wybrane techniki anestezjologii regionalnej...wskazania do cse • zabiegi o przewidywalnym czasie...
TRANSCRIPT
![Page 1: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/1.jpg)
Techniki anestezjologii regionalnejstosowane w ortopedii
Ewa Chabierska
NZOZ Klinika Chirurgii Endoskopowej
Sportklinika
Żory
![Page 2: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/2.jpg)
CSE - połączone znieczuleniepodpajęczynówkowo-
zewnątrzoponowe
• Pionierem tej metody jest lwowski chirurg
Ryszard Rodziński.
W 1923r. opublikował kilka prac owynalezionej przez siebie metodzie,stosowanej od pażdziernika 1921 r.
![Page 3: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/3.jpg)
Wskazania do CSE
• Zabiegi o przewidywalnym
czasie trwania > 1,5 h
• Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny,niezależnie od czasu trwania zabiegu.
• Zabiegi, po których wskazana jest wczesnarehabilitacja
• Metoda wskazana u pacjentów z wysokimryzykiem okołooperacyjnym, u których obawiamysię gwałtownej blokady współczulnej.
![Page 4: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/4.jpg)
Zalety metody połączonegoznieczulenia podpajęczynówkowo-
zewnątrzoponowego ciągłego
• Wysoka skuteczność i pewność znieczulenia• Możliwość wydłużenia czasu trwania znieczulenia
w zależności od przedłużającego się czasu trwaniazabiegu operacyjnego
• Możliwość rozszerzenia zakresu znieczulenia• Możliwość skutecznego leczenia bólu
pooperacyjnego i wdrożenia wczesnejrehabilitacji
• Śródoperacyjna stabilność parametrówhemodynamicznych (małe dawki LZM doprzestrzeni podpajęczynówkowej )
![Page 5: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/5.jpg)
Techniki CSE
• Technika dwóch nakłuć (Seperate NeedleTechnique SNT)
A) W pierwszej kolejności wprowadzany cewnik zo,następnie igła do przestrzenipodpajęczynówkowej - poniżej.
B) Nakłucie dwóch przestrzeni międzykręgowychjednocześnie, najpierw igłą podpajęczynówkową,następnie do przestrzeni zewnątrzoponowej. Pozałożeniu cewnika podaż LZM do przestrzenipodpajęczynówkowej ( Cook, 2004-Eur JAnesthesiol)
![Page 6: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/6.jpg)
Techniki CSE cd.
• Technika jednego nakłucia - ( tzw. met. „igły w igle”Needle-Trough-Needle Technique - NTN)
1937 r. Soresi opisał metodę CSE za pomocą jednej igły-najpierw podawał LZM do przestrzeni zewnątrzoponowej,następnie tą samą igłą wkłuwał się głębiej, podając leki doprzestrzeni podpajęczynówkowej
Obecnie wykorzystujemy specjalne zestawyNajczęściej igła podpajęczynówkowa wprowadzana jestprzez igłę Touhy
![Page 7: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/7.jpg)
Porównanie techniki SNT i NTN
Metoda dwóch nakłuć (SNT) Zalety:
- Możliwość wcześniejszegosprawdzenia lokalizacji cewnikazo, przed podażą leku doprzestrzeni podpajęczynówkowej
Wady:
- Hipotetyczna możliwośćuszkodzenia cewnika przez igłępodpajęczynówkową
- Konieczność nakłucia dwóchprzestrzeni międzykręgowych
- Wymaga wielu manipulacji
Metoda” igły w igle”(NTN) Zalety:- Jedno nakłucie:o mniejsze ryzyko nakłucia naczyń
krwionośnych,o mniejsze ryzyko infekcjio większy komfort pacjentao krótszy czas wykonania
znieczulenia
Wady:- Brak możliwości wcześniejszego
sprawdzenia lokalizacji cewnika zo- Potrzebny specjalny zestaw
![Page 8: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/8.jpg)
ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWO-ZEWNĄTRZOPONOWE CIĄGŁE (CSE)
![Page 9: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/9.jpg)
Techniki podaży leków
Technika jednej dawki:podaż dawki należnej do przestrzeni podpajęczynówkowej.Cewnik wykorzystywany w okresie pooperacyjnym
Technika sekwencyjna:podaż dawki podprogowej do przestrzenipodpajęczynówkowej a następnie rozszerzanie blokadyprzez sekwencyjne podawanie małych dawek doprzestrzeni zewnątrzoponowej
Technika EVE- epidural volum extention:podaż małej dawki LZM do przestrzenipodpajęczynówkowej a następnie rozszerzenie blokadyprzez mechaniczny ucisk soli fizjologiczne podawanej doprzestrzeni zewnątrzoponowej
![Page 10: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/10.jpg)
Metody poprawiające skuteczność ibezpieczeństwo CSE
• Neurostymulacja ( cewnik zo podłączony doneurostymulatora). Prawidłowość położeniacewnika potwierdza neurostymulacją w obrębiekończyn dolnych za pomocą natężenia prądu 1-10mA.Metoda możliwa tylko przy technice dwóchnakłuć lub w przypadku stosowania igłydwuświatłowej.
• Ultrasonografia –trudne obrazowanie ze względuna liczne artefakty wywołane przez kości.
![Page 11: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/11.jpg)
Innowacyjna głowica USG- wykonał iopisał Malkolm Watson
• Ultrasound Innovation Aword 2009
![Page 12: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/12.jpg)
Blokady obwodowe
• 1884 Carl Koller wiedeński okulista
znieczulił kokainą powierzchniowo rogówkędo zabiegu okulistycznego
• 1884 Halsted i Hall wykonali blokadę nerwużuchwowego za pomocą kokainy
![Page 13: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/13.jpg)
Blokady obwodowe w ortopedii
Kończyna górna:
blokada splotu ramiennego:
- dostęp między mięśniami pochyłymi
- dostęp nadobojczykowy
- dostęp podobojczykowy
- dostęp pachowy
blokada poszczególnych nerwów w dole łokciowym
blokada poszczególnych nerwów na wysokościnadgarstka
![Page 14: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/14.jpg)
Blokady obwodowe w ortopedii c.d. Kończyna dolna: Blokada splotu lędżwiowego tylna Blokada poszczególnych nerwów spl. lędżwiowego:
n. udowyn. skórny boczny udan. zasłonowyn. udowo-goleniowy
Blokada nerwów splotu krzyżowego:Nerw kulszowy- dostęp tylny
okolica pośladkowaokolica podpośladkowaokolica podkolanowa
Nerw kulszowy- dostęp przedni Blokada okołokostkowa
![Page 15: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/15.jpg)
Techniki lokalizacji splotów i nerwówobwodowych
• Lokalizacja za pomocą punktóworientacyjnych(naczynia krwionośne, kości,mięśnie, powięzie)
• Parestezje
• Neurostymulacja
• Neurostymulacja przezskórna
• Ultrasonografia
![Page 16: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/16.jpg)
Neurostymulacja
• To zastosowanie niskiego natężenia prąduelektrycznego w celu uzyskania pobudzeniawłókien ruchowych.
Wywołuje to skurcz odpowiedniej grupymięśni co jest potwierdzeniem prawidłowegopołożenia igły.
![Page 17: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/17.jpg)
Neurostymulator
• Standardowo naszejkontroli podlegają:
• Częstotliwość (1-2 Hz)
• Czas trwania impulsu(0,1-0,3 ms)
• Natężenie prądu (0,2-0,5 mA)
![Page 18: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/18.jpg)
Neurostymulacja
Nerw pośrodkowy Nerw łokciowy
![Page 19: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/19.jpg)
Neurostymulacja
Nerw promieniowy Nerw mięśniowo-skórny
![Page 20: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/20.jpg)
Neurostymulacja przezskórna
![Page 21: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/21.jpg)
Neurostymulacja przezskórna
![Page 22: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/22.jpg)
Ultrasonografia w anestezjologii
• W 1994r. Kapral i wsp. (Anesth Analg, 1994)opublikowali pierwszą pracę dotyczącązastosowania ultrasonografii do wykonaniablokady obwodowej.
• Jest to pierwsza metoda, która pozwala nawizualizację struktur anatomicznych orazobiektywne monitorowanie dystrybucji środkaznieczulenia miejscowego.
![Page 23: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/23.jpg)
Zalety stosowania USGw anestezjologii regionalnej
• Bezpieczna identyfikacja struktur nerwowych
• Możliwość obserwacji rozprzestrzeniania się LZM
• Kontrola położenia igły
• Zmniejszenie objętości LZM przy jednoczesnymwzroście odsetka skutecznych blokad.
• Większy komfort znieczulanego pacjenta (krótszyczas wykonywania blokady, celowane wkłucieigły)
![Page 24: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/24.jpg)
Bezpieczna identyfikacja strukturnerwowych
• Dzięki wysokiej jakości obecnie stosowanego sprzętuUSG (głowica liniowa o częst. 8-13MHz) i dużejrozdzielczości obrazu można uwidocznić nawetnajdrobniejsze struktury anatomiczne.
• Wymagana jest od anestezjologa nie tylko dobraznajomość anatomii blokowanego regionu ale równieżznajomość sonoanatomii struktur nerwowych i strukturotaczających.
• Każdy splot lub nerw ma charakterystyczny obrazw USG
• Różne nerwy w różnych miejscach mają inny kształti echogeniczność.
![Page 25: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/25.jpg)
Przykłady obrazu ultrasonograficznegoróżnych nerwów
Splot ramienny Nerw pośrodkowy
![Page 26: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/26.jpg)
Przykłady obrazu ultrasonograficznegoróżnych nerwów
Nerw promieniowy Nerw udowy
![Page 27: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/27.jpg)
Możliwość obserwacjirozprzestrzeniania się podawanego
leku•
![Page 28: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/28.jpg)
Kontrola położenia igły
Metoda in plane (A,B)Metoda out of plane (C,D) Wizualizacja igły met. in plane
![Page 29: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/29.jpg)
Zmniejszenie objętości podawanegoLZM przy jednoczesnym wzroście
skuteczności blokad
![Page 30: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/30.jpg)
Większy komfort pacjenta
- krótszy czas wykonywania blokady
- mniejsza bolesność - celowane wkłucie igły
- zwiększony odsetek skutecznych blokad
- niższa częstość występowania powikłań
![Page 31: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/31.jpg)
Podwójna metoda lokalizacji nerwów
USG- nerw pośrodkowyNeurostymulacja- nerw
pośrodkowy
![Page 32: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/32.jpg)
Podwójna metoda lokalizacji
USG- nerw łokciowyNeurostymulacja –nerw
łokciowy
![Page 33: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/33.jpg)
Kryteria zwolnienia pacjenta do domupo znieczuleniu regionalnym
• Ustąpienie blokady motorycznej
• Brak zaburzeń oddawania moczu
• Stabilne funkcje układowe
• Zachowana przytomność, prawidłowa orientacjaco do miejsca, czasu, własnej osoby
• Ogólne dobre samopoczucie (brak nudności,wymiotów)
• Ból możliwy do opanowania za pomocądoustnych leków przeciwbólowych
![Page 34: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/34.jpg)
Edukacja
![Page 35: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/35.jpg)
Edukacja
www.esra-learning.com
www.nysora.com
www.usra.ca
www.regionalblock.com
![Page 36: Wybrane techniki anestezjologii regionalnej...Wskazania do CSE • Zabiegi o przewidywalnym czasie trwania > 1,5 h • Zabiegi wywołujące znaczny ból pooperacyjny, niezależnie](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042400/5f0ef7047e708231d441d012/html5/thumbnails/36.jpg)
Dziękuję za uwagę