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Wann sind Impfungen gefährlich? Impfungen unter Immunsuppression

Univ. Prof. Dr. Florian Thalhammer & Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

Joint Session der

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http://www.antibiotika-app.eu/

IMPFUNG & IMMUNSUPPRESSION

Wann? Warum? Welche?

Immunsuppression

- Biologika & Biosimilars

- zytostatische Chemotherapie

- Transplantation

Organ

- Art des Organs - Ursprung (Spender) des Organs

Patient

- Komorbidität

- Herkunft

- Umgebung

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Welche Impfungen sind gefährlich?

… in Abhängigkeit von der

-Impfung

-Immunsuppression

-Infektion


Einteilung der Impfstoffe I

Lebendimpfstoffe

- abgeschwächte Erreger

- vermehrungsfähig bei geschwächtem

Immunsystem

- Infektion kann hervorgerufen werden

- bei Immunsuppression meist nicht zugelassen

Totimpfstoffe

- abgetötete Erreger bzw. Erregerbestandteile

- keine Erkrankungsgefahr

- Impferfolg bei Immunsuppression reduziert


Einteilung der Impfstoffe II

Polysaccharidimpfstoffe

Konjugatimpfstoffe

Impfstoffe bei Immundefizienz

• Totimpfstoffe

• kein Risiko bei Immundefizienz

• Impferfolgskontrolle empfohlen (wenn möglich)

• Kombinationsimpfstoffe sind Einzelimpfstoffen vorzuziehen

• Konjugatimpfstoffe können auch außerhalb des Zulassungsbereichs sinnvoll sein

• Lebendimpfstoffe

• besondere Vorsicht

• aber nicht ausgeschlossen – abhängig von immunologischer Restfunktion (Grad der

Immunsuppression)

Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

Sicherheit von Impfungen bei Immunsupprimierten

• Inaktivierte Impfstoffe haben in etwa das gleiche

Sicherheitsprofil in immunsupprimierten und

immunkompetenten Personen

• Lebendimpfstoffe gelten primär immer bei

Immundefizienten als kontraindiziert (Attenuierung ist

relativ – angepasst an die Abwehr des Gesunden!), einzelne

Ausnahmen sind möglich (HIV-Kinder und MMR, VAR) in

Abhängigkeit vom Suppressionsgrad



Impfungen als Trigger für chronisch-entzündliche Prozesse?

• Evidenz ist prinzipiell gering, um für jeden einzelnen

Impfstoff klar einen Zusammenhang zu verifizieren oder

zu negieren

• Vorliegende Metaanalysen bei Multipler Sklerose, Lupus

erythematodes, rheumatoide Arthritis zeigen, dass

(inakt.) Impfungen keinen Trigger darstellen und sollten

darum gegeben werden

• Bei bestimmten Lebendimpfstoffen soll man aber Vorsicht

walten lassen (z.B. Gelbfieber und MS)

Individuelle Nutzen-Risikoabschätzung



Wirksamkeit von Impfungen

• Unterscheidung zwischen:

• Immunogenicity: Fähigkeit, Antikörperantwort hervorzurufen

• Efficacy: Fähigkeit, den Betreffenden vor Erkrankung zu schützen

• Immunogenicity ≠ Efficacy!

• Antikörperantwort bedeutet nicht zwangsläufig Schutz, wird aber oft als Surrogat v.a.

in kommerziellen Tests verwendet



Beurteilung des Impferfolgs: Titerkontrolle

/ ELISA prä vs post Immunisierung

(pos)

(pos)

FSME ELISA, NT NT > 1:10 ELISA nicht aussagekräftig, variabel je nach Labor

* *

*

*

*

*

*

* rountinemäßig

Hepatitis A

RKI EpiBull Nov. 2005, update in Wiedermann et al, 2016

(*)

*



Vorgehensweise beim Impfen: bei laufender Therapie

Inaktivierte Impfstoffe:

• Bedenkenlos bei Grad I

• Prinzipiell sicher und applizierbar unter Grad II und Grad III ( z.B. Biologikatherapie)

• Generell keine Unterbrechung oder Zeitabstand zwischen Therapie und Impfung

Ausnahmen:

• Abatacept (aCD80/86): kurz vor Abatacept Administration, da 2 Wo nach Therapie

schlechteres Impfangehen beobachtet

• Rituximab (a-CD20): 6 Monate nach Therapie bei Booster; 12 Monate bei Erstimpfung

• Boosterimpfungen zeigen bessere Immunogenität als Primovakzinierung: daher alle

Erstimpfungen vor Therapie und bei möglichst geringer Immunsuppression

• Überprüfung des Impfschutzes via Titeranalyse (wenn verfügbar) 4-6 Wochen nach

Impfung

FSME Impfung (GI) bei immunsupprimierten Patienten mit RA: Alter zusätzlicher Risikofaktor für schlechtere Impfantwort

Brodin Hertzell K et al, Vaccine 2015

• Deutlich reduzierte Seroprotektion unter MTX und a-TNF-a,

• Alter > 60 zusätzlicher Risikofaktor für schlechtere Immunantwort

• Standardimmunisierungsschema nicht ausreichend für verlässlichen Impfschutz

• Grundimmunisierung in früherem Lebensalter und vor Therapiebeginn

Medium Alter:

58J

FSME 3x < 60J

FSME 4x > 60J

NT nach 1 Mo

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Lebendimpfstoffe:

• Grad I: alle Lebendimpfungen möglich (Ausnahme: LAIV > 18J; MMRV keine Daten)

• Grad II: MMR, V/Zoster: bei HIV (CD4 >200, 14%), chron. Inflamm. Erkr. mit Nierigdosistherapie

und stabilen Zustand, Asplenie; Gelbfieber nach Nutzen-Risikoabwägung

• Grad III: Generell Kontraindiziert

Impfen nur bei Unterbrechung der Therapie nach Intervall

Berechnung des notwendigen Intervalls zu Impfung:

Grundregel für Berechnung der Wirkdauer eines Arzneimittels: 4-6 x HWZ (Serumlevel)

Bei Antikörpern: ca 14 Tage HWZ im Serum: i.e. ~ 3 Monate

Problem: fehlender Serumlevel bedeutet nicht Wirkungsverlust, da AK auf gewebsständigen Zellen gebunden

sein können oder Zellen eliminiert wurden und neu gebildet werden müssen:

Beispiel Rituximab: Teilweise Regeneration von B –Zellen nach 6-8 Monate; komplette Regeneration ca 1 (-2)

Jahr!!

Vorgehensweise beim Impfen: bei laufender Therapie


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Zeitraum zwischen Therapie Absetzen und Lebendimpfung

Erneuter

Therapiebeginn

nach

Lebendimpfung:

nach 4 Wochen





-Impfung

-Immunsuppression

-Infektion


Defekt-abhängiges Erregerspektrum

Mandell, Princ Pract Infect Dis 2010


Neutropenie & Infektionsrisiko


Infektionsspektrum bei Biologika

Leeb, Österreichische Ärztezeitung 2011

Kriterien für die Impfentscheidung

• Patientenspezifisch

• Allgemeinzustand

• Alter

• Laufende Therapie

• Therapiedauer

• Indexerkrankung

• Weitere Grundkrankheiten

• Impfstoffspezifisch

– Lebendvakzine

• Attenuierung

– Inaktivierte Vakzine

• Immunogenität allgemein

• Adjuviert, konjugiert

– Impfvorgeschichte

• Primovakzination

• Revakzination/Boosterung

Grad der

Immunsuppression



Stadien der Immunsuppression: Grad I

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Stadien der Immunsuppression: Grad II



Stadien der Immunsuppression: Grad III


Wirkmechanismen und Konsequenzen von Immunsuppressiva Beispiel Biologika

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• Biologika greifen an Zytokinen, Oberflächenrezeptoren, Signaltransduktionsmolekülen oder an

Schnittstellen von Immunzellen und div. somatischen Zellen an

• Entstehung von Immunsuppression (unterschiedlichen Ausmaßes, je nach Biologikum und

Grundkrankheit)

• Dauer der Immunsuppression abhängig von den Zielstrukturen und korreliert nicht mit Dauer der

Behandlung und Halbwertzeit des Biologikums !!

• Erhöhtes Risiko für Infektionen

• Bei rheumatolog. Erkrankungen (RA, SLE) kann Erkrankung per se zu erhöhtem Infektionsrisiko

führen, bei anderen in Kombination mit immunsuppressiven Therapien:

• Erhöhtes Risiko für:

• Influenza

• Invasive Pneumokokkenerkrankungen (SLE)

• Herpes Zoster/Varizellen (RA, SLE, anti-TNF)

• HPV (bes. bei SLE)

• TB (bei anti-TNF)

• Hep B Reaktivierung (anti- TNF; anti-CD52)

Vorgehensweise beim Impfen: bevorzugtes Impfen vor Therapiebeginn

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• Möglichst früh im Krankheitsverlauf, i.e. mit Diagnosestellung (solange keine

oder geringe Immunsuppression)

• Impfstatuserhebung und alle nötigen Impfungen entsprechend des österr.

Impfplans

• Grundimmunisierungen bes. vor immunsuppressiver Therapie (Booster auch

während Therapie möglich)

• Inaktivierte Impfungen: spätestens (!) 2 Wochen vor Therapiebeginn

• Besonders: Influenza, DTPa, Hep B, Hep A (GI), Pneumokokken, Men, Hib,

HPV

• Lebendimpfungen: spätestens (!) 4 Wochen vor Therapiebeginn

• Besonders: MMR, Herpes Zoster bzw. Varizellen

• Umgebungsprophylaxe (Familie, alle Kontaktpersonen, HCWs)


Inaktivierte Impfungen WÄHREND /NACH Chemotherapie

• Inaktivierte Impstoffe während Chemotherapie sind nicht gefährlich, aber Immunogenität

kann deutlich vermindert sein (Titerkontrollen) – möglichst am Beginn der Chemo impfen

• ≥ 3 Monate nach Chemotherapie routinemäßiges Ansprechen

Impfungen Während Chemo Bemerkungen > 3 Mo nach

Chemo

Bemerkungen

DiTetPertPolio Möglich zwischen

Zyklen

Titer Ko empfohlen

Influenza (IIV) Empfohlen in Saison Beginn der Chemo

oder zwischen Zyklen

routinemäßig

Pneumo

(PCV13/PPV23)

möglich Bevorzugt 2 Wo vor

Chemo

empfohlen

Hib möglich Bes. Kinder, M. H., 2

wo vor

empfohlen Kinder

Men (4fach, B) möglich empfohlen Lt. Impfplan f.

Risikopat.

Hepatitis B/A möglich Titer empfohlen

HPV Keine Daten empfohlen Laut Impfplan

FSME Keine Daten vor Chemo empfohlen Titer Ko


Lebendimpfungen WÄHREND /NACH Chemotherapie

• Lebendstoffe während Chemotherapie kontraindiziert!!!

• ≥ 6 Monate nach Chemotherapie (Pat. in Remission) können Lebendimpfungen gegeben

werden

• Lymphos > 1500/µl

• Bei Anti- B Zell Therapien > 12 Monate

Lebendimpfung > 6 Mo Anti-B Zell Th.

> 12 Mo

Bemerkungen

Rotavirus n.a. n.a.

LAIV (Influenza) (nur 2-18J) (nur 2-18J) Alternative: IIV

MMR empfohlen empfohlen vorher Titerko

Varicellen* empfohlen empfohlen vorher TiterKo

Keine Daten

Zoster (> 51 J) empfohlen empfohlen Keine Daten

(Gelbfieber) Reiseimpfung Reiseimpfung

* Alternative: Inaktivierter Impfstoff, ab Zulassung


Impfvorgehen bei Stammzelltransplantionen

• Empfänger und Spender sollen vor SZT entsprechend dem österr.

Impfplan geimpft werden (Totimpfstoffe bis 2 Wochen,

Lebendimpfstoffe bis 4 Wochen vor Transplantation)

• Nach SZT (Grundimmunisierung nötig): Totimpfstoffe nach 6

Monaten; Lebendimpfstoffe nach (12)-24 Monaten

Kinder

3x DTaP +

Booster

Booster nach 18

Monaten

Es kann der 6 fach

Impfstoff für alle

Altersgruppen

verwendet

werden

Kinder

Jugendliche

Erwachsene


Impfempfehlungen VOR Organtransplantation (unter chron. Organkrankheit)

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• Inaktivierte Impfstoffe: so früh wie möglich im Erkrankungsprozess

entsprechend dem Österr. Impfplan

• spätestens 2 Wo vor SOT

• Lebendimpfstoffe: spätestens 4 Wochen vor Transplantation

• Bei Herz/Lungenerkrankungen: bes. Pneumokokken, Influenza

• Chron. Nierenerkrankungen: bes. Hep B (40 µg)

• Lebererkrankungen: Hep A/B

• Alle vor SOT : HPV, weil danach erhöhtes Risiko für HPV assoziierte Erkrankungen


Impfempfehlungen NACH Organtransplantation (unter immunsuppressiver Therapie)

• Alle inaktivierten Impfstoffe 2-6 Monate nach SOT möglich (bei Erhaltungsdosis

der Immunsuppression):

• DiTetPolioPert

• Influenza

• Pneumokokken

• HepA/B

• FSME

• ABER: Wirkung kann geringer sein!! Bevorzugt: Auffrischungsimpfungen

• Alle Lebendimpfungen kontraindiziert!!!

• Ausnahme: Varizellen bei Kindern mit Leber- und Nierentransplantation

nach 3 Jahren





-Impfung

-Immunsuppression

-Infektion


Pneumokokken

Pat. mit CLL

St.p. Rituximab

Aufnahme wegen

septischer Arthritis

ERREGER ??

S. pneumoniae - Blutkultur positiv

- Punktat positiv

- C/P o.B.

Station 18 K, Jänner 2012


Eculizumab & Meningokokkenmeningitis

Pathophysiologie

- Defekte an terminalen Komplementkomponenten (C5-C9)

vergesellschaftet mit erhöhten Risiko für • Meningokokkeninfektionen

• disseminierte Gonokokkeninfektion

• 50% der Betroffenen rez Infektionen

• Infektionen trotz erfolgreicher Impfg

Eculizumab

- temporärer Komplementdefekt • Risiko steigt mit Therapiedauer

- 3 Fälle in klin Studien bekannt • 2 bei geimpften Patienten

• 1 bei nicht-geimpften Patient

Stellungnahme DGI v. 3.6.2011


Infektionsrisiko Herpes zoster

Inzidenzraten

- anti-TNF HR 4.4 (Psoriasis) – 12.1 (RA)

- anti-TNF adj HR 1.00 (ähnl DMARD)

- Kortikosteroid ≥10 mg/d HR 2.13

- Tofacitinib HR 4.4 (Asien 7.7)

Prophylaxe

- 50%-ige Senkung der Inzidenzrate

durch Zoster-Impfung

Therapie

- Valaciclovir 1.0 g 3 x 1 p.o.

- Aciclovir 800 mg 5 x 1 p.o.

Zhang, JAMA 2012 – Wnthrop, JAMA 2013 – Winthrop, Arthritis Theumatol 2014

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HBV-Reaktivierung

Risikogruppen

HBsAg positiv und anti-HBc–positiv

HBsAg-negativ und anti-HBc–positiv

Nard, World J Hepatol 2015 – Reddy, Gastroenterology 2015

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Pneumokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. Österr. Impfplan 2016

37 Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

Pneumokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. Österr. Impfplan 2016

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Personen mit erhöhtem Risiko ab dem vollendeten 19. Lebensjahr bis zum vollendeten 50.

Lebensjahr: Bezüglich der Impfempfehlung von Personen mit erhöhtem Risiko gibt es

keine ausreichenden Daten, um zwischen unterschiedlichen Varianten der Impfung eine

evidenzbasierte Entscheidung zu treffen, deswegen wurde aufgrund allgemeiner

immunologischer Erwägungen entschieden, der Empfehlung des ACIP zu folgen.

http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6140.pdf


Pneumokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. ACIP (2012)


Meningokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. Österr. Impfplan

Organisationseinheit

Titel der Präsentation ODER des Vortragenden

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Meningokokkenimpfung bei Risikopatienten Empfehlung lt. Österr. Impfplan

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Dzt. keine Daten zu weiteren Auffrischungsimpfungen vorhanden!


HERPES ZOSTER IMPFUNG

• Prävention von Herpes Zoster und

postherpetischer Neuralgie

• Zostavax® (EMEA-Zulassung

19.5.06, Ö: 2007)

• LEBENDIMPFSTOFF (14x höhere

Dosis als Kinderimpfstoff)

• einmalige Dosis (post licensure

studies ongoing)

• Empfohlen:

Impfung aller Personen über 50

Jahre (unabhängig von

vorheriger Zosterepisode)

KONTRAINDIKATIONEN

• Personen < 50 Jahre

• Varicellen negativ oder

Varicellenimpfung erhalten

• Antivirale Therapien

• Immundefizienzen: HIV u.ä.,

immunsuppressive Therapien,

Chemotherapie, Leukämien,

Lymphome etc

• Tuberkulose (i.e. wenn aktiv

und/oder unbehandelt)

• Schwangerschaft

• sämtl. fieberhafte Erkrankungen

(> 38oC)

Nach durchgemachtem Herpes Zoster kann die Impfung nach einem

Zeitintervall von

6 Monaten bis 1 Jahr gegeben werden (ACIP; Österr. Impfplan)


Wenn die Therapie nicht unterbrochen werden kann und der Patient MMR/V seronegativ ist…

• Haushaltsmitglieder, Kontaktpersonen, behandelndes Personal müssen

über einen aktuellen Impfstatus verfügen – besonders gegen MMR,

Varizellen und Influenza

• Bei Masernkontakt soll so rasch wie möglich eine IG Gabe innerhalb

von 2-6 Tagen erfolgen (z.B. Beriglobin; Gammanorm)

• Bei Varizellenkontakt soll so rasch wie möglich – bis zu 10 Tagen - ein

Varizellen Ig (Varitect) gegeben werden; Beobachtung bis zu 1 Monat

• Bei Zeichen von Varizellen oder Herpes Zoster Erkrankung sofortige

antivirale Medikation


Umgebungsprophylaxe bei allen immunsupprimierten Patienten!!

• Umgebungsprophylaxe ist Teil des Behandlungsgkonzepts!!

• Familienmitglieder, alle Kontaktpersonen und Gesundheitspersonal sollen einen

kompletten Impfstatus laut Österr. Impfplan haben.

Besonders wichtig:

• Influenza- jährlich!

• MMR

• Varizellen


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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

wann sind impfungen gefährlich? impfungen unter ... · hepatitis b/a möglich titer empfohlen hpv...

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