Tanah
Penggunaan Asal Usul KeteranganSertifikat
Tanggal Nomor
9 10 11 12 13 14
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
Harga (Ribuan)
LAMPIRAN 16Format Kartu Inventaris Barang (KIB. B)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB )B. PERALATAN DAN MESIN
(Alat berat, tani, komputer, alat laboratorium, alat bengkel, alat angkutan)
Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX
Kode Barang Nama Barang/ Jenis Barang Merk/ Type Ukuran/ CC Bahan
1 2 3 4 5 6 7 8123456789
10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546
No Urut
Nomor Register
Tahun Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 847484950
Mengetahui,Kepala SKPD,
( ........................................... )NIP .
www.efullama.wordpress.com
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB )B. PERALATAN DAN MESIN
(Alat berat, tani, komputer, alat laboratorium, alat bengkel, alat angkutan)
NomorAsal Usul Ket.Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB
9 10 11 12 13 14 15 16
Harga (Ribuan)
9 10 11 12 13 14 15 16
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
LAMPIRAN 17Format Kartu Inventaris Barang (KIB. C)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)C. GEDUNG DAN BANGUNAN
Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX
Nomor Konstruksi Bangunan
Kode Barang
1 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
Mengetahui,Kepala SKPD,
( ........................................... )NIP .
No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
Kondisi Bangunan (B,KB,RB)
Luas Lantai (M2)
Letak/Lokasi AlamatNomor
RegisterBertingkat
TidakBeton Tidak
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)C. GEDUNG DAN BANGUNAN
Dokumen Gedung
Asal Usul Harga Ket.Tanggal Nomor
10 11 12 13 14 15 16 17
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
Luas (M2)
Status Tanah
Nomor Kode Tanah
LAMPIRAN 18Format Kartu Inventaris Barang (KIB. D)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX
NomorKontruksi
Dokumen
Kode Barang Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
Mengetahui,Kepala SKPD,
( ........................................... )NIP .
No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
Panjang (Km)
Lebar (M)
Luas (M2)
Letak/Lokasi AlamatNomor
Register
www.efullama.wordpress.com
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Dokumen Asal Usul Harga KeteranganNomor
11 12 13 14 15 16 17
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
Status Tanah
Nomor Kode Tanah
Kondisi (B,KB,RB)
LAMPIRAN 19Format Kartu Inventaris Barang (KIB. E)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)E. ASET TETAP LAINNYA
(buku perpustakaan, persenjataan, barang bercorak budaya dan kesenian)
Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX
Nomor Buku / Perpustakaan
Kode Barang Judul / Pencipta Spesifikasi Pencipta Bahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
123456789
101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748
No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan
Nomor Register
Asal daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4950515253545566
Mengetahui,Kepala SKPD,
( ........................................... )NIP .
www.efullama.wordpress.com
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)E. ASET TETAP LAINNYA
(buku perpustakaan, persenjataan, barang bercorak budaya dan kesenian)
Jumlah Harga KeteranganJenis Ukuran
10 11 12 13 14 15 16
Hewan/Ternak dan Tumbuhan Tahun
Cetak/ Pembelian
Asal Usul Cara
Perolehan
LAMPIRAN 20Format Kartu Inventaris Barang (KIB. F)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB )F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN (bangunan yang masih dalam pengerjaan)
NO KODE LOKASI :
Konstruksi Bangunan Dokumen
Beton Tidak Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengetahui,Kepala SKPD,
( ........................................... )
No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
Bangunan (P,SP,D)
Luas Lantai (M2)
Letak/Lokasi AlamatBertingkat
Tidak
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB )F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN (bangunan yang masih dalam pengerjaan)
Status Tanah Keterangan
10 11 12 13 16 17
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
Efullama
Tgl Bln Thn Mulai
Nomor Kode Tanah
Asal Usul Pembiayaan
Nilai Kontrak (Ribuan Rp)
LAMPIRAN 23Format Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
KARTU INVENTARIS RUANGANKAB : GARUTPROVINSI : JAWA BARATUNIT : UPTD DINAS PENDIDIKAN CSPSATUAN KERJA : SD NEGERI BLW 01RUANGAN : KANTOR
Nama Barang/ Jenis Barang Merk/ Model Ukuran Bahan
1 2 3 4 5 6 7
123456789101112131415
Mengetahui,Kepala SKPD,
( ........................................... )NIP .
No Urut
No. Seri Pabrik
Tahun Pembuatan/ Pembelian
www.efullama.wordpress.com
KARTU INVENTARIS RUANGAN
Kode Lokasi : 12.03.10.08.................
No. Kode Barang
Keadaan Barang
Keterangan
8 9 10 11 12 13 14
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
Jumlah Barang Register
Harga Beli/ Perolehan Baik
(B)Kurang Baik
(KB)Rusak Berat
(RB)
www.efullama.wordpress.com
LAMPIRAN 24Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang
UNIT KERJA : SD NEGERI BLW 01KABUPATEN : GARUTPROVINSI : JAWA BARAT
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANGDARI TANGGAL 1 JANUARI 2013 s/d 31 DESEMBER 2013
No
SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI
Tanggal Nomor Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Nama/Jenis Barang yang dibeli
Nama Pelaksana /
Rekanan / CV / PT / Toko
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANGDARI TANGGAL 1 JANUARI 2013 s/d 31 DESEMBER 2013
Jumlah
Ket
8 9 10 11 12
Dipergunakan pada UnitBanyak
BarangHarga
Satuan (Rp)
Jumlah Harga (Rp)
LAMPIRAN 24Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang
UNIT KERJA : SD NEGERI BALEWANGI 01KABUPATEN : GARUTPROVINSI : JAWA BARAT
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANGBULAN JULI s/d DESEMBER 2013
No
SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI
Tanggal Nomor Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7
123456789
1011
Nama/Jenis Barang yang dibeli
Nama Pelaksana /
Rekanan / CV / PT / Toko
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANGBULAN JULI s/d DESEMBER 2013
Jumlah
Ket
8 9 10 11 12
Garut, Desember 2013
Kepala SKPD,
( ................................... ) NIP
Dipergunakan pada UnitBanyak
BarangHarga
Satuan (Rp)
Jumlah Harga ( Rp )
DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANG DIUSULKAN UNTUK DIHAPUS DARI DAFTAR INVENTARIS
PADA UNIT KERJA SDN BALEWANGI 01
No Jenis Barang
1 2 3 4 5 6 7123456789
101112131415161718
Garut, Desember 2013
Kepala SKPD,
( ................................... ) NIP
Jumlah Barang
No. Reg pada Aset Tetap
Tahun Perolehan / Pembuatan
Harga Perolehan
( Rp )
Kondisi Barang
(R/RR/RB)
DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANG DIUSULKAN UNTUK DIHAPUS DARI DAFTAR INVENTARIS
PADA UNIT KERJA SDN BALEWANGI 01
8
Garut, Desember 2013
Kepala SKPD,
( ................................... ) NIP
Pemakai Barang
LAMPIRAN 27Format Laporan Mutasi Barang
LAPORAN MUTASI BARANGDARI TGL 1 JANUARI …. S/D 30 JUNI ….
TAHUN ANGGARAN ……….
NOMOR Spesifikasi Barang
SatuanKode Barang Register Nama Jenis Barang Merk / Type
No. Sertifikat
BahanNo. ChasisNo. PabrikNo. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
001-150
Jumlah
Mengetahui,Kepala SKPD,
( ........................................... )NIP .
Asal-usul/ Cara Perolehan
BarangTahun Beli Perolehan
Ukuran Barang/
Konstruksi (P,S,D)
Keadaan Barang
(B/KB/RB)No
Urut
www.efullama.wordpress.com
SKPD :KABUPATEN :PROVINSI :
LAPORAN MUTASI BARANGDARI TGL 1 JANUARI …. S/D 30 JUNI ….
TAHUN ANGGARAN ……….
No. Kode Lokasi …..
MUTASI/PERUBAHAN
KetBarang Harga
Berkurang Bertambah
Barang Harga
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
Jumlah Awal xxxx)
Jumlah Akhir xxxxx)
Jumlah Barang
Jumlah Harga
Jumlah Barang
Jumlah Harga
www.efullama.wordpress.com
LAMPIRAN 28Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang
SKPD :KABUPATEN :PROVINSI :
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANGDARI TGL 1 JANUARI …. S/D 30 JUNI ….
TAHUN ANGGARAN …..
Golongan Nama Bidang Barang
Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20..
Jumlah Barang
Berkurang Bertambah
Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 01 01 TANAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat - alat Besar03 b. Alat - alat Angkutan04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat - alat kedokteran09 f. Alat - alat Laboratorium10 f. Alat - alat Keamanan
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Bangunan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan air dan Irigasi15 c. Instalasi16 d. Jaringan
5 05 ASSET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Barang Bercorak Kesenian19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
Jumlah
No. Urut
Kode Bidang Barang Jumlah Harga
Dalam Ribuan (Rp)
MengetahuiKEPALA SKPD
( ............................. )NIP. ........................
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANGDARI TGL 1 JANUARI …. S/D 30 JUNI ….
TAHUN ANGGARAN …..
Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Juni 20..
KetBertambah
Barang HargaJumlah Harga
10 11 12 13
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
LAMPIRAN 29Format Laporan Mutasi Barang
LAPORAN MUTASI BARANGDARI TGL 1 JANUARI …. S/D 31 DESEMBER ….
TAHUN ANGGARAN ……….
NOMOR Spesifikasi Barang
SatuanKode Barang Register Nama Jenis Barang Merk / Type
No. Sertifikat
BahanNo. ChasisNo. PabrikNo. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jumlah
Asal-usul/ Cara Perolehan
BarangTahun Beli Perolehan
Ukuran Barang/
Konstruksi (P,S,D)
No Urut
MengetahuiKEPALA SKPD
( ............................. )NIP. ........................
SKPD :KABUPATEN :PROVINSI :
LAPORAN MUTASI BARANGDARI TGL 1 JANUARI …. S/D 31 DESEMBER ….
TAHUN ANGGARAN ……….
No. Kode Lokasi …..
MUTASI/PERUBAHAN
KetBarang Harga
Berkurang Bertambah
Barang Harga
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Jumlah
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
Keadaan Barang
(B/KB/RB)
Jumlah Awal xxxx)
Jumlah Akhir xxxxx)
Jumlah Barang
Jumlah Harga
Jumlah Barang
Jumlah Harga
LAMPIRAN 30Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang
SKPD :KABUPATEN :PROVINSI :
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANGDARI TGL 1 JANUARI …. S/D 31 DESEMBER ….
TAHUN ANGGARAN …..
Golongan Nama Bidang Barang
Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20..
Jumlah Barang
Berkurang
Jumlah Barang Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8
1 01 01 TANAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat - alat Besar03 b. Alat - alat Angkutan04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat - alat kedokteran09 f. Alat - alat Laboratorium10 f. Alat - alat Keamanan
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Bangunan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan air dan Irigasi15 c. Instalasi16 d. Jaringan
5 05 ASSET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Barang Bercorak Kesenian19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
Jumlah
No. Urut
Kode Bidang Barang Jumlah Harga
Dalam Ribuan (Rp)
MengetahuiKEPALA SKPD
( ............................. )NIP. ........................
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANGDARI TGL 1 JANUARI …. S/D 31 DESEMBER ….
TAHUN ANGGARAN …..
Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Juni 20..
KetBertambah
Barang HargaJumlah Barang Jumlah Harga
9 10 11 12 13
Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
EfullamaNIP 081323140xxx
LAMPIRAN 31Format Daftar Mutasi Barang
DAFTAR MUTASI BARANGTAHUN ANGGARAN ….
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NOMOR Spesifikasi Barang
SatuanKode Barang
Register
No. Sertifikat
BahanNo. ChasisNo. PabrikNo. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MengetahuiKepala SKPD/Pengelola
NIP…………..
Asal-usul/ Cara
Perolehan Barang
Tahun Beli Perolehan
Ukuran Barang/
Konstruksi (P,S,D)
Keadaan Barang
(B/KB/RB)No Urut
Nama Jenis Barang
Merk / Type
DAFTAR MUTASI BARANGTAHUN ANGGARAN ….
No. Kode Lokasi
Jumlah Awal xxxx MUTASI/PERUBAHAN Jumlah Akhir xxxx
KetBarang Harga
Berkurang Bertambah
Barang Harga
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Garut, Pegurus Barang
NIP…………….
Jumlah Barang
Jumlah Harga
Jumlah Barang
Jumlah Harga
LAMPIRAN 32Format Rekapitulasi Daftar Mutasi Barang
SKPD :KABUPATEN :PROVINSI :
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANGTAHUN ANGGARAN …..
Golongan Nama Bidang Barang
Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20..
Jumlah Barang
Berkurang
Jumlah Barang Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8
1 01 01 TANAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat - alat Besar03 b. Alat - alat Angkutan04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat - alat kedokteran09 f. Alat - alat Laboratorium10 f. Alat - alat Keamanan
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Bangunan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan air dan Irigasi15 c. Instalasi16 d. Jaringan
5 05 ASSET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Barang Bercorak Kesenian19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
Jumlah
MengetahuiKepaala SKPD
NIP…………………...
No. Urut
Kode Bidang Barang
Jumlah Harga Dalam Ribuan
(Rp)
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANGTAHUN ANGGARAN …..
Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Des 20..
KetBertambah
Barang HargaJumlah Barang Jumlah Harga
9 10 11 12 13
Garut, Pegurus Barang
NIP…………………
LAMPIRAN 30Format Daftar Barang Inventaris Barang Milik Daerah Yang layak Pakai
DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANGLAYAK PAKAI ( MASIH DIGUNAKAN )PADA SKPD …………………………………
TAHUN ANGGARAN ….
No Jenis Barang Jumlah Barang No. Reg pada Aset Tetap
Tahun Perolehan / Pembuatan
Harga Perolehan ( Rp )
Kondisi Barang ( R/RR/RB)
Garut,
Kepala SKPDSelaku Pengguna Barang,
----------------------------------------
DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANGLAYAK PAKAI ( MASIH DIGUNAKAN )PADA SKPD …………………………………
TAHUN ANGGARAN ….
Pemakai Barang
LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATINOMOR :
TANGGAL :TENTANG PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS/BADAN/KANTOR
No. Seri Pabrik Ukuran Bahan
Keadaan Barang
KeteranganBaik (B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
BUPATI GARUT
................................................
No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
Merk / Model
Tahun Pembuatan/Pembelian
No. Kode Barang
Jumlah Barang/Register
Harga Perolehan Kurang Baik
(KB)
LAMPIRAN 28Format Daftar Usulan Barang Yang Akan dihapus
DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS
SKPD :KAB :PROVINSI :
Nama Barang
1 2 3 4 5 6 7
No Uru
t
No. Kode Barang
No. Kode Lokasi
Merk/ Type
Dokumen Kepemilik
an
Tahun Pembuata
n/ Pembelian
Mengetahui,Kepala SKPD
NIP ...............
DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS
Ket.
8 9 10
Harga Beli/
Perolehan
Keadaan Barang
(B,KB,RB)
Garut, Pengurus Barang
NIP ................
LAMPIRAN 24Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang
UNIT KERJA :KABUPATEN :
PROVINSI :
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANGDARI TANGGAL 1 JANUARI ………….. S/D 31 DESEMBER …………….
NoSPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Jumlah
KetTanggal Nomor Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9=7X8 10 11
Garut, Kepala SKPD
NIP ………………
LAMPIRAN 12Format Buku Hasil Pengadaan Barang
UNIT KERJA :KABUPATEN :PROVINSI :
BUKU HASIL PENGADAAN BARANG
No Nama/Jenis BarangSPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Jumlah
Kode Rekening KetTanggal Nomor Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9=7X8 10 11
Garut, Kepala SKPD
NIP ………………
Nama/Jenis Barang yang dibeli
Dipergunakan pada UnitBanyak
BarangHarga Satuan
( Rp )Jumlah Harga
( Rp )
Banyak Barang
Harga Satuan ( Rp )
Jumlah Harga ( Rp )
LAMPIRAN 9
Format Buku Penerimaan Barang
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
BUKU PENERIMAAN BARANG
No Tanggal DariDokumen Faktur
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Atasan Langsung
NIP………………………..
Nama Barang
Banyaknya
Harga Satuan
Jumlah Harga
BUKU PENERIMAAN BARANG
Bukti PenerimaanKetBerita Acara Penerimaan
Nomor Tanggal10 11 12
Garut, Penyimpan Barang
NIP…………………………
LAMPIRAN 10Format Buku Barang Inventaris
UNIT KERJA :KABUPATEN :PROVINSI :
BUKU BARANG INVENTARIS
NoPENERIMAAN
Tanggal Diterima Berita Acara PemeriksaanTanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Atasan Langsung
NIP……………………
Nama Jenis Barang
Merk / Ukuran
Tahun Pembuatan
Jumlah / Satuan
Tgl/No. Kontrak / SP / SPK
BUKU BARANG INVENTARIS
PENGELUARANKet
10 11 12 13 14
Garut, Penyimpan Barang
NIP……………………..
Tanggal Dikeluarkan
Diserahkan Kepada
Jumlah Satuan/Barang
Tgl/No. Surat Penyerahan
LAMPIRAN 11Format Buku Barang Pakai Habis/Habis Pakai
UNIT KERJA :KABUPATEN :PROVINSI :
BUKU BARANG PAKAI HABIS/HABIS PAKAI
NoPENERIMAAN
Tanggal Nomor1 2 3 4 5 6 7 8 9
Atasan Langsung
NIP…………….
Tanggal Diterima
Nama Jenis Barang
Merk / Ukuran
Tahun Pembuatan
Jumlah / Satuan
Tgl/No. Kontrak / SP / SPK
Berita Acara Pemeriksaan
BUKU BARANG PAKAI HABIS/HABIS PAKAI
PENGELUARANKet
10 11 12 13 14
Garut, Penyimpan Barang
NIP………………
Tanggal Dikeluarkan
Diserahkan Kepada
Jumlah Satuan/Barang
Tgl/No. Surat Penyerahan
LAMPIRAN 14Format Kartu Persediaan barang
UNIT KERJA :KABUPATEN :PROVINSI :
KARTU PERSEDIAAN BARANGGudang :Nama Barang :Satuan :
Tanggal Diterima UraianBarang-barang
Masuk Keluar Sisa
1 2 3 4 5 6 7
Atasan Langsung
NIP……………………….
No./Tgl Surat Dasar Penerimaan/Pengeluaran
Harga Satuan
KARTU PERSEDIAAN BARANG
Kartu No. :Spesifikasi :
KetBertambah Berkurang Sisa
8 9 10 11
Garut, Penyimpan Barang
NIP…………………
Jumlah Harga Barang Yang diterima/Yang Dikeluarkan/Sisa
DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGASKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI : No. Kode Lokasi
NOMOR Spesifikasi Barang
Satuan
JUMLAH
KetKode Barang Merk / Ukuran
No. Sertifikat
Barang HargaNo. ChasisNo. PabrikNo. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15
Mengetahui Garut, Kepala SKPD/Pengelola Pegurus Barang
NIP. NIP.
Tahun Pembelian/P
engadaan
Asal-usul/Cara Perolehan
Barang
Nama Penyumbang Pihak Ketiga
Keadaan Barang (B/KB)
No Urut
Nama Jenis Barang
LAMPIRAN 29
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN
SKPD :KAB :PROVINSI :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MengetahuiPengelola Barang
NIP …………………….
No Urut
No. Kode Lokasi Barang
No. Kode Barang
No. Register
Nama Jenis
BarangDokumen
BarangAlamat Barang
Asal - usul Barang
Tahun Pembuatan/ Pembelian
Konstruksi (P,SP,D)
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN
Nilai Barang SK KDH Ket
11 12 13 14 15 16 17
Garut, Kepala SKPD
NIP ……………….
Keadaan Barang
(B,RR,RB)Luas (M2)
Jangka Waktu
KerjasamaAlamat Pihak
Ketiga
UNIT KERJA :KABUPATEN :PROVINSI :
LAPORAN BARANG PERSEDIAANTAHUN ANGGARAN 20..
NO JENIS PENGADAAN PENGGUNAAN SISA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Mengetahui Garut,KEPALA SOPD Penyimpan barang
NIP……………. NIP………………….
KARTU PEMELIHARAAN BARANGTAHUN ANGGARAN …..
NOSpesifikasi Barang
1 2 3 4 5 6
Nama Barang Yang Dipelihara
Jenis Pemeliharaan
Yang MemeliharaNo. Kode
BarangNo.
Register
SKPD :KAB/KOTA :PROVINSI :
Mengetahui Kepala SKPD
(........................)
Catatan : Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang
KARTU PEMELIHARAAN BARANGTAHUN ANGGARAN …..
Ket.
7 8 9 10
Tanggal Pemeliharaan
Biaya Pemeliharaan
Bukti Pemeliharaan
Kode Lokasi : .........
Pengurus Barang
(......................)
Catatan : Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang
UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI :
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ) PERUBAHANTAHUN ANGGARAN …
NO NAMA/JENIS BARANG
SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN
SATUAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH
MERK/TYPE UKURAN JUMLAH
BARANGHARGA
SATUAN (RP)JUMLAH
BIAYA (RP)JUMLAH BARANG
Mengetahui,Kepala SKPD
NIP.
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ) PERUBAHANTAHUN ANGGARAN …
SETELAH PERUBAHAN BERTAMBAH/BERKURANG
KODE REKENING KET.Rp %
10 11 12 13 14 15
HARGA SATUAN
(RP)JUMLAH
BIAYA (RP)
Garut, Oktober 2013
Pengurus Barang
NIP.
LAMPIRAN 4Format Rencana Detail
RENCANA DETAIL KEBUTUHAN DAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAHSKPD :
TAHUN ANGGARAN ….
Golongan : Barang Cetakan / ATK / Pakai Habis
No Satuan Kerja
Kebutuhan Ideal Barang Tersedia Rencana Kebutuhan Daftar Kebutuhan
1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9
1
2
3
4
5
JUMLAH ( A+B+C+D+E ) - - - - - -
Jumlah Pegawai (
Org )Brg Cetakan/ATK/Pakai
HabisBrg Cetakan/ATK/Pakai
HabisBrg Cetakan/ATK/Pakai
HabisPemeliharaan
( Rp )Jumlah
Keseluruhan ( Rp )
Brg Cetakan/ATK/Pakai
Habis
RENCANA DETAIL KEBUTUHAN DAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAHSKPD :
TAHUN ANGGARAN ….
Daftar Kebutuhan Sisa
Brg Inv
10 11 12 ( 6-9) 13 14 15
- - - - -
Standar Harga Barang
InventarisPemeliharaan
( Rp )Jumlah
Keseluruhan ( Rp )
Pemeliharaan ( Rp )
Jumlah Keseluruhan
( Rp )
..........................
KEPALA SKPD
..................................NIP. ..........................
LAMPIRAN 5Format Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASANOMOR : …………………….
Pada Hari ini ……….…… Tgl ………. Bulan …… Tahun …... , bertempat di ……….. berdasarkan Keputusan Bupati ……….… Nomor …….... Tanggal …...….. Bulan …….... Tahun ………., yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : …………….. Jabatan : KetuaNama : …………….. SekretarisNama : …………….. AnggotaNama : …………….. AnggotaNama : …………….. AnggotaDst.Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah, melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa …….… yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : ……………..Alamat Perusahaan : ……………..
sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/kontrak No …. Tgl …. Tahun…., dengan jumlah/jenisbarang :1. …………..2. …………..3. …………..4. DstHasil Pemeriksaan dinyatakan :a) Baikb) Kurang/tidak baikYang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus barang
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……..(……..) untuk digunakan sebagaimanamestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA
TTD(................................)
PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA1. Nama : ................. Tandatangan : (.................)2. Nama : ................. Tandatangan : (.................)3. Nama : ................. Tandatangan : (.................)4. Nama : ................. Tandatangan : (.................)5. Nama : ................. Tandatangan : (.................)
LAMPIRAN 6Format Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGNOMOR : …………………….
Pada Hari ini ……….…… Tgl ………. Bulan …… Tahun …... , yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ……………..Jabatan : ……………..
Daftar Barang yang diterima sebagai berikut :1. …………..2. …………..3. …………..4. …………..5. Dst
………………..,………………………….
Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur / Bupati / Walikota …………….. Tgl ………. Bulan ………Tahun ……….. telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang ……….. Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang tanggal ……. Bulan …….. Tahun ………, sebagaimana daftar terlampir
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap ……..(……..) untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyerahkan, Penyedia Barang
(................................) NIP.
Yang menerima, Penyimpan Barang
(................................) NIP.
LAMPIRAN 8Format Bukti Pengambilan Barang
DAERAH / SKPD : Dinas Pendapatan Pengelolaan No : 028 / /DPPKA Keuangan dan Aset Kab.Garut
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG : Bidang Aset DPPKA Kab.Garut
Barang diterimaSatuan
Jumlah BarangJumlah Harga Ket.
dari Gudang Angka Huruf
1 2 4 5 6 7 8 9
DAERAH / SKPD : ………………………………… Dibuat di ………………………………..
Tgl. ………… Bln………………………………. Thn ………………. Tgl. ………… Bln……………. Thn ……………….
Yang Menerima Yang Menyerahkan Penyimpan Barang
Tanda Tangan : ……………………………. Tanda Tangan : …………………………….
Nama : ……………………………. Nama : …………………………….
NIP : ……………………………. NIP : …………………………….
Pangkat / Gol. : ……………………………. Pangkat / Gol. : …………………………….
MENGETAHUIAn. Pengguna / Kuasa Pengguna (Atasan Langsung Penyimpan Barang )
Tanda Tangan : …………………………….
Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Pangkat / Gol. : …………………………….
Tanggal Penyerahan Nama dan Kode
Barang Barang Menurut Permintaan
LAMPIRAN 7Format Surat Perintah Pengeluaran / Penyaluran Barang
SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG NO : ………………….. / ……………………./PPB/ ……………….
Dari : Pengguna / Kuasa PenggunaKepada : Penyimpan Barang / Alamat :
Berdasarkan : 1 ………………….. Dst.2 . …………………….. Dst.
Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Ket.
……………………, ……………………………..Pengguna / Kuasa Pengguna
( …………………………………………)NIP.
Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk …………… …………………………………………………………………………………………….
No Urut