犬隻疑似橫紋肌溶解症併發急性腎損傷及胰臟炎

基本資料與病史

- 年約7歲齡、體重13公斤已絕育臘腸狗球球

- 7月中旬和家人到花蓮渡假(圖一)，兩天跟著家人奔跑了3~4公里。

- 回家後精神食慾不濟、上吐下瀉、全身尿臭味

- 帶至附近動物醫院，診斷為嚴重腎衰竭；治療2-3天，腎指數完全沒改善，

情況更加惡化。7/27轉至本院。

(圖一)原本健康的球球到花蓮渡假，跟著家人遊山玩水、跑了3~4公里

臨床檢查

理學檢查全身尿毒味、呼吸急促，體溫37℃ 血壓220mmHg(收縮壓) ，住院期間病犬有多渴多尿症狀。(圖二)

血液學檢查

白血球上升、腎指數上升、血鉀血磷上升、胰臟炎強陽性、酸血症(表一、二)

(表一)

7/26

7/27

7/28

7/29

7/30

7/31

8/01

8/02

正常值

WBC

27

39

29.3

48.2

59.6

57.9

48.5

6~17 103/ul

PCV

30.9

35.8

41

38.8

42.9

40.3

41.3

37~55%

BUN

153

260

121

104

54

97

50

32

7-27mg/dL

CREA

12.1

15.9

14.7

11.8

9.2

6.2

3.7

2.8

0.5-1.8 mg/dL

IP

17.5

19

15.8

15.3

11.9

8.7

5.5

2.5-6.3 mg/dL

Alb

2.5

2.0

CK

1000多

256

10-200 mg/dL

PH

7.21

7.42

7.35-7.45

HCO3-

13.5

15.9

15-23

BE

-13.3

-6.7

(他院

數據)

cPL(+)

HW(-)

壁蝨套組(-)

8/03

8/04

8/05

8/06

8/09

8/16

8/22

正常值

WBC

40.9

30.5

25.1

22.2

21.2

18.2

12.0

6~17 103/ul

PCV

41.3

40.9

41.4

38.7

42.5

37~55%

BUN

20

26

29

30

23

18

12

7-27mg/dL

CREA

2.2

2.5

2.0

2.1

1.9

1.7

1.8

0.5-1.8 mg/dL

IP

3.5

2.5-6.3 mg/dL

Alb

2.8

2.9

(出院)

(表二)、腎指數BUN、Crea、IP嚴重上升，經治療後日趨下降穩定

x光檢查

胸腔x光肺部側造影像不透明度增加，有些區域呈現棉絮樣的肺泡影像

(alveolar pattern)，推測為尿毒所導致的肺炎。(圖三-1、圖四-1)

(圖三-1)治療前肺部側造影像不透明度增加，

有些區域呈現棉絮樣的肺泡影像(alveolar

pattern)，推測為尿毒所導致的肺炎。

(圖三-2)、治療後肺炎狀況明顯改善

(圖四-1)、治療前肺部腹背造影像，

左右肺呈現棉絮樣肺泡影像。

(圖四-2)、治療後肺炎狀況

明顯改善。

腹腔 x光右側腎臟有腫大，推測為急性腎損傷期(圖五)

超音波學檢查右側腎臟腫大，雙側腎臟皮髓質交界明顯、結構正常、

血液灌流量正常，代表腎功能仍良好。

(圖五)

尿液學檢查有糖尿反應(1+)；尿蛋白(3+)，檢驗Urine protein/creatinine

ratio(UPC)為0.4，尿中creatinine (200mg/dL)、尿中Alb (over)，尿渣可見

紅白血球、cast。推測為急性腎損傷造成的糖尿、蛋白尿釋出。

(圖六)

治療與處置

穩定基礎生理值

體溫:提供保溫燈，因尿毒產物會傷害細胞粒線體，讓動物恆溫狀況變差。

呼吸:提供氧氣設備，病犬已併發尿毒性肺炎，需嚴密監控呼吸次數，在氧氣

房內有助於病犬呼吸，改善呼吸狀況。(圖三-2、圖三-2)

血壓:RAAS機制，腎病常併發腎性高血壓，全身性高血壓導致其他器官受損，

監控血壓給予藥物，控制收縮壓在100-140mmHg為原則。

靜脈點滴

計算脫水量(約脫水5%):並同時加以評估嘔吐下痢狀況，估計在8h-12h補完脫水，並校正電解質。

監控尿量

嚴密計算進和出的水量(in and out)，預防過度輸液(overhydration)。

重槽治療:計算酸血症嚴重程度(PH值、HCO3-、BE)，補充NaHCO3，於12h後再測定血液氣體，評估血液酸鹼數值。

降血鉀藥物

球球血鉀高達6.3，給予NaHCO3慢推20-30mins，預防高血鉀造成的副作用。

止吐藥物

Cerenia止吐寧(0.1cc/kg，SC，SID)

Metoclopramide (0.4mg/kg，IV，BID)

Famotidne (0.5mg/kg，SC，BID)

Ondansetron{Zofran} (0.5mg/kg，IV，BID)

Omeprazole (0.7mg/kg，PO，SID) – 病犬停止嘔吐後更改為口服Omeprazole

止瀉藥物

Berberin (0.1#/kg，IV，BID)

腸寶 (1#/each time，PO，BID) – 益生菌同時有助於代謝腸道尿毒

降磷藥物

碳酸鑭Lanthanum (375mg/day，PO，QID) - 配合食物給予，效果更佳。

Sucralfate(1#/each time，PO，TID) - 穩定血磷後，停Lanthanum，更換成Sucralfate

控制血壓藥物

Amlodipine(0.2mg/kg，PO，BID) – 鈣離子阻斷劑，控制全身性高血壓，在還沒穩定腎指數前，禁用ACEI。

Benazepril(0.25mg/kg，PO，BID) – 治療一周後，腎指數穩定後給予ACEI，助於腎性高壓及蛋白質漏出所造成的腎傷害。

腎臟保健藥物

Omega 3(1#/each time，PO，BID) - 有助於腎灌流量，消炎作用。

Vitmine E(1#/each time，PO，BID) – 抗氧化、抗自由基作用。

疼痛管理

Tramadol(2ug/kg，PO，BID) – 控制胰臟炎、腎炎所造成的疼痛。

補血藥物

Darbepoetin{DPO} (1ug/kg，SC，once a week)

鐵劑 (100mg，IM)

抗生素

Cefixime (5mg/kg，PO，BID) - 第三代頭孢子素，適用於泌尿道感染、對腎臟較無負擔之抗生素。

腎臟處方飼料

計算動物每日所需熱量，少量多餐給予；初期因有嘔吐情況，先控制嘔吐，前幾天不要求一定要達到熱量需求，慢慢增加即可。

討論

臘腸狗球球是個標準急性腎損傷的病例，根據病史約一周前有劇烈奔跑，回家後精神、食慾下降，導致尿毒症、胰臟炎等一連串的問題。推測兩大原因:1.嚴重脫水所造成的血液灌流不足而導致腎前性腎衰竭；2.橫紋肌溶解症-肌肉損傷導致肌肉細胞壞死及細胞膜破壞，肌肉蛋白質及肌球蛋白(myoglobin)滲漏出來，進而進入血液中並隨後出現在尿中。肌球蛋白的濃度太高時，就會導致腎臟機能的損傷，導致急性腎衰竭。發生了橫紋肌溶 解症時，通常在治療上必須給予大量的液體，鹼化尿液治療。其目的在於減少肌球蛋白對腎臟的損害。

球球有個較大的問題即是來院時呼吸非常急促，口中呼出難聞的尿毒臭味，胸腔x光拍攝下才發現有棉絮樣的肺泡影像充斥在肺葉，因球球無心臟疾病也無呼吸道感染病史，推測可能是尿毒濃度過高所導致的尿毒性肺炎。尿毒性肺炎在臨床上並非那麼常見，通常是腎衰竭延誤治療、尿毒濃度累積過高(BUN 260)，這些小分子尿素或有毒物質開始對肺泡-微血管膜彌漫性的傷害，此時肺泡的通透性增加，尿毒擴散的更厲害，臨床症狀及更加明顯。在這種情況下，因擔心病況無法掌握，尿毒所造成的肺病變可能會致命，當下是建議球球做透析治療的。但主人因有經濟考量，無法做血液透析；還好在本院積極的治療下，球球的情況有逐漸好轉，住院第三天肺部影像即有明顯的改善。(圖三、圖四)

急性腎損傷根據IRIS可分五級(圖七)，球球入院Crea高達15.9，即是最嚴重的急性受損(V級)，此時腎臟灌流量減少，含氮廢物滯留引起嚴重氮血症，在腎毒素和缺血的衝擊下，腎小管很快就開始變性壞死，加上細胞組織的發炎和腫脹，嚴重病患就開始寡尿甚至無尿，此時處理就會更加艱難。積極處理急性腎損傷須遵造以下原則:

1. 找病因(腎前、腎因或腎後性)球球為脫水、疑似橫紋肌溶解症

2. 盡早讓身體狀況回復穩定基礎生理值，控制尿毒症、胰臟炎、止吐、止瀉

3. 確定腎臟灌流量尿液量的監控(in and out)，可裝置導尿管測定

4. 校正電解質、補充脫水切記勿overhydration

5. 校正酸鹼血液氣體分析

6. 血壓控制給予適當降血壓藥物

7. 營養的管理給予腎臟處方飼料，計算動物每日所需熱量，少量多餐

8. 疼痛管理止痛藥物或貼片

9. 加速腎臟修復(藥物，能做的有限)Oemga 3、Vitamine、益生菌

10. 盡可能讓動物活下來，維持良好生活品質，讓腎臟有時間可以修復(AKI通常需要1-3周，CKD則需要6-8周以上)

(圖七)

及早發現急性腎損傷原因，在積極治療後，通常預後都是好的。(中毒可能例外)

總結

(經過這次，媽媽說我以後都不能出去玩了!!) 根據病史，血檢、X光、超音波和尿檢各項嚴密的檢查後，確定球球病因和病情。在完善的設備和豐富的醫療資源下，加上每位醫師和照護人員24小時的細心照顧，球球經治療後一天比一天好轉，腎指數日趨正常(表一、二)，肺炎、胰臟炎也都改善許多。最後精神食慾回復良好，健康快樂的出院了!(圖八) 球球主人都說:『還好有太僕專業的醫療和用心的照顧，球球才能在還不至於洗腎下，撿回一命啊!!』

(圖八)、球球經治療後精神食慾回復良好， 健康快樂的出院了!

尿素氮 BUN

BUN4184641847418484184941850418514185241853418544185541856418571532601211045497503220262930

肌酸酐 Crea

血磷 IP

Crea41846418474184841849418504185141852418534185441855418564185712.115.914.711.89.20000000000000116.23.72.82.20000000000000022.522.1IP41846418474184841849418504185141852418534185441855418564185717.51915.815.311.98.70000000000000115.5