walikota salatigadpmptsp.salatiga.go.id/v2/wp-content/uploads/2019/... · 85. notulen adalah naskah...
TRANSCRIPT
WALIKOTA SALATIGA
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 42 TAHUN 2010
TENTANG PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektivitas administrasi
penyelenggaraan tugas-tugas pemerintahan daerah secara tertib dan taat regulasi, perlu adanya pengaturan sebagai penyeragaman dan pedoman dalam penyelenggaraan naskah dinas;
b. bahwa Peraturan Walikota Salatiga Nomor 103 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Salatiga dan Peraturan Walikota Salatiga Nomor 47 Tahun 2006 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kecamatan dan Kelurahan Kota Salatiga dipandang sudah tidak sesuai sehingga perlu ditinjau kembali;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Penyelenggaraan Naskah Dinas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, dan Jawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 71, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Salatiga dan Kabupaten Daerah
Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3500);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 77 Tahun 2007 tentang Lambang Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 161, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4790);
8. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan, dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 8 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008 Nomor 8);
11. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 9 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008 Nomor 9);
12. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008 Nomor 10);
13. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu, dan Satuan Polisi Pamong Praja Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008 Nomor 11), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 2 Tahun 2010 (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2010 Nomor 2);
14. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 12 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008 Nomor 12).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PENYELENGGARAAN NASKAH
DINAS.
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksudkan dengan: 1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Daerah adalah Kota Salatiga. 3. Pemerintah daerah adalah Walikota dan perangkat daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRD,
adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Salatiga. 5. Walikota adalah Walikota Salatiga. 6. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Salatiga. 7. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Salatiga.
8. Perangkat daerah adalah unsur pembantu Walikota dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan, Kelurahan dan lembaga lain.
9. Satuan Kerja Perangkat Daerah, yang selanjutnya disingkat SKPD, adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu, dan Satuan Polisi Pamong Praja Kota Salatiga.
10. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Kota Salatiga. 11. Sekretariat DPRD adalah Sekretariat DPRD Kota Salatiga. 12. Dinas Daerah, yang selanjutnya disebut Dinas, adalah Dinas di lingkungan
Pemerintah Daerah. 13. Inspektorat adalah Inspektorat Kota Salatiga. 14. Badan adalah Badan di lingkungan Pemerintah Daerah. 15. Rumah sakit umum daerah adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Salatiga. 16. Kantor adalah Kantor di lingkungan Pemerintah Daerah. 17. Satuan Polisi Pamong Praja adalah Satuan Polisi Pamong Praja Kota
Salatiga. 18. Kecamatan adalah Kecamatan di Kota Salatiga. 19. Kelurahan adalah Kelurahan di Kota Salatiga. 20. Lembaga lain adalah lembaga yang dibentuk sebagai pelaksanaan dari
ketentuan peraturan perundang-undangan dan tugas pemerintahan umum lainnya, yang ditetapkan sebagai bagian dari perangkat daerah.
21. Unit Pelaksana Teknis, yang selanjutnya disingkat UPT, adalah unsur pelaksana teknis operasional Dinas atau Badan untuk melaksanakan sebagian urusan Dinas atau Badan.
22. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Salatiga. 23. Asisten adalah Asisten Sekretaris Daerah Kota Salatiga. 24. Staf ahli adalah Staf Ahli Walikota Salatiga. 25. Sekretaris DPRD adalah Sekretaris DPRD Kota Salatiga. 26. Inspektur adalah pemimpin Inspektorat. 27. Kepala Dinas adalah pemimpin Dinas. 28. Kepala Badan adalah pemimpin Badan. 29. Direktur adalah pemimpin Rumah Sakit Umum Daerah. 30. Kepala Kantor adalah pemimpin Kantor. 31. Kepala Satuan adalah pemimpin Satuan Polisi Pamong Praja. 32. Camat adalah kepala Kecamatan. 33. Sekretaris adalah pemimpin Sekretariat pada Inspektorat, Dinas, dan
Badan. 34. Wakil Direktur adalah Wakil Direktur pada Rumah Sakit Umum Daerah. 35. Kepala Bagian adalah Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah, Sekretariat
DPRD, dan Rumah Sakit Umum Daerah. 36. Inspektur Pembantu adalah Inspektur Pembantu pada Inspektorat. 37. Kepala Bidang adalah Kepala Bidang pada Dinas, Badan dan Rumah Sakit
Umum Daerah. 38. Sekretaris Kecamatan adalah pemimpin Sekretariat pada Kecamatan. 39. Lurah adalah Kepala Kelurahan. 40. Kepala Subbagian adalah Kepala Subbagian pada Sekretariat Daerah,
Sekretariat DPRD, Inspektorat, Dinas, Badan, Rumah Sakit Umum Daerah, Kantor, Satuan Polisi Pamong Praja dan Kecamatan.
41. Kepala Subbidang adalah Kepala Subbidang pada Badan dan Rumah Sakit Umum Daerah.
42. Kepala Seksi adalah Kepala Seksi pada Inspektorat, Dinas, Badan, Kantor, Satuan Polisi Pamong Praja, Kecamatan, dan Kelurahan.
43. Sekretaris Kelurahan adalah Sekretaris pada Kelurahan. 44. Kepala UPT adalah pemimpin UPT. 45. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
46. Penyelenggaraan naskah dinas adalah penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah.
47. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
48. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan stempel dinas.
49. Stempel dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD, kecamatan, kelurahan, dan lembaga lain.
50. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD, kecamatan, kelurahan, dan lembaga lain yang ditempatkan dibagian atas kertas.
51. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD, kecamatan, kelurahan, dan lembaga lain yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
52. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. 53. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat dibawahnya. 54. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
55. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban, dan tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
56. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum bersifat pengaturan yang ditetapkan oleh Walikota setelah mendapat persetujuan bersama DPRD untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
57. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum bersifat pengaturan yang ditetapkan oleh Walikota.
58. Peraturan bersama kepala daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan yang ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah.
59. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum bersifat penetapan konkrit, individual, dan final yang ditetapkan oleh Walikota.
60. Instruksi Walikota adalah naskah dinas dari Walikota yang berisi perintah kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
61. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
62. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban, atau saran dan sebagainya.
63. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
64. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas berisi pernyataan bahwa seorang pejabat/pegawai telah menjalankan tugas.
65. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan.
66. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
67. Surat perintah adalah naskah dinas dari pejabat kepada pejabat dibawahnya berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
68. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari pejabat kepada pejabat dibawahnya berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
69. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya untuk melaksanakan perjalanan dinas.
70. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat kepada pejabat dibawahnya yang berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
71. Surat undangan adalah naskah dinas berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
72. Surat panggilan adalah naskah dinas berisi panggilan kepada seorang pejabat/pegawai untuk menghadap.
73. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari pejabat kepada pejabat dibawahnya atau pejabat kepada pejabat diatasnya.
74. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
75. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya yang berisi petunjuk tertulis.
76. Telaahan staf adalah naskah dinas dari pejabat kepada pejabat diatasnya antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran yang disusun secara sistematis.
77. Pengumuman adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
78. Laporan adalah naskah dinas dari pejabat kepada pejabat diatasnya yang berisi informasi dan pertanggungjawaban pelaksanaan tugas kedinasan.
79. Rekomendasi adalah naskah dinas berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
80. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
81. Telegram adalah naskah dinas berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
82. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah.
83. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan Walikota.
84. Berita acara adalah naskah dinas berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
85. Notulen adalah naskah dinas berisi catatan proses sidang atau rapat. 86. Daftar hadir pertemuan rapat adalah naskah dinas berisi keterangan atas
kehadiran seseorang dalam rapat. 87. Piagam adalah naskah dinas berisi penghargaan atas prestasi yang telah
dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
88. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan, yang selanjutnya disingkat STTPP, adalah naskah dinas sebagai tanda bukti seseorang telah lulus menempuh pendidikan dan pelatihan tertentu.
89. Sertifikat adalah naskah dinas sebagai tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
90. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan atau menghapus suatu ketentuan dalam naskah dinas.
91. Pencabutan adalah pernyataan bahwa tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkannya pencabutan tersebut.
92. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.
Pasal 2
(1) Dalam penyelenggaraan naskah dinas harus berdasarkan pada asas tata naskah dinas.
(2) Asas tata naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas: a. asas efisien dan efektif; b. asas pembakuan; c. asas akuntabilitas; d. asas keterkaitan; e. asas kecepatan dan ketepatan; dan f. asas keamanan.
(3) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(4) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(5) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(6) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d, yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus dilaksanakan dalam satu kesatuan sistem.
(7) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e, yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus dilaksanakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(8) Asas keamanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f, yaitu penyelenggaraan naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 3
(1) Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas: a. ketelitian; b. kejelasan; c. singkat dan padat;dan d. logis dan meyakinkan.
(2) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(3) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(4) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(5) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, adalah diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
BAB II
PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Bagian Kesatu Ruang Lingkup
Pasal 4
Ruang lingkup penyelenggaraan naskah dinas meliputi: a. pengelolaan surat masuk; b. pengelolaan surat keluar; c. tingkat keamanan surat; d. kecepatan proses; e. penggunaan kertas surat; f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan g. penggunaan tinta.
Bagian Kedua
Pengelolaan Surat Masuk
Pasal 5 (1) Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,
dilakukan melalui instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan: a. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola; b. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan c. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
(2) Salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
(3) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Bagian Ketiga
Pengelolaan Surat Keluar
Pasal 6 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, dilakukan melalui tahapan: a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal, dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing SKPD, kecamatan, kelurahan, dan lembaga lain;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b, wajib segera dikirim;dan d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha dan unit pengolah.
Bagian Keempat Tingkat Keamanan
Pasal 7
(1) Tingkat keamanan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, dengan kode sebagai berikut:
a. sangat rahasia disingkat SR; b. rahasia disingkat R; c. penting disingkat P; d. konfidensial disingkat K; dan e. biasa disingkat B.
(2) Kode sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dicantumkan pada sampul naskah dinas.
Pasal 8
(1) Kode SR sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf a, digunakan untuk surat yang materi dan sifatnya: a. memiliki tingkat keamanan yang tinggi; atau b. erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan
negara. (2) Kode R sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf b, digunakan
untuk surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi sehingga berpotensi menimbulkan kerugian negara/daerah atau disintegrasi bangsa.
(3) Kode P sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf c, digunakan untuk surat yang materi dan sifatnya penting sehingga perlu mendapat perhatian dari penerima surat.
(4) Kode K sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf d, digunakan untuk surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang sehingga berpotensi menghambat jalannya pemerintahan dan pembangunan.
(5) Kode B sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf e, digunakan untuk surat yang materi dan sifatnya biasa dan disampaikan kepada yang berhak.
Bagian Kelima
Kecepatan Proses
Pasal 9 Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, sebagai berikut: a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima; b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima; c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan d. biasa, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja setelah surat
diterima.
Bagian Keenam Penggunaan Kertas Surat
Pasal 10
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf e, meliputi: a. jenis kertas;
b. ukuran kertas; dan c. warna dan kualitas kertas.
Pasal 11
(1) Jenis kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf a, dengan kriteria penggunaan sebagai berikut: a. kertas HVS 70 gram digunakan untuk naskah dinas; dan b. kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain digunakan untuk jenis naskah
dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama.
(2) Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas HVS 80 gram.
Pasal 12
Ukuran kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b, dengan kriteria penggunaan sebagai berikut: a. ukuran kertas Folio/F4 (215 x 330 mm) digunakan untuk surat-menyurat; b. ukuran kertas A4 (210 x 297 mm) digunakan untuk makalah, paper dan
laporan; dan c. ukuran kertas A5 (165 x 215 mm) digunakan untuk pidato.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf c, berwarna putih dengan kualitas baik.
Bagian Ketujuh
Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran
Pasal 14
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 4 huruf f, sebagai berikut: a. penggunaan jenis huruf pica; b. jenis dan ukuran huruf arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;dan c. spasi 1 (satu) atau 1,5 (satu koma lima) sesuai kebutuhan.
Bagian Kedelapan Penggunaan Tinta
Pasal 15
(1) Tinta yang digunakan untuk pengetikan naskah dinas berwarna hitam. (2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua atau hitam. (3) Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
BAB III NASKAH DINAS
Pasal 16
Bentuk dan susunan naskah dinas terdiri atas: a. produk hukum; dan b. surat.
Pasal 17 Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf a, terdiri atas: a. peraturan daerah; b. peraturan walikota; c. peraturan bersama kepala daerah; dan d. keputusan walikota.
Pasal 18
Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf b, terdiri atas: a. instruksi walikota. b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat perintah perjalanan dinas; j. surat kuasa; k. surat undangan; l. surat keterangan melaksanakan tugas; m. surat panggilan; n. nota dinas; o. nota pengajuan konsep naskah dinas; p. lembar disposisi; q. telaahan staf; r. pengumuman; s. laporan; t. rekomendasi; u. surat pengantar; v. telegram; w. lembaran daerah; x. berita daerah; y. berita acara; z. notulen;
aa. daftar hadar pertemuan rapat; bb. piagam; cc. sertifikat; dan dd. STTPP.
BAB IV
KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
Bagian Kesatu Pelimpahan Kewenangan
Pasal 19
(1) Penandatanganan naskah dinas dilakukan oleh pejabat yang mempunyai tugas dan kewenangan untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat melimpahkan kewenangan penandatanganan naskah dinas.
(3) Jenis pelimpahan kewenangan penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terdiri atas: a. atas nama disingkat a.n.; b. untuk beliau disingkat u.b.; c. pelaksana tugas disingkat Plt.; d. pelaksana tugas harian disingkat Plh.; dan e. penjabat disingkat Pj.
(4) Kecuali ketentuan ayat (3) huruf e, pelaksanaan pelimpahan kewenangan penandatanganan naskah dinas ditetapkan oleh Walikota.
Bagian Kedua
Atas Nama dan Untuk Beliau
Pasal 20 (1) Penandatanganan naskah dinas atas nama sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 19 ayat (3) huruf a, merupakan jenis pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas yang dilaksanakan dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dalam hal pejabat yang berwenang berhalangan sementara baik karena urusan dinas maupun diluar dinas.
(3) Pejabat yang menerima pelimpahan wewenang wajib melaporkan pelaksanaan wewenang yang dilimpahkan dan bertanggung jawab kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
(4) Tanggung jawab pelaksanaan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Bagian Ketiga Untuk Beliau
Pasal 21
(1) Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk untuk beliau sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (3) huruf b, merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(2) Pelimpahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dalam hal pejabat yang berwenang berhalangan baik karena dinas maupun diluar dinas.
(3) Pejabat yang menerima pelimpahan wewenang wajib melaporkan pelaksanaan kewenangan yang dilimpahkan dan bertanggung jawab kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
(4) Tanggung jawab pelaksanaan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Bagian Keempat Pelaksana Tugas
Pasal 22
(1) Pelaksana tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (3) huruf c, merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Pengangkatan pelaksana tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan oleh Walikota.
(3) Masa jabatan pelaksana tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling lama 1 (satu) tahun.
(4) Pelaksana tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bertanggung jawab atas naskah dinas yang ditandatanganinya.
Bagian Kelima
Pelaksana Tugas Harian
Pasal 23 (1) Pelaksana tugas harian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (3)
huruf d, merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Pengangkatan pelaksana tugas harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan oleh Walikota atau pejabat yang ditunjuk.
(3) Masa jabatan pelaksana tugas harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling lama 3 (tiga) bulan.
(4) Pelaksana tugas harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mempertanggungjawabkan naskah dinas yang ditandatanganinya kepada pejabat definitif.
Bagian Keenam
Penjabat
Pasal 24 (1) Penjabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (3) huruf e,
merupakan pejabat sementara untuk jabatan Walikota. (2) Masa jabatan penjabat sebagaimana pada ayat (1), sampai dengan
pelantikan pejabat definitif.
BAB V PARAF DAN PENULISAN NAMA
Bagian Kesatu
Paraf
Paragraf 1 Umum
Pasal 25
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani pejabat yang berwenang terlebih dahulu dibubuhi paraf pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas: a. paraf hierarki; dan b. paraf koordinasi.
Paragraf 2
Paraf Hierarki
Pasal 26 (1) Paraf hierarki sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) huruf a,
dibubuhkan oleh pejabat terkait secara berjenjang.
(2) Pembubuhan paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditempatkan pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dari sebelah kiri bawah nama pejabat yang berwenang menandatangani.
(3) Pejabat pengolah naskah dinas wajib membubuhkan paraf pada sudut kanan bawah setiap lembar.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berupa tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.
Paragraf 3
Paraf Koordinasi
Pasal 27 Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan SKPD/unit kerja lain sebelum ditandatangani pejabat yang berwenang terlebih dahulu harus dibubuhi paraf oleh SKPD/unit kerja pengolah dan SKPD/unit kerja lain yang terkait pada halaman terakhir lembar naskah.
Pasal 28
Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan SKPD/unit kerja lain sebelum ditandatangani pejabat yang berwenang terlebih dahulu harus dibubuhi paraf oleh SKPD/unit kerja pengolah dan SKPD/unit kerja lain yang terkait pada halaman terakhir lembar naskah.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 29 (1) Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada naskah dinas:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar dan pangkat; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat dapat menggunakan gelar dan pangkat. (2) Penulisan nama pejabat selain pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), pada naskah dinas: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar dan
pangkat; dan b. dalam bentuk dan susunan surat dapat menggunakan gelar, pangkat, dan
nomor induk pegawai.
BAB VI PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Walikota
Pasal 30 Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, meliputi: a. peraturan daerah; b. peraturan walikota; c. peraturan bersama kepala daerah; dan d. keputusan walikota.
Pasal 31 Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. instruksi walikota; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat kuasa; j. surat undangan; k. surat keterangan melaksanakan tugas; l. surat panggilan; m. lembar disposisi; n. pengumuman; o. laporan; p. rekomendasi; q. telegram; r. berita acara; s. piagam; t. sertifikat; dan u. STTPP.
Pasal 32
(1) Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu.
(2) Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), secara fungsional menjadi tanggung jawab SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu.
Bagian Kedua Wakil Walikota
Pasal 33
(1) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perintah tugas; f. surat keterangan melaksanakan tugas; g. nota dinas; h. lembar disposisi; i. laporan; dan j. rekomendasi.
(2) Pelaksanaan penandatanganan naskah dinas oleh Wakil Walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai kewenangan yang dimiliki Wakil Walikota berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 34 (1) Wakil Walikota atas nama Walikota menandatangani naskah dinas meliputi:
a. keputusan walikota; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perintah tugas; h. surat keterangan melaksanakan tugas; i. lembar disposisi; j. pengumuman; k. telegram; l. berita acara; m. piagam; dan n. sertifikat.
(2) Penandatanganan naskah dinas atas nama walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan wakil walikota dalam hal: a. Walikota berhalangan sementara; atau b. melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Pelimpahan kewenangan penandatanganan keputusan walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, ditetapkan oleh Walikota.
Bagian Ketiga Sekretariat Daerah
Paragraf 1
Sekretaris Daerah
Pasal 35 Sekretaris Daerah sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. surat pengantar; t. lembaran daerah; u. berita daerah;
v. berita acara; w. notulen; x. daftar hadir pertemuan rapat; dan y. sertifikat.
Pasal 36
(1) Sekretaris Daerah sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan surat atas nama Walikota meliputi: a. keputusan walikota; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. pengumuman; m. rekomendasi; n. telegram; o. berita acara; p. notulen; q. daftar hadir pertemuan rapat; r. piagam; s. sertifikat; dan t. STTPP.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Sekretaris Daerah dalam hal: a. Walikota berhalangan sementara; atau b. melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Paragraf 2
Asisten
Pasal 37 Asisten sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; dan e. laporan.
Pasal 38
(1) Asisten sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Sekretaris Daerah, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas; f. surat undangan; g. surat panggilan; h. nota dinas; i. nota pengajuan konsep naskah dinas; j. laporan; k. surat pengantar; l. notulen; dan m. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Asisten dalam hal Sekretaris Daerah berhalangan sementara.
Pasal 39 (1) Asisten sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat kuasa; h. surat undangan; i. surat keterangan melaksanakan tugas; j. surat panggilan; k. lembar disposisi; l. pengumuman; m. laporan; n. rekomendasi; o. berita acara; p. notulen; q. daftar hadir pertemuan rapat; dan r. sertifikat.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Asisten dalam hal Walikota dan Sekretaris Daerah berhalangan sementara.
Paragraf 3
Kepala Bagian
Pasal 40 Kepala Bagian sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; dan e. laporan.
Pasal 41
(1) Kepala Bagian sesuai tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat untuk beliau Asisten atas nama Sekretaris Daerah, meliputi: a. surat keterangan;
b. surat perintah; dan c. nota dinas.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Bagian dalam hal Sekretaris Daerah dan Asisten berhalangan sementara.
Paragraf 4
Kepala Subbagian
Pasal 42 Kepala Subbagian sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan.
Pasal 43
(1) Kepala Subbagian sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Kepala Bagian, berupa nota dinas.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan kepala subbagian dalam hal Kepala Bagian berhalangan sementara.
Bagian Keempat
Staf Ahli
Pasal 44 Staf Ahli sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan.
Bagian Kelima
Sekretariat DPRD
Paragraf 1 Sekretaris DPRD
Pasal 45
Sekretaris DPRD sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. surat pengantar; t. berita acara; u. notulen; dan v. daftar hadir pertemuan rapat.
Pasal 46
(1) Sekretaris DPRD sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum dan surat atas nama Walikota, meliputi: a. keputusan walikota; b. surat biasa; c. surat keterangan; dan d. surat perintah.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Sekretaris DPRD dalam hal: a. Walikota berhalangan sementara; atau b. melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Paragraf 2
Kepala Bagian
Pasal 47 Kepala Bagian sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; dan e. laporan.
Pasal 48
(1) Kepala Bagian sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Sekretaris DPRD, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat undangan; e. surat panggilan; f. nota dinas; g. nota pengajuan konsep naskah dinas; h. laporan; i. surat pengantar; j. notulen; dan k. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Bagian dalam hal Sekretaris DPRD berhalangan sementara.
Paragraf 3 Kepala Subbagian
Pasal 49
Kepala Subbagian sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan.
Pasal 50
(1) Kepala Subbagian sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat untuk beliau Kepala Bagian atas nama Sekretaris DPRD, meliputi: a. Surat keterangan; b. surat perintah; dan c. nota dinas.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Subbagian dalam hal Sekretaris DPRD dan Kepala Bagian berhalangan sementara.
Bagian Keenam
Inspektorat, Dinas, dan Badan
Paragraf 1 Inspektur, Kepala Dinas, dan Kepala Badan
Pasal 51
Inspektur, Kepala Dinas, dan Kepala Badan sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. surat pengantar; t. berita acara; u. notulen; v. daftar hadir pertemuan rapat; dan w. sertifikat.
Pasal 52 (1) Inspektur, Kepala Dinas, dan Kepala Badan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum daerah dan surat atas nama Walikota, meliputi: a. keputusan walikota; b. surat biasa; c. surat keterangan; d. surat perintah; e. surat undangan; f. notulen; g. daftar hadir pertemuan rapat; dan h. sertifikat.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Inspektur, Kepala Dinas, dan Kepala Badan dalam hal: a. Walikota berhalangan sementara; atau b. melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Paragraf 2 Sekretaris
Pasal 53 Sekretaris sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; dan e. laporan.
Pasal 54
(1) Sekretaris sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Inspektur, Kepala Dinas, dan Kepala Badan, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat undangan; e. surat panggilan; f. nota dinas; g. nota pengajuan konsep naskah dinas; h. laporan; i. surat pengantar; j. notulen; dan k. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Sekretaris dalam hal Inspektur, Kepala Dinas, dan Kepala Badan berhalangan sementara.
Paragraf 3 Inspektur Pembantu dan Kepala Bidang
Pasal 55
Inspektur Pembantu dan Kepala Bidang sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. lembar disposisi; c. telaahan staf; dan d. laporan.
Pasal 56
(1) Inspektur Pembantu dan Kepala Bidang sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Inspektur, Kepala Dinas, dan Kepala Badan, meliputi: a. surat keterangan; b. surat perintah; dan c. nota dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Inspektur Pembantu dan Kepala Bidang dalam hal Inspektur, Kepala Dinas, dan Kepala Badan berhalangan sementara.
Paragraf 4
Kepala Seksi, Kepala Subbidang, dan Kepala Subbagian
Pasal 57 Kepala Seksi, Kepala Subbidang, dan Kepala Subbagian sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan.
Pasal 58
(1) Kepala Seksi, Kepala Subbidang, dan Kepala Subbagian sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat untuk beliau Sekretaris, Inspektur Pembantu dan Kepala Bidang atas nama Inspektur, Kepala Dinas, dan Kepala Badan, berupa nota dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Seksi, Kepala Subbidang, dan Kepala Subbagian dalam hal Inspektur, Kepala Dinas, Kepala Badan, dan Sekretaris, Inspektur Pembantu dan Kepala Bidang berhalangan sementara.
Paragraf 5 Kepala UPT
Pasal 59
Kepala UPT sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. surat biasa; b. surat perintah; c. surat perintah tugas; d. surat kuasa;
e. surat undangan; f. surat panggilan; g. nota dinas; h. nota pengajuan konsep naskah dinas; i. lembar disposisi; j. telaahan staf; k. laporan; l. rekomendasi; m. surat pengantar; n. berita acara; o. notulen; dan p. daftar hadir pertemuan rapat.
Pasal 60
(1) Kepala UPT sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama kepala dinas, meliputi:
b. surat biasa;
c. surat keterangan; d. surat perintah; dan e. nota dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala UPT dalam hal kepala dinas berhalangan sementara.
Bagian Ketujuh Rumah Sakit Umum Daerah
Paragraf 1 Direktur
Pasal 61
Direktur sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. surat pengantar; t. berita acara; u. notulen;
v. daftar hadir pertemuan rapat; dan w. sertifikat.
Pasal 62
(1) Direktur sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum daerah dan surat atas nama Walikota, meliputi: a. keputusan walikota; b. surat biasa; c. surat keterangan; d. surat perintah; e. surat undangan; f. notulen; g. daftar hadir pertemuan rapat; dan h. sertifikat.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan direktur dalam hal: a. Walikota berhalangan sementara; atau b. melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Paragraf 2
Wakil Direktur
Pasal 63 Wakil Direktur sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; dan e. laporan; dan
Pasal 64
(1) Wakil Direktur sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama direktur, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat undangan; e. surat panggilan; f. nota dinas; g. nota pengajuan konsep naskah dinas; h. laporan; i. surat pengantar; j. notulen; dan k. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Wakil Direktur dalam hal Direktur berhalangan sementara.
Paragraf 3 Kepala Bagian dan Kepala Bidang
Pasal 65
Kepala Bagian dan Kepala Bidang sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. lembar disposisi; c. telaahan staf; dan d. laporan.
Pasal 66
(1) Kepala Bagian dan Kepala Bidang sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat untuk beliau Wakil Direktur atas nama Direktur, meliputi: a. surat keterangan; b. surat perintah; dan c. nota dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Bagian dan Kepala Bidang dalam hal Direktur dan Wakil Direktur berhalangan sementara.
Paragraf 4
Kepala Subbagian dan Kepala Seksi
Pasal 67 Kepala Subbagian dan Kepala Seksi sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan.
Pasal 68
(1) Kepala Subbagian dan Kepala Seksi sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Kepala Bagian dan Kepala Bidang, berupa nota dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Subbagian dan Kepala Seksi dalam hal Kepala Bagian dan Kepala Bidang berhalangan sementara.
Bagian Kedelapan
Kantor dan Satuan Polisi Pamong Praja
Paragraf 1 Kepala Kantor dan Kepala Satuan
Pasal 69
Kepala Kantor dan Kepala Satuan sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas; g. surat perintah perjalanan dinas; h. surat kuasa; i. surat undangan; j. surat keterangan melaksanakan tugas; k. surat panggilan; l. nota dinas; m. nota pengajuan konsep naskah dinas; n. lembar disposisi; o. telaahan staf; p. pengumuman; q. laporan; r. rekomendasi; s. surat pengantar; t. berita acara; u. notulen; v. daftar hadir pertemuan rapat; dan w. sertifikat.
Pasal 70
(1) Kepala Kantor dan Kepala Satuan sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum daerah dan surat atas nama Walikota, meliputi: a. keputusan walikota; b. surat biasa; c. surat keterangan; d. surat perintah; e. surat undangan; f. notulen; g. daftar hadir pertemuan rapat; dan h. sertifikat.
(2) Penandatanganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Kantor dan Kepala Satuan dalam hal: a. Walikota berhalangan sementara; atau b. melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Paragraf 2
Kepala Subbagian Tata Usaha
Pasal 71 Kepala Subbagian Tata Usaha sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; dan e. laporan.
Pasal 72
(1) Kepala Subbagian Tata Usaha sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Kepala Kantor dan Kepala Satuan, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan;
c. surat perintah; d. surat undangan; e. surat panggilan; f. nota dinas; g. nota pengajuan konsep naskah dinas; h. laporan; i. surat pengantar; j. notulen; dan k. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Subbagian Tata Usaha dalam hal Kepala Kantor dan Kepala Satuan berhalangan sementara.
Paragraf 3
Kepala Seksi
Pasal 73 Kepala Seksi sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. lembar disposisi; c. telaahan staf; dan d. laporan.
Pasal 74
(1) Kepala Seksi sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Kepala Kantor dan Kepala Satuan, meliputi: a. Surat keterangan; b. surat perintah; dan c. nota dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Seksi dalam hal Kepala Kantor dan Kepala Satuan berhalangan sementara.
Bagian Kesembilan
Kecamatan
Paragraf 1 Camat
Pasal 75
(1) Camat sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum dan surat, meliputi: a. keputusan walikota; b. surat biasa; c. surat keterangan; d. surat perintah; e. surat izin; f. surat perjanjian; g. surat perintah tugas; h. surat perintah perjalanan dinas; i. surat kuasa; j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas; l. surat panggilan; m. nota dinas; n. nota pengajuan konsep naskah dinas; o. lembar disposisi; p. telaahan staf; q. pengumuman; r. laporan; s. rekomendasi; t. surat pengantar; u. berita acara; v. notulen; dan w. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Pelimpahan kewenangan penandatanganan keputusan walikota atas nama Walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, ditetapkan oleh Walikota.
Pasal 76
(1) Camat sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Walikota, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat undangan; e. notulen; dan f. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Camat dalam hal Walikota berhalangan sementara.
Paragraf 2
Sekretaris Kecamatan
Pasal 77 Sekretaris Kecamatan sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; dan e. laporan.
Pasal 78
(1) Sekretaris kecamatan sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Camat, meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat undangan; e. surat panggilan; f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas; h. laporan; i. surat pengantar;
j. notulen; dan k. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Sekretaris Kecamatan dalam hal Camat berhalangan sementara.
Paragraf 3
Kepala Seksi
Pasal 79 Kepala Seksi sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. lembar disposisi; c. telaahan staf; dan d. laporan.
Pasal 80
(1) Kepala Seksi sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Camat, meliputi: a. Surat keterangan; b. surat perintah; dan c. nota dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Seksi dalam hal Camat berhalangan sementara.
Paragraf 4
Kepala Subbagian
Pasal 81 Kepala Subbagian sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan.
Pasal 82
(1) Kepala Subbagian sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat untuk beliau Sekretaris Kecamatan atas nama Camat, nota dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Subbagian dalam hal Camat dan Sekretaris Kecamatan berhalangan sementara.
Bagian Kesepuluh
Kelurahan
Paragraf 1 Lurah
Pasal 83
Lurah sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. surat biasa;
b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas; g. surat kuasa; h. surat undangan; i. surat keterangan melaksanakan tugas; j. surat panggilan; k. nota dinas; l. nota pengajuan konsep naskah dinas; m. lembar disposisi; n. telaahan staf; o. pengumuman; p. laporan; q. rekomendasi; r. surat pengantar; s. berita acara; t. notulen; dan u. daftar hadir pertemuan rapat.
Pasal 84
(1) Lurah sesuai tugas pokok dan fungsinya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Camat, meliputi: a. surat keterangan; b. surat perintah; c. surat undangan; d. notulen; dan e. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Penandatanganan naskah dinas atas nama Camat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Lurah dalam hal Camat berhalangan sementara.
Paragraf 2
Sekretaris Kelurahan
Pasal 85 Sekretaris Kelurahan sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; dan e. laporan.
Pasal 86
(1) Sekretaris Kelurahan sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Lurah meliputi: a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat undangan; e. surat panggilan; f. nota dinas; g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. laporan; i. surat pengantar; j. notulen; dan k. daftar hadir pertemuan rapat.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Sekretaris Kelurahan dalam hal Lurah berhalangan sementara.
Paragraf 3
Kepala Seksi
Paragraf 87 Kepala Seksi sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, meliputi: a. nota dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan.
Pasal 88
(1) Kepala Seksi sesuai dengan tugas pokoknya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat atas nama Lurah meliputi: a. Surat keterangan; b. surat perintah; dan c. nota dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan Kepala Seksi dalam hal Lurah berhalangan sementara.
BAB VII
STEMPEL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu Jenis
Pasal 89
Jenis stempel naskah dinas terdiri atas: a. stempel jabatan; b. stempel SKPD, c. stempel SKPD untuk keperluan khusus; d. stempel UPT; e. stempel kecamatan; f. stempel kelurahan; dan g. stempel lembaga lain.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, dan Isi
Paragraf 1 Stempel Jabatan
Pasal 90 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 huruf a, berbentuk
lingkaran. (2) Ukuran stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 (empat) cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 (tiga koma delapan) cm; c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 (dua koma
tujuh) cm; dan d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
1(satu) cm. (3) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berisi lambang
negara dan tulisan “WALIKOTA SALATIGA” dengan pembatas tanda bintang.
Paragraf 2
Stempel SKPD
Pasal 91 (1) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 huruf b, berbentuk
lingkaran. (2) Ukuran stempel SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 (empat) cm; b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 (tiga koma delapan) cm; c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 (dua koma
tujuh) cm; dan d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
1(satu) cm. (3) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berisi nama
pemerintah kota dan nama SKPD yang bersangkutan.
Paragraf 3 Stempel SKPD Untuk Keperluan Khusus
Pasal 92
(1) Stempel SKPD untuk keperluan khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 huruf c, untuk keperluan khusus dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.
(2) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berbentuk lingkaran. (3) Ukuran stempel SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 1,8 (satu koma delapan) cm; b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 1,7 (satu koma tujuh) cm; c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 1,2 (satu koma dua) cm; dan d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
0,5 (nol koma lima) cm. (4) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berisi nama
pemerintah kota dan nama SKPD yang bersangkutan.
Paragraf 4 Stempel UPT
Pasal 93
(1) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 huruf d, berbentuk lingkaran.
(2) Ukuran stempel UPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 (empat) cm; b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 (tiga koma delapan) cm; c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 (dua koma
tujuh) cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1(satu) cm.
(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berisi nama pemerintah kota, nama SKPD, dan nama UPT yang bersangkutan.
Paragraf 5
Stempel Kecamatan
Pasal 94 (1) Stempel kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 huruf e,
berbentuk lingkaran. (2) Ukuran stempel kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 (empat) cm; b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 (tiga koma delapan) cm; c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 (dua koma
tujuh) cm; dan d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
1(satu) cm. (3) Stempel kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berisi nama
pemerintah kota dan nama kecamatan yang bersangkutan.
Paragraf 6 Stempel Kelurahan
Pasal 95
(1) Stempel kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 huruf f, berbentuk lingkaran.
(2) Ukuran stempel kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi: a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 (empat) cm; b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 (tiga koma delapan) cm; c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 (dua koma
tujuh) cm; dan d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
1(satu) cm. (3) Stempel kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berisi nama
pemerintah kota, nama kecamatan, dan nama kelurahan yang bersangkutan.
Paragraf 7
Stempel Lembaga lain
Pasal 96 (2) Stempel lembaga lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 huruf g,
berbentuk lingkaran. (3) Ukuran stempel lembaga lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi: a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 4 (empat) cm; b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 (tiga koma delapan) cm; c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 (dua koma
tujuh) cm; dan d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
1(satu) cm. (4) Stempel lembaga lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berisi nama
pemerintah kota dan nama lembaga lain yang bersangkutan.
Bagian Ketiga Pejabat yang Berhak Menggunakan
Pasal 97
Pejabat yang berhak menggunakan stempel naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89, adalah: a. stempel jabatan adalah Walikota dan Wakil Walikota; b. stempel SKPD dan stempel SKPD untuk keperluan khusus adalah kepala
SKPD atau pejabat yang diberi wewenang; c. stempel UPT adalah kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang; d. stempel kecamatan adalah Camat atau pejabat yang diberi wewenang; e. stempel kelurahan adalah Lurah atau pejabat yang diberi wewenang; dan f. stempel lembaga lain adalah pemimpin lembaga lain atau pejabat yang diberi
wewenang.
Bagian Keempat Penggunaan
Pasal 98
Stempel naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89, menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Kelima
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 99 (1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 89 huruf a, dilakukan oleh unit kerja yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah.
(2) Unit kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan oleh Sekretaris Daerah.
Pasal 100
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel SKPD, kecamatan, kelurahan, dan lembaga lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 huruf b sampai dengan huruf g, dilakukan oleh unit kerja yang membidangi urusan ketatausahaan.
(2) Unit kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan oleh kepala SKPD, Camat, Lurah, dan pemimpin lembaga lain.
Bagian Keenam
Pengamanan
Pasal 101 Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah, menggunakan kode.
BAB VIII KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 102 Jenis kop naskah dinas terdiri atas: a. kop naskah dinas jabatan; b. kop naskah dinas Staf Ahli; c. kop naskah dinas SKPD; d. kop naskah dinas Kecamatan; e. kop naskah dinas Kelurahan; f. kop naskah dinas UPT; dan g. kop naskah dinas lembaga lain.
Bagian Kedua
Bentuk, Isi, dan Penggunaan
Paragraf 1 Kop Naskah Dinas Jabatan
Pasal 103
(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 102 huruf a, untuk naskah dinas: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan lambang
negara dan tulisan “WALIKOTA SALATIGA” ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan lambang negara dan tulisan “WALIKOTA SALATIGA” ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas.
(2) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota.
Paragraf 2
Kop Naskah Dinas Staf Ahli
Pasal 104 (1) Kop naskah dinas Staf Ahli sebagaimana dimaksud dalam Pasal 102
huruf b, untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat memuat tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, “STAF AHLI WALIKOTA”, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail ditempatkan dibagian tengah atas.
(2) Kop naskah dinas Staf Ahli sebagaimana dimaksud pada ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Staf Ahli Walikota.
Paragraf 3
Kop Naskah Dinas SKPD
Pasal 105 (1) Kop naskah dinas SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 102 huruf c,
untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum dan surat memuat tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama SKPD, alamat,
kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail ditempatkan dibagian tengah atas.
(2) Kop naskah dinas SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD.
Paragraf 4
Kop Naskah Dinas Kecamatan
Pasal 106 (5) Kop naskah dinas kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 102
huruf d, untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum dan surat memuat tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama kecamatan, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail ditempatkan dibagian tengah atas.
(6) Kop naskah dinas kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Camat.
Paragraf 5
Kop Naskah Dinas Kelurahan
Pasal 107 (1) Kop naskah dinas kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 102
huruf e, untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat memuat tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama kecamatan, nama kelurahan, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail ditempatkan dibagian tengah atas.
(2) Kop naskah dinas kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Lurah.
Paragraf 6
Kop Naskah Dinas UPT
Pasal 108 (1) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 102 huruf f,
untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum dan surat memuat tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama SKPD, nama UPT, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail dan ditempatkan dibagian tengah atas.
(2) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala UPT.
Paragraf 7
Kop Naskah Dinas Lembaga Lain
Pasal 109 (1) Kop naskah dinas lembaga lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 102
huruf g, untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat memuat tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama lembaga, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail, dan ditempatkan dibagian tengah atas.
(2) Kop naskah dinas lembaga lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh pemimpin lembaga lain.
BAB IX SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 110 Jenis sampul naskah dinas terdiri atas: a. sampul naskah dinas jabatan; b. sampul naskah dinas SKPD; c. sampul naskah dinas kecamatan; d. sampul naskah dinas kelurahan; e. sampul naskah dinas UPT; dan f. sampul naskah dinas lembaga lain.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, dan Jenis Kertas
Paragraf 1 Bentuk
Pasal 111
Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110, berbentuk empat persegi panjang.
Paragraf 2
Ukuran
Pasal 112 Ukuran sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110, meliputi: a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm; b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm; c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
Paragraf 3 Jenis Kertas
Pasal 113
Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110, menggunakan kertas casing dengan warna: a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan; dan b. coklat untuk sampul naskah dinas SKPD, kecamatan, kelurahan, UPT, dan
lembaga lain.
Bagian Ketiga Isi
Pasal 114 Sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 huruf a, berisi lambang negara dan tulisan “WALIKOTA SALATIGA” dan alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail ditempatkan pada bagian tengah atas.
Pasal 115 Sampul naskah dinas SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 huruf b, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama SKPD, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail dibagian tengah atas.
Pasal 116
Sampul naskah dinas kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 huruf c, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama kecamatan, alamat kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail, dibagian tengah atas.
Pasal 117
Sampul naskah dinas kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 huruf d, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama kecamatan, nama kelurahan, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail dibagian tengah atas.
Pasal 118
Sampul naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 huruf e, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama SKPD, nama UPT, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail ditempatkan pada bagian tengah atas.
Pasal 119
Sampul naskah dinas lembaga lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 huruf f, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama lembaga lain, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail, ditempatkan pada bagian tengah atas.
BAB X
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu Jenis
Pasal 120
Jenis papan nama terdiri atas: a. papan nama kantor Walikota; dan b. papan nama kantor SKPD; c. papan nama kantor kecamatan; d. papan nama kantor kelurahan; e. papan nama kantor UPT; dan f. papan nama kantor lembaga lain.
Bagian Kedua Bentuk, Ukuran, Isi, dan Jenis
Paragraf 1 Bentuk
Pasal 121
Bentuk papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120, adalah empat persegi panjang.
Paragraf 2 Ukuran
Pasal 122
Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120, disesuaikan dengan besar bangunan dengan memperhatikan aspek estetika.
Paragraf 3
Isi
Pasal 123 Papan nama kantor Walikota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120 huruf a, berisi tulisan “WALIKOTA SALATIGA”, alamat, kode pos, dan nomor telepon.
Pasal 124
Papan nama kantor SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120 huruf b, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA” dan nama SKPD, alamat, kode pos serta nomor telepon.
Pasal 125
Papan nama kantor kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120 huruf c, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA” dan nama kecamatan, alamat, kode pos serta nomor telepon.
Pasal 126 Papan nama kantor kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120 huruf d, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama kecamatan, nama kelurahan, alamat, dan kode pos serta nomor telepon.
Pasal 127 Papan nama kantor UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120 huruf e, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA”, nama SKPD, nama UPT, alamat, dan kode pos serta nomor telepon.
Pasal 128 Papan nama kantor lembaga lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120 huruf f, berisi tulisan “PEMERINTAH KOTA SALATIGA” dan nama lembaga lain, alamat, dan kode pos serta nomor telepon.
Paragraf 4
Jenis
Pasal 129 Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120, disesuaikan dengan kebutuhan.
Bagian Ketiga Penempatan
Pasal 130
Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120, ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
Pasal 131
SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD.
BAB XI
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 132 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan
susunan naskah dinas yang sejenis. (2) Naskah dinas yang memuat perubahan dan pencabutan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), ditandatangani oleh pejabat yang berwenang menandatangani atau pejabat diatasnya.
BAB XII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 133 Naskah dinas yang materinya memuat ketentuan dibidang kepegawaian tetap berpedoman pada bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan dibidang kepegawaian.
Pasal 134
Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n, u.b, u.p, Plt, Plh dan Pj, paraf, kop naskah dinas, dan sampul naskah dinas untuk Walikota dan Wakil Walikota, SKPD dan UPT, dan Kecamatan, Kelurahan, serta Lembaga Lain sebagaimana tercantum dalam Lampiran I sampai dengan XI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 135 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Walikota ini, sepanjang mengenai bersifat teknis pelaksanaannya, diatur lebih lanjut oleh kepala SKPD, Camat, Lurah, dan pemimpin lembaga.
Pasal 136
Pada saat Peraturan Walikota ini mulai berlaku, maka: 1. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 103 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Salatiga (Berita Daerah Kota Salatiga Tahun 2005 Nomor 106); dan
2. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 47 Tahun 2006 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kecamatan dan Kelurahan Kota Salatiga (Berita Daerah Kota Salatiga Tahun 2006 Nomor 57),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 137 Semua ketentuan yang mengatur mengenai penyelenggaraan tata naskah dinas yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang sebelum Peraturan Walikota ini mulai berlaku, sepanjang tidak bertentangan atau belum diadakan yang baru berdasarkan Peraturan Walikota ini, dinyatakan tetap berlaku.
Pasal 138
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Salatiga.
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal 3 September 2010
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
Diundangkan di Salatiga pada tanggal 3 September 2010 SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
AGUS RUDIANTO BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN 2010 NOMOR
iii
DAFTAR ISI Halaman
Lembar Judul…………………………………………............................................................... Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Naskah Dinas ................................................................................................................................... Daftar Isi ............................................................................................................................... LAMPIRAN I BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN, PENJABAT, DAN SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK WALIKOTA A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
1. Peraturan Daerah .................................................................................................... 2. Peraturan Walikota ................................................................................................. 3. Peraturan Bersama Kepala Daerah ....................................................................... 4. Keputusan Walikota ..............................................................................................
B. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. Instruksi Walikota .................................................................................................... 2. Surat Edaran............................................................................................................ 3. Surat Biasa............................................................................................................... 4. Surat Keterangan..................................................................................................... 5. Surat Perintah.......................................................................................................... 6. Surat Izin.................................................................................................................. 7. Surat Perjanjian........................................................................................................ 8. Surat Perintah Tugas............................................................................................... 9. Surat Kuasa............................................................................................................. 10. Surat Undangan....................................................................................................... 11. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.................................................................. 12. Surat Panggilan....................................................................................................... 13. Lembar Disposisi..................................................................................................... 14. Pengumuman.......................................................................................................... 15. Laporan.................................................................................................................... 16. Rekomendasi.......................................................................................................... 17. Telegram................................................................................................................. 18. Berita Acara............................................................................................................. 19. Piagam..................................................................................................................... 20. Sertifikat................................................................................................................... 21. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan........................................................
C. PENGGUNAAN ”Pj” ...................................................................................................... D. SAMPUL NASKAH DINAS WALIKOTA......................................................................... LAMPIRAN II BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN, PENEMPATAN ATAS NAMA, KOP NASKAH DINAS, DAN SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK WAKIL WALIKOTA A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. Surat Biasa ........................................................................................................... 2. Surat Keterangan................................................................................................... 3. Surat Perintah......................................................................................................... 4. Surat Izin................................................................................................................ 5. Surat Perintah Tugas.............................................................................................. 6. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas................................................................ 7. Nota Dinas.............................................................................................................. 8. Lembar Disposisi.................................................................................................... 9. Laporan.................................................................................................................. 10. Rekomendasi..........................................................................................................
i ii
iii
1 3 5 7
8 9 101112131416171819202122232425262728293131
32333435363738394041
iv
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI WAKIL WALIKOTA ATAS NAMA WALIKOTA 1. Keputusan Walikota................................................................................................ 2. Surat daran.............................................................................................................. 3. Surat Biasa.............................................................................................................. 4. Surat Keterangan..................................................................................................... 5. Surat Perintah.......................................................................................................... 6. Surat zin................................................................................................................... 7. Surat Perintah Tugas............................................................................................... 8. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas................................................................. 9. Lembar Disposisi...................................................................................................... 10. Pengumuman........................................................................................................... 11. Telegram.................................................................................................................. 12. Berita Acara............................................................................................................. 13. Piagam............................................................. ....................................................... 14. Sertifikat...................................................................................................................
C. SAMPUL NASKAH DINAS WAKIL WALIKOTA............................................................. LAMPIRAN III BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN, PENEMPATAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA TUGAS HARIAN, PARAF, DAN SAMPUL NASKAH DINAS DI LINGKUP SEKRETARIAT DAERAH UNTUK SEKRETARIS DAERAH A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. Surat Biasa ............................................................................................................ 2. Surat Keterangan..................................................................................................... 3. Surat Perintah.......................................................................................................... 4. Surat Izin.................................................................................................................. 5. Surat Perjanjian........................................................................................................ 6. Surat Perintah Tugas............................................................................................... 7. Surat Perintah PerjalananDinas.............................................................................. 8. Surat Kuasa............................................................................................................. 9. Surat Undangan....................................................................................................... 10. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas................................................................. 11. Surat Panggilan....................................................................................................... 12. Nota Dinas............................................................................................................... 13. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.................................................................. 14. Lembar Disposisi..................................................................................................... 15. Telaahan Staf.......................................................................................................... 16. Pengumuman.......................................................................................................... 17. Laporan.................................................................................................................... 18. Rekomendasi........................................................................................................... 19. Surat Pengantar....................................................................................................... 20. Lembaran Daerah.................................................................................................... 21. Berita Daerah.......................................................................................................... 22. Berita Acara............................................................................................................. 23. Notulen.................................................................................................................... 24. Daftar Hadir Pertemuan Rapat................................................................................ 25. Sertifikat...................................................................................................................
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA WALIKOTA 1. Keputusan Walikota ............................................................................................... 2. Surat daran.............................................................................................................. 3. Surat Biasa............................................................................................................... 4. Surat Keterangan....................................................................................................... 5. Surat Perintah..........................................................................................................
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
57 58 59 60 61 63 64 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 80 82 83 84 85
86 87 88 89 90
1
Lampiran I Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN, PENJABAT, DAN SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK WALIKOTA
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
1. PERATURAN DAERAH
WALIKOTA SALATIGA
PERATURAN DAERAH KOTA SALATIGA NOMOR ............. TAHUN ...........
TENTANG
.................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa ................................................................................................; b. bahwa ................................................................................................; c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang..............(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
2. Peraturan Pemerintah Nomor......Tahun..........tentang.......(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
3. dan seterusnya.
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SALATIGA
dan WALIKOTA SALATIGA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG.............................................
2
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. ……………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………. 3. dan seterusnya.
BAB II
(dan seterusnya) ……………………………………………………
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Salatiga.
Ditetapkan di Salatiga
pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Stempel Jabatan
3
2. PERATURAN WALIKOTA
WALIKOTA SALATIGA
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
…………………………………....................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa ................................................................................................; b. bahwa ................................................................................................; c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang..............(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
2. Peraturan Pemerintah Nomor......Tahun..........tentang.......(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG.............................................
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan: 1. ……………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………. 3. dan seterusnya.
BAB II
(dan seterusnya) …………………………………………………..
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Salatiga.
4
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Stempel Jabatan
5
3. PERATURAN BERSAMA KEPALA DAERAH
WALIKOTA SALATIGA
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SALATIGA DAN KEPALA DAERAH............. NOMOR ………. TAHUN ………… NOMOR ………. TAHUN …………
TENTANG
..............................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SALATIGA DAN KEPALA DAERAH.............,
Menimbang : a. bahwa ................................................................................................; b. bahwa ................................................................................................; c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang..............(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
2. Peraturan Pemerintah Nomor......Tahun..........tentang.......(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA DAN KEPALA DAERAH
TENTANG.......................
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan: 1. …………………………….. 2. ……………………………. 3. dan seterusnya BAB II (dan seterusnya) ………………………………….
Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Salatiga dan Berita Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota...............)
6
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ……………
KEPALA DAERAH ……,
ttd.
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
(lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di ………. pada tanggal ………….
Diundangkan di ………. pada tanggal..............
SEKRETARIS DAERAH (Provinsi/Kabupaten/Kota...............),
ttd.
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ……….. NOMOR ……………… BERITA DAERAH (PROVINSI/KABUPATEN/KOTA.......) TAHUN …….. NOMOR………
Stempel Jabatan
Stempel Jabatan
7
4. KEPUTUSAN WALIKOTA
WALIKOTA SALATIGA
KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR……................................
TENTANG
……………………………………………………
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa …………………………....……………………………………….; b. bahwa ………………………………………………………………….....; c. dan seterusnya; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang …………………… 2. Peraturan Pemerintah Nomor........Tahun..........tentang ...............…. 3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ..........................................................................................................
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
(lengkap, tanpa gelar)
Tembusan: 1. .............. 2. dan seterusnya.
Stempel Jabatan
8
B. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. INSTRUKSI WALIKOTA
WALIKOTA SALATIGA
INSTRUKSI WALIKOTA SALATIGA NOMOR ……….
TENTANG
........................................................................................
WALIKOTA SALATIGA, Menimbang : a. bahwa .............................................................................................; b. bahwa .............................................................................................; c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................... 2. Peraturan Pemerintah ...................................................................... 3. dan seterusnya.
MENGINSTRUKSIKAN: Kepada : 1. ................................................................. 2. ................................................................. 3. ................................................................. Untuk : KESATU : .................................................................................................... KEDUA : .................................................................................................... KETIGA : Instruksi ini agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada................. KEEMPAT : Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Jalan Letjend. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. [email protected]
Stempel Jabatan
9
2. SURAT EDARAN
WALIKOTA SALATIGA
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT EDARAN
NOMOR………………….
TENTANG .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................ .......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................... Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. ......................; 2. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
10
3. SURAT BIASA
WALIKOTA SALATIGA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................................... ...............................................................................................................
....................................................................................................................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
11
4. SURAT KETERANGAN
WALIKOTA SALATIGA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398
Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
12
5. SURAT PERINTAH
WALIKOTA SALATIGA
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
13
6. SURAT IZIN
WALIKOTA SALATIGA
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG ................................................................. .................................................................
Dasar : a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ............................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
14
7. SURAT PERJANJIAN a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pemerintah
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ...............................................................................................................................................................................................................................
Penutup ..............................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
PIHAK KESATU WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
METERAI METERAI
Stempel Jabatan
Stempel
15
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak Ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ..............................................................................................................................................
....................................................................... PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ...............................................................................................................................................................................................................................
Penutup ............................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.......................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
METERAI METERAI
Stempel Jabatan
16
8. SURAT PERINTAH TUGAS
WALIKOTA SALATIGA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ....................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...........................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA (lengkap, dengan gelar)
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
17
9. SURAT KUASA
WALIKOTA SALATIGA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ........................................................ Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk:
............................................................................................................................ .......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
18
10. SURAT UNDANGAN
WALIKOTA SALATIGA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
................................................................................................................
...................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................ Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya
diucapkan terima kasih.
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398
Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
19
11. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
WALIKOTA SALATIGA
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................................... di - ..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA (lengkap, dengan gelar)
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
20
12. SURAT PANGGILAN
WALIKOTA SALATIGA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
21
13. LEMBAR DISPOSISI
WALIKOTA SALATIGA
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan : WALIKOTA SALATIGA Paraf, tanggal, bulan, dan tahun
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
22
14. PENGUMUMAN
WALIKOTA SALATIGA
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Salatiga, ............................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA (lengkap, dengan gelar)
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398
Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
23
15. LAPORAN
WALIKOTA SALATIGA LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
24
16. REKOMENDASI
WALIKOTA SALATIGA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
TENTANG
.......................................................................................... .........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. .............................................................................................................................................
........................................................................... b. .............................................................................................................................................
...........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
25
17. TELEGRAM
WALIKOTA SALATIGA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : .................................................................
UNTUK : .................................................................
TEMBUSAN : ..................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ……………………… ................................................................................................KMA ............. ......................................................................................................................................................................................................................... TTK AAA TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK BBB TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………….
Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan :
No.Kode
Waktu Lalu Lintas
Paraf Operator
Terima
Kirim
26
18. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, dengan gelar)
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA
Pangkat NIP.
Stempel Jabatan
Stempel SKPD
Stempel SKPD
27
19. PIAGAM
WALIKOTA SALATIGA
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
Walikota Salatiga dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
......................................................................................................................
................................................................................................................................
.......................................................
Salatiga,...............................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
28
20. SERTIFIKAT
WALIKOTA SALATIGA
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam …………………….………………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,...............................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
29
21. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Bagian Depan STTPP
WALIKOTA SALATIGA
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ...................../..................../DDN
Walikota Salatiga berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000 tentang Pendidikan dan Pelatihan Jabatan PNS, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 tentang Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Kepemimpinan di Jajaran Departemen Dalam Negeri dan Daerah dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...................................................................... NIP : ...................................................................... Tempat/Tanggal lahir : .................................../.................................. Pangkat/Gol. Ruang : ................................../.................................... Jabatan : .......................................................................
Instansi : ....................................................................... L U L U S
Kualifikasi : ....................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kota Salatiga yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kota Salatiga di ............................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Salatiga,...............................
WALIKOTA SALATIGA,
ttd. NAMA
Stempel Jabatan
Pas foto 4 x 6
30
Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN
T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………….…................................................ ……………………………………………………………………………………………………….…................................................. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan isu aktual setempat) ..……………………… ……………………………………………………………………………………………................................................……………. ………………………………………………………………………………………………………….................................................
Salatiga,..............................................
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Pangkat
NIP.
Stempel SKPD
31
C. PENGGUNAAN “Pj”
Pj. WALIKOTA SALATIGA ..............(Nama jabatan penjabat),
NAMA
D. SAMPUL NASKAH DINAS WALIKOTA
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
WALIKOTA SALATIGA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Kepada Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ……………………… Stempel di – …………………
Kode Pos
32
Lampiran II Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN, PENEMPATAN ATAS NAMA, KOP NASKAH DINAS, DAN SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK WAKIL WALIKOTA
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. SURAT BIASA
WALIKOTA SALATIGA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................................... ...............................................................................................................
....................................................................................................................
WAKIL WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
33
2. SURAT KETERANGAN
WALIKOTA SALATIGA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : WAKIL WALIKOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
WAKIL WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
34
3. SURAT PERINTAH
WALIKOTA SALATIGA
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WAKIL WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga,........................................
WAKIL WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
35
4. SURAT IZIN
WALIKOTA SALATIGA
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG ................................................................. .................................................................
Dasar : a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : WAKIL WALIKOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
WAKIL WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA (lengkap, dengan gelar)
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398
Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
36
5. SURAT PERINTAH TUGAS
WALIKOTA SALATIGA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ....................................................... Jabatan : WAKIL WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...........................
WAKIL WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
37
6. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
WALIKOTA SALATIGA
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................... Jabatan : WAKIL WALIKOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................................... di - ..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
WAKIL WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
38
7. NOTA DINAS
WALIKOTA SALATIGA
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
WAKIL WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
39
8. LEMBAR DISPOSISI
WALIKOTA SALATIGA
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan : WAKIL WALIKOTA SALATIGA Paraf, tanggal, bulan dan tahun
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
40
9. LAPORAN
WALIKOTA SALATIGA LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga,.......................................
WAKIL WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
41
10. REKOMENDASI
WALIKOTA SALATIGA
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. .............................................................................................................................................
........................................................................... b. .............................................................................................................................................
...........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,............................... WAKIL WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398
Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
42
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI WAKIL WALIKOTA ATAS NAMA WALIKOTA 1. KEPUTUSAN WALIKOTA
WALIKOTA SALATIGA
KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR……................................
TENTANG ……………………………………………………
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa …………………………....……………………………………….; b. bahwa ………………………………………………………………….....; c. dan seterusnya; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang …………………… 2. Peraturan Pemerintah Nomor........Tahun..........tentang ...............…. 3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ..........................................................................................................
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
Stempel Jabatan
43
2. SURAT EDARAN
WALIKOTA SALATIGA
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT EDARAN
NOMOR………………….
TENTANG .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................ .......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
44
3. SURAT BIASA
WALIKOTA SALATIGA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................................... ...............................................................................................................
....................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
45
4. SURAT KETERANGAN
WALIKOTA SALATIGA
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : WAKIL WALIKOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ........................; 3. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
46
5. SURAT PERINTAH
WALIKOTA SALATIGA
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ........................; 3. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
47
6. SURAT IZIN
WALIKOTA SALATIGA
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG ................................................................. .................................................................
Dasar : a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : WAKIL WALIKOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ....................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ........................; 3. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398
Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
48
7. SURAT PERINTAH TUGAS
WALIKOTA SALATIGA
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ....................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ........................; 3. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
49
8. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
WALIKOTA SALATIGA
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................... Jabatan : WAKIL WALIKOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................................... di - ..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ........................; 3. dan seterusnya
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
50
9. LEMBAR DISPOSISI
WALIKOTA SALATIGA
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
a.n. WALIKOTA SALATIGA WAKIL WALIKOTA,
Paraf, tanggal, bulan dan tahun
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
51
10. PENGUMUMAN
WALIKOTA SALATIGA
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Salatiga, ...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
WAKIL WALIKOTA, ttd.
NAMA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
52
11. TELEGRAM
WALIKOTA SALATIGA
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : .................................................................
UNTUK : .................................................................
TEMBUSAN : ..................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ……………………… ................................................................................................KMA ............. ......................................................................................................................................................................................................................... TTK AAA TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK BBB TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………….
Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda tangan :
No.Kode
Waktu Lalu Lintas
Paraf Operator
Terima
Kirim
53
12. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU a.n. WALIKOTA SALATIGA
WAKIL WALIKOTA,
ttd
NAMA (lengkap, dengan gelar)
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Stempel Jabatan
Stempel SKPD
Stempel SKPD
54
13. PIAGAM
WALIKOTA SALATIGA
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
Walikota Salatiga dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
......................................................................................................................
................................................................................................................................
.......................................................
Salatiga,...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
55
14. SERTIFIKAT
WALIKOTA SALATIGA
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam …………………….………………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,...............................
an. WALIKOTA SALATIGA WAKIL WALIKOTA,
ttd.
NAMA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel Jabatan
56
C. SAMPUL NASKAH DINAS WAKIL WALIKOTA
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
WALIKOTA SALATIGA
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Kepada Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ……………………… Stempel di – …………………
Kode Pos
57
Lampiran III Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN,
PENEMPATAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA TUGAS HARIAN, PARAF, DAN SAMPUL NASKAH DINAS DI LINGKUP SEKRETARIAT DAERAH
UNTUK SEKRETARIS DAERAH
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
58
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
59
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..........................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
60
4. SURAT IZIN
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ..........................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
61
5. SURAT PERJANJIAN a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pemerintah
SURAT PERJANJIAN
ANTARA PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DENGAN ....................................
TENTANG
...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ........................................................................................................................................
............................................................................. PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ...............................................................................................................................................................................................................................
Penutup ..............................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
Pangkat NIP.
PIHAK KESATU SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
METERAI
Stempel
METERAI
Stempel SKPD
62
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak Ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .........................................................................................................................................
............................................................................ PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ...............................................................................................................................................................................................................................
Penutup ............................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
METERAI
METERAI
Stempel SKPD
63
6. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ....................................................... Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
64
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :
1. Pejabat yang memberi Perintah : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari : …………………………………………………………………
b. Ke : …………………………………………………………………
c. Transportasi menggunakan : …………………………………………………………………
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. selama : …………… (……………………………) hari
b. dari tanggal : …………………………………………………………………
c. s/d tanggal : …………………………………………………………………
6. Maksud mengadakan perjalanan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Perhitungan Biaya Perjalanan
a. Atas beban : …………………………………………………………………
b. Pasal Anggaran : …………………………………………………………………
8. Keterangan lain : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Tanda tangan yang bersangkutan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ………………
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
65
Bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
66
8. SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ........................................................ Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : .......................................................
Untuk: ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
67
9. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
..............................................................................................................
..............................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya
diucapkan terima kasih.
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
68
10. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................... Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung .......................................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................................... di - ..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
69
11. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
...................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
70
12. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
71
13. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
72
14. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
73
15. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
74
16. PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga, ..................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
75
17. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
76
18. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ........................................................................................................................................
................................................................................ b. ........................................................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
77
19. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
78
20. LEMBARAN DAERAH
LEMBARAN DAERAH ………………. NOMOR …… TAHUN ……..
PERATURAN DAERAH KOTA SALATIGA
NOMOR ............. TAHUN ...........
TENTANG .................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa ................................................................................................;
b. bahwa ................................................................................................; c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang..............(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
2. Peraturan Pemerintah Nomor......Tahun..........tentang.......(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
3. dan seterusnya.
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SALATIGA
dan
WALIKOTA SALATIGA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG.............................................
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. ……………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………. 3. dan seterusnya.
BAB II
(dan seterusnya) ……………………………………………………
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Salatiga.
79
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
80
21. BERITA DAERAH
BERITA DAERAH ………………. NOMOR …… TAHUN ……..
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG …………………………………....................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa ................................................................................................;
b. bahwa ................................................................................................; c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang..............(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
2. Peraturan Pemerintah Nomor......Tahun..........tentang.......(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun........Nomor......., Tambahan Lembaran Negara Nomor..........);
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG.............................................
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan: 1. ……………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………. 3. dan seterusnya.
BAB II
(dan seterusnya) …………………………………………………..
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Salatiga.
81
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
82
22. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Stempel SKPD
Stempel SKPD
Stempel SKPD
83
23. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
84
24. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
85
25. SERTIFIKAT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam …………………….…………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,...............................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP.
Stempel SKPD
86
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA WALIKOTA 1. KEPUTUSAN WALIKOTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR……................................
TENTANG
……………………………………………………
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa …………………………....……………………………………….; b. bahwa ………………………………………………………………….....; c. dan seterusnya; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang …………………… 2. Peraturan Pemerintah Nomor........Tahun..........tentang ...............…. 3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : ……………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ..........................................................................................................
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
87
2. SURAT EDARAN
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT EDARAN
NOMOR………………….
TENTANG ..................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
88
3. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
89
4. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
90
5. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
.......................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
91
6. SURAT IZIN
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG ................................................................. .................................................................
Dasar : a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, .................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
92
7. SURAT PERJANJIAN a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pemerintah
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ........................................................................................................................................
............................................................................. PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ...............................................................................................................................................................................................................................
Penutup ..............................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
PIHAK KESATU a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
METERAI
METERAI
Stempel SKPD
Stempel
93
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak Ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ........................................................................................................................................
............................................................................. PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ...............................................................................................................................................................................................................................
Penutup ............................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
METERAI
METERAI
Stempel SKPD
94
8. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ....................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
95
9. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...............................................................................................................
..............................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
96
10. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................... Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................................... di -
..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
97
11. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
98
12. PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Salatiga, ...........................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
99
13. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
TENTANG
.......................................................................................... .........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ........................................................................................................................................
................................................................................ b. ........................................................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
100
14. TELEGRAM PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DAERAH
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : .................................................................
UNTUK : .................................................................
TEMBUSAN : ..................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ……………………… ................................................................................................KMA ............. ......................................................................................................................................................................................................................... TTK
AAA TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK BBB TTK ....................................................... KMA ...................................................... .................................................................................. TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………….
Pengirim :
Nama : Jabatan : SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA Tanda tangan :
No.Kode
Waktu Lalu Lintas
Paraf Operator
Terima
Kirim
101
15. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA
Pangkat NIP.
Stempel SKPD
Stempel SKPD
Stempel SKPD
102
16. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
103
17. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
104
18. PIAGAM
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DAERAH
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
Walikota Salatiga dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
.................................................................................................................
............................................................................................................................
................................................................
Salatiga,...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Stempel SKPD
105
19. SERTIFIKAT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DAERAH
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam
…………………….……………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,............................... a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Stempel SKPD
106
20. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Bagian Depan STTPP
Walikota Salatiga Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...................................................................... NIP : ...................................................................... Tempat/Tanggal lahir : .................................../.................................. Pangkat/Gol. Ruang : ................................../.................................... Jabatan : ....................................................................... Instansi : .......................................................................
L U L U S Kualifikasi : ....................
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kota Salatiga yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kota Salatiga di ............................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Salatiga,............................... a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd. NAMA
Pangkat NIP
Stempel SKPD
WALIKOTA SALATIGA SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...................../..................../DDN
Pas foto 4 x 6
107
Bagian Belakang STTPP AGENDA PEMBELAJARAN
T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………….…................................................ ……………………………………………………………………………………………………….…................................................. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan isu aktual setempat) ..……………………… ……………………………………………………………………………………………................................................……………. ………………………………………………………………………………………………………….................................................
Salatiga,..............................................
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA SALATIGA
Ttd
NAMA
Pangkat NIP.
Stempel SKPD
108
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF
1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA ...................(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA Pangkat
NIP.
Plh. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA ..................( Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian ),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Sekretaris
Daerah
109
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Paraf Sekretaris
Daerah
Paraf Sekretaris
Daerah
Paraf Sekretaris
Daerah
110
UNTUK ASISTEN SEKRETARIS DAERAH
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
............................................................................................................... Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
ASISTEN............................ SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
111
2. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
ASISTEN............................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
112
3. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
ASISTEN.......................... SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA, Paraf, tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
113
4. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
ASISTEN....................... SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
114
5. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..........................
ASISTEN............................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
115
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA ASISTEN............................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
116
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : ASISTEN...................................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN............................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
117
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, .............................
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN............................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
118
4. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ....................................................... Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
a.n. SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA ASISTEN............................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
119
5. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :
1. Pejabat yang memberi Perintah : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari : …………………………………………………………………
b. Ke : …………………………………………………………………
c. Transportasi menggunakan : …………………………………………………………………
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. selama : …………… (……………………………) hari
b. dari tanggal : …………………………………………………………………
c. s/d tanggal : …………………………………………………………………
6. Maksud mengadakan perjalanan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Perhitungan Biaya Perjalanan
a. Atas beban : …………………………………………………………………
b. Pasal Anggaran : …………………………………………………………………
8. Keterangan lain : …………………………………………………………………
Tanda tangan yang bersangkutan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ………………
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN……………,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
120
Bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
121
6. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...........................................................................................................
........................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................ Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya
diucapkan terimakasih.
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN............................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
122
7. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN............................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
123
8. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ...................................................................... Disposisi: Isi:
.............................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................
.......................................................................................................................
.................................................................................................. Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN............................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
124
9. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
a.n. SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA ASISTEN......................,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
125
10. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga,.............................
a.n. SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA ASISTEN............................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
126
11. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN............................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
127
12. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN............................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
128
13. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dan seterusnya.
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN............................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
129
C. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI ASISTEN UNTUK BELIAU
SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA WALIKOTA 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN.................................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. .........................; 4. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
130
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : ASISTEN....................................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN.................................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. .........................; 4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
131
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN.................................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. .........................; 4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
132
4. SURAT IZIN
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
Dasar : a. .................................................................................... b. .................................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : ASISTEN..............................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN.................................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ........................; 4. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
133
5. SURAT PERJANJIAN a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pemerintah
SURAT PERJANJIAN
ANTARA PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DENGAN ....................................
TENTANG
...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ........................................................................................................................................
............................................................................. PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ...............................................................................................................................................................................................................................
Penutup ..............................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
PIHAK KESATU a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN.................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
METERAI
Stempel
METERAI
Stempel SKPD
134
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak Ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .........................................................................................................................................
............................................................................ PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ...............................................................................................................................................................................................................................
Penutup ............................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN.................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
METERAI
METERAI
Stempel SKPD
135
6. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ....................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Salatiga, ............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN.................................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ........................; 4. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
136
7. SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ........................................................ Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk:
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN......................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
137
8. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...............................................................................................................
....................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN....................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. .................................;
4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
138
9. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................... Jabatan : ASISTEN ...................................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................................... di -
..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN....................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ........................; 4. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
139
10. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN....................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. .................................;
4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
140
11. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN.....................,
Paraf , tanggal, bulan dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
141
12. PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Salatiga, ...................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN....................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
142
13. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, .............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN....................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
143
14. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ........................................................................................................................................
................................................................................ b. ........................................................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN....................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ........................; 4. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
144
15. BERITA ACARA
BERITA ACARA
....................................... NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN..................,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Stempel SKPD
Stempel
Stempel SKPD
145
16. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN....................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
146
17. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN....................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
147
18. SERTIFIKAT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DAERAH
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam …………………….…………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,............................... a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN.....................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Stempel SKPD
148
D. PELAKSANA TUGAS
E. PELAKSANA TUGAS HARIAN
F. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. ASISTEN............................ SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
...............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. ASISTEN............................ SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
.................(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Asisten
Pemrakarsa
149
b. Peraturan Walikota Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
d. Keputusan Walikota yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Paraf Asisten
Pemrakarsa
Paraf Asisten
Pemrakarsa
Paraf Asisten
Pemrakarsa
150
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP c. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Asisten
Pemrakarsa
Paraf Asisten
Pemrakarsa
Paraf Asisten
Pemrakarsa
151
UNTUK KEPALA BAGIAN
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA BAGIAN………………. SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ..........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
152
2. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas sebanyak : ...........................................................
...........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
KEPALA BAGIAN………………. SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
153
3. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
KEPALA BAGIAN............. SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA,
Paraf, tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
154
4. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA BAGIAN……………….
SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
155
5. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga,.......……………………..
KEPALA BAGIAN……………….
SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
156
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA BAGIAN UNTUK BELIAU ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH
1. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA BAGIAN......................................
SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA, ASISTEN..............................
u.b KEPALA BAGIAN............................
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. Asisten...................Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ..........................; 4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
157
2. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga,..................................
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA, ASISTEN..............................
u.b KEPALA BAGIAN............................
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. Asisten...................Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ..........................; 4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
158
3. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
............................................................................................................... Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ASISTEN.............................. u.b
KEPALA BAGIAN............................
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. Asisten...................Sekretaris Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ..........................; 4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
159
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. KEPALA BAGIAN............................ SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA
...............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. KEPALA BAGIAN............................ SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA
...............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag hukum
160
b. Peraturan Walikota Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar)
d. Keputusan Walikota yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag hukum
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag hukum
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag hukum
161
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
d. Surat yang ditandatangani Asisten
ASISTEN……………… SEKRETARIS DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
e. Surat yang ditandatangani Asisten atas nama Sekretaris Daerah
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN...................,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag
Pemrakarsa
162
f. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA, SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN...................,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kabag
Pemrakarsa
163
UNTUK KEPALA SUBBAGIAN
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SUBBAGIAN………………. BAGIAN .....................................................
SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. ..........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
164
2. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SUBBAGIAN……………….
BAGIAN ................................................... SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
165
3. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga,....................................
KEPALA SUBBAGIAN.......................
BAGIAN ..................................................... SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
166
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA SUBBAGIAN ATAS NAMA KEPALA BAGIAN NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
............................................................................................................... Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. KEPALA BAGIAN………………. SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA
KEPALA SUBBAGIAN……………..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala Bagian ............Sekretariat Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
167
C. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Keputusan Walikota yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP c. Surat yang ditandatangani Asisten
ASISTEN...................
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
168
d. Surat yang ditandatangani Asisten atas nama Sekretaris Daerah
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA
ASISTEN……………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
e. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN……………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
f. Surat yang ditandatangani Kepala Bagian
KEPALA BAGIAN………………. SEKRETARIAT DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
g. Surat yang ditandatangani Kepala Bagian untuk beliau Asisten atas nama Sekretaris Daerah
a.n. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN ..............
u.b. KEPALA BAGIAN……………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
169
SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH
Kepada Nomor : …….. / …… / ………/……… Yth. Sdr. …………………
Stempel di – ………………..
Kode Pos
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
170
Lampiran IV Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, DAN KOP NASKAH DINAS UNTUK STAF AHLI
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ...................................................................... Disposisi Isi:
..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
STAF AHLI WALIKOTA BIDANG.................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
STAF AHLI WALIKOTA Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
171
2. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
STAF AHLI WALIKOTA
BIDANG.................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
STAF AHLI WALIKOTA Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
172
3. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga,.........................
STAF AHLI WALIKOTA BIDANG.................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
STAF AHLI WALIKOTA Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
460
Lampiran IX Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN, PENEMPATAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA TUGAS HARIAN,
PARAF, DAN SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK KECAMATAN
UNTUK CAMAT
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM DAN SURAT 1. KEPUTUSAN WALIKOTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR……................................
TENTANG
……………………………………………………
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa …………………………....……………………………………….; b. bahwa ………………………………………………………………….....; c. dan seterusnya; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang …………………… 2. Peraturan Pemerintah Nomor........Tahun..........tentang ...............…. 3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : …………………………………………………………………………… KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ..........................................................................................................
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
461
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT..............,
ttd.
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. .............. 3. dan seterusnya
Stempel Kecamatan
462
2. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................. ............................... ............................... .............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
CAMAT ......................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
463
3. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : CAMAT………............. KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
CAMAT ...................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
464
4. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .................................................................. Jabatan : CAMAT………............ KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..........................
CAMAT ...................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
465
5. SURAT IZIN
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG ................................................................. .................................................................
Dasar : a. .................................................................................... b. .................................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : CAMAT………........ KOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ..........................
CAMAT ......................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
466
6. SURAT PERJANJIAN a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pemerintah
SURAT PERJANJIAN
ANTARA PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DENGAN ....................................
TENTANG
...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ........................................................................................................................................
............................................................................. PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
Pangkat NIP.
PIHAK KESATU CAMAT.......................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.......................
METERAI
Stempel
METERAI
Stempel Kecamatan
467
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak Ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .........................................................................................................................................
............................................................................ PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.......................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU CAMAT.......................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
METERAI METERAI
Stempel Kecamatan
468
7. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ................................................................ Jabatan : CAMAT................ KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
CAMAT ...................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
469
8. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :
1. Pejabat yang memberi Perintah : CAMAT………..KOTA SALATIGA
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari : …………………………………………………………………
b. Ke : …………………………………………………………………
c. Transportasi menggunakan : …………………………………………………………………
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. selama : …………… (……………………………) hari
b. dari tanggal : …………………………………………………………………
c. s/d tanggal : …………………………………………………………………
6. Maksud mengadakan perjalanan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Perhitungan Biaya Perjalanan
a. Atas beban : …………………………………………………………………
b. Pasal Anggaran : …………………………………………………………………
8. Keterangan lain : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Tanda tangan yang bersangkutan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ………………
CAMAT................ KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel SKPD
470
Bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
471
9. SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ................................................................ Jabatan : CAMAT…..……. KOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk:
............................................................................................................................
....................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
CAMAT....................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
472
10. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...........................................................................................................
.................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
CAMAT ......................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
473
11. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................. Jabatan : CAMAT…..…….. KOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai ............................................................................... di -
..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
CAMAT ...................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
474
12. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
CAMAT ...................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
475
13. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
............................................................................................................... Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
CAMAT ...................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
476
14. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
CAMAT.......................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
477
15. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
CAMAT…………….. KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
478
16. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
CAMAT ......................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
479
17. PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Salatiga, ..................................
CAMAT ...................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
480
18. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
CAMAT ...................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
481
19. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ........................................................................................................................................
................................................................................ b. ........................................................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
CAMAT ...................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
482
20. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
CAMAT ......................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
483
21. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU
CAMAT....................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA
Pangkat NIP.
Stempel SKPD
Stempel SKPD
Stempel Kecamatan
484
22. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
CAMAT....................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
485
23. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
CAMAT....................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
486
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI CAMAT ATAS NAMA WALIKOTA
1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA CAMAT.......................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
487
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : CAMAT.................. KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA CAMAT.......................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
488
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT.......................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............;
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
489
3. dan seterusnya.
4. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
..........................................................................................................
...................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya
diucapkan terima kasih.
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT.......................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
490
5. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT.......................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
491
6. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT......……..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
492
C. PELAKSAN
A TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. CAMAT……….. KOTA SALATIGA .............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. CAMAT.......…….. KOTA SALATIGA
............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Camat
493
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Paraf Camat
Paraf Camat
Paraf Camat
494
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Camat
Paraf Camat
495
UNTUK SEKRETARIS KECAMATAN
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
SEKRETARIS KECAMATAN............ KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
496
2. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
SEKRETARIS KECAMATAN..........
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
497
3. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ...........................................
........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut
Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
SEKRETARIS KECAMATAN………. KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
498
4. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
SEKRETARIS KECAMATAN............ KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
499
5. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
SEKRETARIS KECAMATAN............
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
500
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI SEKRETARIS KECAMATAN ATAS NAMA CAMAT 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. CAMAT....................
KOTA SALATIGA SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Camat..........Kota Salatiga(sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
501
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : SEKRETARIS KECAMATAN…………KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. CAMAT.................... KOTA SALATIGA
SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Camat.........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
3. SURAT PERINTAH
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id
Stempel Kecamatan
502
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ................................................................ Jabatan : CAMAT........... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. CAMAT....................
KOTA SALATIGA SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Camat.........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
4. SURAT UNDANGAN
Stempel Kecamatan
503
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...............................................................................................................
....................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
a.n. CAMAT....................
KOTA SALATIGA SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Camat .............Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
5. SURAT PANGGILAN
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN........... Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel Kecamatan
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN.......... Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
504
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. CAMAT.................... KOTA SALATIGA
SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Camat.......... Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
6. NOTA DINAS
Stempel Kecamatan
505
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. CAMAT.................... KOTA SALATIGA
SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Camat.............Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
7. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
506
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
a.n. CAMAT…………
KOTA SALATIGA SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel Kecamatan
507
8. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, .............................
a.n. CAMAT....................
KOTA SALATIGA SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN........ Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
508
9. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
a.n. CAMAT.................... KOTA SALATIGA
SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
509
10. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya A. ....................................................................... B. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. CAMAT.................... KOTA SALATIGA
SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
510
11. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
Salatiga,…………………..
a.n. CAMAT.................... KOTA SALATIGA
SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
511
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. SEKRETARIS KECAMATAN.......... KOTA SALATIGA,
(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA Pangkat
NIP.
Plh. SEKRETARIS KECAMATAN................ KOTA SALATIGA,
(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Sekretaris Kecamatan
512
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
d. Keputusan Walikota yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT.........,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
Paraf Sekretaris Kecamatan
Paraf Sekretaris Kecamatan
Paraf Sekretaris Kecamatan
513
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
d. Surat yang ditandatangani Camat
CAMAT……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
e. Surat yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA CAMAT………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Sekretaris Kecamatan
Paraf Sekretaris Kecamatan
Paraf Sekretaris Kecamatan
Paraf Sekretaris Kecamatan
Paraf Sekretaris Kecamatan
514
UNTUK KEPALA SEKSI
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SEKSI.................... KECAMATAN.................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
515
2. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
KEPALA SEKSI............. KOTA SALATIGA,
Paraf, tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN............. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
516
3. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SEKSI....................
KECAMATAN................. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
517
4. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
KEPALA SEKSI....................
KECAMATAN................. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
518
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA SEKSI ATAS NAMA CAMAT 1. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................... Jabatan : KEPALA SEKSI...............………............
KECAMATAN............ KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ..................................
a.n. CAMAT................. KOTA SALATIGA
KEPALA SEKSI.................... ,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Camat...........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
519
2. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .............................................................. Jabatan : CAMAT......... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
a.n. CAMAT................. KOTA SALATIGA
KEPALA SEKSI...................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Camat...........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kecamatan
520
3. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. CAMAT................. KOTA SALATIGA
KEPALA SEKSI....................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Camat .......Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
521
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF
1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM Keputusan Walikota yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT.........,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Plt. KEPALA SEKSI.............. KECAMATAN.......... KOTA SALATIGA,
............(Nama Jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. KEPALA SEKSI ............... KECAMATAN............
KOTA SALATIGA .........(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
522
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP d. Surat yang ditandatangani Camat
CAMAT………..
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
e. Surat yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA, CAMAT………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
523
524
UNTUK KEPALA SUBBAGIAN
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SUBBAGIAN................... KECAMATAN.................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
525
2. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SUBBAGIAN...................
KECAMATAN................. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
526
3. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
KEPALA SUBBAGIAN...................
KECAMATAN................. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
527
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA SUBBAGIAN UNTUK BELIAU SEKRETARIS KECAMATAN ATAS NAMA CAMAT 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. CAMAT.............KOTA SALATIGA SEKRETARIS KECAMATAN
u.b. KEPALA SUBBAGIAN.................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Camat .........Kota Salatiga (sebagai laporan);
2. Sekretaris Kecamatan......Kota Salatiga (sebagai laporan);
3. .................................;
4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
528
C. PELAKSANA TUGAS
B. PELAKSANA TUGAS HARIAN
C. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
Keputusan Walikota yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
Camat.........,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Plt. KEPALA SUBBAGIAN.............. KOTA SALATIGA
............(Nama Jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. KEPALA SUBBAGIAN ............... KOTA SALATIGA
.........(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Kepala Subbagian
Pemrakasara
Paraf Kepala Subbagian
Pemrakasara
529
b. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN…………..,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
c. Surat yang ditandatangani Camat
CAMAT……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
d. Surat yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA, Camat...........,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
e. Surat yang ditandatangani Sekretaris Kecamatan
SEKRETARIS KECAMATAN........ KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
f. Surat yang ditandatangani Sekretaris Kecamatan atas nama Camat
a.n. CAMAT..........KOTA SALATIGA SEKRETARIS KECAMATAN,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
Paraf Kepala Subbagian
Pemrakasara
Paraf Kepala Subbagian
Pemrakasara
Paraf Kepala Subbagian
Pemrakasara
Paraf Kepala Subbagian
Pemrakasara
Paraf Kepala Subbagian
Pemrakasara
530
SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK KECAMATAN
Kepada Nomor : …….. / …… / ………/……… Yth. Sdr. …………………
Stempel di – ………………..
Kode Pos
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
KECAMATAN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
173
Lampiran V Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN, PENEMPATAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA TUGAS HARIAN,
PARAF, DAN SAMPUL NASKAH DINAS DI LINGKUP SEKRETARIAT DPRD
UNTUK SEKRETARIS DPRD A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
174
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
175
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..........................
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
176
4. SURAT IZIN
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ..........................
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
177
5. SURAT PERJANJIAN a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak pemerintah
SURAT PERJANJIAN
ANTARA PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DENGAN ....................................
TENTANG
...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ........................................................................................................................................
............................................................................. PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
PIHAK KESATU SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd. NAMA
Pangkat NIP
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
METERAI
Stempel
Stempel SKPD
178
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak Ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .........................................................................................................................................
............................................................................ PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ........................... (tanda tangan) 3. dst.
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
METERAI
METERAI
Stempel SKPD
179
6. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ....................................................... Jabatan : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
180
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :
1. Pejabat yang memberi Perintah : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari : …………………………………………………………………
b. Ke : …………………………………………………………………
c. Transportasi menggunakan : …………………………………………………………………
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. selama : …………… (……………………………) hari
b. dari tanggal : …………………………………………………………………
c. s/d tanggal : …………………………………………………………………
6. Maksud mengadakan perjalanan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Perhitungan Biaya Perjalanan
a. Atas beban : …………………………………………………………………
b. Pasal Anggaran : …………………………………………………………………
8. Keterangan lain : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Tanda tangan yang bersangkutan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ………………
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
181
Bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
182
8. SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ........................................................ Jabatan : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : .......................................................
Untuk: ............................................................................................................................
....................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
183
9. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
..............................................................................................................
.....................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
184
10. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................... Jabatan : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai
.................................................................................... di - ..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
185
11. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
...................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
186
12. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
187
13. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA,
Ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
188
14. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
Paraf, tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
189
15. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
190
16. PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Salatiga, ...............................
SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
191
17. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga,...............................
SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
192
18. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ........................................................................................................................................
................................................................................ b. ........................................................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
193
19. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
194
20. BERITA ACARA
BERITA ACARA
....................................... NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Stempel SKPD
Stempel SKPD
Stempel SKPD
195
21. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
196
22. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
197
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI SEKRETARIS DPRD ATAS NAMA WALIKOTA 1. KEPUTUSAN WALIKOTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR……................................
TENTANG
……………………………………………………
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa …………………………....……………………………………….; b. bahwa ………………………………………………………………….....; c. dan seterusnya; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang …………………… 2. Peraturan Pemerintah Nomor........Tahun..........tentang ...............…. 3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : ……………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ..........................................................................................................
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DPRD,
ttd.
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
198
2. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DPRD,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
199
3. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DPRD,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
200
4. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DPRD,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
201
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga
pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA ...................(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA Pangkat
NIP.
Plh. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA ..................(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Sekretaris
DPRD
202
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Paraf Sekretaris
DPRD
Paraf Sekretaris
DPRD
Paraf Sekretaris
DPRD
203
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Sekretaris
DPRD
Paraf Sekretaris
DPRD
204
UNTUK KEPALA BAGIAN A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA BAGIAN.................. SEKRETARIAT DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
205
2. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
KEPALA BAGIAN..................
SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
206
3. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ...........................................
........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran
Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
KEPALA BAGIAN..................... SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA,
Paraf, tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
207
4. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA BAGIAN..................
SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
208
5. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, .......................
KEPALA BAGIAN.................. SEKRETARIAT DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
209
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA BAGIAN ATAS NAMA SEKRETARIS DPRD 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Sekretaris DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
210
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA BAGIAN…………………………
SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
211
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
212
4. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...........................................................................................................
........................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................ Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya
diucapkan terima kasih.
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
213
5. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Sekretaris DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
214
6. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
215
7. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan tanda tangan atas sebanyak : ...........................................................
...........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
KEPALA BAGIAN……………….,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
216
8. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga,.............................
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
217
9. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
218
10. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
219
11. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
KEPALA BAGIAN.......................,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
220
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. KEPALA BAGIAN..................... SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA
..................(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA Pangkat
NIP.
Plh. KEPALA BAGIAN..................... SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA
..................(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Kabag
Pemrakarsa
221
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
d. Keputusan Walikota yang ditandatangani Sekretaris DPRD atas nama
Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DPRD,
ttd
NAMA
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag
Pemrakarsa
222
(lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP) 2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
d. Surat yang ditandatangani Sekretaris DPRD
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag
Pemrakarsa
Paraf Kabag
Pemrakarsa
223
UNTUK KEPALA SUBBAGIAN
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SUBBAGIAN………
SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
224
2. dan seterusnya.
2. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SUBBAGIAN………
SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
225
3. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga,.......................
KEPALA SUBBAGIAN………
SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
226
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA SUBBAGIAN UNTUK BELIAU KEPALA BAGIAN ATAS NAMA SEKRETARIS DPRD
1. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA SUBBAGIAN…………………..
SEKRETARIAT DPRD KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN .........................
Ub. KEPALA SUBBAGIAN............................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. Kepala Bagian...................Sekretariat DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ..........................; 4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
227
2. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga,..................................
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN .........................
Ub. KEPALA SUBBAGIAN............................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. Kepala Bagian...................Sekretariat DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ..........................; 4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
Stempel SKPD
228
3. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN .........................
Ub. KEPALA SUBBAGIAN............................,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Sekretaris DPRD Kota Salatiga (sebagai laporan);
2. Kepala Bagian.............. (sebagai laporan);
3. .................................;
4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
229
C. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
Keputusan Walikota yang ditandatangani Sekretaris DPRD atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DPRD,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
b. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN……………,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Sekretaris DPRD
SEKRETARIS DPRD KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
230
d. Surat yang ditandatangani Kepala Bagian
KEPALA BAGIAN……… SEKRETARIAT DPRD
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
e. Surat yang ditandatangani Kepala Bagian atas nama Sekretaris DPRD
a.n. SEKRETARIS DPRD
KOTA SALATIGA KEPALA BAGIAN…………,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
Paraf Kasubbag
Pemrakarsa
231
SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DPRD
Kepada Nomor : …….. / …… / ………/……… Yth. Sdr. …………………
Stempel di – ………………..
Kode Pos
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Letjen. Sukowati Nomor 51 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 326767 Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id
E-mail [email protected]
232
Lampiran VI Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN,
PENEMPATAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA TUGAS HARIAN, PARAF, DAN SAMPUL NASKAH DINAS DI LINGKUP INSPEKTORAT, DINAS, DAN BADAN
UNTUK INSPEKTUR, KEPALA DINAS, DAN KEPALA BADAN
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
233
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA SKPD............. KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
234
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .................................................................. Jabatan : KEPALA SKPD............ KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..........................
KEPALA SKPD…………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
235
4. SURAT IZIN
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : KEPALA SKPD........ KOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ..........................
KEPALA SKPD……………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
236
5. SURAT PERJANJIAN a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak pemerintah
SURAT PERJANJIAN
ANTARA PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DENGAN ....................................
TENTANG
...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ........................................................................................................................................
............................................................................. PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
PIHAK KESATU KEPALA SKPD………
KOTA SALATIGA,
ttd. NAMA
Pangkat NIP
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
METERAI
Stempel
METERAI
Stempel SKPD
237
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .........................................................................................................................................
............................................................................ PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
METERAI METERAI
Stempel SKPD
238
6. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ................................................................ Jabatan : KEPALA SKPD.......... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
KEPALA SKPD………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
239
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :
1. Pejabat yang memberi Perintah : KEPALA SKPD…………KOTA SALATIGA
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari : …………………………………………………………………
b. Ke : …………………………………………………………………
c. Transportasi menggunakan : …………………………………………………………………
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. selama : …………… (……………………………) hari
b. dari tanggal : …………………………………………………………………
c. s/d tanggal : …………………………………………………………………
6. Maksud mengadakan perjalanan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Perhitungan Biaya Perjalanan
a. Atas beban : …………………………………………………………………
b. Pasal Anggaran : …………………………………………………………………
8. Keterangan lain : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Tanda tangan yang bersangkutan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ………………
KEPALA SKPD................ KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
240
Bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
II. II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
241
8. SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ............................................................. Jabatan : KEPALA SKPD…… KOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk:
............................................................................................................................ ....................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
KEPALA SKPD…………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
242
9. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
..............................................................................................................
..............................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
KEPALA SKPD………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
243
10. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .............................................................. Jabatan : KEPALA SKPD……. KOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai ....................................................................................
di - ..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
244
11. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
245
12. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
............................................................................................................... Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SKPD………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
246
13. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
KEPALA SKPD………..
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
247
14. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
KEPALA SKPD……….. KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
248
15. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SKPD………..
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
249
16. PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Salatiga, ..................................
KEPALA SKPD............... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
250
17. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
KEPALA SKPD................. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
251
18. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ........................................................................................................................................
................................................................................ b. ........................................................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
KEPALA SKPD………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
252
19. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
KEPALA SKPD………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
253
20. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU
KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Stempel SKPD
Stempel SKPD
Stempel SKPD
254
21. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
KEPALA SKPD…………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
255
22. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
KEPALA SKPD………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
256
23. SERTIFIKAT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH.............
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam …………………….…………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,...............................
KEPALA SKPD............... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP.
Stempel SKPD
257
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI INSPEKTUR, KEPALA DINAS, DAN KEPALA BADAN ATAS NAMA WALIKOTA 1. KEPUTUSAN WALIKOTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR……................................
TENTANG
……………………………………………………
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa …………………………....……………………………………….; b. bahwa ………………………………………………………………….....; c. dan seterusnya; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang …………………… 2. Peraturan Pemerintah Nomor........Tahun..........tentang ...............…. 3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : ……………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ..........................................................................................................
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD………,
ttd.
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
258
2. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD……….,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
259
3. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA SKPD............. KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD………,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
260
4. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
.......................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD……..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
261
5. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...............................................................................................................
..............................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD…….,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
262
6. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD……..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
263
7. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD……..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan. Letjend. Sukowati Nomor. 51 Salatiga Kode Pos. 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. [email protected]
264
8. SERTIFIKAT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH..............
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam ………………….………………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD…….,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Stempel SKPD
265
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF
1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. KEPALA SKPD………. KOTA SALATIGA
...............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA Pangkat
NIP.
Plh. KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA
............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Inspektur, Kepala
Dinas, Kepala Badan Pemrakarsa
266
b. Peraturan Walikota Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Paraf Inspektur, Kepala
Dinas, Kepala Badan Pemrakarsa
Paraf Inspektur, Kepala
Dinas, Kepala Badan Pemrakarsa
Paraf Inspektur, Kepala
Dinas, Kepala Badan Pemrakarsa
267
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Inspektur, Kepala
Dinas, Kepala Badan Pemrakarsa
Paraf Inspektur, Kepala
Dinas, Kepala Badan Pemrakarsa
268
UNTUK SEKRETARIS
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
SEKRETARIS SKPD……… KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
269
2. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
SEKRETARIS SKPD……..
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
270
3. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
SEKRETARIS SKPD……….. KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
271
4. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ............................................................ __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
SEKRETARIS SKPD………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
272
5. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ……………………..
SEKRETARIS SKPD………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
273
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI SEKRETARIS ATAS NAMA
INSPEKTUR, KEPALA DINAS, DAN KEPALA BADAN 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. KEPALA SKPD……..
KOTA SALATIGA SEKRETARIS,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.............(sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
274
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : SEKRETARIS SKPD…………KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA
SEKRETARIS,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD..............(sebagai laporan); 2. ...........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
275
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ................................................................ Jabatan : KEPALA SKPD........... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...................................
a.n. KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA SEKRETARIS,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.............(sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
276
4. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...............................................................................................................
....................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
SEKRETARIS,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. Kepala SKPD.............(sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
277
5. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
SEKRETARIS,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.......... Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
278
6. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
SEKRETARIS,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.......... Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
279
7. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
a.n. KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA SEKRETARIS,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
280
8. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, .............................
a.n. KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA SEKRETARIS,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
281
9. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
SEKRETARIS,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
282
10. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
SEKRETARIS,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
283
11. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dan seterusnya.
a.n. KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA SEKRETARIS,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
284
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. SEKRETARIS SKPD.............. KOTA SALATIGA
............(Nama Jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. SEKRETARIS SKPD............... KOTA SALATIGA
.........(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Sekretaris
285
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
d. Keputusan Walikota yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD.........,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
Paraf Sekretaris
Paraf Sekretaris
Paraf Sekretaris
286
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
d. Surat yang ditandatangani Kepala SKPD
KEPALA SKPD……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Sekretaris
Paraf Sekretaris
Paraf Sekretaris
Paraf Sekretaris
287
UNTUK INSPEKTUR PEMBANTU DAN KEPALA BIDANG
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG……. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ..........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
288
2. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG............. KOTA SALATIGA,
Paraf, tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
289
3. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan. II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG…….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
290
4. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ......................
INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG…….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
291
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI INSPEKTUR PEMBANTU DAN KEPALA BIDANG ATAS NAMA INSPEKTUR, KEPALA DINAS, DAN KEPALA BADAN
1. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG………
SKPD............ KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA
INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG………..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
292
2. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .............................................................. Jabatan : KEPALA SKPD......... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga,..........................
a.n. KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA
INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG………..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
293
3. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA
INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG………..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD..........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
294
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG.............. KOTA SALATIGA
............(Nama Jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG ............... KOTA SALATIGA
.........(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Inspektur pembantu, Kabid Pemrakasara
295
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
d. Keputusan Walikota yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD.........,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
Paraf Inspektur pembantu, Kabid Pemrakasara
Paraf Inspektur pembantu, Kabid Pemrakasara
Paraf Inspektur pembantu, Kabid Pemrakasara
296
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP d. Surat yang ditandatangani Kepala SKPD
KEPALA SKPD………..
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
e. Surat yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA, KEPALA SKPD………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Inspektur pembantu, Kabid Pemrakasara
Paraf Inspektur pembantu, Kabid Pemrakasara
Paraf Inspektur pembantu, Kabid Pemrakasara
Paraf Inspektur pembantu, Kabid Pemrakasara
Paraf Inspektur pembantu, Kabid Pemrakasara
297
UNTUK KEPALA SEKSI, KEPALA SUBBIDANG, DAN KEPALA SUBBAGIAN
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SEKSI/KEPALA SUBBIDANG/ KEPALA SUBBAGIAN……………….
SKPD....................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ..........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
298
2. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan. II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SEKSI/KEPALA SUBBIDANG/
KEPALA SUBBAGIAN………………. SKPD.................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
299
3. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ......................
KEPALA SEKSI/KEPALA SUBBIDANG/
KEPALA SUBBAGIAN………………. SKPD....................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
300
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA SEKSI, KEPALA SUBBIDANG, DAN KEPALA SUBBAGIAN UNTUK BELIAU SEKRETARIS, INSPEKTUR PEMBANTU, DAN KEPALA BIDANG ATAS NAMA INSPEKTUR, KEPALA DINAS, DAN KEPALA BADAN 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. KEPALA SKPD……..KOTA SALATIGA SEKRETARIS/INSPEKTUR PEMBANTU/
KEPALA BIDANG............. u.b.
KEPALA SEKSI/KEPALA SUBBAGIAN/ KEPALA SUBBIDANG………,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. kepala SKPD...........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. Sekretaris/Inspektur Pembantu/Kepala Bidang........ Kota Salatiga (sebagai laporan) 3. ..........................; 4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
301
C. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
Keputusan Walikota yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD.........,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
b. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Kepala SKPD
KEPALA SKPD……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
Paraf Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala
Subbagian Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala
Subbagian Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala
Subbagian Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala
Subbagian Pemrakarsa
302
d. Surat yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD………..,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
e. Surat yang ditandatangani Sekretaris
SEKRETARIS SKPD......... KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
f. Surat yang ditandatangani Sekretaris atas nama Kepala SKPD
a.n. KEPALA SKPD KOTA SALATIGA
SEKRETARIS,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
g. Surat yang ditandatangani Inspektur Pembantu/Kepala Bidang
INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG…..... KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
h. Surat yang ditandatangani Inspektur Pembantu/Kepala Bidang atas nama Kepala SKPD
a.n. KEPALA SKPD....... KOTA SALATIGA,
INSPEKTUR PEMBANTU/KEPALA BIDANG….....,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala
Subbagian Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala
Subbagian Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala
Subbagian Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala
Subbagian Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi, Kepala Subbidang, Kepala
Subbagian Pemrakarsa
303
SAMPUL NASKAH DINAS INSPEKTORAT, DINAS, DAN BADAN
Kepada Nomor : …….. / …… / ………/……… Yth. Sdr. …………………
Stempel di – ………………..
Kode Pos
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
304
UNTUK KEPALA UPT
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
KEPALA UPT…….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
Stempel UPT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
305
2. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .......................................................... Jabatan : KEPALA UPT....... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
.......................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..........................
KEPALA UPT…….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel UPT
306
3. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ........................................................... Jabatan : KEPALA UPT....... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
KEPALA UPT…….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel UPT
307
4. SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ........................................................... Jabatan : KEPALA UPT........ KOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk:
............................................................................................................................
....................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
KEPALA UPT……….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel UPT
308
5. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...............................................................................................................
....................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
KEPALA UPT…………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel UPT
309
6. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
KEPALA UPT…………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel UPT
310
7. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA UPT…………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
311
8. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
KEPALA UPT………..
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel UPT
312
9. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
KEPALA UPT………. KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
313
10. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA UPT…………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
314
11. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
D. Umum/latar belakang
E. Landasan Hukum
F. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
KEPALA UPT................ KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
315
12. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ........................................................................................................................................
................................................................................ b. ........................................................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
KEPALA UPT………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel UPT
316
13. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
KEPALA UPT…………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
317
14. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ........................................................................................................ yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU
KEPALA UPT………………. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Stempel UPT
Stempel SKPD
Stempel SKPD
318
15. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
KEPALA UPT…………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
319
16. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
KEPALA UPT…………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
320
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA UPT ATAS NAMA KEPALA DINAS 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................. ................................. ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. KEPALA SKPD……..
KOTA SALATIGA KEPALA UPT…………,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD............Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
Stempel UPT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
321
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA SKPD............. KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. KEPALA SKPD……..
KOTA SALATIGA KEPALA UPT………,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD............Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
322
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .............................................................. Jabatan : KEPALA SKPD......... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
.......................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...................................
a.n. KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA KEPALA UPT……….,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.........Kota Salatiga(sebgai laporan) 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
323
4. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
KEPALA UPT……….,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. Kepala SKPD.........Kota Salatiga(sebagai laporan) 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
324
C. PARAF DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
D. SAMPUL NASKAH DINAS UPT
Kepada Nomor : …….. / …… / ………/……… Yth. Sdr. …………………
Stempel di – ………………..
Kode Pos
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DINAS....................
UNIT PELAKSANA TEKNIS ……………. Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Paraf Kepala UPT
325
Lampiran VII Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN,
PENEMPATAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA TUGAS HARIAN, PARAF, DAN SAMPUL NASKAH DINAS DI LINGKUP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
UNTUK DIREKTUR
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................
............................................................................................................................
................................................................................................................... .............................................................................................................
......................................................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
326
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
327
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .................................................................. Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..........................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
328
4. SURAT IZIN
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : ..............................................................
Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ..........................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
329
5. SURAT PERJANJIAN a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak pemerintah
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ...........................................................................................................................................
.......................................................................... PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ...............................................................................................................................................................................................................................
Penutup ..............................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
PIHAK KESATU DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd. NAMA
Pangkat NIP
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.......................
METERAI
Stempel METERAI
Stempel SKPD
330
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ............................................................................................................................................
......................................................................... PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.......................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
METERAI
METERAI
Stempel SKPD
331
6. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ................................................................ Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
332
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :
1. Pejabat yang memberi Perintah : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas
: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan
: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari : ……………………………………………………………………..
b. Ke : ……………………………………………………………………..
c. Transportasi menggunakan : ……………………………………………………………………..
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. selama : …………… (……………………………) hari
b. dari tanggal : …………………………………………………………………....
c. s/d tanggal : …………………………………………………………………....
6. Maksud mengadakan perjalanan : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
7. Perhitungan Biaya Perjalanan
a. Atas beban : ……………………………………………………………………..
b. Pasal Anggaran : ……………………………………………………………………..
8. Keterangan lain : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Tanda tangan yang bersangkutan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
333
Bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
334
8. SURAT KUASA
SURAT KUASA Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ........................................................ Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk:
............................................................................................................................ .......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
335
9. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
.................................................................................................................
...........................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
336
10. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................... Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai .................................................................................... di -
..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
337
11. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
338
12. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................
............................................................................................................ Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
339
13. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
340
14. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
341
15. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : .......................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
342
16. PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Salatiga, ..................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
343
17. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
344
18. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ...........................................................................................................................................
............................................................................. b. ...........................................................................................................................................
.............................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
345
19. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
346
20. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA
Pangkat NIP.
Stempel SKPD
Stempel SKPD
Stempel SKPD
347
21. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
348
22. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
349
23. SERTIFIKAT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada:
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam …………………….…………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,...............................
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP.
Stempel SKPD
350
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI DIREKTUR ATAS NAMA WALIKOTA 1. KEPUTUSAN WALIKOTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR……................................
TENTANG
……………………………………………………
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa …………………………....……………………………………….; b. bahwa ………………………………………………………………….....; c. dan seterusnya; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang …………………… 2. Peraturan Pemerintah Nomor........Tahun..........tentang ...............…. 3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : ……………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : ..........................................................................................................
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd.
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
351
2. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
352
3. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
353
4. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
.......................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
354
5. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...............................................................................................................
..............................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
a.n. WALIKOTA SALATIGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
355
6. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
356
7. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. WALIKOTA SALATIGA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
357
8. SERTIFIKAT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada:
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam ……………….………………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Stempel SKPD
358
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF
1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
...............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA Pangkat
NIP.
Plh. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Direktur
359
b. Peraturan Walikota Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Paraf Direktur
Paraf Direktur
Paraf Direktur
360
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
Paraf Direktur
Paraf Direktur
361
UNTUK WAKIL DIREKTUR
B. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
WAKIL DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
362
2. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
WAKIL DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
363
3. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
WAKIL DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA, Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
364
4. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
WAKIL DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
365
5. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ……………………..
WAKIL DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
366
C. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI WAKIL DIREKTUR ATAS NAMA DIREKTUR 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ................................ ................................ ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA WAKIL DIREKTUR,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
367
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : WAKIL DIREKTUR....................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA WAKIL DIREKTUR,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
368
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ................................................................ Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...................................
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA WAKIL DIREKTUR,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
369
4. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
WAKIL DIREKTUR,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
370
5. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA WAKIL DIREKTUR,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
371
6. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
WAKIL DIREKTUR,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
372
7. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
WAKIL DIREKTUR,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
373
B. PELAKSANA TUGAS
C. PELAKSANA TUGAS HARIAN
D. PARAF
1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. WAKIL DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
(Jabatan Pelaksana Tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. WAKIL DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
(Jabatan Pelaksana Tugas Harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Wakil Direktur
374
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar)
d. Keputusan Walikota yang ditandatangani Direktur atas nama Walikota Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
Paraf Wakil Direktur
Paraf Wakil Direktur
Paraf Wakil Direktur
375
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas Nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
d. Surat yang ditandatangani Direktur
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Wakil Direktur
Paraf Wakil Direktur
Paraf Wakil Direktur
Paraf Wakil Direktur
376
UNTUK KEPALA BAGIAN DAN KEPALA BIDANG
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA BAGIAN/KEPALA BIDANG……… RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. ..........................;
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
377
2. dan seterusnya. 2. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
KEPALA BAGIAN/KEPALA BIDANG............. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA, Paraf, tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
378
3. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA BAGIAN………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
379
4. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ……………………..
KEPALA BAGIAN………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
380
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA BAGIAN DAN KEPALA BIDANG UNTUK BELIAU WAKIL DIREKTUR ATAS NAMA DIREKTUR
1. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA BAGIAN/KEPALA BIDANG………
SKPD..........................KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
u.b. WAKIL DIREKTUR………….
KEPALA BAGIAN………,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. Wakil Direktur………..Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ..........................;
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
381
4. dan seterusnya. 2. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .............................................................. Jabatan : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga,........................................
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
u.b. WAKIL DIREKTUR………….
KEPALA BAGIAN………,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. Wakil Direktur………..Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ..........................;
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
382
4. dan seterusnya. 3. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
u.b. WAKIL DIREKTUR………….
KEPALA BAGIAN………,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. Wakil Direktur………..Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai laporan); 3. ..........................; 4. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
Stempel SKPD
383
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
Plt. KEPALA BAGIAN............ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA, (Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. KEPALA BAGIAN................ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA, (Nama Jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
384
385
E. PELAKSANA TUGAS HARIAN
1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM a. Keputusan Walikota Salatiga yang ditandatangani Direktur atas nama
Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
2. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
3. Surat yang ditandatangani Direktur
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
Paraf Kepala Bagian dan
Kepala Bidang Pemrakarsa
Paraf Kepala Bagian dan
Kepala Bidang Pemrakarsa
Paraf Kepala Bagian dan
Kepala Bidang Pemrakarsa
Paraf Kepala Bagian dan
Kepala Bidang Pemrakarsa
386
NIP
4. Surat yang ditandatangani Direktur atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
5. Surat yang ditandatangani Wakil Direktur
WAKIL DIREKTUR DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
6. Surat yang ditandatangani Wakil Direktur atas nama Direktur
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
WAKIL DIREKTUR,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kepaa Bagian dan
Kepala Bidang Pemrakarsa
Paraf Kepala Bagian dan
Kepala Bidang Pemrakarsa
Paraf Kepala Bagian dan
Kepala Bidang Pemrakarsa
387
UNTUK KEPALA SUBBAGIAN DAN KEPALA SUBBIDANG
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SUBBAGIAN/KEPALA SUBBIDANG………. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. ..........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
388
2. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SUBBAGIAN/KEPALA SUBBIDANG……….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
389
3. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga,…………………….
KEPALA SUBBAGIAN/KEPALA SUBBIDANG……….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
390
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA KEPALA SUBBAGIAN DAN KEPALA SUBBIDANG ATAS NAMA KEPALA BAGIAN, DAN KEPALA BIDANG 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. KEPALA BAGIAN/KEPALA BIDANG...........
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA KEPALA SUBBAGIAN/KEPALA SUBBIDANG……….
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Kepala Bagian/Kepala Bidang…..Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga (sebagai
laporan) 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
391
C. PARAF
1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM Keputusan Walikota yang ditandatangani Direktur atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Direktur
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
b. Surat yang ditandatangani Direktur atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Wakil Direktur
WAKIL DIREKTUR DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kepala Subbagian/ Kepala Subbidang
Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian/ Kepala Subbidang
Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian/ Kepala Subbidang
Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian/ Kepala Subbidang
Pemrakarsa
392
d. Surat yang ditandatangani Wakil Direktur atas nama Direktur
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
WAKIL DIREKTUR,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
e. Surat yang ditandatangani Kepala Bagian
KEPALA BAGIAN/KEPALA BIDANG……….. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
f. Surat yang ditandatangani Kepala Bagian Untuk Beliau Wakil Direktur atas nama Direktur
a.n. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
u.b. WAKIL DIREKTUR………..
KEPALA BAGIAN/KEPALA BIDANG……,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kepala Subbagian/ Kepala Subbidang
Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian/ Kepala Subbidang
Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian/ Kepala Subbidang
Pemrakarsa
393
SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Kepada Nomor : …….. / …… / ………/……… Yth. Sdr. …………………
Stempel di – ………………..
Kode Pos
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga Kode Pos 50724 Telp. (0298) 324074
Faks. (0298) 321928 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail [email protected]
394
Lampiran VIII Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN, PENEMPATAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA TUGAS HARIAN,
PARAF, DAN SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK KANTOR DAN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
UNTUK KEPALA KANTOR DAN KEPALA SATUAN
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
..........................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
395
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA SKPD............. KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
396
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .................................................................. Jabatan : KEPALA SKPD............ KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..........................
KEPALA SKPD…………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
397
4. SURAT IZIN
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : KEPALA SKPD........ KOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ..........................
KEPALA SKPD……………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
398
5. SURAT PERJANJIAN a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pemerintah
SURAT PERJANJIAN
ANTARA PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DENGAN ....................................
TENTANG
...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ........................................................................................................................................
............................................................................. PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
PIHAK KESATU KEPALA SKPD………
KOTA SALATIGA,
ttd. NAMA
Pangkat NIP
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
METERAI
Stempel
METERAI
Stempel SKPD
399
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .........................................................................................................................................
............................................................................ PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
METERAI METERAI
Stempel SKPD
400
6. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ................................................................ Jabatan : KEPALA SKPD.......... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
KEPALA SKPD………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
401
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Bagian depan Surat Perintah Perjalanan Dinas
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :
1. Pejabat yang memberi Perintah : KEPALA SKPD……..KOTA SALATIGA
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan
a. Dari : …………………………………………………………………
b. Ke : …………………………………………………………………
c. Transportasi menggunakan : …………………………………………………………………
5. Perjalanan Dinas direncanakan
a. selama : …………… (……………………………) hari
b. dari tanggal : …………………………………………………………………
c. s/d tanggal : …………………………………………………………………
6. Maksud mengadakan perjalanan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Perhitungan Biaya Perjalanan
a. Atas beban : …………………………………………………………………
b. Pasal Anggaran : …………………………………………………………………
8. Keterangan lain : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Tanda tangan yang bersangkutan,
ttd
NAMA
Pangkat NIP.
Salatiga, ………………
KEPALA SKPD................ KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
402
Bagian belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI:
Tempat, Kedudukan Pegawai yang diberi perintah
Berangkat Kembali
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
403
8. SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ................................................................ Jabatan : KEPALA SKPD……. KOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk:
............................................................................................................................ ....................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
ttd.
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
KEPALA SKPD…………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
404
9. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
..............................................................................................................
..............................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
KEPALA SKPD………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
405
10. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................. Jabatan : KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai ....................................................................................
di - ..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
406
11. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
407
12. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................
............................................................................................................... Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SKPD………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
408
13. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
KEPALA SKPD………..
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
409
14. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
KEPALA SKPD……….. KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
410
15. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SKPD………..
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
411
16. PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Salatiga, ..................................
KEPALA SKPD............... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
412
17. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
KEPALA SKPD................. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
413
18. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ........................................................................................................................................
................................................................................ b. ........................................................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
KEPALA SKPD………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
414
19. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
KEPALA SKPD………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
415
20. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU
KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Stempel SKPD
Stempel SKPD
Stempel SKPD
416
21. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
KEPALA SKPD…………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
417
22. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
KEPALA SKPD………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
418
23. SERTIFIKAT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH.............
S E R T I F I K A T
Diberikan kepada :
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam …………………….…………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,...............................
KEPALA SKPD............... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP.
Stempel SKPD
419
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA KANTOR DAN KEPALA SATUAN ATAS NAMA WALIKOTA 1. KEPUTUSAN WALIKOTA
KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR……................................
TENTANG
……………………………………………………
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa …………………………....……………………………………….; b. bahwa ………………………………………………………………….....; c. dan seterusnya; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor........Tahun..........tentang …………………… 2. Peraturan Pemerintah Nomor........Tahun..........tentang ...............…. 3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : ……………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………… KETIGA : …………………………………………………………………………… KEEMPAT : .....................................................................................................
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD………,
ttd.
NAMA (lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
420
2. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD……….,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
421
3. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA SKPD............. KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD………,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
422
4. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : WALIKOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
.......................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD……..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
423
5. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...............................................................................................................
..............................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD…….,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Walikota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
424
6. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD……..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
425
7. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD……..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SEKRETARIAT DAERAH Jalan. Letjend. Sukowati Nomor. 51 Salatiga Kode Pos. 50724 Telp. (0298) 326767
Faks. (0298) 321398 Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. [email protected]
426
8. SERTIFIKAT
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH..............
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Nama : ............................................ NIP : ............................................ Tempat/Tanggal lahir : ............................................ Jabatan : ............................................ Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai.............................dalam ………………….………………
yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
Salatiga,...............................
a.n. WALIKOTA SALATIGA KEPALA SKPD…….,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Stempel SKPD
427
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF
1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar)
Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. KEPALA SKPD………. KOTA SALATIGA
...............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA Pangkat
NIP.
Plh. KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA
............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Kepala Kantor/Kepala Satuan Pemrakarsa
428
b. Peraturan Walikota Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Paraf Kepala Kantor/Kepala Satuan Pemrakarsa
Paraf Kepala Kantor/Kepala Satuan Pemrakarsa
Paraf Kepala Kantor/Kepala Satuan Pemrakarsa
429
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kepala Kantor/Kepala Satuan Pemrakarsa
Paraf Kepala Kantor/Kepala Satuan Pemrakarsa
430
UNTUK KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT 1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA SKPD…………………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
431
2. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA
SKPD………………. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
432
3. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA SKPD…………………
KOTA SALATIGA, Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
433
4. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : .......................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA
SKPD……………………….. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
434
5. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ……………………..
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA
SKPD…………………… KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
435
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA ATAS NAMA KEPALA KANTOR DAN KEPALA SATUAN 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. KEPALA SKPD……..
KOTA SALATIGA KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.............(sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
Stempel SKPD
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
436
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA
SKPD…………KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD..............(sebagai laporan); 2. ...........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
437
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ................................................................ Jabatan : KEPALA SKPD........... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...................................
a.n. KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.............(sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
438
4. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
..............................................................................................................
.....................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya
diucapkan terima kasih.
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. Kepala SKPD............. Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
439
5. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.......... Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
440
6. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.......... Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .................................;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
441
7. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
a.n. KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
442
8. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, .............................
a.n. KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
443
9. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
444
10. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. KEPALA SKPD………… KOTA SALATIGA
KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
445
11. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. KEPALA SKPD…………
KOTA SALATIGA KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
446
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA SKPD..............KOTA SALATIGA,
............(Nama Jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA SKPD...............KOTA SALATIGA,
.........(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Kepala Subbagian Tata
Usaha Pemrakarsa
447
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) d. Keputusan Walikota yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD.........,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
Paraf Kepala Subbagian Tata
Usaha Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian Tata
Usaha Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian Tata
Usaha Pemrakarsa
448
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN…………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
d. Surat yang ditandatangani Kepala SKPD
KEPALA SKPD……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
Paraf Kepala Subbagian Tata
Usaha Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian Tata
Usaha Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian Tata
Usaha Pemrakarsa
Paraf Kepala Subbagian Tata
Usaha Pemrakarsa
449
UNTUK KEPALA SEKSI
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SEKSI………… SKPD………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ..........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
450
2. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
KEPALA SEKSI............. SKPD........................
KOTA SALATIGA, Paraf, tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
451
3. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan. II. Praanggapan III. Fakta-fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SEKSI.........…….
SKPD.......................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
452
4. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ......................
KEPALA SEKSI……. SKPD…………………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
453
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA SEKSI ATAS NAMA KEPALA KANTOR DAN KEPALA SATUAN 1. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : KEPALA SEKSI...............………
SKPD............ KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA
KEPALA SEKSI………..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
454
2. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .............................................................. Jabatan : KEPALA SKPD......... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga,..........................
a.n. KEPALA SKPD……...... KOTA SALATIGA
KEPALA SEKSI…..……..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD.........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
455
3. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. KEPALA SKPD…….. KOTA SALATIGA
KEPALA SEKSI..………..,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Kepala SKPD..........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan. ………….. Nomor. ….. Salatiga Kode Pos. ……….. Telp. (0298) ……..
Faks. (0298) ………. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ……………………..
Stempel SKPD
456
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
Plt. KEPALA SEKSI.............. SKPD...................... KOTA SALATIGA
(Nama Jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. KEPALA SEKSI ............... SKPD.........................
KOTA SALATIGA .........(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
457
b. Peraturan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar) Diundangkan di Salatiga pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar, pangkat, dan NIP)
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN ………….. NOMOR ……………
c. Keputusan Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
(lengkap, tanpa gelar)
d. Keputusan Walikota yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
KEPALA SKPD.........,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
458
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT a. Surat yang ditandatangani Walikota
WALIKOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
b. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN…………..,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
d. Surat yang ditandatangani Kepala SKPD
KEPALA SKPD……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
e. Surat yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA, KEPALA SKPD………..,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
Paraf Kepala Seksi Pemrakasara
459
SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK KANTOR DAN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Kepada
Nomor : …….. / …… / ………/……… Yth. Sdr. …………………
Stempel di – ………………..
Kode Pos
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH……. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
531
Lampiran X Peraturan Walikota Salatiga Nomor : 42 Tahun 2010 Tanggal : 3 September 2010
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP NASKAH DINAS, PENANDATANGANAN,
PENEMPATAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA TUGAS HARIAN, PARAF, DAN SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK KELURAHAN
UNTUK LURAH
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
LURAH ………………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
Stempel Kelurahan
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
532
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : LURAH………............. KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
LURAH …………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
533
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : .................................................................. Jabatan : LURAH………............ KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..........................
LURAH …………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .........................; 2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
534
4. SURAT IZIN
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. .................................................................................... b. .................................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................. Jabatan : LURAH………........ KOTA SALATIGA
MEMBERI IZIN: Kepada :
Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................../............................... Jabatan : ..............................................................
Untuk : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Izin dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ..........................
LURAH ………………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. ........................;
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
535
2. dan seterusnya 5. SURAT PERJANJIAN
a. Apabila perjanjian dilakukan dengan pemerintah
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/…….. NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ........................................................................................................................................
............................................................................. PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
PIHAK KESATU LURAH…………………..
KOTA SALATIGA,
ttd. NAMA
Pangkat NIP
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.......................
METERAI
Stempel
METERAI
Stempel Kelurahan
536
b. Apabila perjanjian dilakukan dengan pihak Ketiga
SURAT PERJANJIAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA SALATIGA DENGAN
....................................
TENTANG ...................................................................................................
NOMOR ………./………./………/……..
Pada hari .............., tanggal ................., bulan .................. dan tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .........................................................................................................................................
............................................................................ PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................................................................................................................... PIHAK KEDUA
Pasal .....
.......................................................................................................................................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal ..... ........................................................................................................................................................................................................................
Penutup ........................................................................................................................................................................................................................
Saksi-saksi: 1. ........................... (tanda tangan) 2. ............................(tanda tangan) 3. dst.......................
PIHAK KEDUA
ttd
NAMA
PIHAK KESATU LURAH……………….
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
METERAI
METERAI
Stempel Kelurahan
537
6. SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ............................................................................................
............................................................................................
Pejabat yang memberikan perintah tugas:
Nama : ................................................................ Jabatan : LURAH...................... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ....................................................;
2. dan seterusnya.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ...............................
LURAH …………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. ........................; 2. dan seterusnya
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
538
7. SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Pejabat yang memberikan kuasa: Nama : ................................................................ Jabatan : LURAH........…..……. KOTA SALATIGA
MEMBERI KUASA: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk:
............................................................................................................................ ....................................................................................................................................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Salatiga, ........................................
Yang memberi kuasa
LURAH…………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
539
8. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...........................................................................................................
.................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
LURAH ………………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
540
9. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................. Jabatan : LURAH......…..…….. KOTA SALATIGA Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : ................................................... NIP : .................................................... Pangkat/Golongan : .................................................... Jabatan : .................................................... Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................................................................ Nomor ......................... terhitung ....................................................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai ............................................................................... di -
..............................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,..............................
LURAH …………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
541
10. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
LURAH …………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
542
11. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi: ..............................................................................................................
................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
LURAH …………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan:
1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
543
12. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
LURAH………………..
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
544
13. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ...........................................
........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran
Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
LURAH………………. KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
545
14. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
LURAH ………………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
546
15. PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Salatiga, ..................................
LURAH …………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
547
16. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
LURAH …………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
548
17. REKOMENDASI
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
a. ........................................................................................................................................
................................................................................ b. ........................................................................................................................................
................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Salatiga,...............................
LURAH ………………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
549
18. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
LURAH …………………. KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
550
19. BERITA ACARA
BERITA ACARA .......................................
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................................... ................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak KEDUA
ttd
NAMA Pangkat NIP.
Pihak KESATU
LURAH………………..
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Dilakukan dihadapan,
ttd
NAMA Pangkat
NIP.
Stempel SKPD
Stempel SKPD
Stempel Kelurahan
551
20. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
LURAH....................... KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
552
21. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
LURAH ………………….
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
553
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI LURAH ATAS NAMA CAMAT
1. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : LURAH.................. KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. CAMAT……………. KOTA SALATIGA
LURAH ………………….,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Camat………Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
554
2. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ...................................................... Jabatan : CAMAT..............KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. CAMAT……………. KOTA SALATIGA
LURAH ………………….,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP Tembusan: 1. Camat……Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
555
3. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
..........................................................................................................
...................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
a.n. CAMAT…………….
KOTA SALATIGA LURAH ………………….,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Camat………Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
556
4. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. CAMAT…………….
KOTA SALATIGA LURAH ………………….,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
557
5. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dst.
a.n. CAMAT…………….
KOTA SALATIGA LURAH ………………….,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
558
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF
1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
Keputusan Walikota yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT..............,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
a. Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
Plt. LURAH……….. KOTA SALATIGA (Nama jabatan yang melaksanakan tugas),
NAMA
Pangkat NIP.
Plh. LURAH.......……..KOTA SALATIGA ............(Nama jabatan yang melaksanakan tugas harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Lurah
Paraf Lurah
559
b. Surat yang ditandatangani Asisten untuk beliau Sekretaris Daerah atas nama
Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA SEKRETARIS DAERAH
u.b. ASISTEN…………..,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
c. Surat yang ditandatangani Camat
CAMAT……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
d. Surat yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA CAMAT………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Lurah
Paraf Lurah
Paraf Lurah
560
UNTUK SEKRETARIS KELURAHAN
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : .....................................................................
Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
SEKRETARIS KELURAHAN………… KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan:
1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
561
2. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
SEKRETARIS KELURAHAN……..
KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
562
3. LEMBAR DISPOSISI
L E M B A R D I S P O S I S I
Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :
Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….
Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………
Catatan :
SEKRETARIS KELURAHAN………. KOTA SALATIGA,
Paraf , tanggal, bulan, dan tahun
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
563
4. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ............................................................ __________________________________________________________________ I. Persoalan. II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
SEKRETARIS KELURAHAN…………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
564
5. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
SEKRETARIS KELURAHAN…………
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
565
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI SEKRETARIS KELURAHAN ATAS NAMA LURAH 1. SURAT BIASA
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
............................... ............................... ............................... ...............................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. LURAH ………………
KOTA SALATIGA, SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Lurah………Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. .........................; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
566
2. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ................................................................... Jabatan : SEKRETARIS KELURAHAN…………KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,........................................
a.n. LURAH ……………… KOTA SALATIGA,
SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Lurah………Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
567
3. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Pejabat yang memberikan perintah:
Nama : ................................................................ Jabatan : LURAH...................... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN: Kepada : Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Untuk : .......................................................
....................................................... Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. LURAH ………………
KOTA SALATIGA, SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Lurah………Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
568
4. SURAT UNDANGAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Undangan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
...............................................................................................................
....................................................................................................................
Hari : ................................................ Tanggal : ................................................ Pukul : ................................................ Tempat : ................................................ Acara : ................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
a.n. LURAH ……………… KOTA SALATIGA,
SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Lurah………Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
569
5. SURAT PANGGILAN
Nomor Sifat Lampiran Hal
: : : :
.......................... .......................... .......................... Panggilan
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ......................... ............................................................................................., pada: Hari : .................................................................... Tanggal : .................................................................... Pukul : .................................................................... Tempat : ....................................................................
................................................................... Menghadap
kepada : ....................................................................
Keperluan : .................................................................... ....................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. LURAH ……………… KOTA SALATIGA,
SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Lurah………Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
570
6. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi: ..............................................................................................................
................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. LURAH ……………… KOTA SALATIGA,
SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Lurah………Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............;
3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
571
7. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Nomor
:
..........................
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ........................................................... Tentang : .......................................................... Catatan : .......................................................... Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan : …………………………………………. tanda tangan sebanyak ..........................................................
DISPOSISI PIMPINAN
Tindak lanjut staf
a.n. LURAH…………
KOTA SALATIGA SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
572
8. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, .............................
a.n. LURAH ………………
KOTA SALATIGA, SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
573
9. SURAT PENGANTAR
Yth.
Salatiga, ................................ Kepada ............................................... ............................................... di-
........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
a.n. LURAH ……………… KOTA SALATIGA,
SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
574
10. NOTULEN
NOTULEN
Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu Sidang/Rapat Acara Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat Peserta Sidang/Rapat Kegiatan Sidang/Rapat 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Kesimpulan 4. Penutup
: : : : : : : : : : : : : :
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. 1. Pembukaan; 2. ...................; 3. dan seterusnya; 4. Penutup. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya 1. ....................................................................... 2. dan seterusnya ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................
a.n. LURAH ……………… KOTA SALATIGA,
SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
575
11. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................ Tanggal : ........................................................................ Pukul : ........................................................................ Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA SKPD TANDA TANGAN
KET
1. 2. 3.
dan seterusnya.
a.n. LURAH ………………
KOTA SALATIGA, SEKRETARIS KELURAHAN,
ttd.
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
576
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
Keputusan Walikota yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT..............,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
a. Surat yang ditandatangani Camat
CAMAT……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Plt. SEKRETARIS KELURAHAN............ KOTA SALATIGA
(Jabatan Pelaksana Tugas),
NAMA Pangkat
NIP.
Plh. SEKRETARIS KELURAHAN ............. KOTA SALATIGA
(Jabatan Pelaksana Tugas Harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Sekretaris Kelurahan
Paraf Sekretaris Kelurahan
577
b. Surat yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Lurah
LURAH……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
d. Surat yang ditandatangani Lurah atas nama Camat
a.n. CAMAT………..KOTA SALATIGA
LURAH................,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Sekretaris Kelurahan
Paraf Sekretaris Kelurahan
Paraf Sekretaris Kelurahan
578
UNTUK KEPALA SEKSI A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
1. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : .....................................................................
Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
KEPALA SEKSI………. KELURAHAN.................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan:
1. .................................;
2. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
579
2. TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................... Dari : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Nomor : ........................................................... Lampiran : ........................................................... Hal : ........................................................... __________________________________________________________________ I. Persoalan. II. Praanggapan III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran
KEPALA SEKSI………. KELURAHAN.................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
580
3. LAPORAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Salatiga, ..................................
KEPALA SEKSI………. KELURAHAN.................
KOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
581
B. NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA SEKSI ATAS NAMA LURAH 1. SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................... Jabatan : KEPALA SEKSI...............………............
KELURAHAN............ KOTA SALATIGA dengan ini menerangkan bahwa: Nama : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Golongan : .............................../....................... Jabatan : ....................................................... Keperluan : ....................................................... .......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ..................................
a.n. LURAH …………………. KOTA SALATIGA
KEPALA SEKSI.........,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Lurah........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
582
2. SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama : ...................................................... Jabatan : KEPALA SEKSI..........KELURAHAN........... KOTA SALATIGA
MEMERINTAHKAN:
a. Nama : ....................................................... b. NIP : ....................................................... c. Pangkat/Golongan : .............................../....................... d. Jabatan : .......................................................
Untuk : .............................................................. ..............................................................
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Salatiga, ..................................
a.n. LURAH …………………. KOTA SALATIGA
KEPALA SEKSI.........,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Lurah........Kota Salatiga (sebagai laporan); 2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
583
3. NOTA DINAS
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................... Lewat : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................
Disposisi Isi:
.............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.
a.n. LURAH …………………. KOTA SALATIGA
KEPALA SEKSI.........,
ttd.
NAMA Pangkat
NIP
Tembusan: 1. Lurah........Kota Salatiga (sebagai laporan);
2. ..............; 3. dan seterusnya.
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
Stempel Kelurahan
584
C. PELAKSANA TUGAS
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN
E. PARAF 1. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
Keputusan Walikota yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
Ditetapkan di Salatiga pada tanggal ………………….
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT..............,
ttd
NAMA (lengkap, tanpa gelar, Pangkat, dan NIP)
2. DALAM BENTUK DAN SUSUNAN SURAT
a. Surat yang ditandatangani Camat
CAMAT……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Plt. KEPALA SEKSI........... KELURAHAN............
KOTA SALATIGA (Jabatan Pelaksana Tugas),
NAMA Pangkat
NIP.
Plh. KEPALA SEKSI.............. KELURAHAN .............
KOTA SALATIGA (Jabatan Pelaksana Tugas Harian),
NAMA Pangkat
NIP.
Paraf Kepala Seksi Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi Pemrakarsa
585
b. Surat yang ditandatangani Camat atas nama Walikota
a.n. WALIKOTA SALATIGA
CAMAT………..,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
c. Surat yang ditandatangani Lurah
LURAH……….. KOTA SALATIGA,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
d. Surat yang ditandatangani Lurah atas nama Camat
a.n. CAMAT………..KOTA SALATIGA
LURAH................,
ttd
NAMA Pangkat
NIP
Paraf Kepala Seksi Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi Pemrakarsa
Paraf Kepala Seksi Pemrakarsa
586
SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK KELURAHAN
Kepada
Nomor : …….. / …… / ………/……… Yth. Sdr. …………………
Stempel di – ………………..
Kode Pos
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
PEMERINTAH KOTA SALATIGA KECAMATAN ………….
KELURAHAN …………………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
587
Lampiran XI Peraturan Walikota Salatiga
Nomor : Tanggal :
KOP NASKAH DINAS DAN SAMPUL NASKAH DINAS UNTUK LEMBAGA LAIN
A. KOP NASKAH DINAS
B. SAMPUL NASKAH DINAS
Kepada Nomor : …….. / …… / ………/……… Yth. Sdr. …………………
Stempel di – ………………..
Kode Pos
WALIKOTA SALATIGA,
JOHN MANUEL MANOPPO
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
NAMA LEMBAGA LAIN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
NAMA LEMBAGA LAIN …………. Jalan. ……… Nomor. …… Salatiga Kode Pos. ….. Telp. (0298) ………
Faks. (0298) ………….. Website www.pemkot-salatiga.go.id E-mail. ………………………..
WALIKOTA SALATIGA
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 3 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN IZIN BELAJAR, TUGAS BELAJAR, KENAIKAN PANGKAT
PENYESUAIAN IJAZAH, DAN KENAIKAN PANGKAT REGULER
KE PEMBINA GOLONGAN RUANG IV/A KE ATAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pembinaan pegawai
negeri sipil dengan menitikberatkan pada sistem prestasi
kerja berbasis kompetensi akademis serta menindaklanjuti
Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 04 Tahun 2013 tentang
Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar, dipandang perlu
mengatur kriteria, persyaratan, dan tata cara pemberian
Izin Belajar dan Tugas Belajar;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a, Peraturan
Walikota Salatiga Nomor 49 Tahun 2009 tentang Pedoman
Pemberian Izin Belajar, Kenaikan Pangkat Penyesuaian
Ijazah, dan Kenaikan Pangkat Reguler ke Pembina
Golongan Ruang IV/a ke Atas bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kota Salatiga, sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Walikota Salatiga Nomor 56
Tahun 2010, dipandang sudah tidak sesuai dengan
perkembangan kebutuhan dan keadaan sehingga perlu
ditinjau dan disusun kembali;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Walikota tentang Pedoman Pemberian Izin Belajar, Tugas
Belajar, Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah, dan
Kenaikan Pangkat Reguler ke Pembina Golongan Ruang
IV/a ke Atas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan
Jawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-
pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3041), sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3890);
SALINAN
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4884);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Salatiga dan Kabupaten Daerah Tingkat II Semarang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3500);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang
Formasi Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 194, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4015), sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 54
Tahun 2003 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang Formasi
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara
Republik Negara Republik Indonesia Nomor 4332);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang
Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 196, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4017),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2002 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 32, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4193);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 tentang
Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan
Struktural (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 197, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4018), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2002 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun
2000 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam
Jabatan Struktural (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4194);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang
Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 15, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4263),sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009 tentang Perubahan
atas Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang
Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 164);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang
Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 142, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4450);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 121,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5258);
14. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12
Tahun 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002;
15. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 8 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan
Pemerintahan Daerah Kota Salatiga (Lembaran Daerah
Kota Salatiga Tahun 2008 Nomor 8);
16. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 9 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah dan
Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota
Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008
Nomor 9), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Salatiga Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 7
Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga
Tahun 2011 Nomor 7);
17. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 10 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kota
Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008
Nomor 10), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Salatiga Nomor 8 Tahun 2011 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 10
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2011
Nomor 8);
18. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu, dan Satuan
Polisi Pamong Praja Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota
Salatiga Tahun 2008 Nomor 11), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Kota Salatiga Nomor 9 Tahun 2011 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu, dan
Satuan Polisi Pamong Praja Kota Salatiga (Lembaran
Daerah Kota Salatiga Tahun 2011 Nomor 9);
19. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 12 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan
Kelurahan Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga
Tahun 2008 Nomor 12);
20. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun 2010
tentang Penyelenggaraan Naskah Dinas (Berita Daerah
Kota Salatiga Tahun 2010 Nomor 42);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN
IZIN BELAJAR, TUGAS BELAJAR, KENAIKAN PANGKAT
PENYESUAIAN IJAZAH, DAN KENAIKAN PANGKAT REGULER
KE PEMBINA GOLONGAN RUANG IV/A KE ATAS.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Salatiga.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan perangkat daerah
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Walikota adalah Walikota Salatiga.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Salatiga.
5. Satuan Kerja Perangkat Daerah, yang selanjutnya disingkat
SKPD, adalah SKPD di Lingkungan Pemerintah Daerah.
6. Badan Kepegawaian Daerah, yang selanjutnya disingkat
BKD, adalah BKD Kota Salatiga.
7. Pejabat pembina kepegawaian daerah adalah Walikota.
8. Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disingkat PNS, adalah
PNS di Lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974
tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.
9. Izin Belajar adalah izin tertulis yang diberikan oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian Daerah atau Pejabat yang ditunjuk
kepada PNS atas permintaan sendiri untuk mengikuti
pendidikan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi.
10. Tugas Belajar adalah izin tertulis yang diberikan oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian Daerah kepada PNS yang memiliki
kemampuan dan profesionalisme untuk kepentingan
kedinasan mengikuti pendidikan ke jenjang pendidikan yang
lebih tinggi guna mendukung kepentingan organisasi.
11. Surat Keterangan sedang menyelesaikan pendidikan adalah
naskah dinas yang diberikan oleh pejabat yang berwenang
kepada PNS yang berisi pernyataan tertulis sebagai tanda
bukti untuk menerangkan bahwa yang bersangkutan sedang
menyelesaikan pendidikan ke jenjang pendidikan yang lebih
tinggi.
12. Akreditasi Lembaga Pendidikan adalah status lembaga
pendidikan atau perguruan tinggi swasta yang telah
terakreditasi atau terdaftar olek Menteri yang
bertanggungjawab di bidang pendidikan nasional.
13. Ijazah adalah surat tanda tamat belajar/tanda lulus yang
dikeluarkan dengan sah oleh sekolah atau perguruan tinggi.
14. Surat keterangan penggunaan gelar adalah surat keterangan
yang dikeluarkan oleh pejabat pembina kepegawaian daerah
bagi PNS yang akan menggunakan gelar akademik sesuai
ijazah yang dimiliki.
15. Pangkat adalah kedudukan yang menunjukkan tingkat
seseorang PNS dalam rangkaian susunan pegawai dan
digunakan sebagai dasar penggajian.
16. Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah adalah ujian
yang dilaksanakan bagi PNS untuk memenuhi salah satu
syarat kenaikan pangkat berdasarkan ijazah yang diperoleh
setingkat lebih tinggi.
17. Kenaikan pangkat penyesuaian ijazah adalah penghargaan
yang diberikan kepada PNS setelah yang bersangkutan
memperoleh ijazah yang lebih tinggi dan memenuhi
ketentuan yang berlaku.
18. Penilaian Prestasi Kerja PNS adalah suatu proses penilaian
secara sistematis yang dilakukan oleh Pejabat penilai
terhadap sasaran kerja pegawai dan perilaku kerja PNS
19. Badan Pertimbangan Jabatan dan Kepangkatan, yang
selanjutnya disingkat Baperjakat, adalah tim yang dibentuk
oleh Walikota dan bertugas memberikan pertimbangan
kepada Walikota selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Daerah dalam pengangkatan, pemindahan dan
pemberhentian dalam dan dari jabatan struktural,
pemberian kenaikan pangkat tertentu, dan penetapan calon
peserta pendidikan dan pelatihan kepemimpinan.
20. Hukuman Disiplin adalah hukuman yang dijatuhkan kepada
PNS karena melanggar peraturan disiplin PNS.
21. Kode Etik PNS adalah pedoman sikap, tingkah laku dan
perbuatan PNS di dalam melaksanakan tugasnya dan
pergaulan hidup sehari-hari.
Pasal 2
(1) Pemberian Izin Belajar atau Tugas Belajar berasaskan:
a. pengembangan potensi diri;
b. objektivitas;
c. profesionalitas;
d. kebutuhan organisasi; dan
e. loyalitas.
(2) Asas pengembangan potensi diri sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a untuk meningkatkan kompetensi PNS
sesuai potensi yang dimiliki guna kelancaran pelaksanaan
tugas-tugas kedinasan.
(3) Asas objektivitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b dalam penerapannya berdasarkan sistem karier dan
prestasi kerja.
(4) Asas profesionalitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c untuk meningkatkan kualitas pelayanan aparatur
kepada masyarakat.
(5) Asas kebutuhan organisasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf d untuk menunjang tugas pokok dan fungsi
organisasi.
(6) Asas loyalitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e
untuk meningkatkan semangat pengabdian dalam
pelaksanaan tugas-tugas kedinasan sehari-hari.
Pasal 3
Pemberian Izin Belajar atau Tugas Belajar dimaksudkan untuk
memberikan fasilitas bagi setiap PNS yang akan
mengembangkan diri dan meningkatkan kemampuan serta
profesionalisme berbasis kompetensi.
Pasal 4
Pemberian Izin Belajar atau Tugas Belajar bertujuan untuk:
a. mengembangkan sumber daya aparatur berbasis kompetensi
melalui pendidikan lanjutan;
b. meningkatkan profesionalisme PNS dalam melaksanakan
tugas kedinasan berbekal pengetahuan akademis.
Pasal 5
Peraturan Walikota ini mempunyai ruang lingkup meliputi:
a. kriteria, persyaratan dan tata cara pemberian Izin Belajar
atau Tugas Belajar;
b. hak dan kewajiban PNS yang melaksanakan Izin Belajar atau
Tugas Belajar;
c. kriteria, persyaratan dan tata cara pemberian surat
keterangan sedang menyelesaikan pendidikan;
d. kriteria, persyaratan dan tata cara pemberian surat
keterangan penggunaan gelar;
e. kriteria, persyaratan dan tata cara kenaikan pangkat
penyesuaian ijazah;
f. kriteria, persyaratan dan tata cara kenaikan pangkat reguler
ke pembina golongan IVa ke atas; dan
g. pembinaan.
BAB II
PEMBERIAN IZIN BELAJAR
Pasal 6
(1) Pemerintah Daerah memberikan kesempatan yang sama
kepada semua PNS atas permintaan sendiri untuk
mendapatkan Izin Belajar guna mengikuti pendidikan
lanjutan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi di dalam
negeri.
(2) Pemberian Izin Belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dengan memperhatikan perencanaan sumber daya aparatur
dan kebutuhan organisasi.
Pasal 7
Izin Belajar wajib dimiliki bagi setiap PNS yang:
a. akan mengikuti pendidikan lanjutan ke jenjang pendidikan
yang lebih tinggi;
b. kegiatan pendidikan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan; dan
c. biaya pendidikan sebagaimana dimaksud pada huruf a
ditanggung oleh PNS yang bersangkutan.
Pasal 8
Untuk mendapatkan Izin Belajar sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 7, harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. telah memiliki masa kerja paling sedikit 1 (satu) tahun
terhitung sejak diangkat sebagai PNS;
b. setiap unsur dalam penilaian prestasi kerja PNS bernilai baik
dalam 1 (satu) tahun terakhir;
c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau tingkat berat;
d. tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau
tingkat berat;
e. bidang pendidikan yang akan diikuti harus mempunyai
relevansi dengan tugas pokok dan fungsi SKPD tempat yang
bersangkutan bekerja;
f. pendidikan yang akan diikuti diselenggarakan oleh lembaga
pendidikan negeri atau swasta di dalam negeri dengan
program studi yang terakreditasi minimal kategori B dari
lembaga yang berwenang;
g. pendidikan yang akan diikuti bukan merupakan pendidikan
jarak jauh atau kelas jauh, kecuali universitas terbuka;
h. tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat lebih
tinggi kecuali terdapat formasi yang sesuai.
Pasal 9
(1) Untuk mendapatkan Izin Belajar, PNS wajib mengajukan
permohonan tertulis kepada Walikota c.q. Kepala BKD
dengan surat pengantar dari pimpinan SKPD tempat yang
bersangkutan bekerja paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung
sejak PNS yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi
penerimaan peserta didik.
(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
melampirkan:
a. surat keterangan lulus seleksi penerimaan peserta didik
dari lembaga pendidikan yang bersangkutan;
b. surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah ke
dalam pangkat yang lebih tinggi dan ditandatangani oleh
yang bersangkutan di atas meterai bernilai cukup;
c. surat rekomendasi dari Kepala SKPD tempat yang
bersangkutan bekerja;
d. surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
e. fotokopi Keputusan pengangkatan Calon PNS dan
Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir;
f. fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS satu tahun terakhir
yang dilegalisir;
g. fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir;
h. surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman
disiplin dari Kepala SKPD tempat yang bersangkutan
bekerja;
i. surat keterangan uraian tugas dari Kepala SKPD tempat
yang bersangkutan bekerja;
j. surat pernyataan bersedia menanggung biaya kuliah, dan
perkuliahan dilakukan diluar jam kerja yang
ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas meterai
bernilai cukup; dan
k. fotokopi surat keterangan akreditasi dari Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi yang menyatakan
program studi Perguruan Tinggi yang dituju terakreditasi
minimal kategori B.
Pasal 10
(1) Berdasarkan permohonan Izin Belajar sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) BKD melakukan verifikasi
untuk memastikan kelengkapan dan kebenaran data sesuai
persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 sebagai
dasar penerbitan Izin Belajar.
(2) Izin Belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan
oleh:
a. Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan pada BKD
untuk mengikuti jenjang pendidikan Diploma III (D-3) ke
bawah;
b. Kepala BKD untuk mengikuti jenjang pendidikan Strata-1
(S-1) atau Diploma IV (D-4) dan Strata-2 (S-2); dan
c. Sekretaris Daerah untuk mengikuti jenjang pendidikan
Strata-3 (S-3).
(3) Khusus Izin Belajar untuk mengikuti pendidikan ke jenjang
pendidikan Strata-2 (S-2) dan Strata-3 (S-3) harus melalui
pertimbangan Baperjakat.
(4) Dalam hal permohonan Izin Belajar ditolak, BKD
menyampaikan jawaban tertulis kepada PNS yang
bersangkutan disertai alasan penolakan.
BAB III
PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
Pasal 11
(1) Pemerintah Daerah memberikan informasi dan membuka
kesempatan yang sama kepada semua PNS untuk
kepentingan kedinasan melaksanakan Tugas Belajar guna
mengikuti pendidikan lanjutan ke jenjang pendidikan yang
lebih tinggi baik di dalam maupun di luar negeri.
(2) Pemberian informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didasarkan pada perencanaan sumber daya aparatur,
kebutuhan organisasi, dan kemampuan keuangan daerah.
(3) Dalam pelaksanaan Tugas Belajar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) PNS yang bersangkutan dapat dibebaskan dari
tugas kedinasan sehari-hari.
(4) Biaya pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bersumber dari:
a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi;
c. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Salatiga;
dan
d. sumber pendanaan lain yang sah dan tidak mengikat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 12
Untuk mendapatkan Tugas Belajar sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 11, harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. telah memiliki masa kerja paling kurang 1 (satu) tahun
terhitung sejak diangkat sebagai PNS, kecuali untuk bidang
keilmuan yang langka serta diperlukan organisasi sesuai
kriteria kebutuhan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah
maka Tugas Belajar dapat diberikan sejak diangkat sebagai
PNS;
b. bidang ilmu yang akan ditempuh sesuai dengan
pengetahuan atau keahlian yang dipersyaratkan dalam
jabatan pada organisasi dan sesuai dengan analisis beban
kerja dan perencanaan SDM pada SKPD tempat yang
bersangkutan bekerja;
c. memenuhi batas usia maksimal yaitu:
1) Program Diploma I, Diploma II, Diploma III, dan Program
Strata I (S-1) atau setara berusia paling tinggi 25 (dua
puluh lima) tahun;
2) Program Strata II (S-2) atau setara berusia paling tinggi
37 (tiga puluh tujuh) tahun;
3) Program Strata III (S-3) atau setara berusia paling tinggi
40 (empat puluh) tahun;
d. program studi yang akan diikuti telah mendapatkan
persetujuan/akreditasi minimal kategori B dari lembaga yang
berwenang;
e. bagi PNS yang menduduki jabatan struktural dapat
dibebaskan sementara dari jabatannya;
f. bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional dapat
dibebaskan sementara dari jabatannya;
g. setiap unsur dalam penilaian prestasi kerja PNS bernilai baik
dalam 1 (satu) tahun terakhir;
h. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat;
i. tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau
tingkat berat;
j. jangka waktu pelaksanaan:
1) Program Diploma I (DI) paling lama 1 (satu) tahun;
2) Program Diploma II (DII) paling lama 2 (dua) tahun;
3) Program Diploma III (DIII) paling lama 3 (tiga) tahun;
4) Program Strata I (S-1)/Diploma IV (DIV), paling lama 4
(empat) tahun;
5) Program Strata II (S-2) atau setara, paling lama 2 (dua)
tahun;
6) Program Strata III (S-3) atau setara, paling lama 4 (empat)
tahun.
k. tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat lebih
tinggi kecuali terdapat formasi yang sesuai.
Pasal 13
(1) Untuk mendapatkan Tugas Belajar, PNS mengajukan
permohonan tertulis kepada Walikota c.q. Kepala BKD
dengan surat pengantar dari pimpinan SKPD tempat yang
bersangkutan bekerja paling lambat 6 (enam) bulan
terhitung sejak PNS yang bersangkutan dinyatakan lulus
seleksi penerimaan peserta didik.
(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
melampirkan:
a. surat keterangan lulus seleksi penerimaan peserta didik
dari lembaga pendidikan yang bersangkutan;
b. surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah ke
dalam pangkat yang lebih tinggi dan ditandatangani oleh
yang bersangkutan di atas meterai bernilai cukup;
c. surat rekomendasi dari Kepala SKPD tempat yang
bersangkutan bekerja;
d. surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
e. fotokopi Keputusan pengangkatan Calon PNS dan
Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir;
f. fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS satu tahun terakhir
yang dilegalisir;
g. fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir;
h. surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman
disiplin dari Kepala SKPD tempat yang bersangkutan
bekerja;
i. surat keterangan uraian tugas dari Kepala SKPD tempat
yang bersangkutan bekerja;
j. fotokopi surat keterangan akreditasi dari Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi yang menyatakan
program studi Perguruan Tinggi yang dituju terakreditasi
minimal kategori B;
k. surat keterangan Kepala SKPD tempat yang
bersangkutan bekerja yang menyatakan bahwa bidang
ilmu yang akan ditempuh dibutuhkan oleh organisasi
dan sesuai dengan pengetahuan atau keahlian yang
dipersyaratkan; dan
l. surat pernyataan kesanggupan mengabdi kembali di
lingkungan Pemerintah Daerah setelah menyelesaikan
studi paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak kelulusan.
Pasal 14
(1) Berdasarkan permohonan Tugas Belajar sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 13 ayat (2) BKD melakukan verifikasi
untuk memastikan kelengkapan dan kebenaran data sesuai
persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 sebagai
bahan pertimbangan pemberian Tugas Belajar.
(2) Pertimbangan pemberian Tugas Belajar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Baperjakat.
(3) Walikota menetapkan pemberian Tugas Belajar dengan
memperhatikan pertimbangan Baperjakat sebagaimana
dimaksud pada ayat (2).
(4) Dalam hal permohonan Tugas Belajar ditolak, BKD
menyampaikan jawaban tertulis kepada PNS yang
bersangkutan disertai alasan penolakan.
Pasal 15
(1) Jangka waktu pelaksanaan Tugas Belajar sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 huruf j dapat diperpanjang paling
lama 1 (satu) tahun sesuai kebutuhan instansi dan
persetujuan penyandang beasiswa.
(2) Apabila sampai dengan berakhirnya jangka waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) PNS yang
bersangkutan belum dapat menyelesaikan studinya, maka
dapat diberikan perpanjangan waktu paling lama 1 (satu)
tahun dengan perubahan status menjadi Izin Belajar.
(3) Dalam melaksanakan Izin Belajar sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) tetap dapat meninggalkan tugasnya
sebagaimana berlaku bagi Tugas Belajar.
Pasal 16
PNS dapat melaksanakan Tugas Belajar berkelanjutan secara
berturut-turut dengan persyaratan:
a. mendapat izin dari Kepala SKPD tempat yang bersangkutan
bekerja;
b. prestasi pendidikan mendapatkan predikat sangat
memuaskan;
c. jenjang pendidikan lanjutan bersifat linier; dan
d. dibutuhkan oleh organisasi.
BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 17
(1) PNS yang menjalankan Izin Belajar mempunyai hak:
a. menempuh pendidikan sampai dengan lulus sesuai
jangka waktu pendidikan;
b. tetap mendapatkan hak kepegawaian sesuai ketentuan
yang berlaku.
(2) PNS yang menjalankan Izin Belajar mempunyai kewajiban:
a. melaksanakan pendidikan diluar jam kerja dan tidak
mengganggu pelaksanaan tugas sehari-hari;
b. melaporkan hasil pelaksanaan pendidikan secara berkala
baik semesteran maupun pada akhir masa pendidikan
kepada Walikota melalui Kepala BKD; dan
c. menerapkan disiplin keilmuan yang telah diperoleh
untuk kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan.
Pasal 18
(1) PNS yang menjalankan Tugas Belajar mempunyai hak:
a. menempuh pendidikan sampai dengan lulus sesuai
jangka waktu pendidikan;
b. memperoleh bantuan pendidikan atau beasiswa sesuai
ketentuan yang berlaku;
c. dapat meninggalkan tugas kedinasan setelah
mendapatkan izin dari Kepala SKPD/Unit Kerja tempat
yang bersangkutan bekerja; dan
d. tetap mendapatkan hak kepegawaian sesuai ketentuan
yang berlaku.
(2) PNS yang menjalankan Tugas Belajar mempunyai kewajiban:
a. melaporkan hasil pelaksanaan pendidikan secara berkala
baik semesteran maupun pada akhir masa pendidikan
kepada Walikota melalui Kepala BKD;
b. menerapkan disiplin keilmuan yang telah diperoleh
untuk kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan; dan
c. mengabdi kembali ke Pemerintah Daerah untuk jangka
waktu paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak kelulusan.
BAB V
SURAT KETERANGAN SEDANG MENYELESAIKAN PENDIDIKAN
DAN SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN GELAR AKADEMIK
Bagian Kesatu
Surat Keterangan Sedang Menyelesaikan Pendidikan
Pasal 19
(1) Surat Keterangan Sedang Menyelesaikan Pendidikan wajib
dimiliki bagi Calon PNS atau PNS yang sedang menempuh
pendidikan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi sebelum
diangkat sebagai Calon PNS.
(2) Untuk mendapatkan Surat Keterangan Sedang
Menyelesaikan Pendidikan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. berstatus Calon PNS atau PNS;
b. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau tingkat berat;
c. bidang pendidikan yang akan diikuti harus mempunyai
relevansi dengan tugas pokok dan fungsi jabatan pada
SKPD yang bersangkutan;
d. program studi yang sedang diikuti terakreditasi minimal
kategori B dan lembaga pendidikan penyelenggara
program studi tersebut telah dikenal proses kaidah
akademiknya tidak menyimpang;
e. pendidikan yang akan diikuti bukan merupakan
pendidikan jarak jauh atau kelas jauh, kecuali
universitas terbuka;
f. kegiatan pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan
tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas
kedinasan;
g. biaya pendidikan ditanggung oleh Calon PNS atau PNS
yang bersangkutan;
h. sanggup menyelesaikan pendidikan dalam jangka waktu
tidak lebih dari 1 (satu) tahun sejak diangkat menjadi
Calon PNS yang dituangkan dalam surat pernyataan dan
ditandatangani yang bersangkutan diatas materai
bernilai cukup; dan
i. tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat
lebih tinggi kecuali terdapat formasi yang sesuai.
Pasal 20
(1) Untuk mendapatkan Surat Keterangan Sedang
Menyelesaikan Pendidikan, Calon PNS mengajukan
permohonan tertulis kepada Walikota c.q. Kepala BKD
dengan surat pengantar dari pimpinan SKPD tempat yang
bersangkutan bekerja paling lambat 6 (enam) bulan
terhitung sejak diangkat menjadi Calon PNS.
(2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampiri dengan:
a. surat keterangan dari lembaga pendidikan yang
menerangkan bahwa yang bersangkutan benar-benar
sedang menempuh pendidikan di lembaga tersebut;
b. surat pernyataan yang ditandatangani diatas materai
bernilai cukup yang menyatakan kesanggupan untuk
menyelesaikan pendidikan dalam jangka waktu 1 (satu)
tahun sejak diangkat menjadi Calon PNS; dan
c. surat pernyataan yang ditandatangani diatas materai
bernilai cukup yang menyatakan tidak menuntut
penyesuaian ijazah ke dalam pangkat lebih tinggi.
(3) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) BKD melakukan verifikasi untuk memastikan
kelengkapan dan kebenaran data sesuai persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (2) sebagai
dasar penerbitan Surat Keterangan Sedang Menyelesaikan
Pendidikan.
(4) Surat Keterangan Sedang Menyelesaikan Pendidikan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diterbitkan oleh:
a. Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan pada BKD
untuk Diploma III (D-III) ke bawah;
b. Kepala BKD untuk Strata-1 (S-1) atau diploma IV (D-IV)
dan strata-2 (S-2); dan
c. Sekretaris Daerah untuk Strata-3 (S-3).
(5) Dalam hal permohonan Surat Keterangan Sedang
Menyelesaikan Pendidikan ditolak, BKD menyampaikan
jawaban tertulis kepada PNS yang bersangkutan disertai
alasan penolakan.
Bagian Kedua
Surat Keterangan Penggunaan Gelar Akademik
Pasal 21
(1) Surat Keterangan Penggunaan Gelar Akademik diberikan
kepada Calon PNS atau PNS yang sudah memperoleh ijazah
yang lebih tinggi tetapi ijazah tersebut tidak digunakan
sebagai dasar pengangkatan sebagai Calon PNS.
(2) Untuk mendapatkan Surat Keterangan Penggunaan Gelar
Akademik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. memiliki ijazah yang diperoleh diterbitkan oleh lembaga
pendidikan dengan program studi yang terakreditasi
minimal kategori B dengan hak menggunakan gelar
akademik; dan
b. memiliki surat keterangan sedang menyelesaikan studi
atau Izin Belajar atau Tugas Belajar.
Pasal 22
(1) Untuk mendapatkan Surat Keterangan Penggunaan Gelar
Akademik, Calon PNS atau PNS mengajukan permohonan
tertulis kepada Walikota c.q. Kepala BKD dengan surat
pengantar dari pimpinan SKPD tempat yang bersangkutan
bekerja paling lambat 1 (satu) bulan terhitung sejak
mendapatkan ijazah.
(2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampiri dengan:
a. fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir;
b. fotokopi transkrip nilai yang dilegalisir;
c. fotokopi Keputusan Pengangkatan Calon PNS dan
Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir;
d. fotokopi Izin Belajar atau Tugas Belajar atau Surat
Keterangan Sedang Menyelesaikan Pendidikan; dan
e. fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS satu tahun terakhir
yang dilegalisir.
(3) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) BKD melakukan verifikasi untuk memastikan
kelengkapan dan kebenaran data sesuai persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (2) sebagai
dasar penerbitan Surat Keterangan Penggunaan Gelar
Akademik.
(4) Surat Keterangan Penggunaan Gelar Akademik sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) diterbitkan oleh:
a. Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan pada BKD
untuk Strata-1 (S-1) atau diploma IV (D-IV) ke bawah;
b. Kepala BKD untuk Strata-2 (S-2); dan
c. Sekretaris Daerah untuk Strata-3 (S-3).
(5) Dalam hal permohonan Surat Keterangan Penggunaan Gelar
Akademik ditolak, BKD menyampaikan jawaban tertulis
kepada PNS yang bersangkutan disertai alasan penolakan.
BAB VI
KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH
Pasal 23
Kenaikan pangkat penyesuaian ijazah diberikan bagi PNS yang
telah dinyatakan lulus ujian kenaikan pangkat penyesuaian
ijazah.
Pasal 24
Ujian Kenaikan pangkat penyesuaian ijazah diperuntukkan bagi
PNS yang telah memperoleh ijazah sebagai berikut:
a. sekolah lanjutan tingkat pertama atau yang setara dan telah
menduduki pangkat serendah-rendahnya juru muda
tingkat I golongan ruang I/b dengan masa kerja paling
singkat 1 (satu) tahun, pangkatnya akan disesuaikan
menjadi juru golongan ruang I/c;
b. sekolah lanjutan tingkat atas atau yang setara, diploma I
atau yang setara dan telah menduduki pangkat serendah-
rendahnya juru tingkat I golongan ruang I/d dengan masa
kerja paling singkat 1 (satu) tahun, pangkatnya akan
disesuaikan menjadi pengatur muda golongan ruang II/a;
c. diploma II dan telah menduduki pangkat serendah-
rendahnya pengatur muda golongan ruang II/a dengan masa
kerja paling singkat 1 (satu) tahun, pangkatnya akan
disesuaikan menjadi pengatur muda tingkat I golongan
ruang II/b;
d. sarjana muda, akademi atau diploma III dan telah
menduduki pangkat serendah-rendahnya pengatur muda
tingkat I golongan ruang II/b dengan masa kerja paling
singkat 1 (satu) tahun, pangkatnya akan disesuaikan
menjadi pengatur golongan ruang II/c;
e. sarjana/strata-1 (S-1) atau diploma IV dari latar belakang
pendidikan sekolah lanjutan tingkat atas atau yang setara
atau diploma II dan telah menduduki pangkat serendah-
rendahnya pengatur golongan ruang II/c dengan masa kerja
paling singkat 1 (satu) tahun, pangkatnya akan disesuaikan
menjadi penata muda golongan ruang III/a;
f. sarjana/strata-1 (S-1) atau diploma IV dari latar belakang
pendidikan akademi atau diploma III dan telah menduduki
pangkat serendah-rendahnya pengatur tingkat I golongan
ruang II/d dengan masa kerja paling singkat 1 (satu) tahun,
pangkatnya akan disesuaikan menjadi penata muda
golongan ruang III/a;
g. dokter, apoteker, magister/Strata-2 (S-2) dan telah
menduduki pangkat serendah-rendahnya penata muda
golongan ruang III/a dengan masa kerja paling singkat 1
(satu) tahun, pangkatnya akan disesuaikan menjadi penata
muda tingkat I golongan ruang III/b.
Pasal 25
Untuk dapat mengikuti ujian kenaikan pangkat penyesuaian
ijazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23, harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
a. berstatus PNS;
b. memperoleh ijazah yang dikeluarkan oleh lembaga
pendidikan negeri atau swasta dengan program studi yang
terakreditasi minimal kategori B;
c. memiliki Izin Belajar, kecuali bagi PNS yang memperoleh
ijazah sebelum yang bersangkutan diangkat sebagai Calon
PNS;
d. memiliki surat keterangan penggunaan gelar akademik;
e. menduduki jabatan atau diberi tugas yang memerlukan
pengetahuan atau keahlian sesuai dengan ijazah yang
diperoleh;
f. setiap unsur dalam penilaian prestasi kerja PNS bernilai baik
dalam 1 (satu) tahun terakhir; dan
g. tersedia formasi pada SKPD tempat yang bersangkutan
bekerja.
Pasal 26
Tingkatan Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23, terdiri dari:
a. tingkat I, diperuntukkan bagi PNS yang memiliki ijazah
SLTP, SLTA, atau Diploma I yang pangkatnya akan
disesuaikan menjadi juru golongan ruang I/c dan pengatur
muda golongan ruang II/a;
b. tingkat II, diperuntukkan bagi PNS yang memiliki ijazah
Diploma II atau Diploma III yang pangkatnya akan
disesuaikan menjadi pengatur muda tingkat I golongan
ruang II/b dan pengatur golongan ruang II/c;
c. tingkat III, diperuntukkan bagi PNS yang memiliki ijazah
strata-1 (S-1) atau Diploma IV (D-IV) yang pangkatnya akan
disesuaikan menjadi penata muda golongan ruang III/a; dan
d. tingkat IV, diperuntukkan bagi PNS yang memiliki ijazah
dokter, apoteker, atau magister/Strata-2 (S-2) yang
pangkatnya akan disesuaikan menjadi penata muda tingkat I
golongan ruang III/b.
Pasal 27
(1) PNS yang telah mengikuti ujian kenaikan pangkat
penyesuaian ijazah yang dinyatakan lulus diberikan surat
tanda lulus ujian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
(2) Dalam hal PNS yang telah mengikuti ujian kenaikan pangkat
penyesuaian ijazah untuk kali pertama dan dinyatakan tidak
lulus, dapat diberikan kesempatan untuk mengikuti ujian
untuk kali kedua dan seterusnya.
Pasal 28
(1) Kenaikan pangkat penyesuaian ijazah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 23 dapat diberikan setelah memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
a. berstatus PNS dan sudah bekerja sekurang-kurangnya 2
(dua) tahun sejak diangkat sebagai PNS;
b. memperoleh ijazah yang dikeluarkan oleh lembaga
pendidikan negeri atau swasta dengan program studi
yang terakreditasi minimal kategori B;
c. menduduki jabatan atau diberi tugas yang memerlukan
pengetahuan atau keahlian sesuai dengan ijazah yang
diperoleh;
d. memiliki Izin Belajar, Tugas Belajar, atau surat
keterangan sedang menyelesaikan pendidikan;
e. setiap unsur dalam penilaian prestasi kerja PNS bernilai
baik dalam 1 (satu) tahun terakhir;
f. memenuhi jumlah angka kredit yang ditentukan, bagi
yang menduduki jabatan fungsional tertentu; dan
g. tersedia formasi pada SKPD tempat yang bersangkutan
bekerja untuk kenaikan pangkat tersebut.
(2) Tata cara pemberian kenaikan pangkat penyesuaian ijazah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
BAB VII
KENAIKAN PANGKAT REGULER KE PEMBINA
GOLONGAN RUANG IV/A KE ATAS
Pasal 29
(1) Kenaikan pangkat reguler ke pembina golongan ruang IV/a
dapat diberikan bagi PNS yang memiliki ijazah:
a. dokter;
b. apoteker atau yang setara;
c. magister (strata-2/S-2); atau
d. spesialis I.
(2) Kenaikan pangkat reguler ke pembina tingkat I golongan
ruang IV/b dapat diberikan bagi PNS yang memiliki ijazah:
a. doktor (strata-3/S-3); atau
b. spesialis II.
Pasal 30
(1) Kenaikan pangkat reguler dari penata tingkat I golongan
ruang III/d ke pembina golongan ruang IV/a sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) dipersyaratkan harus
sudah menduduki jabatan setingkat eselon III/b.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya
berlaku bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional
umum.
BAB VIII
PEMBINAAN
Pasal 31
(1) Pembinaan atas Pemberian Izin Belajar, Tugas Belajar,
Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah, dan Kenaikan
Pangkat Reguler ke Pembina Golongan Ruang IV/a ke atas
dilakukan melalui:
a. pemberian pedoman, penyusunan prosedur operasional
tetap (standard operational procedure), dan sosialisasi;
b. perencanaan dan pengembangan sumber daya aparatur
didasarkan pada kebutuhan formasi berbasis kompetensi
akademik; dan
c. monitoring dan evaluasi.
(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara
teknis dilaksanakan oleh BKD.
BAB IX
SANKSI
Pasal 32
(1) Pelanggaran atas kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 17 ayat (2) dan Pasal 18 ayat (2), merupakan
pelanggaran disiplin PNS dan dikenakan sanksi sesuai
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
(2) Apabila pelaksanaan kegiatan pendidikan terbukti melanggar
norma akademik maka Izin Belajar atau Tugas Belajar dapat
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
BAB X
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 33
Format Surat Izin Belajar, Keputusan tentang Pemberian Tugas
Belajar, Surat Keterangan Sedang Menyelesaikan Pendidikan,
dan Surat Keterangan Penggunaan Gelar Akademik tercantum
dalam Lampiran I sampai dengan Lampiran IV merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
BAB XI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 34
Izin Belajar, Tugas Belajar, Surat Keterangan Sedang
Menyelesaikan Pendidikan, dan Surat Keterangan Penggunaan
Gelar Akademik yang telah diterbitkan sebelum diberlakukannya
Peraturan Walikota ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Peraturan Walikota ini.
Pasal 35
(1) Tugas Belajar untuk mengikuti jenjang pendidikan Strata I
(S-1) atau sederajat bagi PNS yang menduduki jabatan
fungsional guru dapat diberikan sampai dengan batas usia
paling tinggi 45 (empat puluh lima) tahun.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku
sampai dengan tahun 2015.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 36
Pada saat Peraturan Walikota ini mulai berlaku, maka Peraturan
Walikota Salatiga Nomor 49 Tahun 2009 tentang Pedoman
Pemberian Izin Belajar, Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah,
dan Kenaikan Pangkat Reguler Ke Pembina Golongan Ruang IV/A
Ke Atas Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota
Salatiga (Berita Daerah Kota Salatiga Tahun 2009 Nomor 49),
sebagaimana diubah dengan Peraturan Walikota Salatiga
Nomor 56 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan
Walikota Salatiga Nomor 49 Tahun 2009 tentang Pedoman
Pemberian Izin Belajar, Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah,
dan Kenaikan Pangkat Reguler Ke Pembina Golongan Ruang IV/A
Ke Atas Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota
Salatiga (Berita Daerah Kota Salatiga Tahun 2010 Nomor 56),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 37
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Salatiga.
Ditetapkan di Salatiga
pada tanggal 6 Februari 2014
WALIKOTA SALATIGA,
TTD
YULIYANTO
Diundangkan di Salatiga
pada tanggal 6 Februari 2014
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
AGUS RUDIANTO
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN 2014 NOMOR 3
LAMPIRAN I
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 3 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN IZIN BELAJAR,
TUGAS BELAJAR, KENAIKAN PANGKAT
PENYESUAIAN IJAZAH, DAN KENAIKAN
PANGKAT REGULER KE PEMBINA
GOLONGAN RUANG IV/A KE ATAS
FORMAT SURAT IZIN BELAJAR
KOP BKD/SEKRETARIAT DAERAH
SURAT IZIN BELAJAR
NOMOR
Berdasarkan Rekomendasi Izin Belajar ................ Nomor ............ tanggal
....................., diberikan izin belajar kepada:
1. Nama : ............................
2. NIP : ............................
3. Pangkat/Gol.Ruang : ............................
4. Jabatan : ............................
5. Unit Kerja/SKPD : ............................
Untuk mengikuti pendidikan di .................... Program Studi ............, dengan
ketentuan:
1. Izin belajar ini diberikan di luar jam kerja;
2. Tidak mengganggu tugas-tugas dinas;
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan;
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, apabila formasi dan relevansi ijazah tidak
berkaitan dengan tugas pokok yang bersangkutan;
5. Izin belajar ini tidak berlaku apabila:
a. Pendidikan dilaksanakan tidak sesuai dengan standar norma akademik;
b. Di kemudian hari terbukti perolehan ijazah/tanda kelulusannya melanggar
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
6. Pelanggaran dalam cara memperoleh dan kepemilikan ijazah secara tidak sah akan
dikenai sanksi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Surat izin ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Salatiga, ...........................
KEPALA BIDANG DIKLAT BKD/
KEPALA BKD/
SEKRETARIS DAERAH,
TTD
NAMA
Pangkat
NIP. ...................................
Tembusan:
1. Walikota Salatiga (sebagai laporan);
2. Kepala BKD Provinsi Jawa Tengah;
Stempel SKPD
3. Kepala Kantor Regional I BKN di Yogyakarta;
4. Inspektur Kota Salatiga;
5. Yang bersangkutan;
6. Pertinggal.
WALIKOTA SALATIGA,
YULIYANTO
LAMPIRAN II
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 3 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN IZIN BELAJAR,
TUGAS BELAJAR, KENAIKAN PANGKAT
PENYESUAIAN IJAZAH, DAN KENAIKAN
PANGKAT REGULER KE PEMBINA
GOLONGAN RUANG IV/A KE ATAS
FORMAT KEPUTUSAN TENTANG PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
WALIKOTA SALATIGA
KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR
TENTANG
IZIN BELAJAR ……………………………
WALIKOTA SALATIGA,
Membaca : …..(jika ada)…...;
(antara lain berupa surat atau Berita Acara).
Menimbang : a. bahwa …..dst;
b. bahwa …..dst;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Walikota;
(catatan: memuat latar belakang filosofis, sosiologis, dan
yuridis).
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan
Jawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008;
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Salatiga dan Kabupaten Daerah Tingkat II Semarang;
5. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun 2010
tentang Penyelenggaraan Naskah Dinas;
6. ..... dst;
(catatan: memuat Peraturan Perundang-undangan yang
menjadi dasar kewenangan dan Peraturan Perundang-
undangan terkait lainnya).
Memperhatikan : …..(jika ada)……;
(antara lain berupa Keputusan, Instruksi, atau Surat
Edaran).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Tugas Belajar Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro, diberikan kepada:
Nama : ..............................
NIP : ..............................
Pangkat/Gol.Ruang : ..............................
Jabatan : ..............................
SKPD/Unit Kerja : ..............................
KEDUA : Tugas Belajar sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU Keputusan ini, dilaksanakan dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. jangka waktu pendidikan selama …… bulan terhitung
mulai …… sampai dengan ........ serta dapat
diperpanjang;
b. selama melaksanakan Tugas Belajar yang bersangkutan
dapat meninggalkan tugas kedinasan setelah
mendapatkan izin dari Kepala SKPD/Unit Kerja; dan
c. memberikan hak-haknya berupa gaji dan penghasilan
lain yang sah, kenaikan gaji berkala dan kenaikan
pangkat sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.
KETIGA : Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU Keputusan ini, berkewajiban:
a. melaporkan hasil tugas belajar kepada Walikota melalui
Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
b. menerapkan disiplin keilmuan yang telah diperoleh
untuk kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan; dan
c. mengabdi kembali pada Pemerintah Kota Salatiga,
setelah menyelesaikan pendidikannya sekurang-
kurangnya 2 (dua) kali masa Tugas Belajar.
KEEMPAT : Pelanggaran atas kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
diktum KETIGA Keputusan ini dapat dijatuhi hukuman
disiplin sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.
KELIMA : Pembiayaan atas pelaksanaan Tugas Belajar sebagaimana
dimaksud dalam diktum KESATU keputusan ini ditanggung
sepenuhnya oleh ……………...
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Salatiga
pada tanggal
WALIKOTA SALATIGA,
ttd.
NAMA
(lengkap, tanpa gelar)
Tembusan:
1. Kepala BKD Provinsi Jawa Tengah di Semarang;
2. Kepala BKD Kota Salatiga;
3. Inspektur Kota Salatiga;
4. Kepala DPPKAD Kota Salatiga;
5. .....dst;
6. PNS Yang Bersangkutan.
WALIKOTA SALATIGA,
YULIYANTO
Stempel Jabatan
LAMPIRAN III
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 3 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN IZIN BELAJAR,
TUGAS BELAJAR, KENAIKAN PANGKAT
PENYESUAIAN IJAZAH, DAN KENAIKAN
PANGKAT REGULER KE PEMBINA
GOLONGAN RUANG IV/A KE ATAS
FORMAT SURAT KETERANGAN SEDANG MENYELESAIKAN PENDIDIKAN
KOP BKD/SEKRETARIAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ............................
2. NIP : ............................
3. Jabatan : ............................
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : ............................
2. NIP : ............................
3. Jabatan : ............................
4. SKPD/Unit Kerja : ............................
Sedang menyelesaikan pendidikan di .................... Program Studi ............
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ...........................
KEPALA BIDANG DIKLAT BKD/
KEPALA BKD/
SEKRETARIS DAERAH,
TTD
NAMA
Pangkat
NIP. ...................................
Tembusan:
1. Walikota Salatiga (sebagai laporan);
2. Kepala BKD Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Kantor Regional I BKN di Yogyakarta;
4. Inspektur Kota Salatiga;
5. Yang bersangkutan;
6. Pertinggal.
WALIKOTA SALATIGA,
YULIYANTO
Stempel SKPD
LAMPIRAN IV
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 3 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN IZIN BELAJAR,
TUGAS BELAJAR, KENAIKAN PANGKAT
PENYESUAIAN IJAZAH, DAN KENAIKAN
PANGKAT REGULER KE PEMBINA
GOLONGAN RUANG IV/A KE ATAS
FORMAT SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN GELAR AKADEMIK
KOP BKD/SEKRETARIAT DAERAH
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Berdasarkan surat izin belajar yang dikeluarkan oleh ........... Kota Salatiga
Nomor ............ tanggal ............. dan ijazah Nomor ............... tanggal ............... atas
nama ........... yang dikeluarkan oleh ............., kepada :
Nama : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Unit Kerja : ...................................................................................
Dinyatakan berhak menggunakan gelar .................. sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam kedinasan dan kepentingan kepegawaian, dengan ketentuan:
1. Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku apabila ternyata dikemudian hari
terbukti bahwa dalam proses belajar mengajar yang ditempuh oleh yang
bersangkutan maupun gelar kesarjanaannya diperoleh melalui cara-cara yang tidak
sesuai dengan kaidah/norma akademik
2. Pelanggaran dalam hal penggunaan gelar dan atau penggunaan ijazah atau Tanda
Lulus yang tidak sah akan dikenai sanksi tindakan administratif atau tindakan
disiplin Pegawai Negeri Sipil menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Salatiga, ...........................
KEPALA BIDANG DIKLAT BKD/
KEPALA BKD/
SEKRETARIS DAERAH,
TTD
NAMA
Pangkat
NIP. ...................................
Tembusan:
1. Walikota Salatiga (sebagai laporan);
2. Kepala BKD Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Kantor Regional I BKN di Yogyakarta;
4. Inspektur Kota Salatiga;
Stempel SKPD
5. Yang bersangkutan;
6. Pertinggal.
WALIKOTA SALATIGA,
YULIYANTO
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA
TAHUN 2014 NOMOR 9
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 9 TAHUN 2014
TENTANG
TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2014
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
TAHUN 2014
PEMERINTAH KOTA SALATIGA
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 9 TAHUN 2014
TENTANG
TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2014
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan penghargaan terhadap
penyelesaian beban kerja serta meningkatkan semangat
kerja, kedisiplinan dan kesejahteraaan Pegawai Negeri
Sipil, perlu diberikan tunjangan tambahan penghasilan
berdasarkan beban kerja dengan memperhatikan
kemampuan keuangan daerah;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a, sesuai
ketentuan Pasal 39 ayat (8) Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah serta memperhatikan Surat
Ketua DPRD Kota Salatiga tertanggal 18 November 2013
Nomor 170/100 hal Rekomendasi, perlu mengatur
mengenai kriteria dan tata cara Pemberian Tunjangan
Tambahan Penghasilan Pegawai Negeri Sipil;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Walikota tentang Tunjangan Tambahan Penghasilan
Pegawai Negeri Sipil;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, dan Jawa
Barat;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
SALINAN
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Pemilihan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);
5. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Salatiga dan Kabupaten Daerah Tingkat II Semarang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3500);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Badan Layanan
Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2008
tentang Pedoman Analisis Beban Kerja di Lingkungan
Departemen Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 262/PMK.03/2010
tentang Tata Cara Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21
bagi Pejabat Negara, PNS, Anggota TNI, Anggota POLRI,
dan Pensiunannya atas Penghasilan yang Menjadi Beban
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara atau Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
13. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 34 Tahun 2011 tentang
Pedoman Evaluasi Jabatan;
14. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 20
Tahun 2011 tentang Pedoman Penghitungan Tunjangan
Kinerja Pegawai Negeri Sipil;
15. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21
Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Evaluasi
Jabatan Pegawai Negeri Sipil;
16. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 3 Tahun 2007
tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2007 Nomor 5);
17. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 8 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan
Pemerintahan Daerah Kota Salatiga (Lembaran Daerah
Kota Salatiga Tahun 2008 Nomor 8);
18. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 9 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah dan
Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota
Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008
Nomor 9), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Salatiga Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 9
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2011
Nomor 7);
19. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 10 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kota
Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008
Nomor 10), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Salatiga Nomor 8 Tahun 2011 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 10
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga
Tahun 2011 Nomor 8);
20. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu, dan Satuan
Polisi Pamong Praja Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota
Salatiga Tahun 2008 Nomor 11), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Kota Salatiga Nomor 9 Tahun 2011 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu, dan
Satuan Polisi Pamong Praja Kota Salatiga (Lembaran
Daerah Kota Salatiga Tahun 2011 Nomor 9);
21. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 12 Tahun 2011
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan
Kelurahan Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga
Tahun 2011 Nomor 12);
22. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 1 Tahun 2014
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2014 (Lembaran Daerah Kota Salatiga
Tahun 2014 Nomor 1);
23. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 72 Tahun 2007
tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan
Daerah (Berita Daerah Kota Salatiga Tahun 2007
Nomor 72);
24. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 38 Tahun 2008
tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit umum Daerah
(Berita Daerah Kota Salatiga Tahun 2008 Nomor 38);
25. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun 2010
tentang Penyelenggaraan Naskah Dinas (Berita Daerah
Kota Salatiga Tahun 2010 Nomor 42);
26. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 10 Tahun 2012
tentang Mutasi Masuk dan Mutasi Keluar Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Salatiga (Berita
Daerah Kota Salatiga Tahun 2012 Nomor 10);
27. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 52 Tahun 2012
tentang Budaya Kerja (Berita Daerah Kota Salatiga Tahun
2012 Nomor 52);
28. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 12 Tahun 2013
tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Pemberian
Cuti Pegawai Negeri Sipil (Berita Daerah Kota Salatiga
Tahun 2013 Nomor 12);
29. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 40 Tahun 2013
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2014 (Berita Daerah Kota Salatiga Tahun 2013
Nomor 40);
30. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pemberian Izin Belajar, Tugas Belajar, Kenaikan
Pangkat Penyesuaian Ijazah dan Kenaikan Pangkat
Reguler ke Pembina Golongan Ruang IV/a ke Atas (Berita
Daerah Kota Salatiga Tahun 2014 Nomor 2);
31. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 7 Tahun 2014 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2014 (Berita Daerah Kota Salatiga Tahun
2014 Nomor 7);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TUNJANGAN TAMBAHAN
PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Salatiga.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah
sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Walikota adalah Walikota Salatiga.
4. Satuan Kerja Perangkat Daerah, yang selanjutnya disingkat
SKPD, adalah SKPD di Lingkungan Pemerintah Daerah.
5. Badan Kepegawaian Daerah adalah Badan Kepegawaian
Daerah Kota Salatiga.
6. Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disingkat PNS, adalah
Calon PNS dan PNS sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara,
yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Daerah.
7. Tunjangan Tambahan Penghasilan, yang selanjutnya
disingkat TTP, adalah tambahan penghasilan kepada PNS
yang didasarkan pada pertimbangan beban kerja sesuai hasil
evaluasi jabatan.
8. Jabatan adalah kedudukan yang menunjukkan tugas,
kewajiban, tanggung jawab, wewenang dan hak seorang PNS.
9. Jabatan Struktural adalah suatu kedudukan yang
menunjukkan tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak
seorang PNS dalam rangka memimpin suatu satuan
organisasi negara.
10. Jabatan Fungsional Tertentu adalah suatu kedudukan yang
menunjukkan tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak
seseorang PNS dalam satuan organisasi yang dalam
pelaksanaan tugasnya didasarkan pada keahlian dan/atau
keterampilan tertentu serta bersifat mandiri dan untuk
kenaikan jabatan dan pangkatnya disyaratkan dengan angka
kredit.
11. Jabatan Fungsional Umum adalah suatu kedudukan yang
menunjukkan tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak
seseorang PNS dalam satuan organisasi yang dalam
pelaksanaan tugasnya didasarkan pada keterampilan
tertentu dan untuk kenaikan pangkatnya tidak disyaratkan
dengan angka kredit.
12. Evaluasi Jabatan adalah suatu proses untuk menilai suatu
jabatan secara sistematis dengan menggunakan kriteria-
kriteria yang disebut sebagai faktor jabatan terhadap
informasi faktor jabatan untuk menentukan nilai jabatan
dan kelas jabatan.
13. Sistem evaluasi berdasarkan faktor jabatan (factor evaluation
system) adalah suatu metode penilaian dilakukan secara
sistematis terhadap bobot pekerjaan yang dilaksanakan
berdasarkan faktor-faktor jabatan.
14. Faktor jabatan adalah komponen-komponen pekerjaan
dalam suatu jabatan yang terdiri dari level-level.
15. Nilai Jabatan adalah nilai kumulatif dari faktor jabatan yang
mempengaruhi tinggi rendahnya jenjang jabatan
berdasarkan informasi jabatan.
16. Kelas Jabatan adalah penentuan dan pengelompokan tingkat
jabatan berdasarkan nilai suatu jabatan.
17. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, yang selanjutnya
disingkat APBD Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kota Salatiga.
18. Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan
penggunaan anggaran untuk melaksanakan tugas pokok dan
fungsi SKPD yang dipimpinnya.
19. Bendahara Pengeluaran adalah pejabat fungsional yang
ditunjuk menerima, menyimpan, membayarkan,
menatausahakan, dan mempertanggungjawabkan uang
untuk keperluan belanja daerah dalam rangka pelaksanaan
APBD pada SKPD.
20. Bendahara Umum Daerah adalah pejabat pengelola
keuangan daerah yang bertindak dalam kapasitas sebagai
bendahara umum daerah.
21. Daftar Perhitungan TTP adalah daftar yang dibuat oleh
Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani Pengguna
Anggaran yang memuat nama PNS, jumlah hari hadir kerja
pada hari-hari kerja selama 1 (satu) bulan, jumlah kehadiran
apel pagi dan apel sore pada hari-hari kerja selama 1 (satu)
bulan, besarnya TTP, jumlah kotor dan potongan pajak serta
jumlah bersih yang diterimakan PNS.
22. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak adalah surat yang
dibuat oleh Pengguna Anggaran yang memuat pernyataan
bahwa seluruh pengeluaran untuk pembayaran TTP telah
dihitung dengan benar dan disertai kesanggupan untuk
mengembalikan kepada kas umum daerah apabila terdapat
kelebihan pembayaran.
23. Surat Permintaan Pembayaran Langsung, yang selanjutnya
disingkat SPP-LS, adalah dokumen yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran untuk permintaan pembayaran TTP
dan disampaikan kepada Pengguna Anggaran untuk
selanjutnya diteruskan kepada pejabat penerbit surat
perintah membayar.
24. Surat Perintah Membayar Langsung, yang selanjutnya
disingkat SPM-LS, adalah dokumen yang diterbitkan oleh
Pengguna Anggaran untuk mencairkan dana yang bersumber
dari Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau dokumen lain
yang dipersamakan.
25. Cuti adalah keadaan tidak masuk kerja yang diizinkan dalam
jangka waktu tertentu.
26. Mutasi Kepegawaian adalah Pemindahan, dan pengangkatan
Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat dan jabatan-jabatan
tertentu, yang didasarkan atas prinsip profesionalisme
sesuai dengan kompetensi, prestasi kerja, dan jenjang
pangkat yang telah ditetapkan untuk jabatan itu serta
syarat-syarat lainnya tanpa membedakan jenis kelamin,
suku, agama, ras atau golongan.
Pasal 2
(1) Maksud pemberian TTP adalah untuk memberikan
penghargaan terhadap penyelesaian beban kerja serta
meningkatkan semangat kerja, kedisiplinan dan
kesejahteraan PNS.
(2) Tujuan pemberian TTP adalah:
a. terwujudnya peningkatan etos, produktivitas dan prestasi
kerja PNS dalam pelaksanaan tugas-tugas kedinasan;
b. terwujudnya peningkatan disiplin PNS; dan
c. terwujudnya peningkatan kesejahteraan PNS.
Pasal 3
(1) Pemberian TTP didasarkan pada prinsip:
a. adil;
b. objektif;
c. transparan; dan
d. konsisten.
(2) Prinsip adil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dimaksudkan bahwa TTP diberikan bagi semua PNS secara
proporsional sesuai jenjang jabatan dan bobot pekerjaaan.
(3) Prinsip objektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
dimaksudkan bahwa pemberian TTP didasarkan pada
pembobotan pekerjaan PNS dengan menggunakan indikator
yang pasti sesuai ketentuan yang berlaku.
(4) Prinsip transparan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c dimaksudkan bahwa pemberian TTP dilakukan
melalui prosedur sesuai ketentuan yang berlaku.
(5) Prinsip konsisten sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
d dimaksudkan bahwa pemberian TTP didasarkan pada
rumus penghitungan yang pasti sesuai ketentuan yang
berlaku.
BAB II
PEMBERIAN TTP
Pasal 4
(1) TTP diberikan kepada:
a. PNS di Lingkungan Pemerintah Daerah; dan
b. PNS di Instansi Pemerintah yang dipekerjakan atau
diperbantukan di Lingkungan Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari ketentuan ayat (1) adalah:
a. PNS yang mendapatkan TTP atau sebutan lainnya dari
APBN atau sumber pendanaan lain yang sah sesuai
ketentuan Peraturan Perundangan-undangan;
b. PNS yang sedang menjalani tugas belajar dan karenanya
yang bersangkutan meninggalkan tugas kedinasan
sehari-hari; dan
c. Guru, Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah.
Pasal 5
(1) TTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
dianggarkan setiap tahun dalam APBD dengan
memperhatikan kemampuan keuangan daerah.
(2) TTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam
bentuk uang setiap bulan.
Pasal 6
(1) Pemberian TTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
ayat (1) didasarkan pada nilai jabatan dan kelas jabatan.
(2) Nilai jabatan dan kelas jabatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diperoleh melalui penilaian suatu jabatan
menggunakan sistem evaluasi berdasarkan faktor jabatan
(factor evaluation system).
(3) Penilaian suatu jabatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dengan kriteria:
a. penilaian jabatan struktural; dan
b. penilaian jabatan fungsional.
(4) Penilaian jabatan struktural sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) huruf a menggunakan faktor dan kriteria sebagai
berikut:
a. ruang lingkup dan dampak program berdasarkan rincian
tugas jabatan;
b. pengaturan organisasi berdasarkan letak jabatan hasil
analisis jabatan;
c. wewenang manajerial berdasarkan wewenang jabatan
hasil analisis jabatan;
d. hubungan personal berdasarkan hubungan jabatan hasil
analisis jabatan;
e. kesulitan dalam pengarahan pekerjaan berdasarkan
tingkat kesulitan dan kerumitan pekerjaan dasar utama
dalam unit kerja; dan
f. kondisi lain berdasarkan tingkat kesulitan dan kerumitan
dalam melaksanakan kewajiban, wewenang dan tanggung
jawab.
(5) Penilaian jabatan fungsional sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) huruf b menggunakan faktor dan kriteria sebagai
berikut:
a. pengetahuan yang dibutuhkan jabatan berdasarkan
rincian tugas jabatan;
b. pengawasan penyelia berdasarkan pengawasan pejabat
struktural atau pejabat yang jenjangnya lebih tinggi;
c. pedoman berdasarkan jenis peraturan dan prosedur yang
dibutuhkan untuk melakukan uraian pekerjaan serta
pertimbangan yang diperlukan;
d. kompleksitas berdasarkan kesulitan dalam
mengidentifikasi dan melaksanakan pekerjaan;
e. ruang lingkup dan dampak berdasarkan cakupan
pekerjaan dan dampak dari hasil kerja atau jasa di dalam
dan di luar organisasi;
f. hubungan personal berdasarkan jabatan yang dihubungi
dan cara berkomunikasi;
g. tujuan hubungan berdasarkan maksud dari komunikasi
pada huruf f sesuai dengan hasil analisis jabatan;
h. persyaratan fisik berdasarkan persyaratan dan tuntunan
fisik minimal dalam pelaksanaan tugas berdasarkan hasil
analisis jabatan; dan
i. lingkungan pekerjaan berdasarkan kondisi kerja hasil
analisis jabatan.
Pasal 7
(1) Besaran pemberian TTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 ayat (1) diperhitungkan dengan rumus sebagai
berikut:
TTP = IHNJ X NJ X IKKD X NP
(2) Indeks Harga Nilai Jabatan (IHNJ) sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diperoleh dari pembagian antara Upah
Minimum Kota (UMK) tahun sebelumnya dengan nilai
jabatan terendah.
(3) Nilai Jabatan (NJ) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan hasil penilaian suatu jabatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1).
(4) Indeks Kemampuan Keuangan Daerah (IKKD) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) merupakan rasio kemampuan
keuangan daerah dalam pengalokasian anggaran belanja
pegawai ditetapkan sebesar 0,4 (nol koma empat).
(5) Nilai Penyeimbang (NP) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan indeks tertentu yang digunakan untuk
menyeimbangkan perbandingan besaran TTP yang
diterimakan antara kelas jabatan tertinggi dengan kelas
jabatan terendah.
(6) Rincian Nilai Jabatan (NJ), kelas jabatan dan Nilai
Penyeimbang (NP), sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan
ayat (5) tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
Pasal 8
Besaran pemberian TTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
BAB III
PEMBAYARAN TTP
Pasal 9
(1) Pembayaran TTP dilakukan 1 (satu) bulan sekali pada awal
bulan berikutnya atau dalam beberapa bulan secara
sekaligus.
(2) Pembayaran TTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diperhitungkan sejak bulan Januari.
Pasal 10
(1) Khusus penghitungan TTP untuk bulan Desember
dibayarkan pada bulan berkenaan.
(2) Pembayaran TTP pada bulan Desember sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada ketentuan yang
berlaku.
Pasal 11
(1) Setiap pembayaran TTP sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (1) dikenakan Pajak Penghasilan (PPh) Pasal 21.
(2) Tarif Pajak Penghasilan (PPh) Pasal 21 sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:
a. PNS golongan I dan II dikenakan tarif pajak sebesar 0 %
(nol persen);
b. PNS golongan III dikenakan tarif pajak sebesar 5 %
(lima persen); dan
c. PNS golongan IV dikenakan tarif pajak sebesar 15 %
(lima belas persen).
(3) Bagi PNS yang tidak memiliki NPWP dikenakan tarif Pajak
Penghasilan (PPh) Pasal 21 sebagai berikut:
a. PNS golongan I dan II dikenakan tarif pajak sebesar 0 %
(nol persen);
b. PNS golongan III dikenakan tarif pajak sebesar 6 %
(enam persen); dan
c. PNS golongan IV dikenakan tarif pajak sebesar 18 %
(delapan belas persen).
Pasal 12
Pembayaran TTP dibayarkan secara langsung kepada PNS
melalui rekening Bendahara Pengeluaran.
Pasal 13
(1) Untuk penerbitan SPM-LS TTP, SPP-LS dilengkapi dengan:
a. Daftar Perhitungan TTP;
b. Daftar Hadir Kerja;
c. Daftar Hadir Apel;
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
e. Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21; dan
f. Dokumen lain yang dipersyaratkan.
(2) Bentuk Daftar Perhitungan TTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf a tercantum dalam Lampiran II merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
(3) Bentuk Surat Pernyataan Tanggung Tawab Mutlak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, tercantum
dalam Lampiran III merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
Pasal 14
(1) Dalam hal PNS menjalankan mutasi ke SKPD baru, maka
pembayaran TTP didasarkan pada tanggal efektif yang
tercantum dalam surat perintah melaksanakan tugas.
(2) Apabila tanggal efektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum:
a. sebelum tanggal 6 (enam), maka pembayaran TTP pada
bulan tersebut dilakukan oleh SKPD lama; dan
b. mulai tanggal 6 (enam), maka pembayaran TTP pada
bulan tersebut dilakukan oleh SKPD baru.
Pasal 15
(1) Dalam hal PNS diangkat dalam jabatan struktural baru,
maka pembayaran TTP didasarkan pada tanggal efektif yang
tercantum dalam surat perintah melaksanakan tugas.
(2) Apabila tanggal efektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum:
a. sebelum tanggal 6 (enam), maka pembayaran TTP untuk
jabatan struktural baru tersebut diperhitungkan mulai
bulan berkenaan; dan
b. mulai tanggal 6 (enam), maka pembayaran TTP untuk
jabatan struktural baru tersebut diperhitungkan mulai
bulan berikutnya.
Pasal 16
(1) Dalam hal PNS mendapatkan penyesuaian golongan ruang,
maka pembayaran TTP didasarkan pada tanggal efektif yang
tercantum dalam keputusan tentang penyesuaian golongan
ruang.
(2) Apabila tanggal efektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum:
a. sebelum tanggal 6 (enam), maka pembayaran TTP untuk
golongan ruang baru tersebut diperhitungkan mulai
bulan berkenaan; dan
b. mulai tanggal 6 (enam), maka pembayaran TTP untuk
golongan ruang baru tersebut diperhitungkan mulai
bulan berikutnya.
Pasal 17
(1) Pembayaran TTP bagi Calon PNS yang diangkat dari pelamar
umum diperhitungkan mulai bulan ketujuh sejak yang
bersangkutan mulai bekerja.
(2) Pembayaran TTP bagi Calon PNS yang diangkat dari tenaga
honorer diperhitungkan sejak tanggal efektif yang tercantum
dalam Keputusan tentang Pengangkatan Calon PNS.
Pasal 18
Pembayaran TTP bagi PNS yang mutasi masuk ke Lingkungan
Pemerintah Daerah diperhitungkan mulai bulan ketujuh sejak
yang bersangkutan mulai bekerja.
BAB IV
PEMOTONGAN TTP
Pasal 19
(1) Pembayaran TTP dikenakan pemotongan dalam hal PNS:
a. tidak hadir apel;
b. tidak hadir kerja;
c. sedang menjalani hukuman disiplin; atau
d. sedang menjalani cuti.
(2) Pemotongan TTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a atau huruf b dikecualikan karena:
a. sedang menjalankan tugas kedinasan dibuktikan dengan
surat perintah dari pejabat yang berwenang;
b. sedang menjalani cuti tahunan dibuktikan dengan surat
keterangan cuti; atau
c. sakit sampai dengan 6 (enam) hari dibuktikan dengan
surat keterangan dokter.
(3) Surat perintah atau surat keterangan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a, huruf b atau huruf c wajib
dilampirkan dalam pengajuan pembayaran TTP.
Pasal 20
(1) Pemotongan TTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19
ayat (1) huruf a atau huruf b diperhitungkan untuk 1 (satu)
kali tidak ikut apel pagi dan apel siang atau 1 (satu) kali
tidak masuk kerja.
(2) Besaran pemotongan TTP sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tercantum dalam Lampiran IV merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
(3) Jumlah pemotongan TTP sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diperhitungkan berdasarkan hasil rekapitulasi absensi
apel dan absensi kehadiran kerja yang dilaksanakan pada
akhir bulan.
Pasal 21
(1) Pemotongan TTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19
ayat (1) huruf c didasarkan pada jenis hukuman disiplin.
(2) Jenis hukuman disiplin sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terdiri atas:
a. hukuman disiplin ringan;
b. hukuman disiplin sedang; dan
c. hukuman disiplin berat.
(3) Dalam hal PNS dijatuhi hukuman disiplin ringan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dikenakan
pemotongan TTP sebesar 25% (dua puluh lima persen)
selama 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal penjatuhan
hukuman disiplin.
(4) Dalam hal PNS dijatuhi hukuman disiplin sedang
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dikenakan
pemotongan TTP sebesar 50% (lima puluh persen) selama 3
(tiga) bulan terhitung sejak tanggal penjatuhan hukuman
disiplin.
(5) Dalam hal PNS dijatuhi hukuman disiplin berat sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf c dikenakan pemotongan TTP
sebesar 50% (lima puluh persen) selama 6 (enam) bulan
terhitung sejak tanggal penjatuhan hukuman disiplin.
(6) Dokumen penjatuhan hukuman disiplin sebagaimana
dimaksud pada ayat (3), ayat (4) dan ayat (5) wajib
dilampirkan dalam pengajuan pembayaran TTP.
Pasal 22
Apabila jangka waktu pemotongan TTP sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 21 ayat (3), ayat (4) dan ayat (5) melampaui tahun
anggaran berkenaan maka tetap diperhitungkan dalam
pembayaran TTP pada tahun anggaran berikutnya.
BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 23
Pembiayaan atas pemberian TTP dibebankan pada APBD Tahun
Anggaran 2014.
BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 24
(1) Pembinaan terhadap pemberian TTP dilakukan dalam
bentuk:
a. pemberian pedoman, bimbingan, arahan dan petunjuk;
b. penerapan budaya kerja;
c. penyelenggaraan sosialisasi;
d. penyediaan sarana pendukung absensi keikutsertaan
apel dan kehadiran kerja sesuai kebutuhan;
e. peningkatan tertib administrasi pengelolaan
kepegawaian; dan
f. monitoring dan evaluasi.
(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara
fungsional dilaksanakan oleh Badan Kepegawaian Daerah
dan secara teknis menjadi tugas dan tanggung jawab atasan
langsung pada masing-masing SKPD/Unit Kerja.
Pasal 25
Pengawasan terhadap pemberian TTP dilaksanakan oleh aparat
pengawas fungsional di Lingkungan Pemerintah Daerah.
BAB VII
KETENTUAN KHUSUS
Pasal 26
(1) Besaran TTP atau sebutan lain berkenaan dengan
pemberlakuan pola penerapan keuangan Badan Layanan
Umum Daerah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
(BLUD-RSUD) ditetapkan oleh Direktur RSUD.
(2) Pemberian TTP bagi PNS yang diperbantukan di Lingkungan
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kota dan Sekretariat
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kota diperhitungkan
sejumlah selisih kurang terhadap TTP atau sebutan lain yang
diterimakan dari APBN.
(3) PNS yang beralih jabatan dari Jabatan Fungsional Tertentu
ke Jabatan Fungsional Umum maka pembayaran TTP
dihentikan selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
efektif yang tercantum dalam Keputusan tentang Alih
Jabatan PNS.
BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 27
Pemberian TTP atau sebutan lain bagi tenaga kontrak yang
bekerja di Lingkungan Pemerintah Daerah diatur dengan
Peraturan Walikota tersendiri.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 28
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Salatiga.
Ditetapkan di Salatiga
pada tanggal 24 Pebruari 2014
WALIKOTA SALATIGA,
CAP TTD
YULIYANTO
Diundangkan di Salatiga
pada tanggal 24 Pebruari 2014
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
CAP TTD
AGUS RUDIANTO
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN 2014 NOMOR 9
Sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDA KOTA SALATIGA,
CAP TTD
ARDIYANTARA, SH. MH
Pembina Tingkat I
NIP. 19660908 199303 1 007
LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 9 TAHUN 2014
TENTANG TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2014
RINCIAN NILAI JABATAN (NJ), KELAS JABATAN DAN NILAI PENYEIMBANG (NP)
NO JABATAN KELAS
JABATAN
NILAI
JABATAN
NILAI
PENYEIMBANG
1 Sekretaris Daerah 15 3600 1.00
2 Asisten Sekretaris Daerah 14 2925 0.45
3 Kepala Dinas/ Badan/ Inspektur/ Sekretaris
DPRD 13 2600 0.45
4 Staf Ahli Walikota 13 2400 0.45
5 Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah, Kepala Kantor, Camat dan Kepala Satuan
Polisi Pamong Praja
10 1805 0.45
6 Sekretaris pada Dinas/ Badan/ Inspektorat/
Kepala Bagian pada Sekretariat DPRD dan Inspektur Pembantu
10 1675 0.45
7 Sekretaris pada KPU 10 1650 0.40
8 Kabid pada Badan/ Dinas dan Sekretaris
Kecamatan 10 1650 0.40
9 Lurah dan Kepala UPT Puskemas 9 1410 0.40
10 Kasi, Kasubbid dan Kasubbag pada Dinas/
Badan/ Inspektorat/ Kantor/ Satuan Polisi
Pamong Praja/ Sekretariat Daerah/ Sekretariat DPRD, Kasi Kecamatan dan
Kepala UPT
8 1210 0.40
11 Sekretaris dan Kasi Kelurahan, Kasubbag
pada Kecamatan
8 1165 0.35
12 Kasubbag pada Sekretariat KPU 8 1165 0.35
13 Jabatan Fungsional Umum/ Calon PNS berdasarkan golongan:
Golongan IV 3 350 0.80
Golongan III 2 250 1.00
Golongan II 1 205 1.10
Golongan I 1 190 1.20
14 Jabatan Fungsional Tertentu berdasarkan
golongan ruang
Ahli Utama (golongan ruang IV/d-IV/e) 10 1795 0.35
Ahli Madya (golongan ruang IV/a-IV/c) 10 1605 0.35
Ahli Muda (golongan ruang III/c-III/d) 8 1135 0.40
Ahli Pertama (golongan ruang III/a-III/b) 7 895 0.40
Penyelia (golongan ruang III/c-III/d) 6 670 0.45
Pelaksana Lajutan (golongan ruang III/a-III/b) 5 485 0.50
Pelaksana (golongan ruang II/b-II/d) 4 405 0.55
Pelaksana Pemula (golongan ruang II/a) 4 390 0.60
WALIKOTA SALATIGA,
Sesuai dengan aslinya
CAP TTD
KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDA KOTA SALATIGA,
YULIYANTO
CAP TTD
ARDIYANTARA, SH. MH
Pembina Tingkat I
NIP. 19660908 199303 1 007
LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 9 TAHUN 2014
TENTANG TUNJANGAN TAMBAHAN
PENGHASILAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2014
DAFTAR PERHITUNGAN TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN ANGGARAN 2014
Satuan Kerja Perangkat
Daerah : Bulan
:
NO NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN RUANG
BESARNYA
TUNJANGAN (Rp)
TIDAK MASUK KERJA TIDAK APEL JUMLAH
POTONGAN (Rp)
JUMLAH
SETELAH POTONGAN
(Rp)
PPh (Rp)
TERIMA (Rp)
TANDA TANGAN HARI
SATUAN POTONGAN
(Rp)
JUMLAH (Rp)
APEL PAGI
APEL SIANG
SATUAN POTONGAN
(Rp)
JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8(6x7) 9 10 11 12=((9+10)x11) 13 (8+12) 14 (5-13) 15 16 (14-15) 16
Mengetahui
Salatiga, tanggal, bulan, tahun
Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengeluaran,
Nama ………………….
Nama ………………….
Pangkat
NIP …………………….
NIP …………………….
WALIKOTA SALATIGA,
Sesuai dengan aslinya
CAP TTD
KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDA KOTA SALATIGA,
YULIYANTO
CAP TTD
ARDIYANTARA, SH. MH
Pembina Tingkat I
NIP. 19660908 199303 1 007
LAMPIRAN III PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 9 TAHUN 2014
TENTANG TUNJANGAN TAMBAHAN
PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2014
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan TTP bulan ............. bagi
Satuan Kerja Perangkat Daerah ............... telah dihitung dengan benar
berdasarkan daftar hadir kerja Pegawai Negeri Sipil pada Satuan Kerja Perangkat
Daerah ..................
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran TTP tersebut,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Salatiga, tanggal, bulan, tahun
Pengguna Anggaran,
NAMA
PANGKAT
NIP.
Sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDA KOTA SALATIGA,
CAP TTD
ARDIYANTARA, SH. MH
Pembina Tingkat I NIP. 19660908 199303 1 007
WALIKOTA SALATIGA,
CAP TTD
YULIYANTO
LAMPIRAN IV PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 9 TAHUN 2014
TENTANG TUNJANGAN TAMBAHAN
PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2014
BESARAN PEMOTONGAN TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
NO JABATAN
BESARAN POTONGAN
TIDAK MASUK
KERJA TIDAK APEL
1 Sekretaris Daerah 360,000 72,000
2 Asisten Sekretaris Daerah 130,000 26,000
3 Kepala Dinas/ Badan/ Inspektur/ Sekretaris
DPRD 110,000 22,000
4 Staf Ahli Walikota 105,000 21,000
5 Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah, Kepala
Kantor, Camat dan Kepala Satuan Polisi Pamong
Praja
80,000 16,000
6 Sekretaris pada Dinas/ Badan/ Inspektorat/
Kepala Bagian pada Sekretariat DPRD dan Inspektur Pembantu
75,000 15,000
7 Sekretaris pada KPU 70,000 14,000
8 Kabid pada Badan/ Dinas dan Sekretaris
Kecamatan
70,000 14,000
9 Lurah dan Kepala UPT Puskemas 60,000 12,000
10 Kasi, Kasubbid dan Kasubbag pada Dinas/
Badan/ Inspektorat/ Kantor/ Satuan Polisi
Pamong Praja/ Sekretariat Daerah/Sekretariat
DPRD, Kasi Kecamatan dan Kepala UPT
50,000 10,000
11 Sekretaris dan Kasi Kelurahan, Kasubbag pada Kecamatan
40,000 8,000
12 Kasubbag pada Sekretariat KPU 40,000 8,000
13 Jabatan Fungsional Umum/ Calon PNS
berdasarkan golongan:
Golongan IV 27,500 5,500
Golongan III 25,000 5,000
Golongan II 22,500 4,500
Golongan I 22,500 4,500
14 Jabatan Fungsional Tertentu berdasarkan
golongan ruang
Ahli Utama (golongan ruang IV/d-IV/e) 60,000 12,000
Ahli Madya (golongan ruang IV/a-IV/c) 55,000 11,000
Ahli Muda (golongan ruang III/c-III/d) 42,500 8,500
Ahli Pertama (golongan ruang III/a-III/b) 32,500 6,500
Penyelia (golongan ruang III/c-III/d) 30,000 6,000
Pelaksana Lajutan (golongan ruang III/a-III/b) 25,000 5,000
Pelaksana (golongan ruang II/b-II/d) 22,500 4,500
Pelaksana Pemula (golongan ruang II/a) 22,500 4,500
WALIKOTA SALATIGA,
Sesuai dengan aslinya
CAP TTD
KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDA KOTA SALATIGA,
YULIYANTO
CAP TTD
ARDIYANTARA, SH. MH
Pembina Tingkat I
NIP. 19660908 199303 1 007
WALIKOTA SALATIGA
PERATURAN WALIKOTA SALATIGA
NOMOR 12 TAHUN 2013
TENTANG
PENDELEGASIAN SEBAGIAN WEWENANG PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SALATIGA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung terwujudnya kelancaran
dan tertib administrasi kepegawaian serta memberikan
kemudahan bagi Pegawai Negeri Sipil yang mengajukan
permohonan cuti, dipandang perlu mendelegasikan
sebagian wewenang pemberian cuti;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota
tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Pemberian
Cuti Pegawai Negeri Sipil;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan
Jawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-
pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3041), sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999
tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3890);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana
telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
SALINAN
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3890);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Salatiga dan Kabupaten Daerah Tingkat II Semarang
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3500);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5153);
8. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 8 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan
Pemerintahan Daerah Kota Salatiga (Lembaran Daerah
Kota Salatiga Tahun 2008 Nomor 8);
9. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 9 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah dan
Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota
Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008
Nomor 9), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Salatiga Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 9
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2011
Nomor 7);
10. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 10 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kota
Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga Tahun 2008
Nomor 10), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Salatiga Nomor 8 Tahun 2011 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 10
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga
Tahun 2011 Nomor 8);
11. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu, dan Satuan
Polisi Pamong Praja Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota
Salatiga Tahun 2008 Nomor 11), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Kota Salatiga Nomor 9 Tahun 2011 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu, dan
Satuan Polisi Pamong Praja Kota Salatiga (Lembaran
Daerah Kota Salatiga Tahun 2011 Nomor 9);
12. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 12 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan
Kelurahan Kota Salatiga (Lembaran Daerah Kota Salatiga
Tahun 2008 Nomor 12);
13. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun 2010
tentang Penyelenggaraan Naskah Dinas (Berita Daerah
Kota Salatiga Tahun 2010 Nomor 42);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PENDELEGASIAN
SEBAGIAN WEWENANG PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL.
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Salatiga.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah
sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Walikota adalah Walikota Salatiga.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Salatiga.
5. Satuan Kerja Perangkat Daerah, yang selanjutnya disingkat
SKPD, adalah unsur pembantu Kepala Daerah dalam
penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang terdiri dari
Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Badan, Dinas,
Inspektorat, Satuan, Kantor, Rumah Sakit Umum Daerah,
dan Kecamatan di Lingkungan Pemerintah Kota Salatiga.
6. Badan Kepegawaian Daerah, selanjutnya disingkat BKD,
adalah Badan Kepegawaian Daerah Kota Salatiga.
7. Pendelegasian Sebagian Wewenang adalah pelimpahan
sebagian wewenang Walikota kepada Pejabat di Lingkungan
Pemerintah Daerah.
8. Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disingkat PNS, adalah
Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Daerah.
9. Cuti Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disebut dengan
cuti, adalah keadaan tidak masuk kerja yang diizinkan
dalam jangka waktu tertentu.
10. Cuti tahunan adalah cuti yang diberikan kepada PNS yang
telah bekerja sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun secara
terus menerus.
11. Cuti besar adalah cuti yang diberikan kepada PNS yang telah
bekerja sekurang-kurangnya selama 6 (enam) tahun secara
terus menerus.
12. Cuti sakit adalah cuti yang diberikan kepada PNS yang sakit
lebih dari 2 (dua) hari.
13. Cuti bersalin adalah cuti yang diberikan kepada PNS wanita
untuk persalinan pertama, kedua dan ketiga. Persalinan
pertama yang dimaksud adalah persalinan pertama sejak
yang bersangkutan menjadi PNS.
14. Cuti karena alasan penting adalah cuti yang diberikan
kepada PNS untuk alasan Ibu, Bapak, Istri/Suami, Anak,
Adik, Kakak, Mertua/Menantu sakit keras atau meninggal
dunia atau perkawinan PNS yang pertama.
15. Cuti diluar tanggungan Negara untuk persalinan keempat
dan seterusnya adalah cuti yang diberikan kepada PNS
wanita yang telah bekerja sekurang kurangnya 5 (lima)
tahun secara terus menerus untuk persalinan keempat dan
seterusnya.
16. Yang dimaksud dengan bekerja terus-menerus adalah
bekerja dengan tidak terputus karena menjalankan cuti di
luar tanggungan Negara atau karena diberhentikan dari
jabatan dengan menerima uang tunggu.
Pasal 2
Walikota mendelegasikan sebagian wewenang untuk
memberikan Cuti kepada:
a. Sekretaris Daerah;
b. Kepala SKPD; dan
c. Kepala BKD.
Pasal 3
(1) Pendelegasian wewenang pemberian cuti kepada Sekretaris
Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,
untuk pejabat struktural eselon II.b, Kepala SKPD, Asisten
Sekretaris Daerah, dan Staf Ahli Walikota.
(2) Pemberian Cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. Cuti tahunan;
b. Cuti besar;
c. Cuti sakit;
d. Cuti bersalin;
e. Cuti karena alasan penting; dan
f. Cuti diluar tanggungan Negara untuk persalinan keempat
dan seterusnya.
Pasal 4
Pendelegasian wewenang pemberian cuti kepada Kepala SKPD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, untuk PNS di
Lingkungan SKPD yang bersangkutan meliputi:
a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit kurang dari atau sampai dengan 14 hari; dan
c. Cuti karena alasan penting.
Pasal 5
(1) Pendelegasian wewenang pemberian cuti kepada Kepala BKD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, untuk:
a. Lurah;
b. Pejabat struktural eselon III.a ke bawah, pejabat
fungsional tertentu, dan pejabat fungsional umum.
(2) Pemberian Cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
meliputi:
a. Cuti tahunan;
b. Cuti besar;
c. Cuti sakit;
d. Cuti bersalin;
e. Cuti karena alasan penting; dan
f. Cuti diluar tanggungan Negara untuk persalinan keempat
dan seterusnya.
(3) Pemberian Cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
meliputi:
a. Cuti sakit lebih dari 14 hari;
b. Cuti besar;
c. Cuti bersalin; dan
d. Cuti diluar tanggungan Negara untuk persalinan keempat
dan seterusnya.
Pasal 6
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan
Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Salatiga.
Ditetapkan di Salatiga
pada tanggal 8 Maret 2013
WALIKOTA SALATIGA,
TTD
YULIYANTO
Diundangkan di Salatiga
pada tanggal 8 Maret 2013
SEKRETARIS DAERAH KOTA SALATIGA,
TTD
AGUS RUDIANTO
BERITA DAERAH KOTA SALATIGA TAHUN 2013 NOMOR 12