1:200

5 april 2011

CD

HCCoeliakie diagnostiek

GVD

1. Pathogenese

2. Antistoffen in diagnostiek en screening

3. Richtlijnen diagnostiek

4. DGPA

Pathogenese

gluten gluten peptidespeptides

ImmunogenicImmunogenic toxictoxic

Lamina propria

Lumen

epithelium

Transglutaminase (TG2) IL-15

darm-

enzymengluten TG2

Q

HLA-DQ2

Q

P

P proline 36%

Q glutamine 15%

E glutaminezuur

TG2 = tissue transglutaminase

E DQB1*02

DQA1*0501

Pathogenese: gliadine deamidatie door TG2

Pathogenese: T cel activatie

gluten peptides

immunogenic

α-gliadin 56-88toxictoxic

αα--gliadingliadin 3131--4949

Lamina propria

Lumen

epithelium

T

IFN-γ, IL-21

Blood

HLA-DQ2

APC

Functional defecten:

Malabsorptie

Permeabiliteit ↑

Slijmvlies afwijkingen:

Epitheliale apoptose

Vlokatrofie

Crypt hyperplasie

IEL lymfocytose

transglutaminase release

TG2

IL-15

Pathogenese: B cel activatie

gluten peptides

immunogenic

α-gliadin 56-88toxictoxic

αα--gliadingliadin 3131--4949

Lamina propria

Lumen

epithelium

TGA

T

IFN-γ, IL-21

B

AGA

Blood

HLA-DQ2

APC

Functional defecten:

Malabsorptie

Permeabiliteit ↑

Slijmvlies afwijkingen:

Epitheliale apoptose

Vlokatrofie

Crypt hyperplasie

IEL lymfocytose

transglutaminase release

TG2

B

B

DGPA

IL-15

Diagnostiek (R)CD

CD

HC

GVD

RCD

RCD II

EATL

1-5%

of adult onset

CD

Pathogenese Refractaire CD

Definitie:

persisterende vlokatrofie,

crypthyperplasie en

intraepitheliale lymfocytose

ondanks

een strict gluten vrij dieet (GVD)

van >12 maanden

(Daum et al. 2005)

Diagnostiek (R)CDOngecontroleerde IL-15 productie??

CD

HC

GVD

RCD

RCD II

EATL

Pathogenese Refractaire CD / EATL

IELIEL

IEL

IL-15

IL-15enterocyte

MICA

NKG2D

enterocyte

apoptose

IEL expansie,

aberrant phenotype

<=

GrB,IFNγ

gluten onafhankelijk

Diagnostiek (R)CDAberrante T cellen ?

Afname Tγδ cellen?

Apoptose defecten?

CD

HC

GVD

RCD

RCD II

EATL

Pathogenese Refractaire CD / EATL ??

cytoplasmic CD3

Surface CD3

Diagnostiek (R)CD

CD

HC

GVD

EATL

EATL:

zeldzaam maar met slechte prognose

RCDI n=43

RCDII n=50

de de novonovo EATL n=13EATL n=13

RCDII + EATL n= 26

Pathogenese Refractaire CD / EATL

CD

HC

GVD

Coeliakie diagnostiek

1. Pathogenese

2. Antistoffen in diagnostiek en screening

3. Richtlijnen diagnostiek

4. DGPA

gliadine (AGA)

endomysium (EMA)

transglutaminase (TGA)

reticuline (ARA)

0

100

200

300

1960 1970 1980 1990 2000 2010

year deamidated AGA

Antistoffen: 50 jaar çeliac serology’

Publicaties/jaar

Musc. mucosae

TG2 antistoffen

(TGA)

ELISA /FEIA/ robots

endomysium antistoffen

(EMA)

IIFT op oesophagus

Antistoffen: assays

Antistoffen: diagnostische waarde

Sensitiviteit Specificiteit Odds ratio

meta analyse 1)

AGA +

70 – 80%

++

85 – 95%

40

EMA +++

90-100%

+++

95-100%

553

TGA +++

90-100%

+++

95-100%

469

1) ESPGHAN

JPGN in press

Antistoffen: pitfalls in de praktijk

Vals negatieve serologie

• Geringe mucosale afwijking (M3a)

• IgA-deficientie (10x zo frequent in CD)

• Laag gluten gebruik

Vals positieve serologie

• AGA vaak positief in Down syndrome zonder EMA / TGA

• Contaminatie van TG2 preparaten (ook hr preparaten)

• Transiënte EmA en TGA in DQ2/8 individuen

0

20

40

60

80

MI MII MIIIa MIIIb MIIIc

TG

A A

U/m

l

Tursi et al, 2003

Antistoffen: beloop na GVD

15

Cum. fractionof positives

EmA

Cum. fractionof positives

TGA

Hogen Esch, 2011

16

Korponay-Szabó et al, 2003

De meeste patienten zijn

na 24 maanden nog niet

genormaliseerd!

Antistoffen: beloop na GVD in IgA deficiënte patiënten

Antistoffen : screenen van risicogroepen

1. Eerste graads familieleden 10 - 20% CD

2. Diabetes type I

3. Autoimmuun schildklierlijden

4. Onverklaarde infertiliteit en miskramen 5-10% CD

5. Onverklaarde osteporose

6. Down syndroom

7. T cel lymfoom 25% CD

Invited

12 672

EMA screened

6 152

EMA positive

75

biopsy

57

after 6 ± 2 months

Villous atrophy

32

Normal biopsy

25

Csizmadia et al, 1999

Antistoffen: populatie screening (peuters)

tTGA U/ml

300

250

200

150

100

50

0

villous atrophy normal mucosa no biopsy *

n=32 n=25 n=6000

* Randomly selected EMA-negatives

Antistoffen: populatie screening (peuters)

DGPA U/ml

Antistoffen: populatie screening (peuters)

Invited

12 672

EMA screened

6 152

EMA positive

75

biopsy

57

after 6 ± 2 months

Villous atrophy

32

Normal biopsy

25

GVD

Normal diet

Csizmadia et al, 1999

Antistoffen: populatie screening (peuters)

Normal

CD

CD

???

1:200

Days after biopsy(VA in 18/18) (improved in 14/14)

0

1

2

3

-400 -200 0 200 400 600 800 1000

EMA

GFD

(normal mucosa)

0

1

2

3

-400 -200 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

EMA no CD

detected

as yet

0

1

2

3

-400 -200 0 200 400 600 800

EMA

(VA 13/13) (improved in 0/9)

no diet

no diet

CD

HC

GVD

Coeliakie diagnostiek

1. Pathogenese

2. Antistoffen in diagnostiek en screening

3. Richtlijnen diagnostiek

4. DGPA

Richtlijnen coeliakie diagnostiek

• Serologie

• Klinisch beeld

• Duodenum biopt

• Relatie met gluten gebruik

• HLA-type

CD

HC

GVD

5 pijlers

Richtlijnen coeliakie diagnostiek

malabsorptie

slechte groei

diarree

bolle buik

humeurig /moe

anaemie

verlate puberteit

infertiliteit

dermatitis herpetiformis

osteoporose

(T) lymfoom

Sterke verdenking

of

Zwakke verdenking

aCD

HC• Klinisch beeld

Richtlijnen coeliakie diagnostiek

H&E CD3

0

I

II

III

a b c

Marsh IEL Crypts Villous

atrophy

0 <40 normal -

I > 40 /100ec normal -

II > 40 /100ec hyperplasia -

IIIa > 40 /100ec hyperplasia +

IIIb > 40 /100ec hyperplasia ++

IIIc > 40 /100ec hyperplasia +++

• Duodenum biopt: Marsh classificatie

2008

NormaalVlokatrofie

Gluten vrij dieet

Coeliakie

waarschijnlijk

Biopsie

Positief Negatief

Sterke verdenking

Biopsie

(Serologie EmA/TGA)

Serologie

Serologie EmA/TGA

Uitsluiten IgA-deficientie

Serologie

(Biopsie)

Indien IgA-deficient

IgG EMA/TGA

Coeliakie

onwaarschijnlijk

Verdere

diagnostiek

Andere situaties

CBO richtlijn

Coeliakie?

1. TGA

2. EmA

HLA-DQ in coeliakie

98% van de CD patienten is HLA-DQ2 of DQ8

40% van de algemene populatie is DQ2 or DQ8

1% of DQ2/8 individuen krijgt coeliakie

DQ2 or DQ8

General populationHLA-DQ2:

DQA1*05 en DQB1*02

HLA-DQ8:

DQA1*03 en DQB1*0302

CD

High negative predictive value !

HLA-DQ2 : ‘gene dose effect’

n % DQ2 positive % DQ2 homozygoten

Healthy controls 183 23% 2%

Coeliac disease 148 93% 19%

RCD I 43 79% 26%

RCD II 43 97% 44%

EATL 27 96% 48%

Al-Toma et al, 2006

NormaalVlokatrofie

Gluten vrij dieet

Coeliakie

waarschijnlijk

Biopsie

Positief Negatief

Sterke verdenking

Biopsie

(Serologie EmA/TGA)

Serologie

Serologie EmA/TGA

Uitsluiten IgA-deficientie

Serologie

(Biopsie)

Indien IgA-deficient

IgG EMA/TGA

Coeliakie

onwaarschijnlijk

Verdere

diagnostiek

Positief Negatief

HLA-DQ2/8

Andere situaties

2008

Coeliakie?

CBO richtlijn

CBO richtlijn

Duodenum biopt :

Biopt vereist voor diagnose

Biopt altijd bij sterke verdenking !

Serologie:

TGA-IgA

Bij IgA deficientie TGA-IgG

Bevestigen bij voorkeur met EmA

In jonge kinderen AGA

Risico groepen:

DQ2/8 positief: regelmatig serologisch screenen.

Child with symptoms of CD

TGA & (total IgA or specific IgG)

TGA -TGA +

TGA <10 x cut-off

or

Inconsistent test results

TGA >10 x cut-off

EMA +

HLA +

Marsh 2 or 3

CD+

GFD

& F/u

No CD

Consider

IgA deficiency

Age: < 2 years

low gluten intake

drug pretreatment

severe symptoms

associated diseases

CD+

GFD

& F/u ESPGHAN

JPGN in press, 2011

EmA & HLA DQ8/DQ2 biopsy

ESPGHAN richtlijnen, 2011

Nieuwe

richtlijnen

diagnosis

coeliakie

bij kinderenSeptember 29

2011

LUMC

Leiden

CD

HC

GVD

Coeliakie diagnostiek

1. Pathogenese

2. Antistoffen in diagnostiek en screening

3. Richtlijnen diagnostiek

4. DGPA

Ook in richtlijn 2011 nog geen duidelijke rol voor DGPA

DGPA : literatuur

Punten van aandacht:

• IgA vs IgG

• Veel verschillende kits beschikbaar

• Variabele antigeen coating: DG, DGP, DGP+TG2 (nieuwe epitopen)

• Selectie gliadine peptiden

• Cut off

• Kit info vaak weinig inzichtelijk m.b.t. coating

PATIENTS

1000

100

10

1

0,1

AD ADCD CD DS HC IBD

PATIENTS

1000

100

10

1

0,1

AD ADCD CD DS HC IBD

AD: IgA deficiënt

CD: coeliakie

DS: Down syndroom (AGA+)

IBD: inflammatoire darmziekten

IgA DGPA IgG DGPA

DGPA: validatie (VUmc)

HC: gezonde controles

DGPA : casus

----11-7041419-1-2011

----08-7621917-9-2008

-+--06-7582320-9-2006

11---05-759373-10-2005

10++--04-7710523-12-2004

26+++29304-7555113-10-2004

biopt: M3c04-98001-7-2004

>199+++17244804-731223-6-2004

--59502-734573-7-2002

TGA-AEmAAGA-GAGA-AT-nummerdatum ontv

Overzicht coeliakie serologie MST, geb 1-5-2001

DGPA : casus

----11-7041419-1-2011

----08-7621917-9-2008

-+--06-7582320-9-2006

11---05-759373-10-2005

10++--04-7710523-12-2004

26+++29304-7555113-10-2004

biopt: M3c04-98001-7-2004

199+++17244804-731223-6-2004

20--59502-734573-7-2002

DGPA-GTGAEmAAGA-GAGA-AT-nummerdatum ontv

Overzicht coeliakie serologie MST, geb 1-5-2001

Antistoffen: diagnostische waarde

Sensitiviteit Specificiteit Odds ratio

meta analyse 1)

AGA +

70 – 80%

++

85 – 95%

40

EMA +++

90-100%

+++

95-100%

553

TGA +++

90-100%

+++

95-100%

469

DGPA +++

90-100%

+++

95-100%

234

1) ESPGHAN

JPGN in press

DGPA

• DGPA is, evenals AGA, een sensitieve parameter in jonge kinderen

• DGPA is negatief in AGA+ EmA- Down syndroom

• IgA DGPA is vergelijkbaar met EmA en TGA

• IgG DGPA relatief sensitief

• Klinische validatie van diverse kits nog in gang

• DGPA-IgG lijkt een goede tweede test naast TGA-IgA

• Richtlijn 2012??

aCD

HC

GFD

RCD

RCD II

EATL

Conclusies

aCD

HC

GVD

RCD

RCD II

EATL

VRAGEN ????

met dank aan alle mederwerkers

van de Medische Immunologie

VUmc

en

coeliakie MDL-artsen uit LUMC en VUmc.