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Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 15, No. 2Abril-Junio 2007

pp 115-118

Caso clnicoCaso clnicoCaso clnicoCaso clnicoCaso clnico

Enfermedad de von Hippel Lindau.Reporte de un caso

Elvia Canalizo Miranda,* WElvia Canalizo Miranda,* WElvia Canalizo Miranda,* WElvia Canalizo Miranda,* WElvia Canalizo Miranda,* Wilson Florencio Simn Vilson Florencio Simn Vilson Florencio Simn Vilson Florencio Simn Vilson Florencio Simn Velsquez,* Jos Alfredo Castillo Mora,*elsquez,* Jos Alfredo Castillo Mora,*elsquez,* Jos Alfredo Castillo Mora,*elsquez,* Jos Alfredo Castillo Mora,*elsquez,* Jos Alfredo Castillo Mora,*Leonides Cortinas Lpez,** VLeonides Cortinas Lpez,** VLeonides Cortinas Lpez,** VLeonides Cortinas Lpez,** VLeonides Cortinas Lpez,** Valentn Snchez Palentn Snchez Palentn Snchez Palentn Snchez Palentn Snchez Pedraza,** Sara A Arellano Montao***edraza,** Sara A Arellano Montao***edraza,** Sara A Arellano Montao***edraza,** Sara A Arellano Montao***edraza,** Sara A Arellano Montao***

Resumen

Objetivo: Presentar caso de enfermedad de von Hippel Lindau que es una entidad de bajafrecuencia en nuestro medio. Presentacin del caso clnico: Paciente masculino, 22 aos deedad, cuenta con antecedente de feocromocitoma extirpado hace 8 aos. Acude a consultade endocrinologa por presentar palpitaciones en reposo asociada a sudoracin de manosen paroxismos, documentando hipertensin arterial. En esta ocasin refiere parestesias ydisestesias en 3er, 4to y 5to dedos de la mano izquierda, con disminucin de la sensibilidad,acompaado de inestabilidad de la marcha. Se realizan estudios de laboratorio e imagen, loscuales reportan niveles elevados de metanefrinas sricas y urinarias, as mismo imgenescompatibles con hemangioblastoma cerebelar y una segunda lesin en mdula espinal, porlo cual fue sometido a intervencin quirrgica sin complicaciones. En la tomografa computadade glndulas suprarrenales se evidenci imagen compatible con tumoracin a nivel izquier-do, con evidencia de lesiones compatibles con quistes renales de predominio derecho y anivel pancretico. As mismo disminucin de la agudeza visual secundaria a la presencia deangioma retiniano, estudio gentico localiz en el exn 3, una banda anormal con unamutacin VHL c.698 G/T con consecuencia a nivel del aminocido C162F. Por lo que seconcluy diagnstico de enfermedad de Von Hippel Lindau. Comentario: Con este casopodemos concluir de que, a pesar de que la enfermedad de von Hippel Lindau es unapatologa poco frecuente, debe existir un alto ndice de sospecha, sobre todo cuando lapresentacin clnica de un feocromocitoma ocurre en edad peditrica y que el estudio genticoes prioritario tanto para el diagnstico como para la prevencin de esta patologa.

Palabras clave: von Hippel Lindau, hemangioblastoma cerebral, feocromocitoma.Revista de Endocrinologa y Nutricin 2007; 15(2): 115-118.

Abstract

Review of a clinical case of von Hippel Lindaus disease that is a rare disorder with a lowincidence. The case of 22-year-old man, has been counting on antecedent of resection ofpheocromocytoma to 14-year-old. That came to the endocrinology department with palpita-tions in rest associated to sweating of hands in paroxysms, being documented arterial hyper-tension. In this occasion he refers parestesias and disestesias in 4th and 5th left fingers, withdiminution of the sensitivity, accompanied by instability of the march. Laboratory studies aremade and image which report elevated levels of metanephrines plasmatic and urinary, alsocompatible images with hemangioblastoma to cerebelar and second spinal injury, therefore, itwas put under operation without complications, images in CT of suprarenal glands, compatiblewith tumor at left level, evidence of compatible injuries with renal cysts of right predominanceand at pancreatic level. Patient present diminution of visual sharpness secondary to the pres-ence of retinal angioma, genetic study located in exon 3 an abnormal band with a mutation VHLc.698 G/T with consequence to level of amino acid C162F. Reason why concluded diagnose ofvon Hippel Lindaus disease. With this case we can conclude that although the von HippelLindaus disease is a rare disorder a high index of suspicion when must exist mainly the clinicalpresentation of a pheocromocytoma happens in pediatric age and that the genetic study ishigh-priority as much for the diagnosis and Prevention of this pathology.

Key words: von Hippel Lindau, pheocromocytoma, cerebral hemangioblastoma.Revista de Endocrinologa y Nutricin 2007; 15(2): 115-118.

* Residente de Endocrinologa.** Adscrito al Servicio de Endocrinologa.*** Jefe del Servicio de Endocrinologa.

Hospital General de Mxico O.D., Serviciode Endocrinologa

Correspondencia:Hospital General de Mxico,Dr. Balmis 148,Col. Doctores, Mxico, D.F.06720, Tel.: 5004-3851/52.

Fecha de recepcin: 24-Mayo-2007.Fecha de aceptacin: 24-Julio-2007.

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Elvia Canalizo Miranda y cols. Enfermedad de von Hippel Lindau116

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INTRODUCCIN

La enfermedad de von Rippel Lindau es una enfermedadhereditaria ocasionada por la mutacin de un gen quepredispone al portador al desarrollo de tumores en dife-rentes rganos.1

Su patrn gentico es autonmico dominante con pe-netrancia completa; se debe a una mutacin del gen on-cosupresor vHL localizado en el cromosoma 3 p25-26; tie-ne la funcin de promover el factor de crecimiento deendotelio vascular,2 pero se puede presentar mutacin denovo; la incidencia es de uno en cada 36,000 nacidosvivos; otros autores 1 en 93,000.1 La relacin hombre-mujer es de 2:1 respectivamente.

Se clasifica en dos tipos: tipo 1 que se caracteriza porhemangioblastoma a nivel de sistema nervioso central(SNC) + cncer renal y el tipo 2, el cual se subdivide en Acaracterizado por (Angioma retinal + hemangioma SNC+Ca renal), B caracterizado hemangioblastomas + cncerrenal + feocromocitoma), C feocromocitoma aislado.

La localizacin ms frecuente es a nivel de sistemanervioso central de predominio en fosa posterior hastaen un 86% en cerebelo y a nivel medular en un 25%. Anivel ocular se presenta en un 40% de los pacientes ylos angiomas ms frecuentes son los de localizacin anivel de retina. Los tumores productores de catecolami-nas (feocromocitomas) son los segundos ms frecuente-mente asociados a enfermedad de von Hippel Lindau; seencuentran en un 15-20% de los pacientes con localiza-cin bilateral que va de un 15-60%. Se ha publicado lapresencia de cncer renal con cuadro de presentacin alos 60 aos de edad con lesiones qusticas localizadasaos previos a la aparicin de la neoplasia. Las presen-taciones de tumoraciones menos frecuentes son las desaco endolinftico 11%, epiddimo 4%, y de anexos enmenos del 1%.

Presentacin del caso clnico: Paciente masculino 22aos de edad, el cual a los 14 aos present cuadroclnico caracterizado por palpitaciones, diaforesis, ansie-dad, sin documentar hipertensin arterial, valorado enmedio particular y documentado por estudio de imagenun incidentaloma adrenal, por lo que se le realiz lapa-rotoma exploradora con diagnstico histopatolgico defeocromocitoma derecho. Amerit estancia en cuidadosintensivos por hipertensin arterial en el postoperatorio,posterior a su egreso con seguimiento durante 3 aosde manera semestral, normotenso y con parmetros bio-qumicos normales. En junio de 2005 acude a consultade endocrinologa por presentar palpitaciones en reposoasociada a sudoracin de manos en paroxismos, docu-mentando hipertensin arterial. En esta ocasin refiereparestesias y disestesias en 3er, 4to y 5to dedos de lamano izquierda, con disminucin de la sensibilidad, acom-

paado de inestabilidad de la marcha. Se realizan estu-dios de laboratorio e imagen, los cuales reportan nive-les elevados de metanefrinas sricas y urinarias. En latomografa computada de glndulas suprarrenales, seevidenci tumoracin a nivel adrenal izquierdo probablefeocromocitoma y lesiones compatibles con quistes re-nales de predominio derecho y a nivel pancretico (Figu-ra 1). En resonancia magntica se observaron imgenescompatibles con hemangioblastoma cerebelar y una se-gunda lesin en mdula espinal (Figura 2), por lo cualfue sometido a intervencin quirrgica sin complicacio-nes, previa hidratacin, bloqueo alfa-adrenrgico y mo-nitoreo electrocardiogrfico.

En junio del ao 2005 menciona disminucin de la agu-dez visual, la cual es secundaria a la presencia de angio-ma retiniano (Figura 3).

Ante estos hallazgos se realiz estudio gentico y selocaliz en el exn 3 una banda anormal con una muta-cin VHL c.698 G/T con consecuencia a nivel del aminoci-do C162F. Por lo que se concluy diagnstico de enferme-dad de von Hippel Lindau.

17 octubre 2005 Plasmticas Urinarias

Metanefrinas 41 pg/mL 110 g/24 h(< 82 pg/mL) (38-175)

Normetanefrinas 300 pg/mL 601 g/24 h(38-175 pg/mL) (40-412)

Metanefrinas totales 341 pg/mL 711 g/24 h(61-246 pg/mL) (94-604)

Creatinuria 1.41 g/24 h 0.63-2.50

DISCUSIN

La presentacin clnica de un feocromocitoma en edadpeditrica, situacin poco frecuente, obliga a realizar pro-tocolo de estudio ante la posibilidad de neoplasia endo-crina mltiple y/o enfermedad de von Hippel Lindau.

Nuestro paciente presenta una forma clsica de enfer-medad de von Hippel Lindau caracterizada por hemagio-blastoma cerebeloso presente en el 86% de los casos yotro de localizacin medular presente en el 25%, angiomaretiniano derecho presente en el 46% de los pacientes.4

En este caso se document un feocromocitoma bilateralque llega a presentar entre un 20-60% y slo el 18% delos pacientes presentan hipertensin arterial, que estarrelacionada con el tamao del tumor y las concentracio-nes de catecolaminas, demostrado en un estudio realiza-do en pacientes con NEM T2 vs vHL. As mismo se observque en la NEM T2 el feocromocitoma es mayor a 5 cm dedimetro en relacin a los tumores que se observaron enpacientes con vHL, y la determinacin de catecolaminas

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(norepinefrina y epinefrina) fue ms elevada en pacien-tes con NEM T2,4,7 lo que explica que nuestro pacientehaya sido abordado como un incidentaloma al no cursarcon hipertensin arterial en un inicio.

A diferencia de la NEM T2, se encuentra elevacin demetanefrinas sricas, secundario a la disminucin de lafeniletanolamina N-metiltransferasa que es la enzima queconvierte norepinefrina a epinefrina.4,5

Se ha documentado que la presencia de quistes rena-les son precursoras de cncer renal,6 siendo el ms fre-cuente el de clulas claras, por lo que es de vital impor-tancia hacer reseccin de los quistes y seguimiento demanera semestral por medio de ultrasonografa para lapresencia de quistes a nivel pancretico.6

Una situacin especial en este caso es el anlisis ge-ntico del paciente que mostr una mutacin pocas vecesreportada en la literatura y considerada de novo; sin em-bargo, el hecho de haber documentado consanguinidaden los padres obliga a realizar estudio gentico completoen el que el reporte preliminar ha mostrado una mutacin

Figura 2. Resonancia mag-ntica de crneo y colum-na cervical la cual muestrala presencia de hemangio-blastomas a nivel cerebe-lar y medular.

Figura 1. Tomografa com-putada de abdomen quemuestra presencia de quis-te renal y mltiples quis-tes a nivel pancretico.

Figura 3. A la fluorangiografa, se evidencia la imagen de angiomaretiniano derecho.

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del gen oncosupresor vHL localizado en el cromosoma 3p25-262,4 de herencia autosnica dominante.

Se ha estimado la esperanza de vida en 40 aos y seencuentran medicamentos inhibidores de la angiognesisan en fase II de investigacin.2

Con este caso podemos concluir de que, a pesar de quela enfermedad de von Hippel Lindau es una patologa pocofrecuente, debe existir un alto ndice de sospecha, sobretodo cuando la presentacin clnica de una feocromocitomaocurre en edad peditrica y que el estudio gentico es prio-ritario para el diagnstico y la prevencin de esta patologa.

BIBLIOGRAFA

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