weaning sunu dcyb

Dr.Aydın Çiledağ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD

Weaning-algoritma

Frutos-Vivar F, et al. Med Intensiva. 2013;37:605-17

Weaning

Basit weaning (İlk spontan solunum denemesi sonrası ekstübasyon) (%60-70)

Zor weaning (İlk spontan solunum denemesinden sonra 7 gün içinde ekstübasyon)

Uzamış weaning (En az 3 denemenin başarısız olduğu veya 7 günü geçen hastalar)

Boles JM, et al. TASK FORCE Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;29:1033–56

Uzamış weaning

Spesifik epidemiyolojik veri yok

Dahili YBÜ hastaların %10-20’si

Tüm harcamaların > %50’si

Cohen IL, et al. New Horizons 1994; 2:283–0

Seneff MG, et al. Chest 1996; 110: 469–79

Kurek CJ, et al. Crit Care Med 1997; 25: 983–8

Tonnelier A, et al. Respir Care 2011;56:583–90

Pu L, et al. J Crit Care 2015;30:862.e7-13.

Uzamış weaning

1988-2013 yılları arasında, >14 gün MV, 124 çalışma, meta-analiz

%50’sinde weaning (+)

Taburculuk: %19

1 yıllık mortalite %50

Damuth E, Lancet Respir Med 2015;3:544-53

Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi

Weaning başarısız grupta ;

Rezistans, Elastans, ve PEEPi anlamlı olarak daha yüksek

Jubran An, et al. Am J Respir CritCare Med 1997;155:906–15

Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi-Kardiyovasküler patoloji

Pozitif basınçlı ventilasyon’dan spontan solunuma geçiş;

Venöz dönüşte artış

Ön yük ve ard yükte artış

Myokardın oksijen ihtiyacında artış

Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi-Nöromusküler Patoloji

Solunum kontrol bozukluğu (sedatif/hipnotik kullanımı, metabolik alkaloz, elektrolit bozuklukları)

T insp: ↓, frekans:↑, tidal volüm ↓ hiperkapni

Periferik nöromusküler patoloji

En sık: kritik hastalık nöromusküler patolojileri

Hastalık ağırlığı, sistemik inflamasyon, multipl organ disfonksiyonu, kortikosteroid kullanımı, nöromusküler kullanımı, hiperglisemi ve uzamış YBÜ yatışı, MV süresi ile ilişkili

Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi-Psikolojik Faktörler

YBÜ hastalarının %22-80’sinde deliryum

Risk faktörleri: Psikoaktif ilaç kulanımı, ağrı, uzamış

immobilizasyon, hipoksemi, anemi, sepsis, uzamış MV ve YBÜ yatış süresi

Psottravmatik stres bozukluğu

Anksiyete ve depresyon

Zor Weaning Yönetimi

Altta yatan hastalık tam düzelmemiş optimal tedavisi

Ventilatör ayarlarının optimizasyonu

Weaning başarısızlığı patofizyolojisindeki faktörlerin gözden geçirilmesi ve uygun tedavisi

Rehabilitasyon-Fiziksel Aktivite

Ventilatör Ayarlarının Optimizasyonu

PEEPi ventilatör tetiklemesinde problem

Akım, volüm ve hava yolu basınç eğrilerinin değerlendirilmesi hasta-ventilatör asenkronisi

Hasta-ventilatör asenkronisinde yeni modlar ???

Spahija J, et al. Crit Care Med 2010;38:518–26

Piquilloud L, et al. Intensive Care Med 2011;37:263–71

Kardiyovasküler sistem patolojilerinin tedavisi

Kardiyovasküler disfonksiyon, bilinen veya daha önceden tanı almamış olan kalp hastalıklarında weaning başarısızlığına neden olabilir

Yatak başı EKO ile sistolik ve diastolik disfonksiyon?

Hipervolemi tedavisi


304 hasta, RKÇ

Sıvı tedavisi : BNP temelli vs genel değerlendirme

BNP grubunda furosemid ve asetazolamid daha yüksek dozlarda uygulanmış

BNP grubunda ekstübasyon süresi anlamlı olarak daha kısa

Mekontso Dessap A, et al. Am J Respir Crit Care Med2012;186(:1256–63


100 hasta

32 hastada spontan solunum denemesi başarısız(12 hastada KKY, 20 hastada solunum yetmezliğine bağlı)

KKY’ne bağlı başarısız grupta;Weaning öncesi BNP ve NT-proBNP anlamlı olarak daha yüksekSpontan solunum denemesi sırasında anlamlı artış (+)

Zapata L, et al. Intensive Care Med 2011;37:477–85

Diyastolik kalp yetmezliğinde Ekokardiografik indeksler (E/A, E/Ea)

Papanikolaou J, et al. Intensive Care Med 2011; 37:1976–85Soummer A, et al. Crit Care Med 2012; 40:2064–72


Zor weaning grupta

3 farklı spontan solunum denemesinin karşılaştırıldığı çalışma

T-tüp, PSV, PSV+PEEP (PS: 7 cmH2O, PEEP: 5 cmH2O)

T-tüp grubunda solunum eforu daha yüksek

PSV’ye PEEP ilavesi solunum eforu ve kapiler pulmoner basınçta ↓

PEEP kullanımı latent kardiyak disfonksiyonu maskeleyebilir

Cabello B, et al. Intensive CareMed 2010; 36:1171–1179


Kritik hastalık, MV ve immobilizasyon Kas atrofisi, güç kaybı

YBÜ’de kazanılmış güçsüzlük (polinöropati, myopati) (%25-100)

Solunum kas ve ekstremite kas güçsüzlüğü weaning başarısızlık riski ↑

Erken (MV başlangıcından 1-2 gün sonra) fiziksel rehabilitasyon yararlı, güvenli

Rehabilitasyon: yatak egzersizleri (aktif/pasif), yatak dışında oturma, yürüme.....


<72 saat MV altında olan 104 hasta, RKT

Erken egzersiz ve mobilizasyon vs rutin fiziksel tedavi yok

Egzersiz uygulanan grupta MV süresi (3.4 vs 6.1) daha kısa ve taburculuk oranı daha yüksek (%59 vs %35)

Schweickert WD, et al. Lancet 2009;373(9678):1874–82


1110 hasta

Egzersiz aktiviteleri;*Yürüme (%24)*Yatak içinde egzersiz (%21)*Yatakta oturma (%19)*Yatak içinde bisiklet sürme (%14)*Yataktan koltuğa transfer (%10)

Komplikasyonlar: Aritmi (%0.2), HT (%0.2), Hipotansiyon (%0.1)

YBÜ’de rehabilitasyon-egzersiz güvenliSricharoenchai T, et al. J Crit Care 2014;29:395—400.

Solunum kas eğitimi

Kontrollü modun 6. saatinde bile ventilatöre bağlı diyafram disfonksiyonu gelişebilmekte

>1 ay süre ile MV tedavisi altında ve weaning yapılamayan 69 hasta, RKT

Haftada 5 gün süre ile inspiratuvar kas gücü eğitimi

Martin AD, et al. Crit Care 2011;15:R84

Solunum kas eğitimi

Kontrol gruba göre

Weaning daha fazla (%71 vs %47)

Psikolojik Destek-Tedavi

Deliryum, depresyon, anksiyete, posttravmatik stres bozukluğu yönünden yakın takip

Depresyonun agresif tedavisi weaning ↑Johnson CJ, et al. J Psychosom Res 1995;39:63–8

Rothenhäusler HB, et al. J ClinPsychiatry 2000;61:750-5

Müzik tedavisi

Hunter BC, et al. J Music Ther 2010;47(3):198–219

WeaningProtokol vs protokolsüz ayırma

RKT; 155 hasta protokol ile ayırma , 145 hasta protokolsüz

Protokol;

-Weaning’e hazırlık için günlük değerlendirme

-f/Vt ≤ 105 ise 1 saatlik spontan solunum denemesi (PSV: 7 cmH2O, CPAP: 5 cmH2O)

Krishnan JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:673–8


İki grup arasında ;

*Mekanik ventilasyon süresi

*YBÜ ve hastane mortalitesi

*YBÜ yatış süresi

*Reentübasyon oranı

Fark yok


17 çalışma, 2434 hasta, meta-analiz

Protokol grubunda ;

MV süresinde, Weaning süresinde ve YBÜ yatış süresinde anlamlı azalma (+)

Blackwood B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014 Nov 6;11:CD006904.

Bilgisayar-Destekli Weaning(Otomatize Weaning Sistemleri)

Modifiye ventilatörler ;

f, VT, ve end-tidal CO2 ölçerek

Bu parametrelere göre PS değiştirir

Daha önce belirlenen PS değerine ulaşıldığında weaning çalışması

Hasta tolere ederse ekranda ventilatörden ayırma önerisi


1o RKÇ, 654 hasta

Otomatize weaning strateji vs non-otomatize weaning st.

Otomatize weaning strateji grubunda weaning süresi ve YBÜ yatış süresi anlamlı olarak daha kısa

Burns K, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD008638.


21 çalışma (19 erişkin, 2 pediatrik), 1676 hasta

Otomatize weaning strateji grubunda weaning süresi;

Dahili YB popülasyonunda ve Smartcare/PS™ sistemi kullanılanlarda anlamlı olarak daha kısa

(cerrahi YBÜ hastalarında ve diğer sistemde fark yok)

Mortalite, hastane yatış süresi ve reentübasyon oranında fark yok

Rose L, Cochrane Database Syst Rev 2014;6:CD009235

Otomatik tüp kompansasyonu

Endotrakeal tüp, spontan solunum denemesi sırasında inspiratuvar dirence neden olur

Düşük basınçta PS (5-8 cmH2O)

Ancak bu direncin kompensasyonu için gerekli kesin basınç düzeyi???

Otomatik tüp kompensasyonu

Otomatik tüp kompansasyonu

Frutos-Vivar F, et al. Med Intensiva. 2013;37:605-17

Diğer modlar Mandatory Minute Ventilation

(MMV)

Adaptive support ventilation (ASV)

Amplified spontaneous pattern (ASP)

Proportional assisted ventilation (PAV)

Neurally adjusted ventilation assist (NAVA)

Frutos-Vivar F, et al. Med Intensiva. 2013;37:605-17 Rose L. Intensive Crit Care Nurs. 2015 ;31:189-95

Weaning

Rose L. Intensive Crit Care Nurs. 2015;31:189-95

Weaning

Spontan solunum denemesi başarılı Ekstübasyon

Ekstübasyon sonrası ilk saatler içinde yakın takip

Hastaların %10-20’sinde post ekstübasyon döneminde solunum sıkıntısı

Reentübasyon ihtiyacı olanlarda mortalite, ekstübasyonu tolere edenlerin 6 katı

Post-ekstübasyon Patolojiler

Post-ekstübasyon üst hava yolu obstrüksiyonu (laringeal ödem, trakeal stenoz)

Ekstübasyon yetmezliğinin %10-30’unun nedeni

Cuff-kaçak testi ???*Travmatik entübasyon, uzamış entübasyon (> 7 gün), Baş ve boyun

cerrahisi olan veya travmalı hastalar, önceki ekstübasyonda stridor

*<110 ml kaçak post-ekstübasyon stridor ile ilişkili

*Profilaktik kortikosteriod???

Francois B, et al. Lancet. 2007;369:1083–9.Lee CH, et al. Crit Care. 2007; 11:R72.


Çok merkezli çalışma, 761 hasta, RKÇ

Ekstübasyon öncesi metil prednisolon vs plasebo

Ekstübasyondan 12 saat önce ve her 4 saatte bir 20 mg metil prednisolon

Metil prednisolon grubunda larengeal ödem (%3 vs %22), reentübasyon (%4 vs %8) anlamlı olarak daha ↓

Francois B, et al. Lancet 2007; 369:1083–9


Solunum yetmezliği

Kalp yetmezliği

Aspirasyon veya aşırı sekresyon

Ensefalopati

Yeni gelişimli sepsis

Ekstübasyon Başarısızlığı

İlk 48-72 saat içinde reentübasyon

Risk faktörleri;

*Kalp yetmezliği*Nörolojik disfonksiyon, deliryum*Yaş > 65*Birden fazla başarısız weaning *Birden fazla komorbidite*Ekstübasyon sonrası PaCO2 >45 mmHg*Zayıf öksürük*Bol sekresyon

Postekstübasyon NIMV?

Weaning

Ekstübasyon sonrası profilaktik

Postekstübasyon solunum yetmezliğinde terapötik

Postekstübasyon NIMV? Postekstübasyon dönemde NIMV, 4 çalışma, meta-analiz

Profilaktik NIMV Yükseki riskli grupta reentübasyon oranını ↓

Agarwal R, et al. Respir Care 2007;52:1472-9

Trakeostomi

Daha konforlu, daha iyi sekresyon kontrolü, daha iyi glottik fonksiyon ve düşük aspirasyon riski

Sedatif doz ihtiyacı, anatomik ölü boşluk, hava yolu direnci, solunum işi, tüp tıkanma riski ↓

Optimal zaman???

Erken (≤10 gün) vs geç (>10 gün) ??? MV ve YBÜ süresini kısaltabilir

Trakeostomi

4 RKT, 673 hasta, meta-analiz

Erken vs geç trakeostomi

İki grup arasında mortalite bakımından fark yok

Gomes Silva BN, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD007271

Trakeostomi

Durbin CG Jr,et al. Respir Care 2010;55(1):76-87.

Weaning

Özel weaning üniteleri

-Hastaların %34-60’ında başarılı weaning

-Weaning ünitesi vs YBÜ mortalitesi benzer

-Maliyet ↓

Evde MV

Teşekkür ederim

weaning sunu dcyb

Health & Medicine