BM - 02 FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM: GLUKOSA DAN DARAH RUTIN (diisi oleh Petugas Laboratorium) Prov Kab / Kota Kecamatan Kelurahan D/K No Blok Sensus No. Sub Blok sensus No. Kode Sampel No. Urut Sampel RT * NAMA UMUR JENIS KELAMIN NOMOR STIKER (Tempelkan disebelah) ALAMAT Hamil 1. ya 2. tidak Riwayat menderita diabetes 1. ya 2. tidak Minum obat diabetes/injeksi insulin 1. ya 2. tidak Puasa 1. ya 2. tidak Terakhir makan pukul. .........malam/pagi Pembebanan pukul ............ pagi Pengambilan darah pukul ..........pagi (isi untuk responden, > 15 tahun) Kadar glukosa darah diperiksa Menggunakan alat 1. ya 2. tidak 1. otomatis 2. semiotomatis 3. manual Sebutkan merk alat:............................................................. .. Kadar glukosa darah 2 jam sesudah pembebanan mg/dl Nilai normal : < 140 mg/dL Toleransi glukosa terganggu 140 - < 200 mg/dl Diabetes > 200 mg/dl Darah rutin diperiksa Menggunakan alat 1. ya 2. tdk 1. otomatis 2. semiotomatis 3. manual Sebutkan merk alat:............................................................. .. Kadar Hb g/dl Nilai normal : Laki-laki : 13 16 g/dl Perempuan : 12 -15 g/dl Wanita hamil: > 11 g/dl Anak: 11 - 14 g/dl Leukosit Nilai normal: 5.000 10.000 /ul

Eritrosit 4.500.000 5.500.000/ul Trombosit 150.000 400.000/ul Hematokrit 40 48% MCV 82 92 fl MCH 27 31 pg MCHC 32 36 g/dl Jika Bapak/ Ibu/Saudara mempunyai kadar glukosa, Hb dll yang tidak normal, harap berkonsultasi dengan Dokter Puskesmas/RS terdekat *Disalin dari RKD07.IND atau Form Penghubung ..................................., .................... 2007 ( .............................................................). Nama jelas dan tandatangan penanggung jawab laboratorium Rangkap 4 untuk: 1. is 2. 3. 4. 0 Dikirim bersama print out hasil pemeriksaan laboratorium ke Puslitbang Biomed dan Farmasi Balitbangkes Diberikan ke responden Dikirim ke Penanggungjawab Operasional Kabupaten/Kota Pertinggal untuk Laboratorium setempat

BM - 03 FORM PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BAHAN/SPESIMEN BIOMEDIS DARI LAB. DAERAH KE PUSLITBANG BIOMEDIS BALITBANGKES (Diisi oleh petugas laboratorium daerah, dikirim bersama form & print out hasil pemeriksaan glukosa darah dan darah rutin) No Urut Jenis bahan/spesimen Ada/Tidak Jumlah No rekap spes *Kondisi bahan/ spesimen yang diterima Darah EDTA 1,5 ml Darah EDTA 0,5 ml Serum (cryovial) Slide darah Darah FTA Clot Form hasil pemeriksaan glukosa dan darah rutin * Diisi oleh petugas laboratorium BMF Balitbangkes Jakarta, ............................... 2007 ............................., ... .................... 2007 Petugas penerima spesimen Petugas Pengirim spesimen (Laboratorium BMF Badan Litbangkes) (Laboratorium Daerah) (..............................................) (............................. ...................) Rangkap 3: 1. Untuk laboratorium lapangan (1 lembar) 2. Untuk Penanggungjawab Operasional Kabupaten/Kota (1 lembar) 3. Untuk laboratorium BMF Balitbangkes (1 lembar) 1

2 DAFTAR BAHAN DAN ALAT DI LABORATORIUM DAERAH ( diperiksa oleh petugas laboratorium) No. BAHAN/ALAT ADA TIDAK JUMLAH 1. Alkohol pads 2. Torniquet 3. Plester luka 4. Sarung tangan 5. Vacutainer 5 ml dan 10 ml , vacutainer EDTA untuk darah 1,5 ml dan 0,5 ml 6. Rak vacutainer yang sesuai ukuran 7. Rak tabung cryovial 8. Jarum # 21G 9. Wing needle 25G 10. Transfer pipet 11. Kaca obyek berlabel (slide), 2 buah. 12. Kotak slide 13. Stiker waktu (penentuan waktu pengambilan darah 2 jam setelah pembebanan) 14. Balpoint 15. Kertas Filter FTA 16. Plastik klips kecil(ukuran 5 x 10 cm) 17. Silica gel 18. Plastik klip besar (ukuran kwarto) untuk pengiriman FTA 19. Methanol 20. Glukosa 75 g/bungkus 21. Sendok pengaduk 22. Air 250 ml, gelas plastik 300 ml 23. Essence rasa jeruk 24. Suplemen makanan (untuk penderita DM) 25. Stiker biomedis: 16 buah/ responden (sesuai jumlah tabung darah dan form), tempelan stiker l untuk responden laki-laki dan p untuk perempuan . 26. Cryovials 27. Kotak cryovial 28. Kantong sampah/limbah 2 macam 29. Sentrifuge 30. Kotak kedaruratan medik berisi ammonia, adrenalin, insulin generik, infuse set dan NaCl kolf, jarum suntik, kapas, alkohol (milik RS/ Labkesda/ laboratorium swasta) 31. Tensimeter dan stetoskop (milik Labkesda/RS/laboratorium swasta). 32. Gunting 33. Stappler dan isinya 34. Lain-lain: transportasi dan dan Konsumsi untuk responden 35. Daftar nama dan tandatangan penerima konsumsi dan tranportasi 36. Alat pemeriksaan glukosa darah automatik dan hematologi automatik (telah tersedia) 37. Larutan giemsa 38. Tissue paper 39. Wadah pengemasan primer 40. Log book 41. Ice pack gel beku 10 buah/ cool box 42. Cool box 43. Lakban

44. Referigerator 2 - 80 C 45. Parafilm 46. Kertas tissue

47. Spidol Marker permanen 48. Termometer (untuk di dalam box) 49. Form Informed consent yang telah ditandatangani (pertinggal di Lab) 50. Form hasil lab glukosa darah dan darah rutin (4 rangkap)

DAFTAR KEGIATAN DI LABORATORIUM DAERAH (diperiksa oleh Penanggung Jawab Teknis Kabupaten bersama petugas lab ) No Kegiatan Ada Tidak Keterangan 1. Informed consent telah di tandatangani (pertinggal di lab) 2. Stiker nomor laboratorium ditempel di tabung, FTA, slide, cryovial, form. Tempelan stiker l (laki-laki) dan p (perempuan) 3. Pemberian beban glukosa 75 g 4. Pemberian suplemen gizi 300 kalori 5. Pembuatan Slide malaria 2 buah 6. Filter paper FTA 2 buah 7. 0,5 ml darah EDTA ( anak: 2 tabung) 8. 1,5 ml darah EDTA 9. 5 atau 10 ml vacutainer non EDTA Sentrifuge 10 menit 2500 - 3000 rpm. Serum dewasa: 20 30 ul untuk glukosa darah Sisa serum bagi 3 ke dalam cryovial Serum wanita hamil, anak: bagi 2 ke dalam cryovial 10. Clot dalam cryovial 11. Glukosa darah diperiksa < 2 jam 12. Darah rutin (0,5 ml darah EDTA) diperiksa < 12 jam 13. Pewarnaan Giemsa dilakukan 14. Periksa penyimpanan spesimen sementara : cryovial serum dan clot pd. - 200 C EDTA pd 20 80 C FTA dalam klip plastik temp kamar Slide dalam slide box temp kamar 15. Periksa pengisian hasil pemeriksaan glukosa darah dan darah rutin dan telah di t.tangani (4 rangkap): 1 lembar untuk responden, 1 dikirim ke Lab BMF Balitbangkes, 1 dikirim ke Penanggung Jawab Operasional Provinsi, 1 pertinggal di lab. 16. Pengiriman spesimen ke Lab. BMF Balitbang-kes melalui kurir/angkutan, disertai formulir pengiriman yang telah diisi. Periksa stiker, label, alamat, tulisan kilat pada kotak pengiriman dan keamanan spesimen Slide darah dalam slide box Spesimen FTA dalam plastik klip (keduanya disimpan dalam suhu kamar,). Spesimen darah EDTA 1,5 ml, 0,5 ml. (disimpan dalam Cool box berisi ice pack gel beku, 20C -80C)) Serum dan clot dalam cryovial, (disimpan dalam cool box berisi ice pack gel beku) Dry zhipper untuk pengiriman spesimen > 3 hari Kurir harus minta tanda terima pada saat penyerahan form dan spesimen di laboratorium BMF Balitbangkes Catatan: Darah EDTA dan non EDTA dalam vacutainer jangan digoyang agar tidak lisis. (pakai rak)

5