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PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃOCIENTÍFICA PIBIC – CNPq
FORMULÁRIO DE INDICAÇÃO DO BOLSISTA
Nome Completo: ____________________________________________________________
Nacionalidade: ___________________________Estado Civil: _______________________
Data de Nascimento: ___/___/_____CPF: ______________________RG: _____________
Órgão Emissor: _____________________UF: ________Data de Emissão: ___/___/_____
Estado de Nascimento: _______Cidade de Nascimento: ____________________________
Nome da Mãe: ______________________________________________________________
Nome do Pai: _______________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________CEP: _________________
Bairro: ________________________Cidade: ________________________Estado: ______
Curso: ________________________________Ano de Ingresso/Semestre: ______________
RA: ____________________Semestre Atual: _________E-mail: _____________________
__________________________________________Telefone: (___) _________ - _________
Cadastro na Previdência Social
(Para pagamento do aluno se for o caso)
Banco: _____________________Agência: ____________Conta Corrente: _____________
Endereço da Agência: ________________________________________________________
Candidato Novo: ( ) Renovação: ( )
TÍTULO DO PROJETO:
Palavras-Chave (Máximo 06)
DADOS DO ORIENTADOR
Nome Professor (a) orientador (a): ______________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____CPF: ____________________RG: ________________
Órgão Emissor: _______________________UF: _______Data de Emissão: ___/___/_____
Nacionalidade: __________________________Titulação: ___________________________
Graduação em: ______________________________________________________________
Mestrado em: _______________________________________________________________
Doutorado em: ______________________________________________________________
E-mail: ____________________________________Telefone: (___) _________ - _________
Grupo de Pesquisa que integra: ________________________________________________
Linha de Pesquisa: ___________________________________________________________
Já teve bolsista anteriormente:
( ) PIBIC( ) UniSL Ji-Paraná( ) PAP/PIC( ) Outro Qual: ______________________________ Declaro que não possuo nenhum vínculo empregatício com instituições públicas ou privadas, nem outros subsídios para atividades de pesquisa, estando à inteira disposição durante 20 horas semanais para exercer as atividades de pesquisa propostas pelo meu orientador.
Ji-Paraná, ___/___/_____
___________________________________ Assinatura Acadêmico (a)