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Organisation du circuit du médicament dans les hôpitaux et cliniquesLe chantier MeaH
CBU et sécurité pour le patient
ARH Bretagne
12.06.2008Hervé Laborie, responsable des chantiers « circuit du médicament »
Dr Sébastien Woynar, Conseiller médical de la MeaH
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Un chantier intégrant le principe de la résilience et des facteurs humains
« La résilience est l’aptitude d'une organisation à résister aux situations présentant des dangers avec un minimum de dommages. La résilience d'un système, au sens technique, humain, et organisationnel, se construit en 2 temps :
- lors de la conception, en cherchant à développer un système sûr, résistant aux événements imprévus, pourvu de défenses efficaces (actions proactives) ;
- lors de la vie du système, en analysant les incidents, leur gestion par les acteurs et le comportement des défenses, afin d'identifier aussi bien les fragilités que les ressources qui ont permis de les gérer au mieux et de tirer les leçons de cette analyse (organisation
réactives)» HAS Janvier 2003
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Territoire-de-Belfort
90
Yonne89
Vosges88
Haute-Vienne
87
Vienne86
Vendée
85
Vaucluse84
Var83
Tarn-et-Garonne
82
Tarn81
Somme
80
Deux-Sèvres
79
Seine-Maritime
76
Haute-Savoie
74
Savoie73
Sarthe72
Saône-et-Loire
71
Haute-Saône70
Rhône
69
Haut-Rhin
68
Bas-Rhin
67
Pyrénées-Orientales66
Hautes-Pyrénées
65Pyrénées-Atlantiques
64
Puy-de-Dôme63
Pas-de-Calais
62
Orne61
Oise
60
Nord
59
Nièvre58
Moselle
57
Morbihan56
Meuse55
Meurthe-et-Moselle
54
Mayenne53
Haute-Marne
52
Marne51Manche
50
Maine-et-Loire49
Lozère48
Lot-et-Garonne
47 Lot46
Loiret45
Loire-
Atlantique
44
Haute-Loire43
Loire42
Loir-et-Cher
41
Landes
40
Jura
39
Isère38
Indre-et-Loire37
Indre36
Ille-et-Vilaine
35
Hérault34
Gironde
33
Gers32
Haute-Garonne
31
Gard30
Finistère
29Eure-et-Loir
28
Eure27
Drôme
26
Doubs25
Dordogne
24
Creuse23
Côtes d'Armor
22
Côte-d’Or
21
Haute-Corse
2B
Corse-du-Sud
2A
Corrèze19
Cher18
Charente-Maritime
17
Charente16
Cantal
15
Calvados14
Bouches-du-Rhône
13
Aveyron
12
Aube10
Ariège09
Ardennes08
Ardèche
07
Alpes-Maritimes
06
Hautes-Alpes05
Alpes-de-Haute-
Provence
04
Allier
03
Aisne
02
Ain
01
Seine-St-Denis93
Yvelines78
Val-d’Oise95
Hauts-de-Seine
92
Val-De-Marne94
Seine-et-Marne
77
Essonne
91
Ile-de-France
Corse
Aude11
Les 8 structures sélectionnées
29 – CH de Landerneau
31 – CHU de Toulouse
38 – CHU de Grenoble
40 – CH de Mont-de-Marsan
45 – Clinique de la Reine Blanche
75 – Institut Curie
78 – CH de Versailles
92 – Hôpital Foch Suresnes
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Caractéristiques de l’échantillon
H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17
Budget médicaments 1 587 603 1 493 323 16 279 065 41 954 033 60 207 849 8 563 123 10 253 000 16 784 300
Nbre de sites 4 1 1 4 6 5 1 3
Unités clientes 26 11 18 270 400 76 70 25Nbre de références 1 088 718 900 1 800 1 845 1 670 1 375 1 628
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Chantier MeaH : projet en 4 phases
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4
avr - oct 2006 nov - déc 2006 janv - oct 2007 nov - déc 2007
diagnostic organisationnel plans actions mise en œuvre et accompagnement évaluation
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Choix du périmètre « à risque » travaillé
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Actions proactives (1 à 13) et organisation réactive (14)
A1 : Améliorer la traçabilité de la prescription à l’administration A2 : Optimiser les relais per IV – per os A3 : Sécuriser la gestion des stocks dans les services A4 : Assurer l’information des patients sur la thérapeutique A5 : Améliorer la prise en charge spécifique de traitements destinés aux
patients ayant des problèmes de déglutition A6 : Optimiser l’adaptation posologique chez les IRC A7 : Limiter les prescriptions de Tazocilline A8 : Assurer une autoévaluation des soignants A9 : Améliorer la prise en charge de la douleur A10 : Sécuriser les substitutions A11 : Mettre en place une dispensation nominative A12 : Mettre en place une armoire sécurisée et évaluer son efficacité A13 : Doter le pôle pharmacie d’un TdB/ Piloter les actions de sécurisation
grâce à un TdB
A14 : Mettre en place une méthode de retour d’expérience (notification d’événements, analyse systémique et mise en place d’actions correctives)
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Sécuriser a priori : mettre en œuvre des actions (proactives) dont l’impact positif sur la sécurité est connu
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Relais IV / per os H14
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Guide de substitution Excel
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Suivi posologie chez IRC à H 14
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Sécurisation a posteriori : mettre en place une organisation réactive par l’exploitation des retours d’expérience (mise en place des CREX)
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Méthode
3 étapes:
1. Notification « d’événements » ou de « précurseurs » (sous couvert d’une culture de « non punition »: charte, formation approche systémique…)
2. Analyse systémique des événements (membres l’équipes formés à la méthode ORION) et résultats présentés lors de CREX mensuels
3. Actions correctives lancées, suivies et évaluées mensuellement dans les CREX
-
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Organisation des réunions des CREX
Fréquence mensuelle – durée idéale 1h30
Présence obligatoire de chacune des fonctions: multidisciplinarité
Écoute des événements du mois écoulé
Choix d’un seul événement pour analyse – recours possible à amorce d’analyse de criticité/choix
Désignation du pilote de l’analyse – partagera lors du prochain CREX son analyse, ses propositions d’actions correctives
Écoute de l’analyse de l’événement retenu lors du précédent CREX
Choix des actions correctives avec désignation du responsable de l’action et de son échéance
Suivi des actions correctives
Rédaction du CR de décision (dans les 2 heures)
Communication adaptée
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Les 4 indicateurs d’efficience du CREX
Nombre mensuel de déclaration d’événements : illustration de la dynamique de transparence
Nombre annuel d’actions correctives
% d’actions correctives mises en œuvre dans les délais annoncés
et temporairement, il peut être utile de créer un indicateur de mesure de l’efficacité d’une action corrective
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Premier bilan de l’expérience
72 réunions CREX (4 établissements / 8 services)
518 événements ont été proposés en CREX, dont :• 22% d’événements significatifs « médicaux »• 47 % d’événements précurseurs « médicaux »• 31 % d’événements précurseurs « organisationnels »
71 événements analysés ORION
118 actions correctives mises en oeuvre 26 actions organisation 7 actions équipement 29 actions procédures 32 actions formations 13 actions rédaction de nouveaux supports
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Effets de la mise en œuvre du dispositif
Déclarations des fiches d'événements indésirables du circuit du médicament
0
21
2
15 11
01
57
9 1019
20
102030405060
salle kt 1er 2méd 3méd 4méd Hospijour
services
nom
bre
de
décl
arat
ions
2006
2007
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Les 3 services de H 13
97 déclarations, distribuées comme suit entre les services
Cardiologie;
22,60%
Réanimation médicale; 42,20%
Médecine
infectieuse;
35,00%
0%
10%
20%
30%
40%
50%60%
70%
80%
90%
100%
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Répartition des erreurs en Réanimation H13
Réanimation Médicale
56%
22%
11%
11%
Erreur d’omission
Erreur de dose
Erreur de posologie/concentration
Erreur de débit
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Facteurs clés de succès des CREX
1. la réponse positive et collective vis à vis de l’importance de la sécurité
2. une programmation rigoureuse d’un agenda
3. une participation pluridisciplinaire
4. une remontée d’événements dont des précurseurs
5. des comptes-rendus de réunions
6. des analyses « systémiques »
7. une aptitude à appliquer les actions correctives
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Discussion : 7 enseignements
1. « Transférabilité » méthodologique (aérien => hôpital) OK2. Le retour d’expérience au niveau d’un département est adapté
au rythme de l’avancée technologique3. Le REX renvoie aux fondamentaux du management (piloter,
collaborer…)4. Le changement culturel est possible (approche non punitive »5. Une question de mise en œuvre (et donc de dynamique) plus
qu’une question d’expertise 6. La localisation in situ des CREX (dans les services de soins)
est fondamentale7. L’efficacité du REX est liée à son acceptation et son
appropriation par les acteurs (REX dans les services)
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Verbatim CREX dans un service de CHU
Le Médecin d’un des trois services engagés dans les CREX« Les participants de mon service aiment venir au CREX….. »
« C’est une expérience nouvelle, jamais réalisée, permettant l’échange d’expériences avec des collaborateurs de culture et de métiers différents »
« J’ai découvert des dysfonctionnements internes inconnus…. »
« J’ai remarqué une amélioration importante de la sécurisation dans mon service… »
« Je souhaite que le CREX soit pérennisé… »
Le Cadre de santé du même service « Mise en place de procédures nouvelles… »
« Collaborations intéressantes nées de ces CREX… »
« Actions démultipliables… »
« Les dysfonctionnements apparaissent souvent aux interfaces.. »
« Il serait intéressant d’aller au-delà du circuit du médicament… »
Le Pharmacien« Mettre en place le CREX dans le service de pharmacie en décembre 2007 »
« Produire un « KIT » de déploiement d’un CREX »
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Conclusion : une approche pluridisciplinaire des actions
Pharmacien
Préparateurs
Prescripteurs
Gestionnaire des risques
Infirmières
Cadre de santé
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Conclusion : actions « proactives » et organisation « réactive » au service de la sécurité
Actions« proactives »
Sécurité du circuit du médicament
Organisation« réactives »
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Suite des travaux
Lien EPP et projet MeaH bien intégré par les équipes, en particulier pour les CREX:
– Dans la méthode: mise en place de cycles mensuels, collaboratifs avec actions d’amélioration
notifier => analyser=>corriger/améliorer=>évaluer
– Dans le contenu : RMM
Guide « améliorer la sécurité des organisation de soins: exploiter les retours d’expériences » publié en février 2008 disponible ici : www.meah.sante.gouv.fr
Début en mai 2008 d’un vague de déploiement « circuit du médicament » avec 20 établissements
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Merci de votre attention!