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J.P. Rüsch, P.W. Stöckli: Utilización diferencial de fuerzas extraorales en ortodoncia 163Rev Esp Ortod. 2008;38:163-72 artículos clásicos

utilización diferencial de fuerzas extraorales en ortodonciaJeAn Pierre rüsCh

PAul w. stöCkli

Facultad de Odontología de la Universidad de Zürich, Departamento de Ortodoncia y Odontopediatría (profesor R. Hotz)

el reconocimiento de que en muchas anomalías de oclusión las alteraciones fundamentales se encuentran en la dimensión sagital lleva también a la ortodoncia europea a la conclusión de que sólo raras veces la expansión transversal puede ser la terapéutica ade-cuada.

por lo tanto, la utilización de fuerzas extraorales por medio del headgear alcanza también en europa un interés y difusión crecientes. sin embargo, existe el peligro de que esta aparatología sea aceptada como nueva panacea sin que se entienda realmente su modo de ac-ción. parece repetirse el fenó meno que se dio en ee.UU. cuando Kloehn dio a conocer en un congreso (en 1941)8 la utilización de la tracción cervical. esta aparatología conquistó rápidamente las con-sultas ortodóncicas y se utilizó y se utiliza con frecuencia de modo estereotipado, siempre de la misma forma, sin tener en cuenta dife-rentes circunstancias esqueléticas. esto, a pesar de que en muchas situaciones aparecen efectos que demuestran de modo palpable su contraindicación. Merrifield y cross11, entre otros, han llamado la atención acerca de esta reacción indeseada, conocida en la literatura profesional como «reacción de Kloehn». también en europa parece difícil poner freno a la difu sión de la utilización indiferenciada de fuerzas extraorales.

se presentan aquí, por lo tanto, algunos de los tipos básicos de aparatos extraorales hoy en día más en uso, analizando su acción de manera tal que resulte fácil de deducir el modo de acción de otras variedades y combina ciones.

en la clínica, la elección de uno u otro tipo de aparato extraoral debe ser la respuesta a las necesidades que resulten del estudio y planificación del caso. esto último no será tratado aquí de modo exhaustivo, sino tan sólo esbozado. Una norma rígida no será nunca suficiente para la infinita variedad de necesidades de los tratamientos. tan sólo con una utilización diferenciada, adecuada al problema particular, se pueden tener en cuenta todas las variaciones individua-les. en este trabajo se analizan tan sólo las diversas acciones del tipo de aparato extraoral con arco facial (face bow headgear). por medio del dynamic extra-oral Force analyser, construido por Rüsch, los

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autores han demostrado en un trabajo precedente algunos de estos principios14,15. existen también diversos análisis estáticos, matemáti-cos y clínicos de autores americanos1-6,9,11,13,16. a continuación se in-tenta una presenta ción sistemática que proporcione al clínico una visión de conjunto, intentando simultáneamente corregir inexactitu-des y defectos de trabajos precedentes.

principios biofísicos

circunstancias anatómicas nos obligan en ortodoncia a la utili-zación de fuerzas excéntricas. la fuerza que se aplica sobre un diente no se aplica sobre su centro de gravedad o, lo que es lo mismo, desde el punto de vista biológico, sobre su centro de resistencia. para comprender los efectos resultantes de ello, se deben, ante todo, indi-car los efectos de una fuerza aplicada excéntri camente sobre un cuerpo sólido que se mueve libremente (Fig. 1). la fuerza K aplica-da sobre el punto a tiene como efectos: 1) un movimiento lineal de todo el cuerpo en dirección de la fuerza K, y 2) un movimiento de rotación r que depende del punto de aplicación de la fuerza. el mo-vimiento de rotación resulta del momento de rotación, definido como el producto de la fuerza por su mo mento (K × H). en esta fórmula el momento está representado por la perpen dicular desde el vector de fuerza al centro de gravedad R. si el cuerpo no es libremente movi-ble aparece en lugar del movimiento una deformación del cuerpo. Una fuerza extraoral transmitida por el arco facial a los molares so-brepasará, siempre y cuando alcance un determinado valor, la movi-lidad dental natural, es decir, deformará las fibras periodontales, en una cara por presión y en la otra por tracción. al mismo tiempo, junto a la deformación despreciable del diente, tendrá lugar una de-formación del hueso alveolar y, con fuerzas grandes, una deformación accesoria de la unidad esquelética correspondiente. Junto a esta de-formación de tipo biológico tendrá lugar también una deforma ción del sistema mecánico debida a la elasticidad. la dirección y tipo de movi miento dentario dependerá, en último término, del vector de fuerza resultante de muchos vectores individuales. también la reacción esquelética concomi tante al movimiento dentario vendrá determinada por dichos factores.

La Revista Española de Ortodoncia cuenta con un muy importante fondo de artículos de autores españoles y extranjeros de extraordinaria calidad que se han publicado desde su aparición en 1971. Para nosotros, y estamos seguros que para todos nuestros lectores, es un privilegio volver a publicar y volver a leer algunos de estos trabajos que aparecerán en la sección periódica de «Artículos Clásicos».

Referencia bibliográfica:Rusch JP, Stöckli PW. Rev Esp Ortod 1972;2:91-110.

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se explicarán los principios fundamentales sobre dos modelos (Figs. 2 a y B) para poder comprender mejor los siguientes ejemplos clínicos y poder analizar biomecánicamente otras combinaciones de-terminadas por las necesidades del tratamiento.

en los tubos de los primeros molares superiores embandados se sujetan los brazos internos del arco facial (ia). en el primer ejemplo

(Fig. 2 a) los brazos externos del arco facial se inclinaron hacia arriba con respecto al arco interno, sobrepasan por distal a los molares y se encuentran por encima del centro de resistencia R de los mola-res. según la cantidad de fuerza que se aplica desde el punto 1 (en este caso desde la nuca) al extremo posterior del brazo externo y según la elasticidad del arco facial, los brazos externos eaa se deformarán hasta el plano denominado aa. con ello también se modificará el

Figura 1. Efectos de la acción de una fuerza de aplicación excéntrica K sobre un cuerpo sólido libremente movible (círculo). A: punto de aplicación de la fuerza; R: centro de resistencia; H: brazo de palanca. La fuerza K produce un movimiento del cuerpo en dirección de la flecha y, a consecuencia del momento de rotación (K × H) correspondiente, produce simultáneamente un movimiento de rotación (r) del cuerpo libre.

A

B

Figura 2. Representación esquemática para el análisis de los efectos del arco extraoral. Ia: brazos internos; Aa: brazos externos del arco extraoral; EAa: brazos externos en estado pasivo, antes de la aplicación de la tracción elástica desde el punto 1; E: posición del extre mo posterior de los brazos externos antes de la aplicación de la fuerza extraoral; A: des pués de la aplicación de la fuerza extraoral, defor-mación elástica del arco facial desde E hasta A; R: centro de resistencia del molar. A: brazos externos angulados hacia arriba respecto a los brazos internos: A se encuentra por encima de R. La relación R-A-1 representa esquemáticamente la situación vectorial. A se des-plazará, por una parte, en dirección a A’ produciendo el movimiento de rotación r, por otra parte, se desplazará en dirección a 1, de modo que R se desplazará aproximada mente sobre la línea R-1 (desde el punto de vista estrictamente físico R-1 debería re presentarse como una línea ligeramente curva hacia abajo). (Para comentarios véase texto.) B: brazos externos angulados hacia abajo respecto a los brazos internos: A se encuentra por debajo de R. A se desplazará, por una parte, en dirección a A’ producien do el movimiento de rotación r, por otra parte, en dirección a 1, de modo que R se des plazará aproximadamente sobre la línea R-1 (desde el punto de vista estrictamente físico la línea R-1 debería representarse como una línea ligeramente curva hacia arriba). (Para comentarios véase texto.)

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plano de los brazos internos ia, lo cual no está representado en el esquema. de importancia para el efecto sobre el diente es tan sólo el que, a consecuencia de la elasti cidad propia del sistema, el punto de aplicación de la fuerza se desplazará desde el punto e hasta el punto a. decisiva para el análisis vectorial es tan sóo la situación final. por lo tanto, en todos los ejemplos siguientes está repre sentado el estado «activado», es decir, que ya se ha tenido en cuenta la deformación elástica del sistema a consecuencia de la acción de la fuerza.

en el modelo representado en la figura 2 a el punto de aplicación de la fuerza se encuentra por encima del centro de resistencia R del diente, incluso des pués de la deformación elástica del arco facial. en su estado activado el sistema diente-arco facial puede ser considerado como una unidad rígida. Resulta, por lo tanto, que en esta situación la forma y recorrido del arco facial entre el tubo bucal del molar y el punto a pueden ser eliminados del análisis vectorial.

de importancia decisiva es tan sólo la relación mutua del centro de resis tencia R con el punto de aplicación de la fuerza al brazo externo a, y con el punto de aplicación de la fuerza en la nuca 1. la relación de los puntos R-a-1 comprende, por lo tanto, de modo es-quemático, la situación vectorial, y muestra al mismo tiempo los movimientos que cabe esperar. puesto que la resistencia en 1 es in-finitamente grande (punto de aplicación de la fuerza inmóvil), el resto del sistema se moverá a lo largo de la línea a-1, pero el mo-mento de rotación tendrá un efecto de rotación r y, por lo tanto, el punto a se desplazará en sentido a’. en consecuencia, R no se mo-verá entre R y 1 exactamente en línea recta, sino sobre una línea li-geramente curva. para mayor claridad, este efecto secundario no está representado en éste ni en los siguien tes esquemas, ya que desde el punto de vista clínico carece prácticamente de importancia. si a se encuentra sobre la línea R-1 (= caso especial a’) el momento es igual a 0. con ello desaparece el componente de rotación, efectuándose un movimiento puro de traslación, aunque el punto a’ de aplica ción de la fuerza al sistema movible no sea idéntico al centro de resistencia R.

la situación representada en el modelo 2b podemos analizarla del mismo modo. sin embargo, en este caso el brazo externo angu-lado hacia abajo en rela ción al brazo interno proporcionará un mo-vimiento de rotación en sentido anti horario.

en resumen, se debe aclarar una vez más que la relación entre el centro de resistencia y el punto inmóvil de aplicación de la fuerza (R-1) determinará el movimiento de traslación, y que la relación entre los puntos móvil e inmóvil de aplicación de la fuerza (a-1) determinarán el movimiento de rotación de los molares.

tipo dE arco facial y localización dEl anclajE Extraoral

las variaciones en la dirección de la fuerza se llevan a cabo por la relación mutua de dos variables: el tipo de arco facial y la locali-zación topográfica del punto de aplicación de la fuerza.

como arcos faciales se utilizan dos tipos básicos diferentes (Fig. 3). Un tipo presenta brazos externos largos (aa1

), los cuales sobrepasan hacia distal los brazos internos. el punto móvil de apli-cación de la fuerza se sitúa, con ello, distal a los molares superiores. el otro tipo presenta brazos externos cortos (aak). el punto móvil de la aplicación de la fuerza se sitúa, así, mesial a los molares supe-riores. doblando los brazos externos para separarlos del plano del brazo interno hacia arriba o hacia abajo se pueden modificar los vec-tores de fuerza. los efectos que con ello tienen lugar se comentarán en la parte de los ejemplos clínicos.

diferentes bandas cervicales y gorros, utilizados por separado o combinados, permiten variar topográficamente el punto de aplicación de la fuerza (Fig. 3). son de importancia clínica cuatro tipos de di-rección de la tracción:

– tracción cervical. la tracción se produce desde la nuca o desde el cuello.

tipo: Kloehn headgear, cervical traction headgear, neck strap headgear (sinónimos).

– tracción horizontal. transcurre prácticamente en la prolon-gación del plano oclusal. es un caso especial de la tracción baja (low pull o straight pull).

tipo: Rampton variable pull o combee headgear ajustado adecuadamente.

– tracción occipital. transcurre en dirección al trago (low occipital pull).

Figura 3. Diferentes direcciones de tracción a partir del arco facial con brazos externos cortos (Aak) y con brazos externos largos (Aal). 1: trac-ción cervical; 2: horizontal; 3: occipital; 4: occipital alta (vertical). R: centro de resistencia del molar.

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tipo: Rampton variable pull o combee headgear ajustado adecuadamente.

– tracción occipital alta. se dirige hacia un punto situado entre el vertex y lamda (high occipital pull); si se utilizan brazos externos largos, denominada también tracción vertical (verti-cal pull).

tipo: High pull headgear.

EfEctos, indicacionEs y contraindicacionEs dE los cinco tipos básicos dE tracción Extraoral

los resultados analíticos de estos cinco tipos básicos son inde-pendientes de si la tracción extraoral es utilizada como refuerzo de anclaje, para el movi miento de los molares o para influir sobre la dirección del crecimiento esquelético.

tipo i. ramas externas largas y hacia abajo. tracción cervical (figs. 4 a-c)

la figura 4 a representa el aparato in situ y la figura 4 B las relaciones topográficas obtenidas por el calco de la correspondiente telerradiografía.

en la figura 4 c está dibujado esquemáticamente el tipo de movimiento que cabe esperar de acuerdo con las fuerzas utilizadas. todos los tipos básicos siguientes están representados del mismo modo.

en el tipo i aparecerá un movimiento de rotación alrededor del centro de resistencia R, con lo cual, a consecuencia de la relación a-1, la corona del molar será inclinada hacia distal. en consecuencia, la raíz del diente se des plazará hacia mesial. sin embargo, este efec-to resulta anulado en gran medida por el movimiento distal simultá-neo del diente, de modo que el fulcro del movimiento de rotación se podría desplazar hasta el ápice. Junto al efecto de rotación del dien-te, que se superpone al movimiento distal de R en dirección al punto fijo de aplicación de la fuerza 1, aparece, en relación con el plano oclusal, un movimiento de extrusión. este efecto se expresa muy bien por la descom posición del vector resultante R-1 en sus dos componentes –uno paralelo, el otro perpendicular al plano de oclu-sión– (diagrama de vectores de la figura 4 c). el movimiento real del diente no será exactamente rectilíneo entre R-1 puesto que, por motivos biológicos, a los diferentes componentes de fuerza se les oponen resistencias diferentes. el componente de fuerza que actúa extruyendo el diente encuentra, a consecuencia de la ordenación de

Figura 4. Tipo I: brazos externos largos y hacia abajo/tracción cervical. A: arco extraoral de Kloehn in situ. B: calco de la telerradio-grafía correspondiente para la representación de las relaciones topográficas. C: esquema y diagrama de vectores para el análisis del movimiento del molar.

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las fibras periodontales, la resistencia más pequeña. también el movi-miento de rotación, puesto que se lleva a cabo al mismo tiempo en dirección de extrusión, aparecerá relativamente deprisa. por otra parte, las fuerzas oclusales actúan en contra de la extrusión, de modo que este movimiento no será excesivo. a con secuencia de ello comenzará también el movimiento distal del molar. estos factores tienen impor-tancia en pequeños movimientos; tras un tiempo más prolongado apa-recerá un acercamiento al tipo de movimiento calculado teóricamente y representado en el esquema de vectores. se debe hacer hincapié una vez más en que la variación de posición entre a y a’ no tiene influencia sobre el componente de extrusión y distalización. sin embargo, el efec-to de rotación será máximo en a, mientras que en a’ será igual a 0.

Indicaciones

– primeros molares superiores inclinados hacia mesial, por ejemplo, por reducción de las zonas de sostén a consecuencia de pérdida prematura de los dientes temporales o caries.

– en otros tipos de clase ii dental con clase i esquelética.

– en la necesidad de una rápida colocación de los molares en clase i y/o en la necesidad de un rápido aumento del espacio disponible.

– temporalmente, en la supraoclusión morfológica verdadera (ángulo inter basal pequeño) con gran espacio libre, para for-zar la extrusión de los molares.

el tipo i se escoge con frecuencia en una primera fase para, en una segunda fase, cambiar a una disposición del tipo ii (Figs. 5 a-c). de este modo, a la inclinación distal de la corona sucede un endere-zamiento del diente por inclinación distal de la raíz. se puede, por lo tanto, en un movimiento en dos fases, obtener una distalización en masa de los molares.

Contraindicaciones

– prohibido en general en ángulos interbasales grandes (spas-pp-MGo 33° y mayor, o sn-MGo 40° y mayor) y tipo de crecimiento ve6rtical.

– Frente superior descubierto, es decir, el frente de los incisivos superiores no resulta cubierto por el labio superior; la con-traindicación sólo es válida cuando la arcada superior está embandada y con un arco ligado.

esta disposición de tipo i debería ser utilizada tan sólo durante un corto periodo: de 4 hasta máximo 10 meses. de lo contrario,

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Figura 5. Tipo II: brazos externos largos y hacia arriba/tracción cervical. A: arco extraoral de Kloehn in situ. B: calco de la telerradio-grafía correspondiente para la representación de las relaciones topográficas. C: esquema y diagrama de vectores para el análisis del movimiento del molar.

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existe el peligro de inclinación distal extrema de los molares. Junto con el efecto de extrusión, esto conduce fácilmente a una rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás que muy raramente se desea. por otra parte, con esta disposición puede ejercerse tan sólo una in-fluencia muy pequeña sobre el crecimiento maxilar10 porque predo-mina el efecto dental. con esta disposición no se obtiene mejoría, o bien tan sólo una mejoría insignificante en las discrepancias esque-léticas en sentido sagital.

tipo ii. ramas externas largas y hacia arriba. tracción cervical (figs. 5 a-c)

en esta disposición el efecto de rotación ha sido cambiado con respecto al del tipo i, de modo tal que las raíces de los molares sean desplazadas hacia distal. condición previa para ello es que el pun-to de aplicación a, en estado «activado», se encuentre por encima de la línea R-1. en general esto requiere, debido a la inclinación del plano oclusal, un doblez muy acentuado de las ramas externas hacia arriba. desde el punto de vista físico el componente de ex-trusión y distalización es prácticamente idéntico al del tipo i. sin embargo, en clínica se aprecia una diferencia clara, puesto que el movimiento dentario en el tipo i es mucho más rápido. esto debe-mos atribuirlo a que en el tipo i los molares, en cierto modo, son sacados fuera del alveolo. en el tipo ii las fibras periodontales son solicitadas en el sentido de un movimiento de traslación en masa. Resulta, por lo tanto, una resistencia mucho mayor. esto explica también el que, con la disposición del tipo ii, se puede ejercer mejor influencia sobre el sistema sutural de los maxilares y, por lo tanto, se pueda obtener un efecto más claro sobre el crecimiento esquelético10,11,16.

Indicaciones

– Reenderezamiento de molares inclinados hacia distal (a con-secuencia del efecto de la disposición del tipo i).

– corrección de una clase ii esquelética (reducción de sna), siempre que sea permisible una marcada extrusión del molar superior.

– sujeción o intrusión del frente incisivo superior, siempre y cuando la arcada superior se encuentre embandada y con un arco ligado.

Contraindicaciones

– prohibido en general con un ángulo basal grande (spaspp-MGo 33° o mayor o sn-MGo 40° o mayor) y tipo de creci-miento vertical.

– con ángulo basal pequeño, siempre y cuando exista una mordida abierta anterior; esta contraindicación es válida tan sólo cuando el maxilar superior se encuentra embandado y con un arco colocado.

en cuanto a la colaboración de los pacientes con el tipo i y el tipo ii, se obtiene, en general, mejor colaboración que con los otros tipos. especialmente si se solicita la utilización del aparato de 18-24 h/día se debería escoger, siempre que sea posible, uno de estos tipos. Una vez alcanzado el objetivo parcial predeterminado, para evitar efectos secundarios indeseados, en una segunda fase se puede cambiar a otro tipo, especialmente el tipo iii, reduciendo el tiempo de utilización diaria.

también con esta disposición, si se utiliza durante largos perío-dos de tiempo, existe el peligro de una rotación del maxilar inferior hacia abajo y hacia atrás. por lo tanto, tan sólo debería utilizarse en

periodos largos de tratamiento (de 1,5-2 años), en los casos de manifiesto patrón horizontal de crecimiento. en los otros casos, como ya hemos mencionado, es recomendable el tipo iii.

tanto en el tipo i como en el tipo ii, debido al punto excéntrico de aplica ción de la fuerza, existe el peligro de que, por utilización prolongada, las coro nas de los molares se inclinen hacia palatino. la tendencia resultante a una mordida cruzada bilateral debe compen-sarse mediante una ligera activación del arco interno en sentido de expansión.

tipo iii. brazos externos cortos. tracción horizontal (figs. 6 a-d)

en las figuras 6 a y B están representadas dos disposiciones por medio de las cuales se puede obtener una dirección de tracción que se halle en la prolongación o algo por encima del plano oclu-sal. los ganchos a diferentes alturas en la cinta lateral del gorro propuesto por Rampton permiten diferentes dis posiciones (Fig. 6 a). en el tipo variable pull headgear, no representado aquí, es posible una disposición muy similar. como ha demostrado arms-trong1,2, se puede obtener prácticamente el mismo efecto utilizan-do al mismo tiempo dos anclajes extraorales con diferente direc-ción de tracción; el uno con trac ción cervical, el otro con tracción occipital alta (llamado combee headgear) (Fig. 6 B). las relacio-nes topográficas correspondientes se encuentran repre sentadas en la figura 6 c.

el análisis vectorial (Fig. 6 d) nos da, para el aparato de Ramp-ton aquí representado, así como también para la disposición de arms-trong, una resultante (1/4 o 2/3) que discurre ligeramente por debajo del centro de resistencia R. el efecto de rotación sobre los molares resulta, por lo tanto, prácticamente 0. para variar la resultante de tracción en relación a R existen funda mentalmente dos posibilidades: o bien se puede cambiar, en el sistema movible, el punto de aplica-ción a por inclinación de los brazos externos, o bien uno de los dos vectores de tracción se utiliza con mayor cantidad de fuerza. en el caso representado (Fig. 6 d) esto significaría que a se debiera des-plazar hacia arriba o que el vector de tracción 3 debería aumentar con respecto a 4 para que el vector resultante pasase exactamente por el centro de resistencia R.

Indicaciones

– terapéutica extraoral prolongada para la corrección de una clase ii dental o esquelética y/o para el refuerzo del anclaje, en la cual no se desea un efecto de extrusión sobre los mo-lares superiores. por regla general, se trata de casos con án-gulo interbasal ligeramente aumentado, escasa supraoclusión y patrón de crecimiento a lo largo de un eje y ligeramente aumentado.

Contraindicaciones

– en casos de ángulo interbasal plano, con acentuado creci-miento horizontal de la mandíbula y con espacio libre grande, siempre que se desea y esté indicada una extrusión activa de los molares.

esta disposición del tipo iii se utiliza frecuentemente en conjun-ción con la del tipo i o tipo ii, cuando por ejemplo en una rápida primera fase se alcanza una meta parcial esencial.

como ya hemos mencionado, la cooperación del paciente fuera de casa es máxima con el anclaje cervical. en determinados casos se recomienda, por lo tanto, la siguiente combinación: tracción cervical

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Figura 6. Tipo III: brazos externos cortos/tracción horizontal. A: arco facial de Rampton in situ. B: arco facial combinado (combee) in situ. C: calco de la telerradiografía correspondiente para la representación de las relaciones topográficas. Dirección de tracción para el arco facial de Rampton línea continua, para el arco extraoral combinado línea de puntos. D: esquema para el análisis de la relación entre el punto A de aplicación de la fuerza, el centro de resistencia R, y las tracciones 1-4, 2 y 3 representan las direcciones de tracción del arco facial de Rampton con la resultante 2/3; 1 y 4 representan las direcciones de tracción del arco facial combinado con la resultante 1/4.

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en el colegio, tracción combinada o aparato extraoral de Rampton en casa y por la noche. según el movimiento dentario planeado se debe utilizar en la primera un arco facial con brazos externos largos, y en la segunda un arco facial con brazos externos cortos.

tipo iv. ramas externas cortas. tracción occipital alta (figs. 7 a-c)

la disposición del tipo iv corresponde en su efecto a la del tipo ii (Figs. 5 a-c), con la diferencia del efecto de intrusión. si el efecto de rota ción ha de ser totalmente eliminado, el brazo externo

debe prolongarse hasta a’. aunque en el esquema de vectores apa-rece un efecto de intrusión y dista lización, debe pensarse que, por motivos biológicos, el componente de intru sión encuentra una re-sistencia máxima. por lo tanto, con esta disposición apa recerá tan sólo una mínima distalización de los molares. se tratará más bien de un mantenimiento de los molares mientras simultáneamente se intenta reducir o bien suprimir el crecimiento en este sentido. por este medio se puede también conseguir un cierto efecto sobre el tipo de desplazamiento de la mandíbula en el sentido de una rota-ción anterior.

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Indicaciones

– en mordida abierta esquelética, en general con ángulo inter-basal grande (del orden de spaspp-MGo 36° o mayor, sn-MGo 40° o mayor).

– con marcada dirección de crecimiento vertical de la mandí-bula.

– con mordida abierta esquelética en combinación con suprao-clusión dental.

el componente de rotación del sistema extraoral tan sólo resul-tará efectivo si el maxilar superior se encuentra embandado y con un arco colocado. ello da como resultado un efecto de intrusión sobre los incisivos superiores.

Contraindicaciones

– Ángulo interbasal plano, patrón de crecimiento horizontal.

– en la necesidad de auténtico movimiento distal los molares con respecto a la arcada superior.

Figura 7. Tipo IV: brazos externos cortos/tracción occipital alta. A: arco extraoral high pull indirecto* in situ. B: calco de la telerra-diografía correspondiente para la representación de las relaciones topográficas. C: esquema y diagrama de vectores para el análisis del movimiento del molar. *Nomenclatura de Zürich (indirecto: tracción extraoral aplicada a los molares por medio de arco facial; directo: tracción extraoral aplicada al arco ligado).

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tipo v. brazos externos largos. tracción occipital alta (figs. 8 a-c)

con esta disposición se obtiene el mismo efecto que con la disposición del tipo i (Figs. 4 a-c), excepto que aquí en lugar del componente de extrusión aparece un componente de intru-sión. en oposición a la misma disposición con brazos externos cortos (tipo iv) (Figs. 7 a-c) el componente de rotación ha cambiado, de modo tal que la corona del molar se inclinará hacia distal.

esto es significativo, sobre todo cuando la arcada superior se encuentra embandada y con un arco colocado. el efecto de rotación se expresará enton ces por una extrusión del segmento frontal. por lo demás, sus efectos son iguales que en el tipo iv (Figs. 7 a-c).

Indicaciones

– las dos primeras indicaciones igual que en el tipo iv.

– Mordida abierta esquelética en combinación con mordida abierta dental anterior; el efecto de rotación de los molares

Figura 8. Tipo V: brazos externos largos/tracción occipital alta. A: arco extraoral vertical o high pull in situ. B: calco de la telerradio-grafía correspondiente para la representación de las relaciones topográficas. C: esquema y diagrama de vectores para el análisis del mo vimiento del molar.

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se transporta por medio del arco al segmento incisivo superior en dirección de extrusión.

Contraindicaciones

– iguales que en el tipo iv.

para completar se debe añadir aquí que la tracción occipital alta, debido a que el punto de aplicación de la fuerza en los molares es excéntrico hacia bucal, lleva consigo el peligro de que sus coronas se inclinen hacia bucal. el arco interno del aparato extraoral debería, por lo tanto, ser ligeramente activado en sentido de compresión. Un mejor control se obtiene con un pequeño arco palatino entre ambos molares.

discusión

la utilización de fuerzas extraorales en ortodoncia para la solu-ción de problemas sagitales no es nueva. Kingsley describió, ya en 18807, aparatos del tipo de los aparatos extraorales utilizados hoy. la introducción del anclaje intermaxilar en el año 1893 borró casi por completo la aparatología extra oral. Fue el ortodoncista vienés oppen-heim12 quien reintrodujo en ee.UU. el anclaje extraoral en la década de 1930. en estos últimos años se ha sofisticado de modo tal que hoy ofrece al poco versado en la materia una gran confusión. por ello, se ha intentado en este artículo obtener una cierta sistemática y visión de conjunto por medio de la clasificación en cinco tipos básicos. se han olvidado a propósito los tipos de tracción extra oral que, con arcadas superiores embandadas, se aplican directamente al arco liga-do. serán tratados en un trabajo posterior. como muchos clínicos, los autores prefieren, siempre que sea posible, el arco extraoral indirec-to al arco extraoral aplicado directamente sobre los incisivos puesto que: 1) puede ser utilizado también sin embandar toda la arcada, y 2) las fuerzas grandes apli cadas directamente al arco producen, a consecuencia de la resiliencia, inne cesarios y repetidos movimientos de vaivén de las raíces de los dientes vecinos al punto de aplicación. sin embargo, los tipos de aparatología extra oral directa conservan sus indicaciones para la solución de determinados pro blemas específicos.

Un método auxiliar extraordinario para analizar el modo de ac-ción de un arco extraoral aplicado a un determinado paciente es la telerradiografía, tomada con el arco extraoral colocado. si resulta necesario se pueden marcar las partes que no resultan radiopacas con una ligadura. en el calco se puede llevar a cabo, muy fácilmente, el análisis, de modo semejante a como aquí se ha mostrado. este auto-control es recomendable especialmente para el princi piante, puesto que es fácil equivocarse acerca de la inclinación del plano oclusal y de sus relaciones topográficas. el sencillo análisis aquí presentado es totalmente suficiente para objetivos clínicos. los autores son cons-cientes de que, por deseos de simplificación, son culpables de alguna pequeña inco rrección de tipo físico que, sin embargo, resulta com-pletamente insignificante desde el punto de vista clínico. en el análisis se debe observar con mucha atención el efecto sobre el segmento

incisivo, siempre que toda la arcada se encuentre embandada y con un arco colocado. este efecto se puede reforzar por medio de un espolón en el arco interno (el llamado Kahn-spur). en este caso se debe controlar detenidamente la cantidad de fuerza del brazo externo del arco facial en su fase de activación. el describir y explicar dichos detalles, así como otros aspectos accesorios de utilización de la aparatología extraoral, será objeto de otros trabajos.

la aparatología extraoral es tan sólo un medio auxiliar en la tera-péutica de las disgnatias, pero como tal requiere también una utilización diferenciada, que tan sólo se puede obtener por medio de un análisis y plan de tratamiento del caso que sean asimismo diferenciales.

rEsumEn

se ha intentado una clasificación sencilla y clara de los tipos de aparato logía extraoral indirecta (headgear con arco facial aplicado a los molares), clasificándolos en cinco tipos básicos. en cada tipo se ha representado, por medio de un análisis vectorial, su modo de ac-ción y, de acuerdo con el resul tado, se ha señalado brevemente la indicación y contraindicación de su utili zación. con ello se han sentado las bases para hallar el tipo y la variedad más adecuados para cada problema individual.

bibliografía 1. armstrong MM. controlling the magnitude, direction, and duration of

extraoral force. amer J orthodont. 1971;59:217-43. 2. armstrong MM. steuerung von Grösse, Richtung und dauer extraoraler

Kräfte. inf orthod Kieferorthop. 1971;3:292-327. 3. Gould e. Mechanical principles in extraoral anchorage. amer J or-

thodont. 1957;43:319-33. 4. Graber tM. dentofacial orthopedics. en: current orthodontic concepts

and techni ques. vol ii. Filadelfia: saunders; 1969. p. 919-88. 5. Greenspan Ra. Reference charts for controlled extraoral force applica-

tion to maxi llary molars. amer J orthodont. 1970;58:486-91. 6. Haack dc, Weinstein s. the mechanics of centric and excentric cervical

trac tion. amer J orthodont. 1958;44:346-57. 7. Kingsley nW. oral deformities. nueva york: d. appleton & co; 1880. 8. Kloehn sJ. Guiding alveolar growth and eruption of teeth to reduce

treatment time and produce a more balanced denture and face. angle orthodont. 1947;17:10-33.

9. Kuhn RJ. control of anterior vertical and proper selection of extraoral anchorage. angle orthodont. 1968;38:340-9.

10. Melsen B, enemark H. effect of cervical anchorage studied by the im-plant method. europ orthodont soc Rep congr. 1969;45:435-47.

11. Merrifield ll, cross JJ. directional forces. amer J orthodont. 1970; 57:435-54.

12. oppenheim a. Biologic orthodontic therapy and reality. angle orthodont. 1936;6:153-83.

13. poulton dR. a three year survey of class ii malocclusions with and without head gear therapy. angle orthodont. 1964;34:181-93.

14. Rüsch Jp, stöckli pW. the dynamic extraoral force analyser (deFa). europ orthodont soc Rep congr. 1970;46:583-9.

15. Rüsch Jp. the dynamic extraoral force analyser (deFa). suiza: prospe-kt inter-Unitek aG; 1971.

16. Wieslander l. the effect of orthodontic treatment on the concurrent development of the craniofacial complex. amer J orthodont. 1963; 49:15-27.

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