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BARRAQUER MONER, José l.

EL CURARE EN CIRUGIA OCULAR

Quiero dar Q conocer un nuevo auxi~ liar de la cirugra del globo ocular, al que considero de un gran porvenir. Me refiero al uso del Curare.

CONCEPTOS GENERALES:

El Curare es un veneno paralizante de

la fibra muscular estriada voluntaria empleado ya desde muy antiguo por los indígenas Sudamericanos. para envene­nar sus flechas de caza y guerra.

Sus aplicaciones .en el campo de la fisiología, fueron múltiples desde los

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Barcelona

tiempos de Claude Bernard, pero todos los intentos para aplicarlo a la terapéu­tica, fracasaron hasta hace pocos años en que empezó a emplearse para obte-. ner una relajación muscular en la nar­cosis, para prevenir las convulsiones del electroshock, en el tratamiento del té­

tanos y algunas parálisis eon contrac­tura, osf como para el diagnóstico de la miastenia.

Se debe a Kirby el haberlo incorpo­rado a la cirugía oftalmológica¡ deno­mina su em.pleo "oquinesia total".

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Si a una persona normal y en estado .de vigilia, se le inyecta por vía endove­nosa un preparado de Curare, obser­varemos que presenta sucesivamente, pitosis, diplopía, paresia de los múscu­los de la cara, que se extiende a los de la nuca, raquis y miembros llegando a quedar completamente ,paralizada. Fi­nalmente los músculos intercostales de­jan de contraerse y en último lugar el diafragma.

Estos sfntomas aparecen con la inyec­ción endovenosa de unos 3 mgr. de Cu­rare por cada 10 kilos de peso, sin em­bargo la tolerancia de unos ¡'ndividuos a otros es variada, por lo que no se puede hablar de 'una dosis única , sino que ésta debe adaptarse a las condi­ciones especiales de cada coso.

Los efectos del Curare administrado endovenosamente se manifiestan en su máxima intensidad, d,entro de los dos minutos de su administración. La recu· peración de la función muscular es rá· pida y comienza en el sentido inverso al de que fueron apareciendo las paráli­sis, durando aproximadamente el efecto d.e la droga unos 30 minutos.

Los preparados actuales de Curare 10 son a' base de cloruro de 'd-tubocurari­na, que no tiene ninguno de los efectos tóxicos secundarios 'indeseables que pro­ducen los preparados de Curar.e crudo, ni produce modificación sobre el ritmo cardíaco y tensión arterial.

Debe tenerse- en cuenta que el cloru­ro de d-tubocurarina puede producir parálisis de los músculos respiratorios,

por lo que debe ser usado por personas con experiencia práctica en la técnica de la respiraci6n controlada y teniendo al alcance inmediato el instrumental ne· cesario para ello.

En el quir6fano, debe disponerse tam­bién de los aparatos necesarios para administrar oxígeno, preferentemente en circuito cerrado.

El cloruro de d-tubocurarina, ejerce un efecto de bloqueo en la transmisión de los impulsos nerviosos en la placa motora, por inhibición de la acetylcoli­na. Es inactivo por vía bucal y su efec­to es menor y mas retardado en las ¡n­yecciones intramusculares y subcut6-neos. Se elimina :por ¡nactivación hepá­tica y excreción renal.

La prostigmina es su antagonista fi­siol6gico, en caso de accidente grave debe inyectarse por via endovenosa en dosis de 3 a 5 mgr., inyecci6n que debe lr seguida de otra de 2 mgr. de sulfato de Atropina. La muerte por dosis exce­sivas sobr,eviene a consecuencia de po· r61isis respiratoria y anoxia subsiguien­te. Manteniendo una oxigenaci6n sufí· ciente hasta la eliminación del fármaco, no se producirá ningún accidente.

SU APLICACiÓN EN OFTALMOLOGIA

La peculiaridad del Curare, de afec­tar .en primer lugar los músculos ocula­res y ser éstos al mismo tiempo los úl­timos en recuperarse, permite, usando pequeñísimas dosis, exentas de peligro, su empleo en oftalmología.

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Kirby ha sido el primero en preconi~ zar el uso de la Curarino, como com­plemento de los hipnótico. y sedantes en los sujetos indóciles, con rigidez mus­cular y contención de la respiración.

METODO DE KIRBY

Kirby utiliza el Curare en la cirugía de la catarata como complemento de los sedantes, de la analgesia basal, y aquinesia local¡ su uso. ha sido necesario en un 15 a 20 1'0 de sus operaciones dE catarata.

?u modo de proceder es el siguiente: El paciente es bien preparado para

la . intervención (D.emerol), si en la últi­ma hora permanece aprensivo .0 hiper­sensitivo, más sedantes le son adminis­trados. Si en el último momento se halla aún hiperalgésico, se le administra ,más

Demerol por vía endovenoso pero sin sobrepasar en total la dosis de 100 mgr. Si a pesar de ello persiste la hiperquine­sia, nerviosismo, mira hacia arriba con rigidez de nuca y contenci6n de la res­piraci6n, un asistente o anestesista pre~ para 9 mgr. de Curarina que son diluí~

dos en suero fisiol6gico hasta alcanzar un total de 3 cc. y de los cuales admi­nistra I cc. (3 mgr.) lentamente en el espacio de un minuto.

Ambos ojos se hallan descubiertos e indica al enfermo los mantenga abiertos. Observar si aparece ptosis, 'lúe no debe confundirse con el cierre de los p6rpa­dos por somnolencia.

'Si la piosis no aparece, otro centí· metro cúbico es inyectado en el trans-

curso de un minuto y la observaci6n re~ petida. Una tercera dosis de 3m:gr. ha sido a veces necesaria. Esta dosis ha sido suficiente en el 90 "lo de los casos de operaciones de catarata en que ha sido ,usada. En el J"O % d.e los casos res­tantes no ha usado mayor dosis hasta el presente, habiendo preferido mante­nerse en dosis ",ínimas. En su experien­cia hasta la fecha, ha observado 4 in­cidentes, dos ,pacientes .presentaron es­tridor laríngeo debido a la parálisis de una cuerda vocal y que cedi6 inmedia­tamente con Prostigm.ina, un caso de he­morragia en un arferioescleroso y uno de parálisis respiratoria que requiri6 la res­piraci6n controlada. Este últi~o caso si bien lo cita> Kirby, dice fué operado du­rante su ausencia y prematuramente en la práctica clínica del uso del' Curare.

En los casos difíciles y de vítreo flúi­do, ha visto disminuir a un 3 % las pér~ didas de vítr.oo, cifra que anotes era de 4 a 6 "lo en sus estadísticas.

EXPERIENCIA PERSONAL

Después de conocer los trabajos de Kirby, he empleado los preparados co­merciales T ubarine de la casa Borroughs Wellcome and Ca. y la Curarina Miró, que son diluciones de cloruro de d-tubo­curarina a un I '10 la primera y a un 0'5 % la segunda.

El quirófano se halla provisto de un aparato para la práctica de la respira­ci6n controlada y administraci6n de oxígeno en circuito cerrado, y al mis­mo tiempo de un tubo de oxígeno para

su administración en circuito abierto, haciendo de tienda en este último caso los paños d,el campo operatorio. Has­ta la fecha, ,mi experiencia es de 116 ca­sos, sobre los cuales está basado el pre­sente estudio.

En los primeros casos seguí el méto­do de Kirby empleándolo exclusivamen­te en aquellos pacientes que por su in­docilidad, envaramiento o contención de la respiración indicaban la convenien .. cia de su uso. Las dosis empleadas os­cilaron desde 15 a 4 mgr. sin que en ningún caso se presentara parálisis dio­fragmá~ica. Sólo dos enfermos a'queja­ron ligera sensación de aho1go que ce­dió inmediatamente a la administración de oxígeno en circuito abierto. Al con­vencerme de la inocuidad del método y de la excelencia de sus resultados, sis­tematicé su uso a toda la cirugía, intra­ocular de 'Polo anterior, usando una do­sis tipo que fijé en 5 mgr., si.endo inter­venidos de esta forma, 32 cataratas (extracción total), 9 iridencleisis y 6 que­ratoplastias penetrantes.

En todos estos casos la inyecci6n en­dovenosa de Curare, se administr6 en el espacio de un minuto, nueve minutos después de practicada la inyecci6n re­trobulbar; en la mayoría de 105 casos apareció una ligera ptosis, nistagmus a 105 movimientos oculares ordenados y li­gera fibrilación diafragmática a los 3 mgr., sin ninguna sensaci6n desagra­dable por parte del paciente. Ya con esta pequ.eña dosis es dable comprobar

una mayor movilidad, facilidad, en los desplazamienos laterales provocados del globo en la 6rbita, y una notable dismi­r.ución del tono del facial, incluso en el lad,o no anestesiado. El globo perma­nece inmóvil en posici6n primaria, y

ésta no se modifica a no ser que se in­dique al enfermo la conveniencia de ha­cerlo, lo que con estas pequeñas dosis es posible y es realizado con pequeños movimientos nistagniformes que cesan tan pronto como el ojo permanece fijo en una dirección. Incluso en los casos en que la inyecci6n retro bulbar habra pro­vocado una parálisis del recto externo, incidente éste tan .desagradable, la ad­ministraci6n de Curare fué seguida del retorno de glo'bo a la posici6n ,prima­ria, debido a la ,parálisis curórica de los

músculos antag'onistas. El gran silencio, vítreo reinant.e du­

rante la intervenci6n me i,"dujo a su­primir la aquinesia del orbicular que hasta la fecha venía ,practicando con in­yecciones de Novocaína al 2 0;0 siguien­do la mitad externa del reborde orbita­rio. En algu:nas casos, especialmente en pacientes oon orbicular indócil, fuá pre­ciso aum.entar la dosis de Curare a 7 y 8 mgrs.

Posteriormente me ha sido dable su­primir también la inyección retrobulbar, con lo que desaparecen todas las cau­sas de dolor de las int.ervenciones intra­oculares, y grande ha sido la sorpresa de algunos pacientes al ser int~rYenidos con este procedimiento del segundo- ojo.

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ya que el único m.al recuerdo que guar­

daban de la primera intervención eran

los pinchazos de la retro-ocular y aq'ui­

"esia que una gran mayoría de ellos, de­nominan Irestocados".

EST ADIST/CA Sobre 116 casos he empleado las si­

guientes dosis: 15 mgrs. 2 veces 10 " 5 8 " b

7 112 " 39 6 2 " 5 60 " 4 " 2

En 4 casos ha sido necesario aumen­tar la do·sis previamente calculada. Tres

de ellos -por alargarse la duración de la intervención y uno por insuficiencia de la primera dosis. La dosis de suplemen­

to fué de 2 112 mgr. en dos casos, de 3 mgr. en el tercero y de 6 mgr. en el cuarto.

Presentaron:

Sensaci6n de ahogo Dislalia . .. . ... ...... . . .. . . Nistagmus a los movimenros or-

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denados .... . . . ....... .. . 94 Dificultad a la deglución 2 Facies eurórica .... .. . . . . .... 24

Se administr6 oxfgeno en circui-

to abierto a .. .. . . . . .. 13 (10 por precaución)

Parálisis respiratorias O

Solamente a 2 enfermos con dislalia acentuada-y a uno con disfagia, se ad­ministró 112 mgr. de Prostigmina (intra­muscular).

Vómitos ligeros post-operatori05, un caso. Este mismo paciente no los pre· sentó .en la operoc;ión de segundo ojo, administr6ndole previamente 112 mgr. de Atropina.

La dislalia, nistagmus y facies curó­rica, deben considerarse normales y no incidentes. La ligera sensaci6n de aho­go desapareci6 en todos los casos co,n

la administraci6n de oxíg,eno en circui­to abierto, y la dificultad a la deglu­ción con 112 mgr. de prostigmina. Se ad­ministró oxígeno 'por Iprecauci6n a los enfermos con escasa capacidad respi­ratoria.

De estos 1 16 casos, 66 fueron faco­érisis, de las cuales 19 fueron interve­nidas sin ninguna inyección anestésica. En 40 se omitió la aquinesia del facial y en 6 la curarizaci6n se combinó con anestesia y aquinesia local completa. Sólo en un caso se empleó la asociación pen+othal.curare.

ACCIDENTES OPERATORIOS

Si con una técnica depurada, los ac­cidentes operatorios son rarísimos, su porcentaje disminuye aún más con el empleo del Curare. En las 66 extraccio­nes totales de catarata no hube de la­mentar ningún prolapso de vítreo. En un caso que presentó este accidente en la operación del otro ojo, en la que no se empleó Curare, lo cámara anterior se

llenó de vftreo al terminar la interven­ción 'pero sin enclavamiento del mismo en la herida operatoria. como d.emues­tra la persistencia de una pupila negra. central y redondq. En o.tro caso, un ví­treo degenerado llenó la cámara ante­rior a l terminar ~e tallar el colgajo, se

. trataba de un cristalino subluxado y que fué n.ecesario extraer oon asa.

No pretendo que el método permita obtener un () "/o de proJapsos de vltreo verdaderos en series m.ás numerosas. pero sr que gracias a la aquinesia total, este accid~nte sea mue~o más raro.

En la operación de cata rata, tres son los factores que pueden determinar una pérdida ,de vltreo_

1.0 Presion.es intempestivas del ciru­jano.

2.° Contracciones de Jos músculos perioc·ulares.

3.° Con.gestión uyeal determinada por extasis venoso, producido por contracci6n muscular y sobre fado contención de la respira­ción.

La primera causa queda evitada con una técnica depurada.

La segunda con una buena inyecci6n retrobulbar y aquinesia del facial, recto superior. etc.

La tercera depende de la analgesia ~ de base y ' mu'chas veces .escapaba a t ódo control. Es actualmente totalmente inexistente con el uso del.Curare, que a l mismo tiempo a l ;paralizar los múscu­los perí-oculares permite prescindir de la aquínesia local.

Roturas capsulares 3, habiendo podi­do en todos los casos totalizar la ex­tracción gracias al perfecto silencio del vítreo, que permite incluso la extracci6n de los r.estos capsulares a cielo abierto.

Hemorragias durante la intervenci6n , ninguna .

Hifemas post-operatorios de pequeña intensiClad, 2.

Hernia de iris, .ninguna. En un caso se presentaron vómitos

post-operatorios que no creo pueden atribuirse al Curare. En el mismo en­fer:mo la operaci6n del otro ojo trans­currió sin novedad habiendo inyectado 112 mgr. ·de sulfato de Atropina como profiláctico.

He empleado igualmente el Cura­re en:

caso de sinequiotomfa . 1 de catarata membranosa. 2 .. de extracción lineal por cata-

rata ¡uven il. 10 .. de iridenc1eisis . 6 .. de queratoplastia lamj.nar an-

terior. de queratoplastia. laminar pos-terior.

· 21 .. de queratoplastia penetrante, 2 de las cuales, totales, y en ojos afáquicos. sin qu;e se pro-dujera la menor pérdida de vI-treo.

También he empleado este método en 7 enfermos indóciles, para retirar los puntos cór.neo-esclerales, post-operaci6n de catarata y los córneo-cornea les, post-

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queratoplastio, habiéndolo realizado al­gunas veces en el quirófano y otras en la cama del enfermo.

Finalmente 8 de las intervenciones an­tes reseñadas, fueron rea lizadas .en en­fermos ambulatorios que no. encontra­ron dificultad en volver a su domicilio después de la curarjzaci6n, s610 algu­no. aquejaron ligera debilidad en la. piernas. en ningún caso incompatible con la marcha.

En estos enfermos ambulaiorios fué ta l vez más manifiesta una ligera sen­saci6n de anoxía, lo que atribuyo a hi .. peremotividad ya que a estos pacien­tes no es costumbre administrarles nin­gún barbitúrico, como es la regla en los ho.pitalizado •.

Pr,eecución: los enfermos ambulato­rios no deben reintegrarse a su domici­lio antes de transcurrida media hora o mejor una hora después de terminada la intervenci6n •

En 4 casos se realizaron dos curarizc­ciones en el intervalo de una semana a un mismo paciente y en 3 casos, tres curarizaciones sucesivas en un mismo paciente en el espado de diez días, sin que se presentara el menor incon­veniente técnico ni repugnancia por parte del enfermo.

Un grupo de 16 enfermo. que hablan sido intervenidos previamente de un ojo con aquinesia Jocal, han manifestado unánimemente su 'preferencia por' 10 cu­rarizaci6n. De estos 'mismos enfermos, aproximadamente un 50 0;'0 han mani­festado que los dolores po~t-operatorios

eran menos intensos, mientras que del otro 50 0;'0 ' unos no encontraron diferen­cio en este sentido y otros manifestaron ser las molestias post-operatorios pre­coces e intensas, pero de menos dura­ción.

la curarización permite efectuar el tra.lado del enfermo de.de la me.a ope­ratorio o su cama con mayor garantía y asegura un quietismo mayor durante las primeras horas, lo que espero será eficaz para disminuir aún más el ya hoy irrisorio porcentoje (0'6 %) de hernias de iris (catarata).

Dos veces, y .en enfermos muy inquie­tos y con orbicular hiperquinético, he­mos inyectado a l terminar la interven­ci6n, 10 mgr. de Curarina por vía in­tramuscular para pro~ngar el quietismo post-operatorio. No hemos tenido opor­tunidad de emplear soluciones oleosas que -posiblemente serán muy útiles, du­rante el curso PC?st-operaforio.

CONCLUSIONES

1.0 El cloruro de d.tubocurarina constituye un poderoso auxiliar en la cirugía del globo ocular.

2.· Manejado con la. debida. pre­cauciones y en dosis terapéuticas, no se producen incidentes de consideraci6n.

3.0 la aquinesia total por medio del Curare, permite realizar las intervencio­nes de polo anterior (ojos no inflama­dos) sin más anestesia que la simple ins­tilación de un c'olirio de Cocaína, con lo que se suprime la principal causa de do­lor en las .operaciones de este tipo.

4.0 Este método hace p;'sible reali­zar intervenciones intraoculares que an­teriormente hubieran sido consideradas como t emerarias y realizar precozmen­te, curo.s sin t emor de ,provocar acciden­

tes. 5.0 Consultados los pacientes, uná­

nimemente prefie'ren este método al d,e

las inyecciones locales.

TÉCNICA

Dos. procedimientos pueden seguirse, ambos excelentes aunGu,e mi preferen­cia se inclina por el segundo.

EI ·primero consiste en emplear el Cu­rare co'me en el método de Kirby, como un complemento de la aquinesia habi­tual pudiendo emplearlo ya sea sola­mente en los enfermos más nerviosos, envarados, o con contenci6n de la. res­piraci6n, ya sistemáticamente en todos los casos.

En esta última moda lidad la dosis de S m.gr se ha manifestado eficaz en to­dos los pacientes adultos no habiendo producido en ni,ngún caso el ,menor in­cidente. Es el procedimiento de elec­ci6n 'para. los que deseen iniciarse en este ·mé.tod,o. La inyecci6n se efectúa lentamente l aproximadamente durante el transcurso de un- mi·nuto l a fin de po­der interrumpirla en caso de una gran susceptibilidad l . cosa poco frecuente y que el examen general preparatorio po­drá ya hacer sospechar. (Miastenia.)

La segunda modalidad consiste en emplear el Curare como único aquine .. sionte. En est e caso la dosis deberá ser

a lgo mayor: 10 mgr. en los varones fu.ar­temente musculados. 7'5 en los norma­les y 5 mgr. en los caquécticos. En el sexo femenino reduciremos proporcio­nalmente la dosis empleando respecti­vament,e 715 mgr., 5 mgr. y 4 mgr.

La preparación con un barbitúrico es necesaria. Personalmente, administro 10 centigramos de lumina l la víspera de la intervenci6n y 30 centigramos I '12 ho­ras ant es de la misma.

La anestesia del segmento anterior es satisfactoria instilando unas gotas de solución acuosa de clorhidrat~ de co­caína a l 4 i'o con adrenalina, cada tres minutos l 'Un cuarto de hora a,ntes de la intervención y ·una gota de colirio de cocaína al 10 i'o dos o tres .minutos an­tes de proceder a la ·incisi6n.

La midriasis puede obtenerse venta­josamente con la instilaci6n de Neo-si­nefri·ne a l I i'o' que a l mismo tiempo is­quemia ,el iris y cuerpo ciliar con lo que se acentúa la hipotonía del globo ocula r.

Con esta técnica he llegado a prac­ticar q ueratoplastias t otales penetran­tes en ojos afáquicos sin pérdida de vl­treo.

En caso de globos dolorosos, iritis. glaucoma agudo o con hipertensi6n no­t able, deberemos recurrir aún a la clá­sica refrobulbar de Novocaína-Adrena­lina.

CONTRAINDICACIONES GENERALES El uso del Curare se halla contrain­

dicado en la miastenia grave. En los su­jetos con muy reducida capacidad res-

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piratoría o respiración deprimido y fi­nalmente en los que presentan intensas lesiones de insuficiencias renal y hepá­tica.

CONTRAINDICACIONES LOCALES

Creo no existen verdaderas contrain­dicaciones, sin embargo debemos tener en cuenta que en las operaciones sobre 6rbita, cápsula de Tenon y párpados, la atonia completa de los músculos pue­de favorecer la formaci6n de un volu­minoso hematoma. Este hecho ha sido observado por la mayoría de cirujanos generales y por mí en un caso d.e ope­raci6n de desprendimiento de retina que . curs6 con gran hematoma orbita­rio. Este caso no debe incluirse entre los inconvenientes d,el Curare, ya que el paciente falleci6 seis meses después de la intervenci6n, a consecuencia de una hemorragia espontánea, lo que nos hace pensar se hallaba afecto de algún tras­torno de la crasis sanguínea que escap6 a nuestro examen dínico yola prueba de . ooagulación, que sistemáticamente realizamos siempre antes de toda inter­vención. Considero d.ebe intentarse su empleo, en aquellas intervenciones tales como el desprendimiento de retina y es­trabismo en las que la principal fuente de molestias durante el acto operatorio, son las debidas al estiramiento de los músculos rectos. Una cuidadosa hemos­tasia durante la intervención y una in­yecci6n de Prostigmina . al finalizar la misma, serán sin duda suficientes para prev"nir tal eventualidad_

MARCHA DE UNA INTERVENCiÓN CON CURARIZACIÓN

Actualmente desde que me he con­vencido de la inocuidad del método, empleo el Curare de una ma·nera siste­mática en todos los casos de cirugia de polo anterior en que no se halla con­traindicado su uso_

En el examen general del paciente, el

internista explora en busca de posibles

contraindicaciones y anota el tipo' cons­titucional del paciente que nos orienta­rá sobre la conveniencia de la dosis a emplear.

Al ,paciente se le administra la no­che anterior a la intervenci6n, 01 10 grs. de luminal y una hora antes del acto operatorio 0'30 grs. más. En la antesala del quirófano, se procede a la desin­fecci6n de la piel de los párpádos y re­giones vecinas y lavado abundante de los fondos de saco conjuntivales con so­lución salina al 6 %01 instilación de coli­rio de cocafna al 4 'Yo adrenalizado y del -medicamento ~on acción. sobre la pupila se;g.ún los casos (eserina, atropi­na, neos,inefrina., etc.). El paciente en­tra en el quirMano que se halla pro­visto de un aparato para. la respiración controlada y de un tubo d,e oxfgeno. Este se administra simplemente fijando el tubo de goma a la sábana que re­c·ubre el ·paciente de forma que su ex­tremidad libre quede un poco por de­bajo de la barbilla, el campo operato­rio hará de tienda para aumentar la concentraci6n de oxígeno en el aire res-

pira'do. Su ' administraci6n ' no es siem~ pre necesaria. pero el hecho de que mu~

· chos p'acientes. aÚ,n los no curarizados, acusan sensación de anoxia :(i.maginaria)

~por la presencio del campo opera"torio.

·' me ha inducic;lo con un fin sugestivo a · administrarlo eJ:l todos .-1o.s casos. aun~ que repito su .uso es excepcionalmente necesario . .

~n asister)te esp~cializad!, inyecta en~ · c:foven~sam~nte Jo .cantidad de Cura~e previamente,_ . calc~lada, ejecuta.ndo la

,inYE!cq,iQn: IPn el' ~rar:ascu.rSo de un minu~ ro. Durante este perrodo de tiempo. se indica al" paciente 'permanezca con los

.ojos abÍl:~rtos y al mismo tiempo' se ;x­plora la movilidad 'del ' globo en la 6r­bita: Esta .acostumbra a hacerse mu­cho · mayor ,apr.oximadamente cuando

han sido inyectados únos 3-4 mgr. Pto­sis no aparece siempre. considero más importante la movilidad del globo en la 6rbita qúe la parálisis del músculo ele­vador del párpado superior. Cuando aparece lo que podrtámos llamar ato­nfa orbitório',··' debe inyectarse todaví-a la misma cantidad de Curare que he­mos empleado para conseguirla.

La intervención podrá comenzar dos minutos después .de' terminada la inyec­ci6n de Curare. De esta forma el ciru­jano está seguro de que ' la ,droga ha llegado a su maxima acción y que n'o verá perturbada su labor por un fallo respiratorio. Durante esta espera se ins­tila ,olución de cocalna al 10 '10- '

Si a l momento de iniciar la int.erven-

ci6n el 'orbicular 'de lo,' párpádos 'no presentara una atonta satisfactoria, se­

. rá. ·cOnyeniente. administrar· un'a segunda dosis, siendo en general suficiente ~ ad­ministrar la ,mitad de la primera, lo mis­mo puede ser · neces~rio en' intervencio­nes fargasde m6, de 15 a 20 minutos ~e

duración.

El ojo de un paciente 'curarizado con esta técnica, se ,presenta inm6vil en po~ sici6n primaria, posici6n ésto la más ventajosa para la cirugía de polo ante­rior. Si indicamos al paciente' .diri­gir la mirada en talo cual dir.ecci6n, lo

hace suavemente, sin dificultad y con pequeños moyimientos nistagniformes,

que cesan tan pronto como lo mirada permanece en una direcci6n. Si el pa~ ciente estaba afecto d.e nistag,mus, éste

cesa por c;ompleto. Al abrir la cámarc;z anterior ya sea

,al practicar un colgajo, ya 'una trepa­naci6n, no existe la menor tendencia a la protrusi6n, el silencio vítreo es com­pleto, e incomparablemente mejor al ob­tenido con éualquier tipo de aquinesia local. La ón,estesia por instilaci6n, es su­ficiente para la operaci6n de catarata,

.queratoplastia y op.eraciones sobre el iris, en ojos no inflamados. En los globos afectos de procesos irfticos o glaucoma agudo, deberá recurrirse a la clásica re~ trobulbar o bien a la asociaci6n ,pento. thal-curare, que permite 'una anestesia general muy buena con pequeñas dosis de barbitúrico con lo que ,se obtiene un despertar tranquilo.

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RESUMEN

El autor después de haber empleado

el Curare como complemento de la

aquinesia local en la ciruira del polo an­

terior, aco'nseja su uso de una manera

sistem6tica como único aquinesiante.

con 10 que puede prescindirse de las in·

yecciones locales. incluso de la retro­

ocular, fuente principal d,e las molestias

inherentes a la intervención. La instila­

ción, de cocaína es suficiente para su· primir el dolor en los ojos no inflama­

dos. La aquinesia lograda es muy supe­

rior, ya que combate todas las causas

que pueden dificultar la intervenci6n.

El Curare empleado en dosis adecua­

das se ha manifestado totalmente ino­

fensivo.

Antes de usar este método por pri­

mera vez, es conveniente haberlo visto

emplear o hacerlo progresivamente.

como explica el autor de este trabajo.

SUMMARY

After having used curo re as a complement of local acinesy in the surgery of the onterior pola, the author advises to use it systemoH­cally as only ocinesiont, thus doing without the local injecHons, even the retro-ocular one'S which are the main source of suffering inhe­rent in the intervention. The instillation of co· caine will be sufficient to suppress the pain in not.inflamed eyes. The acinesy one obtains is much better, as it opposes every cause likely to make the intervention difficult.

Curare employed in suitable doses has shown ikelf wholly harmless.

Before using this method for the fint time.

it is advisabla to hove it seen employed or to do it progressively, as it is explained by the author of thi'S anicle.

R~SUM~

Ayont employé le curare comme . complé­ment de I'ocinésie locole dons lo chirurgie du póle ontérieur, I'outeur recommande son am­ploi diune fac¡on systématique comme aciné­

siant unique, groce auquel on peut se passer des injections 10cole'S, et indus lo rétro-oculai­re, source principale des souffronces inhéren­te'S a I'intervention. L'instillation de cocaíne suffit a supprimer la douleur dans les yeuX non-inflommés. L"ocinésie qu'on obtient est tres supérieure, puisqu'elle combat toutes les causes qui rendent I'intervention difficile.

Le curare employé en dosage convenable est totalement inoffens;f.

Avont de se servir de cette méthode pour la premie re fois, iI convient d'en avoir vu I'application ou d'y procéder progtessivement, ainsi que I'expose ¡'auteur de ceUe étude.

ZUSAMMENFASSUNG

Nachdem der Verfasser Curare als Ergaen­zung der Lokalakinnesie in der Chirurgie des vorderen Pols vetwandt hat, raet sr do:tu, eS systsmotisch ols einziges Akinesierungsmittel anzuwenden. weil man damit ouf die lokalen Injektionen vel'lichten l:onn, ainschliesslich der retro-o'kuloren. die die haupfsaechlichen Beschwerden woehrend des Eingriffs hervorru­fen. Das Eintroepfeln v.on Kokain genuegt. um den Schmel'l in den nichtenf:z:uendeten Augen :tu stillen. Die erzielte Akinesie ist weit bener, da sie alle Ursachen ousmerrl. die den Eingriff erschweren koennten.

Das in geeigneten Dosen a ngewandte Cu­rare hat sich als voellig harmlos erwiesen.

Bevor man aber diese'S Verfahren :tum ersten Mal anwendet, empfiehlt es sich, es beobocl1-tet :tu haben. odar man muss allmaehlich vorgehen. wíe es der Verfasser dieser Arbeit auseinondersetrl.

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