Regeneración Tisular Guiada (RTG) - reporte de un caso.

Jocelyn Olivares Ramírez - UNITEC

INTRODUCCIÓN

La periodontitis crónica se define como una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte de los dientes causados por grupos de microorganismos específicos, lo que resulta en la destrucción progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar, ya sea con la formación de bolsas periodontales, recesión, o ambosi

El objetivo de la cirugía periodontal comprende el tratamiento inicial en el que la causa original de la enfermedad periodontal se elimina, y la cirugía en la que se crea un ambiente de salud y mantenimiento a largo plazo.

Los procedimientos para eliminar los factores etiológicos de la enfermedad periodontal: raspado y alisado radicular,ii regeneración tisular guiada (RTG), procedimientos correctivos. iii

Uno de los procedimientos de reconstrucción más frecuentemente documentado es la RTG. En este procedimiento, una membrana o barrera

biocompatible (ya sea reabsorbible o no reabsorbible) se implanta quirúrgicamente para aislar y proteger el defecto óseo. Si es no reabsorbible, la barrera se extrae quirúrgicamente de 4-6 semanas después de la implantación. La regeneración del tejido conectivo y el hueso puede entonces ocurrir dentro de la lesión ósea protegida por la barrera.iv

El fundamento de esta terapia (RTG), es para lograr la regeneración de las estructuras de soporte de los dientes, es decir, cemento, ligamento periodontal y el hueso alveolar.

La regeneración se define como una reproducción o reconstitución de una parte perdida o lesionada. Es, por lo tanto, el proceso biológico por el que la arquitectura y función de los tejidos perdidos están completamente restauradas.v

Esta terapia es diferente a la convencional en la que se logra únicamente la reparación.vi

Los resultados de 16 ensayos control aleatorizados para RTG muestran una variación

sustancial en el que la media de ganancia de inserción adicional de RTG respecto a la alcanzada por la cirugía de desbridamiento por colgajo varió entre los estudios de 0,02 a 3,60 mm respectivamente. v

RTG más injertos óseos.

En una revisión sistemáticavii dos estudios fueron seleccionados para evaluar el beneficio adicional de la RTG + sustitutos óseos vs desbridamiento por colgajo. RTG + sustitutos óseos resultaron en una ganancia adicional del nivel de inserción clínica de 1,25 mm, P=0.91.

Biomateriales de injerto óseo incluyen injertos autólogos, injertos alogénicos, injertos xenogénicos y materiales aloplásticos. El uso clínico de los injertos es que la regeneración del aparato de inserción (formación de hueso nuevo y nueva inserción de tejido conjuntivo) se ve reforzada por los diversos biomateriales debido a su potencial osteogenético (si el injerto contiene células viables formadoras de hueso), capacidades osteoinductoras (ejercidas por la liberación de sustancias inductoras de hueso), o propiedades osteoconductoras (es decir, la posibilidad de crear un andamio para apoyar la

formación de hueso). Los ensayos de observación y controlados han reportado en general un beneficio adicional en términos de mejoría de tejidos blandos y duros después del uso de sustitutos óseos.iii

El objetivo de este caso es determinar el nivel de inserción después de una cirugía de RTG mediante el empleo de membrana de colágena y aloinjerto.

Presentación del caso

Paciente femenina de 33 años de edad que acude a la clínica de Posgrado de Periodoncia de la Universidad Tecnológica de México con antecedentes de tabaquismo por 5 años, 5 cigarros al día, refiere que: “tiene movilidad dental y quiere una limpieza”.

A la exploración intraoral se observa; márgenes gingivales eritematosos, cálculo supragingival, recesiones gingivales, triángulos negro, migración dental patológica, apiñamiento dental y múltiples restauraciones. (Fig. 1)

Fig. 1 Fotografías intraorales iniciales

En la exploración radiográfica se observa pérdida ósea generalizada, defectos intraóseos verticales correspondientes a los órganos dentales 17 y 22 así como cálculo radiográfico. (Fig. 2)

Fig. 2 Serie radiográfica

En la exploración clínica se observan profundidades de bolsa relevantes con mayor importancia en los órganos dentales 17, 13, 22, 23y 27, sangrado al sondeo movilidad dental del O.D 22 y 17 y recesiones gingivales. (Fig.3)

Fig. 3 Periodontograma de arcada superior

Diagnóstico periodontal.

Periodontitis crónica severa generalizada y recesiones gingivales.

Tratamiento

Una vez recolectados los elementos de diagnóstico en Periodoncia, se decide realizar fase I periodontal, fase II y valoración en ortodoncia antes de iniciar el tratamiento quirúrgico en donde se es solicitada una lateral de cráneo para que el ortodoncista nos indicara si la paciente requeriría de extracción de algún órgano dental, por otro lado se tomo la decisión por ambas partes de realizar corticotomías en la arcada superior para facilitar los movimientos ortodónticos; una vez hecha la interconsulta y tomado la decisión de no extraer ninguna pieza se programan las cirugías por sextantes.

Fase I periodontal; se dan instrucciones de higiene oral, eliminación de cálculo supragingival, raspado y alisado radicular en los sitios con profundidades de bolsa, se feruliza O.D 22 con fibra de vidrio a los dientes adyacentes. (Fig.4)

Fig. 4 Fase I del tratamiento periodontal

Después de 4 semanas de haber realizado la fase I periodontal, se realizo la revaloración para poder pasar a la fase II quirúrgica en la que se encontró reducción de sitios con profundidad al sondeo y reducción de sitios con sangrado al sondeo. Se planifico los sitios para fase II en base a la revaloración por sextantes. (Fig. 5)

Fig. 5 Revaloración

Fase II; en el primer sextante, bajo anestesia local con Articaína (4%) y epinefrina (1:100,000), se realiza incisión intrasurcal del 13 al 23 con hoja de bisturí 15-C, se eleva colgajo mucoperióstico de espesor total para realizar desbridamiento de la zona, raspado y alisado de las raíces de los dientes y regeneración con Emdogain ® de O.D 22, se reposiciona colgajo y se sutura con vicryl 4-0 punto colchonero vertical. (Fig. 6)

Fig. 6 Regeneración periodontal con Emdogain ®

A la semana posterior a la primera cirugía se realizo bajo anestesia local la segunda cirugía correspondiente al sextante del O.D 17 al 14, en el que se eleva un colgajo mucoperióstico de espesor total para realizar desbridamiento de la zona y RTG de O.D 17 con aloinjerto partícula pequeña .5g (Biograft) y membrana de colágena 15x20mm (BioMed) la cual se sutura con puntos suspensorios, se reposiciona el colgajo y se sutura con vicryl 4-0 punto colchonero vertical. (Fig. 7) Se feruliza el O.D. 17 con resina a los dientes adyacentes.

Fig. 7 RTG con membrana y aloinjerto

Finalmente se realiza el último sextante, bajo anestesia local y siguiendo el mismo procedimiento quirúrgico que el

anterior se eleva colgajo de espesor total para realizar desbridamiento de O.D 24 a 27 y RTG de O.D 27 con aloinjerto partícula pequeña .5g (Biograft) y membrana de colágena 15x20mm (BioMed) la cual se sutura con puntos suspensorios, se reposiciona el colgajo y se sutura con vicryl 4-0 punto colchonero vertical. (Fig. 8)

Fig. 8 RTG con membrana y aloinjerto

Resultados

Seguimiento a 2 semanas de la última cirugía (Fig.9)

Fig.9 Fotografías intraorales del seguimiento clínico al término de las cirugías.

Control radiográfico de los defectos. (Fig.10)

Fig. 10 Seguimiento radiográfico de los 3 defectos.

Discusión

En este caso se tomo la decisión de pasar a la fase quirúrgica debido a que varios autores (vi,xi,iv) mencionan que las indicaciones que debemos tomar en cuenta antes de realizarla incluyen:

- Contornos óseos irregulares, cráteres profundos y otros defectos

que requieran abordaje quirúrgico.

- Bolsas periodontales en las que se considera clínicamente imposible la eliminación de los irritantes de la raíz.

- Furcas grado II o III- Inflamación persistente en

zonas con bolsas periodontales de moderadas y profundas. viii

Melcher iii sugiere que la unión de tejido periodontal a la raíz después de la cirugía periodontal se determina por el tipo de células que se unen a la superficie de la raíz primero (células epiteliales, células derivadas de tejido conectivo, células derivadas de la membrana periodontal, o células óseas).

Basándose en esta suposición, Nyman y cols.ix realizaron experimentos para recuperar la unión de los tejidos a las superficies radiculares contaminadas y estableció un fundamento de nueva formación de fijación.

La razón de realizar RTG en este caso es impedir la migración apical del epitelio mediante la colocación de una membrana (que impide el contacto del tejido conectivo con la superficie de la raíz) y

que las células derivadas del periodonto induzcan la regeneración. iii

En este caso se coloco aloinjerto (DFDBA) en los defectos intraóseos ya que con los injertos óseos se pretende estimular la cicatrización del hueso y rellenar el defecto óseo.

De acuerdo a varios autores, (ix,vi,iii) la necesidad de una fuente de hueso alogénico surgió de la necesidad de aumentar material donante y los problemas asociados con la adquisición de hueso autógeno, es decir, la morbilidad que acompaña a un segundo sitio quirúrgico y la necesidad de una cantidad suficiente de material para llenar múltiples defectos (Mellonig, 1980 y 1991). Tres tipos de aloinjertos óseos se utilizan clínicamente. Mineralizados, aloinjerto óseo liofilizado (FDBA) y desmineralizada descalcificada, (DFDBA).

Los factores de crecimiento pueden sobrevivir a la elaboración, aunque su presencia real no está documentada en la literatura.. x

DFDBA tiene potencial osteoinductor con mayor expresión de la proteína morfogenética ósea (BMP). Por lo tanto, DFDBA está indicado para

la regeneración periodontal mientras que FDBA es más adecuado para procedimientos de aumento.

Los defectos intraóseos y las furcas grado II son las principales indicaciones para injertar. Se han reportado con el uso de todos los tipos de injertos óseos resultados favorables en la formación de nueva inserción, reducción de la profundidad de la bolsa y la ganancia de inserción clínica.

Por lo tanto, los injertos de hueso autólogo y aloinjertos se recomiendan debido a la capacidad de osteoconducción, osteoinducción y osteogénesis.xi

El hueso cortical se recolecta y se esteriliza dentro de las 12 horas de la muerte del donante. El hueso cortical es menos antigénico que el hueso esponjoso (Friedlaender y col, 1976) y tiene una mayor concentración de proteínas óseas inductivas (Urist y hacerlo bien, 1968; Urist et al, 1970).xii

El tamaño de partícula que se utilizó fue partícula pequeña; la selección de esta puede tener influencia en la manipulación del injerto, la actividad biológica y éxito del tratamiento.

El tamaño de la partícula debe ser pequeña desde el punto de vista

de reabsorción rápida, mayor área de superficie y osteogénesis mejorada, permiten buena vascularidad y formación de hueso.xiii

El hueso cortical se muele a un tamaño de partícula final de aproximadamente 250 a 800 μm, los tamaños de partícula dentro de esta gama han demostrado la promoción de la osteogénesis, mientras que un tamaño de partícula por debajo de 125 μm induce una respuesta de los macrófagos (Mellonig y Levey, 1984).ix

Para la RTG se empleo membrana de colágena ya que autores mencionan que han demostrado en estudios de animales y ensayos clínicos humanos ser tan eficaz como otras membranas en la inhibición de la migración epitelial y en la promoción de nueva inserción, la colágena es la proteína predominante en el hueso alveolar y tejidos conectivos periodontales. Algunas de las propiedades positivas de colágeno cuando se usan para los procedimientos de RTG incluyen su función hemostática a través de su capacidad de agregar las plaquetas. Esta característica puede facilitar la formación de coágulo temprano y la estabilización de la herida,

ambos se consideran esenciales para el éxito de la regeneración. Además, el colágeno posee una función quimiotáctica para los fibroblastos, lo que puede ayudar en la migración celular para promover el cierre primario de la herida.xiv

Se propone el uso de una férula temporal (6meses) de fibra de vidrio en los anteriores y posteriores ya que Lemmerman xv (1976) sugiere que la razón de inmovilizar o estabilizar las partes lesionadas o con enfermedad periodontal podría incluir los casos de trauma post-agudo, la prevención de la migración en denticiones normales durante la terapia oclusal o para proporcionar un confort funcional mediante la prevención de la movilidad. Ferencz (1991) señaló que hay poca justificación para ferulizar dientes que manifiestan trauma oclusal primario. Ferulizar durante o después del tratamiento periodontal suele ser útil en el control de los efectos del trauma oclusal secundario y en disminución de la movilidad puede mejorar la comodidad y funcionalidad. La movilidad puede inhibir la reparación periodontal durante el tratamiento y por lo tanto proporciona una justificación

adicional para la colocación de una férula.xv

La utilización de membrana de colágena y sustitutos óseos en la técnica de RTG arrojo resultados significativos en cuanto al llenado óseo radiográfico de +/- 3mm en cada defecto.

Conclusiones

El objetivo de la regeneración tisular guiada (RTG) es la reducción o eliminación de la inflamación de los tejidos inducida por la placa bacteriana y de sus productos finales, la corrección de los defectos o problemas anatómicos causados por el proceso de la enfermedad periodontal y la regeneración de los tejidos periodontales perdidos como consecuencia de la destrucción de la enfermedad.

Los biomateriales utilizados para la RTG deben ser seleccionados según el caso teniendo en cuenta el tamaño ideal de partícula en caso de colocar sustitutos óseos, así como la selección de injertos corticales ya que estos proveen de mayor soporte mecánico y se reabsorben en un mayor tiempo, la utilización de una membrana como barrera impide la proliferación epitelial hacia el defecto lo que proveerá de una mejor regeneración en

comparación a la cirugía de desbridamiento sola.

iREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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