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Fumadó Queral J, Cañones Garzón PJ, Gombau Cid B, Masià Fumadó M, Cid Espuny G, Altes Dalmau C.

Utilidad de la ecografía en la orientación diagnóstica del cáncer de colon en atención primaria. EuroEco 2013;4(1):1-4. 1

Caso clínico

Utilidad de la ecografía en la orientación diagnóstica del cáncer de colon en atención primaria 1Josep Fumadó Queral, 2Pedro Javier Cañones Garzón, 1Beatriz Gombau Cid, 1Miriam Masià Fumadó, 3Gloria Cid

Espuny, 1Carmen Altes Dalmau 1ABS Amposta (Tarragona)- 2Centro de Salud Isla de Oza.

Madrid- 3ABS Tortosa Oest (Tarragona)

CASO 1

Varón de 57 años de edad, que acude a la consulta

por malestar general y episodios ocasionales de sangre

fresca en las heces.

Ha sido diagnosticado de hepatitis A y sufrió una

neumonía hace 15 años. Sigue tratamiento por crisis de

ansiedad. No refiere hábitos tóxicos. No tiene anteceden-

tes familiares de interés.

En la exploración física presenta buen estado general,

coloración e hidratación normales y está afebril. Presión

arterial: 120/75. Auscultación cardiaca y pulmonar sin

alteraciones. Inspección anal: normal. Tacto rectal: no se

palpan masas ni existe dolor.

Se realiza ecografía abdominal, en la que se observa

una masa renal de 3 x 3 cm, compatible con hipertrofia

de una columna de Bertin; además pueden verse imáge-

nes en “ojo de buey” en el parénquima hepático (figuras

1 y 2 y vídeo 1).

Figura 1.

Se deriva al hospital de referencia para continuar el

estudio bajo la sospecha de metástasis por tumor de co-

lon.

Figura 2.

VVVVVVVVÍÍÍÍÍÍÍÍDDDDDDDDEEEEEEEEOOOOOOOO 11111111

Se practican otras exploraciones complementarias:

• Colonoscopia: en el recto, a 8 cm del ano comienza

una gran masa ulcerada, muy irregular, que rápida-

mente ocupa toda la circunferencia y estenosa la luz

intestinal; permite pasar con dificultad y llegar al tu-

mor hasta los 15 cm; además se observan divertículos

en el sigma.

• Biopsia de recto: adenocarcinoma infiltrante de bajo

grado.

• Biopsia de sigma (polipectomía): pólipo hiperplásico

(metaplásico).

• RM de recto: tumor de 5,5 cm de longitud y grosor

máximo de 1,9 cm; la lesión se localiza en la capa

submucosa, invade la muscular y se proyecta en for-

ma de filamentos hacia la masa mesorrectal, con pre-

dominio en el lado izquierdo; se identifican múltiples

adenopatías (más de 7) diseminadas en la grasa me-

sorrectal de ambos lados y en la región prevertebral

lumbo-sacra; se llega al diagnóstico de neoplasia del

recto medio y superior cuyas imágenes corresponden

a un estadio T3cN2b.

• TAC de tórax, abdomen y cadera con contraste: pre-

sencia de varias adenopatías en la grasa de alrededor

del colon, a la altura de la transición recto-sigmoidea,

alrededor de 6, de 5-9 mm de diámetro, y otras dos

de mayor tamaño por encima del sigma, de 10-13 mm

de diámetro; incontables nódulos hipodensos compa-

tibles con metástasis en ambos lóbulos hepáticos.

Se trata, por tanto, de una neoplasia recto-sigmoidea

con adenopatías locorregionales mestastásicas y múlti-

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Utilidad de la ecografía en la orientación diagnóstica del cáncer de colon en atención primaria. EuroEco 2013;4(1):1-4. 2

ples metástasis hepáticas.

CASO 2

Varón de 74 años de edad, que acude a consulta por

presentar dolor abdominal en la zona periumbilical de-

recha, de 2 meses de evolución. Durante este tiempo ha

acudido en 3 ocasiones al Servicio de Urgencias donde ha

sido diagnosticado de abdominalgia.

Como antecedentes personales refiere ser ex fumador

y ha sido sometido a adenomectomía prostática, apendi-

cectomía, herniorrafia derecha y lobulectomía izquierda

por carcinoma escamoso pulmonar (hace 10 años).

En la exploración física encontramos dolor con la pre-

sión en la zona periumbilical derecha y timpanismo ab-

dominal; resto normal.

En la ecografía abdominal se observan imágenes he-

teroecoicas en la zona periumbilical, que corresponden a

un proceso inflamatorio (por posible obstrucción) en el

colon derecho (figuras 3 y 4 y vídeo 2).

Figuras 3 y 4.

VVVVVVVVÍÍÍÍÍÍÍÍDDDDDDDDEEEEEEEEOOOOOOOO 22222222

Mediante tacto rectal no se palpan masas.

Con la sospecha de proceso obstructivo por probable

neoplasia de colon, se deriva al hospital de referencia pa-

ra complementar el estudio.

Otras pruebas complementarias:

• Colonoscopia: en el colon derecho hay una lesión de

aspecto neoplásico, ulcerada, mamelonada, que este-

nosa la luz intestinal.

• TAC: se observa una neoplasia extensa del colon de-

recho con signos de infiltración local de la grasa; en

los ganglios locorregionales y en la grasa mesentérica

los hallazgos son inespecíficos; es dudosa la presen-

cia de metástasis óseas; no hay signos de oclusión in-

testinal.

El paciente es intervenido quirúrgicamente y se le

practica una hemicolectomía derecha, tras de la cual evo-

luciona favorablemente.

CASO 3

Paciente de 74 años de edad, que acude a consulta

por cuadro de dolor abdominal de 7 días de evolución

con cese de las deposiciones desde hace 48 horas.

Entre sus antecedentes personales figuran cólicos re-

nales de repetición, by-pass coronario, diabetes mellitus

insulín-dependiente, hipertensión arterial, prostatecto-

mía por hiperplasia benigna de próstata.

Sigue tratamiento con tamsulosina, acenocumarol,

metformina, amlodipino y candesartán.

Durante la exploración física está consciente, orien-

tado, afebril, con discreta palidez cutánea. Abdomen glo-

buloso, distendido, con peristaltismo intestinal conser-

vado; la palpación es dolorosa, la puño-percusión bilate-

ral es negativa, lo mismo que los signos de Blumberg y

Murphy. No hay edemas en las extremidades inferiores.

La exploración ecográfica muestra imágenes anecoi-

cas y heteroecoicas irregulares en el flanco-fosa iliaca iz-

quierda, compatibles con un proceso inflamatorio intes-

tinal (figuras 5, 6 y 7 y vídeo 3).

Figuras 5 y 6.

Con la sospecha de proceso obstructivo intestinal, se

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le remite al hospital de referencia para ampliar el estu-

dio de forma urgente.

Figura 7.

VVVVVVVVÍÍÍÍÍÍÍÍDDDDDDDDEEEEEEEEOOOOOOOO 33333333

La TAC en Urgencias muestra cambios sugestivos de

diverticulosis sigmoidea complicada con posible una po-

sible colección secundaria. Se identifica un sigma redun-

dante, con posible agrandamiento focal de su pared en la

zona donde se identifican cambios inflamatorios (figuras

8 y 9).

Figuras 8 y 9.

Durante la intervención quirúrgica en el sigma se en-

cuentra una tumoración de 45 mm de longitud más 2

formaciones polipoides a 4 y 3 mm, respectivamente, de

la lesión principal.

El estudio histológico identifica un adenocarcinoma

de bajo grado con ausencia de metástasis en las 11 ade-

nopatías aisladas (estadio Pt4bN0).

COMENTARIO

La mayoría de los cánceres de colon son adenocarci-

nomas.

Epidemiología

En los países occidentales, el colon y el recto son

asiento de más casos nuevos por año que cualquier otra

localización anatómica, excepto el pulmón.

De todos los procesos malignos viscerales que afectan

a ambos sexos, el cáncer colorrectal es el que causa la

muerte con mayor frecuencia.

La incidencia empieza a elevarse a la edad de 40 años

y es máxima entre los 60 y 75. El cáncer de colon es más

frecuente en las mujeres y el de recto en los hombres. En

5 % de los pacientes aparecen otros cánceres coinciden-

tes.

Etiología

La predisposición genética al cáncer del intestino

grueso es baja, pero se han descrito “familias con cáncer”

y “familias con cáncer de colon”, en las que el cáncer co-

lorrectal se presenta a lo largo de varias generaciones,

generalmente antes de los 40 años de edad y con mayor

frecuencia en el colon derecho. Otros factores predispo-

nentes son la colitis crónica, la colitis granulomatosa y la

poliposis familiar.

Las poblaciones con elevada incidencia de cáncer co-

lorrectal consumen dietas bajas en fibra y ricas en pro-

teínas animales, grasas e hidratos de carbono refinados.

Los carcinógenos pueden ingerirse con la dieta, pero

es más probable que sean producidos a partir de sustan-

cias de la dieta o por secreciones biliares o intestinales,

quizá por acción bacteriana. El mecanismo exacto se

desconoce.

Clínica

El adenocarcinoma de colon y recto crece lentamente,

y transcurre un largo intervalo antes de que sea suficien-

temente grande como para dar síntomas. Estos depen-

den de la localización de la lesión, del tipo, de la exten-

sión y de las complicaciones.

El cuadro clínico de la presentación inicial puede ser

la obstrucción parcial con dolores abdominales cólicos o

la obstrucción completa. Las heces pueden estar estria-

das o mezcladas con sangre.

Diagnóstico

Es aconsejable la exploración de sangre oculta en las

heces, sencilla y poco costosa.

Alrededor de 60 % de los cánceres colorrectales es-

tán dentro del alcance del sigmoidoscopio flexible de fi-

bra óptica. Debe emplearse esta técnica cuando se sos-

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peche la existencia de un cáncer en cualquier porción del

intestino y cuando los síntomas sean atribuibles al colon.

Las biopsias parciales de los pólipos pueden llevar a

error en 25 % de los casos; una biopsia negativa no ex-

cluye la posibilidad de cáncer en un pólipo.

La exploración radiográfica con enema de bario no

suele ser fiable en la detección del cáncer colorrectal, pe-

ro puede ser un importante paso preliminar para diag-

nosticar el cáncer de colon.

La elevación del antígeno cárcino-embrionario en el

suero no está asociada específicamente con el cáncer co-

lorrectal.

Tratamiento

El tratamiento primario consiste en una amplia re-

sección quirúrgica del cáncer del colon y del drenaje lin-

fático regional después de la preparación del intestino.

Es posible la curación quirúrgica en 70 % de los pacien-

tes. La mejor tasa de supervivencia a 5 años para el cán-

cer limitado de la mucosa se acerca a 90 %; con la pene-

tración de la lámina propia de la muscular, a 80 %; con

ganglios linfáticos positivos, a 30 %.

Está en discusión el uso de la radioterapia preopera-

toria para mejorar la tasa de resecabilidad del cáncer.

La quimioterapia con 5-fluoruracilo combinado con

levamisol o ácido folínico no ha demostrado ser tan efi-

caz como los adyuvantes de la cirugía en ensayos clínicos

adecuadamente controlados de cáncer de colon con gan-

glios linfáticos positivos.

Cuando la cirugía no es curativa, la mediana de su-

pervivencia es de 7 meses. El único fármaco con eficacia

para el cáncer colorrectal avanzado es el 5-fluoruracilo,

pero sólo 15-20 % de los pacientes tratados experimen-

tan una retracción demostrable del tumor y una prolon-

gación de la vida.

Una vez que el tratamiento agresivo no es el adecua-

do, la asistencia deberá orientarse a mitigar el dolor y el

sufrimiento.

CONCLUSIÓN

La anamnesis, la inspección, la palpación y la percu-

sión son aspectos fundamentales en la praxis diaria del

ejercicio de la medicina; aunque no siempre podremos

visualizar imágenes de masa, de proceso intestinal in-

flamatorio u obstructivo, si disponemos de la ecografía

en ocasiones seremos capaces de observar imágenes de

metástasis, que, junto con la clínica, nos podrán orientar

de una forma rápida hacia la búsqueda de un cáncer in-

testinal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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vier 2004; pág 235-40.

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de GastroEnterología para Médicos de Familia. Madrid: Al-

mirall Prodesfarma 2002; pág 426-30.

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toneo. Barcelona: Masson 1995; pág 119-35.

• Wilson SR. El tubo digestivo. En: Rumack CM, et al. Diagnós-

tico por Ecografía. 5ª ed. Madrid: Elsevier 2006; pág 269-78.

• Bartram CI. El colon. En: Meire H, et al. Ecografía general y

abdominal. Madrid: Harcourt 2002; pág 871.