ISSN 2070-8785

Órgano Científico de laSociedad Paraguaya

de Cirugía(SOPACI)

Vol. XXXXI N°3 Diciembre 2017

ContenidoEDITORIAL

Gran 2017 y que sigan los éxitos en el 2018. ..........................................................7

ARTÍCULOS ORIGINALES

Evaluación de consentimiento informado pre-quirúrgico con apoyo audiovisual por estudiantes. Estudio piloto / Dr. Helmut A. Segovia Lohse, Dr. Luis Gómez Redondo, Dra. Elena Nuñez, Dra. Cynthia Ortiz, Dra. Ruth Palacios, Dra. Sandra Paredes Leite, Dr. Gustavo R. Petersen, Dr. Herald R. Segovia Lohse ..................................................................................8Experiencia en el tratamiento endoscópico de las colecciones pancreáticas en el Hospital Nacional de Itauguá / Dr. Carlos Adorno, Dra. Alejandra Benza, Dr. Carlos Cardozo .........................11Reconstrucción del canto interno en la unidad de cirugía plástica del Hospital de Clínicas / Dr. Luis Rodrigo Hamuy Ortega, Dr. José Hernando Sandoval Pérez, Prof. Dr. Celso Aldana ................................17Ventajas y desventajas de la cirugía videolaparoscópica sobre la cirugía abierta en colecistectomía realizadas en la segunda cátedra de clínica quirúrgica, Hospital de Clínicas, San Lorenzo, Paraguay 2017 / Gustavo M. Machain Vega, Christian Miranda, Julio Amarilla, Ovidio Bogado,David Careaga,Walter Guillén, Arturo Trinidad, Janio Moura, Adriana Santander. ..21Milos para tratamiento de defectos primarios de la linea media / Prof. Dr. Osmar Cuenca Torres, Dr. Agustín Rodriguez González, Dr. Ever Sosa, Dra. Adriana Peña, Dra. Jazmín Coronel, Dra. Carolina Gómez, Dr. Baudilio Zalazar, Dr. Ricardo Abed, Dra. Sara Melgarejo .................................................33

REPORTE DE CASO

Somatostatinoma duodenal / Dr. Ferreira Bogado, Miguel; Dra. Mosqueira Lara, María Nilda .................................................................................................37Neoplasia intraductal papilar quística mucinosa del páncreas: A propósito de un caso / Juan Barboza, Evert Martínez, Miguel Ferreira, Julio Ramirez ..........39Retro peritoneo yeyuno anastomosis en pancreatitis aguda severa (walled off necrosis- won- infectado) / Prof. Dr. Gustavo Machain Vega, Dr. Gilberto López, Prof. Dr. Nelson Arellano .....................................................42Tumor de intestino delgado como causa deoclusión intestinal mecánica alta / Dr. Arnaldo Montiel Roa, Domingo Aguilera Maidana, Jorge Bonnin, Alma Masi Miranda..............................................................................................44El consumo de crack como factor de riesgo principal en pacientes con ulcera peptica perforada / Dr. Ricardo Abed, Dr. Baudilio Zalazar, Dra. Carolina Gomez, Dr. Agustín Rodriguez .....................................................47

CARTA AL EDITOR Reglamento para auspicio de actividades ........................................................50

2Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

3Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Sociedad Paraguaya de CirugíaAfiliada a la FELAC

Comisión Directiva2016/2018

Presidente: Dr. Miguel Ferreira Bogado

Secretario General: Dr. Helmut Segovia Lohse

Secretario Científico: Dr. Hugo Rojas Villarreal

Secretario de Actas: Dr. Arturo Adorno Romero

Secretario de Publicaciones: Dr. Agustín Rodríguez González

Tesorero: Dr. Rubén Domínguez Azuaga

Secretario de Asuntos Gremiales: Dr. León Villalba Ocampos

MIeMbroS SuPleNTeS

Dr. Diosnel Acosta

Dr. Jorge Giubi

Dr. Luis Arestivo

Dr. Victor Luraschi

Dr. Christian Coronel

SíNDICoDr. Evert Martínez Escurra

CAPíTuloS De lA SoPACI

Pared Abdominal Presidente: Dr. Osmar Cuenca Torres Secretaria: Dra. Rosa Ferreira Tesorero: Dr Luis Da Silva Miembros: Dr. Nelson Apuril Dr. Christian Miranda

Cirugía Torácica Presidente: Dr. Ramón Guggiari Bellasai Secretario: Dr. Carlos Arce Aranda Tesorero: Dr. Alberto Rovira Caggino Vocales: Dr. Carlos Raul Wattiez González Dr. Roberto Cuenca

endoscopía Digestiva Presidente: Dr. Félix Ibieta Galarza

Cirugía Hepatobiliopancreática Presidente: Dr. Alejandro Giménez Vice-Pte: Dra. Rosa Sanchez Secretario General: Dr. José Daniel Andrada Secretario de Actas: Dr. Carlos Pfingst Tesorera: Dra. María Liz Sanchez Vocales: Dr. Helmut Segovia Dr. Rafael Acosta

Sociedad Paraguaya de Cirugía de Trauma Presidente: Dra. Monserrat Villasboa Vice Presidente: Dr. German Torres Secretario: Dr. Javier Chirico Tesorera: Dra. Monserrat Almada Vocal Titular: Dr. Victor Benitez Vocal Titular: Dr. Luis Madelaire Vocal Suplente: Dr. Hector Aguilera Vocal Suplente: Dra. Lilian Monges Síndico: Dr. Jorge Delgado

Cirugía ParaguayaÓrgano científico de la Sociedad

Paraguaya de Cirugía

Fundada el 6 de octubre de 1970

Volumen XXXXINúmero 3

Diciembre de 2017

ISSN 2070-8785

Editor Gráfico:

SeCreTAríA De lA SoCIeDAD PArAGuAyA De CIruGíA:

edificio laboratorios CatedralSanta Ana 433 y Roque Centurión Miranda (3er piso)Asunción - ParaguayTel: +595 21 608 171 (int. 320) / +595 21 614 498e-mail: secretaria@sopaci.org.py.Pág web: www.sopaci.org.pyFacebook: Sociedad Paraguaya de Cirugía.

Comité editorial Dr. Willian Villalba. Instituto Nacional del Cáncer Dr. Osmar Cuenca. FCM-UNA Dr. Julio Ramírez Sotomayor. Hospital Nacional de Itauguá Dr. Mariano Palermo. Argentina Dr. Miguel Burch. USA Dr. Franco Roviello. Italia Dra. Margarita Samudio. IICS Dr. Castor Samaniego. FCM-UNA Dr. Joaquín Villalba. FCM-UNA Dr. David Vanuno. FCM-UNA

La revista CIRUGIA PARAGUAYA está indexada a BIREME - Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud y los

artículos publicados alimentan a LILACS, base de datos de la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud y BVS-PY- Biblioteca

Virtual de Salud-Paraguay, Scielo Paraguay, LATINDEX y Google Académico

editor: Dr. Agustín Rodríguez

Enciso Velloso c/La esperanza. Edif. La Esperanza ITel: (021) 301 106 - Mail: editorialsilvero@gmail.com

4Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

SoCIeDADPArAGuAyADe CIruGíA

PRESIDENTES

MIEMBROSHONORARIOS

Dr. Julio César Perito (1970/73) †Dr. Miguel Angel Martínez Yaryes (1974) †Dr. Juan S. Netto (1975) †Dr. Raúl F. Gómez (1976) †Dr. Silvio Díaz Escobar (1977-78) †Dr. Federico Guggiari (1979-1980) †Dr. Francisco Delfino (1981) †Dr. Silvio Díaz Escobar (1982) †Dr. David Vanuno Saragusti (1983)Dr. Augusto R. Martínez (1984)Dr. Felipe O. Armele (1985)Dr. Alberto Jou Ontano (1986) †Dr. René Recalde (1987)Dr. Carlos Rodríguez (1988)Dr. Isaac Benito Frutos (1989)Dr. José A. Andrada (1990)Dr. Manuel Talavera (1991)Dr. Carlos Ferreira Russo (1992)Dr. Roberto Prieto (1993-1994)

Dr. Joaquín Villalba (1994-1995)Dr. Pedro Ruiz Díaz (1995-1996)Dr. Víctor Mariano Solalinde (1996-1997)Dr. Castor Samaniego (1997-1998)Dr. Domingo Pizurno (1998-1999)Dr. Roberto Mura (1999-2000)Dr. Juan Olegario Ortiz V. (2000-2001) †Dr. Isaías R. Fretes (2001-2002)Dr. Osmar Cuenca (2002-2003)Dr. José Marín (2003-2004)Dr. Enrique Bellassai (2004-2005)Dr. Hugo Espinoza (2005-2006)Dr. Luís A. Carísimo (2006-2007)Dr. Enrique Bellassai (2007-2009)Dr. Jacinto Noguera (2009-2011)Dr. Bernardo Weisensee (2011- 2013)Dr. Osmar Cuenca Torres (2013- 2015)Dr. Julio Ramírez Sotomayor (2015- 2017)

Dr. Manuel Riveros †Dr. Manuel Giagni †Dr. Pedro De Felice †Dr. Ramón Doria †Dr. René Favaloro (Argentina) †Dr. Domingo Liota (Argentina)Dr. Pedro Ciesco (Argentina)Dr. Michel Latarjet (Francia) †Dr. Fernando Montero †Dr. Juan S. Netto †Dr. Silvio Díaz Escobar †Dr. Julio César Perito †Dr. Pacian Andrada †Dr. Emilio Constanzo †Dr. Raúl Gómez †Dr. Federico Guggiari †

Dr. Alberto Jou Ontano †Dr. Miguel A. Martínez Yaryes †Dr. Benito FrutosDr. David VanunoDr. Francisco Delfino †Dr. Francisco QuiñónezDr. Arnaldo Silvero Sarubi †Dr. Oscar Ortiz AiraldiDr. Miguel Arístides AguilarDr. Calixto Vera González †Dr. René RecaldeDr. Ramiro García VaresiniDr. David ObregónDr. Vicente MolinasDr. Ronald RolónDr. Juan O. Ortiz V. †

5Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

I Congreso, 1980 ................................................ Juan S. NettoII Congreso, 1982 ...................................... Federico GuggiariIII Congreso, 1984 ................................... Silvio Díaz EscobarIV Congreso, 1986 ........................................ David Vanuno S.V Congreso, 1988 ...................... Miguel A. Martínez YaryesVI Congreso, 1990 ..............................................René RecaldeVII Congreso, 1992 ........................................... Felipe ArmeleVIII Congreso, 1994 .................................... Carlos Ferreira R.IX Congreso, 1996......................................... Joaquín Villalba

COngReSO PaRaguayO De CiRugía - PReSiDenteS

MieMBROS CORReSPOnDienteS extRanJeROS

ARGENTINA

Francisco AlomarJorge A. Ferreira Jorge MerelloArmando C. RomeroElías Hurtado HoyoPedro FernándezFlavio SantinelliJosé Speranza Luis Durand Rubén PadinEnrique M. BeveraggiRodolfo MazzarielloMiguel A. García CasellaRodolfo Vidal E.Héctor SantangeloMariano GiménezAlejandro RingJorge DoderaFrancisco Suarez AnzorenaRomán Civilotti- FormosaEduardo SaadPedro FerrainaLeao PueschAlfredo GrazianoLuis GramáticaFernando SerraRicardo Torres - CorrientesJuan PekoljOscar MazzaClaudio BrandiMariano PalermoAlejandro de la TorreEzequiel PalmisanoOscar ImventarzaJavier LendoireSung Ho Hyon

Una gran cantidad de colegas cirujanos de Latinoamérica y del resto del mundo han sido nominados como” Miembros Correspondientes Extranjeros”. El listado completo incluye a los siguientes doctores:

Ricardo OddiGustavo KohanDavid Smith

BOLIVIA

Germán Terrazas Rovira

BRASIL

Sergio Brenner - Curitiba Alcino Lázaro Da SilvaJosé Camargo - Porto AlegreMarcelo Ribeiro Joaquín Gama RodríguezCharly Genro CamargoEugenio Bueno FerreiraJosé E. Monteiro Da CunhaAngelita Habr Gama Marilles Porto Matto Kiyoshi HashibaDaher Cutait - San PabloRuy Ferreira SantosPaulo Herman- Sao PauloJulio C. Saucedo M.Benedito Mauro RossiJoao Bautista MarquesiniLuiz Paulo KowalskiEnrique Axfonso de Souza e SilvaAlice CapobiangoGerardo Magela Gómez Da CruzRaúl CutaitPio FurtadoWilson PollaraEduardo BoccinniWiliam SaadRoberto Kis- San PabloCarlos DomeneLuiz Pereira LimaEdmundo Machado Ferraz

William SaadFelipe CoimbraMarcel MachadoLuiz Paulo KowalskiGustavo Fraga

COLOMBIA

Mario Rueda GómezRicardo FerradaHernando AbaunzaOswaldo Borraez

CHILE

Alfredo Sepúlveda Ronald De La Cuadra Claudio Navarrete Jorge Larach SaidPedro LlorensJuan Reyes FaríasChristian JensenExequiel Lirá del CampoItalo BraghettoAttila CsendesRodrigo AparicioJulián VarasRodrigo Aparicio

EEUU

Edwin BevenMirian Curet Mohan Airan Henry LynchSaid Daee Juan SarmientoDavid W. KinnerHenry PittRao IvaturyRaymond Dieter

Robert C. Moesinger - UtahAdrian OrtegaIan C. Lavery - ClevelandDemetrius DemetriadesKenneth MattoxCarlos PellegriniHoracio D’AgostinoHugo Villar - ArizonaMiguel BurchGazi Zibari

ESPAÑA

José Manuel FigueroaManuel GómezÁlvaro Díaz de Liaño - PamplonaCarlos Ballesta López -BarcelonaJosé García BuitronJesús Loscertales - SevillaJoseph Rius

FRANCIA

Henry Bismuth - ParisJean Moreaux - París Jean DenisPierre Mulsant - LyonPaul Maicllet - LyonJean Pierre NeidhartJuan IovannaJean PourcherFrançois RoussetFrançois Tronc - Lyon

GUATEMALA

Roberto Gallardo  

MÉXICO

Jorge Cervantes

Fidel Ruiz HealyJuan Carlos MayagoitiaAlfredo Vicencio TovarAlejandro WeberHéctor Armando CisnerosAlberto VillazónFrancisco BarreraAdriana Hernández LópezAlberto Basilio

PERÚ

José de VinateaAugusto Brazzini

URUGUAY

Alberto EstefanEdgardo Torterolo Luis RusoAlvaro PiazzeRaúl C. PraderiRicardo VoelkerGuido BerroCelso SilvaGonzalo EstapeHéctor GeninaziJorge Nin Vivó

JAPÓN

Tatsuo Yamakawa

CANADÁ

Michel Gagner

ITALIA

Franco Roviello

X Congreso, 1998 ...........................................Pedro Ruiz DíazXI Congreso, 2001................................................... José MarínXII Congreso, 2004 .......................................... Ricardo FretesXIII Congreso, 2006 ...........................................José AndradaXIV Congreso, 2008 .................................... Enrique BellassaiXV Congreso, 2010 .............................Osmar Cuenca TorresXVI Congreso, 2012 ........................ Aníbal Filártiga LacroixXVII Congreso, 2014 .........................................Roberto MuraXVIII Congreso, 2016 ................ Julio Ramirez Sotomayor

6Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

CIRUGÍAPARAGUAYAÓrgano Científico de la Sociedad Paraguaya de Cirugía (SOPACI)

CONTENIDOEDITORIAL

Gran 2017 y que sigan los éxitos en el 2018. ............................................. 7

ARTÍCULOS ORIGINALES

Evaluación de consentimiento informado pre-quirúrgico con apoyo audiovisual por estudiantes. Estudio piloto / Dr. Helmut A. Segovia Lohse, Dr. Luis Gómez Redondo, Dra. Elena Nuñez, Dra. Cynthia Ortiz, Dra. Ruth Palacios, Dra. Sandra Paredes Leite, Dr. Gustavo R. Petersen, Dr. Herald R. Segovia Lohse ......................................................8Experiencia en el tratamiento endoscópico de las colecciones pancreáticas en el Hospital Nacional de Itauguá / Dr. Carlos Adorno, Dra. Alejandra Benza, Dr. Carlos Cardozo .............11Reconstrucción del canto interno en la unidad de cirugía plástica del Hospital de Clínicas / Dr. Luis Rodrigo Hamuy Ortega, Dr. José Hernando Sandoval Pérez, Prof. Dr. Celso Aldana ....................17Ventajas y desventajas de la cirugía videolaparoscópica sobre la cirugía abierta en colecistectomía realizadas en la segunda cátedra de clínica quirúrgica, Hospital de Clínicas, San Lorenzo, Paraguay 2017 / Gustavo M. Machain Vega, Christian Miranda, Julio Amarilla, Ovidio Bogado,David Careaga,Walter Guillén, Arturo Trinidad, Janio Moura, Adriana Santander. ...............................21Milos para tratamiento de defectos primarios de la linea media / Prof. Dr. Osmar Cuenca Torres, Dr. Agustín Rodriguez González, Dr. Ever Sosa, Dra. Adriana Peña, Dra. Jazmín Coronel, Dra. Carolina Gómez, Dr. Baudilio Zalazar, Dr. Ricardo Abed, Dra. Sara Melgarejo ..................................................................................33

REPORTE DE CASO

Somatostatinoma duodenal / Dr. Ferreira Bogado, Miguel; Dra. Mosqueira Lara, María Nilda ..........................................................37Neoplasia intraductal papilar quística mucinosa del páncreas: A propósito de un caso / Juan Barboza, Evert Martínez, Miguel Ferreira, Julio Ramirez .................................................................39Retro peritoneo yeyuno anastomosis en pancreatitis aguda severa (walled off necrosis- won- infectado) / Prof. Dr. Gustavo Machain Vega, Dr. Gilberto López, Prof. Dr. Nelson Arellano................................42Tumor de intestino delgado como causa deoclusión intestinal mecánica alta / Dr. Arnaldo Montiel Roa, Domingo Aguilera Maidana, Jorge Bonnin, Alma Masi Miranda .........................................44El consumo de crack como factor de riesgo principal en pacientes con ulcera peptica perforada / Dr. Ricardo Abed, Dr. Baudilio Zalazar, Dra. Carolina Gomez, Dr. Agustín Rodriguez ..........................47

CARTA AL EDITOR

Reglamento para auspicio de actividades ........................................... 50

EDITORIAL

Awesome 2017, let success continue in 2018 ............................................ 7

ORIGINAL ARTICLES

Surgical informed consent with audiovisual support by students. A pilotstudy / Dr. Helmut A. Segovia Lohse, Dr. Luis Gómez Redondo, Dra. Elena Nuñez, Dra. Cynthia Ortiz, Dra. Ruth Palacios, Dra. Sandra Paredes Leite, Dr. Gustavo R. Petersen, Dr. Herald R. Segovia Lohse .......................................................................8Experience in endoscopic treatment of pancreatic collections at the National Hospital of Itaugua / Dr. Carlos Adorno, Dra. Alejandra Benza, Dr. Carlos Cardozo .......................................................................11Reconstruction of internal edge in the plastic surgery unit of the Hospital de Clínicas/ Dr. Luis Rodrigo Hamuy Ortega, Dr. José Hernando Sandoval Pérez, Prof. Dr. Celso Aldana ....................17Advantages and disadvantages of videolaparoscopic surgery on open surgery in cholecystectomy performed at the second cathedra of surgical clinic, Hospital de Clínicas, San Lorenzo, Paraguay 2017 / Gustavo M. Machain Vega, Christian Miranda, Julio Amarilla, Ovidio Bogado,David Careaga,Walter Guillén, Arturo Trinidad, Janio Moura, Adriana Santander. ............................................................21Milos for the treatment of primary defects of the media line / Prof. Dr. Osmar Cuenca Torres, Dr. Agustín Rodriguez González, Dr. Ever Sosa, Dra. Adriana Peña, Dra. Jazmín Coronel, Dra. Carolina Gómez, Dr. Baudilio Zalazar, Dr. Ricardo Abed, Dra. Sara Melgarejo ..................................................................................33

CASE REPORT

Duodenal somatostatinoma / Dr. Ferreira Bogado, Miguel; Dra. Mosqueira Lara, María Nilda ..........................................................37Intraductal papillary mucinous neoplasm. A case report / Juan Barboza, Evert Martínez, Miguel Ferreira, Julio Ramirez.......................39Retroperitoneum jejunum anastomosis in severe acute pancreatitis (infected won) / Prof. Dr. Gustavo Machain Vega, Dr. Gilberto López, Prof. Dr. Nelson Arellano .........................................................................42Tumor of the small intestine as a cause of high mechanical intestinal occlusion / Dr. Arnaldo Montiel Roa, Domingo Aguilera Maidana, Jorge Bonnin, Alma Masi Miranda ........................................44Crack cocaine comsuption as a main risk factor in pacients with perforated peptic ulcer / Dr. Ricardo Abed, Dr. Baudilio Zalazar, Dra. Carolina Gomez, Dr. Agustín Rodriguez........................ 47

LETTER TO THE EDITOR

Regulations for endorsement of events ................................................50

7Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

EDITORIAL

Gran 2017 y que sigan los éxitos

en el 2018

Awesome 2017, let success

continue in 2018

Doi: 10.18004/sopaci.agosto.7-7

Se cierra otro año y nuestra revista Cirugía Paraguaya se

encuentra en pleno auge de progresión, logrando una mayor

periodicidad de publicación, y mayor número de artículos

científicos redactados.

Así también, mediante la gestión de la Comisión Di-

rectiva logramos indizar nuestra revista al buscador Google

Académico, y a la vez estamos en tratativas con otras biblio-

tecas virtuales; todo esto para dar a conocer ante la comuni-

dad científica, lo que los cirujanos paraguayos hacemos en

nuestra práctica diaria; procedimientos actualizados y con

resultados comparables a la literatura mundial.

Lógicamente, aún tenemos mucho por mejorar, pero lo

importante es que vamos por buen camino, decididos a dejar

en un sitial alto a nuestra apreciada revista.

En el 2018, como parte del programa de educación

médica continua, planeamos ofrecer a nuestros socios y

médicos residentes un curso de redacción de artículos

científicos, piedra fundamental que debemos fomentar entre

todos, apuntando siempre a la excelencia profesional.

Solo me resta agradecer a cada uno de Uds., que hicieron

posible todo esto mediante los numerosos artículos enviados

durante el año y por la confianza depositada en nuestra labor.

Feliz Navidad y Próspero Año Nuevo en familia.

El editor

Another year is ending and our Paraguayan Surgery

magazine is in the height of progression, achieving a greater

frequency of publication, and a greater number of scientific

articles written.

Also, through the management of the Board of Direc-

tors, we managed to index our magazine to the Google

Scholar search engine, and at the same time we are about to

be linked to other virtual libraries. This is all to show to the

scientific community what Paraguayan surgeons do in our

daily practice; updated procedures and with results compa-

rable to the world literature.

There is of course still much to improve, but the impor-

tant thing is that we are on the right track, determined to

leave our esteemed magazine in a high position.

In 2018, as part of the continuing medical education

program, we plan to offer our partners and resident doctors

a writing course for scientific articles, a fundamental stone

that we must promote among all, always aiming at profes-

sional excellence.

It only remains for me to thank each one of you, who

made all this possible through the numerous articles sent

during the year and the trust placed in our work.

 

Merry Christmas and Happy New Year 

 

The editor

8Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Artículo Original Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.8-10

RESUMENObjetivo: Evaluar en los pacientes la información relacionada a su patología y tratamiento luego de la obtención del consentimiento informado pre-quirúrgico.

Materiales y métodos: Estudio piloto observacional prospectivo, tipo encuesta por estudiantes de medicina a todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía programada de tiroidectomía, colecistectomía, hernioplastia umbilical o inguinal unilateral en octubre de 2015. Al final de la misma fueron informados correctamente si citaban información incompleta o errónea con apoyo audiovisual (tablet o imágenes ilustrativas).

Resultados: 23 de 28 pacientes aceptaron participar en el estudio. 22 pacientes (95%) conocían su diagnóstico y a qué cirugía serían sometidos. Solo 7 pacientes (30%) refirieron haber leído completamente el consentimiento. 17 pacientes (74%) refirieron correctamente donde sería la incisión quirúrgica. 10 pacientes (44%) no pudieron citar ninguna complicación quirúrgica posible, y las complicaciones más conocidas fueron el dolor/molestia, la recidiva y sangrados. 19 pacientes (83%) dijeron que la encuesta realizada y el apoyo audiovisual ayudó a la mejor comprensión de su patología y cirugía.

Conclusión: La mayoría de los pacientes conocen su diagnóstico y el tipo de cirugía a la que será sometido. Es baja la proporción de pacientes que lee completamente el consentimiento informado. Muy pocos pacientes conocen posibles complicaciones quirúrgicas. El apoyo audiovisual podría utilizarse para la mejor comprensión y obtención del consentimiento informado.

Palabras clave: consentimiento Informado, estudiantes de Medicina, proyectos piloto, recursos audiovisuales.

SUMMARyObjective: evaluate the patient’s known informationabout their patholo-gy and treatment after obtaining the informed consent.

Materials and methods:a prospective observational pilot study, a surveyperformed by medical student to all the patients who underwent elective thyroidectomy, cholecistectomy, umbilical or inguinal hernia repair (unilateral), in October 2015. At the end they were corrected in-

eVAluACIÓN De CoNSeNTIMIeNTo INForMADo Pre-QuIrÚrGICo CoN APoyo AuDIoVISuAl Por

eSTuDIANTeS. eSTuDIo PIloTo

SURGICAL INFORMED CONSENT WITH AUDIOVISUAL SUPPORT BY STUDENTS. A PILOTSTUDY

Dr. Helmut A. Segovia Lohse1, Dr. Luis Gómez Redondo2, Dra. Elena Nuñez2, Dra. Cynthia Ortiz2, Dra. Ruth Palacios2, Dra. Sandra Paredes Leite2,

Dr. Gustavo R. Petersen2, Dr. Herald R. Segovia Lohse2

1. Auxiliar en la Enseñanza, Médico de Guardia.2. Médico Interno.

II Cátedra de Clínica Quirúrgica, Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción. ParaguayAutor correspondiente: Dr. Helmut A. Segovia Lohse. Correo electrónico:hhaassll@gmail.comArtículo recibido: 8.11.17 - Artículo aceptado: 27.11.17

formed if they refer wrong or incomplete information, using images or tablets.

Results:23 of 28 patients agreed to participate in this study. 22 pa-tients (95%) knew their diagnosis and what surgery they would undergo. Only 7 patients (30%) have reading completely the informed consent. 17 patients (74%) were able to show the correct region of the body where the incision would be made. 10 patients (44%) could not an recall any possible complication, and the most mentioned complication were pain/discomfort, hernia recurrence, and bleeding. 19 patients (83%) refer that the survey with audiovisual support improve they understanding about the diagnosis and surgical procedure.

Conclusions: Most patients know their diagnosis and the surgical procedure they would undergo. The proportion of patients that read completely the consent inform is low. Very few patients are aware of sur-gical complications. Audiovisual support could enhance the understan-ding and comprehension of the informed consent.

Keywords: informed consent, students, medical, pilot projects, au-diovisual aids.

INTRODUCCIóN

Desde el tradicional modelo paternalista en el cual el médico tomaba las decisiones diagnósticas y terapéuticas sin la inter-vención del paciente (que era visto como un desvalido) se ha pasado a un modelo más igualitario, donde ambas partes tienen derechos y obligaciones1,2.

Esta transición del modelo de relación médico paciente se vio plasmada con la publicación del Código de [ética médica de] Nüremberg (1947, posterior al juicio por tratamiento inhumano por investigaciones en campos de concentración nazi) y la De-claración de Helsinki (1964), en donde empezaron a tomar fuer-za el concepto de consentimiento informado (CI) y el de bioética y sus principios2,3,4. Además tuvieron mucha importancia varios fallos judiciales estadounidenses ante demandas sobre el actuar

9Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

médico, y la reivindicación de los derechos civiles de la década de los 60 (discriminación afroamericana)4.

El CI es un proceso comunicacional y dinámico en la rela-ción médico paciente, en el cual el médico entrega determinada información al paciente, quien acepta o rechaza el tratamiento o intervención una vez comprendida y analizada dicha infor-mación. Se basa en una decisión compartida pero dejando al paciente la capacidad de tomar una decisión en manera autó-noma5,6.

El CI es una parte esencial e importante de las buenas prác-ticas clínicas.5Para que el consentimiento sea libre e informa-do debe tener tres elementos esenciales: información completa, comprensión adecuada y ausencia de coacción (voluntariedad)7.

En principio el CI es obligatorio siempre, pero hay ocasiones en que puede prescindirse del mismo: peligro de salud pública, situación de urgencia, imperativo legal, entre otros3,8,9.

Actualmente y ante el aumento de denuncias médico-legales, se ha dado mucho hincapié sobre las implicancias del CI, prin-cipalmente desde el ámbito legal. Una recomendación muy im-portante citada por Astorga Tobar en su tesis para licenciatura en ciencias jurídicas y sociales cita: “Considerar al CI sólo como un formulario de salvaguarda para el médico, no hace otra cosa que desvirtuar su valor, y en definitiva perjudicar la relación médico-paciente [...] Por ello se llega a señalar que incluso las simples anotaciones en la ficha clínica del paciente, de puño y letra del médico, en la que hace referencia al cumplimiento de su deber de informar al paciente de su estado clínico, de los riesgos de su estado de salud o curso de la enfermedad, puede resultar plenamente válido” (sic)4.

La legislación paraguaya, en la Ley 1160/97, Código penal de Paraguay, cita lo siguiente8:

Capítulo II. Hechos punibles contra la integridad física.Artículo 114. Consentimiento: No habrá lesión, en el sentido

de los artículos 111 y 113, cuando la víctima haya consentido el hecho. (Art. 111 Lesión: el que dañara la salud de otro, art. 113 Lesión culposa: el que por acción culposa causara a otro un daño en su salud)

Capítulo IV. Hechos punibles contra la libertad.Artículo 123.- Tratamiento médico sin consentimiento:1º El que actuando según los conocimientos y las experiencias

del arte médico, proporcionara a otro un tratamiento médico sin su consentimiento, será castigado con pena de multa.

2º La persecución penal del hecho dependerá de la instancia de la víctima. Si muriera la víctima, el derecho a instar la persecución penal pasará a los parientes.

3º El hecho no será punible cuando: 1. el consentimiento no se hubiera podido obtener sin que la demora del tratamiento implicase para el afectado peligro de muerte o de lesión grave; y 2. las circunstancias no obligaran a suponer que el afectado se hubiese negado a ello.

4º El consentimiento es válido solo cuando el afectado haya sido informado sobre el modo, la importancia y las consecuencias posibles del tratamiento que pudieran ser relevantes para la decisión de una persona de acuerdo con un recto criterio. No obstante, esta información podrá ser omitida cuando pudiera temerse que, de ser transmitida al paciente, se produciría un serio peligro para su salud o su estado anímico.

Y la Ley N° 836/80 del Código Sanitario cita lo siguiente9:Capítulo II. De la atención médica y odontológica.Art.24. Ninguna persona podrá recibir atención médica u

odontológica sin su expreso consentimiento, y en caso de impedi-mento, el de la persona autorizada. Se exceptúan de esta prohibi-ción las atenciones de urgencia y las previstas enel art. 13 (epide-

mias o catástrofes).Con el estudio se pretendió evaluar los conocimientos del

paciente sobre su patología y tratamiento luego de la obtención del CI.

MATERIALES y MéTODOS

Estudio piloto observacional, prospectivo de corte transversal. Fueron encuestados todos los pacientes de ambos sexos mayores de 18 años que se encontraban internados en la II Cátedra de Clínica Quirúrgica (sala IV) previo a la realización de la ciru-gía programada de tiroidectomía total, colecistectomía (abierta o laparoscópica), hernioplastia umbilical o herniopastia ingui-nal unilateral, durante el mes de octubre de 2015. Se excluye-ron pacientes que se negaron a participar del estudio, mujeres embarazadas o pacientes en quienes se programaron más de un procedimiento quirúrgico en simultáneo.

Los encuestadores fueron estudiantes de la carrera de medi-cina del quinto curso que se encontraban cursando las materias quirúrgicas en la II Cátedra de Clínica Quirúrgica, grupo 3. Los mismos recibieron una capacitación previa por parte del auxiliar de la enseñanza, y al final se los consultó si accederían a partici-par del estudio.

Las entrevistas entre los estudiantes y los pacientes fueron realizadas en el día de la cirugía, mínimamente 1 hora antes de la misma, en la sala del paciente y solamente si el paciente accedió a participar del estudio.

Los estudiantes informaron correctamente a los pacientes cuando se percataban de información errónea o faltante al mo-mento de la encuesta, apoyándose con láminas ilustrativas o ta-blets. Al final de la encuesta los estudiantes preguntaron a los pacientes si la entrevista ayudó al mismo a entender mejor el procedimiento quirúrgico y si recomiendan la implementación.

Estadística. Se describió la frecuencia absoluta de las varia-bles cualitativas. La descripción de las variables cuantitativas se realizó utilizando media y desvío estándar.

Aspectos éticosAutonomía: se interrogó a los pacientes si los mismos deci-

dían participar del estudio piloto. Los pacientes pudieron aban-donar el estudio en el cualquier momento.

Beneficencia: en caso de que los estudiantes se hayan percata-do de información errónea o faltante, se encargaron de informar a los pacientes sobre las mismas.

Confidencialidad: Se mantuvo la confidencialidad de la iden-tidad de los pacientes y se garantizó que la exposición de los re-sultados sea en forma colectiva o, en caso de que sea individual, manteniendo la privacidad del mismo.

El protocolo del presente estudio fue evaluado, modificado y aceptado por la Dirección de Investigaciones y el Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Ciencias Médicas UNA.

RESULTADOS

De 28 pacientes encuestados 23 aceptaron participar en el es-tudio: 7 fueron varones (30,4%) y 16 mujeres (69,6%). La edad promedio fue de 45,3años (±10,1) con un rango comprendido entre 27 y 66 años. La distribución por diagnósticos fue de 13 pacientes con litiasis vesicular, 6 con hernia inguinal unilateral, 2 con bocio multinodular, 1con nódulo tiroideo y 1 con hernia umbilical. Al consultar sobre el conocimiento de su diagnóstico pre operatorio, 22 pacientes (95,7%) refirieron correctamente su patología con respecto a lo que indicaba en su historia clínica, así como a qué cirugía serían sometidos.

10Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Solo 7 pacientes (30,4%) refirieron haber leído completa-mente el CI, pero 16 (69,6%) refirieron haber comprendido la información acerca de su cirugía. El CI fue comunicado y obte-nido por el médico residente de primer año de cirugía general en 15 pacientes (65,2%), por el de segundo año en 3 (13,0%), y por el personal de enfermería en 3 (13,0%). Un paciente no supo precisar quién fue el encargado (no constaba en la historia clínica) y uno refirió que fue un familiar médico (pero no rela-cionado con el acto quirúrgico).

Evaluando el conocimiento sobre drenajes, 14 pacientes (60,9%) no supieron responder lo que es un drenaje, y desco-nocían si lo necesitarían. De los 9 pacientes que refirieron saber lo que es un drenaje, solo uno supo que podría llegar a necesitar uno en el postoperatorio.

17 pacientes (73,9%) pudieron señalar correctamente el lugar en donde se le realizaría la incisión quirúrgica. Llamativamente los 6 pacientes que no pudieron citar el sitio en donde se realiza-ría la incisión fueron los que estaban programados para colecis-tectomía laparoscópica.

Solo 5 pacientes (21,7%) pudieron citar dos complicaciones posibles de su cirugía, y 8 (34,8%) citaron sólo una. Las complicaciones más frecuentemente citadas fueron: dolor/molestia citado por 7 pacientes, la recidiva (5) y sangrado (3). 10 pacientes (43,5%) no pudieron citar ninguna complicación quirúrgica.

Del total de pacientes solo 4 (17,4%) respondieron que la explicación no había sido mejor que la que habían recibido primeramente (3 de ellos habían referido haber comprendido completamente el CI) y no recomendaron implementar este sistema. La gran mayoría, 19 pacientes (82,6%), respondieron que el método con apoyo audiovisual si los ayudo, y de ellos 16 recomendaron la implementación de este sistema para la toma del CI y la información referente a su cirugía.

DISCUSIóN

Una reciente revisión bibliográfica según Sherlock et al. Se demostró que el recuerdo y la comprensión de los pacientes del CI sobre los riesgos y posibles complicaciones de las cirugías es relativamente bajo10. Según la revisión Cochrane realizada por Kinnersley et al, el uso de material audiovisual y otras intervenciones con los pacientes demostró un incremento en

la captación y retención de la información sobre los posibles riesgos y complicaciones de los actos quirúrgicos11.

La alta tasa de participación en la encuesta el mismo día pero antes de la cirugía (85,2%) se correlaciona con el hallazgo de Chludzinski et al, quien indica que no se comprometen los elementos esenciales del CI si es obtenido el día de la cirugía12.

El CI forma parte de la relación médico-paciente, por tanto debería ser obtenido por el médico tratante o algún médico del equipo, observándose una falla en este proceso en 4 pacientes (17,4%).

Se observó que muchos pacientes no leen completamente el CI (69,6%) una tasa mucho mayor, casi el doble a la hallada en un estudio alemán, realizado por Chiapponi et al, en donde también se involucró a estudiantes para evaluación del CI, donde se obtuvo solo un 38,2%5.

Aparte de la alta tasa de pacientes que no leen el CI pero si lo autorizan con la rúbrica, hay otros dos hallazgos importantes en este estudio: 1) la alta tasa de desconocimiento sobre lo que un drenaje y la posibilidad de requerirlo en el postoperatorio, y 2) la imposibilidad de los pacientes a indicar en donde se realizará la incisión en una colecistectomía laparoscópica. Esto podría hacer que en el postoperatorio el paciente pueda encontrarse ante una situación no esperada por el mismo.

En el mismo estudio citado de Chiapponi et al. se indicó que 45,3% de los pacientes no pudo mencionar ni siquiera una complicación quirúrgica, 36,4% solo una y 11% de los pacientes pudieron citar hasta dos complicaciones, valores similares a los obtenidos en este estudio: 43,5%, el 34,8% y 21,7% respectivamente.5La mayoría de las complicaciones citadas eran generales, y no específicas de tu patología o cirugía. Todo esto indica que la información referida por los pacientes luego de la obtención del CI es baja.

16 pacientes (69,6%) recomendaron la implementación de apoyo audiovisual para la obtención del CI. Por tanto esta implementación resultaría en beneficio para los pacientes, y también para los estudiantes, ya que los mismos se involucran más en el estudio de la patología quirúrgica así como de las implicancias del CI.

Un sesgo importante del presente estudio fue que se vio limitado por la disminución de las cirugías programadas, debido a una huelga llevada a cabo en el mismo periodo de tiempo en el Hospital de Clínicas.

BIBLIOGRAfIA1. Gómez Velázquez L, Gómez Espinosa LN. El valor del

consentimiento informado en el Hospital de Ortopedia “Victorio de la Fuente Narváez”. Rev Mex Ortop Traum 2000;14(1):3-8.

2. Guix Oliver J, Balañà Fort L, Carbonell Riera JM, Simón Pérez R, Surroca Macià RM, Nualart Berbel L. Cumplimiento y percepción del consentimiento informado en un sector sanitario de Cataluña. Rev Esp Salud Publica. 1999;73(6):669-75.

3. Lorda PS, Concheiro Carro L. El consentimiento informado: teoría y práctica. Med Clin (Barc) 1993;100(17):659-63

4. Astorga Tobar JM. El consentimiento informado en el acto médico. Tesis. Universidad de Chile. Santiago de Chile;2011

5. Chiapponi C, Meyer F, Jannasch O, Arndt S, Stübs P, Bruns CJ. In-volving medical students in informed consent: a pilot study. World J Surg. 2015;39(9):2214-9. doi: 10.1007/s00268-015-3090-9.

6. Lugo E. Consentimiento informado. En: DeMestral E. Manual de bioética. 4ta ed. Asunción: EFACIM; 2014. p.53-55

7. Macias Gelabert AM. El consentimiento informado en Pediatría. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2006;78(1).

8. Corte Suprema de Justicia; División de Investigación, Legislación y

Publicaciones - Centro Internacional de Estudios Judiciales (CIEJ). Colección de Derecho Penal. Código Penal de la República del Paraguay. Concordado, con Índice Alfabético-Temático. Tomo I. Asunción; 2001. p.387

9. Legislación Paraguaya. Código Sanitario Ley 836/1980. Asunción: Editorial Diógenes; 2011. p.142

10. Sherlock A, Brownie S. Patients’ recollection and under-standing of informed consent: a literature review. ANZ J Surg. 2014;84(4):207-10. doi: 10.1111/ans.12555.

10. Kinnersley P, Phillips K, Savage K, Kelly MJ, Farrell E, Morgan B et al. Interventions to promote informed consent for patients under-going surgical and other invasive healthcare procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD009445. doi: 10.1002/14651858.CD009445.pub2.

11. Chludzinski A, Irani C, Mascha EJ, Kurz A, Devereaux PJ, Sessler DI. Protocol understanding and anxiety in perioperative clini-cal trial patients approached for consent on the day of surgery. Mayo Clin Proc. 2013 May;88(5):446-54. doi: 10.1016/j.mayo-cp.2012.12.014.

11Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Artículo Original Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.11-16

eXPerIeNCIA eN el TrATAMIeNTo eNDoSCÓPICo De lAS ColeCCIoNeS PANCreáTICAS eN el

HoSPITAl NACIoNAl De ITAuGuá

ExPERIENCE IN ENDOSCOPIC TREATMENT OF PANCREATIC COLLECTIONS AT THE NATIONAL HOSPITAL OF ITAUGUA

Dr. Carlos Adorno1, Dra. Alejandra Benza2, Dr. Carlos Cardozo3

1. Jefe de Servicio de Endoscopia. 2. Residente de tercer año. 3. Residente de segundo año.

Hospital Nacional de Itaugua. ParaguayAutor correspondiente: Dra. María Alejandra Benza Bareiro. Correo electrónico: alebenza@gmail.comArtículo recibido: 10.11.17 - Artículo aceptado: 27.11.17

RESUMENIntroducción: Las colecciones pancreáticas son una complicación fre-cuente de la pancreatitis, entre el 5% al 15% de los casos desarrollan pseudoquistes1. Quince por ciento de los episodios de pancreatitis se complica con necrosis pancreática2.

Objetivo: Describir el manejo endoscópico de las colecciones pan-creáticas en el Hospital Nacional de Itauguá.

Pacientes y métodos: Estudio observacional retrospectivo descrip-tivo de corte transversal, entre marzo de 2013 y setiembre de 2017, en pacientes hospitalizados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional de Itauguá en los cuales se realizó drenaje endoscópico de co-lecciones pancreáticas.

Resultados: De los 20 casos 12 fueron mujeres. El rango etario es entre 27 y 81 años, con una media de 52 años. El procedimiento pro-gramado en el 100 % de los pacientes fue el drenaje endoscópico trans-mural, solo dos de ellos (10%) fueron fallidos. En 8 pacientes se realizó solamente el drenaje transmural, 4 pacientes requirieron también ne-crosectomía endoscópica, en 4 pacientes se realizó además lavado con solución fisiológica estéril y en 2 pacientes se combinó con la colocación de stent tipo pig tail para drenaje.

Conclusion: Las indicaciones para llevar a cabo el drenaje en-doscópico de las colecciones pancreáticas implican a colecciones sin-tomáticas, las complicadas con infección y las que producen síntomas obstructivos. Presenta un numero bajo de complicaciones. En cuanto al seguimiento de los pacientes la tasa de éxito fue de 85.

Palabras clave: colecciones pancreáticas, pseudoquiste, necrosis pancreática.

SUMMARyIntroduction: Pancreatic collections are a frequent complication of pan-creatitis. It is estimated that 5% to 15% episodes of pancreatitis are com-plicated by the development of pseudocysts1. Fifteen percent of episodes of pancreatitis are complicated by pancreatic necrosis2.

Objective: To describe the endoscopic management of pancreatic collections at the National Hospital of Itauguá.

Patients and methods: Cross-sectional descriptive retrospective observational study, from March 2013 to September 2017, in patients who were hospitalized in the General Surgery Service of the Hospital Nacional de Itauguá in which endoscopic drainage of pancreatic collec-tions was performed.

Results: Of the 20 cases of endoscopic drainage from the pan-creatic collections, 12 patients were women. The age range is between 27 years and 81 years with an average of 52 years. The procedure pro-grammed in 100% of the patients was transmural endoscopic drainage, only two of them (10%) were failed. In 8 patients only transmural drain-age was performed, 4 patients also required endoscopic necrosectomy, 4 patients were also washed with sterile physiological solution and in 2 patients it was combined with pigtail stenting for drainage.

Conclusion: The indications to carry out the endoscopic drainage of the pancreatic collections are: symptomatic collections, complicated collections with infection and those that produce obstructive symptoms to adjacent viscera.The complications observed during the endoscopic procedure were perforation and hemorrhage of the collections.Regard-ing the follow-up of patients, the success rate was 85% with good evolu-tion and without recurrence.

Key words: pancreatic collections, pseudocyst, pancreatic necrosis.

INTRODUCCIóN

En la antigüedad la mayoría de las enfermedades inflamatorias del páncreas fueron llamadas cirrosis del páncreas. Los prime-ros casos de necrosis del páncreas fueron descritos por Aubert (1578 - 1579), Ehurnius (1599), Schenkius (1600) y Greisel (1673). Morgagni (1761) descubre durante una autopsia el pri-mer seudoquiste del páncreas. Oppolzer (1861) diagnosticó por primera vez la necrosis aguda del páncreas en el vivo. Prince (1882) fue el primero en describir la relación entre cálculos bi-liares y pancreatitis aguda3.

Bozeman en 1882 describió la primera operación de drena-je de un seudoquiste4.

El drenaje transmural endoscópico fue introducido por pri-mera vez en la literatura médica en 1975 en un informe de caso por Rogers et al, el cual fue ampliado por Kozarek et al en 1985 y por Cremer en 19863.

La mayoría de los casos de pancreatitis aguda son autolimi-tados y se resuelven sin complicaciones graves. Sin embargo, la pancreatitis aguda grave se asocia con el desarrollo de complica-

12Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

ciones potencialmente mortales5.Entre dichas complicaciones tenemos la falla orgánica,

complicaciones locales y complicaciones sistémicas6.Debemos reconocer a las colecciones pancreáticas como

una complicación frecuente de la pancreatitis aguda, es impor-tante la clasificación de las mismas para guiar el tratamiento apropiado.

El manejo incluye la correcta clasificación de estas coleccio-nes, iniciar la alimentación temprana y el drenaje de las colec-ciones sintomáticas; las opciones de drenaje incluyen quirúrgi-ca, percutánea o abordaje endoscópico7.

Tras la aparición de las técnicas mínimamente invasivas el tratamiento de las colecciones pancreáticas ha experimentado grandes avances en los últimos años. Entre estas técnicas, el dre-naje endoscópico es digno de mención ya que ha demostrado mejores resultados de morbilidad en comparación con los trata-mientos quirúrgicos.

MATERIALES y MéTODOS

Se realizó un estudio observacional retrospectivo descriptivo de corte transversal, durante los meses de marzo de 2013 a setiem-bre de 2017, en pacientes que fueron hospitalizados en el Servi-cio de Cirugía General del Hospital Nacional de Itauguá.

La población accesible para dicho estudio de investigación fue pacientes de ambos sexos con diagnóstico de colección pan-creática que fueron sometidos a drenaje endoscópico de dicha colección.

Se incluyeron en el estudio a pacientes internados en el Ser-vicio de Cirugía General con diagnóstico de colección pancreá-tica que fueron sometidos a drenaje endoscópico de dicha colec-ción, desde los 18 años de edad y de ambos sexos, con historias clínicas completas.

Se excluyeron en el estudio a pacientes con diagnóstico de colección pancreática en los que se realizó tratamiento conser-vador, quirúrgico o drenaje percutáneo de dicha colección, sin historias clínicas completas y pacientes con altas solicitadas que no completaron el tratamiento.

La población accesible para dicho estudio de investigación fueron 20 pacientes con diagnóstico de colección pancreática que fueron sometidos a drenaje endoscópico de dicha colección en el Servicio de Endoscopía del Hospital Nacional de Itauguá en el periodo comprendido entre marzo de 2013 a marzo de 2017.

Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, sintomatolo-gía, diagnostico al ingreso, tamaño de la colección, procedi-miento realizado, morbilidad y mortalidad relacionadas pro-cedimiento, días de internación y seguimiento de los pacientes posterior al alta.

Los datos se llevaron a tablas de contingencia y se analizaron estadísticamente, para lo cual se utilizó el porcentaje como me-dida de resumen en dependencia del tipo de variable en estudio.

Se mantuvo confidenciales los datos personales de todos los pacientes para respetar la privacidad de los mismos. Se mantuvo la justicia en el trabajo ya que los datos son verdaderos. Así se logrará dar información certera que podría llegar a beneficiar a otros investigadores que deseen utilizar esta información en el futuro.

RESULTADOS

Los resultados de las historias clínicas analizadas y que cumplie-ron los criterios de inclusión se presentan a continuación.

De los 20 casos estudiados, el rango etario es entre 27 años

y 81 años con una media entre 52 años. Un solo paciente se en-contró en el rango etario entre 25 y 30 años, 5 pacientes de 31 a 40 años, 4 pacientes de 41 a 50 años, 4 pacientes de 51 a 60 años, 3 pacientes de 61 a 70 años, 2 pacientes de 71 a 80 años y 1 paciente de más de 80 años (Ver Tabla 1).

En cuanto a la distribución de los pacientes según sexo; exis-te un predominio del sexo femenino de 12 pacientes (60%) pa-cientes sobre el sexo masculino de 8 pacientes (20%) (Figura 1).

En los casos estudiados, 14 pacientes (70%) presentaron dolor intenso en epigastrio, en 4 pacientes (20%) se constata masa palpable, 5 pacientes (25%) no toleraban vía oral, 2 pacien-tes (10%) se presentaron con sensación de plenitud y 2 pacientes (10%) se constató náuseas y vómitos. (Ver Tabla 2).

En cuanto al diagnóstico de ingreso de los pacientes 9 pa-cientes (45%) se presentó con pancreatitis aguda moderada, 6 pa-cientes (30%) presentaron pseudoquiste pancreático, se observó la presencia de walled-off necrosis en 3 pacientes (15%) y 2 pacien-tes (10%) presentaban pancreatitis aguda grave (Ver Figura 2).

Teniendo en cuenta el tamaño de las colecciones pancreáti-cas podemos ver que 5 pacientes (25%) eran iguales o menores a 10cm, 10 pacientes (50%) presentó colecciones de entre 11 cm y 15 cm, y 5 pacientes (25%) tenía colecciones mayores a 15 cm al momento del tratamiento con drenaje endoscópico de la co-lección (Ver Tabla 3).

El procedimiento realizado para el drenaje endoscópico de las colecciones en el 100% de los pacientes fue programado un drenaje endoscópico transmural, solo dos de ellos (10%) fueron fallidos. En 8 pacientes (40%) se realizó solamente el drenaje transmural, 4 pacientes (20%) requirieron también necrosec-tomía endoscópica, en 4 pacientes (20%) se realizó además del drenaje lavado con solución fisiológica estéril y en 2 pacientes (10%) se combinó el drenaje endoscópico con la colocación de stent tipo pig tail para drenaje (Ver Figura 3).

El diagnóstico de las colecciones en el momento del drena-je endoscópico se divide en 70% (14 pacientes) con diagnóstico de pseudoquiste pancreático y 6 pacientes (30%) presentaron walled-off necrosis (Ver Figura 4).

Posterior al procedimiento se constata que 12 pacientes (60%) presentan pseudoquistes pancreáticos, 4 pacientes (20%) presenta necrosis. Dos de los pacientes (10%) se constató salida de pus en el contexto de un pseudoquiste pancreático y en otros 2 pacientes (10%) se observó salida de pus con walled-off necro-sis (Ver Figura 5).

Dos pacientes (10%) fueron internados por menos de una semana, 4 pacientes (20%) se quedaron en sala de internación por 11 a 20 días, un paciente (5%) fue hospitalizado por 21 a 30 días, 2 pacientes estuvieron internados por 31 a 40 días, 10 pa-cientes (50%) tuvieron una hospitalización de 41 a 50 días y un paciente fue internado por más de 50 días (Ver Tabla 5).

Teniendo en cuenta los días de internación posteriores al procedimiento de drenaje endoscópico de la colección tenemos que 4 pacientes (20%) estuvo internado por menos de 5 días, 12 pacientes (60%) estuvo internado por 5 a 10 días posterior al drenaje, 4 pacientes (20%) permanecieron en sala de internación por 11 a 15 días posteriores al procedimiento (Ver Tabla 5).

Las complicaciones observadas fueron 4 pacientes (20%) presentaron infección de la colección, 1 paciente (5%) presentó perforación de la pared de la colección, se constató hemorragia de la colección en 1 paciente (5%), 2 pacientes (10%) presenta-ron neumonía intrahospitalaria durante su internación. El resto de los procedimientos (12 pacientes) no presentaron complica-ciones (Ver Figura 6).

Los procedimientos realizados posteriores al drenaje en-

13Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

CASO 1. Paciente de sexo masculino de 40 años de edad con diagnóstico de walled-off necrosis infectado en quien se realiza drenaje endoscópico más necrosectomía.

Fuente. Imágenes de Archivo del Servicio de Endoscopia del Hospital Na-cional de Itauguá.

CASO 2. Paciente de sexo masculino de 62 años de edad con diagnóstico de pseudoquiste pancreático infectado en quien se realiza drenaje endoscópico.

1. Abombamiento de la pared gástrica

Fuente. Imágenes de Archivo del Servicio de Endoscopia del Hospital Na-cional de Itauguá.

2. Drenaje transmural.

Fuente. Imágenes de Archivo del Servicio de Endoscopia del Hospital Na-cional de Itauguá.

3. Salida de contenido purulento del pseudoquiste.

Fuente. Imágenes de Archivo del Servicio de Endoscopia del Hospital Nacio-nal de Itauguá.

4. Dilatación con balón.

Fuente. Imágenes de Archivo del Servicio de Endoscopia del Hospital Na-cional de Itauguá.

TABLA 3. EdadRANGO DE EDAD NUMERO DE CASOS

25 a 30 años 1

31 a 40 años 5

41 a 50 años 4

51 a 60 años 4

61 a 70 años 3

71 a 80 años 2

81 a 90 años 1

TOTAL 20Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacional de Itauguá. 2013-2017.

figura 1. Distribución por sexo. Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

14Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

TABLA 2. Presentación de síntomas. SÍNTOMAS N° DE PACIENTES

Dolor en epigastrio 14

Masa palpable 4

No toleravía oral 5

Sensación de plenitude 2

Náuseas y vómitos 2Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacional de Itauguá. 2013-2017.

figura 2. Diagnóstico al ingreso. Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

TABLA 3. Tamaño de las colecciones pancreáticas al momento del drenaje.

TAMAÑO N° DE PACIENTESMenor o igual a 10 cm 5Entre 11 a 15 cm 10Mayor a 15 cm 5TOTAL 20

Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

figura 3. Procedimiento endoscópico realizado. Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

TABLA 4. Días de internaciónDÍAS DE INTERNACIóN N° DE PACIENTES

5 a 10 días 2

11 a 20 días 4

21 a 30 días 1

31 a 40 días 2

41 a 50 días 10

51 a 60 días 1

TOTAL 20Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

TABLA 5. Días de internación posteriores al procedimiento en-doscópico

DÍAS DE INTERNACIóN N° DE PACIENTES

Menos de 5 días 4

5 a 10 días 12

11 a 15 días 4

TOTAL 20Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

figura 4. Diagnóstico al momento del drenaje.Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

figura 5. Diagnóstico posterior al procedimiento endoscópico.Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

figura 6. Complicaciones del procedimiento endoscópico. Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

15Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

figura 7. Procedimientos asociados al drenaje endoscópico. Fuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

figura 8. Seguimiento a los 6 mesesFuente. Historias clínicas del Departamento de Archivos del Hospital Nacio-nal de Itauguá. 2013-2017.

doscópico fueron colecistectomía video laparoscópica con co-langiografía intraoperatoria en 12 pacientes (60%), derivación cistogástrica abierta en 2 pacientes (10%), colecistectomía video laparoscópica con CPRE previa en 1 paciente (5%). El resto de los pacientes (25%) fue dado de alta sin procedimientos asocia-dos ya que todos ellos fueron colecistectomizados en episodios anteriores a este cuadro (Ver Figura 7).

En el seguimiento a los 6 meses de los pacientes 13 pacien-tes (65%) presentó buena evolución sin recurrencia posterior al alta, en 4 pacientes (20%) se constata infección de la colección, en una paciente (5%) se constató persistencia de la colección por 6 meses posteriores al procedimiento endoscópico, 2 pacientes (10%) en los que el drenaje endoscópico fue fallido se procedió a conversión del procedimiento con buena evolución post-ope-ratoria (Ver Figura 8).

DISCUSIóN

Las colecciones pancreáticas son una complicación frecuente de la pancreatitis. Es importante su clasificación para guiar el tratamiento7.

La tomografía computarizada es la técnica de elección para caracterizar la nueva clasificación de las colecciones pancreáti-cas. La nomenclatura es esencial para la toma de decisiones tera-péuticas. El escenario ideal para el tratamiento integral de estas colecciones sería aquellos centros con ecografía endoscópica y experiencia de radiología intervencionista, junto con la cirugía hepatobiliopancreática8.

En nuestra investigación los hallazgos revelan que la media de edades se halla en 52 años, encontrándose la mayoría de los casos entre los 30 a 60 años, esto se relaciona con la literatura internacional en la que la edad media se sitúa alrededor de los 55 años9.

En cuanto a la distribución por sexos en la mayoría de los casos se ven en el sexo femenino (60%). En países sudamerica-nos la etiología más frecuente es la litiasis biliar y esta patología también es más frecuente en mujeres con una relación hombres-mujeres que puede llegar a 1:5,6 en función de las series consi-deradas9.

Los síntomas son resultado de la obstrucción biliar, efec-tos de masa, dolor, infección o hemorragia del quiste, y en tales casos, el tratamiento intervencionista es típicamente indicado. Los síntomas tenidos en cuenta para la indicación del drenaje endoscópico en los casos estudiados fue dolor en epigastrio en 70% de los casos (14 pacientes). En segundo lugar de frecuencia se constata intolerancia a la vía oral en 25% de los pacientes, 4 pacientes (20%) presentan masa palpable en epigastrio, 10% se encontraron con sensación de plenitud (2 pacientes) y 2 de los pacientes (10%) presentaron vómitos.

Al ingreso 45% de los pacientes (9 casos) se presentaron con el diagnóstico de pancreatitis aguda moderada, 10% con pancreatitis aguda grave (2 casos) que durante el curso de su internación presentaron colecciones pancreáticas. Del total de los pacientes estudiados 6 de ellos (30%) ya acudieron con la presencia de pseudoquiste pancreático y 3 pacientes (15%) te-nían diagnóstico de walled-off necrosis.

El tamaño de la colección es un determinante importan-te de la resolución espontánea. La mayoría de las colecciones con más de 6 cm de diámetro se han considerado como poco probable de resolución espontánea10. En la literatura revisada se constata un diámetro medio de 11,5 cm (rango 3,9 – 18 cm)11. En la revisión de casos realizada para este trabajo se constata co-lecciones de tamaño ligeramente mayores en comparación con la literatura revisada, con un diámetro medio de 13 cm con un rango de 7 – 18 cm.

La cronicidad afecta negativamente a la curación de las co-lecciones pancreáticas. Si estas persisten durante 8 a 10 semanas es poco probable que resuelvan de forma espontánea10. Tenien-do en cuenta el tiempo de internación la media de internación de los pacientes es de 33 días (5 semanas) con un rango de 7 a 59 días (1 semana a 8 semanas).

El drenaje endoscópico parece ser un procedimiento seguro y eficaz, la tasa de éxito inmediato es aproximadamente el 85% con baja mortalidad (6%) y no hubo mortalidad reportada12. En 8 de los pacientes (40%) se realizó drenaje transmural solamen-te. El drenaje endoscópico asociado a necrosectomía se realizó en 20% de los casos (4 pacientes). En otros 4 pacientes (20%) se asocia el lavado con solución fisiológica estéril al drenaje endos-cópico transmural. En 2 pacientes (10%) se logró la colocación de stent tipo pig tail durante el procedimiento de drenaje en-doscópico. De los 20 pacientes en 2 casos no se pudo realizar el drenaje endoscópico por dificultades técnicas.

Las colecciones pancreáticas en 48,6% fueron pseudoquis-tes pancreáticos, necrosis en 25,7% y las colecciones que presen-tan infección llegaban hasta 25,7% de los pacientes estudiados en la literatura tomada en cuenta para esta investigación8. De la muestra de 20 pacientes de este estudio el 70% fueron pseudo-quistes y 30% walled-off necrosis. Se constató que el 14,2% de los pseudoquistes pancreáticos se infectaron y el 33,3% de los walled-off necrosis también presentaron infección.

Del total de los pacientes 4 pacientes (20%) se presentaron con colecciones pancreáticas infectadas, en 1 caso (5%) se cons-tató perforación de la colección, también en 1 de los casos (5%) se observó hemorragia de la colección. El resto de los pacientes (14 casos) el drenaje endoscópico fue sin complicaciones. En la literatura internacional se constata 1,3% de perforación de las

16Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

colecciones. En 13,3% de los pacientes se observó hemorragia en las colecciones drenadas por endoscopia convencional, tasa que ha disminuido dramáticamente luego de la utilización de ecoen-doscopía8. La infección después de la manipulación endoscópica se produjo en 2,7% de los pacientes estudiados13.

La resolución satisfactoria de los síntomas de pseudoquis-tes pancreáticos se produjo en el 87,9% de los casos14. La recu-rrencia es menos del 1% con series de 0% a los 2 años13.

El resultado del drenaje endoscópico del WON es menos

eficaz. El éxito terapéutico en un estudio realizado en Alemania se consiguió la resolución del WON en 80% de los pacientes15.

La tasa de éxito de los drenajes realizados en el Servicio de Endoscopia del Hospital Nacional de Itauguá fue de 85%, to-mando como parámetros la buena evolución de los pacientes y que no haya recurrencia de las colecciones. Se tuvo que resolver con manejo quirúrgico en 2 casos (10%) y uno de los pacientes (5%) persiste con la colección luego 6 meses del procedimiento endoscópico, sin embargo, no presenta sintomatología alguna.

BIBLIOGRAfÍA1. Poornachandra KS, Bhasin DK, Nagi B, Sinha SK, Rana SS, Shafiq

N, et al. Clinical, biochemical, and radiologic parameters at admis-sion predicting formation of a pseudocyst in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2011 Feb;45(2):159-63.

2. Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2379-400.

3. Patiño J. Breve reseña histórica. En: Pancreatitis aguda y crónica. Reyes y cols. Edición San José. LIL SA. 1992: 3-5.

4. Lerch M, Stier A, Wahnschaffe U, Mayerle J. Pancreatic pseudocyst: observation, endoscopic drainage, or resection? DtschArzteblInt 2009; 106:614-21.

5. Brian B, Jeffrey M. Minimally invasive treatment of pancreatic ne-crosis. World J Gastroenterol. 2012; 18(46): 6829–35.

6. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlan-ta classificationand definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102-11.

7. Tyberg A, Karia K, Gabr M, Desai A, Doshi R, Gaidhane M, et al. Management of pancreatic fluid collections: A comprehensive review of the literature. World J Gastroenterol. 2016;22(7):2256-70.

8. Ruiz-Clavijo D, de la Higuera B, Vila J. Advances in the endoscopic management of pancreatic collections. World J GastrointestEndosc. 2015;7(4):381-8. doi: 10.4253/wjge.v7.i4.381.

9. Giménez ME. Cirugía. Fundamentos para la práctica clíni-

co-quirúrgica. Vol I. 1ª Ed. Buenos Aires, Argentina: Pana-mericana; 2014.

10. Gumaste V, Pitchumoni C. Pancreatic pseudocyst. Gas-troenterologist 1996; 4: 33-43 [PMID: 8689144].

11. Mathew A, Biswas A, Meitz K. Endoscopic necrosectomy as primary treatment for infected peripancreatic fluid co-llections. Gastrointestinal Endoscopy. 2008; 68 (4): 776–82.

12. Catalano M, Geenen J, Schmalz M, Johnson G, Dean R, Hogan W. Treatment of pancreatic pseudocysts with duc-tal communication by transpapillary pancreatic duct en-doprosthesis. GastrointestEndosc 1995; 42: 214-8 [PMID: 7498685].

13. Varadarajulu S, Christein J, Wilcox C. Frequency of com-plications during EUS-guided drainage of pancreatic fluid collections in 148 consecutive patients. J Gastroen-terolHepatol 2011; 26: 1504-08 [PMID: 21575060 DOI: 10.1111/j.1440-1746.2011.06771.x].

14. Giovannini M, EUS-Guided Pancreatic Pseudocyst Draina-ge. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2007; 9 (1): 32-8.

15. Seifert H, Biermer M, Schmitt W, Jürgensen C, Will U, Gerlach R, et al. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis: a multicenter study with long-term follow-up (the GEPARD Study). Gut 2009; 58: 1260-6 [PMID: 19282306 DOI: 10.1136/gut.2008.163733].

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Artículo Original Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.17-20

RESUMENObjetivo. Presentar la casuística obtenida en la Unidad de Cirugía Plás-tica del Hospital de Clínicas, en relación a la reconstrucción de lesiones de canto interno.

Materiales y métodos. Estudio descriptivo, observacional, de corte transversal, y analítico. Fueron incluidos para este estudio pacientes que consultaron en la Unidad de Cirugía Plástica, en un periodo desde no-viembre del 2016 a noviembre del 2017.

Resultados. El 60 % correspondió a hombres y el promedio de edad de 66 años. El tiempo de evolución desde la aparición de la lesiónfue de 1 a 4 años (40%), en su mayoría derivados de Dermatología (80%). En el 70% de los casos se ubicaban en canto interno exclusivamente; con una medida promedio de 10 mm (75%). El 60 % correspondían a Carci-noma Basocelular Ulcerado Infiltrante. Las reconstrucciones empleadas fueron los colgajos de avance V-Y en un 30%. El25% contaban con un diagnóstico previo. El 15% presentó hematomas en el postoperatorio mediato y la estadía hospitalaria fue de 24 horas.

Conclusión. Todas las técnicas de reparación utilizadas demostra-ron proporcionar resultados funcionales y estéticos satisfactorios, y son altamente recomendables para la reconstrucción de una amplia variedad de defectos del canto interno y áreas circundantes asociadas.

Palabras clave: carcinoma de canto interno, CBC.

SUMMARyObjective. Submit the casuistry obtained in the Plastic Surgery Unit of the Hospital of Clinics, in relation to the reconstruction of the internal edge of lesions.

Materials and methods.  Descriptive, observational, cross-sectio-nal and analytical.  Were included in this study patients who consulted in the Unit of Plastic Surgery, in a period from November 2016 to No-vember 2017. 

Results. The 60 % were men and the average age of 66 years. The time of evolution from the date of the injury was of 1 to 4 years (40%), mostly derived from Dermatology (80%). In the 70% of the cases were located in the internal edge exclusively; with an average measure of 10 mm (75%). The 60 % were ulcerated carcinoma, Basal Cell Carcinoma.

reCoNSTruCCIÓN Del CANTo INTerNo eN lA uNIDAD De CIruGíA PláSTICA

Del HoSPITAl De ClíNICAS

RECONSTRUCTION OF INTERNAL EDGE IN THE PLASTIC SURGERY UNIT OF THE HOSPITAL DE CLÍNICAS

Dr. Luis Rodrigo Hamuy Ortega1, Dr. José Hernando Sandoval Pérez2, Prof. Dr. Celso Aldana3

1. Cirujano Plástico. 2. Residente 1° año de Cirugía Plástica. 3. Cirujano Plástico. Jefe de la Unidad

Unidad de Cirugía Plástica. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA). ParaguayAutor correspondiente: Dr. José Sandoval. Correo electrónico: sandovalperez@hotmail.comArtículo recibido: 22.11.17 - Artículo aceptado: 1.12.17

The reconstructions used were the flaps forward V-and in a 30%. The 25% had a prior diagnosis. The 15% had bruises in the immediate posto-perative period and the hospital stay was 24 hours.

Conclusion. All the repair techniques used proved to provide sa-tisfactory functional and cosmetic results, and are highly recommended for the reconstruction of a wide variety of defects of the inner edge and surrounding areas.

Keywords: carcinoma of the internal edge, CBC.

INTRODUCCIóN

La región del canto interno que comprende al canalículo y punctum lagrimal, al saco lagrimal, tendón cantal medial, y los aspectos mediales de los parpados superior e inferior, es frecuentemente sitio de asiento de tumores epiteliales. Las neo-plasias que afectan a esta área representan el 7% de todos los carcinomas faciales y el 36% de todos los tumores perioculares.

La complejidad anatómica de la región cantal interna ele-va consideraciones interesantes en relación a la preservación de la función de los parpados, fundamental para la protección del globo ocular, y la preservación y/o reconstrucción del sistema de drenaje lagrimal, en los casos que así lo requieran.

La selección del tratamiento apropiado y adecuado en cada caso particular debe basarse en consideraciones de potenciales complicaciones del tratamiento, recurrencias, y conservación de función y apariencia satisfactorias, etc.

La precisa ablación quirúrgica de la totalidad de la lesión carcinomatosa, guiada y confirmada con control histológico minucioso aporta máximos índices de curación, sin necesidad de dañar innecesariamente áreas no comprometidas, particular-mente en esta región que tiene una relación muy estrecha con estructuras esenciales.

18Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

MATERIALES y MéTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte trans-versal, con componente analítico.

Fueron incluidos para este estudio pacientes que consulta-ron en el Hospital de Clínicas, Unidad de Cirugía Plástica, en un periodo comprendido desde noviembre del 2016 a noviembre del 2017 (1 año). Todos aquellos pacientes que presentaban una lesión (tumoración, úlcera, etc.) a nivel de la región del canto interno, fueron evaluados en consultorio externo, donde fueron realizados la anamnesis, el examen físico, y la solicitud de los estudios y exámenes clínicos pre-quirúrgicos respectivos para cada caso.

Posteriormente fueron remitidos para completar una eva-luación clínica y anestesiológica pre-quirúrgica. Según los resul-tados y recomendaciones se procedió a programar y realizar las intervenciones quirúrgicas respectivas luego del estudio y redac-ción de un plan de acción quirúrgico específico para cada caso.Se procedió en todos los casos a la profilaxis con antibióticos pre quirúrgicos de rutina (cefalosporinas de primera generación).En todos los casos se optó por realizar anestesia local (lidocaína con epinefrina) con sedación intravenosa.Todas las lesiones fue-ron resecadas con un margen de 0,6 mm en promedio (lateral y profundo), y las reconstrucciones fueron llevadas a cabo en el mismo acto quirúrgico.Las piezas resecadas fueron marcadas en 2 posiciones (hora 12 y 9/3) en todos los casos y enviadas para su estudio anatomopatológico pertinente. Los pacientes fueron ad-mitidos en la Unidad de Cirugía Plástica 1 día antes de la cirugía y dados de alta a las 24 horas posteriores si no se evidenciaban complicaciones.

En el postoperatorio inmediato se procedió a instaurar un régimen de analgesia intravenosa estándar protocolar, y medi-das generales (cabecera elevada a 30°, deambulación precoz, colirio de lágrimas artificiales, etc.).Fueron dados de alta a las 24 horas postoperatorias luego de una evaluación detallada y si no presentaban complicaciones evidentes.Posteriormente los pacientes eran seguidos y evaluados por consultorio externo, a los 7, 15, 30 días y, 3 meses post-operatorio. Los informes anato-mopatológicos de las piezas fueron recibidos.

Fotos pre, intra y post-operatorias fueron tomadas en cada caso, a diferentes intervalos temporales, en las proyecciones frontal, oblicua y perfiles.Como parte del manejo post-opera-torio se instruyó a todos los pacientes sobre la realización de masajes (preso y compresoterapia) para mejorar y madurar las cicatrices y evitar retracciones no deseadas.La gestión y análisis de datos se realizó en una planilla electrónica (Excel del pro-grama Microsoft Office 2016) y posteriormente se elaboraron tablas y gráficos con estadística descriptiva.

Este estudio no representa riesgo para la integridad física del paciente. No se actúa sobre ningún aspecto de la actividad psíquica y/o física del paciente ya que solo se revisaron los ar-chivos en cada caso. Además, se aplicó el principio de respeto, beneficencia, y privacidad resguardando la identidad de todos los pacientes.

RESULTADOS

En el período de noviembre de 2016 a noviembre de 2017, hemos hallado 20 casos de pacientes con lesiones de canto interno, todos los cuales correspondieron a casos de Carcinoma Basocelular.

De los 20 casos, 12 eran del sexo masculino lo que corres-ponde al 60%, y 8 eran femeninos, lo que equivale al 40% del total (Figura 1). Las edades se encontraban entre 33 y 90 años;

para medir la distribución por edades se dividieron en grupos de 10 años (década), resultando los rangos etarios más afectos la 7ª década con el 40% (8 casos), seguida de la 6ª década con el 25% (5 casos) (Figura 2). La mediana fue 67,5 años, la media de 66,05 y la moda de 68 años. Los rangos etarios más afectados son las 6ª y 7ª décadas.El tiempo de evolución de las lesiones, desde la aparición de las mismas hasta el momento de la con-sulta oscilaba entre 3 meses y 5,5 años; para el análisis de esta variable se dividió en años, siendo lo más frecuente la consulta entre los 1 y 4 años de evolución con el 40% (8 casos). (Figura 3). En cuanto a la procedencia de los pacientes, de los 20 ca-sos, el 80% (16 pacientes) correspondía a pacientes derivados de la Cátedra y Servicio de Dermatología FCM-UNA, y el 20% restante (4 casos) a pacientes de la Cátedra y Servicio de Oftal-mología FCM-UNA.Respecto a la localización anatómica de las lesiones, el 70% (14 casos) se ubicaba en el canto interno ex-clusivamente, seguido del 20% (4 casos) en canto interno más párpado inferior. (Figura 4). En relación al tamaño de la lesión, las mismas fueron dividas en menor de 5mm, de 5 a 10mm y más de 10mm, siendo este último grupo el mayoritario con el 75% de los casos (15 pacientes) (Figura 5). Según los informes histopatológicos, el 60% (12 casos) correspondía a Carcinoma Basocelular Ulcerado Infiltrante, mientras que el 40% restante (8 casos) a Carcinoma Basocelular Nodular Infiltrante. (Figura 6). En cuanto a las técnicas de reconstrucción empleadas, el 30 % (6 casos) se resolvió mediante colgajo de avance en V – Y; seguidos del 25% (5 casos) con colgajo glabelar; 15% (3 casos) mediante colgajo frontal mediano y paramediano; 15% (3 casos) con injerto de piel total; 10% (2 casos) con colgajo de transpo-sición y por último 5% (1 caso) por cierre directo (Figura 7). De toda la serie, el 25% (5 pacientes), contaba con un diagnós-ticoanatomopatológico previo, obtenido por biopsia incisional previa realizada en los servicios desde donde fueron remitidos.Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio, en un promedio de 21 días desde su primera consulta (rango de 7 a 35 días). De la totalidad de los casos, el 15% (3 pacientes) presentó hematomas en el postoperatorio mediato, todos los cuales se resolvieron espontáneamente con manejo conservador. La estadía hospitalaria en la totalidad de los casos fue de 24 horas del postoperatorio. Ningún paciente de nues-tra serie presentó márgenes comprometidos, demostrado por anatomía patológica y por la clínica en los controles posteriores hasta la fecha.En ningún caso se observó invasión o extensión ósea de la variedad respectiva. Ningún caso presentó recidiva clínica. Por motivos estéticos, un caso requirió una revisión del colgajo utilizado para la reconstrucción (colgajo paramediano frontal), para realizar un adelgazamiento y plastia del mismo, con resultados satisfactorios luego de la segunda intervención.No se observaron otras complicaciones como alteraciones fun-cionales, infección local, perdida de la toma del autoinjerto de piel total, epifora o daño del conducto lagrimal, etc. En ningún caso fue realizada la biopsia extemporánea intraoperatoria de la lesión resecada. Ningún paciente fue sometido a Radioterapia en el preoperatorio ni postoperatorio.

DISCUSIóN

Las distintas alternativas de reconstrucción presentan ventajas y desventajas y se seleccionan basadas en preferencias personales o de acuerdo a características particulares de cada caso espe-cífico. En general los colgajos locales tienen limitaciones con respecto al tamaño de los defectos que pueden ser cerrados. Los colgajos de transposición tienden a dejar una deformidad tipo

19Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

figura 2.Reconstrucción de Canto Interno: Distribución Por Grupo Etario. N: 20

Rango etario Unidades Porcentaje≤30 0 0

31 a 40 1 541 a 50 1 551 a 60 5 2561 a 70 8 4071 a 80 3 1581 a 90 1 5

≥90 1 5Totales 20 100

Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

figura 3:Reconstrucción de Canto Interno: Tiempo de Evolución. N: 20

Tiempo de Evolución en años

Unidades Porcentaje

< 1año 2 10

1 – 2 6 30

2 – 4 8 40

4 – 5 3 15

> 5 1 5

Totales 20 100%Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

figura 4:Reconstrucción de Canto Interno: Distribución Según Localización. N: 20Región anatómica Cantidad Porcentaje

Canto interno exclusivo 14 70

Canto interno más párpado inferior 4 20

Canto interno más párpado superior 1 5Canto interno más cara lateral de nariz 1 5

Total 20 100Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

figura 6: Reconstrucción de Canto Interno: Clasificación Histopatológica. N: 20Tipo Histológico Cantidad PorcentajeCarcinoma Basocelular Ulcerado Infiltrante 12 60

Carcinoma Basocelular Nodular Infiltrante 8 40

Total 20 100Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

figura 7: Reconstrucción de Canto Interno: Técnicas Reconstructivas. N: 20Técnica Reconstructiva Cantidad Porcentaje

Cierre Directo 1 5

Injerto de Piel Total: • Con piel de hueco

supraclavicular 2 10

• Con piel de región retroauricular 1 5

Colgajo de avance en V – y 6 30

Colgajo glabelar 5 25Colgajo frontal mediano y paramediano 3 15

Colgajo de rotación transposición 2 10

Total 20 100Hamuy R, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

figura 1: Reconstrucción de Canto Interno: Distribución Por Sexo. N: 20.

figura 5: Reconstrucción de Canto Interno: Distribución Por Tamaño de la Lesión. N: 20

HamuyR, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

HamuyR, Sandoval J, Aldana C. Reconstrucción de Canto Interno. Unidad de Cirugía Plástica, FCM-UNA. Período noviembre 2016 a noviembre 2017.

20Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

“oreja de perro” debida a la rotación del colgajo. Dado que esta región posee una superficie deprimida esta deformidad resulta ser más bien conspicua. El colgajo de avance pediculado sub-cutáneo en V-Y también presenta limitaciones con relación al tamaño del defecto.El colgajo frontal es utilizado para defec-tos extensos. Sin embargo, una intervención de dos tiempos es habitualmente necesaria, y el colgajo es grueso, por lo que re-quiere un desgrase posteriormente. Más allá, exhibe una buena correspondencia de color con relación a los parpados, pero no de textura. El colgajo frontal con pedículo subcutáneo (ente-rrado/tunelizado) permitiría realizar la intervención en un solo tiempo. Sin embargo, el sitio de paso subcutáneo del pedí-culo es abultado, requiriendo una segunda cirugía de desgrase más adelante. El colgajo miocutáneo de parpado superior es una excelente opción en términos de espesor, textura, color, y cicatriz inconspícua. La única desventaja que presenta es el li-mitado ancho del colgajo que puede ser obtenido. Este colgajo es indicado en personas ancianas que tienen abundante piel sobrante a nivel del parpado superior, pero presenta limitacio-nes en pacientes jóvenes. Ya que el colgajo es muy delicado, la contractura postoperatoria es marcada4-7. El colgajo glabelar es uno de los colgajos clásicos más utilizados hasta hoy día. Sin embargo, la cicatriz postoperatoria es larga cuando se la compara al tamaño del defecto y se genera en una dirección es-téticamente notable. Adicionalmente, este colgajo es abultado y presenta desventajas tales como la movilización de la ceja8.

A pesar de no haber realizado biopsias extemporáneas in-

traoperatorias, ni cirugía de Mohs, nuestra serie presentó un bajo índice de recidivas y de complicaciones funcionales, ha-biéndose tomado un margen de 0,6 cm de tejido sano en todos nuestros casos.Los mismos resultados fueron evaluados tanto por el equipo médico, así como también percibidos por cada pa-ciente de manera individual.

CONCLUSIONES

• Uno de los principios fundamentales de la cirugía on-cológica establece la necesidad de la remoción completa de la lesión y la obtención de márgenes libres de cán-cer, sin tener en consideración los retos que dicha re-sección puede generar para la reparación posterior del defecto creado. Ésta premisa es especialmente crítica en la región del canto interno, en donde la diseminación posterior del tumor primario podría resultar en una extensión a la cavidad nasal, sinusal, órbita, cerebro y finalmente la muerte.

• El margen de 0,6 cm demostró ser suficiente para evi-tar recidivas, cuando no se opta por realizar cirugía de Mohs.

• Todas las técnicas de reparación quirúrgica utilizadas demostraron proporcionar resultados funcionales y estéticos satisfactorios, y son altamente recomendables para la reconstrucción de una amplia variedad de de-fectos del canto interno y áreas circundantes asociadas.

BIBLIOGRAfÍA1. Rodriguez RL, Zide BM. Reconstruction of the medial canthus.

Clinics in Plastic Surgery. 1988;15(2):255-62.2. LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasain A. (Eds.). World Health

Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Skin Tumours. Lyon:IARC Press, 2006.

3. Doermann A, Hauter D, Zook EG, Russell RC. V-Y advancement flaps for tumor excision defects of the eyelids. Ann Plast Surg 1989; 22: 429.

4. Spinelli HM, Jelks GW. Periocular reconstruction: A systemic ap-proach. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 1017.

5. Jelks GW, Glat PM, Jelks EB, Longaker MT. Medial canthal recons-truction using a medially based upper eyelid myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 2002; 110: 1636.  

6. Tezel E, Sonmez A, Numanoglu A. Medial pedicled orbicularis oculiflap. Ann Plast Surg 2002; 49: 599.

7. d’Alcontres FS, D’Amico E, Colonna MR. The orbicularis oculi myocutaneous flap in the repair of the medial canthal region: A new strategy for canthal resurfacing. Br J Plast Surg 2004;57: 540.

8. Mustarde JC. Surgery of the medial canthus. In Mustarde JC (Ed.), Repair and Reconstruction in the Orbital Region, 3rd Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991. 255–81.

21Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Artículo Original Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.21-32

RESUMENIntroducción: La colelitiasis, la colecistitis aguda y la crónica son pa-tologías frecuentes del tracto hepatobiliar que requieren tratamiento netamente quirúrgico.

Objetivo: Exponer las ventajas y desventajas de la colecistectomía abierta y laparoscópica.

Materiales y Métodos: Estudio prospectivo, observacional, des-criptivo. Se incluyeron dos grupos de pacientes con patología de vesícula biliar con diagnóstico clínico y corroborada por ultrasonido que ameri-taron manejo quirúrgico de urgencia o programada durante el periodo comprendido de mayo a julio de 2017.

Resultados: De 50 colecistectomías, 31 se realizaron por vía lapa-roscópica (CVL) y 19 por vía convencional (CC). La tasa de conversión fue de 6%. Se encontró un tiempo quirúrgico promedio de 1 hora 46 minutos para la CC y 1 hora 28 minutos para la CVL. La deambulación independiente a las 12 horas se registró en el 15,79% de los pacientes sometidos a CC, y en el 70,97 % de los operados por CVL. Los pacientes operados por CC tardaron en promedio 25,5 horas en reanudar la in-gesta por vía oral luego de la cirugía; y los operados por CVL tardaron en promedio, 19,9 horas. La necesidad de analgesia postoperatoria fue de 89,49% en la CC con un tiempo promedio de administración de 3,6 días; y en la CVL fue de 93,55% con un tiempo promedio de 1,3 días. La tasa de complicaciones intraoperatorias fue de 15,79 % en la CC y de 16,13% en la CVL. Los pacientes operados por CC tardaron en retornar al trabajo en promedio 39 días; y los operados por CVL, 25,5 días. La satisfacción del paciente con respecto a su cirugía en la CC fue de 59,37 % y en la CVL 87,1%.

Conclusiones: la colecistectomía laparoscópica es mejor con res-pecto a la colecistectomía abierta en el manejo de patología vesicular, con un menor tiempo quirúrgico, menor porcentaje de complicaciones postoperatorias, mayor porcentaje de deambulación independiente, me-

VeNTAJAS y DeSVeNTAJAS De lA CIruGíA VIDeolAPAroSCoPICA Sobre lA CIruGíA AbIerTA eN ColeCISTeCToMíA reAlIZADAS eN lA SeGuNDA

CáTeDrA De ClíNICA QuIrÚrGICA, HoSPITAl De ClíNICAS, SAN loreNZo, PArAGuAy 2017

ADVANTAGES AND DISADVANTAGES OF VIDEOLAPAROSCOPIC SURGERY ON OPEN SURGERY IN CHOLECYSTECTOMY PERFORMED

AT THE SECOND CATHEDRA OF SURGICAL CLINIC, HOSPITAL DE CLINICAS, SAN LORENZO, PARAGUAY 2017

Gustavo M. Machain Vega1, Christian Miranda2, Julio Amarilla3, Ovidio Bogado3,David Careaga3,Walter Guillén3, Arturo Trinidad3, Janio Moura3, Adriana Santander3.

1. Profesor Titular. Jefe de Cátedra y Servicio. 2. Medico Agregado, Instructor. 3. Estudiantes del quinto año de Medicina.

II Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Medicas, Universidad Nacional de Asunción. ParaguayAutor correspondiente: Prof. Dr. Gustavo Machaín Vega. Correo electrónico: gmmachain@yahoo.com Articulo recibido: 01.11.17 - Articulo aceptado: 30.11.17

nor estancia hospitalaria, menor demora en cuanto a retorno al trabajo y un resultado estético más aceptado y preferido por los pacientes.

Palabras clave: colecistectomía abierta, colecistectomía laparoscó-pica, complicaciones, coledocolitiasis, comparación, laparoscópica.

ABSTRACTIntroduction: Cholelithiasis, acute cholecystitis and chronic are com-mon pathology of the hepatobiliary tract that clearly require surgical treatment. Open cholecystectomy has been the gold standard for over 100 years. Laparoscopic cholecystectomy was introduced in the 1980s taking its place. Nowadays, the discussions continues regarding the qui-rurgical management of the gallbladder disease.

Objective: To expose the advantages and disadvantages of open and laparoscopic cholecystectomy.

Materials and Methods: prospective, observational study. Two groups of patients with gallbladder pathology clinically diagnosed and confirmed by ultrasound that required surgical management of emer-gency or scheduled during the period from May to July 2017. The varia-bles evaluated were: gender, age, origin, occupation, underlying patholo-gies, complaint, pre diagnostic and postoperative, mode of surgery, sur-gical time, intraoperative and postoperative complications, conversion rate, hospital stay pre and postsurgical, resume time intake oral food, independent to 12 hours, return to work, use of antibiotics and analge-sia, fever, aesthetic satisfaction and ambulation.

Results: Fifty cholecystectomies were recorded, of which 31 were performed laparoscopically (CVL) and 19 were conventional (CC). The conversion rate was 6%. An average surgical time of 1 hour 46 minutes for CC and 1 hour 28 minutes for CVL was found. Independent walking at 12 hours was recorded in 15.79% of patients undergoing CC, and in 70.97% of those operated by CVL. Patients undergoing CCT took an average of 25.5 hours to resume oral intake after surgery; and those ope-

22Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

rated by CVL took an average of 19.9 hours. The need for postoperative analgesia was 89.49% in CC with an average time of administration of 3.6 days; and in the CVL was 93.55% with an average time of 1.3 days. The rate of intraoperative complications was 15.79% in CC and 16.13% in CVL. Patients underwent CC delayed returning to work on average 39 days; and those operated by CVL, 25.5 days. The patient’s satisfaction with his surgery in the CC was 59.37% and in the CVL 87.1%.

Conclusions: laparoscopic cholecystectomy outperforms open cholecystectomy in the management of vesicular pathology, which re-sults in the results with a shorter surgical, lower percentage of postope-rative complications, greater percentage of independent walking at 12 hours after surgery, shorter hospital stay, less delay in return to work and a more accepted and preferred aesthetic result by patients.

Keywords: open cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, complications, gallstones disease, comparison, laparoscopy.

INTRODUCCIóN

Durante más de 100 años el tratamiento estándar para la en-fermedad litiásica vesicular fue la extracción de la vesícula por medio del procedimiento abierto1, lo que contribuyó a salvar muchas vidas y a mejorar las condiciones de numerosos pacien-tes por ser una enfermedad de alta prevalencia mundial2.

Sin embargo, el tratamiento quirúrgico ha evolucionado y disminuido la tasa de complicaciones, las molestias postope-ratorias y los requerimientos de estancia hospitalaria y días de recuperación, entre otros.

La primera colecistectomía fue practicada el 15 de julio de 1882 por el Dr. Cakl Johann August Langenbuch, en el pequeño hospital Lazarus Krankenhaus de Berlín, a través de una inci-sión en el cuadrante superior derecho. Esta técnica fue mante-nida por más de 105 años como tratamiento de elección ante la litiasis vesicular3.

El desarrollo tecnológico posterior, permitió incorporar la técnica laparoscópica en el tratamiento de las patologías qui-rúrgicas abdominales y en particular de la patología vesicular litiásica. Es así como en 1985 Mühe realizó la primera colecis-tectomía laparoscópica en Alemania. En 1987 Phillipe Mouret practicó la primera colecistectomía por videolaparoscopia y en 1989 Dubois publicó la primera serie de pacientes operados con esta técnica4, 5.

La cirugía laparoscópica de urgencias se introdujo en Para-guay en el año 1999. Inicialmente, en las colecistectomías y pos-teriormente en las apendicectomías, generalizando su uso con el transcurrir del tiempo, como arma diagnóstica y terapéutica complementaria en cuadros de abdomen agudo6.

Desde ya hace varios años, la colecistectomía laparoscópi-ca como tratamiento de elección para la litiasis vesicular ha sido aceptada universalmente7. No obstante, en los hospitales donde se preparan los futuros especialistas, aun cuando dispongan de todos los recursos, se continúa realizando la vía tradicional, dado que las habilidades y destrezas requeridas para realización de este procedimiento son indispensables aun para aquellos cirujanos en-trenados en la vía laparoscópica y que por cualquier razón requie-ren convertir el procedimiento laparoscópico a laparotómico8.

La cirugía laparoscópica se popularizó tanto por las venta-jas que ofrece. Entre ellas, las que destacan son: una recupera-ción más rápida, un menor número de días de trabajo perdido y por lo tanto, una disminución de los costes9, 10.

Pocos autores han estudiado la satisfacción11; por lo tanto, en este estudio tendremos en cuenta ese parámetro no menos importante y que es lo que al fin y al cabo nos interesa a los que velamos por la salud de los pacientes.

Sin embargo la cirugía mínimamente invasiva no está exen-ta de riesgos y complicaciones, y se reporta una incidencia de

un 0,05 % hasta un 8 %, lo cual puede variar en relación con la técnica quirúrgica12,13.

MATERIALES y METODOS

Diseño: Estudio observacional, descriptivo, de corte longitu-dinal, prospectivo, realizado en la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de la Facultad de Cien-cias Médicas (FCM) de la Universidad Nacional de Asunción (UNA), Paraguay, en un período de 3 meses, desde el 1 de mayo al 31 de julio del 2017.

Población Enfocada: Pacientes adultos mayores de 18 años con diagnóstico clínico y ultrasónico de colelitiasis, colecistitis aguda y crónica.

Población Accesible: Pacientes adultos mayores de 18 años que acudieron al servicio de urgencias de la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas con diagnóstico clínico y ultrasónico de colelitiasis, colecistitis aguda y crónica.

Muestreo: Muestreo no probabilístico, por conveniencia.Tamaño de la muestra: Se dividió en dos grupos, a todos

los pacientes que se realizaron una colecistectomía laparoscó-pica y los que fueron sometidos a colecistectomía abierta, en el periodo estudiado, que ingresaron al servicio de Sala IV.

RESULTADOS

El estudio fue realizado con 50 pacientes de la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica- Facultad de Ciencias Médicas- FCM- de la Universidad Nacional de Asunción –UNA- Hospital de Clí-nicas, los cuales fueron seleccionados aleatoriamente. Cada pa-ciente fue sometido a una serie de preguntas tanto en el preope-ratorio como en el postoperatorio temprano y tardío.

El total de cirugías reportadas fue de 50, de las cuales 31 cirugías se realizaron por vía laparoscópica mientras que 19 se realizaron por vía convencional o abierta. Del total de cirugías por vía convencional, 3 cirugías comenzaron como colecistec-tomías video laparoscópicas, pero fueron convertidas a cirugías abiertas por complicaciones intraoperatorias.

A partir de las respuestas dadas por los pacientes y/o fami-liares se recolectaron los siguientes datos. Con respecto a la edad se obtuvo una media de 44,34 ± 14,5, una mediana de 44 y una moda de 33 (Figura 1).

De todos los pacientes sometidos a colecistectomías, la ma-yor edad encontrada fue de 82 años y la menor edad encontrada fue de 21 años. La Varianza encontrada fue de 213 (Gráfico 1).

Con respecto al sexo, se encontró 40 pacientes de sexo feme-nino (80%), y 10 pacientes de sexo masculino (20%) (Grafico 2).

En cuanto a las ciudades de procedencia, se observó una mayor afluencia de la ciudad de San Lorenzo con 8 pacientes, seguida por la ciudad de Asunción con 7. En tercer lugar, se en-contraron a la ciudades de Lambaré, Capiatá, Coronel Oviedo, Concepción y Caacupé con 3 pacientes cada una. En cuarto lu-gar, se registraron las ciudades de Ypacarai, San Estanislao, Pe-dro Juan Caballero, Pilar, Ñemby, Eugenio A. Garay y Caaguazú con 2 pacientes cada una. Finalmente, las ciudades de Villeta, Tobati, Paraguarí, Lima, Fuerte Olimpo y Caazapá presentaron 1 solo paciente proveniente de cada una (Grafico 3).

Investigando sobre las nacionalidades de los pacientes so-metidos a colecistectomías tanto convencionales como lapa-roscópicas, se encontró una mayoría casi absoluta (98%) de 49 pacientes para un total de 50 con nacionalidad paraguaya . Se encontró solo 1 paciente (2%) con una nacionalidad diferente, la peruana (Grafico 4).

23Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Grafico 1. Distribución de las edades de los pacientes opera-dos por vía convencional y por vía laparoscópica.

Grafico 2. Distribución del género de los pacientes operados por vía convencional y por vía laparoscópica.

Grafico 3. Distribución del lugar de procedencia de los pacien-tes operados por vía convencional y por vía laparoscópica.

Grafico 4. Nacionalidad de los pacientes operados por vía convencional y por vía laparoscópica.

Grafico 5. Distribución de las ocupaciones de los pacientes operados por vía convencional y por vía laparoscópica.

Gráfico 6. Principales motivos de consulta de los pacientes operados por vía convencional y por vía laparoscópica.

Con referencia a la ocupación, se registró que la mayor parte se dedicaban a los quehaceres domésticos (30 pacientes). Luego, les siguieron los estudiantes y los comerciantes con una frecuencia de 4 pacientes cada uno. En tercer lugar, seguía la ocupación de docente con 3 pacientes. En cuarto lugar, se en-contró las ocupaciones de ingeniero civil y camionero con 2 pa-cientes pertenecientes a cada grupo. Y finalmente, se encontró 1 paciente en cada una de las siguientes ocupaciones: Oficinista, odontólogo, modista, enfermera y carpintero (Grafico 5).

Recolectando datos sobre los principales motivos de con-sulta de los pacientes sometidos a una colecistectomía se encon-tró que la principal causa por la cual los pacientes acudían al servicio era por un dolor en el hipocondrio derecho en un 54% de los casos (27 pacientes). Veinte pacientes refirieron un dolor en epigastrio, constituyendo esta la segunda causa más frecuente con un 40% de los casos. En 3 pacientes (6%) se encontró de ma-nera accidental cálculos en la vesícula biliar (Gráfico 6).

Atendiendo a la modalidad de cirugía; de un total de 50 co-

24Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

lecistectomías, 31 se abordaron por la vía laparoscópica (62%), siendo esta la vía más utilizada. En segundo lugar quedó la vía abierta con 16 cirugías (32%). Hubo 3 casos de cirugías laparos-cópicas convertidas a una cirugía abierta (Gráfico 7).

La tasa de conversión fue del 6 %, y las causas encontradas fueron sangrado del lecho vesicular y problemas para identifi-car la anatomía normal.

Con respecto a la modalidad del tratamiento, la mayoría de las cirugías fueron programadas (36 cirugías de un total de 50), alcanzando un 72%; mientras que las cirugías urgentes alcanza-ron un 28% (14 cirugías) (Gráfico 8).

Con respecto a los tiempos quirúrgico de las distintas mo-dalidades de cirugía, el tiempo quirúrgico total en promedio de

una cirugía abierta fue de 1 hora 46 min ± 51 min; la mediana es de 100 minutos y la moda 80 minutos. Entre las colecistectomías convencionales, la que más duró tuvo un tiempo de 4 horas 30 minutos, mientras que la que menos duró pudo ser finalizada en 45 minutos (Gráfico 9).

El tiempo quirúrgico total en promedio de una cirugía vi-deolaparoscópica fue de 1 hora 28 min ± 30 min; la mediana es de 80 minutos y la moda 70 minutos. Entre las colecistectomías video laparoscópicas la más larga duró 3 horas 5 minutos, mien-tras que la más corta duró 40 minutos (Gráfico 10).

El tiempo quirúrgico total en promedio de una cirugía vi-deolaparoscópica convertida a una cirugía convencional fue de 2 horas 36 min ± 28 min; la mediana es de 165 minutos y la

Gráfico 7. Distribución de las modalidades de cirugía para las colecistectomías realizadas.

Gráfico 8. Distribución de las modalidades de tratamiento para las colecistectomías realizadas.

Gráfico 9. Distribución del tiempo quirúrgico en las colecis-tectomías por vía convencional o abierta.

Gráfico 10. Distribución del tiempo quirúrgico en las colecis-tectomías por vía laparoscópica.

Gráfico 11. Distribución del tiempo quirúrgico en las cole-cistectomías por vía laparoscópica que fueron convertidas a cirugía abierta.

Gráfico 12. Comparación de tiempos quirúrgicos de las mo-dalidades abierta, laparoscópica y convertida.

25Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

moda 125 minutos. Entre las colecistectomías video laparoscó-picas convertidas a una cirugía convencional la que más duró tuvo un tiempo de 3 horas, mientras que la que menos duró tuvo un tiempo de 2 horas 5 minutos (Gráfico 11).

Las comparaciones entre los tiempos quirúrgicos de las modalidades abierta, laparoscópica y convertida se pueden ob-servar en el gráfico 12. Las comparaciones de los promedios de tiempos quirúrgicos totales están representados en el gráfico 13.

Con respecto a los diagnósticos antes de ir a quirófano, lidera la lista la colecistitis crónica calculosa con 33 pacientes con este diagnóstico presuntivo (66%), le sigue en frecuencia la colecistitis aguda, ya que fue el diagnóstico preoperatorio de 8 pacientes (16%). Estas dos patologías fueron las únicas que se presentaron de manera aislada ya que los pacientes restantes presentaron diagnósticos preoperatorios compuestos. Siete pa-cientes (14%) presentaron un diagnóstico preoperatorio com-puesto por colecistitis crónica calculosa y pancreatitis aguda;

un paciente (2%) se presentó con un diagnóstico de colecistitis aguda e ictericia obstructiva y mientras que otro paciente (2%) presentó un diagnóstico presuntivo preoperatorio de colecistitis crónica calculosa e ictericia obstructiva (Gráfico 14).

Entre los antecedentes patológicos personales de los pacien-tes sometidos a una colecistectomía se destaca la hipertensión arterial presente en un 32,2% de los pacientes, seguida por los antecedentes de una apendicectomía en un 5,08% de los casos y las alergias también en un 5,08% de los casos. Las patologías oncológicas (al igual que la diabetes) tuvieron un porcentaje de 1,69% entre los pacientes. En ¨otros antecedentes¨ se incluyen aquellos que tuvieron 1% o menos (como rinitis, enfermedades del tejido conectivo, adenoidectomía, hipotiroidismo, etc). Cabe destacar, teniendo en cuenta que la media de edad fue de 44 años, que el 38,9% de los pacientes no tenía antecedentes patoló-gicos personales de importancia (Gráfico 15 y 16).

Entre los diagnósticos confirmados luego de la cirugía ocu-

Gráfico 13. Comparación de los promedios de tiempos qui-rúrgicos totales de las modalidades abierta, laparoscópica y convertida. Gráfico 14. Distribución de los principales diagnósticos pre-

operatorios en los pacientes operados por vía convencional y por vía laparoscópica.

Gráfico 15. Distribución de los principales antecedentes pa-tológicos personales en los pacientes operados por vía con-vencional y por vía laparoscópica.

Gráfico 16. Distribución en porciones de los principales an-tecedentes patológicos personales en los pacientes operados por vía convencional y por vía laparoscópica.

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Gráfico 17. Distribución de los principales diagnósticos postoperatorios en los pacientes operados por vía convencio-nal y por vía laparoscópica.

Gráfico 18. Comparación de los días de internación pre-ope-ratorios de las modalidades abierta y laparoscópica.

Gráfico 19. Comparación de los días de internación postope-ratorios de las modalidades abierta y laparoscópica

Gráfico 20. Comparación de la deambulación independiente a las 12 horas de las modalidades abierta y laparoscópica.

Gráfico 21. Comparación del tiempo de reanudación de in-gesta por vía oral postquirúrgica en las modalidades abierta y laparoscópica.

Gráfico 22. Comparación de la aparición de fiebre luego de la cirugía en las modalidades abierta y laparoscópica.

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pa el primer lugar la colecistitis crónica calculosa con un núme-ro de 24 pacientes de un total de 50 (48%), le sigue la colecistitis aguda con un número de 11 pacientes (22%). Tanto la pancrea-titis aguda como la colecistitis aguda gangrenosa estuvieron presentes como diagnóstico postoperatorio en 3 pacientes (6%). La piocolecisto se registró en el 5% de los pacientes. Entre los diagnósticos postoperatorio con baja frecuencia están la icteri-cia obstructiva y el plastrón vesicular con 3%, la hidrocolecisto, el síndrome de mirizzi, el absceso perivesicular y la peritonitis aguda con 2%. (Gráfico 17)

Con respecto a los días de internación preoperatorios, los pacientes se quedaron en promedio 3,1 días antes de someterse a una colecistectomía convencional, mientras que su estancia en el hospital fue en promedio 1,96 días cuando la cirugía a la cual iban a ser sometidos sería por vía laparoscópica. (Gráfico 18)

Con respecto a los días de internación postoperatorios, los pacientes se quedaron en promedio 3,5 días luego de las colecis-tectomías convencionales, mientras que su estancia en el hospi-tal fue en promedio 2 días cuando la cirugía fue por vía videola-paroscópica. (Gráfico 19)

La mayoría de los pacientes, 22 pacientes de un total de 31, sometidos a una colecistectomía por vía videolaparoscópica (70,9%) pudieron deambular sin ningún tipo de ayuda a las 12 horas post-quirúrgicas, mientras que una minoría de 9 pacientes (29,03%) necesitó más tiempo para adquirir una deambulación independiente. En contraste, hablando de las cirugías conven-cionales, un número de 16 pacientes de un total de 19 (84,21%) no desarrolló una deambulación independiente a las 12 horas post-quirúrgicas, mientras que una minoría de 3 pacientes (15,79%) sí lo hizo. (Gráfico 20)

Con respecto a la reanudación post-quirúrgica de inges-ta por vía oral, los pacientes operados por vía convencional (o abierta) tardaron en promedio 25,5 horas en volver a ingerir ali-mentos, principalmente líquidos, por vía oral. Por otro lado, los pacientes sometidos a una colecistectomía por vía laparoscópica tardaron, en promedio, casi 20 horas en reanudar su ingesta por vía oral (Gráfico 21)

Ambas modalidades de cirugías presentaron pocos casos de fiebre luego de la cirugía (3 pacientes operados por vía con-vencional y 2 pacientes operados por vía laparoscópica), pero

Gráfico 23. Comparación de la necesidad de analgesia posto-peratoria en las modalidades abierta y laparoscópica.

Gráfico 24. Comparación de la administración de antibioti-coterapia postoperatoria en las modalidades de abierta y la-paroscópica.

teniendo en cuenta el número total de cirugías (31 cirugías por vía laparoscópica y 19 por vía convencional) se encontró una mayor incidencia de fiebre postquirúrgica en la modalidad con-vencional (15, 79%)(Gráfico 22).

Una medición indirecta del dolor en el postoperatorio es comparando la necesidad de analgesia luego de la cirugía. Con respecto a las cirugías convencionales la mayoría (17 pacientes de un total de 19) tuvo necesidad de analgésicos en el posto-peratorio y de igual manera, entre los pacientes sometidos a una cirugía por vía laparoscópica, la mayoría (29 pacientes de un total de 31) tuvo necesidad de analgésicos en el postopera-torio. Teniendo en cuenta la cantidad total de pacientes en cada modalidad de cirugía, fueron más los pacientes operados por vía laparoscópica que necesitaron analgesia (93,55%) contra la cantidad de pacientes operados por vía convencional que nece-sitaron paliar su dolor (89,47%) (Gráfico 23).

Los analgesicos más utilizados fueron Ketorolac, Diclo-fenac y en menor medida Dipirona. La vía preferencial de admi-nistración fue la vía intravenosa y el tiempo promedio de admi-nistración de analgésicos en el postoperatorio para las cirugías por vía convencional o abierta fue de 3,6 días, mientras que para la vía laparoscópica fue de 1,3.

Con respecto a la necesidad de utilización de antibióticos en el postoperatorio, 12 pacientes de un total de 19 pacientes sometidos a una colecistectomía convencional (63,16%) ne-cesitaron antibióticos luego de la cirugía, mientras que sólo 7 pacientes (36,84%) no recibieron una antibioticoterapia. En contraste, la mayoría de los pacientes sometidos a una cirugía por vía laparoscópica (72,42%), 24 pacientes de los 31 pacientes operados por esta vía, no precisaron de una antibioticoterapia posquirúrgica, mientras que sólo 7 pacientes (22,58%) sí necesi-taron de antibióticos (Gráfico 24).

Los antibióticos más utilizados fueron la dupla Ciprofloxa-cino-Metronidazol, la Ampicilina y en menor medida la Cefazo-lina. La vía de administración preferencial fue la intravenosa y el tiempo promedio de administración de antibióticos en el posto-peratorio para las cirugías por vía convencional o abierta fue de 4,3 días, mientras que para la vía laparoscópica fue de 2,2 días.

Ambas modalidades de cirugías tuvieron una baja tasa de complicaciones intraoperatorias. Si se observa la cantidad exac-

28Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

ta de cirugías que tuvieron complicaciones, queda en primera posición la modalidad video laparoscópica con 5 cirugías que se complicaron de un total de 31 cirugías; y en segundo lugar queda la modalidad convencional con 3 cirugías que se compli-caron de un total de 19. Ocurre lo mismo si se tiene en cuenta los porcentajes, las complicaciones intraoperatorias de las colecis-tectomías video laparoscópicas (16,13%) superaron levemente al porcentaje de complicaciones en quirófano de las colecistec-tomías convencionales (15,79%) (Gráfico 25).

La diferencia entre los porcentajes de complicaciones in-traoperatorias es mínima, pero existe una gran diferencia en cuanto a diversidad y gravedad de las complicaciones en re-lación a la vía laparoscópica. Por un lado se tiene 3 sangrados del lecho vesicular en las colecistectomías abiertas (100% de las complicaciones de esta vía); mientras que por el lado de la vi-deolaparoscopía se tiene 1 lesión de la vía biliar principal (20%),

2 sangrados del lecho vesicular (40%), 1 perforación de vesícula (20%) y 1 perforación de intestino delgado (20%) (Tabla 1).

Ya luego de la cirugía, se objetiva que ambas modalidades de cirugías tuvieron también una baja tasa de complicaciones. Si se observa la cantidad exacta de pacientes que tuvieron compli-caciones luego de la cirugía, queda en primera posición la mo-dalidad abierta con 2 pacientes (10,53%) que se complicaron de un total de 19; y en segundo lugar queda la modalidad video laparoscópica con 1 paciente (3,22%) que se complicó de un to-tal de 31 pacientes (Gráfico 26)

Las complicaciones postoperatorias de cada modalidad de cirugía pueden observarse en la tabla 2.

Realizando un seguimiento en forma individualizada de cada paciente sometido a una colecistectomía; se objetiva que los pacientes operados por la vía convencional o abierta tarda-ron, en promedio, 39 días en retomar sus actividades normales

Gráfico 25. Comparación de la aparición de complicaciones intraoperatorias en las modalidades abierta y laparoscópica.

Tabla 1. Complicaciones Intra-operatoriasComplicaciones Intra-operatorias

CVL C.C

Lesión de Vía Biliar Principal 1 0

Sangrado del lecho Vesicular 2 3

Perforación de la Vesícula 1 0Lesión Iatrogénica del Intestino Delgado 1 0

TOTAL 5 3

TOTAL (%) 16,13% 15,79%

Gráfico 26. Comparación de aparición de complicaciones postoperatorias en las modalidades abierta y laparoscópica.

Tabla 2. Complicaciones Postoperatorias.Complicaciones Postoperatorias

C. Video-laparoscópica C. Abierta

Hemoperitoneo 0 0

Infección de sitio quirúrgico 0 1

Fístulas biliares 0 0

Eventración 0 1

Peritonitis 1 0

TOTAL 1 2

TOTAL (%) 3,22% 10,53%

Gráfico 27. Comparación del tiempo del tiempo de retorno al trabajo luego de la cirugía en las modalidades abierta y vi-deolaparoscópica.

29Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

o en retornar a sus respectivos lugares de trabajo; mientras que aquellos operados por vía laparoscópica tardaron, en promedio, sólo 25,58 días (Gráfico 27)

Investigando sobre la percepción que tiene cada pacien-te con todo lo relacionado a su cirugía (tiempo de de estancia hospitalaria antes y después de la cirugía, dolor postoperatorio, resultados funcionales,mejoras en la calidad de vida, secuelas, tiempo que tardó en volver a sus actividades cotidianas, etc.) se observó que, con respecto a la vía laparoscópica, 27 pacientes estaban satisfechos (87,10%), 2 pacientes estaban parcialmente satisfechos (6,45%) y 2 pacientes no estaban satisfechos (6,45%) con su cirugía. Por otro lado, teniendo en cuenta la vía abierta, se observó que 11 pacientes estaban satisfechos (57,89%), 5 pa-cientes estaban parcialmente satisfechos (26,32%) y 3 pacientes no estaban satisfechos con su cirugía (15,79%) (Gráfico 28).

En cuanto a la percepción del resultado estético de la ci-

Gráfico 28. Comparación de la satisfacción general por parte de los pacientes en las modalidades abierta y laparoscópica.

Gráfico 29. Comparación de la percepción de los resultados estéticos por parte de los pacientes en las modalidades abierta y laparoscópica.

Tabla 3. Análisis Global de las colecistectomías realizadas en mayo a julio, 2017.

MODALIDAD DE COLECISTECTOMÍA

VARIABLES ABIERTA (n=19)

VIDEO-LAPAROSCóPICA

(n=31)Tiempo quirúrgico promedio (en horas) 1:46 1:28

Días internación preoperatorio (promedio) 3,1 1,96

Días internación postoperatorio (promedio) 3,51 2

Deambulación independiente a las 12 horas (%) 15,79% 70,97%

Reanudación de ingesta oral post quirúrgica (horas) 25,5 19,9

Aparición de fiebre postoperatoria 15,79% 6,45%

Analgesia postoperatoria 89,47% 93,55%

Tiempo promedio de analgesia postoperatoria (en días) 3,6 1,3

Administración de antibioticoterapia postoperatoria 63,16% 22,58%

Tiempo promedio de antibioticoterapia postoperatoria (en días)

4,3 2,2

Aparición de complicaciones intraoperatorias 15,79% 16,13%

Aparición de complicaciones postoperatorias 10,53% 3,22 %

Promedio de retorno al trabajo (días) 39 25,5

Satisfacción del paciente con respecto a la cirugía 57,89% 87,10%

Cicatrices estéticas según el paciente 52,63% 87,10%

rugía por parte del paciente se objetiva que 27 pacientes ope-rados por vía laparoscópica encontraban sus cicatrices estéticas (87,10%), mientras que una minoría de 4 pacientes operados por la misma vía no consideraban sus cicatrices estéticas (12,9%). Teniendo en cuenta la vía convencional o abierta, las respuestas fueron más parejas; 10 pacientes encontraban sus cicatrices es-téticas (52,63%), mientras que 9 pacientes no consideraban sus cicatrices estéticas (47,37%) (Gráfico 29)

En la tabla 3 se resumen las principales variables descritas tanto para las colecistectomías convencionales como para las co-lecistectomías video laparoscópicas.

Finalmente, es importante mencionar que el índice de mor-talidad a corto y mediano plazo fue de 0 % entre los pacientes sometidos tanto a colecistectomías convencionales como a cole-cistectomías video laparoscópicas.

30Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

DISCUSION

Al analizar las características demográficas de los pacientes ope-rados en esta serie, se observa que en su mayoría son mujeres (80 %) con una edad promedio de 44 años, que está próximo al valor hallado en estudios elaborados por Hospitales de Estados Unidos y otros países, de 42 años en promedio. Refiriéndonos a la incidencia según sexo, podemos afirmar que los datos obte-nidos en este trabajo coinciden con los encontrados en el resto de la bibliografía consultada, dejando claramente en evidencia el alto porcentaje de mujeres intervenidas, lo cual es esperable según la epidemiología de la patología vesicular litiásica17, 19 20,23.

En cuanto a las patologías de base que presentaban los pa-cientes intervenidos, se vio con mayor frecuencia el diagnósti-co de hipertensión arterial. Este dato se asemeja a lo observado en los estudios llevados a cabo en el Hospital San Juan de Dios de Costa Rica y en el Centro Médico Diagnóstico de Venezuela donde se constataron con más frecuencia hipertensión arterial y diabetes como patología de base de los pacientes19,21.

Como motivo de consulta, los pacientes manifestaron más veces dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, algo igualmen-te encontrado en los resultados de diversos estudios19, 20, 21

La cirugías programadas, ya sea por laparoscopía o método convencional, se observaron con mayor frecuencia que las de carácter urgente. Lo mismo se detalla en los resultados obteni-dos por un estudio llevado a cabo en la Universidad Católica de Chile donde predominó el número de cirugías programadas (75%)22. La explicación de este dato en nuestro estudio se debe igualmente al elevado registro de colecistitis crónicas (Figura 14) que no requieren de tratamiento urgente y permiten una mayor preparación del paciente antes de la cirugía.

Los tiempos quirúrgicos promedios para ambas modalida-des fueron de 106 min y 88 min para la cirugía abierta y la lapa-roscópica, respectivamente. Al respecto, en las bibliografías con-sultadas se encontraron tiempos operatorios variados como en el estudio realizado por el Hospital de San Juan donde observaron un tiempo promedio de 63 min para las cirugías abiertas que es explicado en este estudio, por el hecho de que los casos estudia-dos corresponden a pacientes operados por cirujanos de larga experiencia con dicha técnica19

; en otro estudio llevado a cabo en el Hospital Regional de Tabasco, México; el tiempo quirúrgico de las cirugías abiertas fue mayor a una hora en promedio24.

En cuanto a las colecistectomías por video laparoscopía, los tiempos quirúrgicos reportados por estudios de Hospitales de La Habana y Universidad Católica de Chile hablan de un promedio de 65 y 73 min, respectivamente20,22. El servicio de cirugía del Hospital Marina Baixa de España reportó en su estudio de 100 casos un promedio de 29 min para la modalidad laparoscópica25.

Al observar estos datos, se ve que la extensión del tiempo operatorio en dichas modalidades de colecistectomía no es muy diferente y sobre el punto, en una revisión sistemática de 35 ar-tículos llevado a cabo por Keus F, de Jong J, Gooszen HG, van Laarhoven CHJM, donde se comparan resultados de ambas mo-dalidades de colecistectomías; llegaron a la conclusión de que no había diferencia significativa en los tiempos quirúrgicos de estas26.

De manera llamativa, esto se contrapone con lo encontra-do por el estudio de casos en el Hospital Darío Fernández de la Ciudad de México donde se observó diferencia significativa en los tiempos quirúrgicos de las modalidades ya citadas; siendo menor para la cirugía abierta (x: 91 min), esto se debe a la “curva de aprendizaje” más prolongada que tiene la técnica laparoscó-pica27.

La deambulación independiente a las 12 hs postoperatoria

fue diferente para las dos modalidades. Los pacientes opera-dos por vía videolaparoscópica lograron, en su mayoría (71%); deambular antes de que se cumplan 12 hs posteriores a la ciru-gía. Caso contrario ocurrió con los pacientes operados por la vía abierta, donde la mayoría de ellos (84%) no deambulaba de manera independiente aún pasadas las 12 horas de su cirugía, esto se ajusta a lo mencionado en la bibliografía donde se re-fiere que la cirugía videolaparoscópica ocasiona menos dolor postoperatorio, por lo que los pacientes logran deambular más rápidamente11,18.

En el reporte del Hospital Marina Baixa de España25, la deambulación de sus pacientes operados por vía laparoscópica era programada para 6 hs posteriores a su cirugía como manejo protocolar postoperatorio de todos ellos, algo que llama la aten-ción por lo observado en las fichas de los pacientes de este es-tudio, ya que no había detalle de inicio de deambulación de los pacientes luego de sus cirugías.

La convalecencia quirúrgica, medida por el tiempo de re-torno al trabajo; se constató en 25 días en promedio para los pacientes operados por vía laparoscópica y de 39 días para los operados por vía abierta. Estos hallazgos habría que interpretar-los con mayor cautela ya que al interrogar a los pacientes, se les preguntaba el tiempo que tardaron en volver a sus labores coti-dianas y no así las condiciones que les impedian retomar tem-pranamente dichas actividades, de manera que se desconoce si el tiempo mencionado por los pacientes de deba exclusivamente a factores relacionados a la cirugía como por ejemplo el dolor postoperatorio.

De cualquier manera, los datos obtenidos se relacionan de manera similar a lo reportados en estudios como el de Keus F, de Jong J, Gooszen HG, van Laarhoven CHJM y el meta-análisis realizado por el Centro de Estudios e Investigación de Bogotá, Colombia en donde se obtuvo una diferencia significativa en el periodo de convalecencia de ambas modalidades, arrojando un menor tiempo convaleciente para la cirugía laparoscópica26,28.

Nuestro estudio arrojó una tasa de 6 % de colecistectomías laparoscópicas convertidas a abiertas por complicaciones intrao-peratorias como dificultad para el reconocimiento de estructuras anatómicas y sangrado del lecho vesicular. De manera similar el Hospital General de la Ciudad de México detalla en un estudio sobre los factores de riesgo para conversión de una cirugía lapa-roscópica, las mismas complicaciones como motivo de conver-sión a cirugía abierta29, aunque en un porcentaje menor (2,5%).

En otros estudios, como los llevados a cabo en el Hospital Durango de la Ciudad de México y la Universidad Católica de Chile22,30, se mencionan tasas de conversión similares a los ob-servados en nuestro estudio (5%) y (7%) respectivamente.

La conversión a técnica clásica de una colecistectomía la-paroscópica no debe ser considerada como una falla del equipo médico, sino como una alternativa técnica que permite asegu-rar el menor riesgo para el paciente. En la serie presentada por la Universidad Católica de Chile y el Hospital de Durango de México, del total de factores involucrados en la conversión a co-lecistectomía clásica, la edad avanzada del paciente y el diagnós-tico de colecistitis aguda se asociaron en forma independiente y significativa a la conversión quirúrgica, mientras que la cirugía electiva (por tanto la ausencia de signos inflamatorios vesicu-lares) y la ausencia de factores de riesgo de coledocolitiasis re-sultaron ser factores protectores independientes de conversión a cirugía abierta22;30

En cuanto a la estancia hospitalaria se encontró menor estan-cia hospitalaria en los pacientes operados vía laparoscopía, con un promedio de 2 días, en comparación a los 3 días en promedio

31Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

de la abierta, lo cual concuerda con el artículo publicado por la Universidad Católica de Chile, en la que la estadía postoperatoria promedio de la cirugía laparoscópica fue de 2,9 días22, así como en otro estudio prospectivo finlandés31 en el que la media por vía laparoscópica fue significativamente menor, 2 días, frente a 4,5 días, que de igual manera concuerda con nuestros resultados.

En cuanto al empleo de analgesia postoperatoria, fue simi-lar (89,47 %) para las operaciones por vía laparoscópica y para las operaciones por vía abierta (93,55 %), con estos datos se refleja el manejo protocolizado del dolor para esta cirugía, sin distinción de la vía abordada. Sin embargo, la duración prome-dio de administración de analgesia a los pacientes operados por vía abierta fue de 3,6 días y el de los pacientes operados por vía laparoscópica fue de 1,3 días en promedio, como en un artículo publicado en el British Journal of Surgery donde se encuentra menor duración y utilización de meperidina entre las 13 y 24 horas postoperatorias de 125 mg (62-175 mg) en la cirugía lapa-roscópica contra 200 mg (150-250 mg) en las abiertas34.

Otros estudio realizado en el Hospital General de México en el que han valorado la intensidad del dolor mediante la escala estandarizada para el dolor (EVA), el dolor postquirúrgico eva-luado durante las primeras 24 horas fue menor en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en comparación a la abierta; sin embargo, como bien señala este mismo estudio, se considera un parámetro subjetivo y que en algunas ocasiones dependerá del umbral al dolor que tenga cada paciente, lo cual dificulta la comparación con nuestro estudio35.

Con respecto a la necesidad de utilización de antibióticos en el postoperatorio, 12 pacientes que fueron sometidos a una colecistectomía convencional (63,16%) necesitaron antibióticos luego de la cirugía. En contraste, de los pacientes sometidos a una cirugía por vía laparoscópica, sólo 7 pacientes (22,58%) ne-cesitaron de antibióticos en el posoperatorio. El tiempo prome-dio de administración de antibióticos en el postoperatorio para las cirugías por vía convencional o abierta fue de 4,3 días, mien-tras que para la vía laparoscópica fue de 2,2 días.

En el estudio desarrollado por Jean Marc et al37 con una población de 414 pacientes operados, en 17 hospitales franceses, de colecistitis aguda leve y moderada; se trabajó con 2 grupos: a un grupo se le suprimió los antibióticos en el postoperatorio y al otro se le continuó el mismo régimen usado en el preoperato-rio de amoxicilina/ Ac. clavulánico 3 veces al día por 5 días. La conclusión del estudio fue que entre los pacientes con colecistitis litiásica leve o moderada que recibieron antibióticos preopera-torios e intraoperatorios, la falta de tratamiento postoperatorio con amoxicilina/Ac. clavulánico no dio lugar a una mayor inci-dencia de infecciones.

Lo mencionado anteriormente es importante teniendo en cuenta lo hallado en un estudio del Hospital de la Universidad de Salle, México en donde el 73,3% de las colecistectomías, inde-pendientemente de la modalidad de la cirugía; usaron antibióti-cos de manera profiláctica en el posoperatorio38.

Al parecer la profilaxis antibiótica en el posoperatorio de las colecistectomías en general, sin detallar un motivo específico para su indicación, no son razonables. En nuestro estudio, las razones de necesidad de administración postoperatorias en to-dos los casos no se lograron determinar ya que no se detallaban explícitamente en las fichas clínicas de los pacientes. Por otra parte, lo que se pudo observar en los resultados fue que el mayor número de pacientes que desarrollaron fiebre en el postopera-torio correspondieron a los operados por vía abierta (15,79%) contra (6,45%) de los operados por vía laparoscópica.

En relación a la mortalidad asociada a la colecistectomía por

laparoscópica y abierta, han sido publicados en la literatura diver-sas series que presentan un bajo índice de mortalidad descrita, a semejanza de nuestro estudio, que presentó nula mortalidad22, 34.

Las diferencias de porcentajes encontrados en este estudio en cuanto a las complicaciones intraoperatorias para la abier-ta (15,79 %), como para la laparoscópica (16,13 %) son míni-mas, aunque considerablemente diferentes si comparamos con la literatura mundial22, además existe diferencia en cuanto a la gravedad y el tipo de complicaciones en relación a la vía lapa-roscópica: 1 lesión de la vía biliar principal (20%), 2 sangrados del lecho vesicular (40%), 1 perforación de vesícula (20%) y 1 perforación de intestino delgado (20%) y para las cirugías abier-tas: 3 sangrados del lecho vesicular. No hay que dejar de tener en cuenta que el factor de la “curva de aprendizaje” de la técnica operatoria laparoscópica requiere de mayor entrenamiento para alcanzar un nivel suficientemente elevado para reducir al míni-mo la complicaciones de esta cirugía, pero aún así no se podría evitarlas del todo. Por lo tanto, hay que considerar este factor a la hora de interpretar estos resultados.

En una serie publicada por la Universidad Católica de Chi-le, la morbilidad general descrita para la vía laparoscópica fluc-túa entre el 2,8-5%, con un índice de lesiones de la vía biliar de 0,07-0,4% y una mortalidad de 0,05-0,15%22. En cambio, en un estudio brasileño, las tasas de complicaciones intraoperatorias se asemejan a nuestros resultados para la cirugía abierta (12, 9 %) y difieren para la laparoscópica (3,6 %)33.

Entre las complicaciones postoperatorias, 2 pacientes (10,53%) que se complicaron de un total de 19 con infección de sitio quirúrgico y eventración, seguidas por la modalidad video laparoscópica con 1 paciente (3,22%) que se complicó con hemoperitoneo de un total de 31 pacientes, datos comparables a los aportados por el meta-análisis realizado por el Centro de Estudios e Investigación de Bogotá, Colombia28, en la que la aso-ciación entre procedimiento y riesgo de complicación tiene la misma dirección: menor por vía laparoscópica. En un estudio realizado en el Hospital Ramón y Cajal de España, que estudió cerca 4000 cirugías laparoscópicas, la tasa de complicaciones postoperatorias por vía laparoscópica fue semejante (2,34 %), siendo la más frecuente el hemoperitoneo (1%), que fue la única registrada en nuestro estudio, seguida por lesiones de la vía bi-liar (0,3%), cabe agregar que además se asociaron a una mayor tasa de reintervención (5,46 %)38. Otro estudio, concluye que las técnicas laparoscópicas requieren una riguroso curva de apren-dizaje y que el número de complicaciones disminuyen con la experiencia36.

Por último, los resultados de satisfacción en cuanto a es-tética, fueron superiores para los colecistectomizados por vía laparoscópica (87,10 %), frente al de los operados por vía abierta (52, 63 %) que también manifestaron su satisfacción, lo cual concuerda con estudio publicados en México, (35) donde la percepción del resultado estético en los pacientes sometidos a colecistectomía abierta fue referida en su mayoría como satis-factoria con 41 (68.33%) pacientes, mientras que 17 (28.33%) pacientes se refirieron como no satisfechos y sólo 2 (3.3%) muy satisfechos, por otra parte, por vía laparoscópica la percepción del resultado estético fue referida en su mayoría como satisfac-toria con 37 (71.15%) pacientes, mientras que sólo 15 (28.84%) pacientes refirieron estar muy satisfechos, ningún paciente se mostró insatisfecho.

Cabe destacar que en nuestro estudio se constató el cum-plimiento de las ventajas estéticas y de percepción corporal del paciente de las cirugías mínimamente invasivas detalladas en varias bibliografías17,18,35.

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BIBLIOGRAfÍA

1) Cervantes J. Historia de la colecistectomía por laparoscopia, en Cervantes J, Patiño JF (eds.). Cirugía laparoscópica y toracoscó-pica. México, 1997; 45-50.

2) Chousleb A, Shuschleib S, Cervantes J. Indicaciones de la colecis-tectomía laparoscópica, en Cervantes J, Patiño JF (eds.). Cirugía laparoscópica y toracoscópica. México, 1997; 51-53.

3) Rodríguez LS, Sánchez Portela CA, Acosta González LR, Sosa Hernández R. Costes: colecistectomía laparoscópica frente a colecistectomía convencional. Revista Cubana de Cirugía, 2006; 45(3-4):.

4) Dubois F, Berthelot G, Levard H. Cholecystectomy by coeliosco-py. Presse medicale (Paris, France: 1989; 18(19): 980-2.

5) Dubois F, Icard P, Berthelot GA, Levard H. Coelioscopic cho-lecystectomy. Preliminary report of 36 cases. Annals of Surgery, 1990: 211(1): 60.

6) Ferreira, R., Farina, C., Gamarra, J., Domínguez, R., Martínez, N., & Sosa, C. (2012). EMERGENCY LAPAROSCOPIC SUR-GERY.: OUR RESULTS. CIRUGÍA PARAGUAYA, 36(1), 21-24.

7) Ruiz VG, Correa CAM, Gómez AC, Díaz SG, Javé EM. Colecis-tectomía laparoscópica: resultados de la experiencia del Hospital General de México a nueve años de implementada. Revista Mexi-cana de Cirugía Endoscópica 2002; 13(2): 71-3.

8) Dugarte CGT, Spinetti D. Colecistectomia laparoscopica versus colecistectomia abierta o tradicional. Resultados de una serie de 442 pacientes. MedULA 2002; 11(1-4): 35-40.

9) Croo A, De Wolf E, Boterbergh K, Vanlander A, Peeters H et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: support for an early interval surgery.Acta Gastroenterol Belg 2014;77(3):306-11.

10) Chang TC, Lin MT, Wu MH, Wang MY, Lee PH. Evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Hepatogastroenterology 2009; 56(89): 26-8.

11) Ozcoidi Ballaz L. Colecistectomía laparoscópica de urgencia ver-sus programada en el tratamiento de la colecistitis aguda. 2015.

12) Kirshtein B, Roy-Shapira A, Domchik S, Mizrahi S, Lantsberg l. Early relaparoscopy for management of suspected postoperative complications. J Gastrointest Surg 2008;12:1257-62.

13) Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R, Wayand W. Mechanism, management, and prevention of laparoscopic bowel injuries. Gastrointest Endosc 1996; 43:572-4.

14) Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003;289:80.

15) Scott L. Current diagnosis and treatment in gastroenterology. Se-cond Edition. Lange Company 2003.

16) Feldman M. Gallstone disease and its complications. Sleisenger and fordstran´s gastrointestinal and liver disease. Pathophysio-logy, diagnosis, management. Seven edition. Saunders Company, Philadelphia, 2002.

17) Vergnaud JP, Penagos S, Lopera C et al. Colecistectomía laparos-cópica en pacientes de riesgo quirúrgico bajo: manejo ambulato-rio vs. hospitalario. Experiencia en Hospital de Segundo Nivel. Publicación oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía. Revis-ta Colombiana de Cirugía 1999; 14: 231-5.

18) Artusi G, Cittadino A, Tripoloni D. Técnica de la Colecistectomía Laparoscópica. Cirugía Digestiva.2009; IV-450:1-11.

19) Zúñiga-Vargas JJ, Vargas-Carranza J. Colecistectomía abier-ta versus laparoscópica: experiencia en el Hospital San Juan de Dios. Acta méd. costarric (Internet). 2002 Sep (cited 2017 Oct 10); 44(3): 113-6.

20) de la Concepción de la Peña AH, Soberón Varela I, Hernán-dez Varea JA, Cremata Bruna M. Resultados del tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda. Revista Cubana de Ci-rugía 2009; 48. Disponible en:http://oai.redalyc.org/articulo.oa?id=281223009004. Fecha de consulta: 10 de octubre de 2017.

21) Estepa Pérez J, Santana Pedraza T, Estepa Torres J. Colecis-tectomía convencional abierta en el tratamiento quirúrgi-co de la litiasis vesicular. Medisur [Internet]. 2015 Feb [ci-tado 2017 Oct 08]; 13(1): 16-24. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-

897X2015000100004&lng=es.22) Ibáñez L, Escalona PA, Devaud JN, Montero M P, Ramirez E,

Pimentel F et al . Colecistectomía laparoscópica: experiencia de 10 años en la Pontificia Universidad Católica de Chile. Rev Chil Cir [Internet]. 2007 Feb [citado 2017 Oct 08]; 59(1): 10-15. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262007000100004&lng=es.

23) Venturelli A, Avedaño R, Butte JM, Zamorano I. Colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda. Rev Chil Cir 2003;134:549-54.

24) Castro-López M, Romero-Vázquez A. Factores de riesgo asocia-dos a infección de heridas quirúrgicas en colecistectomía abier-ta electiva Salud en Tabasco, vol. 16, núm. 1, enero-abril, 2010, pp. 869-874 Secretaría de Salud del Estado de Tabasco Villaher-mosa, México Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=48719442003

25) Jiménez Fuertes M, Costa Navarro D. Colecistectomía laparoscó-pica ambulatoria y control del dolor postoperatorio: presentación de una serie de 100 casos. Cirugía Española 2015; 93(3): Disponi-ble en: http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-ar-ticulo-colecistectomia-laparoscopica-ambulatoria-control-del-S0009739X13003308#elsevierItemBibliografias

26) Keus F, de Jong J, Gooszen HG, Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cho-lecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. [DOI:10.1002/14651858.CD006231]

27) García Chávez J, Ramírez Amezcua FJ. Colecistectomía de ur-gencia laparoscópica versus abierta. Cir. gen [revista en la In-ternet]. 2012 Sep [citado 2017 Oct 08]; 34( 3 ): 174-8. Dis-ponible en:http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992012000300004&lng=es.

28) Olaya C, Carrasquilla G. Meta-análisis de efectividad de la cole-cistectomía laparoscópica frente a la abierta. Revista Colombiana de Cirugía 200621104-115. Disponible en: http://2fwww.redalyc.org/articulo.oa?id=355534472004. Fecha de consulta: 8 de octu-bre de 2017.

29) Prieto-Díaz-Chávez E, Medina-Chávez JL, Anguiano-Carrazco JJ, Trujillo-Hernández B. Factores de riesgo para conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta. Cir Gen 2010; 32 (1): 34-8.

30) Ocádiz Carrasco J, Blando Ramírez JS, García Garma Martínez A, Abenamar Ricardez García J. Conversión de la colecistectomía laparoscópica, más allá de la curva de aprendizaje. Medigraph. 2011. [cited October 8, 2017] Disponible en: http://www.medi-graphic.com/pdfs/actmed/am-2011/am114c.pdf

31) Heikki I, Hendolin ME, Pääkkönen EM, Alhava RT, Kemppinen T, Lahtinen P. Laparoscopic or Open Cholecystectomy: A Pros-pective Randomised Trial to Compare Postoperative Pain, Pul-monary Function, and Stress Response. The European Journal of Surgery 2000; 166(5): 394-9.

32) Rafiq M, Khan M. Scar P. Cosmesis and Patient Satisfaction in Laparoscopic and Open Cholecystectomy. Journal Of The Co-llege Of Physicians And Surgeons--Pakistan: JCPSP [serial on the Internet]. (2016 Mar), [cited October 8, 2017]; 26(3): 216-9. Available from: MEDLINE Complete.

33) Teixeira J, Ribeiro C, Moreira L, de Sousa F, Pinho A, Maia J, et al. [Laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy in acute cholecystitis: critical analysis of 520 cases]. Acta Medica Portuguesa [serial on the Internet]. (2014, Nov), [cited October 8, 2017]; 27(6): 685-91. Available from: MEDLINE Complete.

34) Berggren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Laparascopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave, analgesia and trauma responses. Br J Surg 1994; 81: 1362-5.

35) García Chávez J, Ramírez Amezcua FJ. Laparoscopic versus open emergency cholecystectomy. Cir. gen [serial on the Internet]. 2012 Sep [cited 2017 Oct 08]; 34(3): 174-8. Available from:http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992012000300004&lng=en.

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Artículo Original Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.33-36

RESUMEN A nivel de la línea media de la pared anterior del abdomen existen co-múnmente ciertos defectos parietales, ellos son: las hernias umbilicales, las hernias epigástricas y la diástasis de los rectos. La técnica de MILOS (Mini and Less Open Sublay) permite una reparación de estos defectos con la colocación de un material protésico en el espacio pre peritoneal retro muscular (sub lay) con buenos resultados.Con el objetivo de valo-rar los resultados de la aplicación de esta técnica se presenta este estudio observacional descriptivo prospectivo sobre pacientes adultos de ambos sexos, portadores de defectos primarios de la línea media sometidos a tratamiento quirúrgico con técnica de MILOS de marzo a noviembre del 2017 en la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal de la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Medicas, Universidad Nacional de Asunción. Se intervinieron 12 pacientes, portadores de 13 defectos de la línea media, edad media de 48 años, predominio del sexo femenino y una media del defecto parietal de 3 cm. En 7 pacientes se realizo la técnica e MILOS abierta y en 5 la técnica de MILOS con visión endoscópica. La media del tiempo qui-rúrgico fue de 144 minutos y la estancia hospitalaria de 1,8 días. En el post operatorio inmediato 9 pacientes manifestaron dolor leve y 4 dolor moderado según escala Eva. Dos pacientes presentaron complicaciones locales. La técnica de MILOS permite la reparación de este tipo de defec-tos con resultados satisfactorios y mínima morbilidad.

Palabras claves: Defectos de línea media - MILOS

SUMMARyAt the level of the midline of the anterior wall of the abdomen there are commonly certain wall defects, they are: the umbilical hernias, the epigastric hernias and the diastasis of the recti. The technique of MILOS (Mini and Less Open Sublay) allows a repair of these defects with the placement of a prosthetic material in the pre-peritoneal muscle retro space (sub lay) with good results. With the aim of assessing the results of the application of this technique is presented this prospective descriptive observational study on adult patients of both sexes, carriers of primary defects of the midline undergoing surgical treatment with MILOS tech-nique from March to November 2017 in the Abdominal Wall Surgery Unit of the Second Chair of Surgical Clinic of the Clínicas Hospital of the Faculty of Medical Sciences, National University of Asunción. 12 pa-

MIloS PArA TrATAMIeNTo De DeFeCToS PrIMArIoS De lA lINeA MeDIA

MILOS FOR THE TREATMENT OF PRIMARY DEFECTS OF THE MEDIA LINE

Prof. Dr. Osmar Cuenca Torres1, Dr. Agustín Rodriguez González2, Dr. Ever Sosa3, Dra. Adriana Peña3, Dra. Jazmín Coronel3, Dra. Carolina Gómez3,

Dr. Baudilio Zalazar2, Dr. Ricardo Abed2, Dra. Sara Melgarejo2

1. Jefe de Departamento. 2. Cirujano de Staff.3. Residente de tercer año.4. Residente de segundo año.

II Cátedra de Cínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas. FCM-UNA. ParaguayAutor correspondiente: Prof. Dr. Osmar Cuenca Torres - Correo electrónico: cuencatorres@gmail.comArticulo recibido: 30.11.17 - Artículo aceptado: 19.12.17

tients were intervened, carrying 13 defects of the midline, average age of 48 years, predominance of the female sex and an average of 3 cm parietal defect. In 7 patients, the open MILOS technique was performed and in 5 the MILOS technique with endoscopic vision. The average surgical time was 144 minutes and the hospital stay was 1.8 days. In the immediate postoperative period, 9 patients showed mild pain and 4 moderate pain according to the Eva scale. Two patients presented local complications. The MILOS technique allows the repair of this type of defects with satis-factory with satisfactory results and minimal morbidity.

Keywords: Midline defects - MILOS

INTRODUCCIóN

La línea media o línea alba se extiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis, se encuentra conformada por la unión de las hojas aponeuróticas de los músculos anterolatrales del abdomen luego de haber rodeado los músculos rectos anterio-res del abdomen de cada lado, conformando la vaina del recto, luego se decusan con las del lado opuesto conformando la línea media o alba. Debajo del ombligo es delgada y a medida que asciende hacia el xifoides se va ensanchando llegando a medir hasta 2,5 cm, a ese nivel las fibras entrecruzadas de la aponeu-rosis dejan pequeños orificios elípticos que dejan pasar vasos y nervios, por detrás encontramos gasa preperitoneal, peritoneo y órganos abdominales.1

A este nivel clásicamente se presentan de manera aislada o concomitante algunos defectos primarios de la pared abdominal anterior como ser las hernias epigástricas y las hernias umbili-cales, así como también la separación excesiva de los músculos rectos del abdomen sobre todo a nivel supra umbilical, aunque puede presentarse a lo largo de la línea media, y se denomina diastasis de los rectos.2

La asociación de estos defectos primarios no es infrecuente; Köhler et al., diagnosticaron diastasis de los músculos rectos en el 45% de los pacientes con hernias umbilicales y epigástricas

34Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

pequeñas (>2 cm), de estos pacientes; el 31% que fue sometido a reparación con suturas presentaron una tasa de recurrencia sig-nificativamente mayor en comparación con los pacientes que no tenían asociación a esta afección en un seguimiento a 30 meses.3

A partir de estos estudios en presencia de hernias de la línea media, independientemente del tamaño, con diastasis de rectos concomitante se aconsejaría reparación con malla protésica para disminuir las altas tasas de recurrencia.3

No existe evidencia ni recomendación sugerida en relación a las indicaciones ni al tipo de tratamiento quirúrgico sugerido, pero si la distasis es sintomática o asociada con hernias de línea media (umbilical y/o epigástrica), la cirugía concomitante seria la opción más valida.

Existen numerosas opciones para tratar este tipo de decec-tos, ya sea de manera aislada o concomitante, sea abordaje abier-to o laparoscópico, de acuerdo al material de sutura utilizado y de la colocación o no de un material protésico. 4

En relación a la utilizacion de material protésico la medici-na basada en la evidencia a demostrado ser favorable en relacion a su uso, en el año 2010, Aslani y Brown publicaron un metaaná-lisis de estudios clínicos controlados y aleatorizados, junto con una extensa revisión, todos los ensayos clínicos favorecieron la reparación del defecto con la utilización de material protésico en términos de recurrencia. 5

De las diversas técnicas conocidas de reparación de defectos de la línea medias, la técnica de Rives con colocación de material protésico en el espacio pre peritoneal retromuscular (sublay) ha demostrado ser una de las mejores en relación a recidivas, aun-que presenta algunas desventajas como ser que debe realizarse a través de una gran incisión cutánea, trauma de acceso más inva-sivo y, según la literatura, las mayores tasas de infección. 6,7

Los abordajes laparoscópicos para tratar estos defectos como el IPOM por mas que se hagan a través de mínimas in-cisiones requieren la utilización de materiales protesicos caros, metodos de fijacion que aumentan ciostos y son causa de dolor en el post operatorio y con el agregado del riesgo que conlleva la colocacion de un material protesico extraño dentro de la cavi-dad abdominal con la posibilidad de de producir adherencias a las vísceras intraabdominales. 8,9

Para tratar de minimizar estas desventajas en el tratamien-to de estos defectos, una opción es la tecnica de MILOS (Mini and Less Open Sublay), descrita por el Dr Wolfgang Reinpold, se trata de una técnica mínimamente invasiva, hibrida, que per-mite realizar un procedomiento abierto mini invasivo con ins-trumentales laparoscópicos. La reparación de MILOS permite la colocación de una malla grande en el espacio retromuscular, preperitoneal y la reconstrucción anatómica de la pared abdo-minal a través de una pequeña incisión, además se evita un trau-ma importante en la pared abdominal. 10

MATERIAL y MéTODO

Con el objetivo de valorar los resultados de la aplicación de la técnica de MILOS se presenta un estudio con diseño obser-vacional descriptivo prospectivo sobre pacientes portadores de defectos primarios de la línea media (Hernia epigástrica, hernia umbilical y diastasis de los rectos), operados en la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal de la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción; en el periodo de tiempo comprendido de marzo a noviembre del 2017

Descripción de la técnicaEs un procedimiento abierto con instrumentos laparoscó-

picos, un laparoscopio armado con luz, que permite una visuali-zación directa con un canal de trabajo (Endotorch™) (Figura 1).

Es además una técnica versátil que permite pasar a una vi-sión totalmente endoscópica con la introducción de monopuer-tos y trocares accesorias que permiten la insuflación de CO2 en el espacio preperitoneal (Figura 2).

Para defectos de la linea media se hace un abordaje a traves de un incision arciforme supra umbilical o trans umbilical, de existir un defecto herniario se diseca, explora y cierra el saco, posteriormente se realiza una disección radial de 6-8 cm del es-pacio pre peritoneal (Figuras 3 y 4).

Posteriormente se realiza la sección del borde medial de la vaina anterior de ambos músculos rectos (Figura 5).

Se procede posteriormente a la introducción de retractores para abordar el espacio retromuscular (Figura 6), se continua con instrumentales laparoscópicos, con la movilización poste-rior de ambos músculos rectos según la técnica de Rives, lo que permite colocar una malla de polipropileno en el espacio retro-muscular pre peritoneal que es fijada solamente con la fuerza de la presión intrabdominal (Figura 7).

A través del abordaje umbilical también puede colocarse un mono puerto lo que permite la insuflación de CO2, pasando a una visión totalmente endoscópica, siguiendo los mismos pasos antes descritos (Figura 8 y 9).

Se concluye con cierre de la hoja posterior si esta no estará a tensión, cierre de hoja anterior y cierre de piel (Figura 10).

RESULTADOS

Fueron intervenidos 12 pacientes, 8 correspondían al sexo mas-culino y 5 al femenino, con un promedio de edad de 48 años (37 – 68 años).

Los tipos de defecto herniario presentaron la distribución que se cita en la Tabla 1.

fIG 1. Laparoscopio con canal de trabajo de 5 mm .Endotorch (Wolf Company)

fIG 2. Mono puerto de trabajo.Colección personal Prof.Dr. Osmar Cuenca

35Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

fIG. 3. Paciente con hernia umbilical.Diastasis de rectos. Colección Personal. Prof. Dr. Osmar Cuenca

fIG. 4. Disección de espacio pre peritoneal.

fIG 5. Sección de borde medial de vaina anterior del recto con instrumentales laparoscópicos.Colección Personal Prof. Dr. Osmar Cuenca

fIG. 6. Colocación de retractores.Gentileza: Reinpold W Eur Surg 2017; 49:59–64.

fIG. 7. Colocación de material protésico y cierre.Gentileza: Reinpold W Eur Surg 2017; 49:59–64.

fIG. 8. Visión endoscópica de sección de vaina.Posterior de recto. Colección Personal. Prof. Dr. Osmar Cuenca

fIG 9. Colocación de material protésico.

36Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

El diámetro del defecto presento una media de 3 cm y el tiempo quirúrgico en promedio fue de 144 minutos.

En cuanto a la técnica quirúrgica en 7 pacientes se realizó la técnica de MILOS abierta y en 5 pacientes se realizó la técnica de MILOS endoscópica.

En todos los pacientes se utilizó malla de polipropileno convencional y no se utilizaron medios de fijación.

En el post operatorio inmediato 9 pacientes presentaron dolor leve y 3 dolor moderado según la escala análoga del dolor (EVA), una estancia hospitalaria de 1,8 días.

Dos pacientes presentaron complicaciones locales: 1 hema-toma y 1 infección superficial del sitio quirúrgico que se mane-jaron con medidas conservadoras.

Tabla 1. Número de pacientes según tipo de defecto herniario pre-sentado. N=12

Tipo de defecto n

Hernia umbilical 6

Hernia umbilical + Hernia epigástrica 1

Hernia epigástrica + Diastasis 2

Hernia umbilical + Diastasis 3

DISCUSIóN

En la actualidad no existe consenso de cual es la mejor técnica quirúrgica para reparar defectos primarios de la línea, hernias umbilicales o epigástricas, aislados o asociados a diastasis de los rectos. La técnica sub lay abierta y los abordajes laparoscópicos son muy utilizados, aunque se citan algunas desventajas como ser extenso abordaje parietal, mayor porcentaje de infecciones, mallas de alto costo de colocación intra abdominal y utilización de medios de fijación que encarecen el procedimiento a más de aumentar el dolor post operatorio. La técnica de Milos ideada por el Dr. Reinpold, ha paliado esos defectos colocando una malla en posición sublay a través de una pequeña incisión, con un buen overlap, sin medios de fijación y con excelentes resul-tados. 11

La técnica de Milos ha sido comparada con la técnica de sublay abierta y la técnica IPOM laparoscópica, presentando menor índice de dolor post crónico operatorio, reintervenciones y recurrencias demostrando resultados alentadores. 10

En nuestra serie se han observado baja morbilidad y dolor post operatorio mínimo.

La técnica MILOS permite la reparación míni invasiva de defectos primarios de la línea media con baja morbilidad peri-operatoria, recurrencias y dolor post operatorio inmediato.

BIBLIOGRAfÍA1. Askar OM. Surgical anatomy of the aponeurotic expansions of

the anterior abdominal Wall. Ann R Coll Surg Engl 1977; 59: 313-321.

2. Herszage L. Hernias ventrales. Ciruj Gen 2005; 27: 312-317.3. Kohler G, Luketina RR, Emmanuel K. Sutured repair of prima-

ry small umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus diastasisis a significant risk factor for recurrence. World J Surg 2015; 39: 121-6.

4. Hickey F, Finch JG, Khanna A. A systematic review on the out-comes of correction of diastasis of the recti. Hernia 2011; 15: 607-14.

5. R. Bittner, J. Bingener-Casey, U. Dietz, M. Fabian, G. S. Ferzli, R. H. Fortelny, F. Kockerling, J. Kukleta, K. LeBlanc, D. Loman-to, M. C. Misra, V. K. Bansal, S. Morales-Conde, B. Ramshaw, W. Reinpold, S. Rim, M. Rohr, R. Schrittwieser, Th. Simon, M. Smietanski, B. Stechemesser, M. Timoney, P. Chowbey. Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS)—Part 1Surg Endosc 2014; 28: 2–29.

6. Rives J, Pire JC, Flament JB, Convers G. Treatment of large eventrations (apropos of 133 cases). Minerva Chir. 1977; 32(11): 749–56.

7. Stoppa R, Warlaumont C, Chantriaux JF. Prosthetic surgical treatment of inguinal hernias. Parietalization of the spermatic cord. Presse Med. 1984; 13(38): 2317–8.

8. Schroeder AD, Debus ES, Schroeder M, Reinpold WM. Lapa-roscopic transperitoneal sublay mesh repair: a new technique for the cure of ventral and incisional hernias. Surg Endosc. 2013; 27(2): 648–54.

9. Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, Okrainec A. Meta- analy-sis of randomized controlled trials comparing open and laparo-scopic ventral and incisional hernia repair with mesh. Br J Surg. 2009; 96(8): 851–8.

10. W. Reinpold, M. Schröder, A. Schröder, C. Berger, J. Nehls, W. Stoltenberg, F. Köckerling .Minimally invasive sublay mesh re-pair of incisional and primary abdominal wall hernias using the MILOS technique. Eur Surg 2017; 49: 59–64.

11. Reinpold W. Neue Techniken in der Narben- und Bauchwand-hernienchirurgie. Chirurgische Allgemeine 2013; 14: 331–7.

fIG. 10. Post Operatorio.Colección Personal. Prof. Dr. Osmar Cuenca

37Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Reporte de caso Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.37-38

RESUMENAlrededor del 70%de los tumores endocrinos bien diferenciados asien-tan en el tracto gastrointestinal. Los tumores duodenales bien diferen-ciados constituyen solo el 2,6 % de todos los tumores neuroendocrinos (NET).El somatostatinoma es un tumor raro que se localiza en páncreas o duodeno con una incidencia de 1:40 millones.

La neurofibromatosis tipo Ies una enfermedad autosómica domi-nante, la mutación en el gen supresor de tumores NF1 favorece la apari-ción de neoplasias en estos pacientes.

Palabras clave: tumor neuroendocrino, somatostatinoma.

SUMMARyAbout 70% of well-differentiated endocrine tumors arise from the gas-trointestinal tract. Duodenal well-differentiated tumors account for only 2.6% of all neuroendocrine tumors.Somatostatinomas are rare neu-roendocrine tumors (NETs) with an incidence of 1 in 40 million. These unusual tumorsarise predominantly in the pancreas and peripancrea-ticduodenum.

Neurofibromatosis type I is an autosomal dominant disease, the mutation in the tumor suppressor gene NF1 favors the appearance of neoplasms in these patients.

Keywords: neuroendocrine tumor (NET), somatostatinoma

INTRODUCCIóN

Los tumores neuroendocrinos (NET) derivan de las células en-terocromafines del tracto gastrointestinal y fueron descritos por Lubarsch en 1.8881. Desde 1.974, los tumores neuroendocrinos (NETs) se han clasificado de acuerdo con las principales hor-monas secretadas, tales como insulinoma, gastrinoma, VIPoma, glucagonoma y somatostatinoma.

Desde los dos primeros casos de somatostatinoma infor-mados en 1.977, menos de 200 casos de somatostatinoma han sido reportados2. El somatostatinoma es un tumor raro que se localiza en páncreas o duodeno con una incidencia de 1:40 mi-llones, cuya presentación clínica es variable3. En los pacientes con neurofibromatosis tipo I la incidencia de este tipo de tumor es de alrededor al 1% y suelen asociarse con adenocarcinomas, tumores de GIST y feocromocitoma. Aquellos de localización duodenal presentan con menor frecuencia el síndrome del so-matostatinoma caracterizado por diabetes mellitus, colelitiasis y esteatorrea convirtiendo en más difícil si cabe su diagnósti-co preoperatorio5. Las manifestaciones clínicas más frecuentes en los no-funcionantes son: la ictericia (65%), dolor abdominal inespecífico (31%) junto con hemorragia digestiva baja, anemia ferropénica, oclusión intestinal, colangitis y pancreatitis5. En so-

SoMAToSTATINoMA DuoDeNAl

DUODENAL SOMATOSTATINOMA

Dr. Ferreira Bogado, Miguel1; Dra. Mosqueira Lara, María Nilda2

1.Jefe de sala. 2. Residente de tercer año.

Servicio de Cirugía General. Hospital Nacional de Itauguá. ParaguayAutor correspondiente: Dr. Miguel Ferreira Bogado. Correo electrónico: migue.ferbo@hotmail.comArticulo recibido: 30.11.16 - Artículo aceptado: 22.08.17

matostatinomas duodenales, el síndrome del somatostatinoma puede ocurrir sólo si el tumor es mayor de 4 cm6. Debido al potencial maligno de estos tumores el gold standard del trata-miento es la cirugía, considerándose la resección local o endos-cópica de las lesiones menores de 1 cm7. El riesgo de metástasis aumenta significativamente en tumores de 2 cm. Para tumores más grandes (> 2 cm), la cirugía de Whipple con linfadenec-tomía regional debe ser considerada7.El tratamiento adyuvante con análogos de la somatostatina ha demostrado un aumento en la supervivencia.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 47 años de edad, portador de Enfermedad de Von Recklinghausen, sin tratamiento. Refiere cuadro de 1 mes de evolución de vómitos en varias oportunida-des, de contenido alimentario, precedido de náuseas. Se agrega al cuadro pérdida de peso de 15 kg, coloración amarillenta de piel y mucosas, astenia y anorexia.

Examen físico: Piel y mucosas: neurofibromas y manchas café con leche en miembros superiores e inferiores, tórax y ab-domen (Figura 1). Resto sin datos de valor.

Estudios laboratoriales: Hb. 12,7g/dl Hto. 37,9% GB: 12.300 N 80% B.T: 2,90 B.D: 1,3 F.A: 570 G.O.T: 57 G.P.T: 90 Amilasa: 1065 Lipasa: 2054 CEA 125 7,39 U/ml CA19-9 25,2 U/m

Ecografía abdominal: vías biliares intrahepáticas dilatadas,

figura 1. Neurofibromas y manchas café con leche

38Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

colédoco dilatado, mide 16 mm de diámetro, vesícula biliar: aumentada de volumen, pared no engrosada, contenido barro biliar. Páncreas no visualizado por interposición de gases. Se constata una imagen heterogénea en flanco derecho. En TAC de abdomen se observa dilatación del conducto biliar y pancreáti-co y un tumor de 3,5 cm en región periampular (Figura 2). Se realiza EDA que informa en la 2da. porción del duodeno lesión de aspecto adenomatoso que ocupa casi toda la circunferencia.Se recibe informe de biopsias: en la lámina propia un adeno-carcinoma moderadamente diferenciado. Se indica cirugía, rea-lizándose una duodenopancreatectomía cefálica (Figura 3), la anatomía patológica informa tumor neuroendocrino bien dife-renciado de duodeno, que mide 6,5 cm e infiltra toda la pared muscular del duodeno. Muestra cuerpos de psammoma intralu-minales. El tumor se ajusta a la clasificación de Somatostatino-ma duodenal o periampular T3 N1 Mx Estadio IIIB.

DISCUSIóN

La somatostatina es un péptido cíclico de 14 aminoácidos que es secretado por el hipotálamo, el cerebro, la médula espinal, el nervio vago y células D en los islotes de Langerhans del pán-creas, estómago, el duodeno y el intestino delgado. La soma-tostatina inhibe numerosas hormonas secretoras endocrinas y exocrinas, incluyendo insulina, colecistoquinina, enzimas pan-creáticas y gastrina6.

Clínicamente, en comparación con los somatostatinomas pancreáticos, los somatostatinomas duodenales se asocian más a menudo con síntomas inespecíficos y neurofibromatosis, pero menos frecuentemente con el síndrome del somatostatinoma o metástasis. El síndrome de somatostatina se produce sólo con somatostatinomas mayores que4 cm.6 En este caso, el tumor se

originó en el duodeno, medía 6,5 cm y el paciente presentó vó-mitos incoercibles, pérdida de peso, ictericia, astenia y anorexia, además era conocido portador de Neurofibromatosis tipo I.

En pacientes con Neurofibromatosis tipo I la incidencia de este tipo de tumores es del 1 %.

La característica histológica más característica de los so-matostatinomas es el cuerpo de psammoma. Estos cuerpos es-féricos han sido reportados en 68% de los casos de somatostati-noma duodenal9.

Según los hallazgos patológicos nuestro tumor fue diagnos-ticado como un somatostatinoma duodenal.

Teniendo en cuenta su potencial maligno, la resección qui-rúrgica es el tratamiento recomendado en este caso. General-mente, para tumores de 1 cm o menos, la escisión endoscópica es adecuada debido a la baja incidencia de metástasis.7Para las le-siones entre 1 y 2 cm, la escisión transduodenal debe ser aplicada.

Es probable que los tumores mayores de 1 cm invadan a la capa profunda más allá de la submucosa y la resección endoscó-pica no puede siempre extraer el tumor por completo7.

La naturaleza maligna de los somatostatinomas duodenales y el riesgo metástasis aumentan significativamente en tumores mayores a 2 cm.

En el paciente se realizó la cirugía de Whipple, teniendo en cuenta que el tamaño del tumor era mayor a 2 cm. Durante el post operatorio presentó una fístula quilosa que fue tratada con dieta hipograsa, hiperproteica, NPT y análogos de la somatosta-tina. Fue dado de alta al 30mo. día post operatorio.

La supervivencia global a los 5 años de los pacientes con somatostatinoma es del 40% al 60%.6 La sobrevida a los 5 años de los somatostatinomas con metástasis hepáticas es del 40%, sin embargo, en los tumores sin metástasis hepática o ganglionar es del 100%6.

figura 2. La tomografía computarizada de abdomen muestra una masa bien definida en la segunda porción del duodeno.

figura 3. La pieza operatoria muestra una masa ovalada abulta-da en la luz duodenal.

BIBLIOGRAfÍA1. Lubarsch O. Uber den pimaerenkrebs des ileum nebst Bemerkungen

über das gleichzeitige Vorkommen von krebs und tuberculos. Vir-chows Arch 1888;111:280-317.

2. Larsson LI, Hirsch MA, Holst JJ, Ingemansson S, Kuhl C, Jensen SL et al. Pancreatic somatostatinoma: clinical features and physiological implications. Lancet1977;1:666-8.

3. Kimura R, Hayashi Y, Takeuchi T, Shimizu M, Hiratsuka M, Yoshida M, et al. Large duodenal somatostatinoma in the third portion asso-ciated with severe glucoseintolerance. Intern Med 2004;43:704-07.

4. Ganda OP, Weir GC, Soeldner JS, Legg MA, Chick WL, Patel YC et al. ‘Somatostatinoma’: a somatostatin containing tumor of the endo-crine pancreas. N Engl J Med 1977; 296:963–7.

5. Krejs GJ, Orci L, Conlon JM, Ravazzola M, Davis GR, Raskin Pet al. Somatostatinoma syndrome. Biochemical, morphologic and cli-nical features. N Engl J Med1979;301: 285-92

6. House MG, Yeo CJ, Schulick RD.Periampullary pancreatic somatos-tatinoma. Ann Surg Oncol 2002; 9:869–74.

7. Mullen JT, Wang H, Yao JC, Lee JH, Perrier ND, Pisters PWet al. Carcinoid tumors of the duodenum.Surgery 2005;138:971-7.

8. Kim JA, Choi W, Kim CN, Moon YS, Chang SH, Lee HR. Duodenal-somatostatinoma: a case report and review. Korean J of Internal Med 2011;1:26.

9. Tanaka S, Yamasaki S, Matsushita H, Ozawa Y, Kurosaki A, Takeuchi Ket al. Duodenal somatostatinoma:a case report and review of 31 cases with special reference to the relationship between tumor size and metastasis. PatholInt 2000;50:146-52.

39Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Reporte de caso Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.39-41

RESUMENLa neoplasia Intraductal papilomucinosa (NIPM) fue descrita por pri-mera vez en 1982 por Ohashi, como una neoplasia del páncreas carac-terizada por una proliferación de células neoplásicas mucinosas, que forman papilas y causan dilatación del ducto principal o sus ramas. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 60 y 70 años, con síntomas de pancreatitis crónica o pancreatitis aguda recidivante y se lo-caliza preferentemente en la cabeza y proceso uncinado. El tratamiento de estas neoplasias ubicada en la cabeza o proceso uncinado de páncreas es la duodeno pancreatectomía cefálica. Reportamos una paciente, con una lesión quística de cabeza de páncreas sintomática.

Palabras clave: neoplasia pancreatica intraductal duodenopan-createctomia

SUMMARyIntraductal papilloma mucinous neoplasm (NIPM) was first described in 1982 by Ohashi as a neoplasm of the pancreas characterized by a proliferation of neoplastic mucinous cells that form papillae and cause dilatation of the main duct or its branches. It most frequently affects the male sex between 60 and 70 years, with symptoms of chronic pan-creatitis or recurrent acute pancreatitis and is preferably located in the head and uncinate process. The treatment of these neoplasms located in the head or uncinate process of the pancreas is the duodenum cephalic pancreatectomy. We report one patient, with a cystic lesion of the head of symptomatic pancreas.

Key words: intraductal pancreatic neoplasm duodenopancreatec-tomy

INTRODUCCIóN

Las neoplasias intraductales papilares mucinosas del páncreas, fueron descritas por Ohashi en 1982 y se caracterizan por pre-sentar proliferación de células neoplásicas que forman papilas y dilatan el conducto principal del páncreas o sus ramas, son potencialmente malignas y representan el 1% de las neoplasias del páncreas.

Clínicamente se presentan con cuadros de pancreatitis agu-da recurrente o pancreatitis crónica, pudiéndose observar inci-dentalmente en exámenes por imágenes.

Presentamos el caso de un tumor NIPM de tipo 2.

NeoPlASIA INTrADuCTAl PAPIlAr QuíSTICA MuCINoSA Del PáNCreAS: A ProPÓSITo De uN CASo

INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS NEOPLASM. A CASE REPORT

Juan Barboza1, Evert Martínez2, Miguel Ferreira2, Julio Ramirez3

1. Médico residente. 2. Jefe de Sala. 3. Jefe de Servicio.

Servicio de Cirugía. Hospital Nacional de Itauguá. ParaguayAutor correspondiente: Dr. Juan Barboza. Correo electrónico: juanbarbozahni@gmail.comArticulo recibido: 8.07.17 - Artículo aceptado: 29.08.17

ENfERMEDAD ACTUAL Paciente femenino de 72 años de edad, que presenta dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, de 30 días de evolución, se agrega náuseas y vómitos de contenido alimentario 15 días antes de la internación, Colecistectomizada hace 6 años.

EXAMEN fÍSICO Al ingreso presión arterial de 160/90, frecuencia cardiaca 85 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, temperatu-ra 36,7.Abdomen con ruidos hidroaéreos presentes, abdomen globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en hipo-condrio derecho y epigastrio, no rebote, Murphy (-). El resto del examen físico sin datos de valor.

Con estos resultados se realiza el diagnóstico presuntivo de IPMN de rama lateral y por la sintomatología del paciente se decidió manejo quirúrgico.

ANÁLISIS DE LABORATORIO y ESTUDIOS AUXILIARES Amilasa; 61, U/L, glucosa 138 mg/dl, urea 26 mg/ dl, creatinina sérica 1,29 mg/dl, leucocitos 9100, 54% neutrófilos segmenta-dos, hematocrito 38.6%, GOT 25, GPT 20, Proteína C reactiva 0,4 mg/dl, BT 0,80 mg/ dl, BD: 0,20 mg/ dl.

Ecografía abdominal informa vías biliares intrahepáticas no dilatadas, colédoco dilatado de 14 mm, en páncreas en pro-yección de cabeza se observa imagen redondeada bien delimi-tada, anecoica, sin grumos ni tabiques de 42 mm de diámetro mayor (Figura 1).

La TC abdomen y pelvis con doble contraste que informa imagen quística de 38,6 x 40, 4 mm a nivel del proceso uncinado del páncreas (Figura 2).

La resonancia magnética de abdomen superior informa a nivel de la cabeza del páncreas se observa una imagen redon-deada bien delimitada de pared fina, contenido líquido, homo-géneo, de señal hipointensa en secuencia T1, hiperintensa en la secuencia T2, hiperintensa en la secuencia de difusión con un coeficiente aparente de difusión aumentado (ADC.), que pre-senta una talla aproximada de 4 cm de diámetro y comprime el colédoco adyacente y genera una dilatación retrograda de las

40Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

figura 3. Imagen hiperintensa en T2 a nivel del proceso unci-nado del páncreas

figura 4. Complejo duodenopancreas

figura 5. Ductos pancreáticos secundarios dilatados Revesti-dos por epitelio columnar (Coloración H-E, 40 x.)

figura 6. Ductos pancreáticos secundarios dilatados Revestidos por epitelio columnar (NMPI-DS) (Coloración H-E, 100 x.)

figura 1. Lesiones quísticas de cabeza de páncreas. figura 2. Lesiones quísticas de cabeza de páncreas.

41Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

vías biliares intra y extra hepáticas. Colédoco presenta un diá-metro aproximado de 15 mm. No se aprecia dilatación del con-ducto pancreático principal (Figura 3).

Los resultados de marcadores tumorales en sangre del pa-ciente mostraron CEA 2,9 ng/ml, CA 19,9 es 33,9 ng/ml.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Pancreatoduodenectomía cefálica (OPERACIÓN DE WHIPPLE) + anastomosis pancreato-yeyunal termino lateral + hepatoyeyu-no anastomosis término lateral + gastroyeyunoanastomosis.

Hallazgos operatorios: Masa sólido-quística de 5 X4,5 cm que compromete la cabeza del páncreas. No se observan implan-tes tumorales ni metástasis hepática. Buena evolución y salió de alta el día 7° dia del post operatorio.

ANATOMIA PATOLOGÍCAMACROSCOPIA: Se recibe pieza de duodeno + cabeza de páncreas + estomago porción distal (Figura 4). Al corte a nivel de la cabeza se observa una formación quística de 4 x 4 cm de contenido liquido par-duzco, unilocular, con superficie interna lisa. El conducto de wirsung pasa por delante de la pared del quiste.

MICROSCOPIA La alteración fundamental en este caso es la presencia de dila-tación de los ductos pancreáticos secundarios revestidos por epitelio columnar de tipo gástrico - foveolar con displasia mo-derada (Figura 5 y 6)

Diagnóstico Final. Neoplasia Intraductal papilar quística mucinosa.

DISCUSIóN

Descrita por primera vez en 19821,es un tumor originado a partir del ducto pancreático principal o sus ramas ductales. Son poten-cialmente malignos y progresan desde una lesión benigna (hiper-plasia), a adenoma (displasia leve), luego borderline (displasia moderada) y finalmente carcinoma (displasia de alto grado) pu-

diendo ser invasiva o no2,esta secuencia está reconocida y ocurre a lo largo de varios años, siendo considerado de 5 a 7 años3,4 y en algunos otros describen la progresión de 15-20 años5-6. Se pre-sentan más en hombres en mayores de 60 años y la localización más frecuente es en la cabeza de páncreas y proceso uncinado; en nuestro caso fue mujer, pero la localización coincide con las publicaciones. Clínicamente pueden ser asintomáticos, así como producir episodios de dolor abdominal epigástrico con irradia-ción a espalda y es usual su asociación a episodios recurrentes de pancreatitis7,nuestra paciente presentaba sintomatología como dolor, pero sin llegar a la pancreatitis. Pueden ser clasificados por su localización en variante ducto principal, variante rama lateral o mixto cuando existe ambas presentaciones simultáneamente; la importancia en esta diferenciación es que los presentes en duc-tos laterales aparecen en pacientes más jóvenes, usualmente en la cabeza de páncreas y tiene menor grado de displasia y menor fre-cuencia de cáncer invasivo8, pero por otro lado la enfermedad de ductos laterales se han reportado como multifocales en regiones distantes del páncreas hasta en el 30% de pacientes9 ,en nuestro caso fue de ramas laterales. Con respecto a las imágenes, la TAC multidetector y la RMN, son los estudios ideales que nos ayudan a diferenciar si la lesión es de ramas laterales o del ducto principal de pancreas10. Si no llegamos al diagnóstico podemos recurrir a la eco endoscopia con punción y estudio del líquido obtenido. En el líquido obtenido hay que solicitar citología, amilasa, CEA y estu-dio molecular como el Kras. De todos ellos, el CEA es el que tiene mayor rendimiento para decir que es un quiste mucinoso, pero no para confirmar una neoplasia intraductal papilomucinosa11-12.

Con respecto al tratamiento puede ser desde observación y controles, resección local, pasando por una pancreatectomíacor-poro caudal, duodenopancreatectomia cefálica y excepcional-mente una duodeno pancreatectomia total13. Nuestra paciente fue sometida a una operación de whipple debido al tamaño del quiste y por la localización. El informe de anatomía patológica fue una neoplasia intraductalpapilomucinosa de ramas laterales con displasia moderada. Nuestra paciente entrara en ciclo de controles periódicos porque esta es una enfermedad multicen-trica y puede haber recidivas.

BIBLIOGRAfÍA 1. Ohashi K, Mirukami Y, Muruyama M, Takekoshi T, Ohta H, Ohas-

hi I. Four cases of mucus secreting pancreas cancer. ProgDigEn-dosc. 1982;20:348- 51.

2. Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, Adsay NV, Albores-Saavedra J, Biankin AV, et al. An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary muci-nous neoplasms. Am J SurgPathol. 2004;28(8):977–87.

3. Salvia R, Festa I, Butturini G, Tonsi A, Sartori N, Biasutti C, et al. Pancreatic cystic tumours. Minerva Chir. 2004;59(2):185-207.

4. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Hruban RH, Fukushima N, Cam-pbell KA, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an updated experience. Ann Surg. 2004;239(6):788- 97.

5. Yanagisawa A, Ohashi K, Hori M, Takagi K, Kitagawa T, Sugano H, et al. Ductectatic-type mucinous cystadenoma and cystadenocar-cinomaof the human pancreas: A novel clinicopathological entity. Jpn J Cancer Res. 1993;84(4):474-9.

6. Shimizu Y, Yasui K, Morimoto T, Torii A, Yamao K, Ohhashi K. Case of intraductal papillary mucinous tumor (noninvasive ade-nocarcinoma) of the pancreas resected 27 years after onset. Int J Pancreatol. 1999;26(2):93-8.

7. Barboza E, Ronceros V, Salinas E, Calmet F, Combe J, Huerta J, et al. Desafío clínico-quirúrgico de la pancreatitis aguda con obstruc-

ción del conducto de Wirsung y sospecha de neoplasia pancrática. Rev Diagnóstico. 2002;41(5-6):229-34.

8. Bernard P, Scoazec JY, Joubert M, Kahn X, Le Borgne J, Berger F, et al. Intraductal papillary- mucinous tumors of the pancreas: predic-tive criteria of malignancy according to pathological examination of 53 cases. ArchSurg. 2002;137(11):1274-8.

9. Kaneko T, Nakao A, Inoue S, Sugimoto H, Hatsuno T, Ito A, et al. Intraoperative ultrasonography by highresolution annular array transducer for intraductal papillary mucinous tumors of the pan-creas. Surgery. 2001;129(1):55-65.

10. Silas AM, Morrin MM, Raptopoulos V, Keogan MT. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(1):179- 85.

11. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan S, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology. 2004;126(5):1330-6.

12. van der Waaij LA, van Dullemen HM, Porte RJ. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a pooled analysis. GastrointestEndosc. 2005;62(3):383-9.

13. Conlon KC. Intraductal papillary mucinous tumors of the pan-creas. J ClinOncol. 2005;23(20):4518-23.

42Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Reporte de caso Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.42-43

RESUMENLa Pancreatitis aguda biliar PAB es una enfermedad que se caracteriza por la presentación aguda y brusca de dolor en hemiabdomen superior, en un alto porcentaje relacionado con cálculos en la vía biliar, y pueden presentarse con ictericia o no. La mayoría de los casos son leves, y la recurrencia del mismo cuadro se presente en la forma más severa, con complicaciones locales o sistémicas. Se presenta un caso de PAB mode-rada recurrente por complicación local con necrosis infectada

Palabras clave: pancreatitis, anastomosis, retroperitomeo, pan-creatitis aguda severa.

SUMMARyThe acute pancreatitis is a disease characterized by sudden and acute presentation of pain in upper abdomen, in a high percentage related with gallstones and lithiasis en the bile duct, it may present with jaun-dice or not and in most cases are mild. A repetition of the same picture occurs more severely, with local or systemic complications. We present a case of moderate recurrent PAB due to local complication.

Key words: pancreatitis, anastomosis, retroperitoneum, severe acute pancreatitis.

INTRODUCCIóN

Una de las complicaciones de la pancreatitis es la colección ne-crótica aguda con pared (WON), se trata de una colección líqui-da y restos necróticos de tejido pancreático, localizada de forma pancreatica o peripancreatica; rodeada de una pared no epite-lizada, como resultado de una pancreatitis aguda, un trauma pancreático, Estos pueden ser de localización intergastrocólica, intergastrohepática, subcólica y otras. El diagnóstico preciso se realiza con tomografía axial computarizada con contraste y pueden permanecer estériles o complicarse con una infección, lo que aumenta enormemente la morbimortalidad.

CASO CLÍNICO

Paciente consulta por dolor en epigastrio de 48hs de evolución acompañado de náuseas y vómitos en varias oportunidades,

reTro PerIToNeo yeyuNo ANASToMoSIS eN PANCreATITIS AGuDA SeVerA (WAlleD oFF

NeCroSIS- WoN- INFeCTADo)

RETROPERITONEUM JEJUNUM ANASTOMOSIS IN SEVERE ACUTE PANCREATITIS (INFECTED WON)

Prof. Dr. Gustavo Machain Vega1, Dr. Gilberto López2, Prof. Dr. Nelson Arellano3

1. Jefe de Servicio.2. Jefe de Residentes e Internos Interino.3. Jefe de la unidad de Trasplante Hepático.II Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción. ParaguayAutor correspondiente: Dr. Gilberto López. Correo electrónico: gilbertolopez87@gmail.com Artículo recibido: 12.11.17 - Artículo aceptado: 02.12.17

presenta cuadro similar 22 días antes, ingresa por el servicio de urgencias donde es diagnosticado PAB y es tratado, al 5 DDI por la no mejoría del cuadro es trasladado a nuestro servicio.

Acudió a otro centro por dolor en epigastrio, náuseas y vó-mitos. Dx: PAB. Alta al 10 DDI en sala común.

Al ingreso abdomen blando, depresible, no doloroso con RHA +, se palpa empastamiento en epigastrio.

Laboratorios:Al ingreso a nuestro servicio:Hb: 11 g/dl; Hto: 33,6%; GB: 10900/mm3: N:84%; Gluc: 121

g/dl; Urea: 43 g/dl; Creat.: 1,1 mg/dl; Na+: 136 mEq/l; K+: 3,9 mEq/l; BT: 0,54 g/dl; BD: 0,2 g/dl; GOT: 33 U/l; GPT: 48 U/l; FAl: 89 U/l; Amilasa: 101 U/l; TP: 81%

Se realiza Estudio ecográfico al ingreso donde se constata: (Figuras 1, 2, 3).

VBIH no dilatas; Colédoco de 7mm; Vesícula: distendida, paredes finas, litiasis única de 14mm.Páncreas: aumentado de tamaño, ecoestructura inhomogé-

nea, colección de 130 x 40 x 58 mm en cuerpo y cola, aprox. 150cc.

Durante la internación se realiza TAC c/c donde se consta-ta (Figura 4): Páncreas aumentado de tamaño, con áreas inho-mogéneas que pueden corresponder a focos de necrosis además colecciones peripancreaticas, el mayor de 12cm de diámetro aproximadamente.

Se realiza el diagnóstico de PAB moderada por complica-ción local, WON

Paciente se mantiene a febril, estable con intolerancia a la VO por vómitos, se decide colocación de SNY para alimenta-ción, se realiza EDA donde se constata a nivel del antro sobre-elevación de la mucosa, sana, aparentemente por compresión extrínseca que impide la colocación de la SNY.

Al 3 DDI, 33 DDE paciente con buena evolución clínica, se mantiene a febril, estable sin dolor espontaneo, al examen físico abdomen blando depresible no doloroso con RHA +

43Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

figura 1. figura 2. figura 3.

Al 5 DDI 35 DDE, paciente presenta picos febriles,persiste la intolerancia a la VO, pero si tolerancia a la Nutrición enteral,además presenta leucocitosis de 15900, se inicia Imipe-nem dirigido contra foco probable abdominal, se indica cirugía, con un diagnóstico de WON infectado

Se realiza una Retro Peritoneo Yeyuno anastomosis más una derivación en Y de Roux y colocación de drenaje tubular a nivel de la anastomosis retroperitoneo yeyunal.

Paciente presenta buena evolución post operatoria, se re-cupera el cultivo del líquido de la celda pancreática obtenién-dose una E. Coli sensible a Imipenem, por lo que continua con antibioticoterapia, la biopsia del tejido obtenido en la cirugía retorno compatible con necrosis pancreática y sin tejido epitelial

Posteriormente paciente presenta evolución favorable, con inicio de vía oral con buena tolerancia, y es dado de alta en su día 14 post operatorio, previo retiro de drenaje abdominal con indicaciones y seguimiento ambulatorial. El seguimiento al año es favorable.

DISCUSIóN

La pancreatitis aguda es una entidad nosológica inflamatoria que no se presenta con fibrosis de la glándula. La presenta-ción del dolor como síntoma principal del caso coincide con la literatura.Por tratarse de un caso recurrente de PAB no se objetivaron los parámetros clásicos laboratoriales, pero si los hallazgos imagenológicos ayudaron a certificar el diagnóstico. Según las guías de manejo de la pancreatitis no está indicada

la TAC c/c en pacientes con menos de 7 días de enfermedad, puesto que los hallazgos no serán fidedignos y no se obtendrán datos concluyentes para determinar un tratamiento, en este caso se procedió a la realización de la misma en el 5DDI por el antecedente previo de cuadro similar antes la internación, los hallazgos sugieren una colección pancreática y peri pan-creático con áreas inhomogeneas en su interior. La paciente se mantiene estable sin complicaciones clínicas, posteriormente la presencia de fiebre y además la persistencia de la intolerancia a la VO fueron los motivos por los cuales se decide la conducta quirúrgicacomo esta descrito en las guías de manejo de la pan-creatitis, ya que un empeoramiento clínico nos orienta hacia un proceso infeccioso pancreático, fue evaluado por gastroen-terología y descartó la posibilidad de drenaje endoscópico, ya que no se tenía buen acceso a la colección desde el estómago,se descarta la posibilidad de un drenaje percutáneo ya que no ha-bía plano anatómico correcto para el mismo,la cirugía se rea-liza sin inconvenientes técnicos, y se deja un drenaje ofrecido a la anastomosis retroperitoneo – yeyunal. Paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta.

Ante la sospecha clínica de infección pancreática es impor-tante el drenaje, la necrosectomia y la antibioticoterapia dirigida.

La cirugía de necrosectomia y drenaje interno digestivo con retroperitoneo yeyuno anastomosis es una opción válida a con-siderar en las necrosis pancreáticas infectadas.

El resultado obtenido en este caso es favorable, con recupe-ración adecuada del paciente en su salud, y su calidad de vida y laboral.

BIBLIOGRAfIA1. Romero Torres R. Tratado de Cirugía. México, DF:Nueva Editorial

Interamericana, 1988;t.2. 820.2. Klein AS, Lillemoe KD, Yeo CJ, Pitt HA: Liver, biliary tract, and

pancreas, in O’Leary JP (ed): Physiologic Basis of Surgery. Baltimo-re: Williams &Wilkins, 1996, p 441.

3. Casanova D, Fernandez Cruz L, Pardo F. Cirugía Biliopancreatica. Vol 12. 1ra Edición. Madrid: Arán; 2009.

4. Scott-Conner CEH, Dawson DL: Operative Anatomy. Philadelphia: JB Lippincott,1993, p 388.

5. Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute Pan-creatitis. World J Surg 1997; 21: 130-5.

6. Pizurno D. Necrosis pancreática infectada: Estudio comparati-vo entre dos sistemas de drenajes post necrosectomía quirúrgica. Anales de la Facultad de Ciencias Médicas 2002; (1-2): 50 –67.

7. Machain Vega G, Pizurno D. Retroperitoneo Yeyuno Anastomosis. Una nueva técnica quirúrgica para el manejo de Necrosis Pancreá-

tica infectada.Medicina actual. 2003; 4(1): 10–1.8. Pizurno D, Machaín G, Mallorquin M, Alvarenga O, Cubilla A.

Retroperitoneo – Yeyunoanastomosis ¿Una alternativa para tratar colecciones retroperitoneales de material necrótico séptico (MNS) Cirugía Paraguaya 1999; 22(2) 30-5.

9. Machain Vega G, Pizurno D. Cirugía pancreática paraguaya. Re-troperitoneo yeyunoanastomosis- RPY-Revista Trauma América Latina 2013; 3 (1): 14-21

10. Machain G, Bogado L, Aucejo M. Temas de Técnica Quirúrgica. 2da Edición. Asunción, Paraguay. EFACIM; 2013.

11. Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, et al. Classification of theacutepancreatitis-2012: Revision of the Atlan-ta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-11.

12. Insenmann R, Buchler MW. Infection and acute pancreatitis. Br J Surg1994;81(1): 707-8.

44Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Reporte de caso Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.44-46

RESUMENLos tumores de intestino delgado representan menos del 3% de los tu-mores digestivos. Los malignos constituyen la variedad más vista siendo el adenocarcinoma el que se observa con mayor frecuencia. Asientan con mayor frecuencia en duodeno y yeyuno proximal. Pueden cursar si-lentes o con signos inespecíficos como dolor post prandial. Los vómitos suelen ser frecuentes. El tránsito intestinal contrastado es el método más fidedigno para evidenciar el punto de la lesión. El tratamiento siempre es quirúrgico.

Palabras clave: tumor de intestino delgado, adenocarcinoma.

SUMMARySmall-bowel tumors account for less than 3% of digestive tumors.The malignant tumors constitute the most viewed variety being the adeno-carcinoma that is observed more frequently.They settle more frequently in the proximal duodenum and jejunum.They may be silent or with nonspecific signs such as postprandial pain. Vomiting is often common. The contrasting intestinal transit is the most reliable method to show the point of the lesion. The treatment is always surgical.

Keywords: small bowel tumor, adenocarcinoma.

INTRODUCCIóN

Los tumores de intestino delgado son muy poco frecuentes. Afectan principalmente al adulto mayor de 50 años. Represen-tan según la mayoría de las series menos del 3% de las neopla-sias del aparato digestivo. Por ello el diagnóstico suele ser tardío y por lo general fortuito o generalmente en el contexto de una urgencia quirúrgica. Se localiza principalmente en duodeno distal y yeyuno proximal. La enfermedad de Crohn es el factor de riesgo más conocido y padecerla incrementa el riesgo de su-frir cáncer de intestino delgado luego de 10 años. Si presenta síntomas habitualmente debutan con episodios recurrentes de cólico abdominal de causa desconocida, crisis intermitentes de obstrucción intestinal (sobre todo sin antecedentes de cirugía previa o enfermedad intestinal) invaginación intestinal e inclu-sive signos de hemorragia digestiva. El método auxiliar diagnós-tico que mejores resultados ha brindado es el tránsito intestinal.

TuMor De INTeSTINo DelGADo CoMo CAuSA DeoCluSIÓN INTeSTINAl MeCáNICA AlTA

TUMOR OF THE SMALL INTESTINE AS A CAUSE OF HIGH MECHANICAL INTESTINAL OCCLUSION

Dr. Arnaldo Montiel Roa1, Domingo Aguilera Maidana2, Jorge Bonnin3, Alma Masi Miranda4

1) Jefe de Servicio. 2) Cirujano de Planta.3) Cirujano de Guardia.4) Médico Residente de segundo año.

Servicio de Cirugía General. Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” – Instituto de Previsión Social. Asunción. ParaguayAutor Correspondiente: Domingo Javier Aguilera Maidana. Correo: djaguile@ips.gov.pyArticulo recibido: 5/11/17 - Articulo aceptado: 3/12/17

En caso de los tumores sangrantes la angiografía selectiva es de valor para determinar el punto de hemorragia. El tratamiento siempre es quirúrgico, dependiendo de la ubicación topográfi-ca puede limitarse a una simple resección segmentaria o pue-de extenderse a otros órganos de acuerdo a la vecindad de los mismos. Los de origen duodenal por lo general requieren una duodenopancreatectomía. El adenocarcinoma es el tipo histo-lógico más frecuente entre los cánceres de intestino delgado. La sobrevida global en promedio es del 20%.

CASO 1

Mujer de 39 años de edad, sin antecedentes previos de relevan-cia; acude refiriendo dolor en epigastrio de 2 meses de evolución, de moderada intensidad tipo puntada sin irradiación posterior a la ingesta de alimentos sólidos, que ceden espontáneamente. Al cuadro se agregan 3 semanas antes del ingreso vómitos ali-mentarios en reiteradas oportunidades, de gran cantidad; post prandiales; con progresiva intolerancia a todo tipo de alimen-tos. Refiere además pérdida involuntaria de peso en las últimas semanas de aproximadamente 5 kilogramos. 72 horas antes del ingreso el cuadro se exacerba por ello acude a la consulta. Al examen físico no se constatan datos de valor. No se objetiva do-lor abdominal ni masas palpables. Las náuseas y vómitos per-sistes por ello se instala sonda nasogástrica con débito escaso bilioso. Se solicita radiografía abdominal de pie, no se constatan niveles hidroaéreos. Se restringe vía oral. Laboratorio sin datos positivos. Se realiza endoscopía digestiva alta con progresión hasta la segunda porción duodenal donde no se constatan datos de valor salvo presencia de restos alimentarios y gastritis erite-matosa. Ante ese hallazgo se solicita un tránsito gastroduodenal donde llama la atención la no progresión del contaste más allá de la cuarta porción del duodeno, con marcada dilatación de las porciones duodenales proximales y una consecuente dilatación gástrica. Por ello, en coordinación con el servicio de endosco-pía se programa nueva EDA para explorar hasta 4ta porción.

45Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Se realiza dicho estudio con auxilio de colonoscopio pudiendo acceder hasta el ángulo de Treitz donde puede objetivarse una lesión tumoral exofítica que ocluye toda la luz intestinal. Se to-man muestras para anatomía patológica. Ante esos hallazgos se decide conducta quirúrgica. Se realiza laparotomía mediana, se realiza maniobra de Kocher. Se logra luxar duodeno y cabeza de páncreas hacia medial. Se expone la vena cava inferior. Di-gitalmente se logra separar totalmente la tercera porción del duodeno de sus planos posteriores. Se constata posteriormente que distal al ángulo de Treitz se localiza una tumoración dura pétrea que estenosa y obstruye toda la luz intestinal de aproxi-madamente 8 cm de diámetro. Con buen margen de resección proximal y distal se realiza sección segmentaria de yeyuno con anastomosis manual termino terminal yeyuno yeyunal con po-liglactina 4.0 a puntos separados. Se mantiene estable afebril sin algias espontáneas. Al cuarto día post operatorio inicia líquidos vía oral con buena tolerancia. Progresa dieta y se plantea el alta en buenas condiciones al séptimo día post operatorio.

El retorno de la biopsia endoscópica informa adenoma ve-lloso con displasia de alto grado, mientras que la biopsia de la pieza quirúrgica informa adenocarcinoma infiltrante modera-damente diferenciado (Grado 2) de yeyuno. (T4a, N0, Mx, R0) (Figura 1)

CASO 2

Hombre de 59 años de edad que acude a la consulta por hipore-xia de 1 mes de evolución que se acompaña de pérdida involun-

taria de 10 kg de peso en dicho tiempo; luego 15 días antes del ingreso presentó dolor en epigastrio post ingesta de alimentos tipo puntada de moderada intensidad sin irradiación, luego un día antes presenta vómitos abundantes de contenido alimentario motivo por el cual acudió a la consulta. Se instaló sonda naso-gástrica con abundante débito. Se solicita radiografía de tórax donde se observaron asas delgadas dilatadas. El cuadro cede es-pontáneamente con medidas generales y reposo oral. Ingresa a sala, se solicita EDA donde no se constata lesión aparente. Se solicita TC de abdomen donde se observa masa indefinida en proyección de asas delgadas con dilatación proximal de asas. Al transito se observa duodeno y tercio proximal de yeyuno calibre aumentado con stop de contraste a 30 cm del ángulo de Treitz con imagen de copa invertida, con signos de lucha en la porción dilatada previamente mencionad, sugerente de proceso obs-tructivo de etiología a determinar.Ante esos hallazgos se decide laparoscopía exploradora. Se introduce un único trocar de 10 mm umbilical por donde se constatan asas delgadas proxima-les dilatadas con un proceso tumoral de aparente consistencia duro pétrea en yeyuno a 30 cm aproximadamente del Treitz. Sin líquido libre. Otros órganos macizos sin alteraciones. Se realiza conversión a convencional mediante laparotomía mediana su-praumbilical con resección y anastomosis yeyuno yeyunal con sutura mecánica lineal. Paciente con buena evolución, inicia líquidos al tercer día. Es dado de alta al séptimo día post ope-ratorio sin complicaciones. Retorno de anatomía patológica de la pieza operatoria adenocarcinoma infiltrante moderadamente diferenciado (Grado 2) de yeyuno. T4, Nx, Mx, R0.

figura 1. Conjunto de fotos del Caso 1.

46Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

figura 2. Conjunto de fotos del Caso 2.

DISCUSIóN

La incidencia de los tumores del intestino delgado es muy baja. El diagnóstico se complica por presentar síntomas inespecíficos generalmente. El método auxiliar que mejor resultado otorga es el tránsito intestinal contrastado.

El tratamiento gold estándar para tumores de intestino del-gado es siempre la resección quirúrgica.

Ambos pacientes presentaron tumoraciones en porciones proximales del yeyuno, cercanos al ángulo de Treitz. Por ello en

ambos se han practicado resecciones segmentarias, tal como se sugiere para estos casos; con buen margen de resección y anas-tomosis termino terminal. Ambos dados de alta sin complica-ciones.

El tumor de intestino delgado muchas veces representa un desafío diagnóstico por la localización y su inaccesibilidad a los estudios de primera mano, no obstante, debe tenerse siempre presente esta posibilidad en los casos oclusivos y pseudo oclusi-vos altos sobre todo sin antecedentes quirúrgicos previos.

BIBLIOGRAfIA1. Pariente A. Tumores del intestino delgado.º EMC-Tratado de Me-

dicina 2000 4(3): 1-2.2. Saelzer F, Abedrapo M, Korn O. Tumor de intestino delgado. Revis-

ta chilena de cirugía 2006; 58(1): 2-3.3. Cerrar I. Tumores del intestino delgado. Harrison Principios de Me-

dicina Interna 18 Edición. 2002.

4. Bruna M, Galindo P, Roig JV, Salvador A, Ismail A, García Fadri-que A. Adenocarcinoma primitivo de intestino delgado con pre-sentación de novo.  Revista Española de Enfermedades Digestivas 2006; 98(10): 796-7.

5. Livingston R. Tumores del Intestino Delgado. Cirugia de Michans. Sección IV. Cap. 42. 2004, 779 – 82.

47Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Reporte de caso Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.47-49

RESUMENLos pacientes consumidores de crack con ulcera péptica perforada en la IICCQx del Hospital de Clínicas durante el periodo 2011-2016 co-rresponden a un grupo de pacientes adultos jóvenes de sexo masculino, procedentes de la capital y ciudades contiguas a la misma, con clínica de peritonitis aguda generalizada.

Palabras clave: crack, ulcera gastrica perforada, peritonitis

SUMMARyPatients addicts to crack with perforated peptic ulcer in the IICCQx of the Hospital de Clínicas, during the period 2011-2016, correspond to a group of young adult male patients, from the capital and cities adjacent to it, with clinic of generalized acute peritonitis.

Key words: crack, gastric ulcer perforated, peritonitis

INTRODUCCIóN

La perforación de la úlcera péptica no es una patología de tiem-pos modernos1. A finales del siglo XVII, la úlcera péptica duo-denal fue reconocida como patología2, y los primeros reportes de perforación documentados fueron descritos en 1.7462. En la actualidad, existen reportes en la literatura médica mundial que demuestran una disminución de la incidencia de la enfermedad ulcerosa péptica en países de primer mundo, no así en la inci-dencia de perforación3. Se reconoce que el desequilibrio entre los factores protectores tales como la motilidad gástrica, la se-creción de moco, la secreción neuronal de factores inductores de la protección4 y los factores agresores, como la hipersecreción, el tabaquismo intenso, el alcoholismo y la exposición prolongada del ácido a la mucosa, están directamente relacionados con el desarrollo de úlcera péptica. Sin embargo, aún no se determinan los mecanismos por los cuales ya sean sistémicos o locales, una úlcera se perfora.

En esta época, en donde el uso y abuso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H23,5,6 deberían de disminuir la incidencia de úlceras perforadas, se especula que los efectos del tabaco, alcohol, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y prednisona, pueden ser determinantes para la perfo-ración de una úlcera. Además de estos factores y a consecuencia de los cambios sociales, económicos y demográficos, existe el surgimiento de nuevos factores que condicionan la perforación.

el CoNSuMo De CrACK CoMo FACTor De rIeSGo PrINCIPAl eN PACIeNTeS CoN

ulCerA PePTICA PerForADACRACK COCAINE COMSUPTION AS A MAIN RISK FACTOR

IN PACIENTS WITH PERFORATED PEPTIC ULCER

1. Médico Residente de Cirugía General de 2do año 2. Médico Residente de Cirugía General de 3er año 3. Jefe de Guardia

II Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Medicas, Universidad Nacional de Asunción. Paraguay Autor correspondiente: Dr. BaudilioZalazar. Correo electrónico: bau.tkditf@gmail.comArticulo recibido: 15/11/17 - Articulo aceptado: 1/12/17

Dr. Ricardo Abed1, Dr. Baudilio Zalazar1, Dra. Carolina Gomez2, Dr. Agustín Rodriguez3

Tal es el caso del uso y el abuso de sustancias ilícitas, predomi-nantemente la utilización crónica de cocaína y crack, principal-mente por vía inhalada3,7,8.

OBJETIVODeterminar los aspectos socio demográficos y clínicos en pa-cientes consumidores de crack con ulcera péptica perforada internados en la IICCQx del Hospital de Clínicas durante el pe-riodo 2011-2016.

DISEÑO Observacional, retrospectivo, longitudinal, observacional, no aleatorio.

PACIENTES y METODOSEn todo momento se preservo la privacidad y anonimato de los pacientes. En todos los pacientes el diagnostico se realizo en el in-traoperatorio, fueron incluidos aquellos pacientes con diagnosti-co de ulcera péptica perforada internados en la IICCQX durante el periodo 2011-2016. Utilizamos variables como edad, sexo, ubi-cación y tamaño de la ulcera, consumo de crack. Los datos fueron asentados en planillas Excel y sometidos a estudios estadísticos.

RESULTADOSLa Prevalencia del consumo de crack en pacientes con ulcera péptica perforada es del 24% (4 casos). Pacientes no consumido-res 76% (13 casos) (Figura 1). El 100% de los pacientes consu-midores de crack eran de sexo masculino provenientes de Asun-ción y Gran Asunción.

figura 1. Prevalencia de consumo de crack en pacientes con ulcera pep-tica perforada (n17).

48Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

figura 2. Distribucion según promedio de edad en pacientes consumi-dores y no consumidores de crack (n 17).

figura 3. Ubicacion de la perforacion en pacientes consumidores de crack y en no consumidores (n 17).

figura 4. Tamaño de las ulceras en pacientes consumidores de crack y no consumidores (n 17).

El promedio de edad de presentación de ulcera péptica per-forada en pacientes consumidores de crack es de 27 años. No consumidores 60 años (Figura 2).

Ubicación de la ulcera péptica perforada en pacientes con-sumidores de crack: 3 casos en región pre pilórica, 1 caso en píloro. En no consumidores: 2 en región pre pilórica, 1 en duo-deno, 1 en píloro, 5 en antro, 4 en curvatura menor (Figura 3). Todos los pacientes estudiados fueron sometidos a laparotomía exploradora, reavivamiento de bordes de la ulcera, rafia prima-ria y parche de epiplón.

Tamaño de las ulceras perforadas en pacientes consumido-res de crack 4 casos menores o iguales a 0,5cm. En no consu-midores, 4 casos menores o iguales a 0,5cm, 3 casos entre 0,5 y 1cm y 6 casos mayores a 1cm. (Figura 4). En todos los casos el diagnostico pre y pos operatorio fue de peritonitis generalizada por perforación.

DISCUSIóN

En nuestro trabajo reportamos 4 pacientes con antecedente de consumo de crack como factor de riesgo principal de un total de 17 casos que presentaron ulcera péptica perforada, lo que co-rresponde a una prevalencia del 24%, en todos los casos fueron pacientes de sexo masculino. En los artículos internacionales se reporta una prevalencia del 20% con el mismo factor de riesgo y siendo predominante el sexo masculino.9,11.

El promedio de edad encontrado es de 27 años en los pa-cientes consumidores de crack en nuestra serie, mientras que hallazgos reportados en la literatura reportan edades entre 27 y 34 años9,10,12.

La ubicación pre pilórica de la ulcera en pacientes consu-midores de crack en este reporte fue predominante. En todos los casos la conducta quirúrgica fue reavivamiento de bordes de la ulcera, rafia primaria y parche de epiplón. Tanto la ubicación de la perforación comoLa conducta quirúrgica descripta en di-ferentes artículos coinciden con los resultados obtenidos en este reporte9,10,12,13

El tamaño de las ulceras en los casos registrados en este trabajo en consumidores de crack es menor o igual a 5mm de diámetro y como hallazgo intraoperatorio una extensa conta-minación peritoneal. Artículos relacionados reportan ulceras de hasta 5mm en pacientes con las mismas características, con contaminación peritoneal extensa y signos de peritonitis aguda generalizada9,12,13

CONCLUSIóN

Los pacientes consumidores de crack con ulcera péptica perfo-rada en la IICCQx del Hospital de Clínicas durante el periodo 2011-2016 corresponden a un grupo de pacientes adultos jóve-nes de sexo masculino, procedentes de la capital y ciudades con-tiguas a la misma, con clínica de peritonitis aguda generalizada.

49Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

BIBLIOGRAfIA1- Cheng TO. Glimpses of the past from the recently uneanthed an-

cient corpses in China. Ann Int Med 1984; 101: 714-5.2- Hamberger GE. Luxatonibus et sublaxationibus et rupture intesti-

ne (Rupture of duodenal intestine) Jena. Lit Ritterianis 1746, 1-5.3- Feliciano DV, Ojukwu JC, Rozycki GS, et al. The epidemic of co-

caine- related juxtapyloric perforations with a comment on the importance of testing for Helicobacter pylori. Ann Surg  1999; 229: 801-4.

4- Gray JL, Bunnet NW, Orloff SL, Mulvihill SJ, Debas HT. A role for calcitonin gene- related peptide in protection against gastric ulce-ration. Ann Surg 1994; 219: 58-64.

5- Matsuda M,  Nishiyama M,  Hanai T,  Saeki S, Watanabeet T. La-paroscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer. Ann Surg 1995; 221: 236-40.

6- Jacobson BC, Ferris T, Shea TL, Mahlis EM, Lee TH, Wang TC. Who is using chronic acid suppression therapy and why?. Am J Gastroenterol 2003; 98: 51-8.

7- Jordan PH Jr, Thomby J. Perforated pyloroduodenal ulcers, long-

term results with omental patch closure and parietal cell vagotomy. Ann Surg 1995; 221: 479-86.

8- Schifano F, Corkery J, Cuffolo G. Smokable (ice, crystal meth) and non-smokable amphetamine-type stimulants: clinical pharmaco-logical and epidemiological issues, with special reference to the UK. Ann Ist Super Sanita 2007; 43: 110-5.

9- Abramson DL, Gertler JP, Lewis T, Kral JG. Crack-related perfora-ted gastropyloric ulcer. J ClinGastroenterol. 1991 Feb;13(1):17-9.

10- Cheng CL,  Svesko V. Acute pyloric perforation after prolon-ged crack smoking. Ann Emerg Med. 1994 Jan;23(1):126-8.

11- Gaduputi V, Tariq H, Ihimoyan A. Atypical gastric ulcer in an el-derly cocaine user. Case Rep Gastrointest Med 2013; 795258. doi: 10.1155/2013/795258. Epub 2013 Jul 30.

12- Yahchouchy E,  Debet A,  Fingerhut A. Crack cocaine-related prepyloric perforation treated laparoscopically. Surg Endosc 2002; 16(1): 220. Epub 2001 Oct 13.

13- Kram HB, Hardin E, Clark SR, Shoemaker WC. Perforated ulcers related to smoking “crack” cocaine. Am Surg 1992; 58(5): 293-4.

50Cir. Parag. Vol. 41; Nº 3. 2017

Doi: 10.18004/sopaci.diciembre.50-52

reGlAMeNTo PArA AuSPICIo De ACTIVIDADeS

REGULATIONS FOR ENDORSEMENT OF EVENTS

Dr. Helmut A. Segovia LohseSecretario General de la Sociedad Paraguaya de Cirugíahhaassll@gmail.com

Señor Editor:

En el seno de la comisión directiva (CD) de la Sociedad Paraguaya de Cirugía (SOPACI), y debido a las múltiples solicitudes de auspicio de actividades recibidas en los últimos años, teniendo en cuenta el estatuto de la SOPACI

Art. 4. La SOPACI perseguirá los siguientes fines: a) promover el conoci-miento de las artes y ciencias quirúrgicas en su más alto nivel, mediante la organización de congresos y eventos científicos, nacionales e internacionales, y cursos para postgraduados; b) fomentar las relaciones con sociedades y centros análogos nacionales para el mejor cumplimiento de estos fines; (…) g) velar por el ejercicio de la cirugía conforme a los cánones éticos, morales y deontológicos de la ciencia médica (…)1Art. 39: Son prerrogativas y obligaciones de la CD: (…) n) conferir y recovar poderes y mandatos especiales. 1

Y con el deseo de dar mayor rigor científico a las actividades organizadas por distintas entidades, se planteó la necesidad de tener un Reglamento para Auspicio de Actividades, así como lo tienen otras sociedades.2

El citado reglamento fue solicitado por CD de la SOPACI en sesión (22 de agos-to de 2017). Posteriormente el borrador puesto a consideración (12 de setiembre de 2017), aprobado con modificaciones (24 de octubre de 2017) y autorizado para su publicación (28 de noviembre de 2017), según consta en actas) a fin de entrar en vigor a partir de febrero de 2018.

A continuación se presenta el Reglamento de Auspicio para las Actividades. (Versión 2, oct-2018)

REGLAMENTO DE AUSPICIO PARA LAS ACTIVIDADES

I. DEL AUSPICIOArt. 1. El auspicio es el aval que la Sociedad Paraguaya de Cirugía (SOPACI)

brinda a una actividad desarrollada por terceros, lo cual implica reconocer el nivel académico o científico, el beneficio a la comunidad o a los miembros de la SOPACI.

Art. 2. Podrán auspiciarse todas aquellas actividades científicas que promuevan la capacitación, formación, investigación y proyectos relacionados con áreas de la

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cirugía o sus subespecialidades o especialidades afines, en la que el miembro de la SOPACI tenga o pueda tener participación activa.

Art. 3. Podrán recibir el auspicio de la SOPACI las siguientes actividades cientí-ficas:

a) Congresos, reuniones, cursos, simposios y jornadas, cuyos contenidos estén relacionados con la cirugía, subespecialidades o especialidades afines.

b) Proyectos de investigación.c) Libros y monografías.d) Documentos de consenso y guías diagnóstico terapéuticas.e) Cualquier otra actividad científica de interés para la cirugía.

II. SOLICITUD DE AUSPICIOArt. 4. La solicitud de auspicio será remitida al presidente de la SOPACI con 30

días de antelación a la realización de la actividad.

Art. 5. El coordinador (o responsable científico) de la actividad deberá ser miembro activo ovitalicio de la SOPACI, o miembro activo de la sociedad científica que lo nuclea. Los disertantes deberán ser preferentemente miembros de la SOPACI o sociedades nacionales afines, o profesionales nacionales o extranjeros con antecedentes reconocidos en la especialidad.

III. REQUISITOSArt. 6. En la nota de solicitud de auspicio deberán constar los siguientes datos:a) Denominación de la actividad.b) Lugar de realización y cronograma de actividades, especificando la cantidad

de horas cátedra, además de teoría y práctica si lo hubiere.c) Objetivos que se esperan lograr en los destinatarios o participantes.d) Programa final o preliminar a ser desarrollado.e) Listado de organizadores y de los disertantes, con breve curriculum.f) Destinatarios.g) Modalidad de inscripción y aranceles.h) Indicar si se otorga certificado y si requiere de evaluación final.i) Declaración de cualquier conflicto de intereses de los participantes y temas

a exponer.

Art. 7. Las actividades a ser auspiciadas no podrán coincidir en fechas con las actividades oficiales de la SOPACI.

IV. APROBACIóNArt. 8. La SOPACI otorgará su auspicio a todas aquellas actividades que, a juicio

de la ComisiónDirectiva y previo dictamen de los secretarios general y científico, cumplan

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con las condiciones y requisitos establecidos en la presente reglamentación. Para la aprobación será necesaria la mayoría simple.

Art. 9. La SOPACI podrá rechazar o revocar el auspicio cuando:a) El objetivo principal sea la promoción comercial, o sean actividades con

fines de lucro.b) Los objetivos de la actividad no respondan a los criterios del contenido.c) Cuando los organizadores o disertantes de la actividad no estén alineados

con la política científica e institucional de la SOPACI.

Art. 10. En caso de que el auspicio haya sido revocado por causas justificadas, la entidad solicitante y sus organizadores, estarán inhabilitados durante los siguientes 2 años a volver a solicitar cualquier tipo de auspicio a la SOPACI. Además la Comisión Directiva remitirá un informe al Tribunal de Honor de la SOPACI u sociedad correspondiente.

V. DERECHOS y OBLIGACIONES DE LOS SOLICITANTESArt. 11. Los solicitantes serán responsables de todos los aspectos, incluido

el científico, de las actividades a ser auspiciadas. Además deberán proporcionar información correcta en los requisitos, y cumplir con el desarrollo programado.

Art. 12. La concesión del auspicio da derecho a utilizar el logo de la SOPACI en la documentación o material de publicación. En su defecto se podría utilizar la frase “con el auspicio de la Sociedad Paraguaya de Cirugía”. Queda prohibido utilizar el logo o nombre de la SOPACI en cualquier material o documentación hasta que no haya sido comunicada oficialmente la concesión del auspicio.

Art. 13. La emisión de certificados o comprobantes de asistencia a la actividad auspiciada esexclusiva responsabilidad de los organizadores.

Art. 14. La SOPACI podrá promocionar las actividades auspiciadas en su página web, redes sociales u otros medios de comunicación.

VI. Control de Actividades Auspiciadas.Art. 15. Al final de la actividad, los organizadores deberán remitir a la SOPACI

un listado de los organizadores y participantes de la actividad auspiciada. La SOPACI llevará un registro de actividades auspiciadas a través del secretario científico.

Art. 16. La SOPACI se reserva el derecho de realizar controles de las actividades auspiciadas a fin de comprobar el cumplimiento de los requisitos y objetivos.

Art. 17. Siendo la SOPACI una entidad científica sin fines de lucro, se deja expresamente aclarado que el otorgamiento del auspicio no implica ningún beneficio económico para ninguna de las partes, ni responsabilidad laboral o comercial de ninguna índole respecto a proveedores y/o personal que el organizador pudiera contratar para la actividad.

REfERENCIAS1. Sociedad Paraguaya de Cirugía. Estatutos Sociales.Asunción:20082. Palacios-Celi M, Moran-Ortiz J. Ordenando la política de auspicios académicos del Colegio

Médico del Perú. Acta Méd. Peruana [Internet]. 2016 Abr; 33(2):157-158

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Normas de admisión para la publicación de trabajos en “Cirugía Paraguaya”

CIRUGÍA PARAGUAYA, órgano oficial de la So-ciedad Paraguaya de Cirugía, considerará para su pub-licación aquellos trabajos clínicos o experimentales re-lacionados con cualquier especialidad quirúrgica o de temas afines, y que traten de contribuir en la enseñanza, desenvolvimiento o integración nacional.

Todos los originales aceptados quedarán como propiedad de CIRUGÍA PARAGUAYA. Los diferentes artículos serán juzgados por el Comité Científico y el Co-mité Editorial de la Sociedad Paraguaya de Cirugía y su fallo será inapelable. La responsabilidad de los conceptos publicados será enteramente del o los autor (es).

INFORMACIONES GENERALESLos artículos presentados para publicaciones deberán

ser inéditos, escritos a doble espacio en Word (97-2003), con letra Arial 12, separados, en formato de página tipo carta y debidamente numeradas. Las referencias, ilustra-ciones y tablas deberán estar numeradas en orden de apar-ición en el texto con números arábigos.

El autor deberá enviar una copia del trabajo a sec-retaria@sopaci.org.py, incluyendo figuras o ilustracio-nes al Editor de la Revista, acompañados de una carta del autor autorizando su publicación. Solamente serán acep-tados para su publicación los artículos que obedecen los criterios establecidos y cuando las modificaciones solic-itadas sean realizadas satisfactoriamente.

Las cartas al Editor deberán ser exclusivamente co-mentarios científicos relacionados a los artículos publi-cados en la revista CIRUGÍA PARAGUAYA y el EDI-TOR se reserva el derecho de publicarlas.

FORMA Y ESTILOLos artículos deberán ser concisos y en español. Las

abreviaturas deben ser limitadas a los términos menciona-dos repetitivamente, y cuando no alteren el entendimiento del texto y deberán ser definidos a partir de su primera utilización en páginas separadas y en el siguiente orden:

1- Título – título corto.2- Resumen y palabras claves.3- Summary and Key Words (puntos 1 y 2 en inglés).4- Introducción.5- Material y método.6- Resultados.7- Discusión.8- Referencias Bibliográficas.9- Datos para correspondencia: datos completos del

autor principal, domicilio, teléfono, fax, otros.10- Ilustraciones.11- Figura y tablas.12- Otros.

CATEGORÍA DE ARTÍCULOS

1- EDITORIALES: Salvo excepciones, su redacción se hará por encargo del Comité Editorial o del edi-tor de la revista CIRUGÍA PARAGUAYA, expre-sando las ideas personales o institucionales sobre un tema concreto de actualidad, que se refiera o no a un artículo que se publique en ese número de la Revista (máximo 6 páginas).

2- ORIGINALES: Publicación de investigaciones clínicas, experimentales o de técnicas quirúrgicas que permitan ampliar e emular el conocimiento sobre un problema quirúrgico, repetir las obser-vaciones y juzgar sus conclusiones. Deberá estar constituido por: Resumen. Introducción. Material y Método. Discusión. Se recomienda referencias se-leccionadas, limitándose al número de 20 (veinte). No exceder el máximo de 15 páginas.

3- ARTICULOS DE REVISION: Estudios retro-spectivos o recapitulativos en los que se analicen informaciones ya publicadas sobre problemas quirúrgicos, completadas con aportaciones perso-nales. No debe exceder las 20 páginas.

4- CASE REPORT - RELATO DE CASOS O NO-TAS CLÍNICAS: Notas iníciales que contienen una o más informaciones nuevas, o casos clínicos infrecuentes o de interés como aporte para conocer el problema. Tendrá un máximo de 4 páginas.

5- CARTAS AL EDITOR: Publicaciones de ob-jeciones o comentarios relativos a artículos publi-cados recientemente en la Revista, observaciones o experiencias que por su característica puedan ser resumidas en un breve texto (máximo 2 páginas). El Editor de la Revista no está obligado a publicar todas las cartas recibidas.

ORGANIZACIÓN DE ARTÍCULOS1- PÁGINA- TÍTULO: El título deberá ser claro, en

español; conteniendo la máxima información con un mínimo de palabras, no deberá contener fór-mulas, abreviaturas, o interrogaciones. Deberá ser acompañado del (os) nombre (s) completo del au-tor (es), seguido de sus títulos profesionales, direc-

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ción de correspondencia y mail así como el nombre de la Institución de trabajo. Para los artículos origi-nales el número de autores será un máximo de 10 (diez) y para las notas breves y reporte de casos un máximo de cinco.

2- RESUMEN - SUMMARY: Un resumen en es-pañol y en inglés deberán acompañar al trabajo, no excediendo 200 palabras. Este resumen debe estar estructura de la manera siguiente: objetivos, material y método así como resultados con su sig-nificancia estadística y conclusión. La traducción literal del resumen debe evitarse. Los resúmenes de artículos de revisión, casos clínicos y notas téc-nicas no tienen necesidad de ser estructurados. Sin embargo, sus resúmenes no deberán exceder 75 pa-labras.

3- PALABRAS CLAVES - KEY WORDS: Según indicaciones del Index Medicus (entre 3 a 5 pal-abras claves).

4- INTRODUCCIÓN: Deberá indicar objetivo del trabajo, la hipótesis formulada. El porqué del tra-bajo. Se recomienda evitar extensas revisiones bib-liográficas, historia y bases anatómicas.

5- MATERIAL Y MÉTODOS: Caracterizando la investigación, experimento o trabajo realizado, tiempo de duración, tipo de serie o población es-tudiada y técnicas utilizadas, proporcionando de-talles suficientes y siguiendo los principios éticos de la declaración de Helsinki de 1975.

6- RESULTADOS: Relatos de las observaciones efectuadas con el material y método empleado. Es-tos datos pueden expresarse en detalles en el texto o en forma de tablas y figuras.

7- DISCUSIÓN: El autor intentará ofrecer sus propias opiniones sobre el tema, destacando entre otros: significado y aplicación de los resultados, consid-eraciones sobre inconsistencia de la metodología y las razones de validez de los resultados; relación con publicaciones similares: similitudes y diferen-cias, indicaciones para futuras investigaciones.

8- REFERENCIAS - BIBLIOGRAFÍA: (Según Normas de Vancouver) serán numeradas por or-den de aparición en el texto. Todas las citas bibli-ográficas serán mencionadas en el texto mediante su correspondiente número arábigo y no se men-cionará ningún autor que no aparezca en dichas ci-

tas. Las referencias bibliográficas se presentarán de la forma que se expone en los siguientes ejemplos: Artículos de revistas e iniciales de todos los autores si son seis o menos. Siete o más, solo se exigirán los seis primeros, seguidos de la expresión et al.: Título del trabajo en idioma original: abreviatura del nombre de la Revista acorde a con la utilización por el Index Medicus: año de publicación, volúmen y página primera y última del trabajo.

Libro y monografías: Autores, título de libro, o monografía, ciudad, editorial y año de publicación.

Capítulos de libros: autores, títulos de capítulo en el idioma original, apellidos e iniciales del nom-bre del editor o editores, título del libro, ciudad de publicación, editorial, año de publicación, y página (primera y última del capítulo).

El número de citas bibliográficas es deseable que no sobrepase de 20 (veinte) para los artículos origi-nales, 8 (ocho) para los casos clínicos y 5 (cinco) para las notas técnicas.

9- FIGURAS: Se considerará figuras las ilustracio-nes, fotografías, gráficos y esquemas. Las foto-grafías se seleccionarán cuidadosamente, procu-rando que sean de buena calidad. El autor deberá proporcionar el original en formato jpg de alta definición (300dpi). Las fotos serán publicadas en blanco y negro. Cuando se desee la publicación de fotografías en color, los gastos correrán a cargo del autor, que solicitará presupuesto a la editorial. El editor de la revista y el comité editorial se reservan el derecho de rechazar, previa información a los autores, aquellas fotografías que no reúnan la cali-dad necesaria para una buena reproducción. Cada figura deberá contar con un título explicativo.

10- TABLAS: Se presentarán en hojas e incluirán: a) numeración de la tabla, b) enunciado (título) y c) una sola tabla por hoja. Deberán ser claras y sin correcciones.

Los trabajos que no cumplan estrictamente estas condiciones serán devueltos a sus autores para que pro-ceda a efectuar las modificaciones que les sean sugeridas por esta Revista.

La Redacción de CIRUGÍA PARAGUAYA se reser-va el derecho de introducir modificaciones en los trabajos recibidos, sin alterar el sentido de los mismos, con el ob-jeto de adaptarlos a las presentes normas de publicación.

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