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HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

Paulo R. MargottoUnidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULARULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL

WHO? HOW? WHY?

WHEN?

Margotto,PR

Kirks e Bonjei, 1986

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

Forma mais comum da lesão cerebral no prematuroForma mais comum da lesão cerebral no prematuro O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno no O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno no

mundomundo

INCIDÊNCIA: varia entre ServiçosINCIDÊNCIA: varia entre Serviços– Relacionado com o grau de prematuridadeRelacionado com o grau de prematuridade– Aumento de sobrevida nos RN < 1000gAumento de sobrevida nos RN < 1000g

• <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) -5,6% (Brouwer, 2008, Holanda)-5,6% (Brouwer, 2008, Holanda)RN entre 500-750g: RN entre 500-750g: 45%! 45%! (Wilson-Costello,2005)(Wilson-Costello,2005)• <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/<34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/ SES/DF, 2008)SES/DF, 2008)

Margotto,PR


tálamo

NC

Nó caudotalâmico

PC

NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide

Margotto,PR


NEUROPATOLOGIANEUROPATOLOGIA Sitio de HemorragiaSitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária : Matriz germinativa subependimária

(rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de (rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de pericitos;imaturidade da lâmina basal)pericitos;imaturidade da lâmina basal)

Fonte de Neuroblastos (10 -20Fonte de Neuroblastos (10 -20aa sem) sem)Astrócitos e oligodendróglios ( 3Astrócitos e oligodendróglios ( 3oo T) T)

- 2,5 mm: 23-24 sem- 2,5 mm: 23-24 sem - 1,4mm: 32 sem- 1,4mm: 32 sem

- Involução completa 36 sem.- Involução completa 36 sem.

* RN mais maduros: plexo coróideplexo coróide e na matriz germinativa residual Margotto,PR Volpe, 1989; Ballabh,2010


FATORES INTRA-VASCULARES Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento

vascular a MG Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação:

(RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV

Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas Aumento da pressão venosa:

Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)

FLUXO VENOSO DEFICIENTE

FATORES INTRA-VASCULARES Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento

vascular a MG Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação:

(RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV

Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas Aumento da pressão venosa:

Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)

FLUXO VENOSO DEFICIENTE

Margotto,PR

Kaiser JK, 2006Volpe, 1989Perlmam e Volpe, 1983Perlmam e Volpe, 1987


Margotto,PR Volpe, 1989


Drenagem venosa

Bassan H, 2009 Margotto,PR


Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo VCS (BFVCS)Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo VCS (BFVCS)

126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS

8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV

- A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS- a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora

Margotto,PR

SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO

Autor (s): Martin Kluckow

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIVCONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV

1. 1. DESTRUIÇÃO DA MG:DESTRUIÇÃO DA MG: precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos

destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitivacinzenta (16 %) deficiência cognitiva

2. 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR:INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: 15% dos RN com HIV15% dos RN com HIV 80% dos casos: associação com grande hiv80% dos casos: associação com grande hiv infarto venoso ( obstrução da veia terminal)infarto venoso ( obstrução da veia terminal) lesão assimétricalesão assimétrica

33..HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias)HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias)

subagudo-crônico ( evolução em semanas)subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstruçãoobstrução das granulações aracnóidesdas granulações aracnóides Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004

pelo coágulopelo coágulo

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS:

ASFIXIA PERINATAL :ASFIXIA PERINATAL : DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICAISQUÊMICA TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500GTIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500G Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24)Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24) PARTO PÉLVICO:PARTO PÉLVICO: RN < 1500g : 58% HIVRN < 1500g : 58% HIV

((CABEÇA NO CANAL DE PARTOCABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES RN < 2000g 5X HIVRN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS CEREBRAIS

RN NO RESPIRADOR RN NO RESPIRADOR ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSCASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRALPICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL

SUCÇÃO DA TOT:SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIALDA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRALDA PRESSÃO VENOSA CENTRAL

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARASPIRAÇÃO TRAQUEAL

Margotto,PRVolpe,1995

UTI Neonatal: experiência dolorosa*UTI Neonatal: experiência dolorosa* 1100s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos)s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal)(RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal)

-a maioria no primeiro dia-a maioria no primeiro dia

-63,6%: aspiração do tubo (-63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hsa cada 4 hs))

Cordero L(2001): 4hs (90RN)Cordero L(2001): 4hs (90RN)

8 hs (90RN) -27 sem8 hs (90RN) -27 sem

sem diferenças em: sem diferenças em:

infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidadevia aérea/reintubação,DBP/mortalidade

A redução da aspiração traqueal parece ser segura!A redução da aspiração traqueal parece ser segura!

Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso!


*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso!

Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010

Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010

As respostas comportamentais e fisiológicas As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: a dor repetitiva pode: Extensão da Hemorragia intraventricular ou Extensão da Hemorragia intraventricular ou

contribuir diretamente para:contribuir diretamente para:

-hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, -hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotóraxassincronia com o respirador, pneumotórax

(causas importantes de hemorragia intraventricular)(causas importantes de hemorragia intraventricular)

Anand, 1998, 2001

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARUTI Neonatal: experiência dolorosaUTI Neonatal: experiência dolorosa

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Eventos associadosEventos associados

PNEUMOTORAX:PNEUMOTORAX: 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV12 /14 RN com PTX: 86% HIV

PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX

Margotto,PR

PRESSÃO INTRA-TORÁCICA

DIMINUI O RETORNO VENOSO DC

PRESSÃO VENOSACENTRAL

RESISTÊNCIAVASCULAR PERIFÉRICA

VFS ARTÉRIACEREBRAL ANTERIOR

PCO2* E ACIDEMIACADA mmHg NA PCO2FSC 7- 8%

FLUXO SANG.MG

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

PA

RN de 29 sem, 1300g

Doença da Membrana Hialina Pneumotórax

Lesão esofágica

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARPneumotórax

Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico

Ecografia NORMAL

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARPneumotórax


EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS: queda do hematócritoqueda do hematócrito: FSC: FSC

cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /mincada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min

devido a alterações no conteudo de Odevido a alterações no conteudo de O22 arterial o FSC para arterial o FSC para manter a entrega de Omanter a entrega de O2 2 cerebral constantecerebral constante CONVULSÕES*:CONVULSÕES*:

Atividade neuronal excessiva lactato acidose Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular perivascular vasodilatação cerebral vasodilatação cerebral

pressão arterial (deficiente auto-regulação) pressão arterial (deficiente auto-regulação)

**Convulsões EEG: 11/51 RN <30sem:21,6% e destes:8 HIV (72,7%)!Convulsões EEG: 11/51 RN <30sem:21,6% e destes:8 HIV (72,7%)!

Margotto,PR Volpe, 2001;Shah,2010

Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas com monitorização contínua eletroencefalográfica

amplitude-integrada:ensaio randomizado e controladoLinda G. M. van Rooij

Pediatrics 2010;125:e358-66 Ressonância Magnética:

Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o escore de ressonância magnética

Tratamento:A: clinica e subclinica; B: clínica



EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS: DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA

CEREBRAL ANTERIORCEREBRAL ANTERIOR

Margotto,PR

INJURIA ISQUÊMICA(FUGA DIASTÓLICA)

INJURIA HEMORRÁGICA(FLUTUAÇÃO DA VSFC)

PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X )


CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICACANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA

Margotto,PR


ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO

Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro


-sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1)

-tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33)

Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90)

EVENTOS ASSOCIADOSEVENTOS ASSOCIADOS

Análise multivariada após controle para a idade gestacionalAnálise multivariada após controle para a idade gestacional

Riskin, 2008Riskin, 2008

(RN <1500g, cefálico, único)(RN <1500g, cefálico, único)

--idade gestacionalidade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75) (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75)

--hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61)hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61)

-Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45)-Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45)

-Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21)-Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21)

-Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83-Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83))

--Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24)Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24)

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAREVENTOS ASSOCIADOSEVENTOS ASSOCIADOS

Margotto,PR

Fatores de risco pré-natais/perinataisFatores de risco pré-natais/perinataisLopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DFLopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF

Lesão Lesão N=40N=40

Controle Controle N=29N=29

OROR IC 95%IC 95% PP

Corticóide / à Corticóide / à mãemãe

18(45%)18(45%) 15(51,7%)15(51,7%) 0,760,76 0,29-1,990,29-1,99 0,380,38

GemelarGemelar 7(17,5%)7(17,5%) 2(6,8%)2(6,8%) 2,82,8 0,54-14,930,54-14,93 0,180,18

Bolsa rota>24hBolsa rota>24h 13(32,5%)13(32,5%) 5(17,2%)5(17,2%) 1,841,84 0,60-5,630,60-5,63 0,240,24

Parto vaginalParto vaginal 25(62,5%)25(62,5%) 11(37,9%)11(37,9%) 2,72,7 1,01-7,311,01-7,31 0,030,03

Apgar < 5 (5’)Apgar < 5 (5’) 5(12,5%)5(12,5%) 3(10,3%)3(10,3%) 1,21,2 0,27-6,630,27-6,63 0,540,54

Toco traumaToco trauma 4(10%)4(10%) 1(3,4%)1(3,4%) 3,113,11 0,32-29,400,32-29,40 0,290,29

IG<32semIG<32sem 35(87%)35(87%) 18(62%)18(62%) 4,284,28 1,29-14,211,29-14,21 0,050,05

Peso<1000gPeso<1000g 18(45%)18(45%) 5(17,2%)5(17,2%) 3,393,39 1,25-12,371,25-12,37 0,050,05


Margotto,PR

Fatores de risco pós-nataisFatores de risco pós-nataisLopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DFLopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF

Lesão n=40Lesão n=40 Controle Controle n=29n=29

OROR IC 95%IC 95% PP

DMHDMH 32(80%)32(80%) 12(41%)12(41%) 5,665,66 1,94-16,531,94-16,53 0,0010,001

VM>24hVM>24h 26(65%)26(65%) 9(31%)9(31%) 4,124,12 1,48-11,441,48-11,44 0,0050,005

ApnéiaApnéia 13(32%)13(32%) 3(10,3%)3(10,3%) 4,174,17 1,06-16,351,06-16,35 0,0290,029

PneumotóraxPneumotórax 8(20%)8(20%) 1(3,4%)1(3,4%) 7,07,0 0,82-59,480,82-59,48 0,0690,069

PCAPCA 18(45%)18(45%) 3(10,3%)3(10,3%) 7,097,09 1,84-27,281,84-27,28 0,0030,003

ECNECN 6(15%)6(15%) 3(10,3%)3(10,3%) 1,521,52 0,34-6,690,34-6,69 0,720,72

SepseSepse 37(92,5%)37(92,5%) 21(72%)21(72%) 4,694,69 1,12-19,651,12-19,65 0,0280,028

ConvulsãoConvulsão 4(10%)4(10%) 00

Hemorragia Hemorragia pulmpulm

12(30%)12(30%) 4(13,7%)4(13,7%) 2,682,68 0,76-9,380,76-9,38 0,0980,098


Margotto,PR

Lim (2010)Lim (2010) -Sexo masculino: OR:13,6 (IC 95%:2-90)-Sexo masculino: OR:13,6 (IC 95%:2-90) Cuesta E (2006)Cuesta E (2006)

Mohamed (2010)Mohamed (2010) -Dados de 105 mil RN, Sexo masculino:OR;1,15 :IC -Dados de 105 mil RN, Sexo masculino:OR;1,15 :IC

a05%:1,11=1,19)a05%:1,11=1,19) -mais severa HIV nos subgrupos <1000g e 1000-1499g-mais severa HIV nos subgrupos <1000g e 1000-1499g (sem diferenças em leucomalácia periventricular0(sem diferenças em leucomalácia periventricular0 Possíveis explicações:Possíveis explicações: -Maior fluxo sanguíneo cerebral-Maior fluxo sanguíneo cerebral -Maior incidência de mudanças na pressão arterial-Maior incidência de mudanças na pressão arterial


Fatores de risco pós-nataisSEXO

Lim WH (2010)Lim WH (2010)-Hipernatremia:162,6mEq/l (HIV) X 148,8mEq/l -Hipernatremia:162,6mEq/l (HIV) X 148,8mEq/l

(p<0.01)(p<0.01)-flutuação dos níveis de Na-flutuação dos níveis de Na++(>13mEq/l:OR:12,4 (>13mEq/l:OR:12,4

9;IC a 95%:1,9-82,7) – 9;IC a 95%:1,9-82,7) – Baraton L (2009) deficiente desfecho funcional Baraton L (2009) deficiente desfecho funcional

aos 2 anos (motor) com flutuação de Naaos 2 anos (motor) com flutuação de Na+ +

>13mEq/l>13mEq/l


Fatores de risco pós-natais

Hipernatremia/Excesso de Na+

Barnette a (2010)Barnette a (2010) Ingesta de NaIngesta de Na++>4,5mEq/l (primeiros 3 dias de vida): >4,5mEq/l (primeiros 3 dias de vida): OR ajustada para a Id.GestacOR ajustada para a Id.Gestac

Mecanismo: encolhimento cerebral e rotura vascular (o prematuro tem limitada capacidade Mecanismo: encolhimento cerebral e rotura vascular (o prematuro tem limitada capacidade para tamponar mudanças na osmolaridade)para tamponar mudanças na osmolaridade)

Portanto:monitorar o NaPortanto:monitorar o Na++ nos RN de extremo baixo peso nos RN de extremo baixo peso


Fatores de risco pós-natais

Hipernatremia/Excesso de Na+


Fatores de risco pós-nataisTRANSPORTE DOS PRÉ-TERMOS

Mohamed (2010) (67.596 RN): o transporte aumenta o risco de Mohamed (2010) (67.596 RN): o transporte aumenta o risco de hemorragia intraventricularhemorragia intraventricular

A:HIV – B:HIV graveBarra negra:transportados/barra branca:nascidos no Hospital

AOR: odds ratioajustada

ASPECTOS CLÍNICOS:ASPECTOS CLÍNICOS: TEMPO DE OCORRÊNCIA:TEMPO DE OCORRÊNCIA:

90% ocorre nos 190% ocorre nos 1os os 3-4 dias 3-4 dias Idade média do inicio: 38 hIdade média do inicio: 38 h


Margotto,PR Volpe, 1981

HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%Queda inexplicável do Ht ( incapacidade Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS)de subir após TS)

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:

RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI )RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) Ultra-sonografia ;Ultra-sonografia ;

3º dia de vida3º dia de vida 7 º dia de vida7 º dia de vida

GRADUAÇÃO DA SEVERIDADEGRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Hemorragia na MGHemorragia na MG Hemorragia intra-ventricular sem DVHemorragia intra-ventricular sem DV Hemorragia intra-ventricular com DVHemorragia intra-ventricular com DV Ecodensidade periventricular Ecodensidade periventricular

Margotto,PR

INFARTO HEMORRÁGICOPERIVENTRICULAR

(ASSIMÉTRICO)

LEUCOMALÁCIAPERIVENTRICULAR

(SIMÉTRICO)

Volpe,1989 Papile e cl, 1978


HEMORRAGIA GRAU IHEMORRAGIA GRAU I


HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU II

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU III

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIPERECOGENICIDADE HIPERECOGENICIDADE

PERIVENTRICULARPERIVENTRICULAR

Margotto,PRLeucomalácia Infarto hemorrágico

RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARInfarto hemorrágico periventricular

Pico de ocorrência : 4º dia de vidaFatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc.


Benvinda, Margotto, 2008

27sem5d;1100g;graveAsfixia (adrenalina);

3dias de vida: hemorragia pulmonar;Eco cerebral:Infarto hemorrágico

periventricular

3 diasvida!


Manolo, Margotto


DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICADILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA

65%-DV não progressiva 65%-DV não progressiva

35% - DV progressiva lenta35% - DV progressiva lenta

65%65% 35% 35%

Parada espontânea Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágicoHidrocéfalo pós- hemorrágico


Estudo recente de Murphy et al:38% apresentaram parada da DV

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE

PROGRESSIVA

aumento ventricular severo / PIC

( disfunção sutura / abaulamento fontanela)

+ diâmetro ventricular pela US:

( plano sagital ): > 15 mm

+ PC > 2 cm / semana

Margotto,PR

Volpe,1995Marba,1998


Dilatação Ventricular rapidamente progressivaDescompressão Ventricular

DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores

condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP )

Margotto,PR Volpe,1995Pseudomeningoccele(complicação), Benício, 2008


Margotto,PR

HidrocéfaloPós-hemorrágico

SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS

RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVPRN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP

dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD)mm (VE e VD)


Margotto,PR

2 meses de vida com VE e VD de 9mm2 meses de vida com VE e VD de 9mm

Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.


PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: BRAIN WASHBRAIN WASH

Whitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, SuéciaWhitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, Suécia-70 RN pré-termos (24-34 sem) foram randomizados:-70 RN pré-termos (24-34 sem) foram randomizados: -drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN)-drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN) ((wash out blood and cytokineswash out blood and cytokines)) -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro

cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia)peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia)

Resultados: Resultados: hemorragia intraventricular 2hemorragia intraventricular 2áriaária: 35% x 8%: 35% x 8% (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do brain brain washwash


Margotto,PR


Brain wash

Whitelaw A, 2007Margotto,PR


Shunt ventriculosubgaleal

Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004 Margotto,PR


DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA

Margotto,PR

PrognósticoPrognóstico

--substância branca: o mais comum local do impacto substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico da HIV (Patra, 2006)neuropatológico da HIV (Patra, 2006)

(HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem prognóstico (HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem prognóstico ruim aos 2 anos: ruim aos 2 anos:

destruição da matriz germinativa deficiente destruição da matriz germinativa deficiente

desenvolvimento corticaldesenvolvimento cortical

--oo envolvimento do parênquima principal envolvimento do parênquima principal determinante do desenvolvimento motor tardiodeterminante do desenvolvimento motor tardio

RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) (IV com shunt) (Brouwer, 2008)

-intervenção precoce melhor desenvolvimento (-intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002)


Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO

PROGNÓSTICO

Adams-Chapman (2008):6161 criançasAdams-Chapman (2008):6161 crianças -1/3 dos RN <1000g com severa HIV -1/3 dos RN <1000g com severa HIV

hidrocéfalo-pós-hemorrágico e 15% DVPhidrocéfalo-pós-hemorrágico e 15% DVP -a inserção do shunt: fator adicional com -a inserção do shunt: fator adicional com

prognóstico adverso neurocomportamental aos 18-prognóstico adverso neurocomportamental aos 18-22 meses22 meses

--86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III)86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III)

(14% com neurodesenvolvimento normal)(14% com neurodesenvolvimento normal)

Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal

Autor (s): Paulo R. Margotto

ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTONEURODESENVOLVIMENTO

Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70

Risco Relativo para Bayley <70

PDI:Índice desenv psicomotorMDI:Índice desenv. Mental(aos 24 meses idade corrigida)

O´Shea TM, 2008

3433

RN <28 semanasImportância:intervenção precoce

ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO

A Lesão Neuronal Acompanha a Lesão da Substância Branca

-entre 10-24 semanas de gestação: fonte de precursores neuronais -após 24 semanas de gestação: estágio tardio da gliogênese-os astrócitos migram às camadas superiores corticais

MG:

Migram em um campo minado!Leviton,Gressens ,2007, Vasileiadis,2003

ExplicaDistúrbios

Cognitivos!

É possível prevenir?É possível prevenir?

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Prevenção: Intervenção pré – natal

Prevenção do nascimento prematuro Transporte INTRA-UTERO (inborn) Manuseio do trabalho de parto e nascimento Intervenção farmacológico pré – natal: -sulfato de magnésio: Constantine, 2009: morte ou de PC moderada a grave teve uma morte ou de PC moderada a grave teve uma

redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99)redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99)

Sarkar (2009):Sarkar (2009): redução da HIV grau IV:OR:0,3;IC a 05%:o,o7-0.9) redução da HIV grau IV:OR:0,3;IC a 05%:o,o7-0.9)

Margotto,PR Volpe,1995


Corticosteróide pré-natalCorticosteróide pré-natal::

O mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricularO mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricular Margotto PR(submetido, 2010):187gest/219 RNMargotto PR(submetido, 2010):187gest/219 RN

-uso do corticost:50.3%-uso do corticost:50.3%

-HIV(todos os graus):RR:0,49 (IC a 95%:0,26-0.95)-HIV(todos os graus):RR:0,49 (IC a 95%:0,26-0.95) Riskin et al (análise multivariada)Riskin et al (análise multivariada)

-o não uso:aumentou da HIV:OR=2,7 (95% IC 2,12-3.45)-o não uso:aumentou da HIV:OR=2,7 (95% IC 2,12-3.45)

MecanismoMecanismo

-aceleração da diferenciação das células neuronais -aceleração da diferenciação das células neuronais

-promoção da maturação dos vasos sangüíneos na matriz germinativa-promoção da maturação dos vasos sangüíneos na matriz germinativa

Prevenção: Intervenção pré – natal


CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATALCORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL

Leviton e cl, 1999 HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo

Necessidade de drenagem ventricular

Risco de ecoluscência PV

( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou

parcial

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATALPREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL

RESSUCITAÇÃO PÓS NATALRESSUCITAÇÃO PÓS NATAL

Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicasEvitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO( NaHCO33) ) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:

Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapniaou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia

Controle rigoroso da PAControle rigoroso da PAPronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxicoPronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico

Margotto,PR

Perlman e cl, 1983Lou e cl, 1982Cooke e Morgan ,1982Omar e cl, 1985Zymonowicz e cl, 1986Volpe, 1989

NIDCAP:Cuidado do Desenvolvimento Individualizado (Als, 2004)


PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:

SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suíça 671 RN IG – 24 – 31 SEM

HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89

Severa HP / HIV RN EXTERNOS:

OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49

Margotto,PR

Walti e cl, 2002

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: PREVENÇÃO:

INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:

INDOMETACINA:INDOMETACINA:

Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)(Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h

431 RN de peso 600 - 1250g)431 RN de peso 600 - 1250g)MECANISMO: FSC (20-30%)MECANISMO: FSC (20-30%)

INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOSINDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS

INDOMETACINA( n= 173)

PLACEBO( n= 170)

p

Cegueira* 1/ 85 (1%) 1/73 1,0

Surdez* 1/69 (1,5%) 1/66 ( 1,5%) 1,0

ParalisiaCerebral

13/166 ( 8 % ) 14/167(8%) 1,0

* no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses Ment e cl, 1996

Fowlie (Cochrane,2010):-sem efeito na mortalidade (RR:0,96;0,81-1,12)-sem efeito na morte;neurodesen (RR:1,02; 0,90-1,17)

Prevenção da Hemorragia Intracraniana

Evaluation and development of potentially Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infantslow birth weight infants

Carteaux, C et alCarteaux, C et al

Pediatrics 2003; 111 ( 4 ) Pediatrics 2003; 111 ( 4 )


Otimizar o uso do do esteróide pré natalOtimizar o uso do do esteróide pré natal

betametasona - Evidência = 1betametasona - Evidência = 1

Evitar dexametasona - Evidência = 4Evitar dexametasona - Evidência = 4

Estudo retrospectivo indicou que a Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona.comparada com a dexametasona.

Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6


Centro terciário com UTI NeoCentro terciário com UTI Neo - Evidência = 3 - Evidência = 3

Estudos mostraram que RN PT transportados Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPVHIC/LPV

Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407

Clark C J Pediatr 1981;99:625-28Clark C J Pediatr 1981;99:625-28

Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39


Administrar antibióticos prenatal para ruptura Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranasprematura de membranas - Evidência = 1 - Evidência = 1

Corioamnionite é o maior fator de risco independente Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPVpara HIC/LPV

População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV.LPV.

Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9 Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9


Otimizar terapia para hipotensãoOtimizar terapia para hipotensão

Tratar somente hipovolemia evidente com Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - perda de sangue obvia - Evidência = 3Evidência = 3

Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2de volume - Evidência = 2

Infundir bolus de volume em período acima de 30 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3 minutos - Evidência = 3

Então :evidência 1

Administrar betametasona pré natal.Administrar betametasona pré natal. Administrar antibiótico pré- natal para Administrar antibiótico pré- natal para

ruptura prematura de membranas.ruptura prematura de membranas.

Vigilância interdisciplinarVigilância interdisciplinar (2004/2005) RN (2004/2005) RN <1000g<1000g

Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais)Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais)

-Obladen M (2008)-Obladen M (2008)

-Todos os graus: 33,7% vigilância:-Todos os graus: 33,7% vigilância:

13,5% (p=0,007)13,5% (p=0,007)

-Grau III-IV:20% vigilância:-Grau III-IV:20% vigilância:

3,4% (p=0,0006)3,4% (p=0,0006)

--esteróide pré-natal, tempo do uso do surfactanteesteróide pré-natal, tempo do uso do surfactante

Mensagem para casa

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARUltrassonografia cerebral

WHO ( QUEM )WHO ( QUEM ) ? ? Peso ao nascer < 1500g Peso ao nascer < 1500g Idade gestacional < 32 sem Idade gestacional < 32 sem Asfixia perinatalAsfixia perinatal ConvulsõesConvulsões Malformações Malformações Aumento do Perímetro CefálicoAumento do Perímetro Cefálico

HOW ( COMO )HOW ( COMO ) ? ? Transdutor setorial ( 5 MHZ)Transdutor setorial ( 5 MHZ) Cortes coronal / sagital Cortes coronal / sagital Exame realizado na UnidadeExame realizado na Unidade


WHY ( Por quê )WHY ( Por quê ) ? ? Dilatação ventricularDilatação ventricular Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular Infarto hemorrágicoInfarto hemorrágico Hidrocéfalo hemorrágicoHidrocéfalo hemorrágico Atrofia cerebralAtrofia cerebral PorencefaliaPorencefalia

WHEN ( QUANDO )WHEN ( QUANDO ) ? ? 11OS OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros 3 dias de vida ( 90% dos quadros

hemorrágicos)hemorrágicos) Normais: Repetir com 7 dias mês / altaNormais: Repetir com 7 dias mês / alta HP / HIV : Repetir semanalmente HP / HIV : Repetir semanalmente

( anormalidades crônicas)( anormalidades crônicas)

AnormalidadesAgudas

AnormalidadesCrônicas

Então, Então, falando especificamentefalando especificamente: : 11meiros meiros 3-4dias de vida

Evitar aspirações de cânulas de rotinaEvitar aspirações de cânulas de rotina Evitar o manuseio excessivoEvitar o manuseio excessivo Aconchegar o recém-nascidoAconchegar o recém-nascido Agrupar tarefasAgrupar tarefas Avaliar a presença de dorAvaliar a presença de dor RN no respirador: avaliar a assincroniaRN no respirador: avaliar a assincronia Evitar punções de calcanharesEvitar punções de calcanhares



OBRIGADO!

Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo.Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de, Brasília

2a Edição,2006

www.paulomargotto.com.br [email protected] hemorragia intraventricular no rn prÉ-termo paulo r....

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prostaglandinas u u

u reconhecimento

u precursores

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