5OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1

Tamponada serca – odwracalna przyczyna zatrzymania krążenia

Cardiac tamponade - recurrent cause of cardiac arrest

Waldemar HŁADKI1,2

Jacek LORKOWSKI1,3

Ireneusz KOTELA3,4

1Zakład Medycyny Katastrof Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum UJ w KrakowieKierownik Katedry:Prof. dr hab. med. Janusz Andres

2Instytut Ratownictwa Podhalańskiej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Targu Kierownik Instytutu:Prof. dr hab. med. Waldemar Hładki

3Klinika Ortopedii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie Kierownik Zakładu: Prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela

4Zakład Rehabilitacji Uniwersytetu JanaKochanowskiego w Kielcach Kierownik Zakładu: Prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela

Słowa kluczowe: tamponada osierdziaperikardicentezamedycyna ratunkowa Key words: cardiac tamponadepericardiocenthesisemergency medicine

Autorzy przedstawili w poniższej pracy obecny stan wiedzy klinicznej na temat tamponady serca w aspekcie uwarunkowań anatomicznych, etiologii, objawów, diagno-styki i leczenia.

The authors present in this paper the current state of clinical knowledge about cardiac tamponade in terms of anatomy, etiology, symptoms, diagnosis and medical treatment.

Adres do korespondencji:Prof. dr hab. Waldemar Hładkiul. Kiwerskiego 3231-340 Krakówe-mail: whladki@ineria.pltel. 506140505

WstępNagłe zatrzymanie krążenia jest

najbardziej oczywistym wyzwaniem współczesnej medycyny ratunkowej i wszystkich innych dziedzin medycyny, które do swoich procedur wpisują także czynności ratunkowe w stanach zagrożenia życia w ramach resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Postępowanie z chorym u którego nastąpiło nagłe za-trzymanie krążenia sprowadza się do jak najszybszego rozpoznania przyczyny zatrzymania krążenia i zastosowania pro-cedur ratunkowych zgodnie z przyjętymi algorytmami BLS i ALS [1,2,3,4]. Nie-skuteczna akcja resuscytacyjna powinna być wskazaniem do rozważenia istnienia odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia u osoby ratowanej opisywanych wzorem 4H i 4T (hipoksja, hipowolemia, hipo/hiperglikemia, hipo/hyperkalce-mia, hipotermia i zaburzenia zatorowo zakrzepowe (thrombus), tamponada serca, zatrucie (toxicosis), odma prężna (tension pneumothorax). Skuteczne roz-poznanie tych stanów patologicznych i ich szybkie leczenie może w istotny sposób wpłynąć na wynik resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Tamponadę serca opisał jako pierwszy w 1669 roku angielski lekarz Richard Lower u chore-go z dusznością i przerywanym tętnem oraz wytłumaczył prawidłowo pato-mechanizm obserwowanych objawów określając je jako „ucisk serca”. Niestety, jest to stan zagrażający życiu i niekiedy wymaga natychmiastowej operacji kar-diochirurgicznej [5,6].

Uwarunkowania anatomiczneSerce znajduje się w klatce piersio-

wej, w śródpiersiu dolnym środkowym. Ściana serca ma budowę warstwową, składa się ona z nasierdzia, środkowej warstwy mięśniowej, czyli śródsierdzia

i wsierdzia. Serce jest otoczone przez osierdzie składające się z dwóch blaszek – trzewnej i ściennej. Osierdzie trzewne (nasierdzie) ściśle przylega do serca i sta-nowi jego zewnętrzną warstwę. Między blaszkami znajduje się jama osierdzia, w której w warunkach fizjologicznych występuje niewielka ilość płynu surowi-czego, ułatwiającego wzajemne przesu-wanie się blaszek osierdzia względem siebie – ok. 15-30 ml. [7]. W warunkach patologii ilość płynu w jamie osierdzia może wzrastać znacznie, osiągając roz-miary uniemożliwiające prawidłową pra-cę serca. Stan ten nazywamy tamponadą osierdzia. Tamponada serca jest sytuacją nagłego zagrożenia życia, w której do-chodzi do szybkiego przedostania się krwi do jamy osierdziowej lub wolniej-szego wypełnienia jamy osierdzia innym wysiękowym lub przesiękowym płynem, powodującym utrudnienie napełniania jam serca krwią podczas rozkurczu. Ze względu na znacznie mniejszą grubość i podatność mechaniczną ściany komory prawej w porównaniu do ściany komory lewej, utrudnienie rozkurczu dotyczy w głównej mierze serca prawego. Prowadzi to do upośledzenia funkcji rozkurczo-wej prawej komory w wyniku wzrostu ciśnienia śródosierdziowego, oraz unie-możliwia powrót krwi żylnej do serca, co grozi rozwojem wstrząsu kardio-gennego. Uważa się, iż krytyczna ilość wysięku, przy szybkim gromadzeniu się płynu stanowi objętość ok. 300- 400ml. W przypadku gwałtownie narastającej pourazowej tamponady krytyczna ilość płynu może być dwukrotnie mniejsza, tj. ok. 100ml [2,3]. Przy powolnym procesie nawet 2 litry płynu mogą się zebrać w przestrzeni osierdziowej i do-chodzi wtedy do rozciągnięcia osierdzia, przystosowującego się do zwiększonej objętości płynu [4,5,6].

PRACE POGLĄDOWEREVIEW PAPERS

6 OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1

PrzyczynyTamponada serca pojawia się naj-

częściej w chorobach nowotworowych (61%) takich jak rak płuca, rak oskrzela czy przerzuty nowotworowe do osierdzia. Najczęściej są to przerzuty krwiopo-chodne (głównie rak sutka, czerniak) lub naciekanie przez ciągłość (np. między-błoniak, rak płuca). Może ona pojawić się zarówno w okresie terminalnym choroby, jak i być jej pierwszym objawem. Przy-czyną powstania tamponady osierdzia może być także: uraz przenikający lub tępy, na przykład w wyniku rany kłutej serca czy wypadku komunikacyjnego, infekcja ( wirusowa, bakteryjna, grzybi-cza, pierwotniakowa), mocznica, choroby układowe tkanki łącznej, choroby endo-krynologiczne czy czynniki jatrogenne (np. zabieg operacyjny na tętnicach wieńcowych, wszczepienie rozrusznika serca i inne zabiegi, np. na przełyku, leki) [2,3,8,9,10,11,12,13]. Tamponada może wystąpić w wyniku powikłań kardiolo-gicznych, pęknięcia ściany w przebiegu zawału mięśnia sercowego czy pęknięcia tętniaka śródściennego aorty wstępującej. W tych okoliczności stan ten charakte-ryzuje się wysoką śmiertelnością, szcze-gólnie przy gwałtownym wypełnieniu krwią worka osierdziowego. Powoli narastająca tamponada serca pojawia się w skutek zapalenia osierdzia, nacieku nowotworowego na worek osierdziowy, krańcowej niewydolności krążenia, wą-troby lub nerek [14].

ObjawyTamponada serca powinna być roz-

poznana jak najszybciej aby nie dopro-wadzić do wstrząsu kardiogennego i zatrzymania krążenia. Rozpoznanie tam-ponady w warunkach przedszpitalnych w ramach działań zespołu ambulansu ratun-kowego sprowadza się do uzyskania w miarę możliwości właściwego wywiadu, stwierdzenia objawów klinicznych, które jest uwarunkowane dokładnym badaniem chorego. Chory odczuwa duszność, która nasila się w pozycji leżącej oraz ból w klatce piersiowej. Występuje zmniejszo-na tolerancja wysiłku, kaszel i utrudnione połykanie. Mogą pojawiać się omdlenia i utrata przytomności. W badaniu można zauważyć zwiększoną częstość tętna. Może występować także tętno dziwaczne (paradoksalne), polegające na nadmier-nym obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego podczas wdechu (o więcej niż o 10 mm Hg). Jest to ważny objaw ale nie patognomoniczny [15]. Objawy tworzą charakterystyczną triadę (triada

Beck’a) na którą składa się: hipotensja ( wartość ciśnienia skurczowego krwi <90 mmHg)- słabo wyczuwalne tętno, nadmiernie wypełnione żyły szyjne, bardzo słabo słyszalne tony serca. U pacjenta stwierdza się tzw. tętno paradok-salne (zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego w czasie wdechu o wartość ≥ 20 mmHg) [1,2,3,4,6,15,16]. Na etapie badania pomocy przedszpitalnej, tam-ponadę serca należy zróżnicować także z odmą prężną jako kolejną odwracalną

przyczyną zatrzymania krążenia, która w zaawansowanym stanie może spo-wodować wypełnienie żył szyjnych w wyniku przemieszczenia się zawartości śródpiersia i ostrym zawałem serca. Zapis EKG może być prawidłowy, ale częściej pojawia się tachykardia zatoko-wa, obniżenie amplitudy zespołów QRS i załamków T, w stadium schyłkowym bradykardia. Obecny jest niski woltaż załamów w zapisie EKG. W warunkach szpitalnych istotne jest potwierdzenie

Rycina 1Tamponada serca widoczna w badaniu echokardiograficznym.

Rycina 2 Schemat odbarczenia tamponady worka osierdziowego. ( kolorem czerwonym zaznaczono brzegi łuków żebrowych i punkt nakłucia powłok).

7OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1

rozpoznania w badaniu echokardio-graficznym - obecność płynu w jamie osierdzia. Wskaźnikiem dużej ilości płynu w worku osierdziowym i jednym z najwcześniejszych objawów tamponady, widocznych już w pierwszej projekcji (m-mode i 2D), jest objaw kołyszącego się/tańczącego serca (swinging heart). Tamponada serca z przyczyn urazowych może zostać rozpoznana już w oddziale ratunkowym, gdzie dzisiaj powszech-nie u chorych urazowych wykonuje się ultrasonograficzne badanie metodą FAST (focused assesment sonography of trauma) a jedno z przyłożeń głowicy aparatu dotyczy okolicy pod wyrostkiem mieczykowatym mostka (ryc.1) Nakłu-cie worka i upuszczenie z niego płynu jest wskazane, gdy grubość warstwy płynu w badaniu echokardiograficznym jest większa niż 20 mm [6,10,17]. Rtg

klatki piersiowej uwidacznia powięk-szenie sylwetki serca, która przypomina karafkę, ale kierowanie chorego na to badania w stanie zagrożenia życia przy niskiej swoistości jest niewskazane. Ob-jawy tamponady serca mogą się wydawać bardzo podobne do występujących w zastoinowej niewydolności serca. Zazwy-czaj diagnostyka różnicowa pozwala na postawienie rozpoznania na podstawie zebranej historii, w której nagły początek objawów pojawia się w związku z ura-zem, bezpośrednio po lub w 4.–5. dobie po zawale mięśnia sercowego.

LeczenieTamponada serca jest stanem zagro-

żenia życia. Od szybkości rozpoznania i leczenia zależy rokowanie. Zawsze wy-maga leczenia w warunkach szpitalnych. U pacjentów objawowych konieczne jest

natychmiastowe nakłucie worka osier-dziowego. W przypadku utrzymywania się objawów tamponady konieczna jest pilna operacja kardiochirurgiczna. W przypadku pourazowej, szybko nara-stającej tamponady osierdzia, metodą z wyboru, wymagającą pilnego wykonania jest perikardiocenteza (nakłucie jamy osierdzia). Perikardiocentezę wyko-nujemy z dojścia od strony wyrostka mieczykowatego mostka pod kontrolą

iifargonosartlu einlautnewe ,ijcaripsaw warunkach szpitalnych, kierując igłę zamostkowo ku górze pod katem 45 stopni w kierunku lewego barku (Ryc. 2,3) [6,16,17]. Ewentualne dojście mię-dzyżebrowe od strony koniuszka serca niesie z sobą wysokie ryzyko wystą-pienia odmy opłucnowej i jest obecnie bardzo rzadko stosowane. Należy użyć długiej i grubej igły. Często stosuje się drenaż osierdziowy dla zapobieżenia nawrotom. Leczenie podtrzymujące obejmuje dożylną podaż płynów celem normalizacji obciążenia wstępnego serca, wzrostu objętości wyrzutowej serca oraz pojemności minutowej serca [1,2,4,13]. Przeciwskazaniem do wykonania nakłu-cia worka osierdziowego jest tamponada spowodowana rozwarstwieniem aorty i niewyrównane zaburzenia krzepnięcia, trombocytopenia, przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych, choć w przypadku interwencji pozaszpitalnej informacje takie mogą być nie do uzyskania [9]. Możliwe powikłania nakłucia osierdzia to rozdarcie mięśnia sercowego lub na-czyń wieńcowych, powstanie zatoru po-wietrznego, odma opłucnowa, zaburzenia rytmu serca, nakłucie jamy otrzewnej lub narządów jamy brzusznej. W warunkach szpitalnych, jeśli etiologia płynu w osier-dziu nie jest znana, nakłucie ma także znaczenie diagnostyczne. Płyn o podłożu nowotworowym często jest krwisty. Ko-nieczne jest zatem zaznajomienie się z aktualną morfologią krwi chorego i przy-gotowanie na oznaczenie hematokrytu z płynu. Porównanie tych wartości pozwala na wykluczenie nakłucia naczynia lub jamy serca i aspiracji krwi. Rutynowo, przy opróżnianiu worka osierdziowego uzyskany płyn poddaje się też badaniu ogólnemu, histopatologicznemu, w kie-runku zakażenia gruźliczego. Wykonuje się również posiew płynu. Pozostawiony w worku osierdziowym dren usuwa się gdy ilość drenowanego płynu zmniejszy się do mniej niż 25 ml. na dobę.

PodsumowanieTamponada worka osierdziowego jest

Rycina 3 Schemat odbarczenia tamponady worka osierdziowego (widoczne kąty wkłucia igły przez powłoki w kierunku worka osierdziowego).

8 OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1

stanem zagrożenia życia. Istotne jest jak najszybsze rozpoznanie zanim dojdzie do zatrzymania krążenia, a jeżeli akcja resuscytacyjna wykonywana w nagłym zatrzymaniu krążenia jest nieskuteczna, rozpatrzenie możliwości wystąpienia tamponady. Bardzo ważne jest rozpo-znanie schorzenia w wyniku badania fizykalnego, szczególnie w sytuacji po-stępowania pozaszpitalnego. Rokowanie dla pacjenta jest zależne głównie od dynamiki rozwoju tamponady serca i w przypadku ostrej tamponady jest poważne, natomiast pacjent ma większe szanse w okolicznościach tamponady podostrej czy tworzącej się w sposób powolny [1,2,3,10,12]. Gdy te sytuacje zdarzają się podczas pobytu chorego w szpitalu, zarówno większe możliwości diagnostyczne i lecznicze dają więk-sze szanse na przeżycie. Mimo, iż od pierwszego skutecznego nacięcia worka osierdziowego z powodu tamponady minęło już 190 lat istota samej procedury ratunkowej pozostaje nadal niezmienna. Największy postęp w zaopatrywaniu tego typu patologii dotyczy wiedzy na temat szerokiej etiologii, istniejących możliwo-ści diagnostycznych i terapeutycznych z

wykorzystaniem w szczególnych sytu-acjach zabiegów kardiochirurgicznych w krążeniu pozaustrojowym [5,13,16,18].

Piśmiennictwo1. Andres J. Wytyczne resuscytacji 2010.Polska

Rada Resuscytacji Kraków 2010:109-166. 2. Platz SH, Adler IN. Medycyna Ratunkowa,

Urban and Partner Wrocław 2000:104-105.3. Pousada L, Osborn HH, Levy DB. Medycyna

Ratunkowa, Urban and Partner Wrocław 1999: 333-334.

4. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. Blunt chest trauma. Curr Probl Surg 2004;4:211–380.

5. Seon Hee Kim, Seunghwan Song, Yeong Dae Kim, Jeong Su Cho, Chung Won Lee, Jong Geun Lee. Application of Percutaneous Car-diopulmonary Support for Cardiac Tamponade Following Blunt Chest Trauma: Two Case Re-ports. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 45: 334–337.

6. Gumrukcuoglu HA, Odabasi D, Akdag S, Ekim H. Management of Cardiac Tamponade: A Comperative Study between Echo-Guided Pericardiocentesis and Surgery-A Report of 100 Patients. Cardiol Res Pract 2011;Published online 2011 September 20.

7. Bochenek A. Reicher M. Anatomia człowieka, T.III, PZWL Warszawa 1999, t.III 102-112.

8. Rezq A, Basavarajaiah S, Latib A, Takagi K, Hasegawa T, Figini F, Cioni M, Franco A, Montorfano M, Chieffo A, Maisano F, Co-rvaja N, Alfieri O, Colombo A. Incidence, ma-nagement, and outcomes of cardiac tamponade during transcatheter aortic valve implantation: a single-center study. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:1264-1272.

9. Neves FF, Filho AP, Dos Santos JC, Nogueira-Barbosa MH, Júnior JE, Muglia VF. Acute

type A aortic dissection and cardiac tamponade. J Emerg Med 2011;40:62-64.

10. Qureshi I, Durrani N. Cardiac tamponade resulting from trauma-induced effusive pericar-ditis. Am Surg 2010;76:1020-1021.

11. Mohseni MM, Rogers ER. Cardiac tamponade as the initial manifestation of systemic lupus erythematosus. J Emerg Med 2012;42:692-694.

12. Cuitlhuac GF, Guadalupe AL, Ulises PZ, Alejandro AA. Elderly woman with massive pericardial effusion, cardiac tamponade, and hy-pothyroidism. J Am Geriatr Soc 2010;58:2234-2235.

13. Wang JL, Hsieh MJ, Lee CH, Chen CC, Hsieh IC, Lin JD, Lin FC, Hung KC. Hypothyroid cardiac tamponade: clinical features, electrocar-

.tnemeganam dna diufl laidracirep ,yhpargoidAm J Med Sci 2010;340:276-281.

14. Phadke G, Whaley-Connell A, Dalal P, Mar-kley J, Rich A. Acute Cardiac Tamponade: An Unusual Cause of Acute Renal Failure. Cardio-renal Med 2012;2:83-86.

15. Siniorakis E, Arvanitakis S, Hardavella G, Flessas N, Samaras A, Exadactylos N. Sear-ching for pulsus paradoxus and correlates in cardiac tamponade. Int J Cardiol 2010;145:127-1288.

16. Bodson L, Bouferrache K, Vieillard-Baron A. Cardiac tamponade. Curr Opin Crit Care 2011;17:416-24.

17. Hajj-Chahine J, Jayle C, Houmaida H, Corbi P. Subxiphoid echocardiography-gu-ided pericardiocentesis with extended catheter drainage for delayed cardiac tamponade. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:142-143.

18. Rylski B, Siepe M, Schoellhorn J, Beyers-dorf F. Endoscopic treatment for delayed cardiac tamponade. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:490-491.