vol 7 n2 - aen · - profesionales de salud mental (asociación española de neuropsiquiatría)...

Fundada en 2001.

Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, Paz Arias García, Andrés CaberoÁlvarez, Cristina Fernández Álvarez, José Filgueira Lois, Ignacio López Fernández,Pedro Marina González, Juan José Martínez Jambrina, Ana Esther Sánchez Gutiérrez y César Sanz de la Garza.

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Ilustracion de la cubierta: Sin título, 1984- Acrílico, serigrafía y óleo sobre tela. porJean-Michel Basquiat. Propiedad Jean-Michel Basquiat.

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Número de ejemplares: 300

Depósito legal: AS – 3.607 – 01

ISSN: 1578/9594

Impresión : Imprenta Goymar, S.L. – Padre Suárez, 2 – Oviedo.

Periodicidad: Semestral

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria colabora con el Departamento de SaludMental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud.

Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos.

SUMARIOARTÍCULOS ORIGINALES

Aspectos históricos y evolución del concepto de Trastorno por Déficit deAtención e Hiperactividad (TDAH): Mitos y realidades.José María Pelayo Terán, Pedro Trabajo Vega, Yolanda Zapico Merayo........................................ 7

Protocolo de intervención en TDAHFlora María Vega Fernández .......................................................................................................... 21

El papel del psicólogo clínico en el abordaje del trastorno por déficit deatención e hiperactividadSara Pascual Lema......................................................................................................................... 37

Comprensión y respuesta educativa al TDAHÁngel Hidalgo Pérez ....................................................................................................................... 55

Intervención social en los trastornos de conducta perturbadora (incluidos TDAH)Ester González Camino .................................................................................................................. 73

Caracterizacion y evolucion del TDAH en la etapa adultaNicolás Martín Navarro ................................................................................................................... 87

Controversias en el TDAHYolanda Zapico Merayo, José María Pelayo Terán ........................................................................ 97

INFORMESCarta de Nairobi .................................................................................................................... 107

REUNIONES CIENTÍFICAS ............................................................................................... 117NORMAS DE PUBLICACIÓN ........................................................................................... 125

Vol. 11 - Núm. 2 - 2012

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria

INTRODUCCIÓN

El concepto del trastorno por déficit deatención con hiperactividad (TDAH) ha ge-nerado un buen número de controversiasmuchas de las cuales aún siguen plenamentevigentes hoy en día. En general, distintas

conceptualizaciones acerca del trastorno y suetiología separan casi irreconciliablemente adistintos psiquiatras y psicólogos, a estos deotros profesionales en el ámbito de la aten-ción a la población infantojuvenil (profeso-res, orientadores, servicios sociales), así comoa los usuarios de servicios y familias. En este

RESUMENEl presente artículo describe la evolución his-

tórica del concepto de Trastorno por Déficit deAtención e Hiperactividad (TDAH). Comenzandopor anécdotas históricas relacionadas con estetrastorno, se analizan los constructos progresivosde déficit de control moral, disfunción/lesión cere-bral mínima, hiperactividad y déficit de atenciónhasta las actuales definiciones y sistemas de cla-sificación en el contexto de las corrientes científi-cas y culturales de cada momento. El conceptoactual de TDAH se fundamenta en una evolucióndesde observaciones al menos tan antiguas comootros trastornos psiquiátricos, aunque no estálibre de controversias científicas y culturales.

Palabras clave: Historia de la Psiquiatría,TDAH, Disfunción Cerebral Mínima, Síndrome Hi-percinético, Hiperactividad, Déficit de Atención.

ABSTRACTThe present review describes the historic evo-

lution of the concept of Attention Deficit with Hype-ractivity (ADHD). Starting with the Historic anec-dotes, we analyse the progressive constructs ofdefect of moral control, minimal brain dysfunc-tion/damage, hyperactivity and attention deficit,until the current definitions and classificationsystems. The review ahs been performed in thecontext of the cultural and scientific trends of eachHistorical period. ADHD current concept is basedin a progressive development from clinical obser-vations that are, at least, as old as in otherpsychiatric disorders, although it is not free of scientific and cultural controversies.

Key words: History of Psychiatry, ADHD, Mini-mal Brain Dysfunction, Hyperkinetic syndrome,Hyperactivity, Attention Deficit.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 11, N.º 1, pp. 7 - 35, 2012

Aspectos históricos y evolución delconcepto de Trastorno por Déficit deAtención e Hiperactividad (TDAH): Mitos y realidadesHistoric aspects and development of the concept of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): Myths and facts

José María Pelayo TeránPsiquiatra (Asturias).

Pedro Trabajo VegaPsiquiatra (Asturias).

Yolanda Zapico MerayoPsiquiatra (León).

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sentido es frecuente encontrar opiniones con-tradictorias entre sí acerca en el TDAH.

Un primer punto de vista que podríadenominarse «biologicista», definiría elTDAH como un trastorno cerebral deorigen biológico, siendo los factores gené-ticos influidos por aspectos ambientales lacausa fundamental del trastorno, lo quedaría lugar a alteraciones cerebrales y cog-nitivas básicas y su tratamiento deberíaconsistir fundamentalmente en psicofár-macos y un control conductual directivo yestricto. De forma opuesta, desde unaconcepción «psicologicista», el TDAH nosería tanto un trastorno o una enfermedadcomo una variante psicológica del des-arrollo acentuada por aspectos sociales(intolerancia al ambiente) que daría lugara alteraciones emocionales y cuyo aborda-je debería basarse en medidas de soporteemocional y apoyo educativo. Mientrasque la visión biologicista se apoya en lasevidencias aportadas por los estudios deneuroimagen, genéticos, los ensayos clíni-cos farmacológicos y la psicología experi-mental del TDAH, la variante psicologi-cista argumenta datos como el incrementode la prevalencia del trastorno en las ulti-mas décadas, la variabilidad del diagnósti-co entre regiones, la demostración de tras-tornos emocionales importantes yfrecuentes en el TDAH y la alta variabili-dad en los resultados de las intervencio-nes. Junto a estas distintas posiciones seencuentran opiniones contrarias queniegan la existencia del trastorno, enfati-zando la influencia e interés de las compa-ñías farmacológicas, creándose así el mitode la «invención del TDAH». En el pre-sente articulo, se analiza desde un puntode vista histórico los antecedentes delTDAH y la evolución de sus concepcionesjunto con los cambios históricos respectoal conocimiento del niño, sus trastornos y

la salud mental que permitan reconocer elorigen de estos distintos puntos de vista.

LA IDEA DE LA INFANCIA

Como se analiza a lo largo de este artí-culo, a pesar de una noción de TDAHcomo un concepto «nuevo y moderno», lasdescripciones clínicas de síntomas propiosde este trastorno en sus tres dimensiones(atención, hiperactividad, impulsividad)en niños pueden encontrarse en textos mé-dicos desde hace algo más de 200 años, aligual que muchas de las descripciones clá-sicas de otras enfermedades mentales, e in-cluso algunas referencias históricas anec-dóticas, apuntan a la posible observaciónprevia de comportamientos que podríanser compatibles con el trastorno.

Sin embargo, cuando se trata de anali-zar la aparición del concepto de TDAH ysu evolución histórica, se hace necesariotener en cuenta el contexto más amplio dela noción de «Infancia» en que este con-cepto se desarrolla. Mientras que sería es-perable que esta se definiese por las etapasevolutivas de la madurez psicobiológica,suele estar sesgada de forma importantepor las variaciones históricas y culturalescomo se ha puesto de manifiesto desde laantropología cultural[1]. A diferencia deotros aspectos como la política y los con-flictos bélicos, la familia y la infancia hasido un aspecto olvidado para la mayorparte de historiadores, suponiendo los as-pectos privados (en oposición a la vidapública) como algo fuera del alcance de lainvestigación de la historia, a pesar de suimportancia fundamental en la sociedad.Ya en los trabajos del historiador PhillipAries se destaca que la infancia es unaconstrucción histórica que termina de serelaborada en la modernidad[2] y explicauna ausencia de atención a la infancia en

José María Pelayo Terán - Pedro Trabajo Vega - Yolanda Zapico Merayo

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relación a la elevadísima mortalidad in-fantil hasta el siglo XVIII. Aunque estetrabajo ha sido criticado posteriormente,Lloyd deMause desde la psicohistoria hapodido establecer una serie de fases histó-ricas en los modelos de crianza occidenta-les nada optimistas[3]. DeMause estableceque el motor del cambio histórico se basaprecisamente en los cambios generaciona-les de relación paterno-filial y como indi-cadores de esta evolución establece unosperiodos históricos centrados en el tipo ycaracterísticas de esta relación padres-hijos (tabla 1). En la época medieval ypreindustrial, el niño es considerado pocomenos que un adulto inmaduro y manode obra utilizable, no apareciendo el con-cepto de una psicología infantil hasta el s.XVIII y el s. XIX, en que surge un interésgeneral hacia el funcionamiento de lamente del niño. Esto se refleja en el hechode que la mayor parte de los mayores de 7años eran (y aún lo son en algunos países)trabajadores, siendo el comportamientoindisciplinado y rebelde una de las preo-cupaciones principales hacia ellos, sin quehubiese una posible noción de trastornomental[4]. De forma pareja, la utilizaciónde mano de obra infantil en la transicióndel s. XIX hasta el s. XX se ha relaciona-do con las tasas de escolarización y absen-tismo escolar, tanto en medios ruralescomo en zonas de elevada industrializa-ción[5] que conllevan un importante fraca-so del sistema educativo iniciado con elPlan General de Instrucción Pública de1836 en el caso de España y la LeyMonayo de 1857[6] que determinaba unaobligatoriedad de los 6 a los 9 años deedad. La transformación del concepto dela infancia así como las necesidades cam-biantes (por ejemplo la creciente necesi-dad de empleados educados en aspectosde alfabetización, álgebra y otros) ha con-llevado asimismo la transformación pro-

gresiva de la educación, su universaliza-ción y la obligatoriedad de enseñanza quellegó a los 16 años con la LOGSE de1990[7], ley dirigida a garantizar los dere-chos constitucionales en educación.

ANÉCDOTAS HISTÓRICAS

A pesar de que es habitual hacer referen-cia a la conferencia de George Still de 1902como la primera descripción clínica delTDAH, algunos autores han intentadobuscar referencias más antiguas con basehistórica para este trastorno, incluso desdeámbitos no clínicos, pero que coincidiríancon la sintomatología actual. Dado lo pun-tual de las mismas, podrían calificarse deanécdotas. Así, Auster[8] ha referido un posi-ble ejemplo de TDAH subtipo inatento en elTalmud babilónico, donde se narra la histo-ria de un niño incapaz de concentrarse ni deaprender sus lecciones tras cientos de inten-tos, lo cual podría suponer una antigüedadde más de 1700 años para el trastorno.Mucho más recientemente, Kast et al.[9] en-contraron en el cuadro «Thevillagescholl»del pintor holandés JanSteen de 1670 ungrupo de niños que podrían cumplir los 6criterios actuales de la dimensión hiperacti-vidad del trastorno. Aunque es posible en-contrar incluso otras referencias como laatribución de un posible TDAH a diferentespersonajes históricos (véase el ejemplo deLord Byron a quien también se le ha atribui-do un posible trastorno bipolar)[10], sólo nosdetendremos en un caso más, las conocidashistorias de Hoffman que inevitablementeaparace en las introducciones históricas delTDAH. Heinrich Hoffman fue un médiconacido en Frankfurt en 1809 y posterior-mente fue fundador en 1851 de un hospitalpsiquiátrico de la misma ciudad del que fuedirector hasta su muerte en 1888[11]. A pesarde su profesión, su relación con el TDAHno proviene de este ámbito sino de su

Aspectos históricos y evolución del concepto de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperact...

TABLA1. PERIODOS HISTÓRICOS DE LA INFANCIA SEGúN LA TEORÍA PSICOGENéTICA DE DEMAUSSE.


afición a escribir y publicar sátiras, poesía ycuentos para niños. Cuando su hijo CarlPhillip cumplió 4 años (1844), Hoffman leregaló el libro posteriormente retitulado«Der Struwwelpeter» (Pedro el desgreñadoo Pedro el melenas) escrito y acompañadode dibujos realizados por el propio

Hoffman[12]. En este libro se incluyen dos in-teresantes historias que ilustran comporta-mientos propios de niños con un TDAH.«Die GeschichtevomZappel-Philipp» (Philel inquieto o Phil el travieso) describe a unniño inquieto e incapaz de comportarse, queexaspera a sus padres en la mesa por su

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inquietud, impulsividad y falta de atención,llegando a cubrir una gran parte del espec-tro sintomático del trastorno. Valga deejemplo el fragmento inicial de esta historiapara ilustrar el comportamiento descrito(traducción en español de Víctor Canicio).

–Vamos a ver si hoy, por fin,se está quieto Felipín-fue lo primero que dijomuy serio el padre a su hijomientras la madre compuestacontempla la mesa puesta.Felipín de aquel avisohace siempre caso omiso:Se estremece,patalea,se revuelvey balanceaen la silla sin descanso.

–«¡Felipe no hagas el ganso!» [13]

«Ob der Philippheutestillwohlbei Tische sitzenwill ?»alsosprach in ernstem Tonder Papa zuseinemSohn,und die MutterblicktestummaufdemganzenTischherum.Doch der Philipphörtenicht,waszuihm der Vaterspricht.ergaukeltundschaukelt,ertrappeltundzappeltAufdemStuhlehinundher.–«Philipp, das mißfälltmirsehr.

De forma añadida, otras dos historiasdel libro ilustran conductas relacionadas,como 'Die GeschichtevombösenFriede-rich' (La Historia de Federico el Cruel), unniño de mala conducta y maltrato a ani-males (propia del trastorno disocial) y 'DieGeschichte von Hans Guck-in-die-Luft'

(La Historia de Juan Babieca), un niñodespistado que nunca se fija por donde va(propia del trastorno de atención). Sin em-bargo, es preciso contextualizar este libro,ya que difícilmente puede constituir unadescripción clínica al uso. A pesar de laprofesión de Hoffman, en el momento deescribir estas historias no se realiza desdeuna posición médica si no con la intenciónde escribir libros específicamente paraniños, con historias que les resulten diver-tidas y entretenidas, con ese componentesatírico al que era aficionado y muy aleja-do de criticas que se posicionan en unavisión negativa de la infancia por parte deHoffman[14].

LAS PRIMERAS DESCRIPCIO-NES CLÍNICAS

Las posiciones de los primeros clínicosde la psiquiatría como Esquirol daríanuna escasa cabida al trastorno mentalentre los niños, puesto que aquel se con-ceptualizaba como una alteración de larazón, presupuesto no aplicable según laépoca a los niños, en que no existe razón[15],y suponiendo las alteraciones de compor-tamiento como hechos constitucionales enmuchas ocasiones.

De forma excepcional para la época, unmédico escocés, Sir Alexander Crichtonpublicó en 1798 un libro de observacionesclínicas dirigidas a la investigación de lascausas de la «enajenación mental» («Aninquiry into the nature and origin of mentalderangement: comprehending a concisesystem of the physiology and pathology ofthe human mind and a history of the passions and their deficits»). El capítulo IIde este libro[16] se encuentra precisamentedirigido a la atención y sus trastornos(«OnAttention and itsDiseases»), presen-tando una definición de la atención

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(«Cuando cualquier objeto de sentido externo o de pensamiento ocupa la mente enun grado tal que la persona no recibe unapercepción clara de ninguna otra, se dice queatiende a él») y distinguiendo entre varia-ciones normales y alteraciones mórbidasde la atención. Entre estas alteraciones seencuentra la que denominó la incapacidadde atender a cualquier objeto con el gradonecesario de constancia, que coincide conla descripción DSM-IV-TR en su defini-ción y sus características, incluyendo laevidencia de un inicio temprano en la vidadel sujeto. Todo ello, pese a la ausencia dedescripción de síntomas de hiperactividad,sugiere la observación durante esa épocade algunos síntomas clásicos del déficit deatención. Otras descripciones de la épocahablan de la incontrolabilidad y así, en1809, Haslam[17] describe un caso de unniño de 10 años consentido, travieso e in-controlable, con escasa atención, resisten-cia al castigo y rasgos disociales (cruel ydestructivo, amenazas de suicidio). En1812, el clínico estadounidense BenjaminRush[18] describe la idea de un defecto cons-titucional de control (refiriéndose a lasfunciones morales de la mente). Progresi-vamente en el s. XIX las alteraciones con-ductuales en niños y adolescentes se dejande considerar simples maldades a corregircon el castigo físico y comienzan a atri-buirse al concepto de «insanity» (demenciao locura), incrementándose los ingresos eninstituciones psiquiátricas para ser prote-gidos[19].

FREDERICK GEORGES STILL:EL DEFECTO DE CONTROLMORAL

En 1901 Still describe en las conferen-cias Goulstonianas un grupo de 43 niñoscon lo que se ha denominado la primeradescripción clínica moderna del TDAH,

que el llamó «déficit de control moral» [20].Estos niños, según las propias palabras deStill eran con frecuencia agresivos, des-afiantes, resistentes a la disciplina y excesi-vamente emocionales o pasionales.Además presentaban problemas con laatención sostenida y no aprendían las con-secuencias de sus actos. Still considerabaque presentaban una escasa inhibición vo-litiva y destacó un origen constitucionaldel trastorno. Esta descripción que en oca-siones se ha referido como casi idéntica ala actual, sin embargo, se acompañó tam-bién de la descripción de niños patológica-mente mentirosos, insensibles al castigo,agresivos, desafiantes de la autoridad,faltos de afecto o crueles, sugiriendo enconjunto una descripción de síntomas re-lacionados con los trastornos de conductaperturbadora o externalizantes en general,más que específicamente el TDAH,aunque debe tenerse en cuenta que otrostrastornos de este epígrafe (los trastornosde conducta y el trastorno opsicionistadesafiante) constituyen la comorbilidadmás frecuente del trastorno. Esta descrip-ción, considerada hoy día tan relevante, sinembargo fue de escasa repercusión en laépoca, ya que es un texto prácticamente nocitado hasta los años 70. Otras caracterís-ticas como la ausencia de «déficit intelec-tual», la proporción 3:1 de niños: niñas yla aparición temprana de síntomas (lamayor parte antes de los 7 años) hacen deesta una descripción canónica y la asocia-ción con alteraciones cerebrales tempranasremedan el posterior concepto de «lesiónmínima». De mayor interés es como lostextos de Still reflejan las ideas de la época.Su concepto de déficit de control moralcontinua las ideas de Russell, al atribuir ala moral esta condición y asignarle unorigen biológico. De acuerdo a las ideasevolucionistas de la época, supuso que estacondición se debería a un fallo en el


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desarrollo y en el aspecto más evoluciona-do de la conducta y el cerebro humanos: elcontrol moral.

DEL DAÑO CEREBRAL MÍNIMOA LA DISFUNCIÓN CEREBRALMÍNIMA

A esta época pertenecen otras descrip-ciones del cuadro clínico como la efectua-da por nuestro Gonzalo Rodriguez Laforaen su libro «los niños mentalmente anor-males» adivirtiendo que estos problemasaparecen en mayor medida en los países«progresivos» con asistencia escolar obli-gatoria, enmarcada en el regeneracionis-mo de principios de siglo XX que atribuyecausas sociológicas y hereditarias al tras-torno, al igual que Sanchís-Banús (Escri-tor de «Estudio médico-legal de el niñogolfo») y utilizando aún los términos rela-cionados con las «anomalías de ordenmoral»[21].

A lo largo de la primera mitad del s. XXse sucederán descripciones de lesiones ce-rebrales tempranas como la anoxia perina-tal en el caso de Tredgold o la encefalitisletárgica epidémica y posteriores dificulta-des de aprendizaje o conductas impulsivase hiperactivas. En el caso de la encefalitisletárgica, son bien conocidas algunas se-cuelas neuropsiquiátricas posteriorescomo el parkinsonismo, pero también sedescribió en niños problemas de conducta,inestabilidad emocional, escaso control,déficits cognitivos y problemas de aprendi-zaje lo cual podía sugerir un origen comúnpara estas y las alteraciones propias delTDAH. Tredgold[22] usó el término amen-cia en lugar de demencia para definir unacondición estática en el desarrollo y si-guiendo una división similar, Strauss yLehtinen[23] dividieron las causas en endó-genas (tales como las herditarias) y exóge-

nas (como alteraciones perinatales). Eneste periodo se continuó buscando posi-bles relaciones entre daño cerebral y con-ducta hiperactiva, sin embargo, algunosautores como Childers no encontraronmás alteraciones orgánicas que en niñoscon otros trastornos disruptivos, incluyen-do amplios estudios epidemiológicos[24].

En 1932, Kramer y Pollnow hablarondel «síndrome hipercinético de la infan-cia»[25], caracterizado fundamentalmentepor la inquietud motora, sugiriendo que apesar de haber sido descritos antes, estospacientes no se habían diferenciado deotros trastornos como los efectos de la en-cefalitis letárgica. En su descripción delcuadro, se incluyen la mayor parte de lossíntomas del TDAH tanto la hiperactivi-dad (la imposibilidad de permanecer sen-tado, correr excesivamente, subir a mue-bles altos, estar continuamentemoviéndose o en marcha, tocar todo loque está al alcance de su mano) como sín-tomas de inatención (la distraibilidad porestímulos nuevos o la dificultad para com-pletar tareas) y exceso de impulsividad(humor inestable, tendencia a la agresivi-dad). Otros síntomas propios del TDAHcomo la disfunción (problemas en su edu-cación y con otros niños) y su inicio tem-prano (con una prevalencia máxima a los6 años) se incluían en la definición de estosautores, así como, basándose en la desaparición del síntoma principal (in-quietud motora) una remisión en la adul-tez en la que, sin embargo, reconocían quepodría conllevar problemas en la adultez(en casi la mitad de los casos). La defini-ción de Kramer y Pollow conllevaba tam-bién un origen muy orgánico, ya que unagran cantidad de los casos seguían a pro-cesos febriles o convulsiones. Estos traba-jos gozaron de amplia popularidad en suépoca a diferencia del trabajo de Still y


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tanto su terminología como su relacióncon una probable etiología orgánica influ-yó la psiquiatría europea hasta el punto deque el término hipercinético fue incluidoen la octava clasificación de las enfermeda-des de la OMS, manteniéndose en las si-guientes ediciones, con unos criterios másrestrictivos y de mayor gravedad en com-paración con el TDAH americano.

En 1937 se da igualmente el renombradodescubrimiento del efecto beneficioso de laBenzedrina, una formulación de anfetami-na[26]. Charles Bradley, director de la casade Bradley (un centro fundado por sus tíosabuelos en memoria de su hijo fallecido en1918 del virus influenza) solía practicar unneumoencefalograma al ingreso en elcentro (basado en la idea de un origen or-gánico para las alteraciones del comporta-miento) que frecuentemente producía cefa-leas molestas. Bradley inició el tratamientode estas con una nueva anfetamina, la ben-zedrina, con escasa efectividad, pero en-contrando mejoría en el rendimiento esco-lar de muchos niños y sus conductas(aunque hay que tener en cuenta que estosniños no presentaban un trastorno especifi-co sino un grupo heterogéneo de alteracio-nes de conducta y del aprendizaje). A pesarde este hallazgo, sin embargo, los estudiospsicofarmacológicos en niños con hiperac-tividad tendrían que esperar al menos 20años más debido, al menos en parte, por lapreponderancia de las tendencias psicoana-líticas de la época y las intervenciones psi-cosociales[27].

Para los años 60, se pone de manifiestoque los trastornos del comportamiento enniños no pueden asumir obligatoriamenteun daño cerebral y ya en 1957 Laufer y suscolegas (que trabajaban en la misma CasaBradley) reconocen que hay niños con eltrastorno de los impulsos hipercinético sin

ningún antecedente traumático o infeccio-so[28]. En sus estudios encuentran que estosniños presentan un menor umbral de res-puesta en el EEG a la administración demetrazol que desaparece con la adminis-tración de anfetaminas y sugiere una alte-ración más funcional que un daño cerebralque identifican en el diencéfalo. Sin embar-go, los artículos de Lauffer están repletosde términos del psicoanálisis de la épocaaplicado a estos niños (como debilidad delego, aspectos del maternaje, Freud, neuro-sis, neurótico, «la presente era permisivadel manejo del niño») y subordinan el po-sible papel de estos medicamentos a la psi-coterapia imperante. Se hace curioso sinembargo, el uso de la reciente clorpormazi-na en niños hiperactivos, usando comopretexto el hecho de que muchos de estosniños al porvenir de ámbitos familiaresdesestructurados harían imposible la psi-coterapia con los padres[29]. El metilfenida-to, sintetizado por primera vez en 1944 porLeandro Panzzoni y comercializado por lacompañía farmacéutica Ciba-Geiby[30],no fue aprobado para el uso en niños contrastornos conductuales hasta 1961 (por laFood and Drug Administration america-na, FDA) y refrendado inicialmente porConners y Eisenberg en un ensayo dobleciego cruzado[31].

Para 1963, el Grupo Internacional de Es-tudio de la Neurología del Niño de Oxfordsostiene que el daño cerebral no puede su-ponerse sólo por signos de alteraciones delcomportamiento y sugiere el cambio deltérmino por disfunción cerebral mínima asícomo la búsqueda de una clasificación engrupos más pequeños, homogéneos ymejor identificados [32]. En 1966, la llama-da NationalTaskForce (Equipo Cooperati-vo Nacional) de Estados Unidos define lafamosa «Disfunción Cerebral Mínima»:CI normal, problemas en la percepción o


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conceptualización, lenguaje, memoria ycontrol de impulsos. Este concepto supo-nía una etiología física cerebral, con facto-res neurológicos como lesiones hipóxicaspre o perinatales. A pesar de ser un térmi-no popular hasta los años 80, pronto apa-recieron críticas al concepto, como su ines-pecificidad o que muchas alteraciones condaño o disfunción cerebral no resultabanen síntomas como la hiperactividad. Así,la heterogeneidad contenida en la disfun-ción cerebral mínima fue reemplazadaprogresivamente por términos más especí-ficos como hiperactividad, trastornos dellenguaje, trastornos del aprendizaje o dis-lexia en cada caso y en 1968 se puede en-contrar una definición oficial del términohiperactividad en la segunda edición delDSM entendido, como otros trastornosdel niño, desde un prisma psicoanalítico,como «reacciones» (Reacción hipercinéti-ca del niño): «… caracterizado por excesode actividad, inquietud, distraibilidad,escasa capacidad de atención, especialmen-te en niños jóvenes; el trastorno normalmen-te disminuye en la adolescencia»[33].

En 1967, se realizó un primer estudiocomparativo de distintas clases de psico-fármacos (estimulantes, fenotiazinas, anti-depresivos, tranquilizantes) en el trata-miento de niños con trastornos delcomportamiento financiado en EstadosUnidos por el National Institute of MentalHealth (NIMH, Instituto Nacional deSalud Mental) y el año siguiente tres máspara estudiar el tratamiento de niños hi-percinéticos/hiperactivos[34]. Sin embargo,tras un artículo del Washinton Post[35] seinició uno de los debates aún en discusiónacerca del TDAH que llevó a una impor-tante restricción del uso de estimulantes.El artículo indicaba que hasta un 5-10 %de niños de un colegio de Nebraska erantratados de forma coercitiva con

psicofármacos (con más de un dato inco-rrecto, incluyendo las frecuencias de pres-cripción y la coerción) pero supuso un re-vuelo mediático que conllevó la revisióndel uso de metilfenidato (incluyendo larestricción del tiempo de uso y su inclu-sión en la misma categoría que los opiáce-os y una estricta regulación de su produc-ción y distribución). El uso de medicaciónse incrementó exponencialmente desde losestudios de finales de años 60 que, a pesarde muchas de las críticas realizadas, no tu-vieron relación con compañía farmacéuti-ca alguna (entre otras razones por elescaso interés de estas en psicofármacospara niños). Sin embargo, este augesupuso junto con la negación del propioconcepto de TDAH en determinados con-textos la división de opiniones entre lospropios psiquiatras, valiendo como ejem-plo el rechazo al uso de medicación enFrancia[4].

EL DÉFICIT DE ATENCIÓN.DSM-III

Los años 70 supusieron el desarrollo enEstados Unidos de la investigación experi-mental. En 1971 Dykman, aún presupo-niendo un origen orgánico, formula la dis-función cerebral mínima como un desordende la atención[36] que estaría en relación conla cerebroastenia de Luria por una reactivi-dad fisiológica disminuida. En esta mismalínea, los trabajos de Virginia Douglas[37] yWender[38] establecieron los déficits de aten-ción sostenida y el control de impulsoscomo los procesos básicos para entender ladisfunción cerebral mínima. Así se funda elconcepto de déficit de atención que reem-plazará los términos previos y supondrán elcambio en la nomenclatura de la terceraedición del DSM[39] en 1980 a Déficit deatención (con o sin hiperactividad), llevan-do la hiperactividad a un segundo plano a



diferencia de la CIE-9[40]. La DSM-III ya es-tablece tres listas separadas de síntomas, unnúmero mínimo de síntomas y un corte deedad y duración de los síntomas, así comola exclusión de otros trastornos. Debe ha-cerse notar que esta edición es la primeraque introduce el famoso y criticado«modelo ateórico» del DSM, evitando ante-riores presunciones acerca de la etiología delas distintas categorías y basándose en lavalidación epidemiológica. La edición revi-sada DSM-III-R(36) supuso la reunificaciónde los síntomas en el Trastorno por déficitde atención- Hiperactividad (con un puntode corte en una lista única de síntomas deinatención, hiperactividad e impulsividad),dejando el subtipo «sin hiperactividadcomo categoría residual, debido a una faltade validación empírica y basándose en lavalidación de los síntomas mediante escalasde valoración en ensayos de campo[41].

TRASTORNO POR DÉFICIT DEATENCIÓN E HIPERACTIVI-DAD. EL AUGE DE LA NEURO-BIOLOGÍA

Paralelamente, en los mismos años 70comienzan a aparecer las evidencias de unposible factor genético en el trastorno alencontrar una mayor prevalencia enpadres biológicos respecto a padres adop-tivos de niños con el trastorno[42], hallazgosque serán confirmados en las décadas pos-teriores por estudios familiares, gemelos yde adopción y que han conducido a unaverdadera explosión de publicaciones demúltiples genes candidatos aún por con-cluir[43]. Igualmente, en los años 80 aparece-rán los primeros hallazgos en neuroima-gen, inicialmente con tomografía axialcomputerizada, que progresivamenteserían sustituidos por la resonancia mag-nética y pruebas de imagen funcional quehan ido desvelando la implicación de

distintos circuitos cerebrales (como elfronto estriatal) hasta redes y sistemasneuronales complejos que interaccionanentre sí (frontoparietales, la red atencionaldorsal y las redes motoras y visuales)[44].

Tras los cambios de la revisión delDSM-III, nuevos estudios investigaron lavalidez de los subtipos, encontrándose quelos niños con y sin hiperactividad se dife-renciaban en su presentación, comorbili-dad y alteraciones funcionales[45], suponien-do la validación de los subtipos inatento, hiperactivo-impulsivo y combi-nado de la próxima clasificación[46]. ElDSM-IV de 1996[47] además incluyó final-mente un criterio de alteración funcional,retomando entre otros aspectos los proble-mas de aprendizaje que se habían separadodel trastorno desde los estudios de Dou-glas. Esta edición supuso una importanteaproximación a la clasificación de la OMS,que en su décima edición de 1992[48]mantu-vo el término de Trastornos Hipercinéticoscomo encabezamiento y acuñó el términode Trastorno de la Actividad y la Atencióncomo equivalente al TDAH. Esta clasifica-ción, heredera de la tradición europea, apesar de presentar una lista prácticamenteidéntica mantiene unos niveles más estric-tos para el diagnóstico, incluyendo la iden-tificación de todo el trastorno (y no solo lapresencia de alteración) en al menos 2 am-bientes, la exigencia de los tres tipos de sín-tomas y la exclusión de comorbilidad conexcepción de los trastornos de conducta(Trastorno Hipercinético disocial). Estasdiferencias, a simple vistas superficialeshan supuesto algunas diferencias, tanto enla caracterización del trastorno como en laprevalencia del mismo[49]. Las últimas clasi-ficaciones añaden la posibilidad de diag-nóstico en adultos, de forma explícita en elDSM-IV e implícita como categoría resi-dual en la CIE, recogiendo así los estudios

16


que comenzaron a proliferar a partir de losaños 70 y 80 [50] y ya sugeridos por autoresclásicos.

Los años 90 supusieron las primerasdudas acerca del papel central y prepon-derante de la atención en el trastorno afavor de los factores motivacionales y losmecanismos de refuerzo. Así, Barkleypropone un modelo centrado en disfun-ciones ejecutivas que podría explicar losdéficits cognitivos y los patrones conduc-tuales de pacientes con TDAH, elmodelo de las 5 funciones ejecutivas, queincluye la inhibición de respuesta, la me-moria de trabajo no verbal, la Memoriade trabajo verbal, la autorregulación deemociones y motivaciones y la reconsti-tución, siendo la primera de ellas la fun-damental en el desarrollo del trastorno[51]. Hacia 1999, hasta un 80% de los niñosdiagnosticados de TDAH se encontrabanen tratamiento con metilfenidato[52], sinembargo, desde 1994 se introdujeron for-mulaciones de sales mixtas de anfetami-nas (hasta el momento no disponibles enEspaña) que fueron suponiendo una al-ternativa eficaz en el tratamiento deltrastorno no exento de controversias[27].Ambos tipos de medicamentos han sidoreformulados con posterioridad en medi-camentos de liberación retardada[53,54], fa-cilitando así la posología y disminuyen-do las posibles críticas a efectosrelacionados con el abuso. Las teoríasneurobiológicas relacionadas con elTDAH y la implicación de neurotransmi-sores catecolaminérgicos en los procesoscognitivos y circuitos cerebrales implica-dos llevaron al estudio de nuevos medica-mentos no estimulantes, incluyendo laatomoxetina[55], un bloqueador de la re-captación de noradrenalina que incre-menta la transmisión dopaminérgica pre-frontal y noradrenérgica general,

originalmente sintetizado como un posi-ble antidepresivo y que se comercializóindicación en niños con TDAH desde2002 en Estados Unidos (2007 enEspaña). Un poco antes se ha publicadolos resultados iniciales del famoso estu-dio MTA (multimodal TreatmentStudyof ADHD) en el que se demuestra la efi-cacia del tratamiento farmacológico delTDAH pero la superioridad de los trata-mientos combinados (farmacológicos ypsicoterapéuticos) en síntomas comórbi-dos y resultados funcionales[56], lo que hallevado a la recomendación generalizadadel uso de tratamiento siempre dentro deun programa integral de tratamiento.

El Texto Revisado del DSM-IV[57] nosupuso ningún cambio en la definición deltrastorno, ya que esta edición se centrófundamentalmente en al corrección detextos descriptivos y supone sólo una tran-sición hasta la venidera quinta edición.

CONCLUSIONES Y FUTURODEL CONCEPTO DE TDAH

La revisión de la historia conceptual delTDAH permite establecer una larga tradi-ción en la observación y estudio delTDAH y trastorno hipercinético, quetoman su relevancia en el contexto de laevolución social y de las tendencias cientí-ficas en la investigación. En gran medida,conceptos previos como la disfuncióncerebral mínima han condicionado la bús-queda en las últimas décadas de las basesneurobiológicas del trastorno, sustituyen-do a otros tipos de aproximaciones y fo-mentando la investigación psicofarmaco-lógica así como una caracterización deltrastorno más específica y basada en la va-lidación epidemiológica de síntomas y cri-terios. En esta situación, aún será necesario profundizar en factores

17

ambientales, sociales y culturales implica-dos en la patogénesis del trastorno[4].

A pesar del importante desarrollo delconcepto TDAH-Trastorno hipercinéticoen las últimas décadas, nos encontramos alas puertas de un nuevo cambio, en rela-ción con la próxima edición del DSM yCIE-10. Entre otros nuevos cambios, se hahecho necesario la unificación de ambasclasificaciones, el desarrollo de criterios

específicos para distintas etapas del desarrollo y especialmente en adultos yuna mejor definición de los criterios de al-teración funcional(49).

En conclusión, el actual concepto deTDAH recibe directamente la influenciahistórica de la observación e investigaciónbiomédica de los últimos dos siglos que nose encuentra exenta de influencias cultura-les y sociales dependientes de la época.


REFERENCIAS

1. Mead M. Culture and commitment: A study of thegeneration gap. Natural Historypress; 1970.

2. Ariès P. L’Enfant et la vie familialesousl'AncienRégime. Plon, editor. Paris; 1960.

3. DeMause L. Historia de la Infancia. Madrid: Alianza Editorial; 1994.

4. Taylor E. Antecedents of ADHD: a historical account of diagnostic concepts. Attention deficit and hyperacti-vity disorders. 2011 Jun;3(2):69–75.

5. Borrás Llop JM. Mercado laboral, escolarización y empleo infantil en una comarca agrícola e industrial (elVallès Occidental, 1881-1910). Cuadernos de historia contemporánea. 2002;24:233–62.

6. Ministerio de Educación, editor. «Historia de la educación en España», tomo II, De las Cortes de Cádiz a la re-volución de 1868. Madrid: Libros de Bolsillo de la Revista de Educación; 1979.

7. Ministerio de Educación. Ley 1/1990 de 3 de octubre, Orgánica de Ordenación General del Sistema Educati-vo. 1990.

8. Auster S. Attentiondeficitdisorder. Pediatrics. 1999 Dec;104(6):1419.

9. Kast RE, Altschuler EL. The earliest example of the hyperactivity subtype of attention deficit hyperactivity di-sorder (ADHD) in JanSteen’s «The Village School» (c. 1670). South African medical journal. 2008;98(8):594–5.

10. Fitzgerald M. Did Lord Byron have attention deficit hyperactivity disorder? Journal of medical biography. 2001Feb;9(1):31–3.

11. Thome J, Jacobs K a. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in a 19th century children’s book. Eu-ropean psychiatry : the journal of theAssociation of European Psychiatrists. 2004 Aug; 19(5):303–6.

12. Hoffmann H. Lustige Geschichten und drollige Bildermit 15 schönkolorierten Tafeln für Kinder von 3-6Jharen (Renombrado Der Struwwelpeter para la tercera edición alemana). Privately published; 1845.

13. Hoffmann H. Pedro Melenas. Historias muy divertidas y estampas aún más graciosas (Struwwelpeter, 1845).Mallorca: Oñaleta; 1987. p. 30.

14. Smith Chalou B. Struwwelpeter: Humour or horror? 160 yearslater. Lonham: Lexington Books; 2007.

15. Parry-Jones WL. The history of child and adolescent psychiatry: its present day relevance. Journal of childpsychology and psychiatry, and allied disciplines. 1989 Jan;30(1):3–11.

16. Crichton A. An inquiry into the nature and origin of mental derangement: on attention and its diseases. Jour-nal of attention disorders [Internet]. 2008 Nov;12(3):200–4;discussion 205–6.

17. Haslam J. Observations on madness and melancholy: including practical remarks on those diseases; toge-ther with cases: and an account of the morbid appearances on dissection. London: J. Callow; 1809.

18. Rush B. Medical inquiries and observations upon the diseases of the mind. New York 1962: Macmillan-Hafner-press; 1812.

18


19. Wilkins R. Delusions in children and teenagers admitted to Bethlem Royal Hospital in the19th century. TheBritish journal of psychiatry : the journal of mental science. 1993 Apr;162:487–92.

20. Still G. The Goulstonian Lectures on some abnormal psychical conditions in children. TheLancet. 1902Apr;159(4104):1163–8.

21. Huertas R. Niños degenerados . Medicina mental y regeneracionismo en la España del cambio siglo. ActaHispMedSciHistlllus. 1998;18:157–79.

22. Tredgolg AF. Mental deficiency (Amentia). New York; 1908.

23. Strauss AA, Lehtinen LE. Psychopathology and education of the brain-injured child. New York: Grune&Strat-ton; 1947.

24. Childers AT. Hiperactivity in children having behaviour disorders. AM J Orthopsychiatry. 1935;5:227–43.

25. Kramer F, Pollnow H. Über eine hyperkinetische Erkrankung im Kindesalter. Monatsschrift fü Psychiatrie undNeurologie. 1932;82:599–605.

26. Bradley C. The behavior of children receiving benzedrine. Am J Psychiatry. 1937;94:577–85.

27. Mayes R, Rafalovich A. Suffer the restless children: the evolution of ADHD and paediatric stimulant use,1900-80. History of psychiatry. 2007 Dec;18(72 Pt 4):435–57.

28. Denhoff E, Laufermw, Solomons G. Hyperkinetic impulse disorder in children’s behavior problems. Psycho-somatic medicine. 1957 Jan-Feb;19(1):38–49.

29. Freed H, Peifer Ca. Treatment of hyperkinetic emotionally disturbed children with prolonged administrationof chlorpromazine. The American journal of psychiatry. 1956 Jul;113(1):22–6.

30. Ferguson JT, Linn FV, Nickels MM, Sheets JA. Methylphenidate (ritalin) hydrochloride parenteral solution;preliminary report. Journal of the American Medical Association. 1956 Dec 1;162(14):1303–4.

31. Conners CK, Eisenberg L. The Effects Of Methylphenidate On Symptomatology And Learning In DisturbedChildren. The American journal of psychiatry. 1963 Nov;120:458–64.

32. Bax M, Mc.Keith R. Minimal Cerebral Dysfunction. Little Club Clinics in Developmental Medicine. 1963;10.

33. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-II). 2nd edn.Washington, D.C.: American PsychiatricAssociation; 1968.

34. Lipman R. NIMH-PRB support of research in minimal brain dysfunction in Children. In: Conners C, editor.Clinical use of stimulants drugs in children. Amsterdam: Excerpta Medica; 1974. p. 203–13.

35. Maynard, R. Omaha pupils given behaviour drugs. Washington Post. 1970 June 29, 1 .

36. Dykman RA, Ackerman PT, Clements SD, Peters JE. Specific learning disabilities: an attentional deficitsyndrome. In: Myklebust HR, editor. Progress in learning-disabilities, vol 2. New York: Grune&Stratton; 1971.

37. Douglas VI. Stop, look and listen: the problem of sustained attention and impulse control in hyperactive andnormal children. Can J BehavSci. 1972;4:159–282.

38. Wender PH. Minimalbraindysfunction in children. New York: Wiley; 1971.

39. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental disorders (DSM-III). 3rd edn.Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 1980.

40. World Health Organization. Manual of the 34th international classification of diseases, injuries, and causesof death, based on the recommendations of the ninth revision conference, 1975, and adopted by the twenty-ninthWorld Health Assembly. Geneva: WHO; 1977.

41. Conners CK. From the Editor. Attention-deficit/hyperactivitydisorder: Historical development and overview.Journal of AttentionDisorders. 2000 Jan 1; 3(4):173–91.

42. Morrison JR, Stewart MA. The psychiatric status of the legal families of adopted hyperactive children. Archi-ves of general psychiatry. 1973 Jun; 28(6):888–91.

43. Faraone SV, Mick E. Molecular genetics of attention deficit hyperactivity disorder. The Psychiatric clinics ofNorth America. 2010 Mar; 33(1):159–80.

19

20 José María Pelayo Terán - Pedro Trabajo Vega - Yolanda Zapico Merayo

44. Cortese S, Castellanos FX. Neuroimaging of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Current Neuroscience-Informed Perspectives for Clinicians. Current psychiatry reports. 2012 Aug 2; 14(5):568-78

45. Lahey BB, Schaughency EA, Hynd GW, Carlson CL, Nieves N. Attention deficit disorder with and withouthyperactivity: comparison of behavioral characteristics of clinic-referred children. Journal of the American Aca-demy of Child and Adolescent Psychiatry. 1987 Sep; 26(5):718–23.

46. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, Biederman J, Greenhill L, Hynd GW, et al. DSM-IV field trials for atten-tion deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. The American journal of psychiatry. 1994 Nov;151(11):1673–85.

47. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental disorders (DSM-IV). 4rd edn.Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 1994.

48. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems,ICD–10. Geneva: WHO; 1992.

49. Lee SI, Schachar RJ, Chen SX, Ornstein TJ, Charach A, Barr C, et al. Predictive validity of DSM-IV and ICD-10 criteria for ADHD and hyperkinetic disorder. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines.2008 Jan; 49(1):70–8.

50. Kooij SJJ, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugué M, Carpentier PJ, et al. European consensus state-ment on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC psychiatry. 2010 Jan;10:67.

51. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifyingtheory of ADHD. Psychological bulletin. 1997 Jan; 121(1):65–94.

52. Pelham WE, Aronoff HR, Midlam JK, Shapiro CJ, Gnagy EM, Chronis AM, et al. A comparison of ritalin andadderall: efficacy and time-course in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 1999 Apr;103(4):e43.

53. Biederman J, Lopez FA, Boellner SW, Chandler MC. A randomized, double-blind, placebo-controlled, para-llel-group study of SLI381 (Adderall XR) in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2002Aug; 110(2 Pt 1): 258–66.

54. Wolraich ML, Greenhill LL, Pelham W, Swanson J, Wilens T, Palumbo D, et al. Randomized, controlled trialof oros methylphenidate once a day in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2001 Oct;108(4): 883–92.

55. Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, et al. Atomoxetine in the treatment ofchildren and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled, dose-response study. Pediatrics. 2001 Nov; 108(5): E83.

56. A 14-months randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. TheMTA Cooperative Group. Multimodal TreatmentStudy of Children with ADHD. Archives of general psychiatry. 1999;56(12): 1073–85.

57. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental disorders (DSM-IV-TR). 4rdedn Text Revision. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2000.

Correspondencia: José María Pelayo Terá[email protected]

INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO

El área del Bierzo y Laciana cuenta conun equipo de atención a la salud mental delniño y del adolescente consistente en la ac-tualidad de un psiquiatra, psicólogo y enfer-mera junto a trabajadora social a tiempoparcial. Se atiende a un total de 18855 me-nores de 18 años (datos procedentes de lamemoria de actividad de la red de asistenciapsiquiátrica en Castilla y León, 2010).Como se puede observar el la Figura 1, en elaño 2010 (fecha de creación del «Protocoloen Relación al TDAH»), el TDAH suponeun motivo fundamental de consulta en el

centro. Cabe destacar la moderada frecuen-cia de comorbilidad ya detectada en prime-ra consulta (Tabla 1). Estos pacientes gene-ralmente son objeto a su vez de intervenciónpsicológica junto a la psiquiátrica con el finde completar el proceso diagnóstico y trata-miento psicoterapeútico si fuera preciso.

¿POR QUÉ UN PROTOCOLOPARA TDAH? (2) (3) (4)

El TDAH es un trastorno con entidadpropia con importantes repercusiones parala persona que lo padece y para las personasque conviven con el enfermo:


RESUMENDada la alta incidencia del Trastorno por Défi-

cit de Atención e hiperactividad (TDAH) en la ac-tualidad y para dar solución al mismo y facilitar elacceso del usuario a la red, desde el Servicio desalud mental y coordinación sociosanitaria regio-nal de castilla y león se propuso a cada área desalud la elaboración de un PLAN DE ACTUA-CION FRENTE AL TDAH con el fin de homoge-neizar el diagnóstico y tratamiento del mismo, yde hacerlo llegar a todos los niveles de atenciónen salud desde primaria a especializada.

Dentro de nuestro protocolo se pretende indi-car los criterios básicos que permiten una prontadetección así como criterios de derivación a uni-dades específicas y su posterior diagnóstico defi-nitivo junto a las líneas básicas de tratamientotanto farmacológico como psicológico que sepueden prestar.

Palabras clave: TDAH, protocolo, tratamiento,intervención, derivación, psicoestimulantes.

ABSTRACTCurrently, the incidence of ADHD disorder is in-

creasingly higher. Given this Public Health pro-blem, The Regional Mental Health and Sociosani-tary Coordination Unit in Castilla y Leon hasproposed to the different Mental Health Servicesthe drawing up of a ADHD Action Plan in order toprovide homogeneous interventions and to provi-de a correct diffusion in both primary and speciali-zed care services.

Our Protocol tries to set the necessary basic crite-ria to allow an early detection of ADH as well asthe criteria for referral to specialized care provi-ders. It also sets the procedures of diagnosis andthe basic psychopharmacological and psychologi-cal treatment guidelines.

Key words: ADHD, protocol, treatment, inter-vention, derivation, psychostimulants

Protocolo de Intervención en TDAH ADHD clinical guidelines in «El Bierzo» Area

Flora María Vega FernándezPsiquiatra Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil. Servicio de Psiquiatría, Hospital El Bierzo. Ponferrada (León).

1 Porcentaje total de primeras consultas (225)2 Porcentaje de diagnósticos dentro del grupo de género.

FIGURA 1: NIñOS y ADOLESCENTES VISTOS EN PRIMERA CONSULTA (AñO 2010) POR DIAGNÓSTICO PRINCIPAL(TDAH - OTROS DIAGNÓSTICOS.

TABLA 1. COMORBILIDADES ASOCIADAS y DIAGNOSTICADAS EN LA PRIMERA VISITA (AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE TDAH).

Flora María Vega Fernández22

Protocolo de Intervención en TDAH

- Es uno de los principales motivos deconsulta en la población infanto-juvenil.En nuestra valoración, durante el 2010un 44% de los pacientes que acudencomo Nuevas consultas presentan undiagnóstico de certeza de TDAH.

- Se trata de un problema de Salud pú-blica que afecta tanto al sistema desalud (mayor riesgo de accidentes debicicleta (50%) y un mayor riesgo deacudir a los servicios de urgencias(33%)), junto a considerarse un pro-blema Social (multiplica por 2 elriesgo de abuso de sustancias) lo quereflejan un mayor uso de los sistemassanitarios elevando el coste.

- Afecta a la formación, escolarizacióny calificación de los niños y adolescen-tes. Un 35% abandona sus estudios yeleva a un 46% los escolares que sonexpulsados.- La tasa de prevalencia entre los niñosde edad escolar es de un 3 a un 7%.

- La alta tasa de COMORBILIDADque presentan estos pacientes justificala puesta en marcha de los dispositivosnecesarios para realizar una adecuadaprevención secundaria y terciaria.

PROTOCOLO DE INTERVEN-CIÓN PARA PACIENTES CONTDAH

Definición. ¿qué es el TDAH?

Con las siglas TDAH nos referimos aun trastorno plurisintomático que se de-nomina Trastorno por Déficit de Aten-ción con Hiperactividad y como cualquier otro trastorno tiene sus particularidades que lo definen. Se tratade las siguientes(1):

a) La característica principal del trastorno por TDAH es un patrón persis-tente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente ygrave que el observado habitualmente ensujetos de un nivel de desarrollo similar.

b) Algunos síntomas de hiperactivi-dad-impulsividad o de desatención cau-santes de problemas tienen necesaria-mente que haber aparecido antes de los 7años de edad. Sin embargo, en muchasocasiones son diagnosticados habiendoestado presentes los síntomas durantevarios años.

c) Los síntomas deben producirse almenos en dos situaciones: ámbito esco-lar, familiar y/o laboral. Debe haberpruebas claras de deterioro en el ámbitoen el que el niño/a se desenvuelve.

d) El TDAH tiene su entidad propia sinque vaya asociado a otra patología (porejemplo: trastorno del estado de ánimo,trastorno de ansiedad, trastorno disociati-vo, trastorno de la personalidad, etc.).

Los síntomas propios del TDAH se di-viden en tres dimensiones sintomáticas:déficit de atención, hiperactividad e im-pulsividad. Mientras que el diagnósticode la Clasificación internacional de en-fermedad (CIE-10) exige un umbralmínimo de síntomas de cada una de estasdimensiones, el DSM IV TR agrupa lossíntomas en una dimensión de inatencióny una de hiperactividad-impulsividad (1) ypermite el diagnóstico de tres tipos deTDAH en función de la predominanciade una de las tres dimensiones o biencombinado (Tabla 2).

La Asociación Americana de Psiquiatría(APA) ha acordado que se pueden

23

TABLA 2 . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TRASTORNO DEL TDAH.TDAH: Tr as To r No Po r DéFic iT De aTeNc ió N c o N HiPer ac TiViDaD

Flora María Vega Fernández

distinguir dentro de los niños y niñas hipe-ractivos tres subgrupos o tipologías:

1. Predominan los síntomas de inatención.

2. Predominan los síntomas de hiperac-tividad e impulsividad.

3. Tienen los tres síntomas: la inaten-ción, la hiperactividad y la impulsividad.

FACTORES ETIOLÓGICOS: (3),(4)

Se desconocen las causas de TDAH, noobstante hay diversos factores que se hanrelacionado con este síndrome:

1- Se ha visto mayor concordancia engemelos monocigóticos, lo que podríaapuntar a una causa genética.

24


2- Consumo de alcohol y patología an-siosa en los progenitores.

3- Infecciones durante el primer trimes-tre del embarazo.

4- Daño cerebral durante el periodofetal y neonatal.

5- Alteraciones neurofisiológicas, estu-dios con EEG Y TAC.

6- Factores psicosociales:

i. Mayor frecuencia de TDAH enniños que viven en instituciones osufren carencias emocionales prolon-gadas.

ii. Estrés psíquico importante u otrosfactores desencadenantes de ansiedaden los primeros años de vida del niño.

PREVALENCIA (3)

Afecta al 3-7% de los escolares conuna tasa similar en todo el mundo conclara predilección por el sexo masculino(4 a 1 a favor de los niños). De estos es-colares diagnosticas en su infancia/ado-lescencia hasta un 60% pueden presentarsintomatología en la edad adulta.

DETECCIÓN Y NIVELES DEABORDAJE (5) (6)

En la mayoría de los casos, cuando unniño presenta síntomas de hiperactivi-dad, éstos son detectados primero por lafamilia o por el profesorado, que suelenser las personas que pasan más tiempocon él y lo observan de forma más conti-nua, si bien otros profesionales puedenrealizar una sospecha diagnóstica comoes el caso del pediatra/MAP según su

edad. Una vez generada la sospecha deTDAH el primer paso es la comunica-ción con el Orientador del centro escolarpara una primera valoración (que inclui-rá medición de CI, test observacionalespara padres y profesorado como SNAP-IV, Magallanes y/o Corners). Los resul-tados obtenidos permiten el estableci-miento de un nivel de abordaje adecuadoinicial y la derivación correspondiente aatención primaria y la atención psicope-dagógica desde la misma escuela una vezdiagnosticado el cuadro.

En ambos casos deben ponerlo en co-nocimiento del orientador/a del centropara una primera valoración.

En función de los resultados obteni-dos decidirá la derivación a atención pri-maria, el abordaje psicopedagógicodesde la propia escuela y/o el contactocon servicios sociales.

Niveles de abordaje:

Abordaje desde el Centro educativo:En líneas generales se considera adecua-

do la intervención en el centro en aquelloscasos de TDAH leves o moderados, sin pa-tología comórbida y con factores de buenpronóstico (patología de tipo reactivo, condesencadenante claro y buen apoyo e im-plicación familiar).

En caso de no cumplir los criterios ante-riores, presentar criterios de gravedad deTDAH o fracaso del tratamiento desde la es-cuela, se procederá a la derivación al siguien-te nivel de abordaje (atención primaria: A.P.).

En la derivación a A.P. se evitará la in-clusión de diagnósticos definitivos e indi-caciones de tratamiento, empleando mástérminos de sospechas diagnósticas de

25

FIGURA 1: NIñOS y ADOLESCENTES VISTOS EN PRIMERA CONSULTA (AñO 2010) POR DIAGNÓSTICO PRINCIPAL(TDAH - OTROS DIAGNÓSTICOS.

26

patología mental, en espera de que losprofesionales sanitarios determinen eldiagnóstico definitivo.

Abordaje desde atención primaria:

1- Confirmar los síntomas clínicos con laevaluación directa del niño/a, la informa-ción aportada por la familia y la aporta-da por la escuela.

2- Exploración física y, en el caso desospecha de enfermedad orgánica, prue-bas complementarias pertinentes.

3- Derivación a Salud Mental o a neu-ropediatría en función de los hallazgos.

Desde el servicio de AP se debe deatender a:

1. Recepción del paciente /familiaNormalmente la demanda en la

hiperactividad se produce a demanda delos padres o, lo más habitual, a requeri-miento del colegio.

2. Primera evaluación:Se realizará una primera evaluación que

descarte patología pediátrica subyacente yque pudiera justificar la conducta del niño

Descartadas otras patologías, se realiza-rá el diagnóstico paidopsiquiátrico, con-cretando el subtipo de hiperactividad, asícomo el nivel de interferencia del problemaen el ámbito familiar y /o escolar. Sobre labase de esta valoración, el caso podrá serasumido en AP o se orientará hacia elEquipo de Salud Mental Infantil.


27

3. DerivaciónLos criterios de derivación a este equipo

se recogen en la Figura 2. La derivación alESMI-J debe entenderse como colabora-ción entre el nivel primario y el especiali-zado, contemplado en todo momento laida y vuelta del paciente, una vez conse-guidos los objetivos de la consulta—valo-ración—intervención especializada. Estetipo de colaboración conlleva una coordi-nación estrecha entre ambos niveles deasistencia que se llevará a cabo mediantereuniones personales, comunicación tele-fónica o email.

La forma en la que se formula la inter-consulta—derivación son, bien a través dellamada telefónica o a petición directa porparte de la familia y acompañada enambos casos de informe.

CARACTERÍSTICAS DEL ABOR-DAJE TERAPÉUTICO DESDESALUD MENTAL:

Abordaje multidisciplinar con la escue-la y familia, y si se requiere, con serviciossociales.

Coordinación con equipos educativos:formación, asesoramiento, intervenciónen crisis.

Trabajo con la familia: psicoeducacióny seguimiento terapéutico (manejo de con-flictos).

Intervención psicológica con el niño, enconsulta ambulatoria o en otros ámbitos.Esta intervención comprende tanto las di-ficultades derivadas de la clínica TDAHcomo los problemas comórbidos o secun-darios: problemas emocionales, de rela-ción social, autoestima, manejo de lasfrustraciones y otros.

Para los síntomas del TDAH se trabaja-rá fundamentalmente con técnicas con-ductuales y también cognitivas, según po-sibilidades de abordaje.

Tratamiento farmacológico en funcióndel diagnóstico y síntomas.

4. RECEPCIÓN EN EL ESMI -J

En el ESMI-J de «El Bierzo» la recep-ción de la demanda la realiza la enferme-ra, que se encarga de la recogida de losdatos de filiación. Elos casos de sospechade TDAH, la primera citación se realizapreferentemente con psiquiatría salvo que,tras consultar con uno de los dos terapeu-tas por motivos de comorbilidad, edad opetición expresa paterna (generalmentepor ser reacios a la instauración de trata-miento) se opte por ser atendido por psi-cología clínica.

5. PRIMERA CONSULTA PROFE-SIONAL

El facultativo responsable analizarátoda la información disponible sobre elcaso, realizará la primera valoración clíni-ca y decidirá qué tipo de exámenes com-plementarios se realizarán.

Tras esta primera evaluación se valorala necesidad de derivación a Psicología clí-nica: los padres rechazan el tratamientofarmacológico; no se obtiene respuesta es-perada con el tratamiento; efectos secun-darios adversos del fármaco; tempranaedad en el menor; valoración de clínica co-mórbida susceptible de atención psicotera-péutica; necesidad de apoyo familiar.

La evaluación realizada debe incluir, almenos, una Historia clínica pormenorizada yla realización de una serie de pruebas



complementarias que se detallan a continua-ción.

HISTORIA CLÍNICA comprende la in-formación suficiente como para realizar confundamento la petición de exámenes comple-mentarios y llegar a un diagnóstico correcto.Los apartados y contenidos incluidos en laUSMI-J son los siguientes:

A- Ficha EpidemiológicaConsta de los DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre y Apellidos, teléfono, direccióncompleta, fecha de nacimiento, número yorden de nacimiento de los hermanos, traba-jo o curso académico del paciente y cadauno/a de los hermanos, situación marital delos padres y profesión. Estos datos son reco-gidos por la Enfermera la primera vez que elpaciente acude a nuestra consulta.

B- Motivo de consultaEl motivo de consulta se recoge de

forma semiestructurada. Es decir, a pesarque las preguntas son abiertas se recogensiempre los datos siguientes:

· Quién deriva el caso y motivo alegado.

· Descripción de los padres del motivode consulta, precisando inicio, evolución yrazones que argumentan sobre lo que lesucede a su hijo.

· Recogida de datos, por parte del entre-vistador, de lo observado en la consulta.

· Entrevista a solas con el niño.

C- ANTECEDENTES PERSONA-LES

· Embarazo y Parto:

· Desarrollo psicomotor: Estado actual

del desarrollo, lenguaje, control esfinteria-no, conducta alimentaria, sueño, apego yafectividad, así como relaciones y conduc-ta sociales.

Preguntar sobre cualquier circunstanciamédica que haya podido influir sobre elmismo.

· Conducta alimentaria

· Sueño

· Control de esfínteres

· Desarrollo afectivo: Calidad de la inter-acción con las figuras parentales, herma-nos, así como con las personas extrañas.Preguntar sobre situaciones de ansiedadante la presencia de personas desconocidasy como se resolvieron. Precisar el tipo deapego que se ha establecido. Preferenciasdel niño /a.

· Sociabilidad: Tipo de relación conotros niños. Amigos y actividades, tantoen el contexto escolar como fuera del co-legio. Precisar si hay dificultades y des-cribirlas.

· Escolaridad: Rendimiento y adapta-ción.actual y evolución previa: Adapatcióna la guardería, a escolarización primaria,ansiedad de separación y otras dificultades,comentarios de profesores / cuidadores.

· Antecedente médicos personales:Alergias, enfermedades (atención a las cró-nicas) y medicaciones, hospitalización, in-tervenciones quirúrgicas.

D- ANTECEDENTES FAMILIA-RES.

Debemos indagar sobre antecedentessobre hiperactividad y trastornos del

28


desarrollo psicológico. Es importante, in-vestigar antecedentes de trastornos de an-siedad, depresivos, obsesivo-compulsivosy tics. Estos tres últimos se han encontra-do con mayor frecuencia entre los fami-liares de niños hiperactivos (3). Así mismo,investigar enfermedades neurológicas, so-bretodo, epilepsia.

Problemas presentes en los familiaresen edad adulta como consumo tóxicos,inestabilidad laboral, abandono de estu-dios, accidentes frecuentes, impulsividady/o dificultad en control de impulsospueden ser indicadores de sospecha deque los mismos pudiesen presentarTDAH (3).

E- EXÁMENES COMPLEMENTA-RIOS

E.1. NeuropsicológicosSi se sospecha de deficiencia intelectiva

se realiza una evaluación intelectual paraconocer si existe algún tipo de limitaciónutilizando según edad un WISC-IV oWIPPSI.

Si se objetivan déficits neurocognitivos,se utiliza una Escala del Desarrollo o Ma-durez Neuropsicológica.

E.2. Valoración atencional. va-loración de la hiperactividadSe debe realizar una observación direc-

ta del niño durante todo el tiempo que permanece en la unidad. Dado que el diagnóstico es básicamente clínico, dispo-nemos de la entrevista semiestructuradapara el TDAH del DSM-IV-TR (1) por lacual, y repasando todos los ítems diagnós-ticos, nos muestra una idea bastante clarade la patología presente o no.

Valoración por ambos padres y

profesores. Para ello, contestan en la con-sulta por separado al SNAP-IV y se entre-ga en mano otro ejemplar para que sea re-llenado por su tutor del colegio.

Sólo en caso de considerarlo preciso, sepueden pasar tests específicos para la de-tección de la patología:

- EDA

- Escalas Magallanes, para: padres, pro-fesores, el menor (según grupo de edad).

- Inventario TDA-af, TDA-aeCon padres malos informantes, tras la

formación oportuna en la observación seprocede a la recogida de datos medianteregistros.

E.3. Valoración psicopedagó-gicaA este respecto es muy importante la

valoración que se realiza por parte de losOrientadores del colegio y que, si no laportan en la primera entrevista, se solicitapor escrito al centro escolar.

E.4. Exploración neurofisioló-gicaElectroEencefaloGrama (EEG): No

aplicable de rutina pero necesario encasos en los que se sospeche patologíaconcomitante o explicativa de su sinto-matología, en especial cuadros en los quese sospeche lentitud cognitiva o inclusofocos irritativos epileptógenos que pudie-ran explicar parte de su clínica

E.5. Otros exámenesAnalítica estándar (que incluye hemo-

grama, bioquímica).

Examen funcional de tiroides si existensíntomas ansiosos evidentes o depresivos.

29

30

Peso y Talla: se hacen al inicio de la in-tervención y el peso en cada visita y tallacada 6 meses.

La medición de la Tensión arterial es re-alizada por parte de la atención primaria

TRATAMIENTO

Cuando se ha tomado la decisión detratar a los niños y adolescentes conTDAH, debe tenerse en cuenta, tras lasevaluaciones iniciales (ver Figura 3) tantola gravedad del trastorno como la edad delniño, las intervenciones previas y la acep-tabilidad de las distintas modalidades detratamiento por parte de la familia y el pa-ciente. En caso de decidir tratamiento far-macológico debe tenerse en cuenta que deacuerdo con las principales guías de trata-miento (NICE, Guía TDAH del SNS), sonde principal elección el metilfenidato y/o laatomoxetina.

De acuerdo a la guía NICE determina-mos según grupo de edad (2).

Niños preescolaresNo se recomienda el tratamiento farma-

cológico

Se debe de ofrecer a los progenitoresuna derivación a un programa de forma-ción / educación como tratamiento de pri-mera línea.

Niños escolares / adolescen-tes con grado leve/moderadoEl tratamiento farmacológico no está

indicado en primera línea.

Se debe de ofrecer a los progenitoresuna derivación a un programa de forma-ción / educación como tratamiento de pri-mera línea.

En adolescentes: intervención psicológi-ca individual.

Niños / adolescentes congrado graveTratamiento farmacológico como pri-

mera elección.Respecto a lo anteriormente descrito del

programa de formación a progenitores, alno contar con esa opción en la unidad,asesoramos para que se dirijan a la asocia-ción donde imparten en ocasiones «escue-la de padres» y también en algunos centrosescolares que lo están instaurando ante lademanda.

Previo a la instauración deltratamientoEvaluación social y de salud mental

completa.

· Historia y exploración física que incluya:

· Antecedentes de síncopes, diseña de es-fuerzo y exploración del sistema cardio-vascular, frecuencia cardiaca y TA junto ala determinación de peso y talla.

· ECG si existen antecedentes familiaresy/o problemas propios.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGI-CO (7)

PsicoestimulantesDesde hace mas de 70 anos que se

conoce el efecto beneficioso de los esti-mulantes para el tratamiento de los pa-cientes con conductas hipercineticas(8).En Estados Unidos, tanto el metilfenida-to como la dexanfetamina estan disponi-bles desde 1955. En Espana, los laborato-rios Rubio comercializaron elmetilfenidato de liberacion inme-diata por primera vez en 1981(9),


MF: MeTil FeNiDaToLIB: l ebr ac ió NLP: l iber ac ió N Pr o l o Ng aDa

TABLA 3: PSICOESTIMULANTES COMERCIALIZADOS EN ESPAñA

FIGURA 3: PROTOCOLO DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN INICIAL EN EL TDAH.

TDAH: Tr as To r No Po r DéFic iT De aTeNc ió N c o N HiPer ac TiViDaDSMIj: s al u DF MeNTal iNFaNTo Ju VeNil

31Protocolo de Intervención en TDAH

contándose en la actualidad con trestipos de formulaciones de este medica-mento (Tabla 3)(7). Los efectos secunda-rios más importantes del metilfenidato ysu abordaje se recogen en la tabla 4(7). Enlos últimos 5 años, con la introducciónen el mercado de las formas de liberaciónprolongada y de medicaciones no estimu-lantes como la atomoxetina se ha produ-cido un importante cambio en cuanto alas estrategias de tratamientofarmacologico disponibles para el abor-daje de TDAH en Espana.

AtomoxetinaEs un farmaco no estimulante indicado

para el tratamiento de ninos a partir de 6anos y adolescentes diagnosticados deTDAH. SU mecanismo de accion no estadel todo claro, pero se cree que funcionapor la inhibicion selectiva de la recapta-cion de noradrenalina en el espaciosinaptico mediante el bloqueo del trans-portador presinaptico de noradrenalina.

La dosis inicial es de 0,5 mg/kg/díadurante 7-14 días, en toma unica diariapor la manana. La dosis de manteni-miento recomendada es de, aproximada-mente, 1,2 mg/kg/día. La dosis maximaes de 100 mg/día. Se presenta encapsulas de 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mg.

Efectos adversos de atomoxetinaLos principales efectos adversos de la

atomoxetina son: somnolencia, dolor abdominal, na useas o vomitos, perdida deapetito y de peso, mareos, cansancio y unligero aumento de la frecuencia cardíaca yla presion arterial (11), por lo que se reco-mienda la monitorización seriada cada 2-3meses de la misma

Con muy escasa frecuencia, se ha des-crito hepatotoxicidad, que se manifiestacon incremento de las enzimas hepaticasy aumento de la bilirrubina e ictericia. Encaso de aparicion de este efecto secunda-rio, se desaconseja su reintroduccion

MF: MeTil FeNiDaToLIB: l ebr ac ió NLP: l iber ac ió N Pr o l o Ng aDa

TABLA 4: EFECTOS SECUNDARIOS MÁS COMUNES DE LOS PSICOESTIMULANTES y COMO ABORDARLOS

32 Flora María Vega Fernández

posterior (Ficha tecnica atomoxetina,2007).

Otros psicofármacos

Existen otros fármacos sin indicaciónpara el TDAH que los clínicos utilizan conmucha menor frecuencia para el trata-miento de pacientes con TDAH, comoson: clonidina, bupropion, modafinilio,reboxetina, imipramina, risperidona y ari-piprazol una vez agotadas las primerasvías de tratamiento y en cuarta línea deelección según algoritmo Texas (10).

¿Qué fármaco usar?La decision respecto a que farmaco

elegir debe basarse en (adaptada de NICE10.18.5.2.) (2).

• La presencia de trastornoscomorbidos (trastorno de tics, síndromede Tourette, epilepsia y ansiedad).

• Los efectos adversos de los farmacos.

• Las experiencias previas de falta deeficacia.

• Las condiciones que afectan al cum-plimiento, por ejemplo, problemas aso-ciados con la necesidad de tomar dosisen la escuela.

• El potencial de abuso.

Recomendaciones respectoduración del tratamiento

La duracion del tratamiento debeplantearse de forma individualizada enfuncion de los síntomas y su repercusionfuncional. En algunos casos, el trata-miento se puede prolongar durantevarios anos.

Se recomienda valorar periodicamentela persistencia o la remision de los sínto-mas. Una practica aceptada es suspenderel tratamiento farmacologico durante pe-ríodos cortos de 1 o 2 semanas anuales,obteniendo informacion del funciona-miento del nino o adolescente por parte dela familia y de la escuela.

Respuesta escasa al tratamiento. Revaluar:• Ajuste de dosis.

• Reevaluar diagnóstico.

• Comorbilidad.

• Adherencia al tratamiento.

• Aceptación y utilización de interven-ciones psicológicas.

• La posibilidad de que el estigma hayaafectado a la aceptabilidad del tratamien-to.

• Aspectos relacionados con el colegioy/o la familia.

• Motivación del niño y de sus progeni-tores.

• La dieta.

Duración del tratamiento y delseguimiento

Se debe de mantener el tratamientohasta que siga siendo clínicamente efectivo.

Además se debe de revisar al menos,una vez al año.

En la revisión debe incluirse:Necesidades clínicas, beneficios y efec-

tos secundarios.


Escuchar al niño y progenitores.

Efecto de las dosis olvidadas, reduccio-nes de dosis planificadas.

Patrón de utilización preferido.

Trastornos comórbidos

Necesidad de apoyo psicológico, socialy ocupacional

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Las intervenciones psicologicas quehan mostrado alguna evidencia científicade eficacia para el TDAH se basan en losprincipios de la terapia cognitivo conduc-tual (TCC).

Terapia de conductaBasado en un analisis funcional de la

conducta en el que se identifican las con-ductas problema a eliminar y los factoresque estan manteniendo esta conducta in-adecuada. Mediante la observacion y re-gistro de estas, se analizan las contingen-cias existentes, se construye un nuevosistema de contingencias acorde con losobjetivos propuestos, se planifica un pro-grama de reforzamientos y se evalua elprograma durante el tratamiento.

Los reforzamientos positivos pueden in-cluir alabanza, atencion positiva, recom-pensas y privilegios. Las tecnicas para re-ducir los comportamientos no deseadosincluyen el coste de respuesta, el tiempofuera o aislamiento, la sobrecorreccion, laextincion y el castigo.

Otras tecnicas de modificacion de con-ducta son la economía de fichas que com-bina el reforzamiento positivo, el coste derespuesta y el contrato de contingencias.

Actualmente la intervención psicológicaen la hiperactividad supone la puesta enmarcha de diferentes estrategias y técnicasmulticomponente. Algunas de ellas son es-pecíficas para el niño y otras están destina-das a entrenar y formar a padres y educa-dores tanto en el ámbito escolar como en elfamiliar. La implicación de padres y educa-dores es fundamental para conseguir solu-ciones generalizadas y mantenidas.

Con los padres también existe la posibi-lidad de consultas de psicoeducación en elTDAH y de entrenamiento en el que se lesenseña a manejar todo el repertorio de es-trategias conductuales con sus hijos. Confrecuencia se entrega material bibliográfico.

En ocasiones se valora la necesidad detrabajar las habilidades sociales y elmanejo de la frustración y la ira.

Con niños pequeños es muy utilizada ladenominada «Técnica de la tortuga« parala impulsividad y la ira, mientras que conniños mayores otra técnica utilizada es la«Correspondencia Decir-Hacer-Decir«,que incluye diferentes niveles instruccio-nales y contingencias sociales.

El uso de la relajación mediante respira-ción profunda, visualización, imaginaciónemotiva o la técnica de Koeppen así comojuegos apropiados es buen sistema para in-tentar controlar la impulsividad o la ansie-dad concomitante, pero nunca como pri-mera elección de tratamiento.

CONCLUSIONES

La elaboración del protocolo se ideócon la idea de dar solución a un trastornoemergente que requiere de una atenciónmultidisciplinar para su buen diagnósticoy mejor tratamiento y con el que

34 Flora María Vega Fernández

pretendemos acercar al resto de profesio-nales implicados (educadores, médicos deatención primaria) una visión general delo que podemos y hacemos desde launidad para dar atención al TDAH.

En nuestro planteamiento diario semantiene la idea de seguir mejorando e in-corporar al mismo cualquier avance que seproduzca en el trastorno para así ofrecermejor cobertura.

BIBLIOGRAFÍA

(1) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Text Revision (DSM-IV-TR). 4th ed. Washington, DC, 2000.(2) Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults.NICE clinical guideline 72 Developed by the National Collaborating Centre for Mental Health. 2008(3) Asociacion Española de Psiquiaría del niño y del adolescente (AEPNYA): manual de Psiquiatría del niño y delAdolescente. Madrid: Ed. Panamericana. 2010.(4) Wiener J.M., Dulcan M.K., Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Masson. 2006.(5) Protocolo de actuación e hiperactividad infantil. Junta de Andalucía 2008.(6) Guia de actuación con el alumnado con TDAH. Gobierno vasco. Vitoria. 2008.(7) Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. Guia de practica clínica sobreel TDAH en niños y adolescentes.(8) Bradley W. The behavior of children receiving benzedrine. Am J Psychiatry. 1937; 94:577-85.(9) Taylor E, Dopfner M, Sergeant J, Asherson P, Banaschewski T, Buitelaar J, et al. European clinical guidelines forhyperkinetic disorder -- first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004;13 Suppl 1:I7-30.(10) Pliszka y cols. Texas children´s medication algorihm project . Journal american academy child adolescentpsychiatry,45:6, junio 2006(11) Wolraich M.L,. McGuinn L., Doffing M. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adoles-cents: safety considerations. Drug Saf. 2007;30(1):17-26.

Correspondencia: Flora María Vega Ferná[email protected]


TÉRMINOS ABREVIADOS:TDAH (Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad), ADHD (siglas del TDAH en su traducción a

lengua inglesa), ESMIJ (Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil), SNS (Sistema Nacional de Salud).

El papel del psicólogo clínico en el abordaje del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad The role of the clinical psychologist and the aproach toADHD

s ara Pascual l emaPsicóloga Clínica. Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil, Servicio de Psiquiatría. Hospital El Bierzo (León)


RESUMENEl presente artículo trata de plasmar el trabajo

del Psicólogo Clínico en el TDAH a partir de la ex-periencia en el Equipo de Salud Mental Infanto –Juvenil de el Bierzo según criterios de guías clíni-cas de referencia. El trabajo específico del psicó-logo clínico se analiza tanto en el ámbito del tra-tamiento psicológico o psicoterapia como en lacolaboración con el psiquiatra en el tratamientode pacientes con alta comorbilidad clínica o conaquellos casos dudosos en el complejo procesodel establecimiento de un diagnóstico diferencial.Finalmente se presenta una reflexión crítica antela corriente de psiquiatralización y justificación deproblemas conductuales y académicos bajo la eti-queta del TDAH.

Palabras Clave: trastorno por déficit de aten-ción con hiperactividad (TDAH), psicólogo clínico,unidad de salud mental infanto – juvenil, guía clí-nica, protocolo, psicoterapia, comorbilidad, diag-nóstico diferencial

ABSTRACTThe present article tries to capture the role of

the clinical psychologist on the ADHD assistancein the Child and Adolescent Mental Health Unit inEl Bierzo trough reference clinical guidelines. Thespecific work of the clinical psychologist is analy-zed in the context of psychotherapy as well as inthe collaboration with the psychiatrist in the treat-ment of patients with high rates of clinical comor-bidity or those with doubtful presentations in thecomplex process of the differential diagnosis. Fi-nally, the article presents a critical reflection aboutthe current psychiatrization and justification aboutthe behavior problems and academic difficultiesunder the ADHD label.

KEYWORDS: attention deficit hyperactivity di-sorder (ADHD), clinical psychologist, child andadolescent mental health community unit, guideli-ne, protocol, psychotherapy, comorbidity, differen-tial diagnosis

INTRODUCCIÓN

El objetivo principal de este artículo espresentar las propuestas de psicoterapia,tratamientos psicológicos o intervencionesterapéuticas (muchas veces empleadas demodo erróneo como conceptos intercam-biables) para el abordaje del TDAH desde

la perspectiva de la consulta de PsicologíaClínica en el Equipo de Salud Mental In-fanto-Juvenil (ESMIJ) del Servicio de Psi-quiatría del Hospital del Bierzo.

A través de planteamientos basados en larealidad asistencial y la experiencia perso-nal se refleja el rol que el Psicólogo Clínico

Sara Pascual Lema

puede desempeñarse dentro del abordajemultidisciplinar de este grupo de pacientesy que va más allá del tratamiento psico-terapéutico de los síntomas diana. Así, através de la experiencia clínica, se apoya elpapel del terapeuta a lo largo de todo elproceso, con un papel relevante de apoyo ycomplementación al tratamiento farmaco-lógico pero también con la atención haciatodos aquellos problemas comórbidos y/osecundarios a la clínica TDAH. Se justificaasimismo su relevancia clínica en el procesode diagnóstico, sobre todo en los casos máscomplicados, que serían aquellos con sínto-mas difusos o falsos positivos que compli-can el diagnóstico diferencial y por tantosusceptibles de infra o sobre diagnósticos.

Entre los referentes teórico-prácticos enlos que se rigen dichas actuaciones, se des-tacan la Guía Clínica del Sistema Nacionalde Salud [1] y el Protocolo de Coordinacióndel TDAH de la Junta de Castilla y León [2].En base a los mismos, se realiza a modo in-troductorio un breve recorrido por las peculiaridades clínicas del TDAH, los mé-todos diagnósticos y pruebas psico-métricas más utilizadas en el ámbito sanita-rio, así como los métodos terapéuticos máscomunes con los síntomas del TDAH y susproblemáticas asociadas.

EL TDAH: ASPECTOS CLÍNICOSY PECULIARIDADES

El TDAH es un trastorno de origenneurobiológico de inicio en la edad infan-til cuyos síntomas pueden perdurar hastala edad adulta. Como se ha señalado enotros artículos del presente cuaderno, esuno de los trastornos psiquiátricos demayor prevalencia y representa uno de losmotivos más frecuentes de consulta desalud mental infanto-juvenil. El motivo esel impacto cada vez mayor en los ámbitos

familiar, educativo y social que deriva enimportantes consecuencias en los diferen-tes aspectos de la vida del paciente.

Tanto las repercusiones potenciales quetiene sobre el desarrollo personal y familiarde la persona afectada, como el incrementode las consultas médicas (médicos de aten-ción primaria, pediatras, psiquiatras) y delas intervenciones de los equipos psico-edu-cativos de los centros escolares hacen quesea uno de los trastornos más investigadosen los últimos años. Los estudios surgen dediversas disciplinas (psiquiatría, neurope-diatría, psicología básica y experimental,psicología clínica e intervenciones terapéu-ticas, pedagogía e intervenciones educativasy otros) y es cada vez más frecuente la cola-boración de los mismos dando lugar a teo-rías combinadas, programas multicompo-nentes y intervenciones multidisciplinares.

Al hablar del Trastorno por Déficit deAtención con Hiperactividad (TDAH) sehace referencia a un trastorno plurisinto-mático que se define por un patrón persistente de 3 grupos de síntomas nuclea-res (problemas atencionales, hiperactividad,impulsividad) tal y como aparecen definidos en los manuales de diagnóstico dereferencia en el ámbito clínico DSM-IV-TR[3] y CIE-10 [4]. Es un cuadro bien conocido ydefinido, en principio con unos criteriossensibles y predictivos de alta fiabilidad,pero el hecho de que su diagnóstico sea emi-nentemente clínico y se carezca por ahorade marcadores, de pruebas neuroanatómi-cas y neurofuncionales o de evaluación psi-cométrica concluyentes da lugar a una in-certidumbre superior a la esperada en losfacultativos encargados del diagnóstico de-finitivo.

A esto se añaden una serie de criteriosadicionales en las clasificaciones, necesarios

38

El papel del psicólogo clínico en el abordaje del Trastorno por Déficit de Atención...

para poder alcanzar un diagnóstico tantoen la CIE-10 como en el DSM-IV-TR. Enprimer lugar, los síntomas deben ser másfrecuentes y graves que los observados ha-bitualmente en sujetos de un nivel de des-arrollo similar, con signos claros de deterio-ro o desajuste. Estos síntomas, además,deben producirse al menos en dos situacio-nes, principalmente en el ámbito académicoy familiar, aunque pueden ser otros como elsocial o el lúdico. Dado que el TDAH seconsidera un trastorno del neurodesarrollode inicio temprano y con curso crónico ypersistente, se toma en cuenta el criterioedad indicando que los síntomas debenhaber aparecido antes de los 7 años. Setrata de un consenso clínico, por lo que sonnumerosas las investigaciones actualesacerca de diagnósticos confirmados a los 5años así como de otros cuyos síntomas másincapacitantes se detectan en torno a los 12años. De hecho, se da mayor énfasis a la du-ración de los síntomas (varios años) que ala edad concreta de inicio, siempre que sedetecte antes de la adolescencia. Porúltimo, el TDAH tiene su entidad propia enlas clasificaciones sin que se asocie a otrapatología clínica (trastornos generalizadosdel desarrollo, trastorno del estado deánimo, trastorno de ansiedad, trastorno di-sociativo u otros). o médica (efectos secun-darios de fármacos, discapacidad sensorial,organicidad neurológica). Cabe señalar queeste último aspecto será desarrollado conmatices a lo largo de este artículo al abor-dar la altísima presencia de comorbilidad yde problemas asociados o secundarios en elTDAH.

La realidad es que los pacientes conTDAH suponen un grupo bastante heterogéneo con alta variabilidad intra-grupo respecto a la intensidad, la edad deinicio y en la presencia de los síntomas endistintos contextos llegando a verse

afectados por aspectos situacionales (horadel día, cansancio, etc), personales (carác-ter, motivación, capacidad intelectiva, etc),ambientales (entorno socioeconómico, di-námica familiar, red de recursos deapoyos, etc), entre otros.

Estas situaciones conllevan en la prácti-ca una gran diversidad en cuanto a la iden-tificación, diagnóstico y tratamiento de estapatología cuyo abordaje sanitario requierepersonal con experiencia y entrenamientoen el diagnóstico del cuadro, la valoraciónde un diagnóstico diferencial y la deteccióny correcto abordaje de la posible problemática comórbida o secundaria aldiagnóstico principal. Para ello puede re-sultar necesario o conveniente incluso lacolaboración de diferentes profesionales sa-nitarios y/o de otras disciplinas.

DIFICULTADES EN LA DETEC-CIÓN Y DIAGNÓSTICO DELTDAH

Es importante señalar que, en general, lapsicopatología del niño y del adolescentepresenta una serie de peculiaridades que ladiferencian significativamente de la deladulto. Sus modos de enfermar y de mani-festar la clínica no coinciden en muchoscasos con los síntomas definidos en adul-tos. De hecho, el desarrollo evolutivo y lasetapas del mismo pueden condicionar loscriterios de normalidad o enfermedad. Porotra parte el control estimular y situacionaltiene más relevancia en el comportamientoen la infancia que en otras etapas, por loque es común presentar síntomas en deter-minadas circunstancias y no en otras.

Otras peculiaridad de la salud mentalinfanto-juvenil es la gran relevancia de laexploración clínica, recogida de datos e in-formantes, así como de quién surge la

39

40

demanda o petición de tratamiento (enmuy rara ocasión la solicita el propio afec-tado). La subjetividad forma parte deldiagnóstico en salud mental y más en elcaso de niños en los que los criterios denormalidad o anormalidad dependerán dela tolerancia del entorno o de aspectos so-cioculturales (de especial relevancia en elcaso de la población inmigrante).

Estas incertidumbres no son ajenas alTDAH. A pesar de que es una de las pato-logías que más investigaciones y atenciónestá recibiendo en la actualidad, y aún apesar de la existencia de guías basadas en laevidencia científica, no hay total acuerdo ennuestro medio acerca de qué instrumentoshay que utilizar para la evaluación de niñoscon posible TDAH así como también existecontroversia sobre los criterios que se debenemplear para su diagnóstico. Estas dificul-tades en la detección, el proceso diagnósti-co y la metodología originan amplias varia-ciones (geográficas y demográficas), lo quepuede conducir bien al infra como al sobre-diagnóstico del TDAH.

La realidad es que en la actualidad nocontamos con marcadores biológicos quenos permitan diagnosticar el TDAH, porlo que el diagnóstico es fundamentalmen-te clínico. Se siguen los criterios de ma-nuales internacionales de diagnósticocomo el americano DSM-IV-TR y el eu-ropeo CIE-10 que siguen criterios de cla-sificación categorial y multiaxial y que enel caso del TDAH llegan a solapar suscriterios casi en su totalidad, indicativodel alto consenso respecto a síntomasdiana.

Contamos también con pruebas psico-métricas que aunque no justifican un diagnóstico son un buen apoyo a la ob-servación y entrevista clínica, pero los

instrumentos que se utilizan habitual-mente para la evaluación de los niños enquienes se sospecha el trastorno no siem-pre han sido validados en la poblaciónespañola.

EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA

Siendo cierto que el diagnóstico deTDAH es clínico, también lo es que en de-terminados casos se necesita una evalua-ción más amplia (incluso multiprofesional)que permita ajustar la intervención tera-péutica más adecuada a cada caso.

Debe aclararse que la evaluación que re-aliza un psicólogo para plantear un traba-jo terapéutico implica un proceso másamplio que el diagnóstico incluyendo as-pectos como la recogida de datos respectoa los repertorios conductuales, el funcio-namiento cognitivo y el estado emocionalde los pacientes con TDAH. Por lo gene-ral, si la pretensión es únicamente la dediagnóstico del trastorno se recurre a loscriterios diagnósticos que se establecen enel DSM-IV-TR o CIE-10. Por el contrario,si la meta es determinar las deficienciasfuncionales que experimenta un caso deTDAH con el fin de planificar el programade intervención más adecuado, el procesode evaluación será mucho más complejoante la diversidad de factores que debenvalorarse y la pluralidad de fuentes a lasque será preciso consultar. En muchoscasos es preciso recurrir a un análisis mul-tidisciplinar que incluya la evaluación pe-diátrica, psicológica, psicopedagógica,neurológica y/o psiquiátrica en función delas necesidades detectadas.

Respecto a los métodos de evaluaciónpsicométricas (cuestionarios, entrevistas yotros) son muy numerosas las pruebas em-pleadas en el ámbito pedagógico, pero

Sara Pascual Lema

TABLA 1: EjEMPLOS DE PRUEBAS PSICOMéTRICAS EMPLEADAS EN LA VALORACIÓN DE SÍNTOMAS DIANADEL TDAH.

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otras se emplean tanto en el sanitariocomo el escolar u otros. Unas son cumpli-mentadas por el profesional encargado delcaso, otras por un adulto de referencia(padres, profesores, ambos) y otras por lospropios menores.

Como se ha señalado anteriormente, laspruebas de evaluación psicométrica nopueden plantearse como métodos de diag-nóstico en el TDAH sino como un apoyoo prueba más en casos que orienten haciaun posible diagnóstico. Es frecuente el usode estas pruebas en casos dudosos, pero larealidad es que con frecuencia se debencontemplar sus resultados con cautela yasí evitar falsos positivos. Estas pruebaspueden facilitar la práctica clínica por sucapacidad para captar una gran variedadde información de una manera eficiente,así como de analizar y presentar sus resul-tados de forma útil. Por ejemplo, se reco-mienda recoger estos resultados como hi-pótesis a validar en un marco más ampliode estudio clínico del caso. Es decir, setoman como punto de partida y no comofin en el proceso de evaluación clínica.Otro uso habitual en el ámbito clínico es elde método de control de la respuesta altratamiento farmacológico u otras medi-das terapéuticas.

Los datos que aportan las pruebaspueden ser cualitativos o cuantitativos,pero incluso estos últimos deben interpre-

tarse según criterios de edad y desarrollo,sexo, contexto cultural, ámbito de aplica-ción de la prueba o sujeto de evaluación,entre otros. Respecto a los objetos de evaluación, éstos pueden ser el propio pa-ciente, los padres, profesores u otros profe-sionales.

En las consultas del ESMIJ, dadas laslimitaciones temporales de nuestras revi-siones y siguiendo las recomendaciones dela Guía Clínica del SNS, nos decantamospor aquellas pruebas de aplicación senci-lla y que requieren de escaso tiempo deaplicación (ver tabla 1). Con mayor fre-cuencia, los facultativos recogen informesde otros profesionales, como pedagogos opsicólogos educativos, con resultados dediversos cuestionarios o tests por lo que espreciso estar familiarizado con dichaspruebas para su correcta interpretación.

Por último, conviene señalar que parauna correcta valoración psicométrica esimprescindible un estudio de la capacidadintelectiva mediante otro grupo de prue-bas psicométricas bien conocidas en elámbito de la psicología, de las que mostra-mos preferencia por las de Weschler WISCy WAIS [10,11] ya que muestran un perfil muycompleto de habilidades cognitivas queaportan datos relevantes acerca de la rapi-dez cognitiva, la memoria de trabajo, velo-cidad de procesamiento, etc. No debe olvi-darse que una baja capacidad mental o


Sara Pascual Lema

retraso mental supone descartar unTDAH. Estas pruebas también suponenpunto de partida para el estudio del perfilconcreto (subtipo combinado, déficit deatención simple) o para detectar posiblescasos de lentitud cognitiva o disfuncionesen habilidades ejecutivas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL YCOMORBILIDAD

En el ámbito de la consulta sanitaria,sin desmerecer la relevancia de la psico-metría, es de especial relevancia un com-prehensivo estudio clínico y psicopatoló-gico del caso. La evaluación clínica sebasa en un equilibrio delicado, entre expe-riencia profesional, conocimientos teóri-cos y el informalmente llamado «ojo clíni-co». Ello descarta posturas profesionalesextremas, desde dejarse llevar por la puraintuición hasta ceñirse a rígidas ortodo-xias. En relación con estas actitudes dico-tómicas y citando unos planteamientosexpuestos por el grupo de Lasa-Zuluetaacerca de la evaluación de la situaciónasistencial del TDAH diríamos que entrelos clínicos que trabajan con la poblacióninfanto-juvenil parecen darse dos modelos principales: el biologicista y elpsicopatológico [12].

El primero entiende que el TDAH es unsíndrome unitario caracterizado por unatríada sintomática (hiperactividad, déficitde atención, impulsividad), no siemprepresentada completa; afirma la naturalezaneurobiológica del trastorno y busca,hasta ahora sin un éxito definitivo, marca-dores biológicos que confirmen esta hipó-tesis etiológica. En consecuencia postula,aunque no descarta otras intervenciones,un tratamiento necesariamente farmaco-lógico (exclusiva o muy mayo-ritariamen-te psicoestimulantes) dirigido a disminuir

los síntomas y a facilitar la aplicación deotras medidas terapéuticas. La coexisten-cia muy frecuente de otros problemas deíndole psicológica es considerada comouna comorbilidad de carácter psicopato-lógico, añadida o aso-ciada pero nocausal, que justificaría secundariamenteotras intervenciones de tipo psicológico opsiquiátrico.

El segundo entiende el TDAH como lamanifestación de un conjunto de sínto-mas, diferentes componentes etiopatogé-nicos, diferentes organizaciones de la per-sonalidad o diversos tipos defuncionamiento mental. Entiende que losfactores psicológicos y psicopatológicos,además de implicar un gran sufrimiento ymalestar, tienen un papel determinante enlas manifestaciones del TDAH, y no sonsólo comorbilidades sobreañadidas a untrastorno neurológico puro. Postula queesta variedad y complejidad clínica nece-sita abordajes terapéuticos múltiples queno pueden limitarse exclusiva y principal-mente a la administración de fármacos yque deben incluir ayudas especializadas eindividualizadas de tipo psicológico, fa-miliar y escolar, en todos los casos.

Aunque en principio contradictorias,ambas corrientes son complementarias yparte de un todo. Sin embargo, esta situa-ción ha llevado a algunos profesio-nales acuestionar la existencia del TDAH y a pre-guntarse cuáles son los motivos por los quecada vez más personas presentan síntomasafines, sugiriendo que pueda ser una modapasajera en el diagnóstico psiquiátrico. Co-rrientes de opinión todavía más extremasllegan a afirmar que el TDAH es un mito o,más específicamente que los niños diagnos-ticados de TDAH son «normales» pero quelos «etiquetan» como trastorno mental porla intolerancia de padres y docentes, por la

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ansiedad cultural y parental en torno a lacrianza de los niños o por una conspiraciónentre la comunidad médica y las compañí-as farmacéuticas [13, 14].

Desde el ESMIJ, la opinión frente aestas polémicas se confronta a través de laexperiencia clínica con los pacientes, quelleva a señalar que los síntomas del TDAHtienen un gran impacto en el desarrollo einterfieren en el funcionamiento social,emocional y cognitivo, causando una im-portante disfuncionalidad en el niño yadolescente, en su rendimiento académico,con su grupo de compañeros y en su familia. Frente al riesgo de psiquiatriza-ción y sobremedicación, se aboga por eluso racional de los fármacos y se intentaafinar lo mejor posible en el diagnósticodiferencial, algo muy complejo con estospacientes.

Un mal diagnóstico puede entendersecomo falso positivo, pero también puedeserlo un caso de infradiagnóstico (o falsonegativo) conllevando mayor inadapta-ción, peor calidad de vida y bienestar yuna elevada comorbilidad. Así, el TDAHno tratado o infratratado, puede asociarsea largo plazo con una amplia gama de re-sultados adversos, como menor rendi-miento académico, incremento de las expulsiones del colegio o abandono esco-lar, menor categoría profesional, más acci-dentes de conducción, aumento de las visi-tas a urgencias por accidentes, mayorincidencia de divorcio e incluso incremen-to de la delincuencia [15]

Es frecuente la comorbilidad con otrostrastornos psiquiátricos, como el trastor-no negativista desafiante y los trastornosde aprendizaje, los trastornos por tics ylos trastornos de ansiedad . Tanto en laadolescencia como en la edad adulta, son

frecuentes los problemas de baja autoesti-ma y escasas habilidades sociales Tam-bién el inicio del consumo de sustanciases más precoz en estos pacientes, y esmenos probable la abstinencia en la edadadulta. El riesgo de presentar un trastor-no de personalidad antisocial mayor enpacientes con historia de TDAH, riesgoasociado a la comorbilidad con un tras-torno disocial previo [16].

De hecho, es poco frecuente la presenta-ción aislada del trastorno, sobre todo enaquellos casos que se detectan de formatardía [15] . Otro aspecto a señalar son lasmanifestaciones clínicas diferenciadassegún sexo y momento evolutivo [17]. Res-pecto a estos datos, es posible que la detec-ción e intervención precoces puedan con-trolar estos índices y en esa línea detrabajo queremos desarrollar nuestralabor (ver tabla 2).

Respecto al diagnóstico diferencial, trasrevisar los criterios diagnósticos del TDAHse puede pensar que es bastante sencillo ladetección de un caso. Son síntomas bien de-finidos y estructurados, con una alta sensi-bilidad. El problema es su baja especificidad y por tanto su bajo valor pre-dictivo, sobre todo cuando se toman lossíntomas de forma aislada [13]. Son tantoslos síntomas aislados que se solapan conotras entidades nosológicas que da lugar amuchos falsos positivos. (ver tabla 3).

Ejemplos de dificultades diagnósticaspodrían ser un paciente que cumple par-cialmente los síntomas, otros casos en losque se enmascara otra patología subyacen-te, o bien hay síntomas paradójicos (muyfrecuentes a estas edades), se solapan di-versas patologías o surgen como conse-cuencia de un problema no tratado. Todosellos son ejemplos comunes de la recepción

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de una caso cuando son derivados a saludmental. Los motivos son variados; en unoscasos, porque se ha tardado mucho en de-tectar el problema, en otros porque lospadres son malos informantes o simple-mente desconocen la problemática princi-pal y se quedan fijados en la queja de as-pectos más anecdóticos o banales,minimizando o simplemente no apreciandosíntomas diana. Con frecuencia, se observaen los adultos de referencia una búsquedade racionalizar o justificar actitudes «in-comprensibles» para ellos como la apatíahacia los estudios, la inmadurez, o con másfrecuencia de la que se cree, la falta de ca-pacidad intelectiva.

Por otra parte, nos encontramos conun diagnóstico que pocas veces deja indi-ferentes y ante el que se adoptan actitudesdicotómicas, una cuestión de «creer o nocreer». Así, aunque no formalmente esta-blecidas, en nuestra comarca sí se recibencasos cuyos adultos de referencia (padres,familia, profesores) bien se posicionan enuno u otro bando. Desde la USMIJ setrata de adoptar una actitud racionaliza-dora y no polarizada, siempre intentandoaunar esfuerzos de los profesionales enpos de los recursos disponibles, las prácti-cas basadas en la evidencia científica y enla experiencia clínica. Por ello, frente a laescasez de los deseados «casos puros» es

Sara Pascual Lema

TABLA 2. COMORBILIDADES MÁS FRECUENTES EN NIñOS y ADOLESCENTES CON TDAH (GUÍA CLÍNICA TDAHDEL SNS, 2011).

* a pesar de que los criterios diagnósticos actuales no permiten el diagnóstico del tdah en niñ os y adolescentes con tgd, unnúmero signifi cativo de estos pacientes presentan también sintomatología compatible con tdah que precisa evaluación y trata-miento específico.

TABLA 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON TDAH (GUÍA CLÍNICA TDAH DEL SNS, 2011)

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preciso ser cuidadosos en un ajustado cri-bado y detección deposibles casos parafavorecer la detección precoz y al mismotiempo evitar etiquetar aquellos casos enlos que surgen dudas por la comorbilidadque presentan o porque precisan detiempo de evolución para confirmar odescartar hipótesis de diagnóstico dife-rencial.

Es tal la importancia que se da al correc-to diagnóstico desde la USMIJ que se con-sidera uno de los objetivos principales conlos TDAH, ya que a este dispositivo lleganaquellos casos más graves, más complejos,más contradictorios y que precisan de unamayor atención. En esta fase de evaluaciónla labor cooperativa del psicólogo clínicoen ocasiones resulta fundamental.


Sara Pascual Lema

INTERVENCIONES PSICOTERA-PÉUTICAS EN TDAH

En el ámbito del tratamiento psicológi-co (psicoterapéutico, educativo, familiar)sí nos encontramos con una mayor for-mación teórica y práctica respecto a laatención de los niños y adolescentes diag-nosticados de TDAH. Aún así, la prácticaasistencial se hace cada vez más complejadebido a múltiples factores, entre los queel intenso incremento de informacióncientífica es uno de los más relevantes.Para que las decisiones clínicas sean ade-cuadas, eficientes y seguras, los profesio-nales deben actualizar permanentementesus cono-cimientos y además tratar deponerlos en práctica en la medida que losrecursos disponibles, carteras de serviciosprofesionales y congruencia con las guíasy protocolos oficiales así lo permitan.

La mayoría de las guías disponibles ennuestro país hasta ahora procedían delmundo anglosajón [18], por lo que ademásde las diferencias étnicas y culturales suspropuestas terapéuticas y de intervenciónestaban poco adaptadas a nuestra reali-dad asistencial y social. En los últimosaños han sido numerosos los esfuerzospor cubrir este vacío, siendo cada vez máslas recomendaciones válidas para nuestroentorno basadas en la mejor evidenciacientífica disponible.

Las primeras guías y protocolos nacio-nales comenzaron siendo adaptaciones deotras extranjeras originales. En otroscasos, se centraban en guías, árboles ydiagramas de decisión diagnóstica o far-macológica. Muchas de ellas se encontra-ban parceladas en compartimentos estan-cos según la disciplina o el ámbito detratamiento. Así nos encontrábamos conguías de tratamiento farmacológico para

el TDAH, guías de intervención desdeAtención primaria, guías de atención enAtención Especializada, protocolos deactuación desde Educación con losTDAH y otras muchas. Todo ello sincontar con campos tan difusos como laPsicología, con sus diversas disciplinas:Básica y Experimental, Educativa, Clíni-ca, Psicoterapias.

Bajo el conocimiento y la convicciónde que es un trastorno complejo, de etio-logía multifactorial, que afecta al indivi-duo que lo padece a lo largo del ciclo vitaly que además causa interferencias en lasactividades escolares, familiares y socia-les, agravadas por la alta comorbilidad(con otras patologías psiquiátricas y otrasproblemáticas como el fracaso escolar,consumo de tóxicos, delincuencia juvenil)en los últimos años comienzan a surgirpropuestas oficiales y oficiosas de inter-vención multidisciplinar para los TDAH.

Un hito importante en la Sanidad Pú-blica española es la presentación de laGuía Clínica para los TDAH del SistemaNacional de Salud [1] y que plantea elabordaje del TDAH desde una perspecti-va multimodal y multidisciplinar y en elque se señala como imprescindible laprestación de atención coordinada y con-tinuada desde el nivel sanitario, familiar yeducativo y la de garantizar la correctaatención y seguimiento de los menoresque presentan este trastorno.

Citando palabras textuales de la misma«el tratamiento combinado para elTDAH se refiere al empleo de una combi-nación de tratamientos que posibilitan elincremento de los efectos de las interven-ciones en diferentes ámbitos: la medica-ción dirigida a los síntomas nucleares, y eltratamiento psicológico a los problemas

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secundarios y comórbidos asociados alTDAH».

Basándose en estudios de evidencia clí-nica y científica tanto esta guía clínicacomo la guía de excelencia NICE (18) danun papel muy relevante al abordaje psico-lógico, como por ejemplo cuando señalanque la combinación de tratamientos far-macológicos y psicológicos ejercen efec-tos diferenciados, siendo inmediatos enlos síntomas del TDAH mediante la utili-zación de la medicación, y de larga dura-ción mediante el desarrollo de estrategiasy habilidades cognitivas y de comporta-miento. Estas estrategias serían aborda-des con terapia cognitiva, conductual ydiversas intervenciones psicopedagógicas.Incluso ambas guías llegan a postular ensu apartado de evidencias científicas queoptar por un tratamiento combinado(fármacos y terapias) puede llegar a res-puestas satisfactorias con menos dosis demedicación y, por consiguiente, reducir elriesgo de los efectos secundarios del fár-maco así como los costes del mismo.

En resumen, la propuesta más sólidade tratamiento combinado incluiría lostratamientos farmacológico, psicopeda-gógico y psicológico. En los casos de ne-cesidad se precisa valorar la introducciónde otras intervenciones como las so-cioambientales o familiares.

Aunque en un ideal cualquier menorpodría verse beneficiado del tratamientocombinado, a la hora de optimizar los re-cursos públicos disponibles se actúasegún la evidencia en costes-beneficios decada medida. No todos los pacientes vana contar con todos los apoyos; de hecho,debido a la cada vez mayor presión asis-tencial, los criterios para derivación e in-tervención en psicología clínica o inclusoa los equipos psicoeducativos son cada

vez más restrictivos y se termina aten-diendo de forma multidisciplinar aque-llos casos más graves.

Nos apoyamos para justificarlo en quelos datos de evidencia científica según losque la guía clínica de SNS sugiere que si eltratamiento farmacológico para el TDAHya se ha instaurado, y el niño ha respondi-do positivamente, añadir intervención psi-cológica no muestra efectos aditivos sobrela sintomatología nuclear del TDAH, com-portamiento perturbador, estado emocio-nal y/o autoeficacia. Sin embargo, almismo tiempo sí hay evidencia científica deque cuando se compara la medicación esti-mulante con una intervención psicológicacompleja como opciones principales detratamiento, los beneficios de la medica-ción respecto al tratamiento psicológico noson tan llamativos [1].

En la redacción de las guías de excelen-cia clínica se recogen resultados de nume-rosos estudios e investigaciones científicascon rigor metodológico y estadístico con-trastado. En algunos casos, como vemos,las conclusiones pueden impresionar decontradicción o falta de consistencia, peroseñalan también la necesidad de que futu-ras líneas de investigación con mayor con-trol de las variables lleguen a resultadosmás concluyentes. Recordemos que lamayor productividad de estudios en elcampo del TDAH ha tenido lugar en las 2últimas décadas y ello supone una líneamuy joven en el mundo científico.

RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICOEN NIÑOS Y ADOLESCENTESCON TDAH

Con frecuencia, cuando en las guías sehabla del tratamiento psicológico no se

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diferencia entre intervenciones clínicas,comunitarias o educativas. Tampoco sesuelen especificar cuando van enfocadasa un abordaje principal o bien se emple-an como apoyo al tratamiento farmaco-lógico. Esto se debe a la consideración deque la mayor parte de las técnicas psico-lógicas adecuadas al abordaje del TDAH(síntomas diana o problemas asociados)pueden ser aplicadas en cualquierámbito siempre que sean trabajadas porpersonal cualificado y entrenado especí-ficamente.

Sin embargo, en el caso de un psicólo-go clínico que trabaje en condicionesreales del ámbito sanitario, su labor nosólo consiste en una intervención estruc-turada de un paciente ya diagnosticado,sino que puede hacerse cargo del caso alo largo de todo el proceso. Labores pro-pias de este perfil pueden ser: estudiodiagnóstico de TDAH, diagnóstico dife-rencial con otras entidades clínicas, aten-ción psicológica y/o tratamiento psicote-rapéutico, coordinación con dispositivoseducativos o sociales, psicoeducacióncon los padres, entrenamiento en pautasparentales específicas, detección y aten-ción de trastornos y problemas comórbi-dos asociados.

Con respecto a las recomendacionesde uso de tratamiento psicológicopueden centrarse en el mismo como tra-tamiento principal, tratamiento coad-yuvante o tratamiento alternativo (noen todos los casos resultarán igual deeficientes). Las recomendaciones e indi-caciones a cada caso se recogen en laTabla 4.

Al igual que no todos los pacientespueden recibir tratamiento farmacológico,no todos los pacientes con el diagnóstico o

con clínica parcial son candidatos a inter-venciones psicoterapéuticas en el ámbitoclínico, como por ejemplo si se da unaatención duplicada o solapada (acude auna asociación, psicólogo, educador o psi-copedagogo privado); la necesidad secentra en aspectos puramente educativos(problemas aprendizaje, técnicas de estu-dio, estimulación cognitiva); problemáticaconductual específicamente circunscrita alámbito escolar; problemática prioritaria-mente social o cultural; problemas orgáni-cos o toxicológicos; limitaciones cogniti-vas y/o sensoriales.

Las intervenciones psicológicas quehan mostrado alguna evidencia científicade eficacia para el TDAH se basan en losprincipios de terapias conductualestanto con los pacientes como con padreso profesores [19, 20]. El tipo de intervencio-nes que se aplican se describen breve-mente en la Tabla 5. Actualmente, la in-tervención psicológica en el TDAHsupone la puesta en marcha de diferentesestrategias y técnicas multicomponente.Algunas de ellas son específicas para elniño y otras están destinadas a entrenary formar a padres y educadores tanto enel ámbito escolar como en el familiar. Laimplicación de padres y educadores esfundamental para conseguir solucionesgeneralizadas y mantenidas.

Para valorar la eficacia del tratamientopsicológico se tienen en cuenta variables clí-nicas como la intensidad de los síntomas nu-cleares y asociados, la repercusión personal,familiar, académica y social. Todas ellaspueden evaluarse a través de la entrevista clí-nica con el niño y los padres, la informaciónde los docentes, y/o la información obtenidamediante los instrumentos estandarizados.La guía del SNS recomienda la evaluacióndel tratamiento a los 3 meses del inicio, al

Sara Pascual Lema

TABLA 4 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA GUÍA CLÍNICA TDAH DEL SNS(2011)

49El papel del psicólogo clínico en el abordaje del Trastorno por Déficit de Atención...

TABLA 5: TIPOS DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN EL TDAH.

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finalizarlo (en caso de tener un límite tem-poral definido), o en el momento que el clí-nico lo considere oportuno.

UNA PROPUESTA DE COORDI-NACIÓN INTERSECTORIAL: ELPROTOCOLO DE COORDINA-CIÓN DE LA JUNTA DE CASTI-LLA Y LEÓN

En nuestra comunidad, un intento defacilitar la coordinación de las actuacionesrecomendadas por la Guía Clínica delSNS es el Protocolo de Coordinación delTDAH de la Junta de Castilla y León [2],cuya intención es facilitar la comunicacióny transmisión de la información entre losprofesionales y el paciente/familia con elobjeto de garantizar el éxito de las inter-venciones y la continuidad asistencial yeducativa a lo largo de todo el proceso.

Este protocolo señala 3 fases de inter-vención:1) Detección Temprana deTDAH; 2) Diagnóstico y Tratamiento enAtención Primaria; 3) Diagnóstico y

Tratamiento en Atención Especializada.Se elabora para cada caso un Plan de Co-ordinación y Seguimiento de todos los dispositivos y agentes implicados en el pro-ceso en cualquiera de las fases.

La primera fase sería la de detección,sospecha y cribados de posibles casos,cuyos ámbitos de detección serían aquellosmás próximos al menor: familia, profeso-rado, pediatra, médico de atención prima-ria o cualquier otro miembro de la comu-nidad de referencia.

La segunda fase supone la de acceso alos Servicios Sanitarios a través de los dispositivos de Atención Primaria. Se re-comienda el primer estudio clínico e inclu-so la posibilidad de seguimiento y controldel tratamiento, incluyendo la derivación osolicitud de intervención a los dispositivoseducativos y sociocomunitarios que se esti-men oportunos. Igualmente se incluyen re-comendaciones de derivación a ServiciosSanitarios Especializados (Salud Mental,Neurología, Pediatría Hospitalaria, otros).

Sara Pascual Lema

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La tercera fase sería la de Atención Es-pecializada Educativa y Sanitaria. Los pri-meros serían los Equipos de OrientaciónEducativa y Psicopedagógica y los segun-dos serían principalmente las Unidades deSalud Mental Infanto-Juvenil. Se señaalque corresponde la derivación de los casosa las USMIJ cuando se precisa realizar undiagnóstico diferencial, no existe seguri-dad en el diagnóstico, pobre respuesta altratamiento farmacológico, o cuandosurgen complicaciones médicas, de con-ducta, del aprendizaje o psicosociales quedificultan el diagnóstico o la evolución delcaso. También si se precisa de algún tipode abordaje psicoterapéutico o de trata-miento conductual específicos.

En resumen, este protocolo que propo-ne la Junta de Castilla y León no es espe-cíficamente sanitario sino que desarrollalos criterios de coordinación entre lasConsejerías de Educación (representadospor los Equipos de Orientación Educativa/ Departamentos de Orientación de losCentros Escolares) y de Sanidad (desde losdiversos niveles de atención, primaria y es-pecializada), con referencias también a lacoordinación con otros dispositivos socia-les y comunitarios en los casos pertinentes.

CONCLUSIONES

En el ESMIJ del Hospital El Bierzodesde su configuración como unidad inde-pendiente del ESMIJ de adultos en el año2009, se ha procurado el seguimiento de lasindicaciones señaladas por las guías y pro-tocolos oficiales de la sanidad pública, enconcreto las referidas en apartados anterio-res. De hecho en el año 2010 se llegó a ela-borar un protocolo a propuesta del SACYL(descrito en otro artículo de la presente mo-nografía) y que resultó muy similar al de laJunta de Castilla y León de 2011.

Al trabajar en el ámbito sanitario públi-co, es precisa la adaptación a las indicacio-nes del Sistema Nacional de Salud en lamedida de lo posible. El momento actualcorresponde a una etapa de crecimiento,implantación y desarrollo con un énfasisespecial en concienciar a nuestra pobla-ción de referencia en la necesidad de aten-ción y abordaje tempranos de trastornosprevalentes y potencialmente graves comoel TDAH.

Como siempre que se inicia una anda-dura profesional, también el ESMIJ se velimitada por la escasez de recursos huma-nos, materiales y logísticos ante una cre-ciente presión asistencial. A este balancede necesidades-prioridades-recursos dis-ponibles debe sumarse la cantidad decasos que acuden a el ESMIJ bajo deman-das ajenas al campo de la salud mental.

Independientemente de las limitacio-nes presentes, la experiencia a lo largo delos 3 años de existencia de el ESMIJ delBierzo es valorada como positiva tantopor el equipo como por los pacientes y fa-miliares, centros educativos y otros dispo-sitivos sanitarios con los que colabora.Esta valoración es esperable debido a unasituación previa en la que apenas habíaatención especializada para estos pacien-tes, pero esta situación aún se aleja delobjetivo final, que no es otro que propor-cionar una atención a nuestra poblaciónde referencia que se aproxime a las indi-caciones de excelencia.

Estos aspectos condicionan particular-mente la labor del psicólogo clínico conlos pacientes con TDAH ya que la distri-bución de recursos impide la administra-ción de psicoterapia reglada o tratamien-tos específicos a la totalidad de lapoblación atendida, ya que el ESMIJ


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abarca toda la psicopatología de la infan-cia y adolescencia así como también con-templa la necesidad de intervención pun-tual en situaciones de crisis o adaptación.

En este contexto, en nuestro ESMIJ, lospacientes con sospecha de TDAH son de-rivados como primera opción a psiquiatríay una gran mayoría son tratados farmaco-lógicamente. Se lleva a cabo un filtrado dederivaciones a psicología según criteriosrecogidos en las tablas previas y tambiénen casos de padres con escasas habilidades,con estilos parentales inadecuados o inclu-so cuando sugieren poca conciencia deproblema derivando en cumplimientoerrático de las indicaciones y prescripcio-nes médicas y por tanto, con una evolu-ción también errática. Es frecuente, encasos de clínica leve-moderada o perfilesatípicos, la derivación a Psicología Clínicapara la afinación del diagnóstico diferen-cial o la aplicación de pruebas psicométri-cas específicas.

No se debe olvidar que el ESMIJ es undispositivo de atención especializada o de 2ºnivel, por lo que la derivación a la mismadebe entenderse como colaboración entre el

nivel primario y el especializado, contem-plado en todo momento la ida y vuelta delpaciente una vez conseguidos los objetivosde la consulta, valoración o intervención es-pecializada. Este tipo de dinámicas conllevauna coordinación estrecha entre ambos ni-veles de asistencia.

El futuro es esperanzador, dado elmayor conocimiento del TDAH y sus ne-cesidades, la mayor conciencia y apoyo porparte de la sociedad, el reconocimiento pú-blico a los facultativos sanitarios gracias alas guías del Ministerio de Sanidad y pro-tocolos de actuación como el de la Juntade Castilla y León. Pero también se debe ala voluntad del Equipode Salud MentalInfanto Juvenil (conformado por 1 médicopsiquiatra, 1 psicólogo clínico, 1 diploma-do en enfermería y 1 trabajador social atiempo parcial) y al creciente esfuerzo porparte de los dispositivos de atención pri-maria y de los equipos psicopedagógicosde saltar las barreras disciplinares y traba-jar en la mayor coordinación posible. Es atodos ellos y como no, a nuestros pacientesy sus familiares a quienes agradecemos susaportaciones para la elaboración de estetrabajo.

Sara Pascual Lema

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad(TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Tras-torno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Na-cional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS)de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.2. Láez, MC; Requejo, M; Silvano, JJ; Velasco, MC. Protocolo de coordinación del trastorno por déficit de aten-ción e hiperactividad. SACYL, Junta de Castilla y León, 2011

3. American PsychiatricAssociation. Diagnostic and statistical Manual of Mental disorders (DSM-IV-TR). 4rd.edn. Te. Washington, D.C.: American PsychiatricAssociation; 2000.

4. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems,ICD–10. Geneva: WHO; 1992.

5. DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulos AD, Reid R. ADHD Rating Scale IV: checklists, norms, and clinical inter-pretation. New York: Guilford, 1998

6. Conners CK. Conners' Rating Scales: Revised Tecbnical Manual. Nortb Towanda (New York): Multi-Healtb Sys-tems, 1997.

7. Farré-Riba A, Narbona J. EDAH: evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (EDAH).Madrid: TEA; 2003.

8. García Pérez, E. M. & Magaz Lago, A. (2000). Escala Magallanes de atención visual: EMAV. Bizkaia, España:Grupo ALBOR – COHS. Ed. COHS Consultores en ciencias Humanas.

9. Swanson JM, Sandman CA, Deutsch C, Baren M. Methylphenidate hydrochloride given with or before break-fast: I. Behavioral, cognitive, and electrophysiologic effects. Pediatrics 1983;72:49-55

10. Wechsler DA. Wechsler intelligence scale for children - Third Edition. San Antonio, TX: The pshychological Cor-poration; 1991

11. Wechsler DA. Escala de inteligencia Wechsler para adultos-III. Madrid: TEA ediciones; 2005

12. Lasa Zulueta, A. El TDAH en el momento actual: controversias, divergencias y convergencias. Psicopatolsalud ment. 2007; M2:9-16.

13. Lasa-Zulueta A, Jorquera-Cuevas C. Evaluación de la situación asistencial y recomendaciones terapéuticasen el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Mi-nisterio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2009. Informesde Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº 2007/09.

14. León-Sanromà M. Controversias en torno al diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atencióne hiperactividad. Aten. Primaria 2008;40: (8):426-7.

15. Correas Lauffer J, Ibañez Cuadrado A, García Blázquez V, Saiz Ruiz J. Comorbilidad y evolución del trastor-no por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en el adulto. En trastorno por Déficit de Atención e Hiperactivi-dad a lo largo de la vida. Madrid 2006.

16. López Villalobos, JA; Serrano, I; Delgado, J. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: comorbi-lidad con trastornos depresivos y de ansiedad. Psicothema.2004; 16: 402-7

17. Ramtekkar, U.P.; Reirsen, A. M.; Todorov, A.A; Todd, R.D. Diferencias en los síntomas y diagnósticos deltrastorno por déficit de atención / hiperactividad según el sexo y la edad: consecuencias para el DSM-V y laCIE-11. Journal of the American Academi of Child & Adolescent Psychiatry, edición en español, 2010; vol 4(1): 26-41

18. National Institute for Health and Clinical Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). NICEguideline No. CG72. London: NICE, 2008.

19. Alda, J.A.; Serrano, E.; Ortiz, JJ. Diagnóstico y tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hipe-ractividad en niños y adolescentes: algoritmos de decisión y recomendaciones clínicas basadas en la eviden-cia. Barcelona, 2011.

20. Barkley, RA. Against the status quo: revising the diagnostic criteria for ADAH. J Am Acad Child Adolesc Psy-chiatry. 2010; 49: 205-207

Correspondencia: Sara Pascual [email protected]

53El papel del psicólogo clínico en el abordaje del Trastorno por Déficit de Atención...

Comprensión y respuesta educativa alTDAHUnderstanding and responding to educational ADHD

Ángel Hidalgo PérezPsicólogo.Equipo Orientación Educativa y Psicopedagógica de Ponferrada (León).

antonio c antero c aja Psicólogo.Equipo Orientación Educativa y Psicopedagógica de Ponferrada (León).

Francisco Primo r iesco MarcosPsicólogo.Equipo Orientación Educativa y Psicopedagógica de Ponferrada (León).


RESUMENCon este artículo pretendemos dar una visión,

entre otras posibles, de la comprensión y res-puesta educativa a los alumnos que presentanTDAH y de la propuesta para intervenir a travésdel asesoramiento y colaboración con los padresy profesores. Aunque se sabe lo que hay quehacer con los niños para que mejoren su conduc-ta, este objetivo no se alcanzará sin que lospadres y profesores comprendan lo que le ocurreal niño y por qué. Por este motivo y en base a losproblemas que usualmente nos solemos encon-trar con este alumnado, se han elegido técnicasde reconocido prestigio científico pero adaptadasa nuestro entorno educativo, las cuales se descri-ben de forma resumida a lo largo del proceso deintervención propuesto. Se concluye el artículocon las respuestas educativas básicas, ofrecien-do el modelado como método y técnica de traba-jo para transmitir lo que han de hacer los padresy profesores.

Palabras Clave: Modelado, interpretación,comprensión, cambio, asesoramiento, TDAH,contextos, autoinstrucciones, autorregulación,función ejecutiva, intervención, análisis, respues-ta, metáfora, construcciones socio-verbales,padres, profesores, técnicas de modificación deconducta, reglas verbales.

ABSTRACT:

With this paper we expect to provide a view-point, among other possible perspectives, of theeducational understanding and response offeredby pupils suffering from ADHD, and to make aproposal of intervention by means of counselingand collaborating with their parents and teachers.Even though it is widely known what is necessaryfor children to improve their behavior, this aimwould not be achieved unless parents and tea-chers realize what happens to their children andwhy. For this reason, and taking into account theproblems that we have usually found with thesestudents, we have chosen renowned scientifictechniques, but adapted to our educational envi-ronment, that will be briefly summarized throug-hout the intervening process suggested. As a con-clusion, the article ends with the basic educationalresponses, offering modeling as a workingmethod and technique for conveying what parentsand teachers should do.

Key words: Modeling, diagnosis, understan-ding, change, counseling, ADHD, contexts, self-instructions, self-regulation, executive function,intervention, analysis, response, metaphor, socio-verbal constructions, parents, teachers, behaviormodification techniques, verbal rules.

1 «Se entiende por alumnado que presenta necesidades educativas especiales, aquel que requiera, por un perio-do de su escolarización o a lo largo de toda ella, determinados apoyos y atenciones educativas específicas deri-vadas de discapacidad o trastornos graves de conducta.»

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INTRODUCCIÓN

Hay que reconocer que, en el momentoactual, se ha avanzado mucho en el diag-nóstico e intervención del alumnado conTDAH. La difusión de la investigación através de los medios de comunicación, enla que internet ha tenido un papel decisi-vo y la búsqueda incesante de respuestasadecuadas para sus hijos por parte de lasfamilias, organizándose en asociaciones,han contribuido a la sensibilización de lasociedad sobre este problema, que hacalado, hasta en las normativas legales delestado y autonómicas, convirtiéndoseahora en un reconocimiento legal deltrastorno con derechos de atención edu-cativa específica. Así pues, nuestro siste-ma normativo contempla su atención es-pecial en la LOE (1) en su título II, capítuloI, definiendo las necesidades educativasespeciales e incluyendo a los alumnos conTDAH (Artículo 73)(1).

Cada comunidad autónoma ha perso-nalizado la forma de categorizarlo, asícomo de responder educativamente a susnecesidades (2). En lo que respeta a la Co-munidad de Castilla y León, es de signifi-car la creación de un protocolo (3) que estáfacilitando la coordinación entre los ser-vicios educativos y sanitarios tanto a nivelde diagnóstico como de seguimiento delas intervenciones.

Consideramos que el modelo de actua-ción del orientador es el comportamentalen el contexto educativo. Aunque elorigen de este trastorno sea de tipo neuro-biológico, no podemos olvidar que lasleyes del aprendizaje son la base y el instrumento que disponemos para

afrontar y canalizar el comportamientosobre-activo, impulsivo y/o deficiente enatención.

La medicación ayuda y mucho, pero noenseña lo que el alumno no ha podidoaprender debido a su déficit. Mientrasque los tratamientos farmacológicoshacen su trabajo en el propio cerebro(dentro) facilitando la atención y el auto-control, los programas educativos (cogni-tivo-conductuales-emocionales) lo hacenen los contextos (familiar y escolar), ga-rantizando que el alumno aprenda dichashabilidades, de manera generalizada.

Nuestro objetivo fundamental es hacercomprender a las familias y profesores loque le pasa al niño y lo que se debe hacerpara ayudarle, teniendo en cuenta, comose muestra en la Figura 1, que nuestra in-tervención es indirecta a través de los con-textos, desempeñando un perfil asesor yorientador.

Dentro de los recursos de la psicologíacientífica y a lo largo de nuestra experien-cia profesional, hemos elegido los si-guientes modelos teóricos que fundamen-tan la comprensión del trastorno y larespuesta al mismo:

● Las teorías del aprendizaje y el cuerpode conocimientos de las técnicas de modifi-cación de conducta (4), que nos sirven comobase de toda intervención conductual (5).Para facilitar la puesta en práctica, usamosel modelado, mostrando vivencialmente loque se debe hacer y dejando que profesoresy padres lo practiquen en nuestra presenciapara que puedan recibir la retroalimenta-ción positiva.

Ángel Hidalgo Pérez - Antonio Cantero Caja - Francisco Primo Riesco Marcos

FIGURA 1. INTERVENCIÓN DEL ORIENTADOR.

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● Los planteamientos de B.F. Skinneren su libro «Conducta verbal»(6) y teoríade los Marcos Relacionales de BarnesHolmes (7) . El estudio de la conductaverbal a nivel contextual, bajo el paradig-ma del análisis funcional, nos aporta lasbases para intervenir con los padres yprofesores intentando modificar reglasverbales que cambien funciones conduc-tuales. Además, nos va a permitir com-prender mejor la utilización de algunasde las técnicas que utilizamos en las teo-rías que vienen a continuación.

● La TREC, (Terapia Racional EmotivaConductual) de Albert Ellis (8), nos hasido muy útil para trabajar los pensa-mientos irracionales y los sentimientosdisfuncionales que en ciertas situacionessurgen en la convivencia con estos niños.

● Más recientemente la ACT (Terapiade Aceptación y Compromiso) deCarmen Luciano y Wilson (9), nos hadado una nueva visión para el trabajoy el abordaje de las dificultades quenos plantean los padres y profesores,utilizando algunas de sus técnicasadaptadas a la educación.

● La Teoría de las Cinco FuncionesEjecutivas basada en las aportacionesde Barkley (10), proporciona una ayudadidáctica que nos sirve como instru-mento de información.

Teniendo en cuenta las bases teóricas,anteriormente mencionadas, nuestros ob-jetivos se centrarán en:

1. Interpretación y comprensión delproblema.

2. Respuesta educativa:

• Enseñar de forma adecuada a travésdel modelado y la utilización de las téc-nicas de modificación de conducta.

• Ajuste y mejora de una respuesta cu-rricular, coordinada con la familia.

INTERPRETACIÓN Y COM-PRENSIÓN DEL PROBLEMA

Comenzaremos explicando a lospadres y profesores que los alumnos conTDAH presentan tres problemas funda-mentales que, a menudo, son interpreta-dos de forma inadecuada.

Veamos cómo se llegan a construirdichas interpretaciones simplemente porel mero hecho de relacionar la observa-ción de ciertas conductas con determina-das características personológicas, cons-truidas a partir de estereotipos existentesen nuestro medio socio-cultural.

Lo que se expone en la Tabla 1 nossirve para que las familias y los profeso-res tomen conciencia de sus interpretacio-nes erróneas.

Comprensión y respuesta educativa al TDAH

TABLA 1. INTERPRETACIONES ERRÓNEAS DEL TDAH.

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A continuación exponemos, a modo deejemplo, cómo se convierten estas interpre-taciones en un círculo vicioso negativoentre los contextos y el niño (Tabla 2). Ba-sándonos en la TREC (Terapia RacionalEmotiva) (8), este círculo vicioso se manten-dría indefinidamente, explicándolo desdeun análisis funcional del comportamiento,en el que los padres/profesores quedaríanreforzados negativamente por la ligera y

momentánea mejora en la conducta de sushijos/alumnos, a su vez, los niños estaríanreforzados positivamente y negativamentepor sus conductas disruptivas. Todo ellosin que unos y otros se hayan dado cuenta.

Con la presentación del círculo viciosodesde esta perspectiva de los A, B, C, D,E, con numerosos ejemplos extraídos dela experiencia de los padres y profesores,


TABLA 2. ExPLICACIÓN DE LOS CÍRCULOS VICIOSOS NEGATIVOS.

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podemos llegar al momento en el que per-ciban que sus actuaciones no solamenteno son correctas, sino que se perpetúanen el tiempo sin posibilidad de cambio,no enseñan nada nuevo y empeoran la si-tuación. Por eso sería conveniente dejarun tiempo para la reflexión sobre estaforma ineficaz de actuar, volviendo a éllas veces que sean necesarias. En estepunto, ellos mismos deben descubrir quedesistir de lo que están haciendo es lamejor pauta o regla verbal; debe ser unaexperiencia y no una explicación teórica.Para profundizar, debemos de proponerun ejercicio de cuestionamiento: ¿Qué pa-saría si continuáramos así año tras año?,¿Qué consecuencias podría tener paranuestros hijos/alumnos, ahora y en elfuturo, en su personalidad, autoestima,autoconcepto, emociones, sentimien-tos...? ¿Qué consecuencias podría tenerpara nosotros...? Es muy importante lareflexión y darles tiempo para pensar, no

queremos instruir, sino que elaboren suspropias reglas verbales que dirijan sucomportamiento hacia nuevas formas deactuación.

La siguiente fase sería la búsqueda delos objetivos y valores a conseguir consus hijos/alumnos (Tabla 3). Los ejerci-cios que se pueden plantear consistiríanen ofrecerles una lista de preguntas paraque reflexionen sobre cómo les gustaríaverse en relación a sus hijos/alumnos enun futuro.

Ahora vendría el momento de avanzaren el conocimiento de los problemas delpropio niño, que padres y profesores sepongan en su lugar y lleguen a comprendermejor su trastorno. Para este fin introduciremos el conocimiento de lascinco funciones ejecutivas. Con esta infor-mación se pretende lograr la aceptación in-condicional del problema e introducir los


TABLA 3. OBjETIVOS y VALORES A CONSEGUIR A CORTO, MEDIO y LARGO PLAZO.

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conocimientos básicos de intervención di-recta con sus hijos/alumnos que habrá queentrenar posteriormente mediante el mode-lado.

El trastorno de TDAH es definido porBarkley (10) como déficit en la inhibición derespuesta del niño que provoca problemasen el autocontrol y manejo de la memoriade trabajo no verbal y verbal, problemasen la autorregulación del afecto, de lamotivación, del inicio de trabajo y delrendimiento, así como problemas en la in-ternalización del lenguaje, que les hace serpoco reflexivos.

Veamos a continuación (Tabla 4) la ex-plicación de las cinco funciones ejecutivas(10) (11), en las que nos ayudaremos de dife-rentes ejemplificaciones de situacionesabordadas por niños con y sin TDAH.

Una vez llegados a este punto en elque la aceptación del problema, comoparte más importante de toda nuestraintervención, va estando más cerca, po-demos volver a pedirles que se compro-

metan con el cambio para conseguir susobjetivos. Es entonces el momento deutilizar, siguiendo las técnicas de la ACT(9), las metáforas, analogías y reglascomo recursos verbales para cambiarfunciones conductuales que vayan en lasdirecciones de valor y que resuman deforma adecuada y eficaz las técnicas deconducta sin ser necesaria una larga for-mación específica en ellas.

Las metáforas y analogías no tienenque ser siempre las mismas, sino que utilizaremos las que nos sirvan o seanútiles para conseguir los propósitos delcambio. Por ejemplo, la metáfora decuidar las plantas buenas del jardín(comportamientos adecuados), propor-ciona una buena información sobre lasconductas que debemos reforzar y haciadonde debemos dirigir nuestro esfuerzopara alcanzar los objetivos propuestossin continuar malgastando el tiempoatendiendo las malas hierbas (conductasnegativas). Aquí se podrían sugerir preguntas como estas: «¿Qué haríascuando vieras una hierba mala en el


TABLA 4. FUNCIONES EjECUTIVAS.

61Comprensión y respuesta educativa al TDAH

62 Ángel Hidalgo Pérez - Antonio Cantero Caja - Francisco Primo Riesco Marcos

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jardín, es decir, cuando el niño se levan-ta de su mesa y se pone terco?» o «¿Quéharías para que las buenas plantas cre-ciesen y se fortaleciesen?» En la respues-ta a estas preguntas estaría implicado

todo el aprendizaje de las técnicas de re-fuerzo positivo. Las variantes de esta me-táfora, serían muchas dependiendo de lasexperiencias concretas de las familias y losprofesores.



Hay que tener en cuenta que las metáfo-ras que se propongan han de estar relacio-nada con sus experiencias personales.

Consideramos que con el trabajo realiza-do hasta este punto, los padres y profesorespodrían llegar a soluciones similares a lasque planteamos en la Tabla 5.

RESPUESTAS EDUCATIVAS

Ahora, vamos a exponer el entrenamien-to que habría que realizar con los profesoresy familias para que lleguen a adquirir las ha-bilidades y realicen las modificaciones am-bientales que permitan dar una respuestaeducativa lo más ajustada a las característi-cas individuales de los niños con los que hande tratar. La metodología de trabajo, en estafase, requiere que se utilice el modeladocomo técnica principal de enseñanza-apren-dizaje. Dependiendo de las propias habilida-des y de la experiencia previa, se diseñaránlos objetivos concretos a conseguir.

ADAPTACIONES EN EL MANEJODEL COMPORTAMIENTO, BASA-DAS EN LAS TÉCNICAS DE MO-DIFICACIÓN DE CONDUCTA

Técnicas de antecedentesConsisten en modificar el ambiente y

contexto para evitar que se produzca la con-ducta problema:

Colaboración e intercambio de infor-mación con la familia:

- El profesorado negociará con la familiael uso de una agenda que, además de ayudaral niño a organizarse, será el medio de inter-cambio diario de información entre ambos.

- La familia con la ayuda del horario declase, que estará siempre en un lugar visi-ble de la habitación, y de la agenda,

supervisará con su hijo todo el material ne-cesario para llevar a clase.

- La familia deberá establecer unarutina diaria de estudio y deberes y enseña-rá a su hijo a planificar y organizarse en larealización de las tareas escolares.

Planificación previa y estructuraciónde las actividades a realizar durante laclase:

- al comienzo de la clase, expondrá deforma resumida las actividades a llevar acabo a lo largo de la misma. En algunoscasos sería conveniente incluso ponerlaspor escrito en una hoja pegada encima dela mesa del alumno o en una esquina de lapizarra.

- Habrá que marcarle al alumno untiempo para la realización de cada actividad.

- Al comienzo se pondrán pocas activi-dades, dividiéndolas en partes más pequeñas, para que pueda realizarlas fácil-mente y terminarlas a su tiempo.

- El profesor, estará muy pendiente deobservar al alumno en los momentos enlos que esté realizándolas para reforzarlepositivamente.

- Si el alumno no realiza las tareas dela clase, aplicaremos alguna de estas op-ciones:

• Quedarse con el alumno un tiempoextra en el recreo y al finalizar las clasespara que termine las actividades (entre 3y 5 días).

• Reducir el número de tareas y/o ladificultad de las mismas, a la vez quese le refuerza positivamente cuando

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Comprensión y respuesta educativa al TDAH 65

trabaja. El refuerzo se hará muy frecuente los primeros días, para irdesvaneciéndolo lentamente, pasandoa ser intermitente.

Establecimiento de las normas de clase:

‐ El profesor tutor elaborará en cola-boración y debate con los alumnos lasnormas del grupo y sus consecuencias.Los alumnos realizarán uno o varioscarteles para que queden expuestas enun lugar visible del aula.

- Las normas deben ser pocas, cortas,

claras y formuladas en sentido positivo.Deben establecerse consecuencias parasu incumplimiento. Ejemplos denormas:

• Llegar puntualmente a las clases.

• Llevar a clase todos los materialesque se hayan pedido.

• Escuchar y seguir las instruccionesdel profesor.

• Permanecer sentados si no se indicalo contrario.

TABLA 5. EjEMPLO DE LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS.

• Levantar la mano y esperar el permi-so para hablar.

• Tratar a los profesores, a los compa-ñeros y los objetos del colegio conrespeto.

Preparación de los compañeros de laclase:

- Hay que preparar con discreción al grupoclase para que aprenda a no reforzar las con-ductas inadecuadas/disruptivas que presenteel alumno con TDAH y a la vez a reforzar po-sitivamente las conductas adecuadas.

- También es importante fomentar con-ductas prosociales que favorezcan la

integración del niño en los grupos dejuego y trabajo, en el caso que esté aisla-do o sea rechazado por el grupo.

Técnicas de consecuenciasElaboramos con el alumno y los con-

textos un plan para que pueda tomar de-cisiones y elegir las consecuencias (Tabla6). Con ello conseguiremos que el niñosea consciente de su problema y puedaayudarle a auto-regularse.

En resumen, la estrategia fundamen-tal consistiría en intentar prestarle aten-ción positiva cuando su conducta seaadecuada, y tratar de ignorarle anteconductas disruptivas, siempre que estosea posible. Cuando no sea factible

TABLA 12. EjEMPLO DE TéCNICAS DE CONSECUENCIAS.


ignorar las conductas de llamada deatención, se podrían utilizar otras técni-cas como: el principio de autoridad, lasobrecorrección, el tiempo fuera, la apli-cación de consecuencias lógicas y natu-rales, el costo de respuesta, la asigna-ción de responsabilidades, etc. Enfunción de cada caso se elegiría la técni-ca más apropiada.

ADAPTACIONES EN EL CURRÍCULO

Generalmente no es necesario para estetipo de alumnos alterar o prescindir de loscontenidos y objetivos del curso o etapa, esdecir, las adaptaciones curriculares notienen por qué ser significativas, pero sí esconveniente hacer adaptaciones en la tem-poralización de los objetivos/contenidos,en los materiales, en la metodología y en elsistema de evaluación.

Adaptaciones en la temporalización de objetivosy contenidosCon este tipo de alumnos, al ser más

lentos en la ejecución de las tareasdebido a sus dificultades de atenciónsostenida y en la planificación/organi-zación de las actividades, puede resul-tar necesario priorizar los objetivos ycontenidos más importantes parapuedan conseguir los objetivos míni-mos del ciclo. Especialmente tomare-mos en consideración los contenidosrelacionados con las técnicas instru-mentales, las operaciones aritméticas yla resolución de problemas. Estos as-pectos tienen que ir retomándose (tem-poralización de objetivos y contenidos)en cada nivel, ciclo y/o etapa, teniendoen cuenta no sólo los aspectos mecáni-cos y memorísticos, sino también losconceptuales y procesuales.

Adaptaciones en la metodología1. Organización de la clase:- Colóquelo cerca de la mesa del

profesor de tal manera que pueda supervi-sarlo con mayor facilidad y junto a compa-ñeros tranquilos y sociables que le sirvande modelo positivo.

- Asígnele responsabilidades dentro dela clase (borrar pizarra, regar plantas, re-partir exámenes, etc.).

- Facilite un ambiente estructurado ypredecible. No improvise.

- En la clase siempre tienen que estar ex-plícitas las normas a seguir y los horarios.

- Cuando la actividad requiera el tra-bajo en grupo, tenga en cuenta que esmejor la distribución en pequeñosgrupos, ya que estos niños se pueden be-neficiar del control que ejerzan los otroscompañeros. Supervise en todo momen-to que el grupo y el alumno TDAH fun-cionen correctamente y asegúrese de laobtención del éxito.

2. Explicaciones e instrucciones delprofesor:

- Las explicaciones dirigidas de maneraindividual al alumno con TDAH deber serbreves, utilizando un lenguaje simple yconcreto.

- No deben incluir más de dos instruc-ciones a la vez.

- Hay que cerciorarse de que ha entendi-do la explicación, pidiéndole que la repita envoz alta y haciendo que le mire a los ojos.

- Acompañar las explicaciones verbalescon representaciones visuales.


- En la explicación al grupo hay quetener en cuenta en el caso de un alumnocon TDAH:

• Se le debe avisar que se le va a ir pre-guntado sobre lo que está explicando.

• Pedirle que le mire a los ojos mientrasexplica, utilizando para ello estrategiasde llamadas de atención concertadaspreviamente con el alumno, de talmanera que pase desapercibido para elresto de compañeros.

3. Tareas en clase:- Deben ser cortas, variadas y estructuradas,

organizando su ejecución por etapas y partes.

- Puede darle tiempo para que escribadespacio y bien.

- Puede ayudarle individualmente o quele ayude un compañero que haya termina-do para que no se quede atascado en unaactividad.

- Presentarle por escrito las tareas a re-alizar indicándole marcadores temporales(«empezamos por..., luego pasamos a... ypor último...») y establecer un tiempopara su ejecución. Se le puede facilitar eluso de un cronómetro o reloj temporiza-dor para su control. Reforzar positiva-mente si se realizan correctamente en eltiempo acordado.

- Establezca rutinas para colocar yubicar fácilmente aquellos objetos que ne-cesita para ejecutar la tarea (libros, cuader-nos, lápiz).

- Decirle que se haga preguntas a símismo utilizando las estrategias de auto-instrucciones entrenadas individualmentecon anterioridad.

4. Tareas para casa:-Intente ajustar el volumen de deberes a

sus posibilidades. Si no le exigiría a unalumno con una dificultad motora que saltey corra lo mismo que el resto de compañe-ros, tampoco se le puede exigir al niño conTDAH la misma cantidad de tareas, sinoque éstas deben ajustarse a sus posibilida-des con la finalidad de que pueda alcanzaréxito en ellas.

-Explique a la familia cómo se van a impli-car y que grado de control van a tener sobrelos deberes, utilizando para ello la agenda.

Introducción de materiales con sopor-te informático:

1. Los videojuegos se podrán utilizarcomo reforzadores de comportamientospositivos o según se disponga en los contra-tos conductuales establecidos. Siempre de-berán ser supervisados por el adulto y deforma limitada en el tiempo.

2. Cada vez más se utilizan los ordenado-res en las aulas, como el programa REDXXI en Castilla y León. Este tipo de tecno-logías captan la atención del alumno demanera más fácil y mejoran su comporta-miento general.

3. El uso de las agendas y listas detareas digitales, va a facilitar que losniños aprendan a planificar y a organizar-se. La sincronización de las mismas conmóviles o smartphones posibilitarán quese programen anuncios silenciosos, porvibración, de las mismas, ayudándoles arecordar actividades importantes. Así porejemplo, se podría programar una peque-ña vibración del teléfono antes de que fi-nalice la clase, para que el alumno recuerde anotar en su agenda todos losdeberes y fechas de exámenes propuestospor el profesor.


Adaptaciones en la evaluación: 1. Adaptaciones en las actividades y

tareas:- Evaluar la adecuación de las tareas,

relativizando los fallos/errores.

- Valorar el esfuerzo, la atención y laconcentración aunque haya sido muchomenor que la del resto de compañeros.

2. Adaptaciones en los exámenes:- Ya que estos niños tienen dificultades

con la lectoescritura, son distraídos y desorganizados, sería conveniente queparte del examen se haga por escrito, aser posible con preguntas que exijan res-puestas cortas, y otra parte de formaoral, para comprobar lo que realmentesabe.

- En los exámenes de matemáticas valo-rar más el proceso que el resultado final,ya que, estos niños son muy propensos acometer errores en las operaciones.

- En el caso de tener dificultades conlas tablas o las operaciones, se le podríapermitir el uso de la calculadora o quetengan las tablas a la vista para consul-tarlas.

- No ser tan estrictos con la ortografíani la expresión escrita, y valorar más elcontenido que la forma, aunque se debeseguir exigiendo una calidad aceptable.

3. Adaptaciones en los criterios atener en cuenta en la evaluación final:

- Valorar si el alumno posee los conoci-mientos mínimos para poder afrontar lasexigencias del ciclo siguiente teniendo encuenta la adquisición de capacidades derazonamiento más que la mecánica y lamemorización de conceptos. Por ejemplo,

se equivoca en las multiplicaciones, divi-siones y no sabe bien la tabla, pero entien-de y sabe qué tipo de operaciones debe re-alizar ante los problemas aritméticos.

- Tener en cuenta en la promoción, larelación con sus compañeros, la acepta-ción de estos y la integración en grupo,así como su comportamiento.

INTERVENCIÓN INDIVIDUALI-ZADA CON EL ALUMNO/HIJO

Dependiendo del perfil de dificultadesencontrados, se diseñarán programaseducativos específicos para trabajar indi-vidualmente o en pequeño grupo, tantopor parte del profesorado de PedagogíaTerapéutica de los centros educativoscomo por parte de la propia familia delalumno. El orientador en esta etapa, pro-pondrá los materiales más adecuadospara desarrollar las habilidades de losniños más deficitarias según las funcio-nes ejecutivas descritas anteriormente.También se utilizará, tanto con el profe-sorado como con la familia, el modeladocomo técnica básica de enseñanza. El se-guimiento del trabajo que realizan losadultos con los niños es fundamentalpara garantizar el progreso de los niñosen sus respectivos contextos.

Algunas de las actividades de entrena-miento que se pueden proponer serían lassiguientes y están ampliamente relatadasen la bibliografía (12-16).

• Parar cualquier conducta. Ante el«NO» imperativo de los padres o profeso-res, el niño detendrá su comportamiento.Inicio de la función ejecutiva de inhibición.

- Entrenamiento en contacto ocularmantenido ante mensajes orales.


- Entrenamiento en atención sostenidaante varios tipos de tareas con incrementogradual de dedicación a las mismas.

- Entrenamiento en atención sostenidaante varios tipos de tareas, reforzada sola-mente si no presta atención a diferentesestímulos distractores introducidos por eladulto. Inicio al control de los distractores(inhibición).

- Seguimiento de instrucciones de com-plejidad creciente.

- Imitación verbal. Repite la instruccióno la orden verbal, en voz alta antes de eje-cutarla, imitando al adulto.

- Hacer-decir. Describe la conducta queestá haciendo y lo que ha hecho. Inicia-ción en el uso de lo que se ha venido lla-mando memoria de trabajo.

- Decir-hacer. Dice lo que va ha hacer ylo hace seguidamente en el mismo orden.Inicio en lo que se viene llamando planifi-cación.

- Demora del refuerzo (saber espe-rar a recibir las recompensas) a travésde llevar a cabo decir-hacer y/o con-ductas alternativas. Inicio del auto-control.

- Recordar secuencialmente hechos oactividades pasadas. Ordenar viñetas tem-poralmente.

- Entrenamiento en auto-instrucciones:• Entrenamiento en llevar a cabo dife-rentes estrategias de trabajo dependien-do de las diferentes actividades acadé-micas.• Técnicas de estudio trabajadas demanera auto-instruccional.

• Utilización de las auto-instruccionespara desarrollar el auto-control.

- Entrenamiento en resolución de con-flictos.

- Entrenamiento en auto-motivación.

CONCLUSIONES

Aunque los avances han sido enormes yla atención de estos niños ha mejoradosustancialmente, queda mucho caminopor recorrer todavía, tanto en investiga-ción como en la mejora de la respuestaeducativa. Debemos investigar la utilidadde las técnicas en el campo educativo, se-leccionando aquellas que sean más útiles,mejorándolas para llegar a protocolizar-las, de tal manera que se puedan poner enmarcha de forma más rápida y eficaz. Sehace imprescindible contar con recursoshumanos suficientes para que nuestra pro-puesta se pueda realizar en el marco con-textual de la escuela, sin olvidar las herra-mientas que nos proporcionan las nuevastecnologías de la información y la comu-nicación.

Hemos intentado dar información y co-nocimientos, adaptando a nivel educativolos aspectos de mayor utilidad de las tera-pias (TREC, ACT, Teoría de los MarcosRelacionales), con el fin de facilitar unacorrecta interpretación y comprensión delproblema por parte de los contextos fami-liar y escolar, a la vez que pretendemosaportar posibles respuestas educativas anivel conductual y curricular.

Creemos desde nuestra experiencia queesta línea de actuación, es la dirección devalor en la que debemos canalizar el es-fuerzo de nuestras intervenciones comoadultos, para conseguir con nuestros cam-bios mejorar la vida de estos niños y la


nuestra. Cuando esto se consigue, sus difi-cultades se convierten en dones y posibili-

dades, que ayudan a desarrollarse y evolu-cionar en el mundo en que viven.

REFERENCIAS

1. LEY ORGÁNICA 2/2006, de 3 de mayo, de Educación.; 2006.

2. INSTRUCCIÓN CONJUNTA, de 7 de enero de 2009, por la que se establece el procedimiento de recogida y tratamien-to de los datos relativos al alumnado con necesidad específica de apoyo educativo escolarizado en centros docentesde Castilla y León.; 2009.

3. LÁEZ ÁLVAREZ, M.C., REQUEJO GUTIÉRREZ, M., SILVANO TOQUERO J.J. y VELASCO VELADO M.C. Protocolo decoordinación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.; 2011.

4. FONTANA, D. El control del comportamiento en el aula. Barcelona: Paidós; 2000.

5. LUCIANO SORIANO, M.C. Manual de Psicología Clínica. Infancia y adolescencia. Valencia: Promolibro; 1997.

6. SKINNER, B.F. Conducta Verbal. México: Trillas; 1981.

7. HAYES, S.C., BARNES-HOLMES, D. y ROCHE, B. Relational frame theory: A post-skinnerian account of human lan-guage and cognition. Nueva York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.; 2001.

8. ELLIS. A., GRIEGER, R. Manual de terapia racional emotiva. Bilbao: DDB; 1981, 6ª edición.

9. LUCIANO, M.C. y WILSON, K.G. Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Un tratamiento conductual orientado avalores. Madrid: Pirámide; 2002.

10. BARKLEY, R.A. Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Barcelona: Paidós;2002.

11. MARINA, J.A. Inteligencia ejecutiva (3ª ed.). Ariel; 2012.

12. ORJALES VILLAR, I. Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres y educadores. Madrid: CEPE; 2006.

13. ORJALES VILLAR, I. Programa de entrenamiento para descifrar instrucciones escritas. Madrid: CEPE; 2005.

14. ORJALES VILLAR, I. y POLAINO LORENTE, A. Programas de internvención cognitivo-conductual para niños condéficit de atención con hiperactividad. Madrid.: CEPE.; 2000.

15. GOMEZ BECERRA, I. y LUCIANO SORIANO, M.C. Autocontrol en niños: un estudio experimental sobre dos proce-dimientos en la adquisicion de conductas de espera. Psicothema. 1991; 3(1).

16. GÓMEZ BECERRA, I y LUCIANO SORIANO, M.C. Autocontrol a través de reglas que alteran la función. Psicothema:2000; 12(3).

Direcciones para correspondencia

Ángel Hidalgo Pé[email protected]


INTRODUCCIÓNLa intervención del Trabajador Social

parte de una concepción de atención inte-gral en el proceso biopsicosocial, quedefine el estado de salud, y además, del de-recho del menor a ser protegido de

cualquier situación social de riesgo/vulne-rabilidad y/o desprotección.

En la sociedad podemos constatar quelos trastornos de salud mental en niñosestán íntimamente ligados al sistema

RESUMEN

Teniendo en cuenta la situación de vulnerabili-dad evidente de los menores con trastornos de laconducta perturbadora, y la influencia en su fami-lia y entorno, se establece un programa de riesgosocio-sanitario desde el equipo de Salud MentalInfanto-Juvenil en el Área del Bierzo. Este progra-ma pretende realizar una detección precoz tantodel problema sanitario como de la problemáticasocial añadida. Está basado en una metodologíade trabajo en red con diferentes dispositivos inter-vinientes (salud, educación y servicios sociales) yestablece un plan individualizado de intervencióncon objetivos conjuntos y responsabilidades dife-renciadas. A su vez se crean alianzas de coordi-nación y derivación.

El objetivo último de la intervención es garan-tizar el bienestar físico, psíquico y social delmenor y su familia.

Palabras clave: trastorno de la conducta per-turbadora, familia desestructurada, problemáticasocial añadida, detección precoz, intervenciónconjunta, seguimiento, derivación.

ABSTRACT

Given the vulnerability of children with disrupti-ve behavior disorders, and its influence on hisfamily and environment a program of social andhealth risk has been designed in the Child andAdolescent Mental Health Unit of El Bierzo area.The aim of the program is to achieve an early de-tection of both the health problem and the addedsocial difficulties. It is based on a networking me-thodology with several devices involved (health,education and social services). The program es-tablishes an individualized intervention plan withjoint goals and differential responsibilities withincoordination and derivation strategies. The ulti-mate goal of the intervention is to ensure thephysical, mental and social welfare of the childand the family.

Key words: disruptive behavior disorder,dysfunctional family, social problems, early detec-tion, joint intervention, referral tracking.


Intervención social en los trastornos deconducta perturbadora (incluidos TDAH)

Social interventions in the disruptive behaviour disorders (including ADHD).

ester g onzález c aminoTrabajadora Social. Servicio de Psiquiatría del Hospital El Bierzo. Ponferrada (León).

Ester González Camino

familiar, educativo, judicial y social, te-niendo un impacto importante en todoslos ámbitos pero sobre todo en el de laFAMILIA. Todos los investigadorescoinciden en la importancia de la in-fluencia de los factores familiares en eldesarrollo o mantenimiento de los tras-tornos del comportamiento perturbador.La familia es, además, el grupo de refe-rencia por excelencia para el niño ydonde se transmiten las normas, valores,actitudes y conductas (1).

El trastorno de comportamiento pertur-bador en el menor viene caracterizado porconductas antisociales, conductas indife-rentes frente a figuras de autoridad y alte-raciones en la convivencia (agresividad,amenazas, pataletas...). Se producen demanera repetitiva y son inadecuadas parala edad del menor. La familia es el instru-mento para el control y la supervisión deestas conductas, siendo en múltiples oca-siones, una tarea muy complicada. Por elloes necesario la colaboración con los profe-sionales «de ayuda», que proporcione unconocimiento clínico del trastorno, una di-námica familiar adecuada, unas pautaseducativas que favorezcan el aprendizaje yun entorno positivo que garantice el bien-estar del menor (2).

El problema aparece cuando la familiaes un «instrumento roto», es decir, llevaañadido una problemática social que haceque los propios vínculos estén viciados.Hablamos de familias disfuncionales, des-estructuradas, con problemas de toxico-manías, de salud mental, violencia fami-liar, precariedad económica, ausencia devivienda…

En esta situación el menor con trastor-no del comportamiento perturbador, seencuentra en un núcleo familiar que pre-

senta limitaciones importantes en la capa-cidad de cuidado, constituyendo un factorde riesgo para el menor, y por lo tanto sub-sidiaria de intervención social.

Desde un enfoque positivista, la con-ducta se modifica por motivaciones e inte-reses de las propias personas, y en muchoscasos, la motivación de los padres; es elbienestar de su hijo lo que conlleva inten-tar solucionar sus problemas sociales ypersonales con apoyos profesionales (2).

El trabajador social debe detectar estassituaciones de una manera precoz, pudien-do intervenir cuando los problemas son in-cipientes y no están cronificados. Intentan-do ofrecer alternativas a la familia y almenor, evitando que una problemáticadesencadene otra.

Los profesionales de atención directade los servicios públicos (sanitarios, edu-cativos y sociales) deben detectar, investi-gar, valorar, intervenir cuando se den si-tuaciones que vulneren los derechos de unmenor (3).

INTERVENCIÓN SOCIAL ELEQUIPO DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL EN EL ÁREADEL BIERZO

En el Área de salud de El Bierzo, elEquipo de Salud Mental Infanto-juvenil(ESMI-J) cuenta con Trabajador social de-dicado a la misma un día a la semana.

Los profesionales del equipo (Psiquia-tra, Psicólogo y Trabajador Social) hanelaborado un programa de detección deriesgo socio-sanitario de menores con pro-blemas de salud mental, especificandoaquellos trastornos que el DSM IV esta-blece como: Trastornos por déficit de

74

Intervención social en los trastornos de conducta perturbadora (incluidos TDAH)

atención y comportamiento perturbador,en los que se incluyen: Trastornos por dé-ficit de atención (TDAH), Trastorno Diso-cial, Trastorno negativista desafiante yTrastorno del comportamiento perturba-dor no especificado.

Los criterios para el diagnóstico deestos trastornos están asociados a conduc-tas íntimamente relacionadas con el áreaeducativa, social y familiar del menor, porello cuando existe una problemática socialañadida a estas conductas supone unriesgo social para atención y cuidado delmenor y para la continuidad en el trata-miento clínico y educativo por parte delámbito familiar.

PROGRAMA DE RIESGO SOCIO-SANITARIO DE MENORES CONPROBLEMAS DE SALUDMENTAL

A) Fundamentación normativadel programa:

Según la Ley 14/2002, de 25 de Julio dePromoción, Atención y Protección a la In-fancia en Castilla y León (3) establece, ensu artículo 5 (Principio de corresponsabili-dad y colaboración) la obligación tanto delos padres o tutores de los menores comotodos poderes públicos, en los que se in-cluyen servicios sanitarios, educativos ysociales, de asegurar una atención integrala los menores de edad, a través de accionescompetentes y responsables en su ámbitode actuación, actividades de coordinación,cooperación y colaboración entre entida-des implicadas (cuya base teórica se esta-blece en el primer objetivo de esta ley degarantizar y promover los derechos de losmenores establecidos en normas de rangosuperior como son la Constitución, Con-vención de los Derechos del Niño de las

Naciones Unidas y la Carta Europea delos Derechos del Niño).

Igualmente se establece que aquel queostente alguna responsabilidad sobre unniño o adolescente está obligado a pro-porcionar la atención y los cuidados ne-cesarios que favorezcan su pleno des-arrollo e integración. Estableciendoademás el deber legal de todos los ciuda-danos de colaborar con las autoridades ysus agentes

En su artículo 7 (Planificación y progra-mación de actuaciones) establece una pla-nificación integral desde el ámbito regio-nal y local, para conseguir una mayoreficacia en todas las actuaciones dirigidasa la infancia. Articular sistemas y meca-nismos necesarios que den lugar a una co-operación interadministrativa, particular-mente entre las Entidades Locales y elresto de instituciones, en los ámbitos fami-liar, educativo, sanitario y de servicios so-ciales.

Este marco normativo fundamenta laobligación de prestar cuidados de lospadres o tutores a los menores de de edad,proteger sus derechos y promover su des-arrollo personal. Con respectos a las insti-tuciones públicas corresponde la planifica-ción y atención integral desde losdiferentes ámbitos en los que se integra elmenor con actuaciones de coordinación,colaboración y participación administrati-va. En función de estas premisas normati-vas desde el Equipo de Salud mental In-fanto-juvenil se establece un proceso deintervención multidisciplinar estandariza-do y articulado en base a actividades decoordinación y colaboración con el restode instituciones implicadas en la atención,promoción y protección del menor en elÁrea sanitaria del Bierzo.

75

76

B) Fundamentación técnica:

La prevalencia del TDAH según fuentesepidemiológicas representa entre un 3% y7% entre la población escolar en EEUUcomo en Europa (4),(5). La prevalencia deltrastorno negativista desafiante o el tras-torno disocial es aproximadamente de un3% a los 10 años y aumenta al 8-9% a los16 en España (6). En base a este dato lostrastornos del comportamiento perturba-dor aumentan con la edad siendo más fre-cuente en la adolescencia que en niños máspequeños.

En el área de salud del Bierzo, elnúmero total de primeras consultas aten-didas por el Equipo de Salud Mental In-fanto-juvenil es de 225 menores de 18años, y el diagnóstico de TDAH es de 100,de los cuales 25 presentan trastornos delcomportamiento perturbador. No sepuede hacer un diagnóstico diferencial delos trastornos del comportamiento pertur-bador porque no se recoge en la estadísti-ca del Equipo.

Durante el seguimiento clínico se detec-ta tanto por el Psicólogo y Psiquiatra de elEquipo, que el estado de salud de 30 me-nores de edad, de los cuales 13 presentanun diagnóstico de TDAH y 17 con trastor-no de la conducta perturbadora, está in-fluenciado por un núcleo familiar deses-tructurado y con problemática socialañadida. Estos profesionales realizan in-terconsulta al trabador social para la con-secuente valoración social de cada casoconcreto.

En la mayoría de los casos no existecontacto previo con servicios sociales. Sinembargo una vez realizada la derivacióndesde la ESMI-J a los mismos, la demandade actuaciones de coordinación y

cooperación por parte servicios sociales (básicos y específicos) con los profesiona-les del ESMI-J se hace constante.

En este contexto, los profesionales de elEquipo de Salud Mental Infanto- juvenilconsideran necesario elaborar un procesoque facilite la intervención desde las dife-rentes áreas con objetivos generales con-juntos y manteniendo objetivos y respon-sabilidades específicas para cada servicio.

El eje fundamental de la planificaciónde la intervención socio-sanitaria se esta-blece en dos conceptos que el Equipo deSalud Mental Infanto-juvenil adopta delmarco normativo de Servicios Sociales

SITUACIÓN DE RIESGO

Aquella situación en la que el menor veperjudicado su desarrollo personal o socialpor causa de sus circunstancias personaleso bien por influencia de su entorno, sin al-canzar la intensidad o persistencia que jus-tificaría la declaración de desamparo. Estasituación precisaría intervención de lasAdministraciones competentes, a través deservicios de apoyo a la familia o bien me-diante la asunción de la guarda del menor,a petición de sus padres o tutores, con elobjetivo de eliminar, reducir o compensarlas dificultades y así evitar la situación dedesamparo (3).

SITUACIÓN DE DESAMPARO

En el Código Civil, en su artículo 172.1.Párrafo segundo, se establece que es una si-tuación donde los menores quedan priva-dos de la asistencia moral o material nece-saria por el incumplimiento imposible oinadecuado ejercicio de los deberes de pro-tección de aquellos que tienen la guardadel menor(3).


TABLA1. INDICADORES DE RIESGO SOCIAL y DESAMPARO.

77

En función de estas dos situaciones, seestablece una adaptación para el desarro-llo de las funciones socio-sanitarias desdeUnidad de Salud Mental Infanto- Juvenil.El procedimiento cuenta con tres fases:Detección Precoz, Planificación e inter-vención y Seguimiento.

C) fases del procedimiento:

C.1) Detección precoz: En primer lugar se establece una

serie de indicadores comunes para de-tectar situaciones de riesgo o desampa-ro en base a la normativa propia de ser-vicios sociales(3). Así se unificancriterios entre el sistema sanitario ysocial, creando un visión común tantode la situación de riesgo como de des-amparo de un menor.

Estos indicadores son utilizados porcualquiera de los profesionales de elEquipo de Salud Mental Infanto juvenil(Psiquiatra, Psicólogo y Trabajador social)para detectar precozmente este tipo de si-tuaciones. (Tabla 1: Indicadores comunespara la detección precoz de situaciones deriesgo o desamparo).

C.2) Planificación de la intervención: Los profesionales de el Equipo de Salud

Mental (Psiquiatra, Psicólogo y Trabaja-dor social) realizan reuniones pautadas undía a la semana, donde se gestionan loscasos detectados, dando lugar a la planifi-cación interdisciplinar de la intervención.

C.2.1) Actuación ante situación de des-amparo:En el caso, de que alguno de los


FIGURA 1. PAPEL CENTRAL DEL TRABAjADOR SOCIAL EN LA COORDINACIÓN DE SERVICIOS DIRIGIDOS ALMENOR.

78

profesionales detecte uno o varios indi-cadores determinados para la situaciónde desamparo se hace una derivación in-mediata a la Delegación de la Secciónde Protección a la Infancia en el Bierzo,y una notificación a la Fiscalía de Me-nores e incluso al Juzgado de Guardiade Ponferrada, dependiendo de la grave-dad de la negligencia o presunto delito.

C.2.2 Actuación ante una situación deriesgo social y/o vulnerabilidad (7):

A. recogida de información y contrasta-ción:

Responsable: trabajador social sanitario(t.s.s.)

El Trabajador social tiene asignado elpapel fundamental, como eje de coordi-nación entre los distintos servicios(Figura 1. Papel central del Trabajadorsocial en la coordinación de servicios diri-gidos al menor).

Teniendo en esta fase inicial las siguien-tes funciones específicas:

–Atender la demanda y obtener infor-mación tanto del menor como de la fa-milia mediante sucesivas entrevistas.

–Crear una relación de confianza entreel profesional, la familia y el menor

–Investigar y obtener mayor informa-ción sobre factores scio-ambientales ycontrastarla. Coordinación y colabora-ción con otros instituciones (CEAS,atención primaria, EOP, servicios deprotección a la infancia…) Previo con-sentimiento informado de la familia.

Al elaborar un diagnóstico socio - sa-nitario.

Responsables: USM I-J: T.S.S./ psi-cólogo / psiquiatra

Una vez establecida la situación deriesgo social/vulnerabilidad, los distintosprofesionales del equipo de Salud MentalInfanto-juvenil, deben establecer un diag-nóstico multidisciplinar, incluyendo aspec-tos biopsicosociales. En esta fase del pro-ceso es precisa la inclusión de informacióntanto de los padres, como del niño y el


79

ambiente social, prestando especial a lossiguientes factores posibles:

Padre/madre:No concordancia entre demanda y ne-

cesidad.

Carencia de habilidades de compren-sión y empatía hacia la enfermedad y laimposición de límites y normas.

No conciencia de problema y de enfer-medad.

Omisión de información o bien oculta-ción y/o falsedad.

Mal control de la medicación.

Falta del menor a las consultas.

Cambios de citas a consulta de la USMIJ injustificadas.

Escasa colaboración de los padres en elproceso terapéutico.

Nivel bajo de estudios de los progenito-res. Analfabetismo/Retraso mental.

Actitud huidiza/esquiva

Indeterminación/ Ambigüedad a lahora de la toma de decisiones en la resolu-ción del problema que presenta su hijo.

Enfermedad mental o consumo de tóxi-cos de los padres

Menor:Consumo de tóxicos del menor por con-

sentimiento de los padres o tutores.

Inestabilidad clínica. Cambios muybruscos de comportamiento y actitud que

el menor refiere como causa a problemáti-cas sociales y familiares crónicas y perjudi-ciales.

Problemática social añadida:Separaciones conflictivas. Utilización

del menor como instrumento para perju-dicar a la ex pareja.

Precariedad económica.

Falta de alojamiento o en condicionesde inhabitabilidad e insalubridad.

Problemas laborales graves.

Violencia familiar.

Desorganización familiar: no existennormas, rutinas, ni hábitos adecuadospara el menor.

Sobrecarga familiar: personas ancianascon gran dependencia, personas con disca-pacidad…

C. Plan de actuación: plan in-dividualizado centrado en lapersona (menor) y la familia

Se realiza una reunión del equipo (Psi-quiatra, Psicólogo y Trabajador social) de-terminando el caso como menor en riesgodesde el punto de vista socio-sanitario y seplantean objetivos desde el Equipo desalud mental infanto-juvenil y actuacio-nes.

Estos objetivos se consensuan con elmenor y la familia, sujetos activos del pro-ceso de cambio.

Una vez establecido los objetivos sepasa a informar de los recursos comu-nitarios (sociales y educativos) a los


TABLA 2. SERVICIOS DEPENDIENTES DE LOS SERVICIOS SOCIALES y LA DELEGACIÓN DE LA SECCIÓN DEPROTECCIÓN A LA INFANCIA.

80

que se puede derivar al menor y la fa-milia

D. Derivación y coordinacióncon servicios sociales bási-cos/específicos

Se establece una reunión inicial conestos servicios unificando el plan de actua-ción mediante objetivos conjuntos y esta-bleciendo la responsabilidad de cada pro-fesional, para evitar la duplicidad deactuaciones.

Se pactan reuniones de revisión de casos

cada tres meses, con servicios sociales bási-cos y específicos, para evaluar actuacionesy objetivos.

En función de la gravedad de la situacióny del resultado de las intervenciones fami-liares, se establecen dos niveles de objetivos

Objetivo 1:Mantener al menor con TDAH o tras-

torno de la conducta perturbadora ennúcleo familiar y su ambiente, mediante unproceso de intervención familiar. (Figura2. Objetivo 1 de la intervención: manteneren núcleo familiar).


FIGURA 2. OBjETIVO 1 DE LA INTERVENCIÓN (MANTENER EN NúCLEO FAMILIAR)

FIGURA 3. OBjETIVO 2 (SEPARACIÓN DE ENTORNO PERjUDICIAL)

81

Responsables:Servicios Sociales Básicos y Específicos:

Programa de apoyo a familias (PAF)/ Pro-grama de Intervención familiar (PIF)/Equipo de la delegación de Protección a laInfancia. (Tabla 2. Servicios dependientesde los Servicios Sociales y la Delegación dela Sección de Protección a la Infancia).

Las funciones específicas que llevan acabo desde estos servicios de atención almenor dentro del procedimiento descritosson la de realizar la intervención familiaren el domicilio en función de las caracte-rísticas especiales del menor y problemáti-ca social de la familia a través del

PAF/PIF. E Informar a el Equipo de SaludMental Infanto Juvenil de cualquier cir-cunstancia social y/o vital que pueda des-estabilizar al menor.

Los profesionales de el Equipo de SaludMental Infanto-juvenil deben de llevar acabo el proceso terapéutico del trastornode conducta del menor así como dotar depautas de psicoeducación básicas a la fa-milia. Así como Informar de estas pautasal PAF/PIF para que sean reforzadas asícomo la pauta de tratamiento para que seacontrolada, previo consentimiento de lafamilia.



Objetivo 2:Separar al menor con trastorno de la

conducta perturbadora del núcleo familiary del entorno debido a que la situación deriesgo no se modifica y tiene a cronificarsecon la consecuencia negativa para el des-arrollo del menor. (Figura 3. Objetivo 2(Separación de entorno perjudicial).

Responsables:Desde la Sección de Protección a la In-

fancia deben investigar, intervenir y reali-zar la resolución fundamentada llamadadeclaración de desamparo.

Desde el Equipo de Salud Mental In-fanto-juvenil se realiza un asesoramientode las necesidades y características espe-ciales del menor con TDAH y /o trastor-nos de la conductas perturbadora, con elobjetivo de que la alternativa al ámbito fa-miliar de origen sea un recurso lo másadaptado al menor posible.

Si la intervención familiar y social, noda resultados, la situación de riesgo socialse puede convertir en situación de desam-paro del menor, por lo que es necesariotomar decisiones de retirada de tutela y va-lorar el recurso más adecuado a las necesi-dades específicas del menor por parte della Sección de Protección a la Infancia.

Esta decisión se debe fundamentar yjustificar exhaustivamente, ya que es unadecisión que implica separar a un menorde su familia de origen, que «buena omala» es su familia y su entorno.

Uno de los problemas de este tipo demedidas es que los recursos para menorestutelados por la Administración son gene-rales no especializados en el trastorno deconducta perturbadora, por lo que a veceses complicada la toma de decisión en la

elección del recurso más adaptado y ade-cuado a sus necesidades.

En el área del Bierzo se existen los si-guientes recursos de protección del menordependientes de la Gerencia de ServiciosSociales (JCYL):

COLEGIO EN RÉGIMEN INTER-NO. Plazas concertadas con la red de ser-vicios sociales. Ej. Colegio en régimen in-terno de las Madres Agustinas deVillafranca del Bierzo.

PISOS TUTELADOS (menores de 18años). Fundación de los Ángeles. Estamisma fundación tiene concertada laUnidad de Socialización, para menorescon problemas graves de conducta en Lu-gones (Asturias).

FAMILIAS DE ACOGIDA: Familiaextensa, familia independiente y familiaprofesionalizada.

Este proceso también se produce a la in-versa, niños con alteraciones de conductaque están tutelados provisionalmente porla administración en los diferentes recur-sos son pacientes del servicio de saludmental infanto-juvenil; en este caso tam-bién se colabora en el plan de actuacióncon los objetivos de la reinserción en elmedio familiar o la separación definitivadel medio familiar; asesorando el centromás adecuado para las característicassocio-sanitarias especiales del menor, te-niendo en cuenta que son recursos genera-les no específicos.

C3. Seguimiento:

Responsables:Los dispositivos implicados (sanitarios

y sociales) realizan un seguimiento terapeútico y social, evalúan el grado de

82

Intervención social en los trastornos de conducta perturbadora (incluidos TDAH) 83

satisfacción de las necesidades comunita-rias y familiares. Y cómo los posiblescambios tanto en conducta como dinámi-ca familiar influyen en la salud mentaldel menor.

Este seguimiento se plantea medianteuna metodología de trabajo en red conlos diferentes equipos, programas e insti-tuciones.(Figura 4. Red de funcionamientoy objetivos de los dispositivos implicados)

ConclusionesComo se ha descrito, desde la interven-

ción social se detecta, valora e intervienecon personas, indefensas, en el caso de unmenor con problemas de conducta.Además sobre aspectos vitales que puedendeterminar el desarrollo y evolución perso-nal y social del niño.

Por ello, es preciso que la planificaciónde la actuaciones sea muy exahustiva,

teniendo en cuenta que los sujetos, objetosde intervención, son partícipes de supropio cambio y que en núcleo familiar esel ámbito primario donde el niño se inte-rrelaciona.

La complejidad de la intervención vienedeterminada por la diversidad de servicios yprofesionales implicados, lo que exige, untrabajo multi e interdisciplinar, coordinadoy unificado que evite duplicidad de funcio-nes, o bien intervenciones contradictorias.

El trabajo en red de los diferentes dispo-sitivos es la línea metodológica básica a lahora de intervenir en una situación deriesgo o desamparo de menores con TDAHy/o problemas de conducta, lo cual favore-ce, que todos los profesionales dispongan de la misma información y elabordaje se realice desde diferentes perspec-tivas profesionales, marcar objetivos conjuntos y determinar diferentes

FIGURA 4. RED DE FUNCIONAMIENTO y OBjETIVOS DE LOS DISPOSITIVOS IMPLICADOS

PAF: Programa de Atención a FamiliasPIF: programa de Intervención FamiliarSS: Servicios socialesUSMI-J: Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil

responsabilidades disciplinares, dirigidas albienestar físico, psíquico y social del menor.

Es de notar que la evolución de la socie-dad determina en gran medida las inter-venciones y objetivos en el ámbito clínico ysocial, apareciendo nuevos modelos dedesprotección social, como es el caso deviolencia de hijos hacia padres, circunstan-cia no contemplada por el momento en lanormativa actual.

Esta situación se podría considerardesprotección social, debido a que enmúltiples ocasiones los padres/madres sesienten dominados y amenazados por elmenor, sin tener margen de actuación. Enocasiones, el vacío a nivel normativo y deactuación conlleva como única alternati-va, en este tipo de situaciones alternativaque el cese de la guarda y custodia a laAdministración, con las subsecuentesconsecuencias negativas que conllevaesta decisión tanto para el menor comopara la familia.

En todas las situaciones de riesgo socialy/o desamparo se hace fundamental quelos servicios de atención directa, serviciossanitarios, educativos y sociales sean vistoscomo figuras de apoyo y ayuda, actuandocomo referentes para que estas familias ysus menores establezcan una relación deconfianza con los profesionales, colabo-rando en las indicaciones y poniendo enmarcha actitudes de cambio. Sin este obje-tivo, los servicios pueden ser vistos comouna amenaza para el menor con trastornode conducta y su familia haciendo imposi-ble la actuación por «huida» de los dispo-sitivos.

En situaciones, indicadores claros dedesamparo de un menor con TDAH y/oproblemas de conducta por parte de su fa-milia es precisa una comunicación de unamanera precoz para evitar que el menorsiga padeciendo esa situación. Uno de losproblemas se relaciona con la ausencia dealternativas a Centro no especializado entrastornos de conducta, donde este pro-blema puede convertirse en una disrup-ción de la convivencia continua con otrosmenores, creando alianzas entre el grupode iguales, difíciles de manejar, por unequipo técnico no especializado en estetrastorno. La creación de recursos especí-ficos para distintos colectivos, supone unelevado grado de complejidad, sin embar-go la necesidad del mismo se consolidapor las estadísticas con un número eleva-do de alteraciones de conducta presentesen los menores con expedientes abiertospor la Sección de Protección a la Infancia,que se encuentran en Centros no especia-lizados, siendo numerosas las quejas tantodel personal de los centros como de lospropios menores (8).

Es preciso destacar en último lugar, laimportancia del seguimiento de estos me-nores con trastorno de la conducta pertur-badora en su transición a la vida adulta,para proporcionar una mínima integra-ción socio-laboral, adecuados apoyos per-sonales y sociales así como una continui-dad terapéutica en las Unidades de saludmental de adultos, que permitan un des-arrollo personal y social normalizado. Enla medida que estos objetivos puedan al-canzarse, se podrán calificar las actuacio-nes de los distintos servicios como efecti-vos y eficientes.

84 Ester González Camino

BIBLIOGRAFÍA

(1) Díaz-Sibaja, M.A. (2005). Trastornos del comportamiento perturbador: trastorno negativista desafiante ytrastorno disocial. En, Comeche, M.I y Vallejo, M.A. (Coor.). Manual de Terapia de Conducta en la Infancia. Madrid:Dykinson.

(2) Escudero, V. Guía práctica para la intervención familiar. Junta de Castilla y León. Va- D.L.754/2009.

(3) Ley 14/2002, de 25 de Julio de Promoción, Atención y Protección a la Infancia en Castilla y León.

(4) American Psychiatric Association. DSM-IV TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales-IVTexto revisado. Barcelona: Masson; 2001.

(5) Guía de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de sanidad, política social e igualdad. 2010

(6) Guía práctica. Trastornos de conducta. Guía de intervención en la escuela. Gobierno de Aragón. Panoramageneral de los trastornos de conducta. Epidemiología. Factores de riesgo y factores protectores. D.L. HU-407/2011

(7) Ituarte Tellaeche, A. Procedimiento y proceso en Trabajo Social Clínico, Madrid, Consejo General de ColegiosOficiales de Diplomados en Trabajo Social y Asistentes Sociales y Siglo XXI de España Editores, 1992.

(8) Informes, estudios y documentos. Centros de protección de menores con trastornos de conducta y ensituación de dificultad social, Defensor del Pueblo 2008.

Correspondencia: Ester González [email protected]

85Intervención social en los trastornos de conducta perturbadora (incluidos TDAH)

INTRODUCCIÓN

Las primeras descripciones clínicas delTDAH datan de principios del siglopasado y se realizaron en niños [1]. Durantemás de 70 años las investigaciones han

estado siempre centradas en la poblacióninfantil, ya que se pensaba que este tras-torno era exclusivo de la etapa infanto-ju-venil. A partir de mediados de los años 70,se comienzan a publicar trabajos científi-cos que comienzan a dar validez al

RESUMENEl conocimiento y los datos científicos actuales

apuntan que el TDAH puede persistir en la etapaadulta. La prevalencia del TDAH en la poblaciónadulta se estima que rondaría el 4%. Al menos el50% de los niños que desarrollan el trastorno enla infancia lo continuaran sufriendo en la edadadulta. Los síntomas pueden ser parcialmente di-ferentes en la etapa adulta, con menos síntomasy conductas del dominio de la hiperactividad y unligero descenso también de las conductas impul-sivas pero con los mismos síntomas de inaten-ción. La detección del TDAH en el adulto es posi-ble con una adecuada y completa historia clínicaque puede apoyarse en diferentes pruebas psico-métricas disponibles en España. El uso de entre-vistas estructuradas junto con evaluaciones siste-matizadas de probables trastornos comórbidos,facilitan el alcanzar un correcto diagnóstico dife-rencial. El tratamiento farmacológico en adultoses esencialmente el mismo que el que se empleaen la infancia con los ajustes apropiados al peso,disponiendo una adecuada evidencia para fárma-cos psicoestimulantes, atomoxetina y estudiosprometedores en otros medicamentos. Los ensa-yos clínicos han demostrado que metilfenidato esel tratamiento más eficaz y seguro. Los tratamien-tos psicoterapéuticos y en especial los de orienta-ción cognitivo conductual han demostrado tam-bién ser eficaces en adultos con TDAH.

Palabras Clave: TDAH, Adultos, Hiperactivi-dad, Inatención, Diagnóstico, Tratamiento, Metil-fenidato.

ABSTRACTCurrent research suggests that ADHD may

persist into adulthood. Prevalence of ADHD inthe general adult population is estimated to bearound 4%, as more than 50% of the childrenwith the disorder will continue to have it asadults. The symptoms of ADHD can be differentin adults, with less hyperactivity and a slight de-crease in impulsiveness, but with the samesymptoms of inattention. Detection of ADHD inadults is possible using appropriate clinical as-sessments, including a number of differentpsychometric instruments that are available inour language. The use of structured interviews,together with a systemized evaluation of possi-ble comorbid disorders, may help to reach a dif-ferential diagnostic. Pharmacological treatmentin adults is essentially the same as that usedwith children, but weight-adjusted and adequateevidence is available for treatments such aspsychostimulants, atomoxetine and promisingfor other drugs. Clinical trials have shownmethylphenidate to be the most effective andthe safest medication. Psychological treat-ments, particularly cognitive behavioral inter-vention have also proved to be effective inadults with ADHD.

Key words: ADHD, Adults, Hyperactivity, Inat-tention, Diagnosis, Treatment, Methylphenidate


Caracterización y evolución del TDAHen la etapa adultaCharacteristics and development of ADHD in the adult

Nicolás Martín NavarroPsiquiatra.Servicio de Psiquiatría. Hospital El Bierzo. Ponferrada (León).

88

diagnóstico en adultos [2]. Así los correlatosclínicos, la historia familiar, la respuesta altratamiento, los estudios de laboratorio, elcurso y la evolución van sustentando la va-lidez de constructo en el adulto [3].

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios realizados señalan cifrasde prevalencia en adultos comprendidasentre el 4 y el 5% [4]. En el reciente NationalComorbidity Survey Replication (NCS-R), sobre una muestra próxima a los10000 pacientes en población general ame-ricana, se observaron cifras de prevalenciadel 4,4% [5].

CLÍNICA DEL TDAH ADULTO

Los criterios diagnósticos recogidos ac-tualmente en el manual diagnóstico y esta-dístico americano (DSM-IV-TR) son losmismos que los que son utilizados para losniños [6]. Ya a partir del DSM-III, en1980, se especifica que el trastorno puedeafectar a los adultos y formalmente en larevisión posterior del manual (DSM-IIIR), se describe la posibilidad de realizarel diagnóstico en adultos.

En aquellos sujetos en los que han pade-cido el trastorno durante la infancia ysiguen presentando manifestaciones en laetapa adulta sin llegar a tener 6 de las 9manifestaciones clínicas que se exigen parael diagnóstico del TDAH adulto, el DSM-IV-TR permite el diagnóstico de TDAH,especificándose «en remisión parcial».

Para poder hacer el diagnostico en eladulto es necesario que el sujeto haya pa-decido el trastorno desde la infancia(como mínimo desde los 7 años). Además,debe persistir una alteración clínicamentesignificativa o un deterioro en más de un

área importante de su actividad, como elfuncionamiento social, laboral, académicoo familiar. Por tanto, se entiende el TDAHde la edad adulta como una patología cró-nica [7].

Los adultos con TDAH suelen presen-tar manifestaciones clínicas de los domi-nios de la inatención y de la impulsividad,ya que la hiperactividad se va matizando ytransformando con la edad, adoptandouna expresión clínica diferente a la que seencuentra en los niños, como una sensa-ción subjetiva de inquietud o intranquili-dad interna (como si tuviera un motor queno me deja parar) [8].

En la tabla 1 se representa de forma es-quemática la forma de presentación y lasconsecuencias de los diferentes signos ysíntomas clínicos de la etapa adulta en lostres dominios sintomáticos principales.

EVOLUCION DEL TDAH EN ELADULTO

Rendimiento académico

Los pacientes que padecen este trastor-no tienden a lograr una menor formaciónacadémica en comparación con la pobla-ción general, aun con niveles de inteligen-cia similares. Asimismo, los adultos conTDAH presentan más problemas de adap-tación y disciplina en su ámbito académi-co/laboral. [9]

Adaptación al medio laboral yconducción de vehículos:

Los estudios refieren que los adultoscon TDAH que tienen una peor adapta-ción laboral que los individuos sin el tras-torno que podría deberse a su deficienciaen el control de impulsos y a la inatención.

Nicolás Martín Navarro

TABLA 1: DOMINIOS SINTOMÁTICOS DEL TDAH y CONSECUENCIAS SOBRE LA VIDA DIARIA.

89

Se ha observado que la destreza para laconducción de vehículos se altera con elTDAH, lo que da lugar a graves conse-cuencias desde el punto de vista social ypersonal[10]. Los adultos con TDAH sufrenmás accidentes de tráfico y éstos son másgraves.

Relaciones interpersonales yde pareja:

Los problemas de ajuste social que ya seponen de manifiesto en el niño y adoles-cente con TDAH, pueden persistir en eladulto, incluso agravarse, si se tienen en

cuenta las crecientes demandas sociales dela edad adulta. Se han descrito mayores di-ficultades en las relaciones interpersona-les, y de forma más específica, en las rela-ciones de pareja. [10]

Persistencia del TDAH en eladulto, comorbilidad y consu-mo de sustancias tóxicas

Los diferentes estudios han puesto demanifiesto que el TDAH en unos rangosmuy variables (4-80%) [1] persiste en la edadadulta y esto depende de los criterios quese empleen para valorar la remisión del

Caracterización y evolución del TDAH en la etapa adulta

FIGURA 1: COMORBILIDAD EN EL TDAH DEL ADULTO

90

trastorno. En una revisión realizada porGoldstein [9] de los estudios sobre la evolu-ción del TDAH en la edad adulta, se en-contró que del 10 al 20% de los adultos conhistoria de TDAH en la infancia, experi-mentaban escasos problemas, mientrasque alrededor de un 60% continuaba pre-sentando síntomas de TDAH, así como al-teraciones de adaptación social, problemasacadémicos y emocionales clínicamentesignificativos. El 10-30% de estos adultosdesarrollan problemas de conducta antiso-cial asociados a las alteraciones produci-das por el TDAH y otros trastornos co-mórbidos.

Al igual que en niños, la presencia deotros trastornos psiquiátricos con elTDAH del adulto es elevada, considerán-dose que hasta un 70% de los sujetos conTDAH presentan comorbilidad psiquiátri-ca [3]. A diferencia del TDAH en niños,donde la comorbilidad mas frecuente sonlos trastornos de conducta, en los estudiosprospectivos y controlados de pacientescon TDAH que se siguen hasta la edadadulta las comorbilidades más frecuentes(Figura 1) son con las drogodependencias(hasta un 19%), trastornos afectivos tipotrastorno depresivo mayor (hasta un 28%),

trastorno de personalidad antisocial(hasta un 23%), y con menos frecuenciacon trastornos de ansiedad(hasta un 10 o15%).

Las drogodependencias que constitu-yen uno de los problemas asociados másfrecuentes [7] en su génesis y desarrollo, elhecho de padecer un TDAH que persisteen la edad adulta repercute además deforma negativa sobre la evolución de lamisma, pues se asocia a un debut mástemprano con consumos más elevados ycrónicos y a un mayor riesgo de recaídaen el consumo de sustancias.

EVALUACION DEL TDAH ENADULTOS

Para poder realizar un diagnóstico deTDAH en adultos es fundamental saberdiferenciar entre síntomas propios del tras-torno y aquellos debidos a otra patologíacomórbida [10]. Para ello, es preciso reflexio-nar a cerca de cuatro cuestiones esenciales:

1- Evaluar si existen evidencias entre lossíntomas del TDAH de la infancia y el deterioro posterior significativo del adulto.


TABLA 2. ESCALAS DE VALORACION DEL TDAH y TRASTORNOS RELACIONADOS EN EL ADULTO

91

2- Aportar información, si existe, entrela relación de los síntomas actuales deTDAH y el deterioro.

3- Investigar la existencia de otra pato-logía distinta al TDAH que justifiquemejor el diagnóstico.

4- Para aquellos pacientes que cumplencriterios diagnósticos evidentes de TDAHdebe investigarse la presencia de otra pato-logía comórbida asociada.

La evaluación en adultos exige una his-toria clínica completa que integre datosclínicos retrospectivos e información fami-liar fidedigna a cerca de las etapas infanti-les del sujeto a evaluar. Además existeninstrumentos y cuestionarios autoadmi-nistrados de síntomas (un resumen serecoge en la tabla 2) que nos sirven paracomplementar la información recogida enla historia clínica y, de esta forma, apoyarel diagnóstico definitivo que es fundamen-talmente clínico.



TABLA DE INSTRUMENTOS DEEVALUACIÓN DEL TDAH ENADULTOS TRADUCIDOS Y/O VA-LIDADOS EN ESPAÑOL

Historia Clínica General

Conners Adult ADHD Diagnostic In-terview for DSM-IV(CAADID-parte I)

Evaluación de síntomas ac-tuales del TDAH

Conners (CAADID parte I)

Entrevista de Barkley para TDAH enadultos

ADHD Rating Scale-IVADHD Symptom Rating Scale

Adult Self Report Scale (ASRS)

Conners adult ADHD Rating Scale(CAARS)

Evaluación retrospectiva desíntomas de TDAH en la infan-cia:

Wender Utah Rating Scale(WURS)

ADHD Symptom Rating Scale.

TRATAMIENTO DEL TDAH EN ELADULTO

Los ensayos clínicos en poblaciónadulta con TDAH se han incrementadonotablemente en estos últimos años, es-pecialmente en el campo de los psicofár-macos, que se postulan como el eje fun-damental del tratamiento en poblaciónadulta por haber mostrado más eficaciacuando se analizan los resultados por

separado frente a los tratamientos psi-cológicos; aunque la opción más ade-cuada parece la combinación del trata-miento farmacológico junto a laspsicoterapias de orientación cognitivo-conductual.

Tratamiento Farmacológico:

Los psicoestimulantes, en especial elmetilfenidato, son los fármacos mejorestudiados para el tratamiento delTDAH, con más de 200 ensayos clínicospublicados [11]. La atomoxetina es unnuevo fármaco y el primer no psicoesti-mulante que ha demostrado de formaconvincente su eficacia en el tratamientode este trastorno, tanto en niños comoen adultos.

PsicoestimulantesSe dispone de ensayos clínicos controla-

dos en adultos con metilfenidato, pemoli-na, modafinilo y adderall (combinación decuatro sales de dextro y levoanfetamina).

El metilfenidato es un potente inhibidorde la recaptación de dopamina(DA) y nor-adrenalina(NA) utilizado en niños desde me-diados de los años 50 para el tratamiento delTDAH, cuyos efectos terapéuticos se atribu-yen a una mejora en la capacidad inhibitoriade circuitos frontosubcorticales mediadospor el neurotransmisor dopamina.

En los últimos años se dispone de evi-dencia de su eficacia también en adultos yde hecho los datos de un metaanálisis, queincluyó 253 pacientes adultos, (140 recibie-ron metilfenidato y 113 placebo) demues-tran la eficacia de la sustancia activa frenteal placebo cuando se pautaron dosis supe-riores a 0,9 mg/kg/dia, presentandoademás buena tolerancia[12]. Existen tres presentaciones farmaceúticas de meti

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fenidato en nuestro medio, una de libera-ción inmediata (presentaciones de 5,10 y20 mg), que precisa de tres tomas diarias ydos de liberación prolongada, que requie-ren de una sóla dosis matutina. El princi-pal problema del metilfenidato de libera-ción inmediata, mas de allá del riesgo deabuso o no, se encuentra en su posología;que al precisar de tres tomas diarias, almenos, hace que su cumplimentación yadherencia continuada al mismo sea difi-cultosa, por ello desde 2004 se comerciali-za en nuestro medio una presentación deliberación prolongada (tecnología osmóti-ca) con cuatro presentaciones de 18, 27, 36y 54 mg. que requieren de una sola admi-nistración matutina diaria, manteniendola eficacia del metifenidato de liberacióninmediata con menos fluctuaciones plas-máticas y que facilita el mejor cumpli-miento y adherencia al fármaco, añadién-dose otra ventaja fundamental que es queel riesgo de abuso queda minimizado porsu presentación farmacéutica en cápsulas,que evita la posibilidad del consumo intra-venoso o por vía intranasal. De todos lospsicoestimulantes, el metilfenidato es elmejor estudiado en adultos, siendo el tra-tamiento de primera elección de los sínto-mas moderados y severos del TDAH eneste grupo de población, como así loindica la guía NICE, además de ser elúnico con indicación de tratamiento delTDAH comercializado en España. Losprincipales efectos adversos del metilfeni-dato son la cefalea, el insomnio, el nervio-sismo, la hiporexia, la taquicardia o el au-mento leve de la presión arterial, por loque sería importante realizar un segui-miento de la misma mientras dure el trata-miento. Los efectos secundarios descritosson dosis dependientes por lo que enmuchas ocasiones ajustando la dosispueden mejorar [13]. Las contraindicacionesabsolutas son el padecer alteraciones es-

tructurales cardíacas, la HTA no controla-da y el glaucoma de ángulo estrecho.

Las sales anfetamínicas de momentosólo se pueden utilizar en España comomedicación extranjera, para uso compasi-vo, aunque han demostrado una eficaciacontrastada en los estudios realizados [14].

La pemolina, aunque se ha mostradoeficaz en los estudios frente a placebo, hadado lugar a problemas de hepatotoxici-dad que limitan mucho su uso, quedandorelegada a una opción terapéutica de se-gunda línea. [15]

Con modafinilo también han surgidoproblemas de seguridad, con algún caso desíndrome de Steven Johnson, que hahecho que este fármaco, aunque en los en-sayos clínicos frente a placebo demostrómejoras en la atención y en el control de laimpulsividad, no se esté utilizando.

A pesar del debate mediático sobre el pe-ligro del uso de psicoestimulantes, los dife-rentes trabajos científicos han demostradoque su administración disminuye el riesgo deabuso o dependencia de sustancias en ado-lescentes y adultos con TDAH. [16]

Fármacos no psicoestimulantes

La atomoxetina, un inhibidor selectivo dela recaptación de noradrenalina, ha demos-trado que es un fármaco eficaz y seguro enpacientes adultos con TDAH. Es el único delos fármacos no estimulantes que cuentacon la indicación para TDAH, y por tantoes el mejor estudiado y con mayores eviden-cias científicas. Las dosis recomendadas deéste fármaco en adultos están comprendi-das entre 60 y 120 mg/día, siendo la dosismás frecuente en los estudios publicados lade 90 mg/dia. El fármaco (presentaciones de

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10, 25, 40, 60 y 80mg) se puede administraren una toma por la mañana o en dos tomas(mañana y mediodía) diarias. El principalproblema de atomoxetina reside en que lostiempos de respuesta al fármaco son másprolongados cuando se compara con metil-fenidato. En los estudios de seguimiento,tras 97 semanas de tratamiento, se ha mos-trado como un fármaco seguro, eficaz ybien tolerado. [17]

El bupropion (presentaciones de 150 y300mg) es un antidepresivo que inhibe larecaptación de noradrenalina y dopamina,también ha demostrado su eficacia y buenatolerancia, en los diferentes estudios que sehan realizado en adultos con TDAH frentea placebo llegando a utilizarse dosis dehasta 450 mg/día [18]. También ha demos-trado su eficacia cuando hay patologías co-mórbidas como la depresión, el trastornobipolar o las drogodependencias. [19]

La desipramina como antidepresivo tricí-clico de perfil noradrenergico también dis-pone de un ensayo clínico donde ha mos-trado su eficacia en adultos pero es unasustancia que no se comercializa en Españay habría que solicitarla como medicaciónextranjera para uso compasivo [20].

Existen otras sustancias como selegili-na, guanfacina, propanolol, venlafaxina eIMAOs que tienen estudios de casos aisla-dos con pocos pacientes y con una calidadmetodológica de los resultados baja, queno permiten, por tanto, hacer recomenda-ciones específicas.[21]

Tratamiento psicológico

A pesar de los buenos resultados de efi-cacia de los tratamientos farmacológicos,en determinadas ocasiones no es suficien-te a la hora de manejar otros factores,

como las cogniciones o las conductas dis-ruptivas u otros trastornos comórbidosque condicionan la adherencia y el cumpli-miento terapéutico. La intervención psico-lógica debe comenzar en el momento deldiagnóstico con la información completa yadecuada sobre el mismo, para tratar deestimular su implicación de forma activaen el proceso terapéutico

Las intervenciones psicoeducativasayudan a que el paciente tenga un buen co-nocimiento de su problema, que le permitaconocer las interferencias que este trastor-no le genera sobre su vida diaria y así poderdefinir más fácilmente unos objetivos tera-péuticos, esclareciendo determinadas cre-encias erróneas del trastorno. En este tipode intervenciones se da información a losafectados y a sus allegados a cerca del tras-torno: etiología, pronóstico y factores aso-ciados. Los familiares deben aprender aapreciar las capacidades y limitaciones delafectado y desarrollar unas expectativasmás realistas en relación con su comporta-miento. El conocimiento de que gran partede las dificultades que han sufrido a lolargo de la vida se explican por un trastor-no del neurodesarrollo es recibido por lossujetos como una liberación, descargandogran parte de la culpabilidad que han idoacumulando durante años, en especial enaquellos casos donde no se ha hecho eldiagnóstico hasta la etapa adulta. Este co-nocimiento permite al sujeto restablecer ni-veles perdidos de autoestima, rebajar su an-siedad, estrés, culpabilidad, frustración ytristeza, permitiendo un trabajo terapéuticoposterior sobre una base más firme queacerque al paciente al éxito terapéutico.

La intervención familiar es otra de lasestrategias de abordaje y compagina el tra-bajo psicoeducativo con el reencuadre deltrastorno problema en el sistema familiar.

94 Nicolás Martín Navarro

La terapia cognitivo-conductual es elabordaje más eficaz en la sintomatologíarefractaria al tratamiento farmacológicoen los adultos con TDAH [22]. Así tam-bién esta intervención parece mejorar lossíntomas depresivos y ansiosos comórbi-dos y la adherencia terapéutica. El cons-tructo teórico de la terapia cognitivo con-ductual se basa en la interacción entre lacognición, la conducta y la afectividad,áreas especialmente afectadas en los suje-tos con TDAH. La terapia cognitivo-con-ductual suele realizarse en un tiempo limi-tado que oscila en función del trastorno yde los objetivos que se desea alcanzar.Sería factible plantear una terapia de 12 a15 sesiones para el trabajo de las habilida-des básicas y mantener tantas sesiones deapoyo y seguimiento como sean necesa-rias. A lo largo de ellas se hace uso de téc-nicas cognitivas y comportamentales parafavorecer el manejo de los tiempos, afron-tamiento/resolución de problemas y elcontrol de los impulsos y de la agresividad.

Por todo esto, se considera que los tra-tamientos multidisciplinares son la estrate-gia más apropiada en el abordaje delTDAH del adulto.

CONCLUSIONES

El TDAH en el adulto es un trastornoInfradiagnosticado, ya que de los diagnós-ticos de TDAH que se realizan en la etapapreescolar, al menos el 50 o 60% persistenen la edad adulta según los diferentes estu-dios de seguimiento. El TDAH en eladulto, no diagnosticado ni tratado, puedeimplicar graves consecuencias en todos losámbitos de la vida del sujeto: académica,personal, laboral, familiar, sanitaria ysocial.

La situación más frecuente es que elTDAH se presente de forma comórbidacon otra patología psiquiátrica (75% delos casos en adultos), comportándosecomo un factor confusional de diagnósti-co, originando fracasos terapéuticos reite-rados y evoluciones más tórpidas y com-plejas en aquellos pacientes que lopadecen, lo cual implica y requiere de unaintervención intensiva y interdisciplinardel trastorno que aborde de forma perso-nalizada cada una de las áreas afectadasdel paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Barkley RA. Attention-deficit hiperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 2 ed. NewYork: Guilford Press; 1998

2. Spencer T, Biederman J, Wilens T. Adults with attention-deficit hyperactivity disorder: a controversial diagnosis. J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 7): S59-68

3. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Wilens T, Seidman LJ, Mick E, et al. Attention-deficit/hyperactivitydisorder in adults: an overview. Biol Psychiatry 2000; 48: 9-20.

4. Faraone SV, Spencer TJ, Montano B, Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: asurvey of current practice in psychiatry and primary care. Arch Intern Med 2004; 164: 1221-6.

5. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severety, and comorbidity of 12month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617-27.

6. American Psychiatric Association. DSM-V-TR. Manual diagnostic y estadistico de los trastornos men-tales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002.

95Caracterización y evolución del TDAH en la etapa adulta

Nicolás Martín Navarro96

7. Ramos-Quiroga JA, Bosch R, Escuder G, Castells X, Casas M. TDAH en el adulto: Perspectiva Clínica. InPichot P, Ezcurra J, Gonzalez-Pinto A, Gutierrez M, eds. Diagnóstico, evaluación y tratamiento de lostrastornos psiquiátricos graves. Madrid: Aula Médica; 2005. P. 399-443.

8. Wilens TE, Dodson W. A clinical perspective of attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. JClin Psychiatry 2004; 65: 1301-11.

9. Goldstein S. Continuity of ADHD in adulthood: hypothesis and theory meet reality. In Goldstein S, Ellison AT, ed.Clinician’s guide to adult ADHD: assessment and intervention. San Diego: Academic Press; 2002.p. 25-42.

10. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005; 366: 237-48.

11. Mulas F, Mattos L, Hernández-Muela S, Gandía R. Actualización terapéutica en el trastorno por déficit deatención e hiperactividad: metilfenidato de liberación prolongada. Rev Neurol 2005; 40 (Suppl 1) : S 49-55.

12. Faraone SV, Spencer T, Aleardi M, Pagano C, Biederman J. Metaanalysis of the efficacy ofmethylphenidate for treating adult ADHD. J Clinic Psychopharmacol 2004; 24: 24-9

13. Castells X, Ramos-Quiroga JA, Escuder G, Bosch R, Casas M. Los fármacos estimulantes en eltratamiento del TDAH. En: Tomas J, Casas M, editores. TDAH: Hiperactividad. Niños movidos e inquietos.Barcelona: Laertes; 2004. Pp. 278-95.

14. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Faraone S, Prince J, Gerard K, et al. Efficacy of a mixed amphetaminesalts compound in adults with ADHD. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58: 775-82.

15. Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ, Frazier J, Prince J, Bostic J, et al. Controlled trial of high dosesof pemoline for adults with ADHD. J Clin Psychopharmacol. 1999;19:257-64

16. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher k. Does stimulant treatment of ADHD contribute to druguse/abuse? A 13 year prospective study. Pediatrics 2003; 111: 97-109.

17. Adler LA, Spencer TJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D. Long-term open-label study of the safety andefficacy of atomoxetine in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: an interim analysis. J ClinPsychiatry 2005; 66: 294-9.

18. Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, Hudziak JJ, Rosenthal NE, Connor DF, et al. Bupropion XL in adultswith ADHD: a randomized, placebo controlled study. Biol Psychiatry 2005; 57: 793-801.

19. Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, Hudziak JJ, Rosenthal NE,,Connor DF, et al. Bupropion XL in adultswith ADHD: a randomized, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005;57:793-801.

20. Wilens TE, Biederman J, Prince J, Spencer TJ, Faraone SV, Warburton R, et al. Six-week double blind,placebo-controlled study of desipramine for adult ADHD. Am J Psychiatry. 1996;153:1147-53.

21. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention deficit/hyper-activity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics2003b;111:17-85

22. Safren SA, Otto MW, Sprich S, Winett CL, Wilens TE, Biederman J. Cognitive-behavioral therapy for ADHDin medication-treated adults with continued symptoms. Behav Res Ther 2005; 43: 831-42.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención conhiperactividad (TDAH) en el DSM-IV-TRy su equivalente Trastornos Hipercinéticosde la CIE-10, viene definido por un patrónpersistente de desatención y/o hiperactivi-dad mas frecuente y grave que el observadoen sujetos de nivel de desarrollo similar, uninicio previo a los 7 años de edad, su persis-tencia a lo largo del tiempo y en diversosambientes y la interferencia en diferentes si-tuaciones. Como se ha reflejado en el primerarticulo de la presente monografía, este con-cepto ha sido fruto de la evolución histórica

de las tendencias psiquiátricas que han lle-vado a una progresiva mayor validación no-sológica mediante estudios factoriales desíntomas, epidemiológicos y neurobiológi-cos. A pesar de la importante labor de unifi-cación de criterios diagnósticos de ambasclasificaciones, algunas diferencias han per-sistido, particularmente en cuanto alnúmero y tipo de síntomas necesarios y alafectación funcional, haciendo del diagnós-tico DSM una categoría ligeramente másleve y más frecuente. Algunas de estas dis-crepancias, junto con una prevalencia cre-ciente del diagnóstico y al mismo tiempo dela prescripción de estimulantes y otros

RESUMEN

EL TDAH es un trastorno complejo que afectafundamentalmente a un grupo de edad quegenera preocupación y alarma social. Algunascreencias como la inexistencia del trastorno, la pe-ligrosidad de los posibles tratamientos y sus con-secuencias no están basados en evidencias de-mostrables y se corresponden con mitos acercadel mismo. Un adecuado conocimiento del TADHy su tratamiento por parte de los profesionales yfamiliares implicados, puede permitir un tratamien-to más efectivo y centrado en el paciente.

Palabras Clave: TDAH, controversias, psico-terapia, psicofarmacos, metilfenidato, etiología,prevalencia, diagnóstico.

ABSTRACT

ADHD is a complex disorder. It affects peoplein an age rank that may result in social alarm.Some beliefs such as the inexistence of the disor-der, the toxicity of the treatment and adverse out-comes are not completely based in empiric evi-dence and appear to be false myths. A properknowledge on ADHD and its treatment may helpclinicians and families to achieve a more effectiveand patient centred treatment.

Key Words: ADHD, controversies, Psychothe-rapy, psychopharmacy, methylphenidate, aetio-logy, prevalence, diagnosis.


Controversias en el TDAHControversies in ADHD

Yolanda Zapico MerayoPsiquiatra.Servicio de Psiquiatría. Hospital El Bierzo (León).

José María Pelayo TeránPsiquiatra.Director de la AGC. de Arriondas. Área sanitaria VI.Principado de Asturias.

Yolanda Zapico Merayo - José María Pelayo Terán

psicofármacos destinados al tratamiento delTDAH han auspiciado al mismo tiempo crí-ticas y distintos puntos de vista tanto desdela opinión pública como de distintos profe-sionales sanitarios, educativos y sociales enrelación con una creciente preocupación porla protección al menor y la medicalizaciónde problemas no tanto psiquiátricos comovariaciones de la normalidad.

El presente artículo tiene por objetivo elanálisis de las controversias más destaca-das acerca del TDAH bajo la luz de los co-nocimientos científicos actuales.

DIAGNÓSTICO. ¿EXISTE ELTDAH?

El punto de partida en las múltiplescontroversias acera del TDAH parte de lapropia validez del concepto. Si bien la his-toria del TDAH surge de observacionesclínicas y su progresiva caracterizaciónhasta llegar a su definición actual (véase larevisión histórica con que comienza la pre-sente monografía), la segunda mitad delsiglo XX y especialmente a partir de losaños 70 se ve impregnada de opinionescontrarias ya no sólo desde el ámbito cien-tífico sino desde la opinión pública, enparte como reacción cultural ante elrápido auge del uso de estimulantes enniños. En 1975 aparecen dos publicacionesque fueron ampliamente difundidas y sien-tan las bases fundamentales de estas criti-cas. Los periodistas Scharg y Dikovy pu-blicaron un libro que habla del «mito delniño hiperactivo», sugiriendo que los esco-lares son etiquetados con un diagnóstico«dudoso» y tratados con medicación peli-grosa e innecesaria dentro de una conspi-ración que incluye a las autoridades médi-cas y escolares con el fin de usar «camisasde fuerza químicas» que contengan comportamientos normales que son mo-

lestos (1). En la misma línea, el sociólogoPeter Conrad publicó un artículo en el queexpone que el diagnóstico de TDAH no esmás que un ejemplo de la tendencia de lasociedad a medicalizar comportamientosque aun problemáticos son normales, in-cluso atribuyendo el uso de medicación aun intento de silenciar el inconformismosocial así como a mantener los ingentes be-neficios de la industria farmacéutica(2). In-cluso llega a acusar a la «Asociación paraNiños con Problemas de Aprendizaje» deactuar como lobby de presión para exten-der la «medicalización». Estas opinionesse han mantenido como crítica en diversosámbitos y ha llegado a resultar tan inten-sas y mantenidas que en 2002 fue publica-do un consenso de psiquiatras de renom-bre realizaron varias publicaciones de unconsenso en el TDAH con el fin de acabarcon toda controversia al respecto(3). En él,se muestra la preocupación acerca de la«periódica representación inexacta deltrastorno por déficit de atención hiperacti-vidad en los medios», al que reclamancomo «trastorno médico, válido y real».Sin embargo, a pesar de «las abrumadorasevidencias científicas» que muestran eneste consenso, pronto se publicó una res-puesta al mismo por parte de otro grupode profesionales (4), criticando tanto la vali-dez del diagnóstico como la especificidad,efectividad y seguridad del tratamientofarmacológico, añadiendo una perspectivacultural desde la que los problemas actua-les de la infancia se ocultarían de forma in-dividual bajo el concepto de TDAH, con laalianza de médicos y compañías farmacéu-ticas como método para reducir la ansie-dad creciente en la sociedad modernaacerca del desarrollo de los niños. Esta dis-cusión refleja la probable imposibilidad decerrar un debate controvertido, actualmen-te vigente, entre la caracterización progresiva y validación del concepto y las

98

Controversias en el TDAH

interpretaciones culturales del mismo. Lamayoría de estas discrepancias parte de laaproximación de los distintos autores, demodo que mientras que autores biologicis-tas defienden la existencia de «pruebas» deuna etiopatogenia fundamentalmente ge-nética y neurobiológica, otros sociologicis-tas, hacen hincapié en los modelos de so-ciedad y los factores educativos.

En este sentido, cabe resaltar que las úl-timas décadas han llevado a una búsquedade definiciones de enfermedad mental nobasadas en constructos etiopatogénicos yválidas transculturalmente. Así, la existen-cia y validez de una enfermedad comodiagnóstico no vendrá definida tanto porsu origen como por la caracterización desíntomas que tienden a ir agrupados, su-pongan algún tipo de fallo en uno o másmecanismos físicos y/o psicológicos queson universales en el ser humano, y supo-nen un daño para quienes lo padecen, esdecir una aumento de la mortalidad, mor-bilidad o discapacidad en áreas como laeducación, las relaciones sociales, funcio-namiento familiar, independencia o fun-cionamiento ocupacional. Los diagnósti-cos actuales de la CIE-10 y DSM-IV-TRpara el TDAH cumplen estos criterios sinobjeto de duda. Ambos constructos pre-sentan unos criterios diagnósticos prácti-camente idénticos, divididos en al menosdos dominios (inatención e hiperactivi-dad-impulsividad para el DSM). Deforma añadida, la definición de los sínto-mas requiere ser cuantitativa o cualitativa-mente distintos a los de la población gene-ral y además deben causar un deterioroclínicamente significativo en al menos 2ambientes. Estos síntomas han sido vali-dados en estudios factoriales y epidemio-lógicos, haciendo de los criterios delDSM-IV, según Barkely, «los más empíricos en la historia de este trastorno».

A pesar de esta definición, existen variasdificultades que han llevado a una impor-tante dispersión en cuanto a diagnóstico yprevalencia del trastorno y uso de medica-ción en diferentes localizaciones. Así, porejemplo es posible encontrar tasas de usode estimulantes en Estados Unidos 6 vecesmayores que Australia y 8 veces superioresa España y prevalencias del trastorno quevan desde un 1% a cerca de un 20% deniños de edad escolar. El propio DSM–IV,siendo aún un sistema diagnóstico categó-rico reconoce en su introducción que lasetiquetas diagnósticas utilizadas represen-tan fenómenos dimensionales, manifesta-ciones que en la naturaleza siguen un con-tinuo desde la normalidad a lo patológico,lo cual sucede no solo en el TDAH sinotambién en otras entidades bien reconoci-das, psiquiátricas como la esquizofrenia ono psiquiátricas como la hipercolesterole-mia o la hipertensión. De este modo, esposible que, en determinados entornos clí-nicos, el diagnóstico sea basado exclusiva-mente en la presencia de síntomas (inde-pendientemente del deterioro producido).Este tipo de consideraciones han llevado auna importante discrepancia en los datosde prevalencia, siendo menores las cifraseuropeas que las estadounidenses. Sin em-bargo, los estudios metaanalíticos han re-portado cifras de prevalencia cercanas al5%, sugiriendo que las variaciones no sedeben a la localización geográfica sino aproblemas metodológicos (5), de forma quecuando se utilizan adecuadas fuentes deinformación y criterios diagnósticos, enparticular el criterio de disfunción, estavariación es mínima, con similares preva-lencias en Europa y Norteamérica. Estosdatos reflejan que los sistemas diagnósti-cos actuales tienen validez pero sólocuando son adecuadamente aplicados,aún no negando la posibilidad de un sobrediagnóstico y sobretratamiento del

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trastorno en caso contrario(6). Por últimodebe añadirse que algunos estudios hanmostrado un importante infradiagnósticodel TDAH (7), relacionado con el estatus so-cioeconómico familiar y la accesibilidad alos servicios de salud a lo que puede con-tribuir de forma añadida la falta de infor-mación adecuada y posiciones encontra-das de los profesionales acerca de lanaturaleza de los problemas de estos niños.

LA ETIOLOGÍA DEL TDAH: ¿ENTIDAD NEUROBIOLÓGICA OCONSTRUCTO SOCIAL?

Ya se ha comentado que una de las ma-yores controversias es la propia naturalezadel constructo, siendo difícilmente recon-ciliables las distintas posiciones al respec-to. A pesar de la corriente neurobiológicadominante actual, según la cual existiríauna alteración neuropsicológica relaciona-da con los circuitos cíngulo-fronto-parie-tales y la transmisión dopaminérgica queestaría ocasionada por factores genéticos yadquiridos (como las alteraciones perina-tales), es innegable que el concepto de en-fermedad mental parte de una construc-ción social por definición(8). De esta forma,en un trastorno como el TDAH, la ficticialínea que separa lo normal de lo patológi-co debe ser consensuada y tener en cuentalos puntos de vista de profesionales clíni-cos, padres, profesores y particularmentecentrarse en los aspectos disfuncionalesdel afectado en los que puede ser ayudado.

Dada la ingente cantidad de informa-ción al respecto de factores implicados enla etiología del TDAH no se ha considera-do una pormenorización de las mismas enesta revisión. Si bien algunos de los resul-tados apuntan a mecanismos biológicos yacomentados, estos no representan a la totalidad de los pacientes. Del mismo

modo, los factores sociales y familiares noson capaces de explicar el trastorno en sutotalidad, de forma que la única manerade conciliar estos aspectos es el constructode una compleja etiología multifactorial(por otra parte, similar a otras entidadesnosológicas) en la cual tiene cabida tantofactores genéticos y biológicos como losculturales, familiares y educativos, nosiendo en general ninguna de ellas causasuficiente ni necesaria para la expresión delos síntomas TDAH (9, 10).

EL TDAH A LO LARGO DE LAVIDA

El TDAH es un trastorno clásicamentedescrito en niños y de hecho el constructoy diagnóstico actual está basado en sínto-mas propios de niños edad escolar. Los as-pectos más disfuncionales del trastorno seproducen precisamente en el contexto aca-démico, que abarca en gran medida laetapa infantil y adolescente. De forma aña-dida, los síntomas de la dimensión hipe-ractividad tienden evolutivamente a dismi-nuir con la edad, de modo que lospacientes con TADH tienden a presentarmenos síntomas con la edad. Estas obser-vaciones han llevado a pensar que es untrastorno propio de la infancia y era habi-tual en la práctica clínica informar quedesaparecería hacia la adolescencia o ju-ventud. Sin embargo, desde las descripcio-nes clásicas (véase la introducción históri-ca de esta monografía) se observa unaimportante frecuencia de persistencia demuchos síntomas y un importante gradode alteraciones funcionales en la juventud y adultez de personas que presen-taron un TDAH en la infancia. En el mo-mento actual, los datos disponibles indi-can que el TADH es un trastorno en granmedida persistente en la edad adulta, consíntomas de presentación variable y

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distinta a la población infantil, con unconsiderable porcentaje de pacientes queseguirán precisando algún tipo de inter-vención. Los aspectos relativos a la persis-tencia del trastorno y al TADH del adultose abordan en otro artículo de esta mono-grafía.

La tendencia a la cronicidad de los sínto-mas del trastorno hace necesario por unlado un adecuado seguimiento a largo plazode los pacientes y su reevaluación sistemáti-ca. Igualmente es preciso tener en cuenta laposibilidad de síntomas TDAH de formatransformada en poblaciones adultas parapoder hacer un correcto diagnóstico, espe-cialmente en poblaciones de riesgo.

EL TRATAMIENTO DEL TDAH:¿DROGAR A LOS NIÑOS OEDUCAR A LOS PADRES?

La siguiente fuente de discrepancias esel tratamiento del trastorno, con dos op-ciones fundamentales: psicofármacos y/ointervenciones psicoterapéuticas funda-mentalmente conductuales y otras inter-venciones psicosociales (11). En Europa,donde el uso de estimulantes ha sido másrestringido tradicionalmente, las guíashacen un especial énfasis en el uso de tra-tamientos psicosociales (intervencionesconductuales y familiares, terapia cogniti-va, intervenciones escolares) antes de unaintervención farmacológica, mientras queen Estados Unidos , con una experienciade amplia prescripción de estimulantesdesde hace más de cuatro décadas, la reco-mendación inicial es un ensayo farmacoló-gico. En gran medida estas posiciones jus-tifican los datos de prescripciónfarmacológica tan dispares entre países.

Los tratamientos farmacológicos habi-tualmente utilizados son los estimulantes,

fundamentalmente el metilfenidato y lassales de anfetaminas (estas no disponiblesactualmente en nuestro país), y la atomo-xetina. Todas ellas basan su eficacia en lainteracción con los circuitos neurobiológi-cos implicados en la atención y el controlde impulsos y su acción en la transmisióndopaminérgica y/o noradrenérgica. El tra-tamiento psicofarmacológico es capaz dereducir la gravedad e incluso eliminar lossíntomas como falta de atención, hiperac-tividad o impulsividad, sin embargo, unade las críticas es que no son capaces detratar las causas subyacentes ni de ayudaral paciente al control de los mismos (8).Esto no es extraño ni novedoso, ya que enotras enfermedades como la esquizofreniao la diabetes se encuentran situacionesanálogas (la suspensión de antipsicóticosconlleva una recaída en los síntomas psi-cóticos y la retirada de insulina lleva a unahiperglucemia con sus consecuencias me-tabólicas) que no impiden que el trata-miento farmacológico sea no sólo reco-mendable sino esencial en la gran mayoríade los casos.

Las intervenciones psicosociales porsu parte incluyen diferentes procedimien-tos, desde la educación de padres y pro-fesores en la crianza y educación y la res-puesta a síntomas y conductas hasta lamejora del control de su propia conductay actividad por parte del niño (12). Inde-pendientemente del uso de medicación,parece que estas intervenciones puedenmejorar los síntomas y el funcionamien-to global del paciente y parece que susefectos pueden prologarse más allá de lapropia intervención por efectos de gene-ralización y aplicación de la prácticaaprendida, aunque también con estostratamientos no queda claro su posibleefecto a largo plazo, especialmente encuanto al rendimiento académico (13).

101


En 1999 se publicaron los primeros re-sultados (a 14 meses) del conocido estudioMTA (Multimodal Treatment Study ofChildren with ADHD), esponsorizado porel Instituto Nacional de Salud Mental(NIMH, National Institute of MentalHealth) y el Departamento de Educaciónestadounidenses (14). Los resultados inicia-les indicaban que el tratamiento farmaco-lógico aplicado de forma rigurosa era su-perior al psicosocial (o al tratamientocombinado) en el control de síntomas, su-giriendo e tratamiento farmacológicocomo fundamental con la posibilidad deusar tratamientos psicosociales (conduc-tuales) como adyuvantes. Sin embargo, enun seguimiento mayor, a 22 meses, los re-sultados indicaban una eficacia sintomato-lógica similar entre tratamiento farmaco-lógico, psicosocial y su combinación, conbeneficios adicionales del tratamiento psi-cosocial combinado en relaciones familia-res y efectividad en sintomatología comór-bida (15). De forma añadida, algunos datosindican que el tratamiento combinadopuede permitir el uso de dosis más bajas demedicación, lo que puede potencialmenteprevenir y mejorar la tolerabilidad y segu-ridad de la intervención (16). El uso de medi-cación, por otro lado permite, especial-mente en casos más graves y disruptivos, lafacilitación y mejora de eficacia de otrasintervenciones psicoterpéuticas, familiaresy escolares.

En el momento actual, tanto la interven-ción de psicofármacos (fundamentalmentemetilfenidato, atomoxetina y sales de anfe-taminas, más algunos fármacos de segundalínea) como algunos tipos de intervencionespsicoterapéuticas (fundamentalmente lasintervenciones de orientación conductual)disponen de un nivel de evidencia que hacenincuestionable su eficacia. Igualmente, laevidencia parece indicar que las interven-

ciones más eficaces son aquellas que combi-nan ambos tipos de tratamientos y suponenactualmente la recomendación fundamen-tal en guías y consensos de tratamiento. Laposibilidad de iatrogenia farmacológicasupone en todo caso la necesidad de una in-formación completa acerca de los efectosdel medicamento y la revisión continuadade estos efectos a nivel individual. Estasprecauciones han llevado igualmente a larecomendación generalizada de un trata-miento inicial psicoterapéutico, especial-mente en el caso de niños más pequeños ycasos más leves.

Para completar este apartado convieneabordar dos aspectos más acerca de la me-dicación. El primero de ellos es acerca dela tolerabilidad de los medicamentos. Unode los aspectos más controvertidos, conrespecto a los estimulantes, es su posibleinfluencia en el crecimiento, llegando a lacreencia generalizada de que estos medica-mentos disminuyen el crecimiento. Si bienes cierto que el efecto secundario más fre-cuente del metilfenidato y las sales de anfe-taminas es la pérdida de apetito y la pérdi-da de peso asociada, los estudios a largoplazo no parecen demostrar un efecto alargo plazo en el crecimiento y particular-mente en la talla final del niño (17). Otrosefectos secundarios, como alteraciones delsueño, de frecuencia cardiaca o de la ten-sión arterial, en general se han mostradocomo transitorios y manejables con elajuste de dosis (18). Estos y otros ejemploshan llevado a pensar que los medicamen-tos deberían ser suspendidos por periodoscomo los fines de semana o el verano, sinembargo, este tipo de medidas no han sidodemostradas como eficaces para el manejode los efectos adversos y pueden suponerimportantes problemas a nivel sintomato-lógico y funcional para el paciente cuandose utilizan de forma generalizada(19).

102


La existencia de estos y otros efectos ad-versos, sin embargo, exigen una rigurosamonitorización en el seguimiento de estospacientes. El segundo aspecto controverti-do es la posibilidad de abuso de sustanciasque ha llevado a un uso restringido de es-timulantes en muchos países. Sin embargo,el uso de estimulantes tiene un potencialde abuso inferior a otras sustancias, parti-cularmente en formulaciones de larga du-ración y aunque este potencial existeparece más relacionado con factores per-sonales que con el uso del medicamento (20).De forma añadida, ya que el propioTADH se asocia de por sí a un mayorriesgo de problemas relacionados con sus-tancias, el correcto tratamiento del TDAH(incluyendo el uso de psicofármacos)parece un aspecto fundamental para con-seguir una reducción de estos problemas.

¿EXISTE UNA DIETA EFICAZ ENEL TRATAMIENTO DEL TDAH?

Algunos estudios a partir de los años 80mostraron altas tasas de eficacia en pa-cientes con TDAH tratados con restriccio-nes dietéticas, eliminando determinadosalimentos y aditivos alimentarios (21) al su-poner que la intolerancia a estas sustan-cias, mediada por mecanismos inmunoló-gicos, podría ser la causa de algunostrastornos conductuales. Esta observaciónha llevado a muchas familias y médicos arealizar múltiples ensayos de dietas restric-tivas en niños con TDAH. Sin embargo, elanálisis posterior de estos resultadosindica un gran número de controvertidosfactores de confusión. Estudios posterio-res indican que la eficacia de este tipo deprácticas es muy limitado y no generaliza-ble a todos los casos, por lo que no puedenser considerados un estándar de trata-miento para el TDAH (22). Sólo en casos enque la observación sistemática haga sospe-

char un posible alergia o intolerancia y elensayo de cambio dietético suponga uncambio clínico y funcionalmente significa-tivo puede justificar, en casos concretos, laaplicación de este tipo de restricciones.

En los últimos años, algunos estudioshan sugerido la posibilidad de suplemen-tar la dieta de niños con TDAH con ácidosgrasos poliinsaturados que podrían mejo-rar los niveles de atención y los síntomasde hiperactividad, ya que estos nutrientestienen una importancia crucial en el des-arrollo cerebral y el funcionamiento cogni-tivo. A pesar de prometedores estudios ini-ciales que han llevado a lacomercialización de suplementos conOmega-3 y Omega-6 con indicación enTDAH, la evidencia actual parece insufi-ciente para demostrar una eficacia clínica-mente relevante (23) que justifique un usogeneralizado de estos suplementos. Es im-portante señalar que si bien la supelmen-tación con Omega-3 y Omega-6 pudieratener un leve efecto de mejoría, la única in-tervención con este tipo de medidas nosupone por sí mismo, sin otro tipo de in-tervenciones, un tratamiento suficiente niadecuado en pacientes con TDAH.

CONCLUSIONES

A lo largo de este artículo se han revisadoalgunas de las más importantes controver-sias en el campo del TDAH. Puede afirmar-se que en el momento actual el diagnósticode TDAH es un constructo válido aunquerevisable, con una base etiológica multifacto-rial y no exenta de factores culturales que in-fluyan en su presentación, interpretación ytratamiento. Igualmente se dispone de evi-dencia suficiente para afirmar que las inter-venciones farmacológicas, psicológicas y es-pecialmente los tratamientos multimodalespueden ser altamente eficaces.

103

REFERENCIAS

1. Schrag P, Divoky D. The myht of the hyperactive child and other means of child control. New Yok: Pantheon Books;1975.

2. Conrad P. The discovery of hyperkinesis: notes on the medicalization of deviant behavior. Social Problems.1975;23:12-21.

3. Consensus Statement on ADHD. European child & adolescent psychiatry. 2002; 11(2):96-8. Epub 2002/05/30.

4. Timimi S, Moncrieff J, Jureidini J, Leo J, Cohen D, Whitfield C, et al. A critique of the international consensusstatement on ADHD. Clinical child and family psychology review. 2004; 7(1):59-63; discussion 5-9. Epub 2004/05/04.

5. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematicreview and metaregression analysis. The American journal of psychiatry. 2007;164(6):942-8. Epub 2007/06/02.

6. Angold A, Erkanli A, Egger HL, Costello EJ. Stimulant treatment for children: a community perspective. Journalof the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2000;39(8):975-84; discussion 84-94. Epub 2000/08/12.

7. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, Barbaresi WJ, Katusic SK, Kahn RS. Prevalence, recognition, and treat-ment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Archives of pediatrics & adoles-cent medicine. 2007;161(9):857-64. Epub 2007/09/05.

8. Parens E, Johnston J. Facts, values, and attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): an update on the con-troversies. Child and adolescent psychiatry and mental health. 2009;3(1):1. Epub 2009/01/21.

9. Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective overview. Biological psychiatry.2005;57(11):1215-20. Epub 2005/06/14.

10. Biederman J, Faraone SV. Current concepts on the neurobiology of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.Journal of attention disorders. 2002;6 Suppl 1:S7-16. Epub 2003/04/11.

11. Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJ, Jensen PS, Cantwell DP. Attention-deficit hyperactivitydisorder and hyperkinetic disorder. Lancet. 1998;351(9100):429-33. Epub 1998/03/03.

12. Pelham WE, Jr., Fabiano GA. Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disor-der. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical Child andAdolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2008;37(1):184-214. Epub 2008/04/30.

13. Loe IM, Feldman HM. Academic and educational outcomes of children with ADHD. Journal of pediatric psycholo-gy. 2007;32(6):643-54. Epub 2007/06/16.

14. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTACooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Archives of general psychiatry.1999;56(12):1073-86. Epub 1999/12/11.

15. Carey WB. What the multimodal treatment study of children with attention deficit/hyperactivity disorder did anddid not say about the use of methylphenidate for attention deficits. Pediatrics. 2000;105(4 Pt 1):863-4. Epub2000/04/01.

16. Pelham WE, Burrows-Maclean L, Gnagy EM, Fabiano GA, Coles EK, Tresco KE, et al. Transdermalmethylphenidate, behavioral, and combined treatment for children with ADHD. Experimental and clinical psychophar-macology. 2005;13(2):111-26. Epub 2005/06/10.


Un adecuado diagnóstico y trata-miento en el TDAH requiere, por unlado de un adecuado grado de forma-ción y conocimiento en el campo porparte del profesional y, por otro, de ladisponibilidad de suficiente y adecuada

información al paciente y su familia.Estos requisitos permiten una elecciónde intervención adecuada y efectiva,libre de la influencia de falsos mitos ycreencias, poco fundados en la evidenciadisponible.

104


17. Faraone SV, Biederman J, Morley CP, Spencer TJ. Effect of stimulants on height and weight: a review of the lit-erature. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2008;47(9):994-1009. Epub 2008/06/27.

18. Rapport MD, Moffitt C. Attention deficit/hyperactivity disorder and methylphenidate. A review of height/weight,cardiovascular, and somatic complaint side effects. Clinical psychology review. 2002;22(8):1107-31. Epub 2002/11/20.

19. Spencer TJ, Faraone SV, Biederman J, Lerner M, Cooper KM, Zimmerman B. Does prolonged therapy with along-acting stimulant suppress growth in children with ADHD? Journal of the American Academy of Child and Ado-lescent Psychiatry. 2006;45(5):527-37. Epub 2006/05/04.

20. Wilens TE, Morrison NR. The intersection of attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse. Cur-rent opinion in psychiatry. 2011;24(4):280-5. Epub 2011/04/13.

21. Jaine Robinson JR, Anne Ferguson AF. Food sensitivity and the nervous system: hyperactivity, addiction andcriminal behaviour. Nutrition research reviews. 1992;5(1):203-23. Epub 1992/01/01.

22. Cruz NV, Bahna SL. Do food or additives cause behavior disorders? Pediatric annals. 2006;35(10):744-5, 8-54.Epub 2006/10/20.

23. Gillies D, Sinn J, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperac-tivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD007986. Epub2012/07/13.

Correspondencia: Yolanda Zapico [email protected]

105

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 11, N.º 2, pp. 107 - , 2012

INFORMESOMS

CARTA DE NAIROBI

7.th Global Conference on Health Promotion Octubre 2009

MENSAJES CLAVES:

• Fortalecer liderazgos y fuerzas de trabajo• Situar la promoción de la salud como línea central• Empoderar comunidades e individuos• Ampliar/Realzar los procesos participativos• Construir y aplicar el conocimiento

1. INTRODUCCIÓN

PropósitoLa Llamada a la Acción de Nairobi identifica estrategias y compromisos claves que se

requieren para cerrar la brecha de implementación en salud y desarrollo a través de la pro-moción de la salud.

La promoción de la salud es una estrategia esencial para mejorar la salud y el bienestary reducir las inequidades en salud y al efectuar eso, ayuda a lograrlas metas internaciona-les y nacionales de salud, por ejemplo, Las Metas de Desarrollo del Milenio. A través deimplementar la promoción de la salud se crean sociedades más justas que permitan que laspersonas puedan llevar vidas que ellos mismos valoran, aumentando su control sobre susalud y los recursos necesarios para el bienestar.

PúblicoLa Llamada a la Acción de Nairobi está dirigida a:

• La OMS y otros socios de las N.U.;

• Las organizaciones internacionales de desarrollo

Traducción preliminar a la version provisoria de la conferencia, realizada por el departamento de promocion de salud.Ministerio de Salud, Chile, noviembre 2009.

1. Adelaide Australia 1988, Sundsvall Suecia1991, Jakarta Indonesia 1997, Ciudad de México, México 2000, Bangkok 2005.

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• Los gobiernos, los políticos y los tomadores de decisiones políticas a todo nivel;

• Las organizaciones públicas, no gubernamentales y privadas;

• Los individuos, las familias, las comunidades y las redes sociales.

ProcesoLa Llamada a la Acción de Nairobi fue desarrollada por los participantes en la 7.ª

Conferencia Global en Promoción de la Salud, Nairobi, Kenya en octubre 2009 por laOrganización Mundial de la Salud y el Gobierno de la República de Kenya.

Sobre 600 expertos de más de 100 países participaron, incluyendo Ministros de Salud,políticos, empleados públicos de altos cargos, trabajadores de salud, tomadores de de-cisiones políticas, investigadores, profesores y representantes comunitarios. Se comple-mentaron con un número igual de participantes virtuales quienes se registraron en unnuevo sitio de redes sociales (www.connect2change.org). La Llamada para la Acción sedesarrolló utilizando múltiples procesos participativos durante la reunión de 5 días y secomplementó con un completo Informe de la Conferencia y una serie de documentostécnicos.

AntecedentesLa Llamada para la Acción responde a las aspiraciones de los Estados Miembros,refleja la visión de la declaración de Alma Ata y apoya las recomendaciones de la Co-

misión de los Determinantes Sociales de Salud de la OMS.

La Llamada reafirma los valores, los principios y las estrategias de acción de promo-ción de la salud codificados en la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud 1986y en las conferencias globales1 subsecuentes, incluyendo la Carta de Bangkok para laPromoción de la Salud en un Mundo Globalizado 2005, que han sido confirmados porlos Estados Miembros a través de la Asamblea Mundial de Salud.

La promoción de la salud ha demostrado su efectividad y una devolución de la inver-sión en los niveles locales, regionales nacionales e internacionales. A pesar de quemuchos de los desafíos que llevaron a desarrollarse la promoción de la salud aun siguensiendo los mismos, nuevas amenazas continúan emergiendo o aumentan rápidamente.

La promoción de la salud puede contribuir en gran medida al manejo de los desafíosactuales de desarrollo y equidad. Sin embargo existe una brecha de implementación re-sultando en un fracaso para llevar a cabo esta potencial política, práctica, gobernabili-dad y voluntad política. Esto representa una oportunidad perdida, medida en enferme-dades evitables y en sufrimiento como también en los impactos sociales y económicosmás amplios.

109

2. COMPROMISO GLOBAL

Nosotros, los participantes de la 7ª Conferencia Global de Promoción de la Salud, recono-ciendo el contexto cambiante y los desafíos serios, llamamos a todos los grupos de interés aresponder con urgencia a esta Llamada a la Acción y a las estrategias y acciones señaladasa continuación.

Utilizar el potencial no explotado de promoción de la salud

Nosotros como defensores, prometemos:• Utilizar la evidencia existente para convencer a los tomadores de decisiones políticas

que la promoción de la salud es fundamental para resolver los desafíos nacionales y glo-bales tales como cambio climático, amenazas globales de pandemia y crisis económicas;

• Renovar la atención primaria de salud fomentando la participación comunitaria, po-líticas públicas saludables y colocando a las personas en el centro de la atención;

• Construir sobre la resiliencia de las comunidades y aprovechar sus recursos para abo-carse a la doble carga de enfermedades transmisibles y no transmisibles (crónicas).

Integrar los principios de promoción de la salud en la agenda política y de desarrollo

Llamamos a los gobiernos que trabajan intersectorialmente y en alianzas con los ciudadanos a:

• Promover la justicia social y la equidad en salud implementando las recomendacionesde la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS;

• Acelerar el logro de las metas de desarrollo nacionales e internacionales construyendo y redistribuyendo recursos para fortalecer la capacidad y el liderazgo en promoción de la salud;

• Tener y demostrar la responsabilidad de mejorar la calidad de vida y el bienestar delas personas.

Desarrollar mecanismos efectivos de entrega

Solicitamos a los Estados Miembros que autoricen/instruyan a la OMS a:

• Desarrollar una Estrategia Global de Promoción de la Salud y planes de acción querespondan a las principales necesidades de salud e incorporar intervenciones costoefecti-vas y equitativas

• Fortalecer su capacidad interna en promoción de la salud y ayudar a los EstadosMiembros a desarrollar estructuras financiadas sustentablemente y establecer mecanismosinformativos responsables para inversiones en promoción de la salud.

110

• Difundir evidencia convincente/imperiosa en relación a los beneficios sociales econó-micos de salud y otros de la promoción de la salud a los sectores claves.

3. ESTRATEGIAS Y ACCIONES

Las siguientes estrategias y acciones se presentan dentro de los cinco sub temas de laConferencia: capacitación en promoción de la salud de la salud, fortalecimiento de los sis-temas de salud, alianzas y acción intersectorial, empoderamiento comunitario, alfabetismoen salud y conductas en salud. Las acciones a través de los subtemas se complementan.

CONSTRUyENDO CAPACIDADES PARA LA PROMOCIÓN DE LASALUD

Es fundamental construir una infraestructura sustentable y desarrollar la capacitaciónen todos los niveles para cerrar las brechas en la implementación.

Acciones que constituyen la diferencia

Fortalecer liderazgoa través del establecimiento de buena gobernabilidad en relación a la integridad, trans-

parencia y responsabilidad (accountability),

a través del desarrollo de los individuos y de las instituciones para crear una infraestruc-tura sustentable de promoción de la salud,

a través de la construcción de habilidades en abogacía y administración paraabordar/abocar los determinantes de salud.

Lograr financiamiento adecuadoa través el establecimiento de un financiamiento estable y sustentable para promoción de

la salud en todos los niveles y palanqueando financiamientos desde programas de donan-tes sectoriales, bi laterales y multilaterales.

Aumentar una base de habilidades para los promotores de la salud (profesionales,técnicos,etc)

a través de una reorientación de la comprensión y las habilidades de promoción de lasalud para los trabajadores actuales de salud,

a través de la provisión de estructuras e incentivos para capacitarse, mantener y conservar las capacidades de promoción de la salud cruzando todo el sistema de salud y losotros sectores que tienen impacto sobre la salud,

a través de establecer competencias de acreditación y estándares de promoción de lasalud y revisando los curriculum formativos de profesionales de salud y otros relacionadocon salud para que se incluya promoción de la salud en su formación,

111

a través del establecimiento y/o fortalecimiento de las instituciones para implementar lacapacitación sistemática con el fin de desarrollar una masa crítica de promotores de lasalud que sean capaces de desempeñarse de acuerdo a las competencias especificadas,

a través de asegurar una difusión oportuna y exacta de la información y de los recursospara la preparación y respuesta frente a emergencias y epidemias,

a través de la expansión y fortalecimiento de los Centros de Colaboración para Promo-ción de la Salud de la OMS en todas las regiones para reflejar las necesidades emergentesy no satisfechas.

Realzar/Mejorar/ Ampliar los abordajes a través de todo el sistemaa través de la evaluación de la capacidad nacional para promoción de la salud utilizan-

do herramientas y métodos validados como un proceso rutinario para mejorar la calidad,

a través del desarrollo, adaptación y aplicación de las herramientas y métodos que me-joran la calidad para asegurar efectividad y sustentabilidad de las intervenciones en todoslos niveles.

Mejorar el desempeño de la gestióna través del fortalecimiento de los sistemas de información para fijar el punto de refe-

rencia y monitorear la implementación de promoción de la salud en relación a las políti-cas, procesos y resultados,

a través de la inserción de los determinantes de salud y equidad y factores de riesgo enlos sistemas actuales de vigilancia, monitoreo y evaluación.

FORTALECIMIENTO LOS SISTEMAS DE SALUD

Para que las intervenciones de promoción de la salud sean sustentables, ellas deben estarinsertas en los sistemas de salud que apoyan la equidad en salud y cumplir con altos están-dares de desempeño. Integrar la promoción de la salud en todas las funciones de los siste-mas de salud y en todos los niveles, mejora el desempeño global de éstos.

Acciones que marcan/constituyen la diferencia

Fortalecer liderazgoa través del hecho que los gobiernos aboguen por la promoción de la salud en todos los

sectores y ámbitos, apoyando a la acción intersectorial e interdisciplinaria, incluyendo lasoportunidades de la regulación y la legislación,

asegurando la participación comunitaria en la gobernabilidad de los sistemas de saluden todos los niveles Implementar una nueva política por la integración sistemática de pro-moción de la salud a través de todo el continuo de la atención en salud y de otros serviciossociales y comunitarias durante todo el ciclo vital,

112

a través de asegurar que la promoción de la salud esté incluida en forma dominante enlos programas prioritarios como VIH/SIDA, malaria, tuberculosis, salud mental, maternale infantil, violencia y lesiones, enfermedades tropicales descuidados/ dejado de lado y en-fermedades crónicas emergentes como diabetes,

a través del uso de objetivos, medidas de calidad e incentivos para una promoción de lasalud sistemática y sustentable.

Asegurando acceso universala través de la insistencia de que los servicios de salud provean información accesible e in-

tegral/completo en relación a promoción de la salud y servicios para la gente que estéaproüpiado cultural y lingüísticamente, de acuerdo a la edad, género y habilidad de las per-sonas incluyendo grupos marginados.

a través de abocar las barreras financieras y otras barreras de recursos con abordajes innovadores.

Construir y aplicar una base de evidenciasa través de la inversión en investigación y evaluación y su difusión para aumentar la

adopción de mejores prácticas en promoción de la salud,

a través del establecimiento de bases de data, incluyendo centros de intercambio de in-formación en relación a investigación de evidencias y mecanismos de respuestas rápidaspara satisfacer las necesidades de las personas que toman decisiones políticas para formu-lar políticas y tomar las decisiones con la información sobre las evidencias.

ALIANZAS Y ACCIÓN INTERSECTORIAL

Para abocar efectivamente los determinantes de salud y lograr equidad en salud se re-quiere de acciones y alianzas que van más allá del sector salud.

acciones que marcan/constituyen la diferencia

Fortalecer liderazgoa través de la negociación y la adopción de metas y objetivos compartidos y trabajando

hacia resultados comunes cruzando todos los sectores e instituciones.

asegurando que el sector y privado y otros actores acepten sus responsabilidades parasalvaguardar y promover la salud de sus clientes y comunidades.

Implementar una nueva políticaa través del desarrollo de un impulso político y un liderazgo para la salud en todas las

políticas y ámbitos.

a través de la inclusión en forma prioritaria/dominante la promoción de la salud y determinantes sociales en los abordajes de salud a través de todas las políticas, programas

113

y agendas de investigación con un foco en equidad en salud, asegurando una planificaciónintegrada, capacitación y asignación de recursos,

a través de la creación una Alianza Africana de Promoción de la Salud funcional inter-gubernamental para establecer una visión y una agenda para promoción de la salud yabogar y movilizar recursos en la región para sus logros. Una tarea inicial sería conducirconferencias regionales de promoción de la salud cada dos años.

Mejorar/ampliar implementacióna través del desarrollo y/o la adaptación al contexto del país, las herramientas, los me-

canismos y las capacidades para crear oportunidades en los niveles locales, regionales y na-cionales para la acción intersectorial en equidad en salud.

siendo proactivo y estableciendo alianzas con los medios en forma informativa y conapoyo mutuo.

a través del estímulo de un rol de modelaje de celebridades creíbles en relación a estilosde vida saludables, por ejemplo, programas de promoción de la salud de deportes con par-ticipación de embajadores.

a través de la ayuda a la sociedad civil para desarrollar abordajes comunes para maxi-mizar sus esfuerzos.

a través de la utilización de las oportunidades de «eventos masivos» para la promociónde la salud tales como la Copa Mundial de Fútbol en 2010 en Sur África.

Construir y aplicar la base de evidenciasa través del desarrollo y la incorporación de indicadores de equidad en los análisis e in-

formando de ello a todos los sectores y ámbitos.

a través de la identificación de los factores críticos de las iniciativas exitosas que apoyanel aumento (de acuerdo a una razón fijada) de tales experiencias.

EMPODERAMIENTO COMUNITARIO

Las comunidades deberán compartir el poder, los recursos y la toma de decisiones paraasegurar y sostener las condiciones para la equidad en salud.


Facilitar la propiedad comunitariaescuchando y comenzando la planificación y la acción con las opiniones y las aspiracio-

nes de la comunidad.

a través del reconocimiento y la apreciación de las culturas indígenas y los caminos

114

tradicionales para empoderar a las comunidades que son concordantes con los derechos hu-manos,

asegurando una participación significativa y equitativa y un control de la agenda detoma de decisiones entre todos los grupos, incluyendo aquellos que sufren la exclusiónsocial, económica o política,

involucrando a personas con entusiasmo, personas con poder y personas que tienen in-fluencias en las relaciones de cambios y para lograr mejorías,

a través de la capacitación de la comunidad durante la implementación, el monitoreoy la evaluación,

Desarrollar recursos sustentablesa través del establecimiento de mecanismos de financiamiento que aseguren respuestas

coordinadas, integradas y holísticas a las metas determinadas por la comunidad duranteun marco de tiempo prolongado.

Construir y aplicar la base de evidenciasa través de la inclusión de narrativas y evidencia empírica de éxito y lecciones aprendidas.

a través de la incorporación de sistemas de conocimiento de los pueblos indígenas al cu-rriculum planificado y dar prioridad a su aplicación.

ALFABETIZACIÓN Y COMPORTAMIENTO EN SALUD

La alfabetización básica es componente esencial para el desarrollo y la promoción de lasalud. Las intervenciones de alfabetismo en salud deben diseñarse basadas en necesidadessociales, culturales y de salud.


Apoyar el empoderamientoa través de la construcción en los recursos y redes comunitarios existentes para asegurar

la sustentabilidad y realzar/ampliar la participación comunitaria,

a través del diseño de intervenciones de alfabetismo en salud basadas en las necesidadesy prioridades comunitarias en su contexto político, social y cultural,

asegurando que las comunidades puedan actuar de acuerdo a los conocimiento adquiri-dos y abocarse a cualquiera barrera existente que impida esa acción.

Comprender/adoptar tecnologías de información y comunicación (ICT)a través de la formulación de un marco estratégico en ICT con el fin de mejorar en forma

equitativa el alfabetismo en salud

115

asegurando que las políticas públicas aumenten el acceso a ICT a través de una cober-tura más amplia en áreas alejadas y sub abastecidas,

a través de la capacitación en ICT de los profesionales de salud y las comunidades y ma-ximizar el uso de herramientas disponibles de ICT.

Construir y aplicar la base de evidenciasa través del desarrollo de un set esencial de indicadores y herramientas de alfabetismo

en salud basado en evidencias y basados en constructos y conceptos relevantes para lasalud utilizando métodos cuanti y cualitativos,

a través de peritaje y monitoreo de los niveles alfabetismo en salud de individuos y co-munidades,

a través del establecimiento de un sistema para monitorear, evaluar, documentar y di-fundir las intervenciones de alfabetismo en salud.

Nota del Dpto Promoción MINSAL CHILE sobre la traducción de «HEALTH LITERACY»

La alfabetización para la salud está constituida por las habilidades cognitivas y sociales que determinan la moti-vación y la capacidad de los individuos para acceder a la información, comprenderla y utilizarla, para promover ymantener una buena salud.

Es el grado de la capacidad que tienen las personas para obtener, procesar y comprender información básica desalud o de los servicios necesaria para tomar decisiones apropiadas. Emerge por una convergencia de servicioseducacionales de salud y factores socio culturales.

REUNIONES CIENTÍFICAS• XX Jornadas Escuela Española de Psicoterapia

3-4 abril 2014

Madrid (España)

www.escueladepsicoterapia.org

• XXIII Congreso Nacional de la sociedad de psiquiatría legal2-4 abril 2014

Valencia (España)

www.psiquiatrialegal2014.org

• IV Jornadas Internacionales de Atención Integral a la Psicosis16-17 mayo 2014

Badalona (Barcelona-España)

www.rocaipi.cat

• Congreso Internacional of Royal College of Psychiatrists24-27 junio 2014

Londres (UK)

www.rcpsych.ac.uk

• XVI Congreso Mundial de Psiquiatría14-18 septiembre 2014

Madrid (España)

www.wpamadrid2014.com

SUMARIOARTÍCULOS ORIGINALES

La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona: una visión desde la gestiónJordi Cid, Claudi Camps, Margarita de Castro, Lluis Franch ........................................................... 9

Los Centros de Salud Mental en la xSM-IAS de GironaAgustí Camino Vallhonrat, Marifé Martín Pérez, Javier Merino Aguado ........................................ 23

Programa de Soporte de Salud Mental al Equipo de Atención PrimariaMontserrat Gibernau, Pilar González, Ignacio Pascual.................................................................. 41

El programa de atención temprana a la psicosis de la red de salud mental de las comarcas de GironaEquipo de Programa PAE-TPI XSM-IAS ........................................................................................ 49

Hospital de Día de la xSM-IAS: Adultos e Infanto-juvenilE. García Núñez, D. Serrano López, Glòria Trafach ...................................................................... 67

Urgencia y Hospitalización Psiquiátrica en coordinación con la atención comunitariaJordi Font, Domenech Serrano, Marta Font, Raúl Otin.................................................................. 79

Rehabilitación psicosocial hospitalaria: cambios ante las nuevas demandasCristina Gisbert, Isabel Mitjà, Pilar Oliveras, Eduard Fernández ................................................... 93

Una integración comunitaria adecuada: habilidades, trabajo, familia, recursos residenciales y tutelaEduard Palomer Roca, Susanna Masnou Barrera, Rosa García Villalba .................................... 107

INFORMESEl consenso de Panamá ................................................................................................... 121

RESEñASAntología de textos clásicos de la psiquiatría latinoamericanaSergio J. Villaseñor Bayardo, Carlos Rojas Malpica y Jean Garrabé de Lara ............................ 123

NOTICIAS BREVES.............................................................................................................. 127REUNIONES CIENTíFICAS ............................................................................................... 129NORMAS DE PUBLICACIÓN ........................................................................................... 137

Vol. 11 - Núm. 1 - 2012

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria

ASOCIACIÓN ASTURIANA DE NEUROPSIQUIATRÍAY SALUD MENTAL

Profesionales de Salud Mental(Miembro de la Asociación Española de Neuropsiquiatría)

La Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental fue fundada en 1987 y estáformada por Profesionales de Salud Mental que trabajan en la Comunidad Autónoma delPrincipado de Asturias. La Asociación forma parte de la Asociación Española de Neuropsi-quiatría. Entre sus actividades destacan:

• Desarrollo de actividades docentes a través de “La Escuela de Salud Mental de laA.E.N.” (Delegación de Asturias). Anualmente se celebra un “Curso de Psiquiatría ySalud Mental”.

• Publicación de un Boletín Informativo de carácter trimestral que se distribuye gratui-tamente a los miembros de la Asociación Asturiana.

• Publicación de la revista monográfica “Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria” de pe-riodicidad semestral que se distribuye gratuitamente a los miembros de la AsociaciónAsturiana.

• Programa de formación continuada a través de la convocatoria de Bolsas de Viaje“Carmen Fernández Rojero” para estancias de formación en Servicios de Salud Mentalnacionales y extranjeros.

• Premio “Julia Menendez de Llano” al mejor poster presentado en las Jornadas Asturia-nas de Salud Mental.

• Actos con motivo del “Día Mundial de la Salud Mental” que se celebra el 10 de octu-bre de cada año.

• Foros, Debates y Conferencias sobre temas de actualidad profesional y científica.

asociación asturiana de Neuropsiquiatría y s alud [email protected]

www.aen.es

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SOLICITUD DE INGRESO EN LAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

(Y en la Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental)

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

profesional de la Salud Mental, con título de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

que desempeña en (centro de trabajo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

y con domicilio en c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. P. . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITA:Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación Asturiana deNeuropsiquiatría y Salud Mental, para lo cual es propuesto por los miembros:D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Firma de los dos miembros)

Firma:

Fecha / . . . . . . . . . . / . . . . . . Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta Generalde la Asociación. La suscripción de la Revista de la A.E.N y de Cuadernos de Psiquiatría Co-munitaria está incluida en la cuota de asociado.

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BANCO/CAJA DE AHORROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.º CUENTA IBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Muy Sres. míos:Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Libreta de Aho-rros el importe de la suscripción anual a la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Firma

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NORMAS DE PUBLICACIÓNCuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográfico diversos temas depsiquiatría y de disciplinas afines que sean relevantes para aquélla con la colaboración de re-conocidos profesionales en dichas materias.

REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOS

Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciará en unapágina independiente:

1. Primera página, que incluirá por orden, los siguientes datos: título del artículo (en espa-ñol e inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el título profesional, centro de tra-bajo, dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicación adicional quese estime necesaria.

2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos ori-ginales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos, resultados yconclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentemente entre las quefiguran en el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tanto el resumen como las pala-bras clave se presentarán en catellano e inglés.

3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramente enapartados según el siguiente esquema:

3. 1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector la informa-ción imprescindible para comprender el texto que sigue.

3. 2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especificará el(los) lugar(es) donde seha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criterios de inclusión y ex-clusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permita su replicación) y losmétodos estadísticos empleados, descritos con detalle.

3. 4. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementada portablas o figuras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicacio-nes breves.

3. 4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado, des-tacando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares, su aplicaciónpráctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.

4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas o entida-des que hayan colaborado en la realización del trabajo.

5. Referencias bibliográficas (normas Vancouver): se ordenarán y numerarán de forma corre-lativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre pa-réntesis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata de una «comunicaciónpersonal«. Los artículos aceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión«(en prensa) « tras el nombre de la publicación. En caso de ser varios autores, se indicarántodos ellos hasta un número de seis y si se supera este número, se añadirá et al., poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una coma separan-do cada autor y un punto final, antes de pasar al título.

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6. Tablas y figuras: presentarán en hoja aparte, numeradas consecutivamente según suorden de referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x, figura x), con el título y una expli-cación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o figura porhoja.

PROCESO DE EDICIÓN

El Comité de Redacción se reserva el derecho de realizar las modificaciones de estilo queestime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación.

Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para manus-critos presentados para publicaciones en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol (Madr) 1998;61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma; 1993.

vol 7 n2 - aen · - profesionales de salud mental (asociación española de neuropsiquiatría)...

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