様　式　集

平成28年3月25日

四條畷市

― 目次 ―

第１ 提出書類一覧.....................................................................................................1

1 募集要項等に関する質問・意見書...............................................................................1

2 入札参加資格審査に関する提出書類............................................................................1

3 提案書に関する提出書類............................................................................................1

第２ 提出書類作成要領...............................................................................................4

1 記載内容全般について...............................................................................................4

2 書式について...........................................................................................................4

3 提出について...........................................................................................................4

様式 1　募集要項等に関する質問・意見書.........................................................................6

様式 2　参考資料配布申込書............................................................................................7

様式 3　参加表明書.........................................................................................................8

様式 4　参加資格審査申請書............................................................................................9

様式 5　参加企業一覧表.................................................................................................10

様式 6　参加企業　会社概要..........................................................................................11

様式 7　委任状.............................................................................................................12

様式 8　設計企業に関する資格.......................................................................................13

様式 9　建設企業に関する資格.......................................................................................14

様式 10　工事実績調書..................................................................................................15

様式 11　工事施工証明書..............................................................................................16

様式 12　工事監理企業に関する資格...............................................................................17

様式 13　その他の添付書類...........................................................................................18

様式 14　未登録企業の提出書類.....................................................................................19

様式 15　提案提出書.....................................................................................................20

様式 16　要求水準に関する誓約書..................................................................................21

様式 17　提出書類チェックリスト.................................................................................22

様式 18　提案書表紙.....................................................................................................24

様式 19　四條畷中学校の小中連携棟に関する提案............................................................25

様式 20　四條畷西中学校のプールに関する提案...............................................................26

様式 21　四條畷西中学校の体育館棟に関する提案............................................................27

様式 22　四條畷中学校、四條畷西中学校のクラブ用倉庫に関する提案...............................28

様式 23　設備改修に関する提案.....................................................................................29

様式 24　外構等改修に関する提案..................................................................................30

様式 25　校舎の老朽化対策(外部改修)に関する提案.........................................................31

様式 26　校舎の老朽化対策(内部改修)に関する提案（既存校の改修）................................32

様式 27　実施体制に関する提案.....................................................................................33

様式 28　施工計画に関する提案.....................................................................................34

様式 29　地域経済への配慮に関する提案........................................................................35

様式 30　価格提案書.....................................................................................................36

様式 31　提案価格内訳書..............................................................................................37

様式 40　提案書表紙（設計図書に関する提出書類）.........................................................41

第１ 提出書類一覧

1 募集要項等に関する質問・意見書

名称 様式 部数 サイズ 形式

募集要項等に関する質問・意見書 １ １ A4 Word

参考資料等配布申込書 2 1 A4 Word

2 入札参加資格審査に関する提出書類

　※　部数は製本 1 部に副本を加えた合計の数。

名称 様式 部数 サイズ 形式

参加表明書 3 20 A4 Word参加資格審査申請書 4 20 A4 Word参加企業一覧表 5 20 A4 Word参加企業　会社概要 6 20 A4 Word委任状 7 20 A4 Word設計企業に関する資格 8 20 A4 Word建設企業に関する資格 9 20 A4 Word工事実績調書 10 20 A4 Word工事施工証明書 11 20 A4 Word工事監理企業に関する資格 12 20 A4 Wordその他の添付書類 13 20 A4 Word未登録企業の提出書類（※） 14 20 A4 Word

※　A4 縦長左綴じとし、A4 サイズのファイルに綴じて提出すること。

3 提案書に関する提出書類

　※　部数は製本 1 部に副本を加えた合計の数。

名称 様式 部数サイ

ズ形式

提案提出書 15 20 A4 Word要求水準に関する誓約書 16 20 A4 Word提出書類チェックリスト 17 20 A4 Word提案書表紙 18 20 A4 Word1.施設整備に関する事項

四條畷中学校の小中連携棟に関する提案 19 20 A3 Word四條畷西中学校のプールに関する提案 20 20 A3 Word

1

四條畷西中学校の体育館棟に関する提案 21 20 A3 Word四條畷中学校、四條畷西中学校のクラブ用倉庫に関する提案

22 20 A4 Word

2．改修に関する事項

設備改修に関する提案 23 20 A4 Word外構等改修に関する提案 24 20 A4 Word校舎の老朽化対策(外部改修)に関する提案 25 20 A4 Word校舎の老朽化対策(内部改修)に関する提案 26 20 A4 Word3．事業実施に関する事項

実施体制に関する提案 27 20 A4 Word施工計画に関する提案 28 20 A4 Word地域経済への配慮に関する提案 29 20 A4 Word4.価格に関する事項

価格提案書 30 20 A4 Word提案価格内訳書 31 20 A4 Word5．設計図書に関する提出書類

提案書表紙（設計図書に関する提出書類） 40 20 A3 Word四條畷中学校小中連携棟

建築計画概要及び面積表 41-1 20 A3 Word土地利用計画図 41-2 20 A3 PDF平面図 41-3 20 A3 PDF断面図 41-4 20 A3 PDF立面図 41-5 20 A3 PDFパース 41-6 20 A3 PDF四條畷西中学校プール

建築計画概要及び面積表 42-1 20 A3 Word土地利用計画図 42-2 20 A3 PDF平面図 42-3 20 A3 PDF断面図 42-4 20 A3 PDF立面図 42-5 20 A3 PDF給排水系統図 42-6 20 A3 PDFパース 42-7 20 A3 PDF四條畷西中学校体育館

建築計画概要及び面積表 43-1 20 A3 Word土地利用計画図 43-2 20 A3 PDF平面図 43-3 20 A3 PDF断面図 43-4 20 A3 PDF立面図 43-5 20 A3 PDF

2

パース 43-6 20 A3 PDF四條畷中学校クラブ用倉庫

建築計画概要及び面積表 44-1 20 A3 Word全体配置図 44-2 20 A3 PDF平面図 44-3 20 A3 PDF立面図 44-4 20 A3 PDF四條畷西中学校クラブ用倉庫

建築計画概要及び面積表 45-1 20 A3 Word全体配置図 45-2 20 A3 PDF平面図 45-3 20 A3 PDF立面図 45-4 20 A3 PDF

※　A4 については縦長左綴じ、A3 については横長左綴じとし、全てを A3 サイズのファ

イルに綴じて提出すること。

3

第２ 提出書類作成要領

1 記載内容全般について

ア 様式集で提案及び提示を求めている全ての事項に関して記述すること。

イ 提案書の作成にあたっては、明確かつ具体的に記述すること。

ウ 造語及び略語については、初出の個所に定義を記述すること。

エ 他の様式や添付資料又は補足資料に関する事項が記載されている場合など、参照が必要

な場合は、該当するページ等を記述すること。

オ 提案書類の作成に用いる言語は日本語、単位は計量法に定めるもの、通貨は日本円、時

刻は日本標準時とすること。

カ 数字はアラビア字体を使用すること。

キ 様式にページ数の指定があるものは、それに従うこと。指定のない様式については枚

数を制限しない。

ク 応募者の企業名を伏せて選定を行うため、提案書の記述に際して、企業名、ロゴ、住所、

氏名等応募者が特定されるような表現は用いないこと。

ケ 各様式に記載されている注釈は、削除して構わない。

2 書式について

ア 使用する用紙は、表紙を含め各様式の指定に従うこと。ただし、A4 の指定がある場合

において、図表等で A4 に表現することができない場合等は A3 の使用を認める。

イ 記述方法については、A4 については縦長横書き、A3 については横長横書きとする。

ウ 印刷形式は、A4、A3 ともに片面とする。

エ 各様式は、本様式集及び募集要項を参考に、Microsoft Word 形式で（設計図書に関し

て作成ソフトは自由）作成すること。

オ 設計図書を除き、提出書類で使用する文字の大きさは 10.5ポイント以上とすること。

カ 様式毎に、複数枚となる場合は、様式の右肩に番号を振ること。

（例：　１／３、２／３、３／３　）

3 提出について

ア 各様式の提出部数、分冊、綴じ方については、「第１ 提出書類一覧」に記載の通りと

する。

イ 提案書提出時には、提出書類と同じ内容を保存した CD-R を 2枚提出すること。なお、

当該 CD-R には、提案書番号、保存した様式番号を明記すること。

ウ CD-R 内のフォルダ構成は、「提案書」「設計図書」とし、必要なデータを分かりやす

く保存すること。また、提案書の Word 等の作成データとともに、提案書及び設計図

書と同様の構成でまとめた PDFデータも合わせて保存すること。

4

様式 1　募集要項等に関する質問・意見書

平成　　年　　月　　日

募集要項等に関する質問・意見書

四條畷市長　土井　一憲様

所 在 地

商号又は名称

所 属

担当者氏名

電 話 番 号

F A X 番 号

電子メールアドレス

「四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業」の募集要項等に関して、以下の質問・意見がありま

すので、本紙を提出します。

種　別 （該当するものを囲む）　　　　質問　　　　意見

公表資料

該当箇所ページ：

項目　：

内　容

質問事項は本様式１枚につき１問とし、簡潔にとりまとめて記載する。また、質問数が複

数の場合、通しの質問番号を明記すること。

6

様式 2　参考資料配布申込書

平成　　　年　　　月　　　日

四條畷市長　土井　一憲様

所 在 地

商号又は名称

担　当　者　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

資 料 配 布 申 込 書

「四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業」（以下「本事業」とする。）の要求水準の参

考資料等について、下記の貸与条件を遵守することを誓約した上で、配布を申し込みます。

記

【貸与条件】

１　申込み時点で本事業の募集要項　第 3.3 の参加資格要件を満たしていると客観的に

考えられること。

２　貸与資料は本業務への応募のために必要な範囲でのみ使用し、その範囲を超えて使

用又は複製しないこと。

３　貸与資料及びその複製資料を第三者へ開示又は提供しないこと。

４　貸与資料及びその複製資料は本事業における必要が無くなった時点で、適切な手段

で破棄及び消去すること。

【申込方法】

１　申込みは、平成 28年 3月 28日（月）午前 10 時から 5月 25日（水）午後 5時まで

とする。

２　受渡しを希望する前日の午前 12 時までに、電話にて担当部署に申込みを行い、受渡

し時間等の打ち合わせを行うこと。

３　受渡方法は、手渡しのみとし、申込者が社名入りの身分証明書を持参すること。

　

担当部署　四條畷市教育委員会　教育部教育環境整備室　　TEL 072-877-2121 　内線

817　

　　

以上

7

様式 3　参加表明書

平成　　年　　月　　日

参加表明書

四條畷市長　土井　一憲様

応募グループ

名

（　代　表　企　業　）

商号又は名称

所 在 地

代 表 者 名 印

平成 28年 3月 25日付で公表された「四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業」募集要項

に基づき、別途「構成企業一覧表」で示す構成企業により、公募型プロポーザルに参加する

ことを表明します。

8

様式 4　参加資格審査申請書

参加資格審査申請書平成　　年　　月　　日　

四條畷市長　土井　一憲様

応募グループ

名

（　代　表　企　業　）

商号又は名称

所 在 地

代 表 者 名 印

平成 28年 3月 25日付で公表された「四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業」募集要項に

基づき、必要書類を添えて参加資格審査を申請します。

事業名　：　四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業

担 当 者

氏 名

所 属

TEL／FAX 　　　　　　　　　　　　　／

E - m a i l

9

様式 5　参加企業一覧表

平成　　年　　月　　日　

参加企業一覧表

四條畷市長　土井　一憲様

「四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業」の参加資格審査を申請するにあたり、本グルー

プの参加企業一覧表を提出します。

応募グループ名

企業の役割 所在地／商号又は名称／代表者氏名

建設企業

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

設計企業

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

工事監理企業

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名

※ 本様式に準じて１枚に何社並列しても良いが、複数の企業が同業務を実施する場合は、必

ず表の左欄に通し番号を付けること（設計企業１、設計企業２・・・等）。なお、１枚に

収まらない場合は本様式に準じて追加作成すること。

10

様式 6　参加企業　会社概要

参加企業　会社概要

所 在 地〒

商 号 又 は 名 称

代 表 者 氏 名

役 割建設企業　　設計企業　　工事監理企業　　

その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

代 表 企 業

構 成 企 業

の 別

代表企業　　　　　　　構成企業

電 話 フ ァ ッ ク ス番号

資 本 金 株式上場 の有無 有　・　無

設 立 年 月 日 従 業 員 数

営 業 種 目

業 務 内 容

担 当 者 氏 名

所 属

電 話 番 号 フ ァ ッ ク ス番号

メールアドレス

備 考

※ 代表企業及び全ての構成員について提出すること。

11

様式 7　委任状

平成　　年　　月　　日

委任状

四條畷市長　土井　一憲様

構成企業１

商号又は名称

所 在 地

代 表 者 名 印

構成企業２

商号又は名称

所 在 地

代 表 者 名 印

構成企業３

商号又は名称

所 在 地

代 表 者 名 印

※構成企業の記載欄については、本様式に準じて、追加又は削除すること。

私たちは、下記の企業を応募グループの代表企業とし、四條畷中学校・四條畷西中学校整

備事業の公募型プロポーザルへの応募等に関し、次のとおり権限を委任します。

受　任　者（代表企業）

商号又は名称代表企業（代理人）入札書類等使用印鑑

所 在 地

代 表 者 名

入札代理人 氏 名 印　

委任事項１．公募型プロポーザルへの応募について

２．提案書の提出について

※ 次の書類を添付すること。

・ 参加グループ全企業の商業登記簿謄本（又は現在事項全部証明書）

・ 参加グループ全企業の印の印鑑登録証明書（発効日から３ヶ月以内のもの）

12

様式 8　設計企業に関する資格

設計企業に関する資格

所 在 地 〒

商 号 又 は 名 称

代 表 者 名

一級建築士事務所

登 録 番 号

市の入札参加者資格

登録の有無

■設計実績（資格要件を満たし、基本設計もしくは実施設計を行った代表的なもの一つ）

施 設 名

実 績 の 種 別 基本設計　　　　　実施設計　　

発 注 者 名 TEL施 設 の 所 在 地

工 事 完 成 時 期 平成　　年　　月　　日　

建 物 種 別

構 造

階 数 地上　　　階　・　地下　　　階

延 床 面 積

備 考

※ 設計実績については、対象物件を所有する特定行政庁や発注者に問い合わせる等、事実確

認を行うことがある。

※ 複数の企業で行う場合は、本様式を企業毎に提出すること。

※ 次の書類を添付すること。

・ 一級建築士事務所登録通知書の写し

・ 企業の設計実績（業務契約書写し、設計図書等建物の概要が分かるもの）

13

様式 9　建設企業に関する資格

建設企業に関する資格

■総合評定値等

特定建設業許可番号市の入札参加者資

格登録の有無総合評定値

JVの場合の

出資比率と種別

出資比率　　％

代表　　構成員

※ 総合評定値は、最新の建築一式工事の総合評点とする。

※ 募集要項第３ ３(２)③イの実績を証明するものとして、様式９により工事実績調書を提出

すること。

※ JV で応募する場合は、別途 JV協定書(任意様式)を提出すること。

※ 次の書類を添付すること。

・ 特定建設業の許可証の写し

・ 経営事項審査結果通知書又は総合評定値通知書の写し

14

様式 10　工事実績調書

工事実績調書

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

① 本調書に記載する物件の契約書の写し（受注形態が共同企業体の場合は、共同企業協定書の

写し共）、建築確認申請書に添付された建築計画概要書及び図面（工事特記仕様書、面積表、

配置図、平面図、立面図、断面図及びその他必要な図面）の写し並びに建築基準法に規定さ

れる検査済証又は完成写真を添付すること。　　

ただし、本調書に記載した建築物を施工したにもかかわらず建築計画概要書の施工業者

名が異なる場合は、工事実績調書に記入する物件の契約書の原本、発注者の工事施工証明書

（様式９）、発注者の印鑑証明書（工事施工証明書に押印した印鑑）、建物の登記簿謄本を

添付すること。

② 構造、階数、延床面積は建築基準法上の数値を記載すること。

③ 受注形態が共同企業体の場合は、工事実績の規模（延床面積）は下式により算出した数値を

記入すること。　　

実績規模（延床面積）＝共同企業体の工事実績 × 共同企業体での出資比率 ×2.0 とする。

※上記の算出式による実績規模は、共同企業体の工事実績を上限とする。

④ 本調書に記載する物件は、プロポーザルの公告日から過去 10 年以内に完成したものである

こと。

⑤ 本調書に記載する物件は、１契約による実績とする。

⑥ 工事実績については、対象物件を所管する特定行政庁や発注者に問い合わせる等、事実確認

を行うことがある。

項　　目 記　　入　　欄

工事概要等

工 事 名 称

発 注 者 名 TEL

工 事 場 所

契 約 金 額

工 事完成 時期 平成　　年　　月　　日　

受 注 形 態 等 単体　／　共同企業体（出資比率　％）

建 物 種 別

構 造 ・ 階 数

延 床 面 積

15

戸 数

16

様式 11　工事施工証明書

平成　年　　月　　日

工事施工証明書

四條畷市長　土井　一憲様

証　明　者　　所在地

（建築主）

商号又は名称

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

工事物件名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

物件所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事施工者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の工事に関しまして、元請負人として施工したことを証明いたします。

17

様式 12　工事監理企業に関する資格

工事監理企業に関する資格

所 在 地 〒

商 号 又 は 名 称

代 表 者 名

一級建築士事務所

登 録 番 号

市の入札参加者資格

登 録 の 有 無

■工事監理実績（資格要件を満たし、工事監理を行った代表的なもの一つ）

施 設 名

発 注 者 名 TEL施 設 の 所 在 地

工 事 完 成 時 期 平成　　年　　月　　日　

建 物 種 別

構 造

階 数 地上　　　階　・　地下　　　階

延 床 面 積

備 考

工事監理実績については、対象物件を所有する特定行政庁や発注者に問い合わせる等、事実確

認を行うことがある。※ 複数の企業で行う場合は、本様式を企業毎に提出すること。※ 次の書類を添付すること。

・ 一級建築士事務所登録通知書の写し・ 企業の工事監理実績（業務契約書写し、設計図書等建物の概要が分かるもの）

18

様式 13　その他の添付書類

その他の添付書類

添付書類については、全ての構成企業分を提出すること。添付した書類を確認の上で、提出者確認欄

に○印を付して提出すること。なお、全ての添付書類は複写可とする。

添　付　書　類提出者確認

※市確認

会社概要（業務履歴等が分かるもの）

商業登記簿謄本（募集要項公表の日以降に交付されたもの）

印鑑登録証明書（発効日から３か月以内のもの）

四條畷市が発行する納税証明（四條畷市に事務所等がある場合）(※１)【法人：法人市民税、固定資産税等の全ての市税に未納がない証明】

【個人：個人市・府民税、固定資産税等の全ての市税に未納がない証明】

本社所在地の市区町村が発行する納税証明（※１）

【法人：法人税、固定資産税等すべての市区町村税に未納がない証明】

【個人：市民税、固定資産税等すべての市区町村税に未納がない証明】

税務署が発行する納税証明書又は履歴事項全部証明書（※１）

【法人：法人税と消費税及び地方消費税に未納がない証明】

【個人：所得税と消費税及び地方消費税に未納がない証明】

企業単体の決算報告書（※２）

（各構成企業の直近３年分）

企業単体の減価償却明細表（※２）

（各構成企業の直近３年分）

連結決算の決算報告書（※２）

（各構成企業の直近 1 年分。ただし、連結対象がある場合）

事業年度分法人税の確定申告書（１頁目）

（各構成企業の直近１年分）

課税期間分の消費税及び地方消費税の確定申告書（１頁目）

（各構成企業の直近１年分）

参加資格審査の結果通知の郵送のための封筒等（※３）

※１　納期限未到来及び延納証明がある者を除き、原則として完納したことの証明書を添付すること。直前２か年分の納税証明を添付すること。

※２　有価証券報告書を作成している場合は、有価証券報告書の提出をもってこれに代えることができるものとする。

※３　返信用封筒は、表に申請者（代表企業）の住所、担当者名を記載し、簡易書留料金分を加えた切手（返信書類はＡ４１枚）を貼った長３号封筒とする。

19

様式 14　未登録企業の提出書類

未登録企業の提出書類

添付書類については、全ての企業分を提出すること。添付した書類を確認の上で、提出者確認欄

に○印を付して提出すること。なお、全ての提出書類は複写可とする。

添　付　書　類提出者確認

※市確認

納税証明書（市内又は準市内企業の場合）（※１）

営業に関し必要な登録証明書等の写し

ISO登録証写し

プライバシーマーク認定証写し

使用印鑑届

印鑑登録証明書

委任状（本社以外の事業所又は支店の場合）

※１　市内企業とは、四條畷市内に本社がある企業とし、準市内企業とは、四條畷市内に事業所又は支店がある企業とする。

20

様式 15　提案提出書

提案提出書平成　　年　　月　　日

四條畷市長　土井　一憲様

応募グループ

名

（　代　表　企　業　）

商号又は名称

所 在 地

代 表 者 名 印

平成 28 年 3 月 25 日付で公表された「四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業」募集要項に

基づき、提案書を提出します。

事 業 名　：　四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業

担 当 者

氏 名

所 属

T E L／ F A X 　　　　　　　　　　　　　／

E - m a i l

21

様式 16　要求水準に関する誓約書

要求水準に関する誓約書平成　　年　　月　　日

四條畷市長　土井　一憲様

応募グループ

名

（　代　表　企　業　）

商号又は名称

所 在 地

代 表 者 名 印

平成 28 年 3 月 25 日付で公表された「四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業」に係る要求

水準書に規定される水準について、要求水準を満たしていることを確認し、提出する提案書は、

要求水準と同等又はそれ以上であることを誓約します。

22

提案書番号：

様式 17　提出書類チェックリスト

提出書類チェックリスト　提出者確認欄にチェックし、提出すること。

名称 様式提出者確認

市確認

備考

提案提出書 15要求水準に関する誓約書 16提出書類チェックリスト 17提案書表紙 181.施設整備に関する事項

四條畷中学校の小中連携棟に関する提案 19四條畷西中学校のプールに関する提案 20四條畷西中学校の体育館棟に関する提案 21四條畷中学校、四條畷西中学校のクラブ用倉庫に関する提案

22

2．改修に関する事項

設備改修に関する提案 23外構等改修に関する提案 24校舎の老朽化対策(外部改修)に関する提案 25校舎の老朽化対策(内部改修)に関する提案 263．事業実施に関する事項

実施体制に関する提案 27施工計画に関する提案 28地域経済への配慮に対する提案 294.価格に関する事項

価格提案書 30提案価格内訳書 315．設計図書に関する提出書類

提案書表紙（設計図書に関する提出書類） 40四條畷中学校小中連携棟

建築計画概要及び面積表 41-1土地利用計画図 41-2平面図 41-3断面図 41-4立面図 41-5パース 41-6四條畷西中学校プール

建築計画概要及び面積表 42-1

23

提案書番号：

土地利用計画図 42-2平面図 42-3断面図 42-4立面図 42-5給排水系統図 42-6パース 42-7四條畷西中学校体育館

建築計画概要及び面積表 43-1土地利用計画図 43-2平面図 43-3断面図 43-4立面図 43-5パース 43-6四條畷中学校クラブ用倉庫

建築計画概要及び面積表 44-1全体配置図 44-2平面図 44-3立面図 44-4四條畷西中学校クラブ用倉庫

建築計画概要及び面積表 45-1全体配置図 45-2平面図 45-3立面図 45-4

※ 提出者確認欄に内容を確認の上、○印を記載すること。

24

提案書番号：

様式 18　提案書表紙

四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業

提案書

提案書番号

25

提案書番号：

様式 19　四條畷中学校の小中連携棟に関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A3版 2枚以内で簡潔に記載すること。

※ 工期短縮の提案については、提案する工期を設計開始から竣工引き渡しまで、できるだけ

詳細に記載すること。

26

提案書番号：

様式 20　四條畷西中学校のプールに関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A3版 2枚以内で簡潔に記載すること。

27

提案書番号：

様式 21　四條畷西中学校の体育館棟に関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A3版 2枚以内で簡潔に記載すること。

※ 工期短縮の提案については、提案する工期を設計開始から竣工引き渡しまで、できるだけ

詳細に記載すること。

28

提案書番号：

様式 22　四條畷中学校、四條畷西中学校のクラブ用倉庫に関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A4版 1枚以内で簡潔に記載すること。

29

提案書番号：

様式 23　設備改修に関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A4版 1枚以内で簡潔に記載すること。

30

提案書番号：

様式 24　外構等改修に関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A4版 1枚以内で簡潔に記載すること。

31

提案書番号：

様式 25　校舎の老朽化対策(外部改修)に関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A4版 1枚以内で簡潔に記載すること。

32

提案書番号：

様式 26　校舎の老朽化対策(内部改修)に関する提案（既存校の改修）

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A4版 1枚以内で簡潔に記載すること。

33

提案書番号：

様式 27　実施体制に関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A4版 1枚以内で簡潔に記載すること。

34

提案書番号：

様式 28　施工計画に関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A4版 1枚以内で簡潔に記載すること。

35

提案書番号：

様式 29　地域経済への配慮に関する提案

※ 要求水準書、落札者決定基準等の内容を踏まえ、A4版 1枚以内で簡潔に記載すること。

36

提案書番号：

様式 30　価格提案書

価格提案書平成　　年　　月　　日

四條畷市長　土井　一憲 様

応募グループ

名

（　代　表　企　業　）

商号又は名称

所 在 地

代 表 者 名 印

「四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業」公募型プロポーザルにおいて、募集要項に基づ

き、下記のとおり提案します。

価格提案のうち学校施設の整備業務に係る対価

金　　額

百

億

拾

億億

千

万

百

万

拾

万万 千 百 拾 壱

金額はアラビア数字とすること。

訂正しないこと。

初めの数字の直前の欄に￥をいれること。

消費税及び地方消費税に相当する額を含むものとすること。

37

様式 31　提案価格内訳書

提案価格内訳書＜提案額＞

項目 金額学校施設の整備業務 円消費税及び地方消費税相当額 円

合　計 円

＜学校毎の内訳＞※ 各学校で実施するすべての工事を含み、箇所別の内訳がわかるように記載すること。※ 必要に応じて項目を追加し、不要な項目は削除すること。

（1）四條畷中学校

項　　目 金額（円） 積算根拠

A　施設の整備費

ア 基本設計業務費用

イ 実施設計業務費用

ウ 工事監理業務費用

エ 建設工事費用(屋外付帯施設、周辺整備を含む)

オ 各種調査業務費用

①地形調査

②地質調査

③電波障害調査

④室内空気中化学物質濃度調査

⑤その他

カ 各種対策業務費用

①電波障害対策費

⑤その他

キ 各種申請等業務費用

Ｂ 技術棟解体撤去費

ア 解体撤去設計費

イ 解体撤去工事監理費

38

ウ 解体撤去費

学校施設の整備に関する消費税及び地方消費税相当額

総　合　計

「Ａ　エ　建設工事費用（屋外附帯施設、周辺整備を含む）」の内訳

項　　目 金額（円） 積算根拠

直接工事費

直接仮設工事

土工・地業工事

躯体工事

外部仕上工事

内部仕上工事

電気設備工事

給排水衛生設備工事

空調換気設備工事

屋外付帯施設工事

周辺道路整備工事

その他

諸経費等

共通仮設費

現場管理費

一般管理費

その他

合　　計

（2）四條畷西中学校

項　　目 金額（円） 積算根拠

A　施設の整備費

ア 基本設計業務費用

39

イ 実施設計業務費用

ウ 工事監理業務費用

エ 建設工事費用(屋外付帯施設、周辺整備を含む)

オ 各種調査業務費用

①地形調査

②地質調査

③電波障害調査

④室内空気中化学物質濃度調査

⑤その他

カ 各種対策業務費用

①電波障害対策費

⑤その他

キ 各種申請等業務費用

Ｂ 既存体育館、プール撤去費

ア 解体撤去設計費

イ 解体撤去工事監理費

ウ 解体撤去費

学校施設の整備に関する消費税及び地方消費税相当額

総　合　計

「Ａ　エ　建設工事費用（屋外附帯施設、周辺整備を含む）」の内訳

項　　目 金額（円） 積算根拠

直接工事費

直接仮設工事

土工・地業工事

躯体工事

外部仕上工事

内部仕上工事

電気設備工事

40

給排水衛生設備工事

空調換気設備工事

屋外付帯施設工事

周辺道路整備工事

その他

諸経費等

共通仮設費

現場管理費

一般管理費

その他

合　　計

41

提案書番号：

様式 40　提案書表紙（設計図書に関する提出書類）

四條畷中学校・四條畷西中学校整備事業

提案書

【設計図書に関する提出書類】

※ 様式 41-1以降は、「第１　提出書類一覧」に従い、必要な図面等を作成し、それぞれ図面の左上に様式番号を記載の上、本紙の後に添付すること。

42