word ht emergensy

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

LAPORAN KASUS

HIPERTENSI EMERGENSY

OLEH :

Linda mutiara S.ked

PEMBIMBING :

dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG2015

1

BAB I

LAPORAN KASUS

SMF PENYAKIT DALAM

RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin :wanita

Umur : 37thn

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Nyunyai, Raja Basa

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Tanggal : 3 Agustus 2015

Jam : 12.32 WIB

Keluhan utama : Os nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus

kepunggung bagian kiri.

Keluhan tambahan : Os lemas,sesak dan memberat 2 hari ini sesak terasa

berkurang pada saat duduk. Nyeri ulu hati, nyeri kepala dan

2

mata berkunang-kunang. Os mengaku kaki dan tangan

kesemutan terutama di bagian kiri.

Riwayat perjalanan penyakit:

Kurang lebih sejak 2 bulan lalu os merasa nyeri kepala dan mata

berkunang – kunang. Sesak di seluruh lapang dada sudah 2 minggu dan terasa

semakin memberat 2 hari ini sesak menjadi lebih ringan pada saat os duduk.

Datang ke RS.PBA os nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus

kepunggung bagian kiri, mengeluh nyeri ulu hati, hari ini muntah sebanyak 3 kali

berisikan makanan sampai air. Os merasakan kaki dan tangan kesemutan terutama

di bagian kiri.

Os mengaku memiliki riwayat penyakit jantung dan menderita hipertensi

sudah mengkonsumsi obat anti hipertensi (captopril) selama 1 tahun. Os juga

tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan dan pengobatan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Cacar - Malaria - Batu ginjal/saluran kemih

- Cacar air - Disentri - Burut (hernia)

- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat

- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir

- Campak - Skirofula - Diabetes

- Influenza - Sifilis - Alergi

- Tonsilitis - Gonore - Tumor

- Kholera - Hipertensi - Penyakit pembuluh darah

- Demam rematik akut - Ulkus ventrikulus

- Pneumonia - Ulkus duodeni

3

- Pleuritis - Gastritis

- Tuberkulosis - Batu empedu

RIWAYAT PENYAKIT DULU

- Cacar - Malaria - Batu ginjal/saluran kemih

- Cacar air - Disentri - Burut (hernia)

- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat

- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir

- Campak - Skirofula - Diabetes

- Influenza - Sifilis - Alergi

- Tonsilitis - Gonore - Tumor

- Kholera Hipertensi - Penyakit pembuluh darah

- Demam rematik akut - Ulkus ventrikulus

- Pneumonia - Ulkus duodeni

- Pleuritis - Gastritis

- Tuberkulosis - Batu empedu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hubungan Diagnosa Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek - - -

Nenek hipertensi - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

4

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -

Asma - - -

Tuberkulosis - - -

Artritis - - -

Rematisme - - -

Hipertensi - - Nenek

Jantung - - -

Ginjal - - -

Lambung - - -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

- Bisul - Rambut - Keringat malam

- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis

- Lain-lain

Kepala

- Trauma Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

5

Mata

- Nyeri - Perdarahan

- Sekret Gangguan penglihatan

- Ikterus - Ketajaman penglihatan

Telinga

- Nyeri - Tinitus

- Sekret - Gangguan pendengaran

- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman

- Sekret - Pilek

- Epistaksis

Mulut

- Bibir (sariawan) - Lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Stomatitis

Tenggorokan

- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

6

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Data (Jantung/Paru)

Nyeri dada Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

- Ortopnoe - Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

- Rasa kembung - Perut membesar

Mual - Wasir

Muntah - Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

Nyeri perut - Tinja berwarna ter

- Benjolan

Saluran kemih/ Alamat kelamin

- Disuria - Kencing nanah

- Stranguri - Kolik

- Poliuri - Oliguria

- Polaksuria - Anuria

- Hematuria - Retensi urin

- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol - Penyakit prostat

7

Katamenis (tidak ada indikasi)

- Leukore - Perdarahan

- Lain-lain

Haid

- Haid terakhir - Jumlah dan lamanya - Menarche

- Teratur/ tidak - Nyeri - Gejala klimakterium

- Gangguan haid - Pasca menopause

Saraf dan Otot

- Anestesi - Sukar menggigit

- Parastesi (kedua tangan) - Ataksia

- Otot lemah - Hipo/ hiper-esthesia

- Kejang - Pingsan

- Afasia - Kedutan (tiek)

- Amnesia - Pusing (vertigo)

- Lain-lain - Gangguan bicara (disartri)

Ektremitas

- Bengkak - Deformitas

- Nyeri sendi - Sianosis

RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 3x/ hari

Jumlah/ hari : satu porsi

Variasi/ hari : bervariasi

Nafsu makan : kurang

8

PENDIDIKAN

( ) SD ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tekanan darah : 190/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 35.8⁰C

Pernapasan : 22 x/menit

Keadaan gizi : baik

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : tidak sianosis

Edema umum : tidak ada

Habitus : Astenikus

Cara berjalan : normal

Mobilitas (aktif/pasif) : pasif

Umur : 37 tahun

ASPEK KEJIWAAN

Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

9

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (kg) : 48 kg

Tinggi badan (cm) : 158 cm

IMT : 19,23 kg/M2 (normal 18,5 – 24,9)

STATUS GENERALIS

KULIT

Warna : sawo matang efloresensi : tidak ada

Jaringan parut : ada pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : normal pembuluh darah: normal

Keringat, umum : tidak ada turgor : normal

Setempat : tidak ada ikterus : tidak ikterus

Lapisan lemak : - edema : tidak ada

Lain-lain : -

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : tidak teraba leher : tidak teraba

Supraklavikula : tidak teraba ketiak: tidak teraba

Lipat paha : tidak teraba

KEPALA

Ekspresi wajah : normal simetris muka : simetris

Rambut : normal pembuluh temporal : tidak teraba

10

MATA

Eksolftalmus : tidak ada endoftalmus : tidak ada

Kelopak : normal lensa : normal

Konjungtiva : normal visus : normal

Sklera : normal gerakan mata : normal

Lap.penglihatan : normal tekanan bola mata : normal

Deviatio konjungtiva : tidak ada nistagmus : tidak ada

TELINGA

Tuli : tidak tuli selaput pendengaran : normal

Lubang : normal penyumbatan : tidak ada

Serumen : normal perdarahan : tidak ada

Cairan : tidak tampak

MULUT

Bibir : tidak sianonis tonsil : normal

Langit-langit : normal bau nasfas : tidak bau

trismus : normal stomatitis (-)

Faring : tidak hiperemis selaput lendir : normal

Lidah : normal

LEHER

Tekanan vena jugularis : 5 - 2 cm

Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : normal, tidak ada pembesaran

11

DADA

Bentuk : normal dan simetris

Buah dada : normal

PARU DEPAN BELAKANG

Inspeksi : simetris, retraksi (-), spidernevi (-)

Palpasi : fremitus kiri=kanan

Perkusi, kiri : sonor

Kanan : sonor

Auskultasi : vesikular,suara tambahan (-)

JANTUNG

Inspeksi : ictus kordis tampak

Palpasi : ictus kordis teraba

Perkusi

Kiri : atas, ics II linea sternalis sinistra

Bawah, ics V linea midclavikularis sinistra

Kanan : atas, ics II linea sternalis dextra

Bawah, ics IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung : ics III linea parasternalis sinistra-sternalis dex

=konfigurasi jantung, kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

12

PEMBULUH DARAH

Arteri brakhialis : teraba, isi, dan tegangan cukup

Arteri radialis : teraba, isi, dan tegangan cukup

ABDOMEN

Inspeksi : dinding perut ∫∫ dinding dada, distended (-), venektasi(-),

caput medusa (-), ikterik (-).

Palpasi : nyeri tekan (+)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : nyeri ketok cva (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi :peristaltik (+) 4x/menit, bruit hepar (-), bruit epigastrium(-)

KAKI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

8/7/2014

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 13,0Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit 6000 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %

13

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

Segmen 70 50-70 %

Limposit 25 20-40 %

Monosit 4 2-8 %

Eritrosit 5.7 jtLk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 39%Lk: 40-54 %

Wn: 38-47 %

Trombosit 214.000 159-400 ul

MCV 74 80-96

MCH 23 27-31 pg

MCHC 31 32-36 g/dl

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Bilirubin - 0,2- 1,0 mg/dl

Direk - 0- 0,25 mg/dl

Indirek - 0,1-0,8 mg/dl

SGOT -LK : 6 – 30

WN : 6 – 25

SGPT - LK : 6 – 45

14

WN : 5 – 35

Fosfatase Alkali -

Gamma GT -

Total protein -

Albumin -

Globulin -

Rasio alb/glob -

Kunkel -

T.T.T -

Urea 23 10-40 mmhg

Creatinin 1Lk: 0,9 – 1,5

Wn :0,7 -1,3

Ureum Clearance -

Gula darah sewaktu 76 <200 mg/dl

Rontgen Thorax

7/8/2015

15

-Kualitas foto jelas

-Vertebrae lurus

-Trakea di tengah

-Sela iga tidak melebar

-sinus costofrenicus lancip

-Parenkim paru tidak ada perselubungan

-Diafragma normal

-CTR jantung normal

-Pinggang jantung jelas

Kesan: Paru normal dan jantung normal

EKG

3-8-2015

Kesa

n: iskemik pada II,V3,V4,V6

16

5-8-2015 Kesan: iskemi II,V3,V4,V6

RINGKASAN

Kurang lebih sejak 2 bulan lalu os merasa nyeri kepala dan mata

berkunang – kunang. Sesak di seluruh lapang dada sudah 2 minggu dan terasa

semakin memberat 2 hari ini sesak menjadi lebih ringan pada saat os duduk.

Datang ke RS.PBA os nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus

kepunggung bagian kiri, mengeluh nyeri ulu hati, hari ini muntah sebanyak 3 kali

17

berisikan makanan sampai air. Os merasakan kaki dan tangan kesemutan terutama

di bagian kiri.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. DIAGNOSIS Sementara

Hipertensi emergensy

2. DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis ini dipikirkan berdasarkan anamnesa pasien dengan

nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus kepunggung bagian

kiri. Sesak sudah 2 minggu dan memberat 2 hari ini sesak terasa berkurang

pada saat duduk. Os nyeri kepala dan mata berkunang-kunang sejak

kurang lebih 2 bulan lalu.Os mengaku kaki dan tangan kesemutan

terutama di bagian kiri nilai dengan tekanan darah 190/90 mmhg. Menurut

JNC VII sudah termasuk HT kategori II dengan sistole =160 mmhg dan

diastole =100 mmhg dengan keluhan yang dicurigai gangguan pada

jantung dilihat dari hasil ekg. Dinyatakan HT emergensy karena disertai

adanya kerusakan organ dalam kasus ini jantung.(dilakukan konsul pada

Sp.S karena dicurigai gangguan motorik dan sefalgia dilakukan

pemeriksaan tidak terdapat gangguan motorik dapat

beraktivitas,kejang(-),cefalgia(-),kesadaran compos mentis,kekuatan otor 5

normal,tidak ditemukan devisit neurologis).

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Diagnosis Diferensial

Hipertensi maligna

Hipertensi kronik

18

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

Kamis 3 agustus 2015

S Nyeri perut (+)

O Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 190/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 35,6⁰C Pernapasan : 22 x/menit

Kepala:

Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+,

Leher: JVP (5-2) cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Paru-paru

I: Bentuk dada simetris, retraksi (-) P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) normal P: Sonor A: Vesikuler (+/+)

Jantung

I: Iktus kordis terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra

19

Batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra

A: BJ I – II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut

I: Kembung (-), tidak ada pembesaran, shifting dullnes (-), venektasi (-)

P: Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.

P: Hipertympani

A: Bising usus meningkat

Ekstremitas atas dan bawah: oedem (-)

Pemeriksaan spesifik:

Ditemukan nyeri epigastrium dan bising usus meningkat,terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastrium

A Hipertensi emergency

P Inf RL X gtt/macro Adalat oros 30 mag tab 1x1 HCT 1x1/2 Inj, Ondansentron 1 ampul / 24 jam Inj, Pantoprazole 1 vial/24 jam

Jumat, 4 agustus 2015

S Nyeri dada (+),nyeri perut (+)

20

O Keadaan Umum


Kepala:

Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+, terdapat stomatitis pada bibir atas


Paru-paru


Jantung




Perut



P: Hipertympani

21

A: Bising usus normal



Ditemukan terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastrium(+)

A Hipertensi grade II+hipertensi emergensy

P ISDN 5 mg tab 1x1 (extra) Mucogard syr 3x1 cth a.c Captopril 25mg 2x1 p.c

5 agustus 2015

S Pusing (+), nyeri perut (+) ,nyeri dada sampai menjalar ke punggung kiri

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


Jantung

22




Perut



P: Hipertympani

A: Bising usus (+) normal


Kaki

Simetris kaki kanan dan kiri

Edema (-)

Jaringan parut (-)


Ditemukan terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastrium

A Hipertensi grade II+stable angin+Hipertensi emergency

P Herbesser 20mg tab 1x1 Micardis 40 mg 1x1 ISDN 10mg 1x1 Tromboaspilet 1x1 CPG 75 mg 1x1 Panloc 40 mg IV 1x1

23

Mucogard syr 3x1 a.c

6-8-2015

S Nyeri di ulu hati

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


Jantung




Perut


P: Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak

24

teraba, turgor kulit normal.

P: Hipertympani




Ditemukan terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastrium

A Syndrom dispepsia- hipertensi grade II+Hipertensi emergensy

P Herbesser 20mg tab 1x1 Micardis 40 mg 1x1 ISDN 10mg 1x1 Tromboaspilet 1x1 CPG 75 mg 1x1 Panloc 40 mg IV 1x1

Mucogard syr 3x1 a/c

7 agustus 2015

S Nyeri ulu hati, lemas dan nyeri pada kaki kiri, pusing

O Keadaan Umum


Kepala:



25

Paru-paru


Jantung




Perut



P: Hipertympani


Ekstremitas atas dan bawah: oedem (-) ,lemas dan nyeri pada kaki kiri (+)


Ditemukan teraba dan telihat ictus cordis,nyeri epigastrium,lemas dan nyeri pada kaki kiri

A Hipertensi emergensy + konsul Sp. S + observasi tekanan darag setiap 4 jam

P HCT 25 mg 1-0-0

26

Herbesser 20mg tab 1x1 Micardis 40 mg 1x1 ISDN 10mg 1x1 Tromboaspilet 1x1 CPG 75 mg 1x1 Panloc 40 mg IV 1x1Mucogard syr 3x1 a.c

8 agustus 2015

S Nyeri ulu hati, pusing

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru


Jantung




27

Perut



P: Hipertympani




Ditemukan teraba dan telihat ictus cordis,nyeri epigastrium

A Hipertensi emergensy + konsul tanggal 12 agustus 2015 ke poli interna

P Herbesser 20mg tab 1x1 Micardis 40 mg 1x1 ISDN 10mg 1x1 Tromboaspilet 1x1 CPG 75 mg 1x1HCT 1x1

28

word ht emergensy

Documents

os nyeri dada kiri menjalar

raja basa anamnesis

mengeluh nyeri ulu hati

batu empedu riwayat

os merasa nyeri kepala

os mengaku kaki

nyeri ulu hati

os merasakan kaki