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Chao Escuer P, Alonso Roca R, Hernández García C, Ventimiglia R, García Barquilla O, García Fernández ME.
Epigastralgia con antecedentes de cirugía de hernia de hiato: ¿hacemos ecografía?. EuroEco 2013;4(4):84-86. 84
Caso clínico
Epigastralgia con antecedentes de cirugía de hernia de hiato: ¿hacemos ecografía?
Paula Chao Escuer, Rafael Alonso Roca, Cinta Hernández García, Romina Ventimiglia, Óscar García Barquilla, Ma-ría Eugenia García Fernández
Centro de Salud. Griñón (Madrid)
Mujer de 66 años de edad, con antecedentes persona-
les de hipercolesterolemia, fibromialgia, lumboartrosis,
colon irritable y hernia de hiato intervenida hace 6 años.
Su tratamiento habitual consiste en omeprazol (20 mg),
simvastatina 20 mg), amitriptilina (25 mg), ciclobenza-
prina (10 mg), paracetamol, tramadol (200 mg) y sertra-
lina (50 mg).
Acude a consulta por episodio de dolor en el epigas-
trio, de una semana de evolución, que le recuerda a la
sintomatología de la hernia de hiato, sin náuseas, ni vó-
mitos ni diarrea, y sin pérdida de peso. Comenta que des-
de la intervención ha padecido episodios similares, recu-
rrentes, que en anteriores ocasiones cesaban en 4-5 días
haciendo dieta blanda.
La exploración física en ese momento resulta normal,
sin palpación de masas abdominales ni presencia de pe-
ritonismo, por lo que se aumenta la dosis de omeprazol
(20 mg/12 horas) y se asocia domperidona (10 mg/8 ho-
ras).
Figura 1. Vesícula biliar muy distendida con dilatación de la vía biliar.
Acude de nuevo 10 días después por presentar escasa
mejoría, aunque ya se asocia pérdida de unos 3-4 kg de
peso: le da miedo la ingesta debido al dolor. No se apre-
cia ictericia ni refiere coluria o acolia.
La exploración física permanece sin cambios, por lo
que iniciamos estudio (según las guías clínicas) solicitan-
do una analítica que incluya perfil hepático, un test del
aliento y una endoscopia digestiva alta por sus antece-
dentes de cirugía de hernia de hiato. Además, citamos a
la paciente para la realización de una ecografía abdomi-
nal al día siguiente, en ayunas.
En la ecografía apreciamos una vesícula biliar aumen-
tada de tamaño, con un diámetro máximo de 12,53 cm,
de contenido anecoico, sin ecos en su interior y sin en-
grosamiento de pared (figura 1). En la zona del hilio bi-
liar hay imágenes redondeadas anecoicas, que no captan
doppler y corresponden a un colédoco dilatado (diáme-
tro mayor de 1 cm), tortuoso, con signo de “doble carril”
(figuras 2 y 3 y vídeo 1). Al explorar la región pancreáti-
ca nos llama la atención la presencia de una imagen li-
neal hipoecoica que discurre en paralelo al eje longitudi-
nal del páncreas, y que corresponde al conducto de Wir-
sung dilatado, con un calibre de 28 mm; además hay una
imagen circular, de bordes bien definidos, hipoecoica, en
la periferia de la cabeza pancreática, de 1,62 cm de diá-
metro máximo, que corresponde al colédoco dilatado en
ese punto (figura 4 y vídeo 2).
Figura 2. Dilatación de la vía biliar junto a la vesícula.
Nos encontramos ante una importante dilatación de
la vía biliar intra y extrahepática, por lo que modificamos
nuestra actitud: cursamos la analítica de forma urgente,
anulamos tanto el test del aliento como la endoscopia di-
gestiva alta, y contactamos con el Servicio de Digestivo
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Chao Escuer P, Alonso Roca R, Hernández García C, Ventimiglia R, García Barquilla O, García Fernández ME.
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del hospital de referencia, donde remitimos a la paciente
con carácter preferente.
Figura 3. Imágenes de dilatación de la vía biliar aplicando dop-pler.
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Los resultados más llamativos de la analítica fueron
importante elevación de GGT y de fosfatasa alcalina, mo-
derada de transaminasas y bilirrubina normal.
Tras el estudio en el hospital, la paciente es finalmen-
te diagnosticada de adenocarcinoma de la ampolla de Va-
ter (ampuloma) pT3 N0 M0. Tras duodeno-pancreatecto-
mía cefálica con linfadenectomía regional, se convierte
en T4 N1 M0 por metástasis en 3/36 ganglios resecados.
Figura 4. Dilatación del colédoco en la cabeza del páncreas, así como del conducto de Wirsung.
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COMENTARIO
Las guías clínicas del estudio de la pirosis (enferme-
dad por reflujo gastroesofágico) y la dispepsia no esta-
blecen ningún papel para la ecografía. La Guía de Prácti-
ca Clínica (GPC) española revisada en 2012, una vez ex-
cluidas las causas farmacológicas, propone la realización
de una endoscopia digestiva alta (EDA) con estudio de H. pylori si hay síntomas de alarma1, o un test del aliento si
no existen tales síntomas. En este último caso, si el test
es negativo, recomienda tratar con inhibidores de la
bomba de protones durante 4 semanas y si persiste la
clínica, valorar EDA.
Sin embargo, las causas de dispepsia y/o dolor en la
parte superior del abdomen son múltiples. Destacan por
su gravedad las neoplasias hepáticas, las biliares y las
pancreáticas. En estos casos, ante la sospecha clínica, sí
que está indicada la realización de una ecografía abdomi-
nal según dicha GPC2.
Como se aprecia en este caso, el dolor en la parte su-
perior del abdomen (epigastralgia o dispepsia), con o sin
pirosis, resulta en ocasiones difícil de diferenciar según
los síntomas que relate el propio paciente; incluso enti-
dades que a priori tienen unas manifestaciones práctica-
mente indiscutibles, como el cólico biliar, a veces presen-
tan una clínica que no es tan clara y se presentan como
dispepsia3,4,5. De hecho, la detección de la litiasis biliar es
uno de los escenarios donde la ecografía empleada por
médicos de familia resulta más rentable, porque la capa-
cidad de detección de la colelitiasis se adquiere rápida-
mente y con un grado de fiabilidad equiparable al de es-
pecialistas en radiología6.
La dispepsia ha sido redefinida recientemente según
los Criterios de Roma III7 con 4 síntomas específicos: pe-
sadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor epi-
gástrico. Se estima que afecta a 24 % de la población en
España8. Es uno de los motivos de consulta más frecuen-
te en atención primaria9, con una importante repercu-
sión en la calidad de vida de los pacientes10 y un elevado
consumo de recursos11 en forma de consultas, pruebas
diagnósticas, fármacos o Incapacidad Temporal12.
Se distinguen dos tipos de dispepsia: orgánica y fun-
cional. Esta última constituye un diagnóstico por exclu-
sión. Según la GPC de la Dispepsia citada anteriormente1,
ni en las dispepsias con síntomas de alarma (en las que
puede resultar de utilidad para investigar causas hepato-
bilio-pancreáticas) ni en las que no presentan síntomas
de alarma, la ecografía forma parte de ningún escalón
diagnóstico; con una excepción: los casos con una EDA
normal y un test para H. pylori negativo, en los que per-
sisten los síntomas dispépticos y se establece el diagnós-
tico de dispepsia funcional. En estos casos, la GPC pro-
pone, entre muchas otras recomendaciones tanto higié-
nico-dietéticas como farmacológicas, la posibilidad de
utilizar antidepresivos o realizar estudios adicionales;
por ello, en estas circunstancias está indicado plantear
un estudio por ecografía.
La incorporación del ecógrafo al centro de salud debe
hacer que nos replanteemos algunos algoritmos diagnós-
ticos vigentes en la actualidad5, dada la posibilidad de la
inmediatez de la exploración al estar al alcance del médi-
co que está interrogando al paciente en su consulta, y
por la inocuidad de la misma. En el caso de la dispepsia,
si se dispone de ecógrafo en la consulta, y sin dejar de
llevar a cabo el resto de pruebas según los algoritmos
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descritos, consideramos indiscutible su utilización en los
casos en los que clínicamente sea difícil de distinguir si el
dolor está localizado en el epigastrio o el hipocondrio
derecho, en todos los casos en los que haya síntomas de
alarma y en los casos de dispepsia funcional tras EDA
normal y test para H. pylori negativo (o incluso antes, por
su mejor accesibilidad e inocuidad).
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