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Unidad de Protección Civil Universidad de Guadalajara
FOTOGRAFIA
Formato UPC-01
Aspirante a brigadista de la Unidad Interna de Protección Civil Los datos que usted proporcione serán manejados discretamente
SOLICITUD INGRESO No FECHA
DEPENDENCIA
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO PARTICULAR
NOMBRAMIENTO
TELEFONO CELULAR E-MAIL
EXPERIENCIAGRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO
ORGANISMO CIUDAD O EMPRESA CARGO TIEMPO
CAPACITACIONCURSOS QUE HA REALIZADO EN RELACION A PROTECCION CIVIL
CURSO CARGA HORARIA
OTROS
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DEPORTES PRACTICADOS FRECUENCIA TIEMPO DE PRACTICA
Porque desea pertenecer a la Brigada:
A que Brigada preferiría pertenecer:
Incendios P. auxilios Evacuación Búsqueda y Rescate
MEDICOPadece usted o padecido de algunas de las siguientes condiciones
SI NO DE QUE TIPO
Enfermedades Cardiacas( HtA, Angina)
Epilepsia
Asma, Asfixia
Diabetes o problemas de azúcar
Fobias
Hernias
Alergias
Problemas de columna
Fractura o problemas de huesos
Problemas musculares
Usa algún tipo de prótesis
Tiene alguna limitación física
Tiene alguna restricción medica
Esta tomando algún medicamento
TIPO DE SANGRE (Grupo y Rh
CONCLUSIONACEPTADO APLAZADO RECHAZADO
GRUPO ASIGNADO
OBSERVACIONES
FIRMA BRIGADISTA FECHA
__________________________________MTRO. EDGAR SAUL TEJEDA CHÁVEZJEFE DE LA UNIDAD DE PROTECCION CIVIL DE LA UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA