Saludos Colegas.-

"Our conclusion was that we are giving higher doses of propofol, but it's not leading to adverse outcomes…”

Es parte del comentario que hace unos días nos enviara el buen amigo Pedro K. Y al final del escrito reportan que fueron cuestionadas las conclusiones, y por supuesto que debe de ser así y más con los ancianos. Analicemos un poco el punto:

Es una realidad que la población anciana se ha incrementado, pero el grupo de verdaderos ancianos, más de 80 años, lo hará fuertemente en los próximos años, en especial a nivel de las ciudades. Debido a las mejoras globales en la calidad de vida (integralmente hablando) se ha extendido la expectativa de vida en el último siglo, más aún dentro de las sociedades adelantadas, sus individuos tienen una mayor conciencia y se someten a actividades orientadas a mejorar su bienestar corporal: con adecuada alimentación, mejor cuidado de Salud, con un temprano y eficiente diagnóstico/terapia/rehabilitación médica, etc., etc., lo que globalmente ha permitido extender la esperanza de vida, acercándonos cada vez más rápido al extremo de lo que la Naturaleza (y los telómeros) nos lo permiten.

Y dentro de éstos, los verdaderos ancianos, nos encontramos un grupo que tienen lo que denominamos el Síndrome de Fragilidad del Anciano, y que es una verdadera y compleja entidad bioquímica. Esta es, sin duda, una clara demostración de la lucha de “la vida”, bioquímicamente hablando, contra las leyes inmortales de la Física. El Ser Humano, como un modelo orgánico formado de materia química, reciclada infinidad de veces, es un ente termodinámico, que genera su propia energía para mantener sus sistemas funcionando, pero se trata de una bioquímica compleja, con billones de átomos que deben de ser organizados simultáneamente en tiempo, lugar y espacio, para que coordinadamente el trépido de sus electrones, palpite al son de sus spin, y así generen la armonía atómica que nos inunda de energía con la que temporalmente podemos pagar tiempo de vida; pero, agazapada y oculta dentro del infinito y desconocido espacio que separa las uniones interatómicas, se encuentra la entropía que protegida por las Leyes de la Termodinámica, espera con la guadalla en mano, para marcarnos el alto, que representa el envejecimiento, de nuestra única y real pertenencia terrena: nuestro organismo, y así iniciar el camino de retorno, para devolver nuestros átomos, que a la postre eran solamente prestados por la Naturaleza, que las llama nuevamente para iniciar el sempiterno reciclaje atómico, y así comenzar nuestro envejecimiento, nuestras enfermedades, nuestros achaques, y que irremediablemente, y en un abrir y cerrar de ojos, para la medida del tiempo con la que la Naturaleza mide sus eternidades, estar ya nosotros solo en el recuerdo de los que van detrás de éste inexorable camino, que es la vida y la muerte. Es por ello que esta dádiva que representa la vida, la tratamos de extender conscientemente al límite, pero es nuestra genética que tiene los mecanismos bioquímicos, como nuestro mejor armamentario, para tratar de prolongar, un poco más nuestro irremediable destino, y este conjunto de estrategias conforman precisamente este argumento del que estamos platicando: El Síndrome de Fragilidad del Anciano.

“Frailty is an evolving area that will have a major impact on our conception of elderly assessment over the next few years.”

Long-Term Outcomes in Elderly Surgical Patients, Stacie Deiner MD, Jeffrey H. Silverstein MD. Mount Sinai Journal of Medicine, Vol 79, Issue 1, pages 95–106, January/February 2012

Hoy, años adelante en el camino de mi vida, cierro mis ojos y busco entre mis recuerdos, cuando ellos, los ancianos rozaron sus caminos con el mío, de mis abuelos no me quedan mas que muy vagos recuerdos, pronto nos dejaron, y ese vacío fue más doloroso para mis padres que para mi, yo estaba muy pequeño. En esos tiempos estaba muy pegado a mi madre, y ahora lo sigo, aunque a distancia; en esas épocas ella era peinadora, lo sigue siendo, y así lo será por siempre. A pocos metros de nuestra casa había, y hay, un asilo de ancianos, con un pequeña Iglesia abierta al público, y cuando era la hora de la misa (diario), las monjitas colocaban a la izquierda del altar a las ancianitas, a la derecha los varones, siempre separados, y nosotros, los feligreses, al frente, en esas épocas solo había cinco o seis filas de bancas, y cuando me arrodilla para pedirle a la Virgencita que nos cuidara, miraba a los lados y ahí estaban con sus miradas siempre puestas en mi –eso creía- y tal ves era cierto, y yo con mi excepcional timidez, no acertaba más a que sonrojarme, bajar la mirada, juntar mis manitos y seguir pidiendo a la Virgen que siempre estuviera con nosotros, y cuando la Ostia se erguía por encima de los enormes brazos del sacerdote, y era señal para levantarnos, los miraba de reojo y allí estaban, siempre con sus ojos sobre mi, y así se repetía semana a semana, a veces pensaba porqué me miran? Y pensaba que me regañaban, por ser pequeño, por invadir su casa, porque era insignificante, y muchas otras cosas, que me daban miedo, pero lo peor era que creía que todos ellos estaban confabulados para hacerme del mal, por ello no me separaba de la seguridad que representaba para mi las piernas de mi madre. Ahora, y ya tan pronto, cuando estoy cerca de niños me quedo mirándolos, hasta que mi esposa me regaña preguntándome porque los miro tanto? Dice que los asusto, pero ahora sé que esos ancianos no me miraban para asustarme, era, tal ves para ellos revivir los años en que su vida era como la nuestra, con el camino abierto hacia un futuro incierto, pero prometedor, era para “introducirse” en nosotros, y salir mimetizados en nuestro cuerpo y gozar aunque solo sea mentalmente y por minutos imaginarse lo que yo, libre y con futuro, podía hacer, mientras ellos encerrados en las tinieblas de sus recuerdos sobrevivían dentro del asilo…… pero poco tiempo después mi destino me tenía deparado una sorpresa, tendría que convivir con ellos…..

“La cosa más bella que podemos experimentar es el misterio. Es la fuente de todo el Arte y Ciencias verdaderos.” Albert Einsten, The world as I see It, 1940.

Y aquí entra en juego lo fascinante de nuestra bioquímica: la Homeodinamia, no la Homeostasis, ésta es la estabilidad en nuestra fisiología, y la primera es todo lo contrario, todo lo que nuestra maquinaria celular/orgánica realiza en búsqueda de adaptarse a las condiciones cambiantes que agreden constantemente a nuestro organismo: “……Homeodynamics refers to biologic systems that do not actively mandate stasis; instead, they dynamically reorganize and reset points of balance in response to internal and external change to maintain their functional capacity over time….”

En base a la evolución del Conocimiento, los conceptos actuales, han cambiado, lo que directamente incide en cómo enfocamos y ejercemos la Medicina en nuestros pacientes. La homeo-éstasis no es el objetivo de la célula, existe pero no es ni debe de ser la constante, ya que es más bien el cambio dinámico ante estímulos diversos en magnitud y en naturaleza que generan los mecanismos de defensa, y que permanecen implícitas en nuestra base de conocimientos, el más conocido ejemplo de ello es el sistema inmunológico, y su respuesta a largo plazo. Existen muchos otros ejemplos de mecanismos de defensa: los niños expuestos a “suciedad” respiratoria o alimenticia, durante sus primeros años decrecimiento, desarrollan una mejor respuesta a alergenos respiratorios y digestivos, esto es de conocimiento universal, hasta nuestras abuelas saben de ello. Pero en los últimos años hemos aprendido algo más de sus mecanismos y entra aquí el concepto de Hórmesis, es decir, un estímulo dañino intermitente y de baja intensidad que genera una respuesta bioquímica de defensa bien establecida. –Ya hemos comentado estos aspectos desde hace más de 6 años-. Pero éstos estímulos van desde, y simplemente hábitos de vida, como el ejercicio, hasta la manipulación externa y controlada de “estresores” que generan la respuesta intracelular/bioquímica, que parcialmente ya la conocemos, y que se da por una serie de segundos mensajeros intracelulares, que terminan generando respuestas nucleares “horméticas”, que se traducen, en una vasta producción de factores de protección y defensa, locales, en la misma célula, pero también a distancia, que actúan a nivel de toda la economía. Lo importante de todo esto es, primero comprender estos mecanismos ancestrales que poseemos, y en base a ese conocimiento intentar influir en ellos para sacarles provecho e introducirlos en nuestro armamentario terapéutico.

Es un ejemplo también de los que es la Ciencia Translacional, es decir, conocimientos muy antiguos transmitidos de generación en generación, generan aplicaciones prácticas, pero empíricas, y es a nuestra generación que nos toca el proporcionar la explicación de cómo funcionan: el vino y sus efectos sobre la Salud Cardiovascular, la hipoxemia, con las casas de cura en montaña, mas actual los “choques hipo-glucémicos”, los electro-choques, etc., etc. De ahí que nacen las frases, “lo que no mata fortalece”, “el aprendizaje, con sangre entra”, “Nada es veneno, todo es veneno: la diferencia está en la dosis”, Paracelsus. Y es así que estudiando las acciones del vino y uno de sus múltiples componentes el resveratrol, un compuesto de base fenólica de las uvas, ahora sabemos que se trata de una molécula, que estimula los mecanismos de defensa de la planta, y se produce cuando el viñedo lo está pasando mal, es decir, plagas, períodos de sequía, mal trato a la planta, etc., y esto lo saben los productores: el mejor vino se da en los peores años, y es simplemente que la uva, aunque más pequeña y escasa, es más sustanciosa y con una carga mayor de factores de defensa.

Y uno se preguntará y esto que tiene que ver con el triple low?, hacia allá vamos, antes permítanme divagar un poco más. En los períodos de “vacas flacas” o como se dice en estos tiempos de elecciones, “cuando la caballada esta flaca” es “tiempo de apretarse los cinturones”, y así hace la vid, da menos granos y más pequeños, el Ser humano, por su lado de siempre lo hace así: placenta pequeña=desnutrido in útero=producto pequeño=maduración anticipada, lógico siempre dentro de ciertos límites:

Los mecanismos genéticos del feto, del adulto o del anciano, básicamente, son los mismos, cambian los factores externos, y las respuestas son más elaboradas, ya que al mismo tiempo que envejecemos y mentalmente aprendemos, de igual manera lo hacen nuestros sistemas de defensa, que se perfeccionan y si las condiciones perduran en el tiempo, su mantenimiento se prioriza por encima de otros procesos celulares, y así con los años y el envejecimiento las células encargadas del mantenimiento del medio interno se preservan a costa de otros grupos celulares (depósitos de grasa, músculo, masa magra en general) y dentro de la célula los procesos encargados de sobrevida se efectivizan a mediano y largo plazo. Y el anciano inicia con pérdida de peso, aunque internamente se mantiene bioquímicamente “puro”, poco a poco se consume, y aunque externamente mantiene la “carcaza”, entra hacia ese período de vida “frágil”, se convierte en una “cascarita”, pero funciona como una máquina recién aceitada, pero con una reserva funcional limítrofe.

En estos últimos años hemos logrado desentrañar estos mecanismos de defensa, y mucha de ella es la respuesta Sirtuínica, que es un grupo de sustancias que estimulan y mantienen los procesos de supervivencia: 1. Coordinan la respuesta al estrés, 2. Efectivizan la producción/empleo de energía, 3. Prolongan la vida celular, 4. Prolongan procesos de reparación y defensa, 5. Incrementan estabilidad celular, 6.-Regulan procesos de apoptosis.

Y se han convertido en polo de investigación, ya que son las moléculas que median, entre los procesos de agresión internos/externos y la respuesta de sobrevida celular/orgánica; por lo que participan ante cualquier insulto a la economía, y como ejemplo: en la lesión pulmonar tipo SIRA y asociada a la ventilación mecánica, la explicación de su pato-fisiología conlleva su participación:

Los conocimientos acerca de cómo nuestro organismo se defiende (respuesta no inmunológica), esta proporcionando herramientas de aplicación clínica actual:

- 2012 1: 9 European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, Eugene Braunwald, The treatment of acute myocardial infarction: the Past, the Present, and the Future

The Future: Phase 4: the prevention of lethal myocardial reperfusion injury

“…..the principle of cardiac preconditioning: It has been observed that this cyclic ischemia can be induced in an organ or tissue other than the heart, yet remain cardio-protective, an intervention termed ‘remote ischemic preconditioning…..”

- 2012, European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, 1(1) 13–32, Conditioning the heart to prevent myocardial reperfusion injury during PPCI, Derek J Hausenloy,

“…..This can be achieved using either mechanical (such as ischaemic postconditioning, remote ischaemic preconditioning, therapeutic hypothermia, or hyperoxaemia) or pharmacological (such as cyclosporin-A, natriuretic peptide, exenatide) ‘conditioning’ strategies…..”

Significa esto que el estudio de la bioquímica del Anciano, nos abre las puertas al conocimiento de nuevas formas terapéuticas que podemos y debemos aplicar aún en los pacientes jóvenes. Al fin y al cabo siempre habíamos considerado a los Ancianos como los depositarios de la memoria colectiva, como los signatarios del conocimiento de la comunidad, porque además, las vicisitudes de la vida los ha convertido en expertos veteranos de la vida, pero lo que no sabíamos es que su mayor enseñanza estaba oculta en las profundidades de su maquinaria bioquímica, y que el desentrañar los misterios de cómo han llegado a ser Ancianos, nos proporcionen las claves para que también nosotros podamos llegar y tal ves superar, lo que ellos han logrado.

Y es así que ésta maquinaria - la del Anciano- llevada al extremo de los años, responde eficientemente, pero es dependiente de un aporte, aunque disminuido pero vital de flujo sanguíneo, constante para mantener sus procesos bioquímicos, su reserva calórica es escasa por lo que la perfusión para el aporte de nutrientes es capital, por lo que los ancianos son más dependientes de la presencia de un estado hemodinámico, aunque disminuida, pero por lo menos suficiente. Además, el problema se dá cuando, aparte de disminución de flujo e hipotensión, se quebranta la capacidad de respuesta metabólica, de por sí baja- por factores externos; en el caso de un procedimiento quirúrgicos, la administración de un determinado fármaco anestésico. Y entonces es fácil de presuponer en la posibilidad de que los efectos hemodinámicos negativos, aunados a los múltiples efectos sobre la respuesta metabólica que inducen los anestésicos, tengan que tener consecuencias. Y literatura que hable acerca de un aumento de consecuencias y hasta mortalidad por hipotensión en el trans-operatorio en pacientes ancianos existe y va un ejemplo:

Anesthesiology 2009; 111:1217–26. Intraoperative Hypotension and 1-Year Mortality after Noncardiac Surgery, Jilles B. Bijker, M.D. et. al.

“….analysis revealed that in elderly patients, Intraoperative Hypotension is associated with 1-yr mortality according to a range of blood pressure thresholds and corresponding durations of the hypotensive episode, i.e., lower blood pressures were tolerated for shorter durations. This confirms the clinical experience that besides the absolute or relative blood pressure thresholds, the duration of low blood pressure is equally important in the possible association of IOH with adverse outcome…..”

Pero ya desde el 2005 se estableció esa posibilidad: Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery, Terri G. Monk, MD, et.al. A & A January 2005 vol. 100 no. 1 4-10

“…..identified 3 variables as significant independent predictors of mortality: patient comorbidity, cumulative deep hypnotic time (Bispectral Index® <45), and intraoperative systolic hypotension….”

Trabajo muy controversial, básicamente por sus implicaciones, ya que infería que el miedo innato que tienen los pacientes de que “nos pasemos de anestesia”, aparentemente pudiera ser cierto, y como nuestro monitoreo, la mayor parte de las veces es a ´”ojímetro”, es decir no monitoreamos los efectos directos de los anestésicos, sino más bien sus consecuencias secundarias, y en base a esos valores “creemos” estar dando una buena anestesia, por los que los recelos podrían ser reales. Esto generó que los anestesiólogos tomaran posición a favor, o en contra, pero la gran mayoría, siguió dando anestesias como siempre, esperando que con el despertar del paciente dar por concluida su “faena”.

Muchos trabajos y editoriales salieron a partir de lo reportado por la Dra. Monk, se abrió la caja de pandora, y los demonios se desataron, muchos pensaron que los abogados tendrían argumentos para fácilmente sentenciarnos: anestésicos proporcionados sin monitoreo adecuado = + mortalidad mediata= culpabilidad. Pero la Historia no fue así, y se ha seguido investigando esta inquietante sugerencia.

El 2009, durante el congreso de la ASA se expusieron trabajos -en poster- del grupo del Dr. Sessler, en el que describen más específicamente el “triple low” y sus implicaciones:

1. Hospital Stay and Mortality Are Increased by a “Triple Low” of Blood Pressure, BIS & Anesthetic Level,. ….The combination of low MAC, low MAP, and low BIS is thus a “Triple Low” which is associated with a nearly tripled risk of mortality at 30 days, and nearly doubled risk of mortality at one year…

2. Duration of a “Triple Low” of Blood Pressure, BIS & Anesthetic Concentration Predicts Poor Outcomes. ….Increasing duration at low MAP, low BIS and low anesthetic concentration worsened postoperative recovery (pain, complications, excess LOS), 30-day readmission, and postoperative mortality (30-day and 1-year).

3. Vasopressors May Reduce Mortality Associated with a “Triple Low” of Low Blood Pressure, BIS, and MAC

…Among patients who experienced a Triple Low and were rapidly treated with vasopressor, mortality only slightly (7%) exceeded reference patients. But when treatment was delayed, mortality was 20% greater than reference. When Triple Lows were untreated, the relative risk of mortality increased by 31%....

Y bibliografía sobre el tema de la correlación entre el anciano, el Síndrome de Fragilidad, la mortalidad quirúrgico/anestésica y el “triple low” se sigue produciendo:

MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 79:95–106, 2012, 95, Stacie Deiner, MD and Jeffrey H. Silverstein, MD Department of Anesthesiology, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY

Long-Term Outcomes in Elderly Surgical Patients

- Elderly patients have higher risk of morbidity and mortality in the perioperative period. - Frailty is an evolving area that will have a major impact on our conception of elderly assessment over the

next few years.- Functional recovery for patients aged >60 years takes 3 to 6 months or longer. - The triple-low condition: consists of BIS <45, mean arterial pressure (MAP) <75 mm Hg, and end-tidal

volatile anesthetic concentrations in minimum alveolar concentration (MAC) equivalents <0.7. This ominous combination may identify patients who are especially sensitive to anesthesia and, possibly, at risk of brain hypoperfusion.

La Asociación para Seguridad del Paciente sometido a anestesia, en su última publicación:

APSF NEWSLETTER Winter 2012, Topics Include “Triple-Low” and Postoperative Delirium

“.…Gan et al. from Duke University Medical Center performed a retrospective database study of 18,961 non-cardiac surgical procedures to investigate whether “Triple Low,” (low bispectral index (BIS), low mean arterial pressure (MAP), and low anesthetic concentration) increases postoperative mortality (A1574). The authors suggested that the “triple low” combination was associated with a 2.5-times increased risk of 1-year mortality compared to those patients with normal values…”

Y ahora en el mes de Junio del Anesthesiology nos encontramos, más sobre el tema:

Hospital Stay and Mortality Are Increased in Patients Having a “Triple Low” of Low Blood Pressure, Low Bispectral Index, and Low Minimum Alveolar Concentration of Volatile Anesthesia

Daniel I. Sessler, M.D., Anesthesiology, V 116 • No 6 1195 June 2012

What We Already Know about This Topic Anesthesiologists continue to refine factors associated with morbidity and mortality after surgery. It is hoped identification of such factors will lead to treatments that may greatly reduce adverse

outcomes during the perioperative period.What This Article Tells Us That Is New

In this retrospective review of a large database from a single institution, the occurrence of low mean arterial pressure during low minimum alveolar concentration fraction was a strong and highly significant predictor for mortality, and when combined with low bispectral index, the mortality risk was even

greater. Additional studies are needed to validate the triple low as an indicator of perioperative mortality.

Y el editorial acompañante, escrito por dos que conocen del tema, no tiene desperdicio: Sachin Kheterpal, M.D., M.B.A., Michael S. Avidan, M.B. “Triple Low”Murderer, Mediator, or Mirror

“……this impressive study demonstrates that the era of anesthesiology insularism is coming to a close. What we observe, and possibly what we do, during our brief intraoperative relationship with the patient probably is relevant to long-term patient outcomes….”

Y es precisamente uno de los muchos cambios que debemos de instituir en nuestra formación, es una visión, no nueva, al contrario antigua, de ver y ejercer nuestra profesión desde de la óptica de la Medicina Peri-operatoria.

Todo Cambia , Mercedes Sosa

“…..Cambia el pelaje la fieraCambia el cabello el ancianoY así como todo cambiaQue yo cambie no es extraño

Pero no cambia mi amorPor más lejos que me encuentreNi el recuerdo ni el dolorDe mi pueblo y de mi gente

Lo que cambió ayerTendrá que cambiar mañanaAsí como cambio yoEn esta tierra lejana

Cambia todo cambia…..

Hoy, 27 de mayo, en Bolivia y en mi tierra, Cochabamba, se celebra el día de la Madre, la mía –al igual que mi Padre-, este año cumplen 94 años, ella debe de pesar 45 Kilos, y tiene el Síndrome de la Fragilidad, física, pero mentalmente esta íntegra, hoy tuve la dicha de hablar con ella y me dijo: acabo de regresar de darles de comer a los ancianitos….

Y hasta ese asilo volaron mis recuerdos, mi Madre hace casi medio siglo, se ofreció a recortarles el cabello a los ancianos, y semana a semana, iba ella, una tarde a varones y otra a las señoras, yo la acompañaba y hacía las tareas de la escuela, (La Salle, mis profesores de primaria fueron los mismos que de Mario Vargas Llosa, por supuesto que él es otra historia, pero tuve el honor de aprender a leer y escribir en las mismas aulas y con los mismos profesores). Y yo sentado en una sillita detrás ella, hacía mis tareas, pero siempre atento a ellos, y cuando se acercaban me trataban de tocar mi cabello, negro en esos tiempos, y hora tras hora, que mi madre les recortaba el cabello, yo veía caer hasta mis pies sus blancos copos de nieve, y me decía nunca los tendré de

ese color, yo me cuidaré para mantenerlos siempre negros, creía que cuando se tornarían blancos, me llevarían también al asilo, ahora aun faltándome camino para llegar a ser anciano, me veo ante el espejo y al ver mi blanca cabellera me digo, iluso, ya estás en el camino, pero espero que la jornada sea aun muyyy larga. Esos años aprendí a convivir con ellos, mi primer aprendizaje fue a no tenerles miedo, después empecé a aprender de ellos, y aprendizaje que aun contínua, aprendí a disfrutar su compañía, a escuchar su plática y asimilar sus enseñanzas. Actualmente disfruto más de dar una anestesia a un anciano que a un niño, será porque ya la vida me ha acercado más hacia ellos, al mismo tiempo que me ha distanciado de los niños….

Honra a tu padre y a tu madre, para que se prolonguen tus días sobre la tierra que el Señor, tu Dios, te va a dar " (Ex 20, 12; cf. Dt 5, 16).

“Ponte en pie ante las canas y honra el rostro del anciano " (Lv 19, 32).

Concluyendo: El Síndrome de Fragilidad del Anciano, por un lado, es la expresión más fina del trabajo bioquímico necesario para sobrevivir, que tiene el Ser Humano, pero por otro lado, su fortaleza anatómica es una mera ilusión; por ello cuando sus delicados organismos, estén bajo nuestro cuidado, deberemos unir nuestro Arte y Ciencia, para que con el corazón en la mano, podamos atenderlos, cuidarlos y amarlos; mas temprano que tarde nos llegará a todos nosotros estar en el puesto de ellos.

Y en relación al “triple low”, aun no esta escrita la última palabra, pero mientras tanto habrá que proceder como si así fuera.

Dr. Alberto López Bascopé

México, DF