แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยภาวะ sepsis และ septic shock

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

พ.ศ. 2562

บทนำา

ภาวะตดเชอในกระแสเลอด (sepsis) เปนสาเหตการเสยชวตอนดบ 1 ของผปวยในโรงพยาบาลของ ประเทศไทย และอบตการณของภาวะตดเชอในกระแสเลอดมแนวโนมเพมมากขน จากขอมลของกระทรวงสาธารณสขรวมกบหนวยงานสำานกหลกประกนสขภาพแหงชาตพบวา ประเทศไทยมผปวย Sepsis ประมาณ 175,000 ราย/ตอป และมผปวย Sepsis เสยชวต ประมาณ 45,000 ราย/ตอป ซงเมอคดแลวพบวา มผปวย sepsis 1 ราย เกดขนทกๆ 3 นาท และมผปวย sepsis เสยชวต 5 รายทก 1 ชวโมง ซงนบวาเปนความ สญเสยอยางมากมาย

1.การวนจฉยภาวะ Sepsis

เกณฑการวนจฉยดงน

1. Sepsis ภาวะทมการทำางานผดปกตของอวยวะจนเสยงตอการเสยชวต ซงเกดจาก

ความผดปกตในการควบคมการตอบสนองของรางกายจากการตดเชอ (life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection)

เกณฑการวนจฉย(Clinical criteria)Sepsis จะวนจฉย เมอสงสย หรอ มหลกฐานวาตดเชอรวมกบ SOFA score ≥ 2

SOFA score (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) เปนการประเมนความรนแรงของความผดปกตของอวยวะซงมรายละเอยดดงน

ตารางท 1: SOFA score (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment)

ในกรณ โรงพยาบาลชมชน หรอ ผปวยทมาตรวจเบองตนเองทหองฉกเฉน อาจพจารณาใชการประเมนแบบงายและรวดเรว ไดแก Modified Early Warning Score (MEWS) หรอ qSOFA (quick Sepsis Organ Failure Assessment) ได โดยหากคา MEWS ≥ 4 หรอ qSOFA ≥ 2 ใหสงสยภาวะ sepsis

ตารางท 2: Modified Early Warning Score (MEWS)

ตารางท 3: qSOFA (quick Sepsis Organ Failure Assessment)

Respiratory rate ≥ 22/min Altered mentation Systolic blood pressure ≤ 100 mmHg

2. Septic shock หมายถงผปวยภาวะ sepsis ทมความผดปกตของระบบไหลเวยน

โลหตและเมตาบอลซมของเซลลรนแรงขนจนเพยงพอทจะทำาใหเพมโอกาสในการเสยชวตมากขน (a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular metabolism abnormalities are profound enough to substantially increase mortality)

เกณฑการวนจฉย(Clinical criteria) โดยตองมครบทง 3 ขอ1. ภาวะความดนโลหตตำาอยางรนแรงจนตองอาศยยา vasopressors เพอรกษาระดบ mean arterial pressure ใหได ≥ 65 mmHg (Persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP ≥ 65 mmHg)2. ระดบ Serum lactate level > 2 mmol/L (18mg/dL)3. ผปวยไดรบสารนำาในเบองตนเพยงพอแลว

2. การใหการรกษาเบองตนเพอชวยชวตผปวย

เปาหมายการรกษาในเบองตน

1. ความดนโลหตอยในระดบปกต (Mean arterial pressure > 65 mmHg)2. ปสสาวะออกในเกณฑทเหมาะสม (Urine output > 0.5 ml/kg/hour)3. แกไขภาวะเนอเยอทวรางกายขาดออกซเจน (Reversal of tissue hypoxia)

วธการรกษาในเบองตน(เรมทรพ.ชมชน , หองฉกเฉน หรอ หอผปวยสามญ)

1.เมอผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน sepsis หรอ septic shock ใหเรมใช

แนวทางปฏบตน2.ใหแพทยผรกษาใช Sepsis standing order โดยม 7 แนวทาง (7 bundles) ดงน

(1)เจาะเลอดสง Hemoculture 2 ขวดพรอมกนจากแขนขางละ 1 specimen , พรอมเจาะเลอดทกชนดในคำาสง ไดแก CBC , BUN/Cr , Electrolyte , LFT และ blood lactate (ใหเจาะ venous blood โดยไมรด tounique หรอ เกบเปน arterial blood กได)รวมทงการเกบ specimen จากแหลงทตดเชอ ไดแก Sputum gram/culture , Urine gram / culture (ห า ก เ ก บ ไ ม ไ ด จ ร ง ๆ ค อ ย ไ ป เ ก บ ท ห อ ผ ป ว ย )

(2) การใหสารนำาใหเปด IV line เบอร 18-22 อยางนอย 1-2 เสน เ พ อ ใ ห ส า ร น ำา Crystalloid โ ด ย

แ นะน ำา ให เ ล อ ก ใ ช Balanced crystalloid ได แ ก 0.9 % NaCl, Ringer acetate solution [ACETAR] ห ร อ Ringer lactate solution (RLS) ปรมาณของสารนำา ใหสารนำาอยางนอย 30 ml/kg ภ า ย ใ น เ ว ล า 1 ชวโมงหรอ

- หากอาย < 60 ป และไมมประวตโรคหวใจ ใหสารนำา 2,000 ml

- หากอาย > 60 ป หรอมประวตโรคหวใจ โรคไต ใหสารนำา 1,500 ml: ควรประเมนอาการของภาวะนำาเกนรวมดวยทก 10-15 นาทโดยใชเครองมอ

ตามความเหมาะสมถามอาการของภาวะนำาเกนอาจตองหยดสารนำากอนถงเปาหมาย

: ไมแนะนำาใหใชสารนำาประเภท Colloid แตหากจำาเปนตองใช ใหพจารณาใช

เฉพาะ Human albumin เพราะมผลขางเคยงโดยเฉพาะตอการทำางานของไตนอยทสด

: พจารณาใช point of care ultrasound (POCUS) มาชวยประเมนการใหสารนำา 3. ให antibiotics ทเหมาะสม ภายใน 1 ชวโมงโดยใชหลกการใหยา

ในเบองตนดงน3.1 คดถง community acquired infection ใหยา

ceftriazone 2 gm IV (+/- macrolide ในกรณสงสย community acquired pneumonia)

3.2 สงสย Melliodosis ใหยา Ceftazidime 2 gm IV 3.3 มประวตเคยนอนโรงพยาบาลชมชนใน 3 เดอน ใหยา Ceftazidime 2 gm IV, Piperacilin/tazobactam 4.5 gm IV

3.4 มประวตเคยนอนโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหใน 3 เดอน

ใหยา Meropenem 1 gm IV ในกรณสงสยการตดเชอ ESBL producing Enterobacteriaciae sp.หรอ sulperazone 2 gm IV ในกรณสงสย Acinetobacter baumanii

4 ปรกษาศลยแพทยถามขอบงชทางศลยกรรม: ควรมการตรวจรางกายอยางละเอยด และ/หรอ สงตรวจทางรงสวทยาเพอ

หาแหลงของการตดเชอจากโรคทางศลยกรรม ซงหากตรวจพบ ควรทำาการผาตดหรอทำาหตถการอน ๆ เพอกำาจดแหลงของการตดเชอนโดยเรวทสดเทาทจะทำาได

5 ใหพจารณาเรมยา Norepinephrine (NE) เปน vasopressor ตวแรก: โดยใหเรมหลงจากทให IV fluid จนครบ 30 ml/kg แลว mean arterial Pressure ยงคงนอยกวา 65 mmHg โดยใหทำาการผสมตาม protocol

6 retain Foley’s catheter และ record fluid Input/ Output7 complete record form :เกยวกบ สญญาณชพเบองตน การใหสาร

นำาและ ยา กอนทจะ transfer

การรกษาอนๆ1. Corticosteroids

แนะนำาในผปวย Septic shock ทไดรบสารนำาเพยงพอแลว และกำาลงได Vasopressor ในระดบสง (>0.25 microgram/kg/min) โดยให IV hydrocortisone ขนาด 200 มลลกรมตอวน2.การควบคมระดบนำาตาลในเลอด (Blood sugar control) – ควรควบคมไมใหเกน 180 mg/dl

DOCTOR’S ORDER SHEET FOR SEPSIS CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITAL

Progress note Date /time

Order for one day Date/

time

Order for continuation

MEWS score=_______OrqSOFA = ______

- Respiratory rate ≥ 22/min

- Altered mentation

- Systolic blood pressure ≤ 100 mmHg

Admit ward/ICU ………….

On O2…..L/min On respirator

TV……. I:E…..RR……FiO2…..

NSS/Acetar/LRS 1000 mlIV drip…….ml/hr

CBC BUN, Cr,

electrolyte, BS, LFT, PT PTT INR

UA, Ugram, UC Sputum gram,

CS H/C x II

specimen Blood lactate CXR CBG stat =……

Then q …..hr/premeal keep 80 – 180

Set central line insertion,CVP =……

Vasopressor Levophed ตาม

ใบ protocal รายงาน I/O ท 4

ชม. =…… Corticosteroid Serum cortisol Hydrocortisone

….mg + NSS 100 ml drip in 24 hr

Hydrocortisone…..mg iv q 8 hr

- Diet……….- Record VS

q …hr- Record I/O

Medication Antibiotics

(ใหภายใน 1 ชวโมง)………………….………………….

Omeprazole40 mg IV OD

การดแลรกษาผปวย sepsis และ septic shock

เวลาทแพทยมาประเมนผปวย……….….นาท

7 Sepsis bundle at ER

ผปวยสงสยภาวะตดเชอ

1.MEWS score ≥ 42.qSOFA ≥ 2

มองหาภาวะอน Sepsis

Sepsis bundle

N Ye

MAP < 65 H/C x II Antibiotic ภายใน 1

ชวโมง IV balanced

crystalloid ไดแก ringer’s lactate solution หรอ acetar หากมภาวะ hyperkalemia/AKI ใหพจารณาให NSS 30 ml/kg ภายใน 1 ชวโมง

Sepsis shock

IV balanced crystalloid 30 ml/hr

ประเมนสารนำาโดยใช Point of care ultrasound (POCUS)

หากไดรบสารนำาเพยงพอแลวยงคงม MAP < 65 และตองการ vasopressure เพอ

- 7 Sepsis bundle- Sepsis fast track

จอง ICU

** แพทยควรมาประเมนผปวยท MEWS score ≥ 4 ภายใน 30 นาท **

1. เจาะเลอดสง Hemoculture 2 ขวดพรอมกนจากแขนขางละ 1 specimen พรอมแลปอนๆ

2. เปด iv balanced crystalloid ไดแก ringer’s lactate solution หรอ acetar หากมภาวะ hyperkalemia ใหพจารณาให NSS ( 1-2 เสน) แลวให load free flow อยางนอย 30 ml/hr หากไมมขอหาม ในผปวยทมภาวะ shock

- หากอาย < 60 ป และไมมประวตโรคหวใจ ใหสารนำา 2000 ml

- หากอาย > 60 ป หรอมประวตโรคหวใจ โรคไต ใหสารนำา 1500 ml

3. ให antibiotics ใหเรวทสด ภายใน 1 ชวโมง4. ปรกษาศลยแพทย ถามขอบงชทางศลยกรรม5. ใหเรมยา Norepinephrine เปน vasopressure ตวแรก หากผ

ปวยมภาวะ sepsis shock ทไดรบสารนำาเพยงพอแลว6. Retain foley’s catheter และ record I/O7. Complete record form

Sepsis fast track กลมงานอายรกรรม

DX: Septic Shock (Infection + Shock+ adequate volume resuscitation)

ไมใช case end stage care/malignancy

โทรตดตอเตยง ICU MED 2

มเตยง ICU วาง ไมมเตยง ICU วาง

Admit ICU Admit Ward

Notify พพล,ทนททถง ward

เพอพจารณายายแลก case ICU

แนวปฏบตการ Admit sepsis (OPD)

แพทยวนจฉย Sepsis admit

การประเมนสารนำาโดยการใช Point of care ultrasound (POCUS)

หองฉดยาทำาแผล (เบอร 13)

เจาะเลอด Septic work up และใหยาปฏชวนะตาม Order ภายใน 1 ชม.

สงเอกสารชด Admit ลงทะเบยน Admit ทหองเวชระเบยน

หองฉดยาทำาแผล (เบอร 13)

เจาะเลอด Septic work up และใหยาปฏชวนะตาม Order ภายใน 1 ชม.

สงเอกสารชด Admit ลงทะเบยน Admit ทหองเวชระเบยน