vorlesung strabologie t. guthoff
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Vorlesung Strabologie T. Guthoff. Vorlesung Strabologie. Lernziele Erinnerung: Anatomie und Physiologie Was ist Amblyopie? Was ist der Unterschied zwischen latenten und manifestem Schielen? Was ist der Unterschied zwischen kindlichem Begleitschielen und paretischem Schielen? - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Vorlesung StrabologieT. Guthoff
Vorlesung Strabologie
Lernziele• Erinnerung: Anatomie und Physiologie
• Was ist Amblyopie?
• Was ist der Unterschied zwischen latenten und manifestem Schielen?
• Was ist der Unterschied zwischen kindlichem Begleitschielen und paretischem Schielen?
• Welche Therapieformen gibt es?
m. rectus superiorHebung
N.III
m. rectus lateralisAbduktion
N.VI
m. rectus medialisAdduktion
N.III
m. rectus inferiorSenkung, Aussenrollung
N.III
M. obliquus inferiorHebung, Aussenrollung
N.III
M. obliquus superiorSenkung, Innenrollung
N.IV
Augenbewegungstypen• Sakkaden
– Abbildung eines Objekts auf der Fovea
• Folgebewegungen– Stabilisierung in der Fovea
• Vestibuläre Augenbewegungen– Ausgleich von
Drehbewegungen des Kopfes
• Vergenzbewegungen– 3-dimensionales Bild bei
unterschiedlichen Entfernungen
Besonderheit des kindlichen Sehsystems
• Sehsystem bis zum 7.-8. Lebensjahr nicht stabil entwickelt• Plastische Phase• Bei fehlendem/ schlechterem Seheindruck eingeschränkte Sehentwicklung• Je jünger das Kind, desto stärker
• Kein Augenverband bei Bagatellverletzungen im Kleinkindalter
AMBLYOPIE= funktionelle Schwachsichtigkeit
• Deprivationsamblyopie: Verlegung der optischen Achse
• Refraktionsamblyopie: Brechungsfehler
• Schielamblyopie (bei Schielenden 60 bis 70 %)
• Häufigkeit: 5 - 6 %
Amblyopie
• Normal: Visueller Kortex erhält von beiden Augen dieselbe Information
• Schielen:– Suppression
• Asymmetrie der okulären Dominanz• Morphologisches Korrelat:
– Umbauvorgänge der Sehbahn im Bereich des Corpus geniculatum laterale und der primären Sehrinde.
Amblyopie• Visusminderung,
Trennschwierigkeiten=crowding
Folgen einer nicht / zu spät erkannten behandelten Amblyopie
• Visus • Binokularsehen • Einige Berufe eventuell unmöglich:
– Personenbeförderung (Bus, Taxi, Pilot)– Feinmechanische / chirurgische Berufe
Deutlich höhere Prävalenz legaler Erblindung Verletzung überwiegend des gesunden Auges!
Sehschärfenerhebung
• Okklusion• Preferential looking –
Verfahren
• Teller Acuity Cards (TAC)- Gitterlinien unterschiedlicher
Abstufungen zusammen mit Graufläche gleicher Leuchtdichte
• Cardiff-Cards
Sehschärfenerhebung
• LEA-Test (non-verbal)
• E-Haken• Landolt-Ringe
Kinderbilder ungeeignet!
Amblyopie kann nur ausgeschlossen werden, wenn auch Reihenvisus normal ist
17,2° Abstand 2,6°
AmblyopieDas Wichtigste in Kürze
• Ursache: einseitiger schlechter Seheindruck• Phase höchster Sensibilität bis 2. Lebensjahr• unbehandelt- Dauerhafte, nicht reversible Sehminderung
• Früherkennung!
Strabismus-Schielen
• Abweichen der Sehachse eines Auges vom gemeinsamen Fixationsobjekt
Fehlstellung der Augen zueinander
Auswirkungen einer Schielstellung
• Diplopie= Doppelbilder
• Strategien zur Vermeidung von Diplopie– Im KINDESALTER
• Suppression• Amblyopie• anomale Korrespondenz(die Fovea des einen und eine exzentrische
Netzhautstelle des anderen Auges werden zur Deckung gebracht )
Prinzipielle Fragen bei jedem Schielen
• Besteht eine andere ophthalmologische Grunderkrankung? – Netzhauterkrankung, Retinoblastom, Katarakt….)
• Ist das Schielen durch eine Allgemeinerkrankung verursacht? – z.B. Abduzensparese
• Bestand vor dem Schielbeginn eine normale Augenstellung mit normalen Binokularfunktionen?
Untersuchung: Orientierung: Brückner-Test
• Beleuchtung beider Pupillen mit dem Augenspiegel im abgedunkelten Raum
• Betrachten des Rotreflex• Normalerweise seitengleich rot
Untersuchung: Orientierung: Brückner-Test
• Asymmetrie– Trübung der optischen
Medien– Netzhauterkrankung– Refraktionsunterschied– Strabismus
Untersuchung:Abschätzen der Fehlstellung
• Hornhautreflexbilder (Hirschbergtest)– Schätzung des
Schielwinkels– 1 mm
Reflexbildverschiebung entspricht Schielwinkel von 11–12°
genaue Schielwinkel-Messung: Covertest
Aussagekraft:
Art des Strabismus Abweichungsrichtung WinkelgrößeKonkomitanz/Inkomitanz bei Prüfung in
Blickrichtungen
Voraussetzung: Patient muß mit beiden Augen fixieren können
genaue Schielwinkel-Messung: Covertest
Simultaner Covertest: Ermittlung einer manifesten Abweichung
durch Abdecken jeweils eines Auges mit zwischenzeitlicher binokularer Freigabe
Ermittlung des manifesten und/oder latenten Schielwinkels durch abwechselndes Abdecken ohne binokulare Freigabe
Phorien (Eso/Exo)
• Latentes Schielen• Meist kein Krankheitswert• statistisch betrachtet Normalzustand (70%
d. Bevölkerung, meist Exophorie)• Abhängig von Kompensationsfähigkeit
bzw. Stabilität des Binokularsehens• Doppelbilder bei Reduktion des
Fusionsvermögens
Phorien (Eso/Exo)• asthenopische Beschwerden:
– zeitweilige Doppelbilder – ziehende, drückende Schmerzen – Ermüdungsgefühl und Brennen – vermehrte Lichtempfindlichkeit– Unschärfe – mangelnde Ausdauer bei Naharbeit oder Lesen
• Genaue Brillenbestimmung• Diagnostische Okklusion• Prismenbrille, OP
BinokularsehenBeide Augen sehen
Beide Augen sehen ein Bild (Fusion) Bagolini-Test
Das Gehirn extrahiert Information aus dem Bildunterschied rechts/links (Stereoopsis)
Titmustest, Lang Stereotest
Untersuchung: Motilität
• Führungsbewegungen in die 8 diagnostischen Blickrichtungen
• Schielwinkelmessung in Blickrichtungen
• Schielwinkel in allen Blickrichtungengen gleich: Strabismus concomitans= Begleitschielen
• Schielwinkel unterschiedlich: Strabismus incomitans= Lähmungsschielen
Strabismus concomitans-Strabismus incomitans
Die häufigsten konkomitanten Schielformen
Akkommodative Esotropie
• Unkorrigierte Hyperopie (2-6 dpt) • Mißverhältnis zwischen akkommodativer
Konvergenz und Fusionskraft• Schielbeginn 1. oder 2. Lebensjahr
• Therapie: Brille
Akkomodation verbunden mit Einwärtsbewegung der Augen
Frühkindliches Innenschielen
• Häufigste Schielform, Prävalenz: 0,1–1%• 80% aller primären Schielformen• Schielbeginn: erste 6 Lebensmonate
– Babyschielen: 2.-4.Monat- wenige Sek., Abstimmung von Akkomodation und Konvergenz
– Nicht pathologisch • angeborene, oft familiäre Binokularanomalie
Störung Vergenzsystem
Frühkindliches Innenschielen
• Großwinkliges Innenschielen
Frühkindliches Innenschielen
• Höhenabweichung– Dissoziierte
Vertikaldeviation (DVD)
– Strabismus sursoadductorius
– Strabismus deorsoadductorius
Frühkindliches Innenschielen
• Nystagmus latens– Fixation in Adduktion– Kreuzfixation
Mikrostrabismus
• 20% aller Innenschielformen• Einseitiges kleinwinkliges Schielen bis
5°• Kosmetisch unauffällig
• anomale Netzhautkorrespondenz– normalerweise nicht korrespondierende
Netzhautorte haben gleiche Richtungsempfindung
• evtl. exzentrische Fixation
• Höchste Amblyopiegefahr !! (1/50-1,0p)
Normosensorisches Spätschielen
• Rel. selten (5%)• einziger strabologischer Notfall
• Plötzlicher Schielbeginn im 3.-5. Lebensjahr– Fotoanamnese
• Diplopie• Zukneifen eines Auges• Verlust der Fähigkeit zum Binokularsehen
innerhalb weniger Wochen möglich
Normosensorisches Spätschielen
• Therapie: Prismenausgleich sofort• Operation möglichst rasch
Strabismus divergens intermittens• Abwechselnd Parallelstand
und Strabismus divergens• Volle Stereopsis bei
Kompensation• Suppression während
Abweichphase• Keine Diplopie• Dekompensation z.B.
Müdigkeit• Blendempfindlichkeit
– Gegenlichtbedingungen lassen Kompensation häufig zusammenbrechen –Zukneifen
Sekundärer Strabismus• Ursache: starke
Visusminderung/ Erblindung eines Auges
• Bei Kindern Esotropie• Kolobome,
Optikushypoplasie, Katarakt, ROP, Verletzung, Retinoblastom
• Bei Erwachsenen Exotropie
Therapieprinzipien
• Organische Ursache ausschließen!
• Refraktionsausgleich
• Amblyopietherapie
• Operation
Refraktionsbestimmung• Bei Kindern/ Jugendlichen immer in
Cycloplegie
• Akkomodation wird ausgeschaltet– Tropicamid/ Cyclopentolat
• Skiaskopie, Autorefraktor
Okklusionsbehandlung
• Faziale Pflasterokklusion
• (Brillenglasokklusion)
• Stoffokkluder
Okklusionsbehandlung
– Ziel: Seitengleiche Sehschärfe
– Übergang von monolateralem in alternierendes Schielen angestrebt
– Okklusion beseitigt Schielwinkel nicht
Okklusionsbehandlung
• Vollzeitokklusion entsprechend Lebensalter(z.B. 4 Jahre 4 Tage zu, 1 Tag
beide Augen offen)• Achtung: Okklusion kann auch
Amblyopie verursachen
• Erhaltungsokklusion
• Compliance mäßigwirkliche Okklusionszeit 30-80%
• 2/3 behalten erreichten Visus bis ins Erwachsenenalter
Operationsindikation
• Wiederherstellung Binokularsehen • Herstellung einer Augenstellung, die
Binokularsehen ermöglicht• Behebung von Diplopie• Psychosoziale Benachteiligung
• Prinzip: Rücklagerung / Verkürzung
• Schielwinkel in allen Blickrichtungengen gleich: Strabismus concomitans= Begleitschielen
• Schielwinkel unterschiedlich: Strabismus incomitans= Lähmungsschielen– muskulär (z.B. endokrine Orbitopathie)
– mechanisch (Trauma, Orbitatumor)
– nerval (Augenmuskelparese)
– Störung der synaptischen Übertragung (Myasthenie)
– andere
Strabismus concomitans-Strabismus incomitans
positiver Röntgenbefund
Enophthalmus / Bulbusverlagerung
Sensibilitätsausfälle im Bereich des N. infraorbitalis
Orbitabodenfraktur: Symptometypische Motilitätseinschränkung (v.a.
Hebungseinschränkung und „Umschlagphänomen“)
Jede Augenmuskelparese bedarf einer neuroradiologischen Abklärung
AUGENMUSKELPARESEN (Erwachsene)AUGENMUSKELPARESEN (Erwachsene)AUGENMUSKELPARESEN (Erwachsene)
Okulomotorius (1090) Trochlearis (356) Abduzens (1447)
Aneurysmen 19 % 1 % 3 %Tumoren 12 % 7 % 21 %Ischämie 20 % 21 % 15 %Trauma 14 % 32 % 13 %MS - - 6 %verschiedene 12 % 10 % 15 %unklar 24 % 29 % 27 %
• Schielwinkel am größten in Wirkrichtung des gelähmten Muskels
• Doppelbildabstand am größten in Wirkrichtung des gelähmten
Muskels
• Kopfzwangshaltung- Nasenspitze zeigt in Wirkrichtung des
gelähmten Muskels
Okulomotoriusparese
• Ursachen– Bis zum Beweis des Gegenteils: Aneurysma a. communicans post. – Tumor, Blutung– Ischämie
• Häufig bei fehlender Pupillenbeteiligung
Trochlearisparese
• Musculus obliquus superior: Senker und Inzyklorotator
• Parese erzeugt: Senkungsdefizit in Adduktion und Exzyklorotation
• Bielschowsky-Kopfneigetest
Therapie der Augenmuskelparesen
Bei störenden Doppelbildern
• Brillenglasokklusion
• Evtl Prismen
ein Jahr die Spontanregeneration abwarten!
• Dann evtl. Augenmuskel-OP
• Bei Diplopie KFZ-Führen verboten! Nach 3 monatiger Okklusion wieder erlaubt
Inkonkomitanter Strabismus Das Wichtigste in Kürze
• Diagnose wird klinisch gestellt• Schielwinkel am größten in Zugrichtung
des gelähmten Muskels • Alle Paresen neuroradiologisch abklären
– N III-Parese oft im Zusammenhang mit Aneurysma- lebensbedrohlich!
• Augenmuskeloperation erst nach 1 Jahr Regenerationszeit