kemenpora.go.idkemenpora.go.id/pdf/formulir_penilaian-pemilhan_okp... · web viewpeserta dapat...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONALTAHUN 2014
Nama Organisasi Kepemudaan : ..................................................................................
Kategori Organisasi Kepemudaan : ( 1 - OKP / 2 - OK Kampus / 3 - OK Komunitas)
Alamat : Jl. ..............................................................................
..................................................................................
Kecamatan ......................... Kota ...........................
Provinsi ....................................................................
No Telp/Fax. : ..................................................................................
Email/website : ..................................................................................
Nama Ketua Umum : ..................................................................................
Ketua Pelaksana Program/ Kegiatan yang dilombakan
: ..................................................................................
No Telp./HP Penanggung Jawab : ..................................................................................
Nama Program/Kegiatan yang dilombakan
: ..................................................................................
Jenis Program/Kegiatan : ..................................................................................
Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ..............................................................................
..................................................................................
Kecamatan ......................... Kota ...........................
Provinsi ....................................................................
Tahun Pelaksanaan Program/Kegiatan
: Dari bulan .................... sampai bulan ...................... tahun 20....
.................., ..........................2014
Nama Organisasi
Nama Ketua Umum Nama Sekretaris JenderalKetua Umum Sekretaris Jenderal
17
Form 1: Daftar/POKB
DATA ORGANISASI KEPEMUDAANPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
1. Nama Organisasi :
Akronim/Singkatan :
Nama Jenjang Tingkat Nasional :
2. Alamat Organisasi Lampirkan surat keterangan domisili organisasi (1) Lampirkan foto (berwarna) sekretariat dan papan nama OK(2)
Jalan :
Kota :
Provinsi : Kode Pos.
Telepon/fax :
e-mail :
Web-site :
3. Ketua Umum Lampirkan KTPNama
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat : Telp/HP :
e-mail :
4. Sekretaris Umum Lampirkan KTP Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
18
Form 2: DataOK/POKB
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama : Alamat :
Telp/HP :
e-mail :
5. Bendahara Umum Lampirkan KTP Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat :
Telp/HP :
e-mail :
5. Ketua Pelaksana Program/Kegiatan Lampirkan KTP Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat :
19
Telp/HP :
e-mail :
6. Periodisasi Kepengurusan*) 1 tahun, 2 tahun, 3 tahun, 4 tahun, 5 tahun
7. Pelaksanaan Kongres/Munas/ /Muktamar/Suksesi terakhir
8. Kelengkapan Organisasi (sesuaikan dengan kategori OK)Anggaran Dasar *) : ada /tidak ada tahun Pengesahan ................................ lampirkan(3)
Anggaran Rumah Tangga *) : ada /tidak ada tahun Pengesahan .................................lampirkan(4)
Akte Pendirian : No. Akte : Tanggal :
Nama Notaris : lampirkan(5)
SK Penetapan Kepengurusan : Lampirkan(6)
NPWP : lampirkan(7)
Nomor Rekening : lampirkan(8)
9. Jumlah DPD/DPW/Tkt. Provinsi :
10. Jumlah DPC/DPD/Tkt.Kab/Kota :
11. Jumlah Pengurus OK :
12. Jumlah Anggota OK :
Catatan - Harap diisi dengan huruf KAPITAL - *) pilih salah satu
DATA PROGRAMPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Nama Organisasi Kepemudaan : ..................................................................................
Pelaksana Program/ Kegiatan yang dilombakan
: ..................................................................................
No Telp./HP Penanggung Jawab : ..................................................................................
20
Form 3: ProgramOK/POKB
Susunan Tim/Panitia Pelaksana : ........................................................................................... lampirkan(9)
Program/Kegiatan
Nama Program/Kegiatan yang dilombakan
: ..................................................................................
Jenis Program/Kegiatan : [1]. Pengentasan Kemiskinan
[2]. Penanggulangan Kelaparan
[3]. Tenaga kerja [4]. Pendidikan [5]. Pemberdayaan
Perempuan [6]. Kesetaraan Gender
[7]. Peningkatan Kesehatan Ibu
[8]. Penurunan Kematian Anak
[9]. Memerangi Narkoba [10]. Memerangi HIV/AIDS
[11]. Kesehatan [12]. Pelestarian Lingkungan Hidup
[13]. Agama [14]. Seni Budaya[15]. Olahraga Masya-rakat [16]. Lainnya ............... ......
.........................Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ..............................................................................
..................................................................................
Kecamatan ......................... Kota ...........................
Provinsi ....................................................................
Tahun Pelaksanaan Program/Kegiatan
: Dari bulan .................... sampai bulan ...................... tahun 20...
Peserta/Penerima Manfaat
Peserta/Penerima Manfaat Program/Kegiatan
Jumlah
Usia Peserta/Penerima Manfaat
Kondisi Sosial Peserta/Penerima Manfaat
Latar Belakang Peserta/Penerima Manfaat
21
Deskripsi
Latar Belakang Pelaksanaan Program/Kegiatan
Maksud dan Tujuan Pelaksanaa Program/Kegiatan
Deskripsi Program/Kegiatan
Deskripsi Pelaksanaan dan Hasil Program/Kegiatan
Sumber Pendanaan Kegiatan dan Cara Pengumpulan
Bentuk dan Media Kegiatan
Kemitraan/Kerjasama (instansi) 1.2.3.4.5.
Kemitraan/Kerjasama (bentuk)
22
Publikasi Kegiatan (Liputan Media Massa)
Keberlanjutan Program/Kegiatan
Lampiran [1]. Laporan Program/Kegiatan[2]. Foto dan/atau video tentang kegiatan yang
dilaksanakan[3]. Kliping liputan media massa[4]. Fotocopy penghargaan
Lampirkan :- Profil Organisasi dalam pirint out dan file power point. lampirkan(2)- Profil pelaksanaan Program dalam pirint out dan file power point dilengkapi dengan gambar
dan jika ada dengan video. lampirkan(3)- Poster Program dalam format kertas A1 (84,1x69,4cm) dan file pdf. lampirkan(4)
Poster berisi logo OK, judul program, latar belakang, tujuan, metode/cara, penerima manfaat /peserta, waktu & tempat pelaksanaan, pelaksanaan, hasil, instansi pendukung/kerjasama.
.................., ..........................2014
Nama PanitiaNama Organisasi
Nama Ketua Pelaksana Nama Sekretaris Pelaksana Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana
Nb.1. Peserta dapat mendeskripsikan lebih lengkap pertanyaan-pertanyaan Form 3: ProgramOK/POKB 3
dalam lampiran tersendiri. 2. Setiap lampiran wajib dibubuhi label organisasi.3. Jumlah halaman dalam Form 3 ini bebas menyesuaikan dengan.
PERNYATAAN PESERTA
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONALTAHUN 2014
Dengan ini kami :
23
Form 4: SP/POKB
Nama Organisasi Kepemudaan : ..................................................................................
Nama Program/Kegiatan yang dilombakan
: ..................................................................................
Jenis Program/Kegiatan : ..................................................................................
Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ..............................................................................
..................................................................................
Kecamatan ......................... Kota ...........................
Provinsi ....................................................................
MENYATAKAN DENGAN SEBANAR-BENARNYA BAHWA PROGRAM/KEGIATAN TERSEBUT TELAH DILAKSANAKAN OLEH ORGANISASI KAMI. SELURUH DOKUMEN YANG KAMI KIRIMKAN KEPADA PANITIA ADALAH SESUAI DENGAN KONDISI SENYATANYA,
DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DENGAN PENUH KESADARAN. BILA ADA HAL-HAL YANG TIDAK BENAR TERKAIT DENGAN PERNYATAAN DAN DOKUMEN YANG KAMI SERAHKAN KAMI BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU.
.................., ..........................2014
Nama Organisasi
METERAI Rp. 6000
Nama Ketua Umum Nama Sekretaris JenderalKetua Umum Sekretaris Jenderal
INSTRUMEN PENILAIAN PERSYARATAN ADMINISTRASIPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Nomor Urut : ...................................
Nama OK : ...................................
No Persyaratan Administrasi DokumenPenilaian
Ada Tidak Ada
24
Ceklist 1: Adm/POKB
1 Usi Ketua Umum OK KTP
2 Usi Sekretaris Jenderal OK KTP
3 Usi Ketua Pelaksana Kegiatan OK KTP
4 Pernyataan sebagai organisasi kepemudaan yang aktif
1. FC Akta Notaris
2. AD/ART
3. SK Kepengurusan
4. FC NPWP
5. FC Rekening Bank
6. Surat keterangan Domisili
5 Tim/Panitia Pelaksana SK Tim/Kepanitian
6 Form 1 Form 1 telah diisi lengkap
7 Form 2 Form 2 telah diisi lengkap
8 Form 3 Form 3 telah diisi lengkap
9 Data terkait dengan Program/kegiatan
1. Laporan Pelaksanaan Kegiatan
2. Foto-foto kegiatan
3. CD Video kegiatan
4. Data pendukung:- kerjasama kegiatan- Media
10 Pernyataan dilaksanakan oleh organisasi kepemudaan
Surat pernyataan bermaterai
Hasil Penilaian: Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*Catatan:1. Peserta yang tidak memenuhi seluruh persyaratan administratif, dinyatakan tidak lulus.2. Bagi Peserta yang dinyatakan lulus, diproses untuk mengikuti jenjang penilaian selanjutnya.
Petugas Penilai
…………………………..(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Jakarta, ........................... 2014Ketua Tim Penilai
………………………….(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAMPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Nomor Urut : ...................................
Nama OK : ...................................
No. Kuesioner Bobot (B)
Skor Penilaian(0 – 100) Nilai
Skor (S) (BxS)25
Ceklist 2: program/POKB
I. ASPEK ORGANISASI (10)1. Usia organisasi yang menjalankan
program/kegiatan3
a. > 5 Tahunb. 2-5 Tahunc. < 2 tahun
2. Usia Pengurus Organisasi 3a. 16-30 Tahunb. 31-35 Tahunc. 36-40 Tahun
3. Kelengkapan Dokumen Organisasi 4a. Sangat Lengkapb. Lengkapc. -
II. ASPEK PANITIA (10)4. Usia Ketua Pelaksana Kegiatan 3
a. 16-20 Tahunb. 21-25 Tahunc. 25-30 Tahun
5. Pengesahan Panitia 4a. Melalui SK Organisasib. Melalui SK Panitia c. Tidak ada SK
6. Susunan Panitia berdasarkan pembagian tugas 3a. Lengkapb. Agak Lengkapc. Tidak LengkapIII.ASPEK PROGRAM (20)
7. Latar Belakang Program/Kegiatan 4a. Ada korelasib. Kurang berkorelasic. Tidak berkorelasi
8. Maksud dan Tujuan 4a. Untuk masyarakatb. Untuk anggotac. Untuk pengurus sendiri
9. Pelaksanaan Program/Kegiatan 4a. Lancar, rapi, suksesb. Lancar tapi kurang suksesc. Tidak sukses
10. Pendanaan Program/Kegiatan 4a. Mandiri dan kerjasamab. kerjasama c. Mendapat bantuan dari pihak lain
11. Pelaporan Program/Kegiatan 4a. Ada, rapib. Ada, kurang rapic. Tidak ada
26
IV. ASPEK PENERIMA MANFAAT (10)12. Penerima Manfaat Program/Kegiatan 4
a. Pemudab. Pemuda dan Umumc. Umum (bukan pemuda)
13. Manfaat yang dirasakan 3a. Bermanfaat sekalib. Cukup bermanfaatc. Kurang bermanfaat
14. Daya Jangkau Manfaat 3a. Luasb. Hingga di luar lokasic. Sekitar lokasi kegiatan
V. ASPEK DAMPAK (10)15. Dampak Sosial/Ekonomi 4
a. Besarb. sedangc. kecil
16. Dampak Pengetahuan 3a. besarb. sedangc. kecil
17. Dampak Perilaku 3a. besarb. sedangc. kecilVI. ASPEK KEBERLANJUTAN (10)
18. Ada aspek keberlanjutan program oleh organisasi 5a. Adab. Tidak Jelasc. Tidak Ada
19. Ada aspek keberlanjutan program oleh masyarakat/penerima manfaat
5
a. Adab. Tidak Jelasc. Tidak AdaVII. ASPEK KEMITRAAN (10)
20. Pelaksanaan Program bekerjasama dengan pihak lain (jaringan kerja)
4
a. Yab. Tidak Jelasc. Tidak
21. Bentuk Kemitraan 3a. Program – Pendanaan (inisiatif program dari
OK)b. Pendanaan – Program (inisiatif program dari
lain)c. Tidak Ada
27
22. Manfaat Kemitraan 3a. saling menguntungkanb. Untung - rugic. MerugikanVIII. ASPEK PUBLIKASI (10)
23. Peliputan oleh Media Massa 4a. Ada, media elektronikb. Ada, media cetak c. Ada oleh media internal
24. Daya Jangkau Liputan Media 3a. Nasional b. Regionalc. Daerah
25. Jenis Liputan 3a. wawancarab. profil/featurec. beritaIX. ASPEK METODE/ALAT/MEDIA (10)
26. Metode Pelaksanaan Kegiatan 4a. Baru, inovatifb. Kreatif c. Konvensional
27. Alat Pelaksanaan Kegiatan 3a. menggunakan alat canggihb. menggunakan alat standarc. tidak ada
28. Media Pelaksanaan/Sosialisasi 3a. interaktifb. standarc. tidak ada
TOTAL SKOR (100)
Hasil Penilaian: Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*
Catatan:1. Bagi sepuluh Peserta dengan skor tertinggi dinyatakan memenuhi syarat diproses untuk mengikuti jenjang penilaian
selanjutnya.
Petugas Penilai
…………………………..(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Jakarta, ........................... 2014Ketua Tim Penilai
………………………….(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
28
Catatan penskoran:Opsi Skor
a 70 - 100
b 50 - 69
c < 50
Nilai = ∑ (Skor x Bobot)
100
Catatan Bobot:Aspek Bobot
Organisasi 10
Panitia 10
Program 20
Penerima Manfaat 10
Dampak 10
Keberlanjutan 10
Kemitraan 10
Publikasi 10
Metode, Alat, Media 10
INSTRUMEN PENILAIAN FAKTUAL LAPANGANPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Nomor Urut : ...................................
Nama OK : ...................................
No. Kuesioner Bobot (B)
Skor Penilaian(0 – 100) Nilai
Skor (S) (BxS)I. ASPEK ORGANISASI (10)
29
Ceklist 3: FactFind/POKB
1. Berapa usia organisasi yang menjalankan program/kegiatan?
1
a. 5 Tahunb. 2-5 Tahunc. < 2 tahun
2. Berapa usia Pengurus Organisasi? 1a. a. 16-30 Tahunb. b. 31-35 Tahunc. c. 36-40 Tahun
3. Apakah Legalitas organisasi (Akta Notaris, NPWP, Rekening Bank, SK Pengurus, AD/ART) lengkap dan asli?
1
a. Lengkap (5 dokumen)b. Hampir Lengkap (4 dokumen)c. Kurang Lengkap (3 dokumen)
4. Memiliki Sekretariat Tetap dan bangunan permanen? 1a. Ada kantor sekretariat dan Surat Domisili benarb. Ada Surat Domisili tapi tidak ada sekretariat tetapc. Tidak Punya sekretariat
5. Administrasi dan Manajemen Organisasi? 1a. Baik b. Cukup baikc. Kurang baik
6. Kelengkapan Kantor/Sekretariat? 1a. Baik, modern b. Cukup baikc. Kurang baik, tidak lengkap
7. Sistem Rekrutmen Anggota 1a. Periodik dan standar b. Periodik tapi tidak standarc. Tidak periodik
8. Pengembangan Kepemimpinan 1a. Terstrukturb. Asal-asalanc. Tidak Punya
9. Suksesi Kepemimpinan 1a. Periodik dan teraturb. Periodik tapi tidak teraturc. Tidak jelas
10. Penghargaan yang diterima organisasi 1a. > 2 penghargaanb. 1 – 2 penghaargaan c. Tidak Punya
II. ASPEK PANITIA (10)11. Usia Ketua Pelaksana Kegiatan? 4
a. 16-30 Tahunb. 31-35 Tahunc. > 35 Tahun
12. Pengesahan Panitia 3
30
a. Melalui SK Organisasib. Melalui SK Panitia c. Tidak ada SK
13. Susunan Panitia berdasarkan pembagian tugas 3a. Lengkapb. Agak Lengkapc. Tidak LengkapIII.ASPEK PROGRAM (20)
14. Apa Latar Belakang Program/Kegiatan? 4a. Ada korelasib. Kurang berkorelasic. Tidak berkorelasi
15. Maksud dan Tujuan 4a. Untuk masyarakatb. Untuk anggotac. Untuk pengurus sendiri
16. Bagaimana Pelaksanaan Program/Kegiatan? 4a. Lancar, rapi, suksesb. Lancara tapi kurang suksesc. Tidak sukses
17. Asal pendanaan Program/Kegiatan? 4a. Mandiri dan kerjasamab. Mendapat bantuan dari pihak lainc. Hutang
18. Pelaporan Program/Kegiatan 4a. Ada, rapib. Ada, kurang rapic. Tidak ada
IV. ASPEK PENERIMA MANFAAT (10)19. Siapa Penerima Manfaat Program/Kegiatan/ 4
a. Pemudab. Pemuda dan Umumc. Umum (bukan pemuda)
20. Manfaat yang dirasakan oleh penerima manfaat? 3a. Bermanfaat sekalib. Cukup bermanfaatc. Kurang bermanfaat
21. Daya Jangkau Manfaat 3a. Luasb. Hingga di luar lokasic. Sekitar lokasi kegiatan
V. ASPEK DAMPAK (10)22. Bagaimana dampak Sosial/Ekonomi? 4
a. Besarb. sedangc. kecil
23. Bagaimana dampak Pengetahuan? 3a. Besar
31
b. sedangc. kecil
24. Bagaimana dampak Perilaku? 3a. besarb. sedangc. kecilVI. ASPEK KEBERLANJUTAN (10)
25. Ada aspek keberlanjutan program oleh organisasi ? 5a. Adab. Tidak Jelasc. Tidak Ada
26. Ada aspek keberlanjutan program oleh masyarakat/penerima manfaat
5
a. Adab. Tidak Jelasc. Tidak AdaVII. ASPEK KEMITRAAN (10)
27. Pelaksanaan Program bekerjasama dengan pihak lain (jaringan kerja)
4
a. Yab. Tidak Jelasc. Tidak
28. Bentuk Kemitraan 3a. Program – Pendanaan (inisiatif program dari OK)b. Pendanaan – Program (inisiatif program dari lain)c. Tidak Ada
29. Manfaat Kemitraan 3a. saling menguntungkanb. Untung - rugic. MerugikanVIII. ASPEK PUBLIKASI (10)
30. Peliputan oleh Media Massa 4a. Ada , media elektronikb. Ada , media cetakc. Ada oleh media internal
31. Daya Jangkau Liputan Media 3a. Nasional b. Regionalc. Daerah
32. Jenis Liputan 3a. wawancarab. profil/featurec. beritaIX. ASPEK METODE/ALAT/MEDIA (10)
33. Metode Pelaksanaan Kegiatan 4a. Baru, inovatifb. Kreatif c. Konvensional
32
34. Alat Pelaksanaan Kegiatan 3a. menggunakan alat canggihb. menggunakan alat standarc. tidak ada
35. Media Pelaksanaan/Sosialisasi 3a. interaktifb. standarc. tidak ada
TOTAL SKOR (100)
Hasil Penilaian: dipilih tiga peserta dengan nilai paling tinggi
Catatan:lima peserta dengan nilai paling tinggi dapat mengikuti jenjang penilaian selanjutnya.
Petugas Penilai
…………………………..(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Jakarta, ........................... 2014Ketua Tim Penilai
………………………….(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Catatan Temuan Lapangan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan penskoran:Opsi Skor
a 70 - 100
b 50 - 69
c < 50
Nilai = ∑ (Skor x Bobot)
100
Catatan Bobot:Aspek Bobot
Organisasi 10
Panitia 10
Program 20
Penerima Manfaat 10
Dampak 10
Keberlanjutan 10
Kemitraan 10
Publikasi 10
Metode, Alat, Media 10
33
INSTRUMEN PENILAIAN PRESENTASIPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Nomor Urut : ...................................
Nama OK : ...................................
No. Penilaian Bobot (B)
Skor Penilaian(0 – 100)
Nilai
Skor (S) (B x S)I. ASPEK PENAMPILAN (10)
1. Kerapian 52. Keserasian 5
II. ASPEK MATERI PRESENTASI (25)3. Substansi materi dengan Bahasa Inggris 104. Tampilan Presentasi 85. Data Pendukung 7
III.ASPEK PENYAMPAIAN PRESENTASI (25)6. Penguasaan materi dengan Bahasa Inggris 127. Alur Presentasi 88. Gaya Presentasi 5
IV. ASPEK INTERAKSI (20)9. Cara menghadapi audiens 10
10. Cara menjawab pertanyaan 10V. ASPEK KEMAMPUAN BAHASA (20)
11. Intonasi, asksentuasi 512. Perbendaharaan Kata 513. Kemampuan Bahasa Inggris (verbal) 514. Kemampuan Bahasa Inggris (writing & reading) dari
materi presentasi5
TOTAL SKOR (100)
Hasil Penilaian: dua peserta dengan nilai perolehan tertinggi ditetapkan sebagai pemenang pertama dan pemenang kedua.
Jakarta, ........................... 2014Dewan Juri
………………………….(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Catatan Dewan Juri
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ceklist 4: Prsts/POKB
BERITA ACARA PENILAIAN ADMINISTRASIPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Pada hari ini, Hari .................., tanggal ......, bulan ........................., Tahun 2014 Jam ............... Tim Penilai setelah melakukan pendataan dan pemeriksaan berkas pendaftaran peserta memutuskan peserta di bawah ini :
No Urut Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Hasil Penilaian
1MEMENUHI SYARAT/
TIDAK MEMENUHI SYARAT
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tim Penilai
Anggota Anggota Anggota Anggota
Ketua
35
BA 1: ADM/POKB
BERITA ACARA PENILAIAN PROGRAMPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Pada hari ini, Hari .................., tanggal ......, bulan ........................., Tahun 2014 Jam ............... Tim Penilai setelah melakukan pemeriksaan dan penilaian substansi program peserta memutuskan peserta di bawah ini :
No No Urut
Nama Organisasi Kepemudaan
Nama Program/Kegiatan Nilai Hasil
1 LULUS/TIDAK LULUS
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tim Penilai
Anggota Anggota Anggota Anggota
Ketua
BA 2 : PRGM/POKB
BERITA ACARA PENILAIAN FAKTUAL LAPANGANPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Pada hari ini, Hari .................., tanggal ......, bulan ........................., Tahun 2014 Jam ............... setelah melakukan pengecekan dan penilaian faktual lapangan serta berdasarkan rapat pertimbangan Tim Penilai, maka diputuskan perolehan nilai peserta berdasarkan urutan nilai tertinggi sebagai berikut :
No No Urut
Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Nilai
1
2
3
4
5
Peserta dengan nilai perolehan tertinggi 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) berhak mengikuti tahapan penilaian presentasi.
Tim Penilai
Anggota Anggota Anggota Anggota
Ketua
37
BA 3: FAKT/POKB
BERITA ACARA PENILAIAN PRESENTASIPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Pada hari ini, Hari ............, tanggal ...., bulan .........., Tahun 2014 Jam ........ setelah melakukan wawancara dan penilaian presentasi program serta berdasarkan rapat pertimbangan Dewan Juri, maka diputuskan perolehan nilai peserta berdasarkan urutan nilai tertinggi sebagai berikut :
No No Urut Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Nilai
1 1
2 2
3 3
Dewan Juri
Anggota Anggota
Koordinator
BA 4: Prsts/POKB
KEPUTUSAN PANITIAPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Setelah mendapatkan masukan, rekomendasi, dan hasil penilaian Dewan Juri maka Panitia memutuskan dan menetapkan pemenang Pemilihan Organisasi Kepemudaan Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2014 Kategori Organisasi Kepemudaan sebagai berikut :
No Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Juara
1
2
3
Jakarta, ...................... 2014
Ketua Panitia
........................................
39
KP 1: Juara/POKB
KEPUTUSAN PANITIAPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Setelah mendapatkan masukan, rekomendasi, dan hasil penilaian Dewan Juri maka Panitia memutuskan dan menetapkan pemenang Pemilihan Organisasi Kepemudaan Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2014 Kategori Organisasi Kemahasiswaan sebagai berikut :
No Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Juara
1
2
3
Jakarta, ...................... 2014
Ketua Panitia
........................................
KP 2: Juara/POKB
KEPUTUSAN PANITIAPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
Setelah mendapatkan masukan, rekomendasi, dan hasil penilaian Dewan Juri maka Panitia memutuskan dan menetapkan pemenang Pemilihan Organisasi Kepemudaan Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2014 Kategori Organisasi Kepelajaran sebagai berikut :
No Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Juara
1
2
3
Jakarta, ...................... 2014
Ketua Panitia
........................................
41
KP 3: Juara/POKB