29/03/60

1

เลาสกนฟง

“WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis 2016”

นายแพทยสรเชษฐ อรโณทอง สคร ๑ เชยงใหม

วนท ๒๘ มนาคม ๒๕๖๐

ณ โรงแรม ดอมเพรส จงหวดเชยงใหม

เนอหา

• Scope ของเน อหาทไดถกทบทวนใน 2016 guideline• ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น

• สตรยาทเหมาะสมในการรกษา RR-TB and MDR-TB• การรกษา INH resistance TB and M.bovis• ผลกระทบจากการเรมรกษาวณโรคด อยาลาชา

• บทบาทของ ศลยกรรมในการรวมรกษา วณโรคด อยา

• สรปประเดนสาคญทปรบ จาก 2011 guideline

29/03/60

2

A recent WHO series on DR-TB treatment

2011 20162014

A recent Thai guidelines on TB treatment

2556 25582557

29/03/60

3

Scope ของเนอหาทไดถกทบทวน

• ความเปนมา: พฤศจกายน ๒๕๕๘ WHO ไดจดการประชมผ เชยวชาญเพอ ทบทวนปรบปรง ขอแนะนาของการรกษาใหเปนปจจบน

• WHO guideline 2016 น ขอบเขตจะแตกตางจาก WHO guideline 2011 คอ จะ scope เฉพาะประเดนเน อหาสาคญดวนเรงทจะตองมการปรบปรงเพมเตม สาหรบประเดนทไมไดมการปรบปรงเพมเตมจาก

ป 2011 ใหใชแนวทางป 2011 ตอไปจนกวาจะมหลกฐานเชงประจกษในอนาคตทจะมาปรบปรงแกไขตอไป

Scope ของเนอหาทไดถกทบทวน

• ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น

• สตรยาทเหมาะสมสาหรบการรกษา INH resistant TB, RR-TB, MDR-TB, XDR-TB and M.bovis disease

• ผลกระทบจากการเรมรกษาวณโรคด อยาลาชา

• บทบาทของ ศลยกรรมในการรวมรกษา วณโรคด อยา

29/03/60

4

ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น

• ขอแนะนา:– ผ ปวย RR-TB หรอ MDR-TB ทไมเคยไดรบการรกษาดวยยารกษาวณโรคขนานท

สองมากอน (< 1 เดอน) และ เปนผ ปวยทมเช อวณโรคทไมด อตอยากลม

Quinolones และ ยาฉดขนานทสอง (Amikin, Kanamycin, Capreomycin) การรกษาดวยสตรยา MDR-TB ระยะส นอาจ (may)

ทดแทนการรกษาสตร MDR-TB มาตรฐานได (Conventional or longer MDR-TB regimen)

ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น

• จากการทบทวนการศกษา ดวย Shorter regimen ในบงคลาเทศ

แคมเมอรนและ ไนเจอร ในกลมผ ปวย pulmonary MDR TB ทไมเคยไดรบยารกษาวณโรคขนานทสองมากอน พบวา การรกษาสาเรจในกลม

Shorter regimen > Longer regimen (Conventional regimen)

29/03/60

5

ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น

• รกษา MDR-TB ดวยสตรยาระยะส น 9-12 เดอน

• ระยะเขมขน 4 เดอน (ขยายเปน 6 เดอน ถายงไมม Sputum smear conversion) ดวย gatifloxacin (or moxifloxacin),kanamycin, prothionamide, clofazimine, high-dose isoniazid, pyrazinamide and ethambutol

• ระยะตอเนอง 5 เดอน ดวย gatifloxacin (or moxifloxacin),prothionamide, clofazimine, high-dose isoniazid, pyrazinamide and ethambutol

29/03/60

6

ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น

• ขอพจารณา:– Shorter regimen เหมาะสมสาหรบผ ปวยทสามารถเขาถง และ ทนตอ

ผลขางเคยงตอ สตรยาดงกลาวไดตลอดการรกษา และจะตอง เปน primary MDR-TB และ ไมใช pre XDR-TB หรอ XDR-TB

– ผ ทไดรบ Shorter regimen ตองตดตามการรกษาอยางใกลชดระหวางการรกษา และ เฝาระวงการกลบเปนซ าหลงรกษา (Thai NTP 2556 แนะนาหลงจากรกษาครบควรตดตามผ ปวยเพอเฝาระวงการกลบเปนซาดวย smear และ culture เปนเวลา 2 ป หลงรกษาหาย โดยนดมาตรวจ ทก 3 เดอน ใน 6 เดอนแรก และหลงจากน นตรวจซ าทก 6 เดอน จนครบ 2 ป สาหรบการถายภาพรงสทรวงอกใหพจารณาตรวจเมอมขอบงช )

ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น

• ขอพจารณา:– ผ ปวยเดกไมมขอหามในการใช Shorter regimen – หญงต งครรภไมแนะนาใหใช Shorter regimen (ยาฉด และ

Ethionamide/Prothionamide หามใชในหญงต งครรภ)

– Extra pulmonary MDR TB ไมแนะนาใหใช Shorter regimen เนองจากยงไมม evidence เพยงพอ

– Shorter regimen ยงไมสนบสนนโดย สปสช

29/03/60

7

ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น

• สานกวณโรค ไดรบงบสนบสนนจากกองทนโลก นารอง 7 รพ (ไมใชภาคเหนอ)

ในการประเมนประสทธผล Shorter MDR TB regimen โดยจะเรม

ภายใน ปงบประมาณ ๒๕๖๐ น

สตรยาทเหมาะสมในการรกษา RR-TB and MDR-TB(Longer MDR-TB regimen)

• ขอแนะนา:– มการจดกลมยาวณโรคด อยาใหม

– ผ ปวย RR-TB หรอ MDR-TB แนะนาใหประกอบดวยยา 5 ตว คอ

PZA + 4 core drugs (1 Group A + 1 Group B + 2 Group C หาก ไมพยงพอ ให addยา Group D2 Group D3 เขา

ไปจนครบท งหมด 5 ตว

– ผ ปวย RR-TB หรอ MDR-TB อาจเสรมการรกษาดวย high dose INH และ/หรอ Ethambutol

29/03/60

8

Thai guideline 2558

Thai guideline 2558 (ลอตาม WHO 2011)

• -Empirical regimen for MDR TB: ≥ 6K(5)LfxEtoPASCs/14LfxEtoPASCs

• Individualized regimen for MDR TB:– อยางนอย 4 active drugs (ไมรวม กลมFLD)

– ใชยากลม 1 (FLD) + ยากลม 2 (ยาฉด) + ยากลม 3 (Quinolones) + ยากลม 4

– หากไมเพยงพอครบ 4 active drugs ให add ยากลม 5 จนครบ (ยากลม 5: 1 ตว ใหนบเปน ½ active drugs ยกเวน Linezolid)

29/03/60

9

Mono Rifampicin Resistant TB

• ATS 2003: 2SHZE/10HZE• Thai NTP2556:

– 2SHE/16HE หรอ 2-3HZEQ/9-10HEQ

• Thai guideline 2558: – 2HEZLfx(Ofx)/16HLfx(Ofx) หรอ 2HEZLfx(Ofx)/16HE

WHO guideline 2016

29/03/60

10

WHO guideline 2016(Longer MDR-TB regimen)

• รกษา RR-TB และ MDR-TB ดวยสตร MDR-TB regimen• แนะนาใหประกอบดวยยา 5 ตว คอ PZA + 4 core drugs (1

Group A + 1 Group B + 2 Group C หาก ไมพยงพอ ให addยา Group D2 Group D3 เขาไปจนครบท งหมด 5 ตว

• ระยะเวลาการรกษายงคงเดม (ไมปรบ) คอ 8 เดอนในระยะเขมขน และ การรกษาท งหมด 20 เดอน (WHO 2011) หรอ 6-8 เดอนในระยะเขมขน (Culture conversion 4 เดอน) และ การรกษาท งหมด 20 เดอน (Culture conversion 18 เดอน)

• การตดตามการรกษายงคงเดม (ไมปรบ) คอ ใช smear+Cultureทกเดอนตลอดการรกษา (WHO 2011) หรอ ทกเดอนในระยะเขมขน และ ทก 2 เดอนในระยะตอเนอง (Thai guideline 2558)

WHO guideline 2016

• Group A: Fluroquinolones– เปนยาสาคญของสตรยา MDR-TB– ยาทแนะนาเรยงลาดบดงตอไปน high dose Levofloxacin

(≥ 750 mg/day), Moxifloxacin, gatifloxacin– Ofloxacin ไมแนะนาใหใชแลว

– Ciprofloxacin ไมมใชในการรกษา MDR-TB– GI upset เปน Side effect ทพบไดบอย

29/03/60

11

WHO guideline 2016

• Group B: Injectable drugs– Second line Injectable drugs (Amikin, Kanamycin,

Capreomycin) เพมโอกาสในการรกษาสาเรจในการรกษา MDR-TB– หากไมสามารถใชยา Second line Injectable drugs ได อาจ

พจารณาใช Streptomycin แทน (กรณไมด อ Streptomycin)

– Hearing loss พบไดบอย (7.3% ผ ใหญ 10.1% ในเดก) และเปน

irreversible Adverse drug reaction

WHO guideline 2016

• Group C: Other core second line drugs– ยาทแนะนาเรยงลาดบดงตอไปน

Ethionamide/Prothionamide, Cycloserine, Linezolid and clofazimine

– Ethionamide/Prothionamide-> GI upset, hypothyroidism (โดยเฉพาะเมอ add PAS)

– Cycloserine-> Seizure, Depression– Linezolid -> Lactic acidosis, Anemia,

Thrombocytopenia– Clofazimine -> ผวคล าสาน าตาลแดง

29/03/60

12

WHO guideline 2016

• Group D: Add-on agents– D1: PZA, Ethambutol and high dose INH

• inhA gene mutation -> low dose INH resistance ใช high dose INH ได

• KatG gene mutation -> high dose INH resistance ไมแนะนา

ใหใช high dose INH

WHO guideline 2016

• Group D: Add-on agents– D2: Bedaquiline, delamanid– D3: PAS, Imipenem-cilasatin, Meropenem, Amoxy-

clav

29/03/60

13

CNS penetration

• High dose INH, Quinolones, Ethionamide/Prothionamide, Cycloserine and Linezolid ผาน CNS ไดด

• PZA ผาน CNS ไดด แตมอตราด อยา PZA ทสงใน CNS MDR-TB• PAS and Ethambutol ผาน CNS ไดไมด

• Kanamycin, Amikin, Streptomycin ผาน CNS ไดดกรณ มการอกเสบของเยอห มสมอง

• ไมมขอมลเพยงพอในยา Capreomycin, Clofazimine, Bedaquiline, delamanid

การรกษา INH resistance TB and M.bovis

• ขอแนะนา:– ยงไมมขอมลสนบสนนทเพยงพอในการกาหนดสตรยาสาหรบ INH

resistance TB and M.bovis• การศกษาเพอจะลดระยะเวลาการรกษาดวยการใช Quinolones

ทดแทนเขาไปในสตรยา CATI สาหรบในกลม INH resistance TB พบวา Unfavourable outcomes (Death failure relapse loss to F/U) และ Success rate ไมแตกตางจากการรกษาดวย CAT I

• ขอมลจากการทบทวนการรกษา M.bovis พบวามความหลากหลายมากไมสามารถสรปเปนขอแนะนาได

29/03/60

14

การรกษา INH resistance TB and M.bovis

• ขอแนะนา: – NTP Thai guideline 2556: 9 RZE หรอ 2RZE/10RE– Hongkong: 2SRZE/7RZE หรอ 12 RZE

ผลกระทบจากการเรมรกษาวณโรคดอยาลาชา

• ความเปนมา: – ผลพวงมาจากการขยายการวนจฉย RR-TB/MDR-TB ไดรวดเรวข น ทา

ใหในบางประเทศ ทมขอจากดเรองการเขาถงการรกษา มผ ปวยเขาควเพอรอ

รบการรกษานาน

– การเรมรกษาวณโรคด อยาลาชาสงผลให ผ ปวยมอาการแยลง และ แพรเช อใน

ครอบครว และชมชน

• ขอแนะนา:– ผ ปวยวณโรคด อยา ควรเรมการรกษาภายใน 4 สปดาหหลงจากการวนจฉย

29/03/60

15

บทบาทของ ศลยกรรมในการรวมรกษา วณโรคดอยา

• ขอแนะนา:– ผ ปวย RR-TB หรอ MDR-TB อาจเสรมการรกษาเพมเตมจาก MDR-

TB regimen ดวย partial lung resection (Lobectomy or wedge resection)

บทบาทของ ศลยกรรมในการรวมรกษา วณโรคดอยา

• ผ ปวยททาการผาตด partial lung resection มผลการรกษาสาเรจมากกวา ผ ปวยทไมไดรบการผาตด

• ผ ปวยทผาตดปอดออกท งขาง (pneumonectomy) มผลการรกษาสาเรจไมแตกตางจาก ผ ปวยทไมไดรบการผาตด

• การพยากรณโรคดข นหากทา partial lung resection หลงจาก

culture conversion• ผ ปวย XDR-TB ผาตดแลว มผลการรกษาสาเรจนอยกวา ผ ปวยท

ไมไดรบการผาตด

29/03/60

16

สรปประเดนสาคญทปรบ จาก 2011 guideline

• Shorter MDR-TB regimen แนะนาใหใชไดภายใตเงอนไขจาเพาะ (primary pulmonary RR-TB/MDR-TB และ ไมใช pre XDR-TB หรอ XDR-TB)

• Longer MDR-TB regimen มการจดกลมยา และ การประกอบสตรยาใหม

• RR-TB แนะนาใหรกษาดวยสตร MDR-TB regimen (1) Shorter regimen หรอ (2) Longer regimen + INH หากไมด อ INH หรอ INH high dose (พบ inhA mutation แตไมพบ KatG mutation)

• Clarithromycin and other Macrolides ถกเอาออกไปจากสตรยารกษา RR-TB/MDR-TB

สรปประเดนสาคญทปรบ จาก 2011 guideline

• Clarithromycin and other Macrolides ถกเอาออกไป

จากสตรยารกษา RR-TB/MDR-TB• Longer MDR-TB regimen ในเดกหาก เปน mild

disease อาจพจารณา ไมรวมยาฉดไวในสตรยาได

• การผาตด Partial lung resection มบทบาทในการเสรมการ

รกษาRR-TB/MDR-TB

29/03/60

17

ถาม-ตอบ

ขอบคณครบ