Univerzita Palackého v Olomouci

Katedra psychologie Filozofické fakulty

DYNAMIKA ZMĚN KOGNITIVNÍHO

DEFICITU U PACIENTŮ

S ALZHEIMEROVOU NEMOCÍ

DYNAMICS OF COGNITIVE DEFICIT CHANGES

IN PATIENTS WITH ALZHEIMER’S DISEASE

Magisterská diplomová práce

Autor: Bc. Petra Nespěšná

Vedoucí práce: PhDr. Radko Obereignerů, Ph.D.

Olomouc2010

Úvod____________________________________________________________________4

1 Demence_____________________________________________________________51.1 Pojem demence_________________________________________________________5

1.2 Symptomy demence_____________________________________________________5

1.3 Dělení příznaků demence z hlediska praktického a didaktického_______________7

1.4 Symptomy u demence - jak správně diagnostikovat___________________________7

1.5 Příčiny demence________________________________________________________8

1.6 Stadia demence_________________________________________________________9

1.7 Diagnostika demence___________________________________________________101.7.1 Obecná kritéria demence______________________________________________________10

1.8 Demence – výskyt______________________________________________________10

1.9 Demence - základní dělení_______________________________________________11

1.10 Přehled rozdělení demencí podle etiopatogeneze_____________________________121.10.1 Primárně degenerativní demence_____________________________________________121.10.2 Sekundární demence_______________________________________________________131.10.3 Smíšené demence_________________________________________________________13

2 Alzheimerova nemoc__________________________________________________142.1 Alois Alzheimer a jeho život______________________________________________14

2.2 Vývoj pojmu Alzheimerovy nemoci_______________________________________15

2.3 Úvod - o Alzheimerově chorobě___________________________________________17

2.4 Klinický obraz Alzheimerovy choroby_____________________________________17

2.5 Incidence a prevalence k dnešnímu dni a zítra______________________________18

2.6 Alzheimerova choroba__________________________________________________20

2.7 Znaky a symptomy_____________________________________________________20

2.8 Diagnóza Alzheimerovy nemoci___________________________________________232.8.1 Jednotlivé způsoby zjišťování__________________________________________________24

2.9 Rizikové faktory Alzheimerovy choroby___________________________________282.9.1 Další riziková faktory_________________________________________________________29

2.10 Léčba demence a terapie________________________________________________30

2.11 Farmakoterapie a další biologické terapeutické přístupy______________________312.11.1 Farmakoterapie kognitivních poruch___________________________________________31

2.12 Nekognitivní farmakoterapie u Alzheimerovy choroby_______________________342.12.1 Terapie při Alzheimerově nemoci a poruše spánku_______________________________342.12.2 Terapie při Alzheimerově nemoci a poruše chování_______________________________342.12.3 Terapie Alzheimerovy nemoci při paranoidních a halucinatorních syndromech_________352.12.4 Farmakoterapie Alzheimerovy nemoci s jinými přidruženými depresemi_____________352.12.5 Farmakoterapie Alzheimerovy nemoci s přidruženými úzkostmi____________________35

2.13 Nebiologické terapeutické přístupy________________________________________352.13.1 Spolupráce s pečovateli a rodinnými příslušníky_________________________________36

3 Kognitivní funkce_____________________________________________________373.1 Rozdělení kognitivního deficitu___________________________________________38

1

4 Diagnostika kognitivních funkcí_________________________________________404.1 Addenbrookský kognitivní test ACE-R____________________________________40

4.2 Mini Mental State Examination MMSE____________________________________41

5 Cíle výzkumu________________________________________________________43

6 Charakteristika zkoumaného souboru____________________________________45

7 Hypotézy____________________________________________________________49

8 Metody a statistické zpracování__________________________________________51

9 Výsledky výzkumu____________________________________________________54

10 K platnosti hypotéz____________________________________________________67

11 Diskuze_____________________________________________________________69

12 Závěry______________________________________________________________74

13 Souhrn_____________________________________________________________76

Literatura________________________________________________________________78

2

TEORETICKÁ ČÁST

3

Úvod

Jako téma své magisterské diplomové práce jsem si zvolila oblast, která se v současné době stává stále aktuálnější, a to oblast neurodegenerativních onemocnění. Jedná se o oblast značně širokou, tudíž její postižení ve všech rozměrech není možné. Během povinných i dobrovolných praxí v Olomoucké Fakultní nemocnici jsem měla možnost seznámit se nejen s řadou psychologických diagnostických metod, ale především s konkrétními typy neurodegenerativních onemocnění. Pro realizovaný výzkum jsem si zvolila pacienty s Alzheimerovou nemocí, která je nejčastější příčinou ze všech demencí. Jde o atroficko-degenerativní onemocnění mozku nejasné etiologie, které má značný dopad na běžné denní aktivity, kvalitu života pacientů, dochází ke změnám behaviorálním a osobnostním. Vzhledem k plynulé progresi vlastnímu rozvoji Alzheimerovy nemoci předchází diskrétní kognitivní změny, mezi které patří poruchy mnestických i vizuoprostorových funkcí. Oba dva druhy poruch lze zjistit Bentonovým testem vizuální retence, který partří k nejpoužívanějším metodám v diagnostice organických poškození mozku. Komplexní posouzení i dalších oblastí (jazyka, exekutivních funkcí aj.) lze provést pomocí nástrojů, jako je Addenbrookský kognitivní test ACE-R, který v sobě zahrnuje také krátký test kognitivních schopností MMSE. Pomocí všech uvedených metod jsem se pokusila sledovat dynamiku změn, které jsou jak pro stádium mírného kognitivního deficitu, tak pro Alzheimerovu nemoc typické pozvolným poklesem. Roční sledování těchto změn přineslo uspokojivé výsledky, které jsou v souladu se zjištěními, která jsou uvedena v dostupné litertuře.

4

1 Demence

V oblasti tak široké, jakou jsou právě demence je potřeba nejprve vymezit předmět výzkumu, co vlastně pojem demece označuje, symptomy, které jsou pro demence charakteristické a nakonec jejich rozdělení, které je ovšem z části pouze didaktické.

1.1 Pojem demence

Termín demence je odvozen z latinského slova „dementatus", které značí v překladu bez mysli. Termín demence zavedl Philips Pinel (1745-1826). Tímto termínem označil různé choroby, které dovedou jedince k celkové intelektové deterioraci. Dominique Esquirol (1772-1840) oddělil od sebe dva významné pojmy, vrozenou idiocii a získanou demenci. Předpona „de“ značí od a slovo „mens“ je v překladu šílenství. Demence je syndrom, který vznikl následkem určitého onemocnění mozku. Demenci nemůžeme označit jako jediné onemocnění, nýbrž jako klinický syndrom. Toto onemocnění má obvykle chronický nebo progresivní charakter. Demence je definována podle 10. decenální revize mezinárodní klasifikace nemocí a zní: „demence (F 00-F 03) je syndrom způsobený chorobou mozku, obvykle chronické nebo progresivní povahy, kde dochází k porušení mnoha vyšších nervových kortikálních funkcí, k nimž patří paměť, myšlení, orientace, chápání, počítání, schopnost učení, jazyk a úsudek“(Kučerová, 2006)

1.2 Symptomy demence

Při stavu demence zpravidla dochází k  porušení vyšších korových funkcí, mezi které řadíme paměť, orientaci, myšlení, schopnost řeči, schopnost soudit, ale také schopnost usuzovat. Demence je charakteristická tím, že tyto stavy probíhají za úplného vědomí. Pacient se dostává do situace, kdy dochází k určitým komplikacím. Komplikace se objevují také v oblasti chápání. Dochází k výkyvům emočního nastavení, sociálního chování a motivace. Tento syndrom se projevuje v průběhu nemocí, jako jsou např. Alzheimerova choroba,

5

cerebrovaskulární onemocnění a jiné chorobné stavy, které se týkají mozku.

Při demenci dochází k celkovému zhoršení psychického stavu, převážně k narušení duševních schopností. Progrese této choroby v konečném důsledku může postihnout celou osobnost a nevyhne se zpravidla ani tělesné schránce pacienta. V konečné fázi demence nastává  celkový útlum všech funkcí, jak psychických, mezi které řadíme např. již zmiňované poruchy paměti, emotivity a myšlení, ale také poruchy kontroly nad sebou samým. Tyto problémy se vyskytují např. v oblasti hygieny. Pacient v pozdějším stadiu demence, již není schopen mít kontrolu nad těmito aktivitami. V průběhu demence přichází období, kdy se postupně snižuje i celková imunita jedince. Dochází k poruchám hybnosti a poruchám vlády nad tělem jako takovým.

Průběh demence je individuální, ve většině případů progresivní. Míra rychlosti je velmi rozlišná. V dříve citované definici je zdůrazněn celkový pokles intelektových schopností, kterých jedinec dosáhl v průběhu svého života. O demenci z tohoto důvodu můžeme hovořit, až od dvou let věku dítěte. Je také nutnost ji oddělit od jiných vrozených poruch intelektu. U pacienta, který je postižen poruchami paměti, jsou postiženy i jiné globální intelektové schopnosti a kognitivní funkce, mezi které patří schopnost rozhodovat se, plánovat, schopnost orientace v prostoru a čase, chápaní jedince, používání předmětů aj. Z tohoto důvodu je velmi důležité, abychom byli schopni odlišit demenci od jednoduchých poruch paměti. V průběhu demence se také objevuje poškození nekognitivních funkcí, které jsou charakterizovány změnou osobnosti jedince. Dále může dojít ke změně sociálního chování, depresím, úzkostným stavům, agresivnímu chování, ale taktéž k poruchám spánku aj. Tyto poruchy, jak kognitivní, tak behaviorální mají obrovský vliv na pacienta.

6

1.3 Dělení příznaků demence z hlediska praktického a didaktického

Demenci, jako takovou, chápeme jako získanou poruchu kognitivních funkcí, která má velice závažný dopad na další funkce jedince a tímto i na jeho vlastní život.

Dělení demence podle tři základních kategorií A, B, C :

1 - narušení aktivit každodenního života (A - activities of daily life)

2 - poruchy chování (B - bahavior)

3 - narušení kognitivních funkcí (C-cognition)

Tyto příznaky nejsou typické jen pro demenci, ale mohou se objevit i u syndromů a diagnóz, které je potřeba odlišit v diferenciální diagnostice. Pro diagnózu demence je však specifické to, že tyto symptomy se vyskytují současně. (Pidrman, 2007)

1.4 Symptomy u demence - jak správně diagnostikovat

Nejlepší je dle mého názoru přehledné uvedení symptomů ve formě následujících tabulek, jak se objevují ve většině základní literatury, která je tématu demencí věnována.

7

Tabulka 1Symptomy u demence (Topinková, 1999)

Symptomy

Kognitivní Behaviorální Funkční

porucha paměti

porucha myšlení

porucha orientace

porucha řeči

porucha učení

porucha poznávání

porucha praxie

porucha exekutivních funkcí

porucha osobnosti

deprese a úzkost

poruchy emotivity

bludy a halucinace

misidentifikace

agitovanou,agresivita

společensky nepřijatelné

chování

poruchy spánkového rytmu

potíže s komplexními činnostmi

potíže s domácími pracemi

problém v sebeobsluze

ztráta kontinnce

neschopnost komunikovat

neschopnost chůze

plná závislost na pomoci druhých

Tabulka 2 Diagnostická kritéria demence(ICD- 10 a DSM - IV) Kognitivní porucha postižení paměti a dalších kortikálních funkcí (afazie,

apraxie, agnozie, zrakově-prostorové funkce a orientace)

Stupeň poruch ovlivňují nepříznivě vykonávání sociálních a pracovních funkcí nebo soběstačnosti

Trvání symptomů nejméně 6 měsíců

Průběh chronický, progredující

Vylučovací kritérium poruchy vědomí (např.delirium)

1.5 Příčiny demence

Již v minulosti bylo uvedeno veliké množství nejrůznějších důvodů, jež vysvětlovaly výskyt demence. Existovaly definice, které vycházely z faktu, že mozek je postižen určitým typem viru. Další z vysvětlení

8

uvádí, že se jedná o otravu specifickým kovem a třetí z definic hledá příčinu v poruše funkce neurotransmiterů, zvýšené produkci a ukládání amyloidu v mozku. (Kučerová, Hon, 2006)

Z množství různorodých vysvětlení vyplývá jedno. Přesná příčina demence není zcela známá. Navzdory všemu docházíme k závěru, že určitou roli zde mají i genetické faktory. Existují výzkumy, které prokazují, že u lidí, kteří mají mezi příbuznými dementní jedince, je toto riziko dvojnásobně vyšší. (Buijsen, 2006)

Je také známo, že lidí, kteří utrpěli určité poranění lebky nebo jedinci s vysokým chronickým tlakem, se toto riziko týká v mnohem větší míře. Nepodléhejme však panice, pokud se náhodou vidíme v  jedné, či druhé rizikové skupině. Šance, že u nás k demenci nedojde je mnohem větší než to, že by se u nás mohla demence rozvinout. (Fundación Alzheimer España, 2004)

1.6 Stadia demence

Demence se rozděluje do několika stádií. Tato stádia se dělí podle své závažnosti, intenzity příznaků a celkovým postižení jedince. (Jirák, 1999)

1. stadium - velmi typická je zcela mírná, avšak objektivně prokazatelná porucha paměti. U pacienta se projevuje občasná zapomnětlivost. Pacient začíná mít také problémy s řešením nových úkolů. Projeví se zde celkové sociální stažení.

2. stadium - pacient se nachází ve středním, až těžkém stadiu poruchy paměti. Objevuje se dezorientace v čase i místě. V mnohých případech se objevuje vznik apraxie a poruchy řeči. U jedince se začínají projevovat problémy vizuokonstruktivního rázu, při kterých není schopen zakreslit např. předložený obrazec.

3. stadium - pacient se nachází ve stadiu, kdy už není schopen se starat sám o sebe a je zcela odkázán na péči svých nejbližších.

9

Verbální komunikace je v tomto stadiu velmi těžce narušena. Intelekt je také narušen mnohdy až do té míry, že již nelze osobu testovat. U jedince dochází k inkontinenci moči i stolice.

4. stadium - pacient je zcela upoután k lůžku a není schopen komunikace s okolím.

-Existuje celá řada dělení stádií demence. (Toto dělení se týká převážně Alzheimerovy choroby podle Reisberga) .

1.7 Diagnostika demence

Diagnózu demence lze stanovit na základě celkového klinického obrazu, který obnáší psychiatrické a psychologické vyšetření. K závěru a diagnostice, že pacient trpí demencí, nestačí pouze patologický nález zobrazovacích technik, neboť stupeň atrofie nemusí zcela souhlasit se stupněm demence. Mezi tyto techniky řadíme (CT, MR, PET a SPECT)

1.7.1 Obecná kritéria demence

1 - výrazné zhoršení krátkodobé a dlouhodobé paměti

2 - objeví se alespoň jeden z faktorů:

a) narušení abstraktního myšlení

b) narušení soudnosti

c) narušení jiných kognitivních funkcí

3 - dochází k manifestaci poruch v obvyklých pracovních, či sociálních procesech ve vztahu k okolí

4 - nejedná se současně o poruchu vědomí

(Pidrman, 2007)

1.8 Demence – výskyt

Dnešní studie uvádějí, že demencí je postiženo přibližně 1% populace. Jedná se samozřejmě o onemocnění, které se týká zpravidla jedinců vyšší věkové skupiny. Přibližně 90% všech postižených osob je

10

starších 65 let. Větší množství, více jak 80% z celkového počtu nemocných je starších 75 let.

Demenci vnímáme především jako geriatrickou diagnózu, o které obecně platí, že s rostoucím věkem taktéž narůstá prevalence postižení. Z celkové populace nad 65 let je postiženo středně těžkým, až těžkým stadiem demence přibližně 7 - 10% osob. Z praxe můžeme hodnotit, že každý desátý jedinec starší 65 let je nemocný. Mezi populací nad 85 let je to už každá třetí osoba. Podle průzkumů převládá ženská část populace. Poměr demence u mužů a žen je přibližně 1: 2,8.

Rozdíly ve výskytu jsou mnohdy ovlivněny i kulturou. Pokud porovnáme běžnou populaci a hospitalizované jedince, dojdeme k závěru, že větší výskyt je převážně u hospitalizovaných obyvatel. U těchto jedinců se přítomnost demence odhaduje na 12 -15% (hodnoty nejsou odebrány z nepsychiatrických zařízení). V České republice nemáme data, týkají se prevalence této nemoci bohužel podložena statisticky. Pokud vycházíme z informací, které se týkají států Evropské unie, pak lze odhadnout, že v České republice trpí závažnějším typem demence přibližně 100 000 osob. Lehkou, nebo-li počínající demencí, je postiženo přibližně 150 000 - 200 000 lidí. Každý rok přibývá pravidelně 13 000 - 26 000 případů. (Pidrman, 2007)

Můžeme očekávat, že s přibývajícím věkem obyvatelstva bude stoupat i množství nemocných. Podle dostupných údajů, dochází ke správné diagnóze pouze u 20% případů demence, zatímco 80% jich zůstává nediagnostikováno. V klinické praxi je označena demence jako tzv. „tichá epidemie“, která zůstává doposud nerozpoznanou a velmi záhadnou chorobou. Fundación Alzheimer España, 2004)

1.9 Demence - základní dělení

Pokud chceme označit pacienta za dementního, je v první řadě potřeba nejdříve provést diagnostiku. Poté je nutností pokusit se určit

11

její etiologii, která je důležitá jak pro získání informací, tak i pro určení, jakým způsobem bude pacient léčen. Demenci je možno třídit mnoha způsoby. (Topinková, 1999) Jeden ze způsobu obnáší dělení na primární, sekundární a smíšené demence.

1.10Přehled rozdělení demencí podle etiopatogeneze

Demence se rozdělují na primární a sekundární především podle etiologie. Nejvíce jsou zastoupeny demence vznikající vlivem neurodegenerativního procesu.Tabulka 3 Etiopatogeneze demencí (Topinková, 1999)

DEMENCE

Primární (90%) Sekundární (10%)

Degenerativní (60%) Vaskulární(20%) Smíšené (10-20%)

Alzheimerova nemocmiltiinfarktová demence

degenerativní a vaskulární

metabolicko -toxické infekční

Pickova choroba mikroangiopatie

organické postižení CNS

frontotemporální demence mozkové krvácení

chorea

těžká hypoperfuze-anoxie

Huntingtonova nemocParkinsonova nemocdemence s Lewyho tělískyvzácně systémová onemocnění

1.10.1 Primárně degenerativní demence

– dělíme na Alzheimerovu nemoc, demence s Lewyho tělísky a frontotemporální demenci – viz. popsána podrobněji Alzheimerova choroba

12

1.10.2 Sekundární demence

Sekundární demence zaujímají nesourodou skupinu nemocí s mnohými příčinami. Může se jednat např. o demence asociované s traumatem, neboli posttraumatické demence. Dále do této skupiny patří infekční demence, demence metabolické při poruchách jater, demence při tumorech a epilepsiích. Existuje celá řada dalších případů této choroby. Bylo popsáno více než 70 druhů sekundárních demencí. Mezi ty nejvážnější a nečastější řadíme:

1 - vaskulární demence - (zahrnuje přibližně 20% všech demencí). Vaskulární demence se dělí na multiinfarktovou a mikroangiopatickou - Binswangerova choroba.2 - metabolické demence3 - toxické demence4 - demence při Parkinsonově chorobě5 - demence při Huntingtonově chorobě6 - traumatické demence7 - demence při normotenzním hydrocefalu

8 - demence při nádorech CNS9 - demence při infekcích (např. demence syfilitická či demence při HIV infekcích)

1.10.3 Smíšené demence

Smíšená demence se vyskytuje přibližně v 10 – 15 % všech diagnostikovaných případů. Do této skupiny patří (Pidrman, 2007):

1 - smíšená Alzheimerova / vaskulární demence2 - smíšená Alzheimerova / jiné primárně degenerativní demence3 - ostatní smíšené demence

13

2 Alzheimerova nemoc

Alzheimerova nemoc je nejčastější neurodegenerativní onemocnění. Jeho výskyt se vlivem stárnoucí populace stále zvyšuje a v současnosti je významným medicínským problémem

2.1 Alois Alzheimer a jeho život

Alois Alzheimer - (1864 - 1915) německý patolog a psychiatr. Narozen 14. července1864 v Marktbreitu (malé vesnici nedaleko Würzburgu). Vystudoval lékařství na univerzitách v Berlíně, Tubingenu a Würzburgu. Roku 1887 v posledním ročníku fakulty lékařství získal doktorský titul prací na téma („Über die Ohrenschemalzdrnsen“), („o ceruminálních žlázách“). Svůj profesionální život začal v prosinci 1888 jako zaměstnanec frankfurtské nemocnice, kde se zabýval duševně nemocnými pacienty s epileptickými záchvaty. Zde dosáhl pozice primáře, zabývajícího se laboratorními výzkumy mozku. V roce 1895 se doktor Alzheimer oženil s Nathalií Geisenheimerovou, vdovou po bankéři, díky níž se stal finančně nezávislým. Z jejich svazku vzešli dva synové a jedna dcera. V roce 1901 však manželka náhle zemřela, což znamenalo pro Alzheimera veliké neštěstí. (Fundación Alzheimer de España, 2004)

Roku 1903 opouští Frankfurt a po krátkém období v Heidelbergu se adaptuje na Královské psychiatrické klinice v Mnichově, kde působí jako ředitel psychiatrie Emil Kraepelin, jeden z nejdůležitějších a nejvlivnějších psychiatrů své epochy. Dne 16.července 1912 se Alois Alzheimer dostává do vedení a stává se ředitelem Psychiatrické a neurologické kliniky Slezské university Friedricha Viléma v Breslau. Zde otevírá novou laboratoř, která se zabývá výzkumem mozku. Alzheimerova cesta k věhlasu byla zpočátku pomalá, přesto se dočkal uznání v plném rozsahu. Dodnes je laboratoř kliniky v Mnichově, na které působil, výzkumným centrem histologie a patologie, s vizitkou jednoho z nejvíce uznávaných pracovišť v Evropě. (Koukolík, Jirák, 1998)

14

Alzheimer se věnoval mnohým vyšetřením, která obnášela širokou stupnici témat, zahrnující demence různého původu, jako jsou demence ateriosklerotické a degenerativní, ale taktéž se zabýval změnami hystopatologickými v průběhu Pickovi nemoci. Alzheimer také zkoumal různé neurodegenerativní změny u chorob, které mají něco společného s demencí a psychózou. Určitou dobu se taktéž věnoval soudní psychiatrii. Jeho zájem o problematiku demence a jejích následků spojených s centrálním nervovým systémem, ho vedl ke spolupráci s kolegou Franzem Nisslem. Od něj získal Alois Alzheimer nové poznatky z oblasti histologických procesů, které potřeboval pro účel studia nervových poruch. Získané vědomosti z anatomie a patologie kůry mozkové, zveřejnil v publikaci pod titulem "Histologische und histopatologische arbeiten űber Grosshirnrinde". Alois Alzheimer zemřel 19. prosince roku 1915 v 51 letech na selhání ledvin (endokarditidu). Spolu se svou ženou je pochován na  židovském hřbitově ve Frankfurtu nad Mohanem.

2.2 Vývoj pojmu Alzheimerovy nemoci

Psal se rok 1906, tehdy Alois Alzheimer, již jako zkušený lékař, uskutečnil přednášku, která jej velmi proslavila. Sám Alzheimer identifikoval tzv. „neobvyklé onemocnění mozkové kůry“, které se týkalo pacientky Auguste D., která později zemřela s diagnózou těžké demence. Přibližně v jejích 50 letech došlo ke ztrátě paměti, dezorientaci, přeludům. Pacientka se dožila 55 let. Pitva prokázala variabilní odchylky v mozku. Alzheimer zjistil, že „miliární ohniska“, neboli senilní plaky prostupují horní vrstvou kůry tak masivně, že jsou viditelná dokonce v nebarevných preparátech. (Koukolík, Jirák, 1998) Vlastním objevem Alzheimera byly „Alzheimerovy změny neurofibril“ s neurofibrilárními spleteněmi, které objevil  ve třetině až čtvrtině neuronů. Alzheimer měl přístup k novým poznatkům a byl schopný identifikovat tyto neuronální klubka (tangles), která předtím nikdy nebyla popsána.

15

Kraepelin, spolu se svými spolupracovníky Bonfigliem a Perusinim usoudili, že se jedná o samostatnou chorobu, kterou pojmenovali podle doktora Alzheimera. Tehdejší literatura však objasňuje, že důvody pro, které se Kraepelin rozhodl, nejsou až tak zcela jasné a jednoznačné. Kraepelinův spolupracovník Perusini, taktéž našel tyto spleteně i při pozorování obvyklých případů senilní demence. Ve svých studiích z let 1910-1911 uvádí, že Alzheimer považoval svůj případ za „atypickou formu běžné senilní demence, charakterizovanou časným začátkem a typickým klinickým průběhem (Koukolík, Jirák, 1998). Roku 1910 popsal Kraepelin ve své publikaci Alzheimerův případ presenilní demence s nálezem klubek, ale taktéž zde popsal Alzheimerovu chorobu, jako senilní amyloidový plak.

Tehdy Kraepelin vycházel z malého množství zdokumentovaných případů. Jeden z případů se týkal pacientky Augusty a tím druhým byla studie pana doktora Bonfiglia. Další čtyři příklady se objevily pod vedením Dr. Perusiniho také roku 1910. Rozdíl Alzheimerovy choroby od „normální a běžné“ senilní demence zdůvodňoval objevením ložiskových korových příznaků, mezi které řadil především „těžkou demenci, velmi těžkou poruchu řeči, spastické jevy s apoplektickými příhodami“. Předpokládá se, že Kraepelina k pojmenování „nové choroby“ vedl hlavně rozdílný pohled, který se týkal samotného věku pacientů, kdy Alzheimerova demence začínala. V průběhu dalších let se začalo více s vyšetřováním nových pacientů. Zde se začínal objevovat závěr - „Mezi presenilní alzheimerovou nemocí a senilní demencí alzheimerova typu není možno prokázat kvantitativní histologické rozdíly (Koukolík, Jirák, 1998)

První studii tohoto typu zpracoval a představil Dr.Grünthal. Dalšími lékaři, kteří došli ke stejnému závěru, byli postupem času i Newton (1948), Neumann, John (1962) Sourander a Sjögren (1976). Od roku 1976 na základě práce, kterou představil Dr. Katzman, již nastal zlom, který představoval změnu pohledu na způsob, jak celou věc vnímal

16

Kraepelin. Alzheimerova nemoc a senilní demence Alzheimerova typu jsou kontinuum. Nelze je oddělovat. (Pena, 1999)

Dnes je patologická diagnóza Alzheimerovy choroby obecně založená na stejných vyšetřovacích metodách, které se již používaly roku 1906. Toto je velmi pozoruhodné ve srovnání s odlišným způsobem vývoje vyšetřovacích metod jiných nemocí a vypovídá to o kvalitě Alzheimerova objevu.

2.3 Úvod - o Alzheimerově chorobě

Alzheimerova choroba se řadí z hlediska zdravotního, sociálního ale i ekonomického k velmi obtížným chorobám. Pacient, který trpí Alzheimerovou chorobou v pokročilejším stadiu, se stává zcela závislým na péči svých nejbližších a na institucích, které jsou těmto nemocným k dispozici. Zodpovědný přístup pečujících, jak těch rodinných či profesionálních, má výrazný vliv na ně samotné. Není zcela vyjímečné, že jedinci se dostávají do vážných psychických problémů a v ojedinělých případech můžou nastat i hluboké deprese či stavy, které vedou pečující osobu mnohdy až ke ztrátě samotného zaměstnání.

Alzheimerova choroba patří spolu s dalšími chorobami např. AIDS, kardiovaskulární nemocemi a zhoubnými nádory do skupiny nejzávažnějších zdravotních problémů lidstva současnosti. Alzheimerova nemoc je především nemocí lidí vyššího věku. Spolu s prodlužováním věku naší populace také dochází ke zvyšování množství případů Alzheimerovy choroby. Četnost této nemoci se zvyšuje s věkem. Díky větší osvětě dochází v dnešní době k mnohem dřívější diagnostice, než tomu bylo v letech minulých. V dřívějších dobách byla tato nemoc zaměňována např. s případy cévní demence.

17

2.4 Klinický obraz Alzheimerovy choroby

Alzheimerova choroba se dělí z hlediska arbitru na tzv.:

A) Formu z časným začátkem, označenou jako presenilní forma, kdy se příznaky objevují již před 65 rokem. B) Pozdní formu, označenou formou senilní, kde se objevují příznaky po 65 letech a výše. Samotná nemoc se projevuje jako demence, při které dochází k typickému narušení tří typů funkcí mezi které patří: Postižení poznávacích funkcí a možnosti vykonávat běžné denní aktivity, ale dochází také k postižení chování, mezi které řadíme poruchy spánku a emotivity, které jsou označeny, jako tzv. psychologické a behaviorální symptomy demence.

2.5 Incidence a prevalence k dnešnímu dni a zítra

Přibližně se odhaduje, že v současné době trpí Alzheimerovou chorobou 17 - 25 milionů lidí na celém světě. Podle statistik Evropské unie se uvádí že prevalence je přibližně u 5,6-7,2% lidí ve věku nad 65 let, což znamená 3 - 4 miliony postižených. Ve vyjímečných případech se stáva, že nejčastější forma demence, tzv. presenilní forma, postihne také jedince, kteří jsou mladší 50 let. Hlavní skupinou, které se tento problém týká, jsou však lidé starší 65 let. Poté prevalence onemocnění prudce vzrůstá tak, že se zdvojnásobuje každých pět let: z 1,5-2% ve věkové skupině 65 letých, na 4% u 70 letých , na 8% u osob po 75 roce věku a dokonce na 20% - 40% ve věkové skupině nad 85 let (Hořejší, 1999).

Prodloužení délky života lidí logicky značí větší nárust počtu lidí s touto nemocí. V roce 1990 bylo na celém světě 372 milionu osob starších 65 let postižených touto chorobou a předpokládáme, že v roce 2020 by mělo toto číslo dosáhnout hodnoty 705 milionů osob. To značí celkový nárust o celých 115 %. Počet jedinců straších 60. let postižených

18

touto nemocí stoupne do roku 2030, oproti roku 1990 o celých 180 %. Ze 489 milionů lidí se toto číslo zvýší na 1,4 miliardy nemocných! Při tomto tempu a hlediscích se odhaduje předpokládané celosvětové množství nemocných Alzheimerovou nemocí v roce 2030 minimálně na 34 milionů postižených. Momentálně je v České republice přibližne 13% lidí nad 65 let postiženo Alzheimerovou nemocí, tj. cca 1,3 milionu osob, z nichž přibližně 10% trpí některými typy demencí. To znamená 70 - 90 000 osob, ale také se možná dostaneme k číslu až 130 000 osob. Ne neprávem se můžeme strachovat, že se může Alzheimerova nemoc stát na počátku tohoto tisíciletí jedním z velikých a těžce zvladatelných problémů světa. (Hořejší, 1999)

Do popředí se také dostanou hodnoty, které se budou týkat nárustu jak přímých, tak nepřímých výdajů spojených s touto chorobou. Podle informací je k dnešnímu dni v Americe ve spojení s Alzheimerovou nemocí vydáno přibližně na 100 miliard USD a země Evropské unie uvádí tuto částku ve výši cca 122 miliard USD. V České republice z údajů, které máme k dispozici podle zdravotnické dokumentace, se odhaduje množství případů demence asi 0,7-0,9/1000 obyvatel za rok. Naproti tomu skutečný výskyt lidí s demencí je mnohem vyšší. Odhaduje se přibližně i 10 krát vyšší.

Díky absenci informací a statistik, se v naší republice řídíme zpravidla hodnotami pořízenými v USA, podle kterých byl také vyhodnocen odhad lidí nemocných u nás. Větší množství statistických údajů, které máme k dispozici, je převážně podloženo sledováním prevalence. Další údaje poté vytváříme na základě podkladů, které se týkají incidence a jen ve velmi malém množství vycházíme ze studií longitudinálních. Důležité je zhodnotit také závažnost choroby. Některé z metodologických přístupů nám dovolují včas rozpoznat jen některé stupně demence.

19

Většina případů diagnostikovaných v nemocnicích, je zpravidla uváděna jako ateroskleróza, či skleróza mozkových tepen. Při vytváření statistiky bylo použito také mnoho metod z oblasti alkoholismu. Je známo, že porucha paměti může mít různý stupeň progrese a ne všechny poruchy paměti v konečné fázi vyústí v diagnostiku demence. Z tohoto důvodu mají důležitou roli také dříve zmíňené longitudiální studie. U těchto studií nás především zaujme to, který z faktorů můžeme hodnotit jako faktor předpovídající zhoršení zdravotního stavu a který z nich nás vede až do samotného stadia demence. (Hořejší, 1999)

Pokud uvažujeme o celkovém množství nemocných, je nutné k nim také připočítat osoby, kterých se tato choroba týká tzv. nepřímo. Těmito obětmi se stávají ti nejbližší, ti, kteří o nemocné jedince pečují. I tito lidé, kteří jsou v důsledku této choroby omezeni, je nutno počítat mezi oběti. Jejich životy se stávají mnohdy méně kvalitní. Objevuje se zde vyšší riziko mortality a morbidity. Údaje kolik takto postižených máme, či jaké celkové výdaje existují nebo kolik peněz je možno ušetřit v souvislosti s touto nemocí, však nikdo nespočítal.

2.6 Alzheimerova choroba

Alzheimerova choroba je nejběžnější příčinou demence. Odpovídá přibližně za 50% - 60% všech jejích případů. Její prevalence roste s věkem. Při Alzheimerově nemoci dochází k poruše mozkových buněk a nervů. Tyto buňky přerušují vysílače, které přenášejí zprávy v samotném mozku, zvláště ty, které jsou zodpovědné za uskladnění vzpomínek.

Alzheimerova choroba je označena jako progredientní onemocnění, při kterém dochází k celkovému poškození nervových buněk ve specifických částech mozku. To obnáší postupnou ztrátu paměti, řeči, myšlení a schopnosti rozhodování. Je zde také ovlivněna produkce jistých chemikálií v mozku, jako je acetylcholin. Není známo,

20

co způsobuje smrt nervových buněk, ale dochází zde k charakteristickým změnám. Objevují se již dříve zmíněné spleti a plaky, které jsou pozorovatelné pod mikroskopem ve specifických oblastech mozku. Tohle zjištění potvrzuje diagnózu Alzheimerova choroby. (Pena, 1999)

2.7 Znaky a symptomy

Každý člověk se dostává do fáze občasného zapomenutí. Můžeme považovat za „normální“, pokud zapomeneme například jména lidí, se kterými se vidíme velmi zřídka. Ale zapomenout na jména lidí, se kterými se den co den setkáváme, či na objekty, které den co den máme před sebou, to už neznamená pouhý a normální proces stárnutí. Alzheimerova choroba – je velmi progresivní a neurodegenerativní mozkové onemocnění, které způsobuje víc než pouhou zapomnětlivost. Může začínat nepatrnou ztrátou paměti a celkovým zmatkem, avšak nakonec vede k nevratnému duševnímu zhoršení, které zničí člověku schopnost si pamatovat, učit se, ale také schopnost si představit. (Alzheimerovská společnost, UK, 2007)

Mezi základní znaky a symptomy tohoto onemocnění zahrneme (Koukolík, Jirák, 1998):

Zapomnětlivost - Alzheimerova choroba je charakteristická obdobím zapomnětlivosti. Člověk zapomíná zvláště nedávné události, situace nebo jednoduché pokyny. Míra zapomnětlivosti se samozřejmě zhoršuje v závislost na stupni demence. Lidé, kteří trpí Alzheimerovou nemocí, se dostávají do stavů se symptomy, mezi které řadíme běžné zapomínání nedávných událostí, zapomínání jmen, tváří a samozřejmě známých objektů. Nemocným se stává, že umístí věci na špatné a nelogické místo.

Potíže s abstraktním myšlením - Lidé s Alzheimerovou chorobou postupem doby mají problém s rozpoznáváním čísel a schopností s nimi zacházet .

21

Potíž při nalezení vhodného slova - Na počátku nemoci dochází k problémům s používáním vlastního jazyka (afasie). Schopnost najít pravá slova a vyjádřit tak své myšlenky, nebo dokonce sledovat konverzaci, se mnohdy stává nemožnou. I tento problém se týká pacientů s touto nemocí. Koneckonců je ovlivněno jak čtení, tak i psaní.

Dezorientace - Pacienti často ztrácí pojem o čase a prostoru. Schopnost orientace a rozpoznání objektu i lidí jako taková, začíná úplně selhávat (agnosie). Zatoulání se při běžné cestě z místa, které obvykle navštěvovali není nic neobvyklého. Jedinec se dostává do stadia, kdy ztrácí úplnou kontrolu nad sebou samým.

Ztráta schopnosti ohodnotit běžné situace - Schopnost řešit každodenní problémy jako zdravý jedinec se časem vytrácí. Pacient není schopen posoudit danou situaci, tudíž se dostává přirozeně do velikých problémů a je zcela bezradný. Např. jak se zachovat když se nám vaří čaj na plotně? Každá situace se stává více a více obtížnou a nakonec mnohdy i nemožnou. Člověk s „Alzheimerem“ se vyznačuje tím, že má větší potíže ve vykonávání činností, které vyžadují určité plánování, rozhodování či posouzení .

Potíž při vykonávání důvěrně známých úkolů - Obvyklé úkoly a úkony, které člověk dříve běžně zvládal a které vyžadují určité kroky, jako např. vaření, se stávají těžkým oříškem. Lidé, kteří se nacházejí ve velmi pokročilém stavu Alzheimerovy demence, mnohdy zapomenou i na způsob, jak vykonávat i ty nejběžnější věci, jako je např. hygiena.

Změny osobnosti - Je prokázána veliká změna nálad. Objevuje se nedůvěra i v ty nejbližší osoby. Člověk přestává být houževnatý a stáhne se i po společenské stránce. S Alzheimerovou chorobou jsou velice často spojovány deprese a nervozita. Jak onemocnění postupuje, lidé se stávají úzkostlivými nebo agresivními a začínají se nevhodně chovat .

22

Z důvodu pomalu postupujících symptomů této nemoci se opozdí i včasná diagnóza pacienta. Existují však rozdíly mezi ranou a pozdní formou Alzheimerovy demence. Za ranou formu považujeme onemocnění před 60. rokem života. Naopak tu pozdní formu specifikujeme až po 60 roce. Raná forma obnáší především změny, které se týkají jazyka, apraxie a dochází k hlubším depresím. Doba trvání choroby se jak u rané, tak u pozdní formy výrazně neliší. Alzheimerova nemoc přibližně trvá od 3 do 8 let. Podle statistik jsou ženy na předních příčkách úmrtí před muži. Samozřejmě i zde panují rozdíly v názorech ohledně doby života pacienta v kontextu s počátečním vývojem nemoci vzhledem k věku. Někteří vědci jsou přesvědčeni o nedůležitosti věku, kdy tato nemoc propukne, jiní o opaku. Někteří pacienti skrývají svůj problém a odmítají navštívit lékaře. Následkem toho může být dokonce i úplná ztráta partnera či rodiny. Osm let je průměrný časový úsek od diagnózy Alzheimerovy choroby do smrti. Je však možné, že někteří se po diagnóze dožijí jen tří, jiní však i deseti let..

2.8 Diagnóza Alzheimerovy nemoci

Alzheimerova demence je ze všech druhů demencí nejrozšířenější.

Poměrný výskyt všech druhů demencí (Růžička, 2003):

1) Alzheimerova nemoc cca 60%2) Vaskulární demence 30%3) nemoc s difuzními Lewyho tělísky 10%4) Frontotemporální demence 1%5) demence u Parkinsonovy nemoci 1%(a jiných extrapyramidových onemocnění)6) demence u normotezního hydrocefalu 1%

23

7) další příčiny 1% *

V mnohých případech se stává, že je Alzheimerova choroba zaměňována s jinými typy demencí. V některých i s těmi, které jsou úplně léčitelné, což Alzheimer není. V České republice bývá tato choroba mnohdy zaměňována převážně za vaskulární demenci. Porucha kognitivních funkcí se musí prolínat s  běžnými životními aktivitami. Klinický obraz má tudíž velmi důležitou úlohu při diagnostice Alzheimerovy choroby. Typický je převážně velmi pomalý a nenápadný začátek nemoci. Postupně se nemoc stává progredientní bez významných výkyvů a narušení kognitivních funkcí. Má všeobecný charakter. Postupem času dochází k poruchám paměti ve všech složkách. Dochází ke snížení motivace a k postupné degeneraci intelektuální složky.

Alzheimerova nemoc, oproti druhé nejvíce rozvinuté demenci, kterou je demence vaskulárního typu, má vývoj zpravidla pomalý. Vaskulární demence začíná ve většině případech velmi rychle.V kratších časových intervalech dochází k výraznému kolísaní stavu jedince a oproti Alzheimerově demenci, zůstává pacient delší dobu v relativně zachovalém stavu.

Alzheimerova nemoc se v počátečním stadiu choroby může jevit jako obraz, který nazýváme Mild Cognitive Impairment (MCI). Mimo jiné jde kromě celkového klinického obrazu, také o určité objektivní údaje od rodinných příslušníků, známých a spolupracovníků. Používají se známé testové a škálové metody, ale i laboratorní vyšetření. Vyšetřujeme také metodami přístrojovými, včetně metod zobrazovacích, ale i laboratorní vyšetření.

2.8.1 Jednotlivé způsoby zjišťování

24

Existuje celá řada metod a postupů při diagnostice Alzheimerovy nemoci. Pro nás jsou stěžejní metody neuropsychologické

2.8.1.1 Testové metody

Orientační testové metody - nejvíce se v dnešní době využívá MMSE (Mini Mental State Examination). Díky tomuto testu jsme schopni zjistit narušení určitých kognitivních funkcí. Jsme schopni zjistit, zda se demence u jednotlivých případů vyskytuje, či nikoliv.Tento test není určený pouze samostatně pro Alzheimerovu chorobu.- pokud chceme posoudit v jakém rozsahu jsou narušeny funkce psychické, používáme test ADAS (Alzheimerś Disease Assesment Scale) - tento test je vytvořen z několika subtestů. Tyto subtesty se dělí na část kognitivní a na část nekognitivní.- Velmi podobný tomuto testu je SKT test (Symptom Kurz Test). Existuje mnoho dalších způsobů výzkumu. K těm řadíme celou řadu škál a vyhodnocovacích testů, které používáme k vyhodnocení stupně demence. Mezi ně řadíme Mattisovu škálu demence, Global Deterioration Scale (GDS), Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) a jiné.- Test, který použijeme orientačně k rozlišení Alzheimerovy choroby a vaskulární demence je Hachinskiho ischemický skór (HACH).

2.8.1.2 Biochemické vyšetření

Díky zmíněnému biochemickému vyšetření jsme schopni zjistit větší anomálie a tudíž možnosti metabolické demence. Mnohdy se zde objeví také určitá somatická choroba. V mnohých případech nedostatek vitamínu B12 a folátu může naznačovat, že se jedná o tzv. symtomatickou demenci. Nedostatek tohoto vitamínu může zasáhnout určité kognitivní funkce.

25

Díky sérologickým vyšetřením jsme schopni zjistit a diferencovat určité demence luetického původu, ale také demence vzniklé při AIDS. Předpokladem zjištění je hledaní markerů, které nám signalizují včasnou diagnostiku Alzheimerovy choroby. Potvrzuje se, že takové markery jsou celkový τ protein a forma anuloidu β o 42 aminokyselinách v mozkomíšním moku. Obsah likvorového β - amyloidu u Alzheimerovy choroby klesá, zatímco výrazně stoupá obsah τ proteinu, a také stoupá obsah forforylovaného τ proteinu.(Jirák, Koukolík, 2004)Vyšetření pomocí encefalografu nám může ukázat určité nespecifické změny, jakými jsou poruchy rytmu a difúzní výskyt pomalých vln.

2.8.1.3 Zobrazovací metody

Zobrazovací metody zahrnují v diagnostice Alzheimerovy nemoci velmi výrazný úkol. Díky nálezu z počítačové tomografie (CT) a nálezu z magnetického rezonančního vyšetření (MRI, bývá zobrazen nález kortikosubkortikální atrofie. Někdy se stává, že tato atrofie není zcela jasná a poté se provádí měření velikosti hypokampů. Převážně v  těchto případech bývá atrofie daleko výraznější. Díky zobrazovacím metodám jsme schopni mimo jiné také diagnostikovat další, velice závažné příčiny demence, jakými mohou být různé vaskulární změny nebo tumory.

Další zobrazovací metodou je SPECT (vyšetření pozitronovanou emisní tomografií) PET - založena na principu, který nám zjišťuje, v které oblasti mozku je narušen krevní průtok a metabolismus. U Alzheimerovy choroby jsou největší naleziště hypometabolismu v místech, která bývají nejvíce postižena z hlediska funkce. V těchto místech jsou obvykle největší shluky plaků a tangles.

2.8.1.4 Kriteria pro stanoveni Alzheimerovy nemoci

26

Pro určení Alzheimerovy nemoci byla stanovena kriteria, která jsou pro diagnostiku velmi nezbytná. Nejvíce používaným kritériem je NINCDS-ADRDA (National Institute for Neurological and Communicative Disordes and Stroke - Alzheimer´s Disease Association), které se používají převážně z hlediska výzkumu. V běžné praxi využíváme více Kriteria MSK -10 ( Mezinárodní statistická klasifikace nemocí), nebo DSM - IV (diagnostická a statistická příručka Americké psychiatrické asociace)(Jirák, Koukolík, 2004)

2.8.1.5 Očkování u Alzheimerovy nemoci

Stálý zájem o imunoterapii Alzheimerovy nemoci odstartoval výzkum, který spočíval v aktivní imunizaci proti beta - amyloidu na transgenních myších. Díky tomuto postupu byl znemožněn vznik amyloidních plaků a některé z nich se dokonce podařilo vyrušit. Následně po vniknutí agregovaného beta amyloidu se vytvoří v krvi protilátky, které prostoupí hemato-likvorovou hranicí a prostoupí do MMM a CNS. Zde jsou schopny rozpustit tyto amyloidní plaky.

Další experimenty nám také prokázaly pozitivní výsledky, ať to byla již aktivní imunizace spojená s agregovaným beta - anuloidem nebo pasivní imunizace s protilátkami proti beta anuloidu. U zvířecích jedinců dochází po imunizaci beta anuloidem dokonce k vyčistění časných hyperfosforylovaných τ agregátů. Po těchto pokusech na zvířatech, na kterých byla ověřena bezpečnost a dobrá snášenlivost tohoto preparátu se začala studie praktikovat na lidských dobrovolnících. Předpokladem bylo samozřejmě zdraví jedinců.Jedinci byla muskulárně aplikována injekce s amyloidním antigenem, nebo placebem. Tyto pokusy pokračovaly do doby, než je pozastavila nutnost ukončit tento proces z hlediska nežádoucích účinků. V osmnácti případech, což znamenalo 6% jedinců, docházelo k problémům výskytu meningoencefalitidy s  předpokládaným autoimunitním počátkem. Výskyt nežádoucích reakcí nespočíval v hladině protilátek proti beta –

27

amyloidu, ale převážně na specifické T-buněčné odpovědi. Přestože samotná léčba byla ukončena po 1-3 injekcích u 20% osob se dosáhlo předurčené protilátkové odpovědi. Nedošlo taktéž ani ke zlepšení klinických parametrů, ani ke zlepšení změn v celkovém objemu mozku dle MR. (Rektorová, 2007)

Naproti tomuto mozek těchto očkovaných osob neočekávaně ubýval a mozkové komory se zvětšovaly mnohem výrazněji než u jedinců, kterým bylo podáno placebo. Pozitivní výsledek tohoto pokusu se objevil při použití některých neuropsychologických testů. Významné zlepšení se ukázalo v paměťových testech. Paměť a celkový výsledek baterie se lepšily tím více, čím více byla zvýšena hladina protilátek IgG. Imunoterapie, díky níž jsme schopni dosáhnout vyčistění amyloidových částí z mozku, naproti tomu neurofibrilární spleteně zůstávají bez jakýchkoliv změn. K tomuto závěru se došlo posléze při ojedinělých pitevních nálezech u osob s Alzheimerovou chorobou, které byly očkovány. Také nejsme schopni s jistotou potvrdit celkový stav intelektuálních schopností jedince, kterému byly odstraněny beta - amyloidní plaky z mozku. I v nynější době jsou stále prováděny mnohé studie ohledně očkování, přesto s jistotou vyvodit jakýkoliv závěr je nemožné. Doposud není vyřešena celá strategie léčby. (Rektorová, 2007)

2.9 Rizikové faktory Alzheimerovy chorobyAlzheimerova nemoc je komplexní choroba, která je

pravděpodobně způsobená kombinací několika faktorů mezi které řadíme infekce, redukce oběhu, či genetická vnímavost aj. Ačkoli všichni přispívající činitelé nikdy nemusí být známi, vědci identifikovali několik běžných a nejpravděpodobnější příčin.

Věk a pohlaví jedince Riziko výskytu počtu Alzheimerovy choroby je u žen 3,1 krát větší než u opačného pohlaví. Fratigli a jeho kolektiv se zabýval výzkumem rizikových faktorů při Alzheimerově nemoci ve skupině složené z 987 osob starších 75 let (resp.75-79 let ). Tato studie

28

trvala 3 roky. Nikdo z jedinců nebyl dementní. Incidence demence u žen 19,6/1000 / rok a u mužů se to týkalo přibližně 12,4/1000 /rok. Pokud byla studie zaměřena na věkovou hranici nad 90 let bylo množství osob děleno takto - 86,7/1000 žen/rok a u mužů byla zjištěna hodnota 15/1000 mužů/rok. Alzheimerova nemoc, jak již bylo řečeno, postihuje obvykle lidi starší 65. let. Zřídka se ale může stát, že se nachází mezi námi i lidé mladší, kteří jsou touto chorobou postiženi. Četnost Alzheimerovy choroby roste s věkem, nicméně o tom, zda je rostoucí výskyt vázán na věk, nebo na proces stárnutí se mnohdy diskutuje (Koukolík, Jirák, 1998). Jiní experti se domnívají o opaku. Není zcela prokázáno, zda po devadesátém roce života množství případů Alzheimerovy choroby stoupá dále, či nemoc už neroste. Studiem se zabývá celá řada lékařů a vědců na všech kontinentech a existuje velké množství statistik a studií.

Dědičnost - Velikou roli při onemocnění Alzheimerovou chorobou sehrává dědičnost. Pravděpodobnější, že onemocníte touto zákeřnou nemocí je, že se vyskytla nebo vyskytuje mezi vašimi přímými příbuznými - jako je rodič, sestra nebo bratr. Ačkoli genetické mechanismy Alzheimerovy nemoci mezi členy rodiny zůstávají velkou měrou stále nevyjasněnou záležitostí. Podle některých výzkumů obě formy Alzheimerovy choroby, a to jak ranná tak pozdní, se v některých rodinách objevují s vyšší četností. Tento jev označujeme jako familiární agregace. Rizikovým faktorem pro pozdní formu Alzheimerovy nemoci je nosičství alelyeta - 4genu pro apoliprotein E, locus na 12. chromosomu a snad i mutace mitochondriální DNA (Koukolík, Jirák, 1998)

2.9.1 Další riziková faktory

Další riziková faktory uvádí např. Pena (1999):Životní styl – Rizikovými faktory mohou být také srdeční choroby,

jako vysoký krevní tlak a vysoký cholesterol. Další proměnnou a rizikem může být i cukrovka. Samozřejmě důležitou roli sehrává, jak psychický, tak fyzický stav jedince. Je proto potřeba průběžně a s mírou pečovat o

29

naše zdraví i naši mysl. Některé studie prokazují, že procvičování paměti v pokročilejším věku redukuje riziko vzniku Alzheimerovy choroby .

Úroveň vzdělání - Výzkumy objevily asociace mezi nižším stupněm vzděláním a Alzheimerovou nemocí. Někteří výzkumníci předpokládají, že čím více užíváme mozek, tím vzniká menší množství „mozkových mezer“. Tento fakt však zůstává neobjasněn, nicméně demence u lidí s nižším vzděláním se pravděpodobně projeví dříve, než u lidí vzdělaných. Je možné, že menší množství duševní aktivity tvoří větší riziko. Bylo prokázáno, že také alkohol má podíl na onemocnění. Lidé s nižším vzděláním mají tendenci více holdovat alkoholu, možná i proto je zohledňován stupeň vzdělání jedince.

Vliv toxických látek - Existují dlouholeté teorie o vlivu stopových prvků – kovy nebo chemikálie mohou mít vliv na propuknutí Alzheimerovy nemoci. Po určitou dobu se zdálo, že je hliník jako jeden z pravděpodobných kandidátů, protože u některých lidí s Alzheimerovou nemocí se objevily jeho neuropatologické vlivy a z toho lze usuzovat, že hliník je pro lidi neurotoxický. Po mnoha letech studií však nikdo nebyl schopen objasnit a zcela potvrdit tento názor. Dalším z prvků je zinek. Několik vědců prokázalo, že ve větším množství může působit neurotoxicky. Též jako hliník je i zinek předmětem diskuzí. Existují však studie, které dokazují projevy a důkazy, že zinek spouští agregaci amyloidového β-proteinu, pokud dochází v průběhu Alzheimerovy choroby k zániku neuronů procesem zvaný apoptóza. Hraje-li roli při zániku neuronů apoptóza, je pravděpodobné, že zinek může být rovněž označen za rizikový faktor při vzniku Alzheimerovy nemoci.

Poranění hlavy - Pozorování prokázalo, že u lidí, kteří byli v průběhu života ve větší míře vystaveni určitému poškození hlavy - např. boxeři - může být vážné traumatické poškození hlavy označeno jako jedna z proměnných (například, otřes s prodlouženou ztrátou vědomí) při Alzheimerově chorobě. Opět dochází k rozepřím mezi názory.

30

Hormonální terapie. Přesná role, kterou sehrává hormonální terapie ve vývoji demence, dosud není jasná. V 80 letech a 90 letech se zdálo, že máme důkaz, který nám prokazuje, že estrogenové doplňky podávané po menopause, by mohly redukovat riziko demence. Prozatím neexistuje žádný konečný důkaz, zda-li estrogen ovlivňuje riziko demence, pokud je podaný v ranném věku .

2.10Léčba demence a terapie

V současné době zatím není známá etiopatogeneze Alzheimerovy nemoci a z tohoto důvodu nejsme zatím schopni určit přesný léčebný postup, neboli kauzální terapii, která by nám tuto chorobu vyléčila. Jsme ale schopni popsat několik etiopatogenetických řetězců, které spolu navzájem souvisí. Jsou to shodou okolností právě ty řetězce, na které můžeme mít zásadní vliv. Díky vlivu, který využijeme, se nám daří průběh demence výrazným způsobem zpomalit, převážně v případech, u kterých se začne včas s léčbou. Terapie této nemoci by měla být komplexní.

Jednotlivé terapie demence zahrnují přístupy jak biologické (farmakologické), tak přístupy nebiologické - přístupy psychoterapeutické, včetně nácvikových technik, socioterapie a práce s nejbližšími příbuznými pacientů aj.(Hort, Jirák, 2007). Mezi dalšími, velmi významnými složkami při léčbě demence, je samozřejmě léčba zaměřená i na možnost somatických poruch, která obnáší péči i o hydrataci a alimentaci pacienta.

2.11Farmakoterapie a další biologické terapeutické přístupy

Farmakoterapii Alzheimerovy nemoci můžeme rozdělit na dvě oblasti. Farmakologie kognitivních funkcí a farmakologie nekognitivních funkcí.

31

Farmakoterapie kognitivních poruch by měla mít především vliv na kognitivní funkce a tím by měla být podobná kauzální terapii.

Farmakoterapie nekognitivních poruch má vliv naopak na nekognitivní funkce mezi které řadíme procesy jakými jsou spánek, nálada či chování. Vztah mezi kognitivními a nekognitivními funkcemi je samozřejmě velmi blízký a tyto funkce se navzájem prolínají.

2.11.1 Farmakoterapie kognitivních poruch

Mezi důležité kognitivní poruchy se řadí porucha paměti, intelektu, motivace aj. Na to, aby tyto funkce byly schopny fungovat, musíme zvolit tzv. protidementní postup, který by nám měl zaručit celkové zlepšení stavu pacienta. Máme schopnost ovlivnit a působit na větší množství patogenetických článků, které mají na rozvoj poruch významný podíl.

2.11.1.1 Poruchy určitých neurotransmiterových systémů

Při Alzheimerově chorobě je z největší části postižen mozkový acetylcholinergní systém.Ve větší míře však dochází k postižení presynaptického oddílu neuronu, narozdíl od postsynaptické části, která zůstává zcela nedotčena. I přesto zůstává schopnost syntézy a uvolnění acetylcholinu do určité míry zachována. Na těchto podkladech se poté vytvářejí základní farmakoterapeutické postupy. Látky, které převážně využíváme pro zlepšení funkce centrálního acetylcholinergního systému, se obvykle označují jako kognitiva.

1) Substituce prekurzory acetylcholinu - mezi nejužívanější se řadí zatím lecitiny. Z nich se postupně uvolňuje cholin a poté dochází k syntéze acetylcholinu. Nejčastěji používáme sojový lecitin.

2) Použití inhibitorů acetylcholinesterázy - Acetylcholinesterázou nazýváme enzym odbourávající acetylcholin v CNS. Pokud zablokujeme

32

tento odbourávající enzym, zvýšíme hodnotu acetylcholinu, který je schopný navázat se na receptory. V praxi existuje několik preparátů, mezi které patří např. Karbamáty(fyzostigmin), rivastigmin (EXELON),piperidinové přípravky - donepezil (ARICEPT),akridinové přípravky - nejznámější je tetrahydroaminoakridin - takrin (COGNEX), deriváty organofosfátů - metrifonatalkaloidy - galantamin nebo huperzin A.

3) Použití agonistů muskarinových a nikotinových acetylcholinergních receptorů: Jako jeden z účinných postupů pro zlepšení kognitivních funkcí, se prokázala stimulace muskarinových receptorů typu M1. Z důležitých specifických inhibitorů M1 se klinicky testuje např. xanomelin a milamelin.V dnešní době se také hodně času věnuje testování nikotinových acetylcholinergních receptorů. Vyvíjejí se agonisté nikotinových receptorů, které mají menší vedlejší účinky, než samotný nikotin.

4) Ovlivnění acetylcholinergního systému za pomocí odlišných neurotransmiterových systémů:Hledáme látky, které by měly schopnost parciálně inhibovat GABA - receptory takovým způsobem, aby došlo k odblokování této tonické inhibice.

5) Další způsoby ovlivnění acetylcholinergního systému - mezi další farmaka, která mají nemalý vliv, řadíme indeloxazin, acetyl-L-karnitin.

2.11.1.2 Celkové snížení neuronálního matabolismu

Při postižení Alzeheimerovou chorobou dochází k celkovému snížení neuronálního metabolismu, převážně oxidativního metabolismu glukózy a buněčné proteosyntézy. Z tohoto důvodu se využívají v praxi

33

léky označené jako nootropní farmaka, neboli jinak řečeno zvyšovače mozkového metabolismu. Nootropika mají schopnost zvyšovat odolnost nervové tkáně k hypogii, oxidativnímu metabolismu glukózy, neuronální proteosyntéze. Původně byla nootropika indikována při akutním organickém psychosyndromu. Převážně při deliriu. V pozdějších letech se využívá hlavně u demencí, jako je Alzheimerova nemoc. Je součástí kombinované terapie.řadíme sem: piracetam (NOOTROPIL), pyritinol (ENERBOL), meklofenoxat (LUCIDRIL), směs dihydrovaných námelových alkaloidů - dihydroergotoxin (SECATOXIN). nicergolin (SERMION), extarctum gingo biloba (TEBOKAN)

2.11.1.3 Jiní patogenetičtí činitelé

Při patogenezi Alzheimerovy choroby se především uplatňuje působení volných kyslíkových radikálů. Na likvidaci těchto radikálů mají významný vliv tzv. scavengery, které tyto radikály ničí.řadíme sem : α-tokoferol (vitamín E), kyselina askorbová (vitamín C), retinol, malatonin, pyritinol a extractum gingo biloba, skupinu lazaroidů – tirilazad (FREEDOX), selegin, lazabemid aj.

2.11.1.4 Prevence protizánětlivých látek při Alzheimerově chorobě

Výzkumná práce McGeera prokázala, že při preventivním podávání protizánětlivých látek, které vstupují přes hematoencefalickou bariéru, mají schopnost působit jako projektivní faktor při vzniku této nemoci. U žen je prokázáno, že podávání estrogenů má výrazný preventivní vliv. Je dokázáno, že u žen, kterým se po menopauze nepodával estrogen, je výskyt Alzheimerovy nemoci daleko větší, než u těch, kterým byla

34

substituce estrogenu nasazena. Z tohoto důvodu se po menopauze podávání estrogenu pokládá za velice důležité.

2.12Nekognitivní farmakoterapie u Alzheimerovy choroby

Nekognitivní farmakoterapie u Alzheimerovy choroby se používá při léčbě jiných přidružených chorob spojených s Alzheimerovou nemocí jako jsou např. poruchy spánku, neklid, úzkostné či depresivní stavy.

Když vybíráme tarmaky, musíme brát v úvahu jejich vedlejší účinky, jakými mohou být např. postižení kognitivních funkcí aj. Z tohoto důvodu se pečlivě hodnotí celkový stav pacienta a obsah farmaku.

2.12.1 Terapie při Alzheimerově nemoci a poruše spánku

Při Alzheimerově nemoci a s ní spojené poruše spánku, se používají ojediněle především krátkodobě působící benzodiazepinová hypnotika, jako např. midazolam (DORMICIUM). Např. takový triazolam (HALCION), by se neměl u Alzheimerovy nemoci použít vůbec. Existují další léky jako jsou neuroleptika, která se nemocným s touto chorobou předepisují. Mezi ně řadíme tiaprid (TIAPRIDAL) melperon (BURONIL) haloperidol, risperidon (RISPERDAL)

2.12.2 Terapie při Alzheimerově nemoci a poruše chování

Tyto poruchy asociujeme s excitovaností, expanzivitou, verbální, či brachiální agresí. Při řešení těchto situací se v největší míře podávají neuroleptika - tiaprid, melperon, haloperidol, risperidon. Typická neuroleptika se podávají spíše výjimečně. Mezi ně řadíme promethazin (PROTHAZIN).

35

2.12.3 Terapie Alzheimerovy nemoci při paranoidních a halucinatorních syndromech

Opět používáme při terapii neuroleptika. Risperidon, melperon, haloperidol, tiaprid, pimozid (ORAP), fluspirilen (IMAP),clozapin (LEPONEX), olanzapin (ZYPREXA), sertindol (SERDOLECT)

2.12.4 Farmakoterapie Alzheimerovy nemoci s jinými přidruženými depresemi

Zásadním předpokladem pro úspěšnost léčby Alzheimerovy choroby se zaměřením na jiné deprese, je vyloučení podávání antidepresiv. Ty mají výrazné vedlejší účinky. Z tohoto důvodu je nepoužíváme. Použijeme tzv. thymoleptika II. generace. Mezi ně patří např. dibenzin (NOVERIL), mianserin (LERIVON), maprotilin (LUDIOMIL), viloxazin (VIVALAN), fluoxetin (DEPREX), citalopram (SEROPRAM), selegin (JUMEX) aj.

2.12.5 Farmakoterapie Alzheimerovy nemoci s přidruženými úzkostmi

Ke snížení úzkosti pacienta používáme především neuroleptika v malých dávkách např. tiaprid, ale také sulpirid (DOGMATIL, PROSULPIN).

2.13Nebiologické terapeutické přístupy

Stejný význam jako farmakoterapie má pro léčbu i psychoterapie. Základním předpokladem by mělo být zvolení správného psychologického přístupu k pacientovi, který touto nemocí trpí. Základním předpokladem pro úspěšnou léčbu pacienta je trpělivost pečujících. Samotný výsledek bývá v hojné míře spíše zklamáním, přesto je nutné bojovat. Není možné očekávat výrazné změny v krátkém čase.

36

Velmi záleží na stupni demence, ve které se pacient nachází. Pokud je demence již v těžším stadiu, je obtížnější zvolit správný postup. Je nutné se spíše zaměřit na ty funkce, u kterých vidíme možnou záchranu. Psychoterapie by se měla zaměřit převážně na způsob uchování běžných denních aktivit. V mnohých gerontopsychiatrických ústavech a ústavech specializovaných pro tyto pacienty se pořádají terapeutické výcviky. Těchto výcviků se mohou zúčastnit jen pacienti, kteří jsou schopni komunikace. Není možné, aby do tohoto terapeutického kruhu byli zařazeni pacienti s těžkými stupni demencí. Předmětem skupinové terapie bývá zpravidla nácvik paměti, orientace a nacvičování denních aktivit, které tito nemocní díky své chorobě přestávají zvládat.

2.13.1 Spolupráce s pečovateli a rodinnými příslušníky

Významný podíl na stavu pacienta a celkové atmosféře, která se týká tohoto problému má převážně edukace. Pro osoby, které jsou postiženy Alzheimerovou chorobou bývá zpravidla optimální zůstat v původním prostředí obklopeným vlastní rodinou. Pro rodinné příslušníky se pořádá celá řada sezení, kde se podává celková osvěta o Alzheimerově chorobě a celkové péči o pacienta. Péče rodinného příslušníka o nemocného je velmi náročná. Mnohdy vede až k neurotickým problémům. V minulých letech vzniklo veliké množství společností, ve kterých se sdružují rodinní příslušníci. Tyto organizace úzce spolupracují se zdravotnickými zařízeními a organizují vzdělávání a pečovatelskou službu. (Koukolík, Jirák, 1998)

37

3 Kognitivní funkce

Pod pojmem kognitivní funkce nejčastěji myslíme schopnosti mozku adekvátně zpracovat dostupné informace, což se významně podílí na společenské a pracovní zdatnosti jedince. Klíčovými oblastmi kognitivních funkcí jsou paměť, výkonné funkce a pozornost. Tyto oblasti přispívají k inteligenci a ke schopnosti předcházet problémům nebo je řešit, učit se, plánovat budoucnost. Neporušené kognitivní funkce jsou proto nezbytným předpokladem normálního, aktivního života každého jedince.

Kognitivní deficit se projevuje mnoha způsoby a zejména v těch aspektech, které jsou spojené s běžnou denní činností, jako je pracovní paměť a stanovení priorit, představují pro pacienta těžkosti v dostatečném organizování vlastního prostředí tak, aby byl schopen žít samostatně. Při jejich poklesu mluvíme o demenci, která má ještě příznaky behaviorální a funkční.

Pacienti s porušenými kognitivními funkcemi vykazují horší výsledky při vzdělávání a budou mít větší potíže v zaměstnání než ti, u kterých kognitivní funkce narušeny nejsou. Neporušené kognitivní funkce jsou nezbytné, mají-li se pacienti naučit zvládat normální sociální interakce, tolik potřebné pro lepší kvalitu jejich života. S kognitivní dysfunkcí také úzce souvisí nedostatečný náhled.

Mezi kognitivní funkce patří paměť, intelekt, pozornost a motivace. Pokud dojde vlivem choroby k podstatnému snížení kognitivních funkcí oproti premorbidní úrovni, hovoříme o demenci. Ve většině případů demencí je nejprve postižena paměť. Postupně bývá postižena soudnost, logické uvažování, exekutivní funkce, orientace, až nakonec dochází k obrazu těžké intelektové deteriorace. Poruchy kognitivních i nekognitivních funkcí (poruchy emotivity, patické nálady, afektivní labilita a oploštělost) vedou k úbytku až plné ztrátě soběstačnosti, k neschopnosti vykonávat běžnou denní rutinu. (Jirák, in Höschl, Libiger, Švestka, 2002)

38

Demence rozdělujeme na:primárně degenerativní – (atroficko degenerativní,

neurodegenerativní), kam řadíme především Alzheiemrovu chorobu.demence sekundární, symptomatické, u kterých je syndrom

demence vyvolán jiným primárním onemocněním, postihujícím CNS (např.vaskulární onemocnění, neuroinfekce, intoxikace.

Někdy bývají demence děleny na korové a podkorové, toto rozdělení není zcela přesné. Rozdělení je podle lokalizace převažujícího postižení a z toho odvozených klinických příznaků. (Jirák, in Höschl et al., 2002)

3.1 Rozdělení kognitivního deficitu

Průběh kognitivního úbytku má odlišnou progresi u jednotlivých onemocnění, u Alzheiemrovy nemoci je například pozvolný, s výskytem přechodných období spojených se zpomalením progrese. Tím se liší například od vaskulárních demencí, jejichž průběh je většinou stupňovitý. (Preiss, Kučerová, 2006)

AAMI (Age associated memory impairment)Jedná se o paměťový úbytek adekvátní věku ve srovnání

s předpokládanou kognitivní úrovní vzhledem ke stupni vzdělání, neobjevují se u něj změny v oblasti běžných denních aktivit.

MCI (Mild cognitive impairment)Mírná kognitivní porucha nebo také mírný kognitivní deficit je

takovým úbytkem kognitivních schopností, pro který jsou charakteristické následující znaky:

- lehká porucha paměti, udávanou jak nemocným, tak i objektivně blízkými osobami, a lze ji objektivizovat neuropsychologickými testy,

39

- postižení paměti je lehčího rázu než u demence,- je zachována celková úroveň kognitivních schopností (pacient

není dementní),- změny v paměti jsou bez dopadu na zvládání běžných aktivit v

každodenním životě (activities of daily living - ADL), diskrétní obtíže se mohou objevit v komplexnějších činnostech, ale je zachována soběstačnost. (Preiss, Kučerová, 2006)

Další stádia jsou již stádia demence, například DAT (demence Alzheimerova typu).

V následující tabulce jsou uvedeny diferenciálně diagnostické znaky mezi AAMI, MCI, DAT.

40

Tabulka 4 Diferenciální diagnostika mezi kognitivními změnami (Golomb, 2001, in Preiss, Kučerová, 2006)

kognice (+ pamět)objektivi

zace informac

íADL behaviorál

ní změny

AAMI

paměťový úbytek adekvátní věku ve srovnání s předpokládanou kognitivní úrovní vzhledem ke stupni vzdělání; je efekt znovupoznávání a nápovědy

od klienta normální, soběstačný

MCI

lehké obtíže v paměti a obyčejně i v jiných kognitivních oblastech adekvátní věku; efekt znovupoznávání - ano, efekt nápovědy menší

od klienta a okolí

občasné obtíže v komplex-nějších činnostech

DAT

nedostačivost v paměti i jiných kogitivních oblastech s dopadem na ADL; efekt znovupoznávání - ano, efekt nápovědy selhává

od pečujících osob a pacienta

ztráta schopnosti vykonávat komplexní a posléze i základní k životu nut-né aktivity

mj. apatie, agitovanost, poruchy spánku, psychotické symptomy (vzrůstá s progresí nemoci)

ADL - activities of daily living (zvládání každodenních činností/aktivit)MCI - Mild Cognitive Impairment (mírná kognitivní porucha)DAT - demence Alzheimerova typu

4 Diagnostika kognitivních funkcí

Existuje nepřeberná řada testů na posuzování kognitivních funkcí. Jeden z jejich nejobsáhlejších přehledů přináší práce profesorky Muriel Lezaková a kolektivu – Neuropsychological Assessment (2004). Obsaženy jsou jak experimentální, tak běžně používané testy organicity.

Ze sylabu Aplikovaná diagnostika (Obereignerů, 2009, nevydáno, jen učební materiál) jsem zvolila metodu na komplexní posouzení kognice, kterou je Addenbrookský kognitivní test.

41

4.1 Addenbrookský kognitivní test ACE-R

Uvedený skríninkový nástroj, je základním posuzovacím nástrojem pro šest odlišných oblastí (orientace, pozornost, paměť, verbální fluence, jazyk, zrakově prostorové schopnosti), které poskytují hodnotící skóry, z nichž lze sestavit profil kognitivních funkcí. V české standardizované adaptaci jsou orientace a pozornost shrnuty pod jedním subskórem. Test obsahuje také hodnocení mentálního statutu (MMSE), které se podílí svými 30 body na celkovém maximálně 100 bodovém skóre. Součástí je také test hodin (Clock Test).

Celkové skóre dosahuje maximální hodnoty 100 bodů, je-li nižší než 88 bodů, je senzitivita pro demenci 94% a specifita 89%. Podílem subtestů, které jsou z podstaty onemocnění obtížné pro pacienty s frontotemporální demencí (verbální fluence a jazyk) a subtestů typicky obtížných pro pacienty s Alzheimerovou nemocí, lze vypočítat orientační index rozlišující mezi těmito dvěma skupinami demencí. Je-li skór menší než hodnota 2,2, je pravděpodobná frontotemporální demence. Je-li skór vyšší než 3,2, je větší pravděpodobnost Alzheimerovy demence.

Čas potřebný k administraci je 15-20 minut. Cut-off skóre 88 bodů bylo zvoleno, protože jde o hodnotu, která je o dvě standardní odchylky od kontrolní skupiny. Test tak odhaluje 98% pacientů s velmi mírnými příznaky demence a 100% pacientů se středně těžkou a závažnější demencí. Při zvoleném cut-off skóru 83 bodů jsou výsledky ještě přesvědčivější, senzitivita je 82% a specificita 96%.

Český převod je standardizován na naší populaci. (Obereignerů, 2009, sylabus k výuce Aplikovaná psychodiagnostika)

4.2 Mini Mental State Examination MMSEMini Mental State Examination (MMSE) je krátkým testem

kognitivních schopností používaný pro orientační vyšetření. Výsledné hodnocení testu bývá jedním ze základních kritérií pro následnou podrobnou diagnostiku a léčbu. Test je časově nenáročný (cca 5-10 minut). Při opakovaném hodnocení přináší informace o orientaci

42

pacienta a o jeho okamžité, recentní i dlouhodobé paměti a pozornosti. Maximální dosažitelný skór je 30 bodů. Nižší hodnoty přibližně určují možnost a závažnost demence. Hodnocení MMSE je následující:

30 – 27 bodů – normální výkon, bez známek demence26 – 25 bodů – možnost demence 24 – 10 bodů – mírná až středně těžká demence9 – 6 bodů – středně těžká demence6 bodů a méně – těžká demence

Existují modifikace MMSE, které test rozšiřují o další položky nebo testy, které jej zkracují.

43

VÝZKUMNÁ ČÁST

44

5 Cíle výzkumu

V rámci klinické psychologické praxe jsem měla možnost seznámit se s problematikou demencí, především Alzheimerovy nemoci a podílet se na psychologickém vyšetření těchto pacientů. První výsledky jsem zpracovala v rámci bakalářské práce, kde jsem si jako cíl výzkumu zvolila porovnání dvou skupin pacientů právě s problematikou neurodegenerativního onemocnění. Rozděleni byli podle předpokládané diagnózy a podle aktuálního stavu, který jsem zjistila kognitivními testy. První skupinu tvořili pacienti s potížemi v oblasti paměti, kteří jsou v rámci Mezinárodní klasifikace nemocí 10.revize označení diagnózou mírného kognitivního deficitu (MCI). Druhou skupinu tvořili pacienti s Alzheimerovou nemocí, u nichž šlo o stádium mírné až středně těžké demence. Všichni pacienti byli během hospitalizace na Neurologické klinice LF UP a FN Olomouc podrobeni kompexnímu neuropsychologickému vyšetření a na jeho základě spolu s vyšetřením neurologickým byla diagnóza stanovena. Získala jsem poměrně velké množství dat, ale pro samotný výzkum využila jen část z nich. Jendalo se o výsledky Bentonova testu vizuální retence a Addenbrookského kognitivního testu, jehož součástí je krátký test kognitivních schopností MMSE.

Původně jsem sledovala rozdíl mezi skupinami, kterým byla diagnóza, přičemž první skupina měla kognitivní funkce na úrovni mírného kognitivního deficitu a druhá skupina byla již ve stádiu mírné až středně těžké Alzheimerovy demence. Využitý Bentonův vizuálně-retenční test slouží pro diagnostiku poruch paměti a vizuokonstruktivních schopností. Právě tyto potíže se pravděpodobně nejvíce manifestují při vzrůstající tíži celkového kognitivního deficitu. Test je v praxi používat řadu let a lze jej považovat za výborný prediktor závažnosti postižení. Umožňuje sledovat počet správných řešení a počty chyb, což jsou také nejčastěji hodnocená data v rámci řady klinických studií, provedených na většině skupin pacientů s neurodegenerativním

45

onemocněním (Parkinsonova nemoc, Huntingtonova nemoc, další typy demencí – s Lewyho tělísky, frontotemporální lobární degenerace aj.).

Dále jsem pokračovala ve sledování dynamiky změn. První výsledky mi posloužily jako vstupní vyšetření. Provedla jsem u stejné skupiny pacientů druhé vyšetření, a to v rámci kontrolních návštěv v centru pro diagnostiku a léčbu pacientů s neurodegenerativními onemocněními. Druhé vyšetření bylo naplánováno s odstupem jednoho roku od mého počátečního testování.

46

6 Charakteristika zkoumaného souboru

Výzkumný vzorek tvořila skupina pacientů s převažujícími kortikálními deficity a pacienti s již diagnostikovanou Alzheimerovou nemocí. Skupinu jsem rozdělila na základě tíže kognitivního deficitu na skupinu s mírným kognitivním deficitem, pro který jsou charakteristické lehké obtíže v paměti a obyčejně i v jiných kognitivních oblastech, můžou však být adekvátní věku. To se obtížně rozlišuje u starých pacientů, především ve věku nad 80 let, kde v řadě jinak dobře validizovaných testů chybí adekvátní normy. (Např. Wechslerův test inteligence WAIS-R, který má normy pouze do věku 74 let.).

Celkem jsem vyšetřila a následně retestovala skupinu 30 pacientů. Při vstupním vyšetření byl u poloviny (tj. 15 pacientů) shledán mírný kognitivní deficit, druhá polovina byli pacienti s testove pravděpodobnou Alzheimerovou nemocí. Druhé testování se zdařilo u všech pacientů, některá data jsem získala z retestů, které provedl vedoucí diplomové práce. Zde bylo 11 pacientů s mírným kognitivním deficitem a 19 pacientů s Alzheimerovou nemocí.

Pacienti byly vyštřeni celou neuropsychologickou baterií, která zahrnovala výběr z testů, které se v současnosti používají v klinické neuropsychologické praxi. Jako základ baterie byl použit Wechslerův inteligenční test pro dospělé, revidovabá verze (WAIS-R), který ukazuje intelektový profil a slouží také k ohdahu patologické deteriorace. Výsledek ve formě inteligenčního kvocientu jsem použila při vyhodnocení Bentonova vizuálně-retenčního testu. Druhým byl Krátký test obecné inteligence. Ten vznikl na základě lékařsko-psychologické a psychiatrické zkušenosti. Byl vyvinut nejenom pro psychology, nýbrž také pro lékaře, zejména psychiatry. To ale neznamená, že by KAI nebyl vhodný pro účely psychologie mimo oblast zdravotnictví. KAI je výkonnostní test pro dospělé, hlavní oblasti jeho použití jsou diagnostika a průběžné zjištění obecné psychické výkonnosti. Podrobněji měří základní obecné charakteristiky zpracování informací a to rychlost

47

zpracování informací a trvání momentu přítomnosti. Oba dva body dohromady určují také kapacitu krátkodobé paměti.

Vzhledem k tomu, že bývají v pokročijejších stádiích poškozeny také exekutivní funkce, administrovala jsem Sroopův test (Stroop Color Word Test). Exekutivní funkce však u pacientů s mírným kognitivním deficitem obvykle nejsou narušeny.

Hlavní výsledky, které jsem využila pro sledování dynamiky změn, jsou z Addenbrookského kognitivního testu, který zahrnuje všechny podstatné oblasti kognice: orientaci a pozornost, paměť, verbální fluenci, jazykové schopnosti a schopnosti zrakově-prostorové.

U obou skupin pacientů byla zjišťována míra depresivní symptomatiky pomocí Beckova inventáře deprese (BDI-II), u nikoho z pacientů nebyly zjištěny závažné projevy deprese. U prvního i druhého vyšetření byly přibližně u třetiny pacientů známky mírné depresivní fáze, dle sdělení vedoucího práce, se však často jedná o „reaktivní“ stav, způsobený poměřně dlouhou a náročnou diagnostikou hospitalizací. Deprese však může ovlivňovat kognitivní funkce co do maximálního výkonu, ale to se více projeví u inteligenčního testu a ne tolik u Bentonova vizuálně-retenčnío testu či Addenbrookského kognitivního testu, které jsou krátké, nenáročné a zahrnují základní úkoly.

Základní charakteristiky týkající se věku celé skupiny i podskupin MCI a AD jsou shrnuty v následující tabulce:

Tabulka 5Věk pacientů MCI a AD při prvním a druhém vyšetření (celkem N=30)

věk MCI 1vyš věk AD 1vyš Věk MCI 2vyš Věk AD 2vyšStř. hodnota 67,2 70 67,5 70,78Chyba stř. hodnoty 1,55 1,13 1,46 1,24Medián 68 70 69 71Modus 68 65 69 66Směr. odchylka 6,02 4,39 4,865 5,41Rozptyl výběru 36,31 19,28 23,67 29,28Špičatost 0,65 0,31 -0,79 0,40Šikmost 0,42 0,54 -0,52 0,32Minimum 58 64 59 60Maximum 81 80 74 82Součet 1008 1050 743 1345Počet 15 15 11 19

48

Skupiny pacientů jsem cíleně nesestavovala vyrovnaně podle věku, přesto je tento ukazatel u obou skupin relativně vyrovnaný. U skupiny s Alzheimerovou demencí byl při prvním testování průměrný věk o tři roky vyšší, což je charakteristické pro přirozenou progresi onemocnění, kdy asi 80 % pacientů se ze stádia mírného kognitivního deficitu přehoupne do stádia mírné Alzheimerovy demence. Rektorová (2004) uvádí, že se tak stane v období do 6 let, a z toho se obraz AD rozvine u 12-18% postižených do jednoho roku.

Kritéria pro skupinu s mírným kognitivním deficitem byla následující:

- lehká porucha paměti, udávaná jak nemocným, tak i objektivně blízkými osobami, a bylo možné ji objektivizovat neuropsychologickými testy

- postižení paměti bylo lehčího rázu než u demence- byla zachována celková úroveň kognitivních schopností- změny v paměti byly bez dopadu na zvládání běžných denních

aktivit v každodenním životě (activity of daily living – ADL), drobnější obtíže se objevovaly jen v komplexnějších činnostech, ale soběstačnost pacientů byla zachována.

V testech samotných byly výkony pacientů s mírným kognitivním deficitem na úrovni -1 standardní odchylky. Podrobněji je stav kognitivních schopností v jednotlivých skupinách poprán v rámci kapitoly Výsledky.

Zastoupení mužů a žen nebylo zcela vyrovnané, ve zkoumaném vzorku byla převaha žen. Neodpovídá sice více jak dvojnásobku uváděného výskytu v populaci, ale přesto je patrná. Mužů bylo 37% (N=11) a žen 63% (N=19).

Graf 1Procentuální zastoupení mužů (N=11) a žen (N=19) ve výzkumném vzorku

49

Druhé testování jsem provedla s odstupem přibližně jednoho roku. Termín kontrolní návštěvy byl určen v rozmezí od 11 měsíců do 14 měsíců a závisel na rermínech návštevy pacientů v nemocnici, případně byl ovlivněn možnostmi pečovatelů, dopravou ze spádové oblati aj. Pouze dvě pacientky byly vyšetřeny v intervalu jen o dva týdny kratším než bylo uplynutí jednoho roku. Nejdelší interval byl u pacienta vyšetřeného dva měsíce po uplynutí ročního intervalu.

50

7 Hypotézy

Původně stanovené dvě hypotézy jsem vzhledem k rozšíření výzkumu upravila. Při jejich stanovení vycházím z obecných předpokladů a také z charakteru získaných dat, která jsou uvedena v rámci přílohy. Hypotézy se jeví na první pohled antagonisticky, ale získaná data, kterými jsou diference správných odpovědí a diference chyb jsou hodnocena podle odlišných vyhodnocovacích tabulek. Takto upravené hypotézy pomáhají osvětlit tu skutečnost, zda ověřované rozdíly jsou také stabilní v čase a svým způsobem vypovídají o vysoké reliabilitě použitých diagnostických metod.

Zcela nově jsem stanovila hypotézy, které zachycují dynamiku změn v průběhu jednoho roku. Zjišťuji statistickou významnost mezi výsledky při prvním a druhém testování. Hypotézy jsou stanoveny pro celou skupinu pacient, tj. MCI i AD, ve výsledcích však pro přehlednost uvádím ještě výsledky pro jednotlivé skupiny, které jsou však limitovány nízkým počtem pacientů.

Stanovuji následující hypotézy:

H1: Existuje statisticky významný rozdíl v diferenci počtu správných odpovědí (sdif) v Bentonově vizuálním a retenčním testu mezi skupinou pacientů s mírným kognitivním deficitem a skupinou pacientů s Alzheimerovou nemocí, a to ve prospěch skupiny s MCI u obou provedených vyšetření.

H2: Existuje statisticky významný rozdíl v diferenci chybných odpovědí (chdif) v Bentonově vizuálním a retenčním testu mezi skupinou pacientů s mírným kognitivním deficitem a skupinou pacientů s Alzheimerovou nemocí, a to ve prospěch skupiny s MCI u obou provedených vyšetření.

H3: Existuje statisticky významné zhoršení v oblasti kognitivních funkcí sledovaných testem MMSE po ročním retestu u sledované skupiny

51

pacientů s mírným kognitivním deficitem a časnými stádii Alzheimerovy nemoci. H4: Existuje statisticky významné zhoršení v oblasti kognitivních funkcí sledovaných testem ACE-R po ročním retestu u sledované skupiny pacientů s mírným kognitivním deficitem a časnými stádii Alzheimerovy nemoci.

52

8 Metody a statistické zpracování

Z diagnostických metod jsem použila Bentonův vizuálně-retenční test, který byl poprvé vydán v USA v roce 1945. Použila jsem verzi upravenou autory Spreenem a Straussem, v českém překladu M.Preisse, vydaného Testcentrem Praha v roce 2000. Test je určen pro diagnostiku poruch vizuální pozornosti a retence paměti a touto cestou odhaluje organická mozková poškození. Je cenný při diferenciální diagnostice mezi psychogenně a organicky podmíněnými poruchami chování. Je použitelný i při určování stupně vývoje a inteligence. Použila jsem kresebnou formu testu, která je tvořena 3 sériemi (označenými (C, D, E) po deseti předlohách. Administrovala jsem jen formu C a to pomocí instrukce A, která je považována za standardní. Vyšetřovaná osoba obdrží 10 listů papírů formátu A5, tužku a gumu. Předloží se karta s první předlohou, která se exponuje 10 sekund. Poté se předloha odstraní a proband kreslí to, co viděl na kartě. Když skončí, exponuje se další předloha. Je dovoleno gumovat nebo zlepšit kresbu.

Hodnocení kresebné formy se provádí objektivně na základě přesných hledisek (Svoboda, 1999):

1. Počet správných reprodukcí - udává míru všeobecné výše výkonu. Každá kresba se posuzuje podle hodnocení „dobře“ nebo „špatně“ a získá 0 nebo l bod. Celkem je možno pro každou sérii obdržet 0—10 bodů. Kritéria hodnocení jsou dosti velkorysá, poněvadž při tomto systému hodnocení nás zajímá jen schopnost probanda udržet si vi-zuální dojem, a nikoli kreslířská schopnost.

2. Počet chyb - bere v úvahu nejen celkovou hodnotu chyb, která je indexem úrovně výkonu, ale diferencuje různé typy chyb, které jsou rozděleny do 6 větších skupin:a) vynechání,b) distorze,c) perseverace,d) otočení,e) špatné umístění,

53

f) chyba ve velikosti.Krátký test kognitivních schopností (MMSE) má maximální skór,

kterého lze dosáhnout 30 bodů. Čím je jeho hodnota nižší, tím je pravděpodobnější a závažnější stupeň kognitivního deficitu a demence. Úkoly, které obsahuje, se vztahují k testování orientace pacienta v osobě, čase a místě. Testována je také pozornost, paměť, vizuoprostorové funkce a řeč.

MMSE je součástí Addenbrookského kognitivního testu, přispívá svými položkami a 30 body k celkovému 100 bodovému maximálnímu výslednému skóru. Addenbrookský kognitivní test hodností 6 oblastí, orientaci, pozornost, paměť, verbální fluenci, jazyk, zrakově prostorové schopnosti. Maximální dostažitelný výsledek je 100 bodů.

Pro statistické zpracování jsem zvolila analytické nástroje počítačového programu Excel, především popisnou statistiku, F-test a t-test s rovností případně nerovností rozptylů.

Použila anamnestická data jako věk a pohlaví a další údaje v lékařské a psychologické dokumentaci. Zde se jednalo především o zhodnocení aktivit běžného denního života, protože sama jsem přímo s rodinnými příslušníky či pečujícími osobami rozhovor nevedla. K dokumentaci jsem měla přístup vzhledem k absolvování povinných i dobrovolných klinických prací na daném pracovišti, podepisovala jsem prohlášení o mlčenlivosti ohledně získaných informací o vyšetřovaných pacientech. Všichni pacienti měli podepsaný informovaný souhlas, že jsou hospitalizováni, případně ošetřováni na školícím pracovišti Univerzity Palackého v Olomouci.

Pro ověření hypotéz o shodnosti či rozdílnosti rozptylů mezi zkoumanou a kontrolní skupinou jsem zvolila Fisherův test (dále jen F-test), sloužící k testování hypotézy o rovnosti dvou rozptylů:

54

Testové kritérium pak počítáme jako: , kde a jsou

odhady rozptylů základních souborů

Při určené hladině významnosti (α=0,01 a α=0,05) a vypočítaných stupních volnosti ( , ) pak porovnáváme vypočítané F s tabulkovou hodnotou . Je-li hodnota F větší než tabulková nulovou hypotézu zamítáme.

Když zjistíme, že mezi rozptyly není signifikantní rozdíl, využijeme k dalšímu výpočtu Studentův t-test pro rozdíl výběrových průměrů dvou nezávislých výběrů.

Výslednou hodnotu porovnáme s tabulkovou (na hladině významnosti α=0,01 a 0,05, s příslušným počtem stupňů volnosti), je-li vypočtená hodnota vyšší než hodnota tabulková (tkrit), pak je mezi výsledky statisticky významný rozdíl.

Obdobně jsem použila také dvouvýběrový t-test pro nerovnost rozptylů. Všechny výpočty jsem prováděla pomocí analytických nástrojů MS Excel.

55

9 Výsledky výzkumu

Jako první výsledky uvádím popisná statistická data, která se týkají počtu správně vyhotovených předloh u skupiny s MCI a skupiny s AD v rámci prvního a druhého vyšetření. Počty pacientů se ve skupinách liší, protože v průběhu roku se čtyři pacienti, kteří byli půvdně ve skupině s mírným kognitivním deficitem zhoršili natolik, že po roce u nich již byla diagnostikována Alzheimerova demence.

Tabulka 6 Popisná statistika počtu správně vyhotovených předloh BVRT u skupiny pacientů s MCI (N=15) při 1.vyšetření

spr MCI 1vyšStř. hodnota 5,73Chyba stř. hodnoty 0,26Medián 6Modus 6Směr. odchylka 1,03Rozptyl výběru 1,06Špičatost -0,91Šikmost -0,28Rozdíl max-min 3Minimum 4Maximum 7Součet 86Počet 15Největší (1) 7Nejmenší (1) 4Hladina spolehlivosti (95,0%) 0,57

56

Tabulka 7Popisná statistika počtu správně vyhotovených předloh BVRT u skupiny pacientů s AD (N=15) při 1.vyšetření

spr AD 1yšStř. hodnota 3,53Chyba stř. hodnoty 0,32Medián 4Modus 4Směr. odchylka 1,24Rozptyl výběru 1,55Špičatost -0,62Šikmost 0,29Rozdíl max-min 4Minimum 2Maximum 6Součet 53Počet 15Největší (1) 6Nejmenší (1) 2Hladina spolehlivosti (95,0%) 0,68

U prvního vyšetření je již při pouhém srovnání patrný rozdíl, který jsem dále ověřila. Skupina pacientů s AD má v průměru o 2 správné reprodukce méně.

Tabulka 8 Popisná statistika počtu správně vyhotovených předloh BVRT u skupiny pacientů s MCI (N=11) a AD (N=19) při 2.vyšetření

spr MCI 2vyš  spr AD 2vyšStř. hodnota 5,72 3,15Chyba stř. hodnoty 0,23 0,27Medián 6 3Modus 5 3Směr. odchylka 0,78 1,21Rozptyl výběru 0,61 1,47Špičatost -0,96 0,35Šikmost 0,57 0,49Minimum 5 1Maximum 7 6Součet 63 60Počet 11 19

Při druhém vyšetření zůstal rozdíl ve správných reprodukcích na hodnotě rozdílové hodnotě 2,2. Rozdíl ve správných reprodukcích mezi

57

skupinami MCI a AD zůstal při druhém vyšetření v podstatě stejný. Stejný výsledek v hodnotě rozdílu mezi správnými reprodukce mezi skupinou s MCI a skupinou s AD je dán tím pravděpodobně tím, že pacienti, u nichž došlo k výraznějšímu zhoršení, byli ze skupiny s MCI převedeni do skupiny s AD.

Rozdíl mezi ukazetelem průměrných diferencí v počtu správných kreseb on normy je vyšší o hodnotu 1,92 v neprospěch skupiny pacientů s AD. Tento výsledek, ale doposud nic nevypovídá o statistické významnosti zjištěného rozdílu.

Tabulka 9Popisná statistika diferencí počtu správně vyhotovených předloh BVRT od normy u skupiny pacientů s MCI (N=11) a AD (N=19) při 2.vyšetření

 sdif MCI vyš 2 sdif AD vyš 2Stř. hodnota 1,81 3,73Chyba stř. hodnoty 0,26 0,29Medián 2 4Modus 1 4Směr. odchylka 0,87 1,28Rozptyl výběru 0,76 1,64Špičatost -1,62 -0,78Šikmost 0,40 0,19Minimum 1 2Maximum 3 6Součet 20 71Počet 11 19

Ještě vyšší hodnotu, odchylující se od normy určené věkem a intelektovými schopnostmi, nalézáme v počtu chyb mezi sledovanými skupinami. Rozdíl je téměř 5 chyb v provedení opět v neprospěch skupiny pacientů s AD. Shledala jsem v protokolech všechny typy chyb. Chyby vynechání jsou uváděny jako nejtěžší forma chyb při těžších stupních organické deteriorace, ale u pacientů s AD se objevovaly také a jsou spíše důsledkem poruchy krátkodobé vizuální paměti. Pacienti než nakreslily dva předchozí prvky, tak třetí zapomněli. Tuto skutečnost často potvrzovaly verbálně slovy „To třetí jsem zapomněl“ nebo „Jěště tam bylo něco, ale už nevím, to bych hádala a pod.“

58

Tabulka 10Popisná statistika počtu chyb v předlohách BVRT u skupiny pacientů s MCI (N=11) a AD (N=19) při 2.vyšetření

ch MCI vyš2  ch AD vyš2Stř. hodnota 5,18 10,05Chyba stř. hodnoty 0,32 0,52Medián 5 10Modus 5 10Směr. odchylka 1,07 2,27Rozptyl výběru 1,16 5,16Špičatost -0,35 -0,12Šikmost 0,73 0,53Minimum 4 7Maximum 7 15Součet 57 191Počet 11 19

Následující tabulka ukazuje opět vyšší hodnotu v rozdílech počtu chyb od normy. Pacienti s AD dělali téměř o čtyři chyby více, než povoluje norma. Přitom nárůst o 3 chyby nad normu už považujeme za známku kognitivního deficitu.

Tabulka 11 Popisná statistika diferencí počtu chyb v předlohách BVRT od normy u skupiny pacientů s MCI (N=11) a AD (N=19) při 2.vyšetření

 chdif MCI vyš2 chdif AD vyš2Stř. hodnota 1,63 3,89Chyba stř. hodnoty 0,24 0,21Medián 1 4Modus 1 4Směr. odchylka 0,80 0,93Rozptyl výběru 0,65 0,87Špičatost -0,76 -0,98Šikmost 0,84 -0,22Minimum 1 2Maximum 3 5Součet 18 74Počet 11 19

K prvním dvěma stanoveným hypotézám jsem z příslušných dat provedla výpočty. Výsledky uvádím v tabulkách, ve kterých je vždy uvedena vypočtená a kritériová hodnota.

V rámci první hypotézy jsem vypočítala nejprve, zda oba výběry pocházejí ze stejné populace. Zjistila jsem, že mezi rozptyly hodnot diference správných odpovědí (sdif) není statisticky signifikantní rozdíl.

59

Vzhledem k tomu, že se mezi prvním a druhým vyšetřením změnil počet pacientů, tak zjišťovala rozdl mezi rozptyly také u druhého vyšetření.Tabulka 12 Dvouvýběrový F-test pro rozptyl sdif mezi skupinami MCI (N=15)

a AD (N=15) u 1.vyšetřeníDvouvýběrový F-test pro rozptyl 1vyšetřenísdif- MCI ADStř. hodnota 1,933333 3,466667Rozptyl 1,92381 1,552381Pozorování 15 15Rozdíl 14 14F 1,239264P(F<=f) (1) 0,346843F krit (1) 3,697541  

Lze tedy říci, že mezi rozptyly diferencí správných provedení (sdif) zkoumaných souborů neexistuje v rámci prvního vyšetření statisticky významný rozdíl.

Stejný výpočet jsem provedla pro data z druhého vyšetření, a také jsem mezi rozptyly neshledala statisticky významný rozdíl. Zjištěná hodnota F je menší než hodnota kritériová. Výsledky jsou signifikantní pro hladinu významnosti p=0,01.Tabulka 13 Dvouvýběrový F-test pro rozptyl sdif mezi skupinami MCI (N=11)

a AD (N=19) u 2.vyšetřeníRozdíly mezi sdif 2 vyšetření u MCI a u AD p=0,01 AD MCIStř. hodnota 3,736842 1,818182Rozptyl 1,649123 0,763636Pozorování 19 11Rozdíl 18 10F 2,159566  P(F<=f) (1) 0,107287  F krit (1) 4,456907  

Obdobně jsem zjišťovala statistickou signifikanci mezi rozptyly diference chyb v BVRT (chdif) mezi oběma skupinami.

60

Tabulka 14 Dvouvýběrový F-test pro rozptyl chdif mezi skupinami MCI (N=15) a AD (N=15) u 1.vyšetření

Dvouvýběrový F-test pro rozptyl 1 vyšetřeníchdif  MCI AD

Stř. hodnota 2,066667 3,666667Rozptyl 1,209524 1,095238Pozorování 15 15Rozdíl 14 14F 1,104348P(F<=f) (1) 0,427647F krit (1) 3,697541  

Lze tedy říci, že mezi rozptyly diferencí chyb zkoumaných souborů u prvního vyšetření neexistuje statisticky významný rozdíl.

U druhého vyšetření jsem zjistila, že mezi rozptyly je statisticky signifikantní rozdíl, tak jsem následně použila příslušný t-test.Tabulka 15 Dvouvýběrový F-test pro rozptyl chdif mezi skupinami MCI (N=11)

a AD (N=19) u 2.vyšetřeníDvouvýběrový F-test pro rozptyl 2 vyšetřeníp=0,01  MCI ADStř. hodnota 1,636364 1,818182Rozptyl 0,654545 0,763636Pozorování 11 11Rozdíl 10 10F 0,857143  P(F<=f) (1) 0,406091  F krit (1) 0,206222  

Následující grafy ukazují v prvních dvou sloupcích zastpoupení počtu správných řešení u obou zkoumaných skupin. Ve dvou sloupcích vpravo je uvedeno vzájemné zastoupení počtu chyb. Jako správně reprodukovaná předloha je uznána vždy pouze ta, u které nejsou žádné chyby, přičemž hodnocení je striktní a poměrně přesné. Také v manuálu BVRT je uvedeno, že skórování má být přísnější a jsou uvedeny konkrétní příklady. Počty chyb je mohou u jednotlivých předloh lišit podle provedených prvků a druhy chyb se mohou vzájemně kombinovat. Z tohoto důvodu je sloupec obsahující průměrný počet chyb u skupiny pacientů s AD výrazně graficky větší než jak se odlišují počty správných odpovědí.1 Porovnat lze oba grafy, kde je patrné, že 1 Počet správných odpovědí má pochopitelně menší zastoupení u skupiny s AD, naopak počet chyb u skupiny pacientů s AD je vyšší. Statistické zhodnocení signifikantnosti je uvedeno dále v textu.

61

počty správně repodukovaných předloh i počty chyb se nejka výrazně neliší mezi prvním a druhým vyšetřením. Tato skutečnost je příznivá především z hlediska možného zácviku u pacientů, ke kterému nedošlo.

Graf 2 Srovnání počtu správně reporukovaných předloh a počtu chyb u skupin pacientů s MCI (N=15) a AD (N=15) při 1.vyšetření

Srovnání skupin (MCI x AD)

0

2

4

6

8

10

12

spr ch

MCI AD

62

Graf 3Srovnání počtu správně reporukovaných předloh a počtu chyb u skupin pacientů s MCI (N=11) a AD (N=19) při 2.vyšetření

Následující výpočty se vztahují k ověření platnosti první a druhé hypotézy. První se týká diference počtu správných odpovědí u obou provedených vyšetření.

Tabulka 16 Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů v ukazateli diference počtu správných provedení (sdif) u pacientů s MCI (N=15) a AD (N=15) při 1.vyšetření

Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů 1 vyš.p=0,01 AD MCIStř. hodnota 3,466667 1,933333Rozptyl 1,552381 1,92381Pozorování 15 15Společný rozptyl 1,738095Hyp. rozdíl stř. hodnot 0Rozdíl 28t stat 3,185154P(T<=t) (1) 0,001768t krit (1) 2,46714P(T<=t) (2) 0,003535t krit (2) 2,763262  

63

Tabulka 17Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů v ukazateli diference počtu správných provedení (sdif) u pacientů s MCI (N=11) a AD (N=19) při

2.vyšetřeníDvouvýběrový t-test s rovností rozptylů 2vyšp=0,01 AD MCIStř. hodnota 3,736842 1,818182Rozptyl 1,649123 0,763636Pozorování 19 11Společný rozptyl 1,332878  Hyp. rozdíl stř. hodnot 0  Rozdíl 28  t Stat 4,386473  P(T<=t) (1) 7,4E-05  t krit (1) 2,46714  P(T<=t) (2) 0,000148  t krit (2) 2,763262  

V ukazateli diference počtu správných odpovědí (sdif) v BVRT je statisticky významný rozdíl mezi skupinou pacientů s mírným kognitivním deficitem a Alzheimerovou nemocí při prvním i druhém vyšetření. Výsledek je uveden pro oba výpočty na hladině významnosti p=0,01. Výkon u pacientů s Alzheimerovou nemocí je nižší v průměru o 1,5 bodu při prvním vyšetření a 1,9 bodu u druhého vyšetření.

Tabulka 18 Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů v ukazateli diference počtu chyb (chdif) u pacientů s MCI (N=15) a AD (N=15) při 1.vyšetření

Dvouvýběrový t-test s rovností rozptylů 1vyšetřeníp=0,01 AD MCIStř. hodnota 3,666667 2,066667Rozptyl 1,095238 1,209524Pozorování 15 15Společný rozptyl 1,152381Hyp. rozdíl stř. hodnot 0Rozdíl 28t stat 4,081808P(T<=t) (1) 0,000169t krit (1) 2,46714P(T<=t) (2) 0,000337t krit (2) 2,763262  

V diferenci počtu chyb u skupiny pacientů s mírným kognitivním decitiem a skupiny pacientů s Alzheimerovou demencí jsem u prvního

64

vyšetření zjistila statisticky signifikantní rozdíl na hladině významnosti p=0,01. Tabulka 19 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů v ukazateli diference

počtu chyb (chdif) u pacientů s MCI (N=11) a AD (N=19) při 2.vyšetřeníDvouvýběrový t-test s nerovností rozptylůp=0,01  AD MCIStř. hodnota 3,894737 1,636364Rozptyl 0,877193 0,654545Pozorování 19 11Hyp. rozdíl stř. hodnot 0  Rozdíl 24  t Stat 6,947289  P(T<=t) (1) 1,74E-07  t krit (1) 2,492159  P(T<=t) (2) 3,49E-07  t krit (2) 2,796939  

V diferenci počtu chyb u skupiny pacientů s mírným kognitivním decitiem a skupiny pacientů s Alzheimerovou demencí jsem také u druhého vyšetření zjistila statisticky signifikantní rozdíl na hladině významnosti p=0,01.

Četnosti zastoupení v jednotlivých typech chyb, jako jsou distorze, erseverace, otočení, špatné umístění a chyby ve velikosti, byly rozloženy dle očekávání, tak že nejvíce bylo distorzí, což je v BVRT obyklý jev. Statistické hodnocení tedy nemá zásadní význam. Chyby vynechání nejsou u pacientů s AD známkou těžké org.poruchy, ale spíše důsledkem poruchy paměti. Více se kvalitativnímu rozboru týkajícího se fenoménů organického poškození věnuji v kapitole Diskuze.

K ověření třetí a čtvrté hypotézy, které se týkají dynamiky změn celkového kognitivního výkonu měřeného testy MMSE a ACE-R, jsem postupovala následovně.

V níže uvedené tabulce popisné statistiky shrnuji více informací. Jedná se o přehled změn, kte kterým došlo v období jednoho roku u celého sledovaného vzorku a samostatně pak uvádím rozdíly pro test MMSE u skupiny s MCI a skupiny s AD, totéž jsem provedla každou skupinu zvlášť u testu ACE-R.

65

Tabulka 20Přehled popisné statistiky rozdílů ve výsledcích MMSE a ACE-R pro celý sledovaný vzorek (N=30) a jednotlivě pro skupiny

AD (N=19) a MCI (N=11)

Rozdíl MMSE celá skupina

Rozdíl ACER celá

skupinarozdíl AD

MMSErozdíl AD

ACER

rozdíl MCI

MMSE

rozdíl MCI

ACER             Stř. hodnota 2,333333 5 3,157895 6,368421 2,636364 0,909091Chyba stř. hodnoty 0,336764 0,610257 0,413678 0,753978 0,543937 0,211254Medián 2 5 3 7 2 1Modus 1 2 2 8 2 1Směr. odchylka 1,844532 3,342516 1,803181 3,286513 1,804036 0,700649Rozptyl výběru 3,402299 11,17241 3,251462 10,80117 3,254545 0,490909Špičatost -0,39265 0,006683 -0,84558 0,38574 0,195687 -0,45267Šikmost 0,743092 0,397714 0,245722 -0,08192 -0,45728 0,123342Minimum 0 -1 0 0 -1 0Maximum 6 13 6 13 5 2Součet 70 150 60 121 29 10Počet 30 30 19 19 11 11

U obou skupin je rozdíl po ročním retestu v MMSE 2,3 bodů a 5 bodů v ACE-R. Partný je výraznější deficit a jeho rychlejší progrese u pacientů s AD, kde dosahuje hodnotu 3,15 bodů v MMSE a 6,3 bodů v ACE-R. U skupiny pacientů s mírným kognitivním defcitem je pokles mnohem menší, kupodivu velmi malý u ACE-R, kde nedosahuje ani jednoho bodu, zatímco u MMES je rozdíl 2,6 bodů.

Výpočtem jsem zjistila, že mezi rozptyly prvního a druhého vyšetření MMSE je statisticky signifikantní rozdíl na hladině významnosti p=0,05.Tabulka 21 Dvouvýběrový F-test pro rozptyl MMSE celé sledované

skupiny (N=30) mezi 1. a 2. vyšetřenímDvouvýběrový F-test pro rozptyl

 p=0,05 1vyš 2vyšStř. hodnota 24,06667 21,8Rozptyl 14,27126 20,71724Pozorování 30 30Rozdíl 29 29F 0,688859  P(F<=f) (1) 0,160567  F krit (1) 0,5374  

66

Zjistila jsem, že v ročním odstupu je statisticky zhoršený výkon v MMSE u celého sledovaného vzorku. Výsledek je signifikantní na hladině významnosti p=0,05.Tabulka 22 Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů výkonu v MMSE mezi 1. a 2.vyšetřením u celé sledované skupiny (N=30)

Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů

p=0,05  1vyš 2vyšStř. hodnota 24,06667 21,8Rozptyl 14,27126 20,71724Pozorování 30 30Hyp. rozdíl stř. hodnot 0  Rozdíl 56  t Stat 2,09887  P(T<=t) (1) 0,020175  t krit (1) 1,672522  P(T<=t) (2) 0,04035  t krit (2) 2,003241  

Výpočtem jsem zjistila, že mezi rozptyly prvního a druhého vyšetření ACE-R je statisticky signifikantní rozdíl na hladině významnosti p=0,05.

Tabulka 23Dvouvýběrový F-test pro rozptyl ACE-R celé sledované skupiny (N=30) mezi 1. a 2. vyšetřením

Dvouvýběrový F-test pro rozptylp=0,05  1vyš 2vyš

Stř. hodnota 85,63333 80,76667Rozptyl 70,37816 102,5299Pozorování 30 30Rozdíl 29 29F 0,686416  P(F<=f) (1) 0,158285  F krit (1) 0,5374  

Zjistila jsem, že v ročním odstupu je statisticky zhoršený výkon v ACE-R u celého sledovaného vzorku. Výsledek je signifikantní na hladině významnosti p=0,05.

67

Tabulka 24Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů výkonu v ACE-R mezi 1. a 2.vyšetřením u celé sledované skupiny (N=30)

Dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů

p=0,05  1vyš 2vyšStř. hodnota 85,63333 80,76667Rozptyl 70,37816 102,5299Pozorování 30 30Hyp. rozdíl stř. hodnot 0  Rozdíl 56  t Stat 2,027144  P(T<=t) (1) 0,023709  t krit (1) 1,672522  P(T<=t) (2) 0,047418  t krit (2) 2,003241  

68

10 K platnosti hypotéz

Na základě statistického ověření se mohu vyjádřit ke stanoveným hypotézám:

H1: Existuje statisticky významný rozdíl v diferenci počtu správných odpovědí (sdif) v Bentonově vizuálním a retenčním testu mezi skupinou pacientů s mírným kognitivním deficitem a skupinou pacientů s Alzheimerovou nemocí, a to ve prospěch skupiny s MCI u obou provedených vyšetření.

Hypotézu H1 jsem ověřila a lze ji přijmut. Existuje statisticky významný rozdíl v diferenci počtu správných odpovědí (sdif) v Bentonově vizuálním a retenčním testu mezi skupinou pacientů s mírným kognitivním deficitem a skupinou pacientů s Alzheimerovou nemocí, a to ve prospěch skupiny s MCI u obou provedených vyšetření. Tento předpoklad se potvrdil na jednoprocentní hladině významnosti.

H2: Existuje statisticky významný rozdíl v diferenci chybných odpovědí (chdif) v Bentonově vizuálním a retenčním testu mezi skupinou pacientů s mírným kognitivním deficitem a skupinou pacientů s Alzheimerovou nemocí, a to ve prospěch skupiny s MCI u obou provedených vyšetření.

Hypotézu H2 jsem ověřila a lze ji přijmout. Existuje statisticky významný rozdíl v diferenci chybných odpovědí (chdif) v Bentonově vizuálním a retenčním testu mezi skupinou pacientů s mírným kognitivním deficitem a skupinou pacientů s Alzheimerovou nemocí, a to ve prospěch skupiny s MCI u obou provedených vyšetření. Tento předpoklad se potvrdil na jednoprocentní hladině významnosti.

H3: Existuje statisticky významné zhoršení v oblasti kognitivních funkcí sledovaných testem MMSE po ročním retestu u sledované skupiny pacientů s mírným kognitivním deficitem a časnými stádii Alzheimerovy nemoci.

69

Hypotézu H3 jsem ověřila a lze ji přijmout. Existuje statisticky významné zhoršení v oblasti kognitivních funkcí sledovaných testem MMSE po ročním retestu u sledované skupiny pacientů s mírným kognitivním deficitem a časnými stádii Alzheimerovy nemoci. Tento předpoklad se potvrdil jen na pětiprocentní hladině významnosti.

H4: Existuje statisticky významné zhoršení v oblasti kognitivních funkcí sledovaných testem ACE-R po ročním retestu u sledované skupiny pacientů s mírným kognitivním deficitem a časnými stádii Alzheimerovy nemoci.

Hypotézu H4 jsem ověřila a lze ji přijmout. Existuje statisticky významné zhoršení v oblasti kognitivních funkcí sledovaných testem ACE-R po ročním retestu u sledované skupiny pacientů s mírným kognitivním deficitem a časnými stádii Alzheimerovy nemoci. Tento předpoklad se potvrdil jen na pětiprocentní hladině významnosti.

70

11 Diskuze

V práci jsem se zaměřila na dynamiku změn v oblasti kognitivních funkcí, zvláště pak v oblasti schopností vizuoprostorových a to u pacientů se známkymi mírného kognitivního defcitu a pacientů v mírném až středně těžkém stádiu Alzheimerovy nemoci.

Porucha vizuoprostorových funkcí bývá v literatuře uváděna (Ricker, 2004; Trimble, Cummings, 1997) jako jeden z prvních příznaků AD. Děje se tak v raných stádiích, především topografickou dezorientací. Ta se projevuje nejprve mimo oblast bydliště, na místech, která pacient nezná. V pozdějších stádiích je topografická dezorientace nápadná i v běžném životě, na místech, která pacient dobře zná. Ve stádiu středně těžké až těžké demence jej již schopnost orientace v prostoru natolik významně narušena, že pacient začíná „bloudit“ i ve vlastním bytě. Pochopitelně dochází i k progresi potíží v oblasti mnestických funkcí. Tento fakt jsem zkoumala v rámci administrace Bentonova vizuálně retenčního testu. U normálních osob koreluje výsledek Bentonova testu s úrovní inteligence (kolem 0,7). Je také signifikantní závislost mezi testem a věkem zkoumané osoby, proto jsem vyhodnocení prováděla standardním postupem a na intelektové schopnosti a věk brala ohled. Svoboda (1999) uvádí, že výše výkonu v testu progresivně stoupá od 8 let, stabilní výše dosáhne kolem 14-15 let, udržuje se do čtvrtého decennia a mezi 40-50 lety nastává pokles výkonu. Z uvedeného vyplývá, že příslušná klinická interpretace může být dána jen se zřetelem na stáří a premorbidní úroveň klienta. Zde je určitým sporným bodem mé práce ten fakt, že se při vyhodnocení má používat premorbidní úroveň intelektu, což není za žádných okolností možné. Proto jsem jako základní hodnotící úroveň zvolila aktuální úroveň intelektových schopností. Při vyhodbocení BVRT se tato skutečnost promítne především zmírněním norem. Uvedu příklad:

Pacient ve věku 65 let s premorbidním intelektem měřeným pomocí Wechslerova inteligenčního testu WAIS-R, IQ=120, bude mít očekávaný počet kreseb bez chyb 7. Je-li počet správných kreseb pouze

71

3, pak je rozdíl o 4 body nižší, než skór očekávaný, což hodnotíme jako výraznou známku kognitivního deficitu. Pokud má aktuální IQ ve stádiu mírné AD např. 90, tj. o 30 bodů nižší, čemuž pak odpovídá i index deteriorace, je očekávaný počet správných kreseb 5, výkon pacienta je tedy pouze o dvě nižší a vyslovujeme jen podezření na kognitivní deficit. Pokud se i přes tuto skutečnost pacient dostane do pásma výrazného kognitivního deficitu, je pro nás tento výsledek o to přesvědčivější!

Obecně je pokles výkonu v BVRT se zřetelem ke stáří a výši inteligence hodnocen ze strany několika příčin:

a) nedostatek snahy u odmítavě založených, asociálních nebo paranoid-ních probandů,

b) neschopnost reprodukce u depresivních klientů (zvláště u komplikovaných předloh),

c) neschopnost reprodukce u probandů, jimž je na zábranu vážná organická choroba,

d) autistické chování u schizofrenních pacientů, které vede k nerelevantním reprodukcím,

e) porušená grafomotorická schopnost a nedostatečné zaměření na úlohu pro nedostačující vzdělání a chyběni patřičné sociální zkušenosti, poranění nebo onemocnění mozku.

Svoboda (1999) uvádí, že poslední faktor je nejčastější příčinou špatných výkonů a také že nejvýznamnějším kritériem mozkového poškození je nízká obecná výše výkonu, ať ji měříme počtem správných reprodukcí, nebo počtem chyb. Výkon osob s cerebrální patologií se nevyznačuje jen všeobecným selháním, nýbrž určitou kvalitativní charakteristikou. Tato kvalitativní hlediska mají diferenciálně diagnostický význam, i když závěry z nich vyvozené mají převážně hypotetickou hodnotu. s porušenou grafomotorickou schopností se setkáváme více u pacientů s jinými typy deficitů, kterými jsou subkortikální poškození, nejčastěji ve strukturách bazálních ganglií, tj. u Parkinsonovy nemoci. Případně u různých reziduálních hemiparéz, tj. při poruchách krevního zásobení mozku, při iktech. V případě Alzheimerovy nemoci se jedná o kortikální deficity a jednoduchá praxe bývá

72

zachována. Existuje řada testů, které se na praxi zaměřují, například ADAS Cognitive (Alzheimer Disease Assesment Scale Cognitive version), kde je zjišťována jak ideativní tak konstrukční praxe. Zde nejsou zohledněny mnestické potíže, které má pacient při administraci BVRT, protože má předlohy stále před sebou. U ideativní praxe je pacientovi opakována instrukce.

Vizuokonstrukční schopnosti jsou nejlépe zjistitelné právě kresebnými zkouškami. Pacienti skórují hůře ve zkouškách volného kreslení (Preiss, Kučerová, 2006). K nim patří Clock Test, Reyova-Osterreithova komplexní figura nebo test VOSP (Visual Object and Space Perception Battery). Vizuokonstrukční deficity mají různou etiologii. Guérin (2002) jako jeden z důvodů uvádí obtíže v integraci jednotlivých částí objektu do koherentního celku ve spojení s deficity pozornosti. Klíčovou roli může hrát i ztráta sémantického nebo vizuálního povědomí o objektu či neschopnost generovat vizuální představu z vizuální paměti. Svou roli sehrává také oslabení exekutivních funkcí, které je nezbytné pro vykonávání komplexních činností. (Preiss, Kučerová, 2006)

Sledovala jsem pouze rozdíl ve dvou hlavních ukazatelých, kterými jsou počet správných reprodukcí a počet chyb v reprodukcích. Přesvedčivě se podařilo prokázat, že se vizuoprostorové schopnosti pacientů s AD zhoršují v průběhu času. Existuje řada faktorů, které výsledek ovlivňují. Obohatila jsem předchozí výzkum o sledování dynamiky změ tím, že jsem administrovala testovou beterii s odstupem jednoho roku. Podařilo se mi dostatečně prokázat, že k poklesu v průběhu jednoho roku došlo v obou sledovaných ukazatelích BVRT, kterými je diference v počtu správně reprodukovaných předloh proti očekávané úrovni. Druhým ukazetelem je diference počtu chyb od předpokládané úrovně. Pacienti s Alzheimerovou nemocí mají v obou ukazatelích více jak dvojnásobek schyb, resp. o polovinu nižší počet správně reprodukovaných předloh.

Test BVRT dostatečně diskriminuje mezi mírným kognitivním deficitem a prvním stádiem Alzheimerovy nemoci. Provedeným výzkumem chci podpořit validitu testu, která byla, jak uvádí Svoboda

73

(1999), ověřována v souvislosti s používáním jiných testů organicity, zejména s Bender-Gestalt testem, testem Graham-Kendallové a Memory for Design testem. Ze srovnání vyplynula diagnostická cena pro určování organicity, jako problematické se zatím jeví použití testu pro bližší lokalizaci poškození.

Obdobně byl Bentonův test využit v baterii testů, která měla predikovat demenci (Pointrenaud, Barrere, 1973). Test byl administrován na 46 pacientech se subjektivními potížemi, podloženými klinickým vyšetřením. Z celého souboru mělo 31 pacientů normální výkon a 15 pacientů narušený výkon. Po pěti letech byli znovu vyšetřeni, zda metoda měla prediktivní hodnotu a ukázalo se, že pouze dva pacienti, kteří měli normální výkon, byli po pěti letech diagnostikováni jako dementní. Oproti tomu u 14 z 15 pacientů, jejichž výkon byl v prvním vyšetření oslabený, byla diagnostikována demence. K tomuto výzkumu se mohu vyjádřit na základě skutečnosti, že čtyři pacienti z mého souboru, kteří byli při prvním vyšetření zařazeni do skupiny s mírným kognitivním deficitem, za období jednoho roku progredovali, zhoršeny u nich byly především mnestické funkce, největší zhoršení bylo v MMSE a výrazného poklesu dosáhly také v BVRT.

Vizuálně retenční Bentonův test se řadí k nejlepším metodám pro diferenciální diagnostiku organických poruch a je citlivý na různá stádia kognitivních deficitů.

Dále jsem využila velmi často používaný Krátký test kognitivních schopností MMSE (Folstein MF, Folstein S, McHugh PR, 1975), který je používán hlavě pro orientační vyšetření, neboť má poměrně krátkou administraci, která tolik nezatěžuje pacienta s demencí. Výsledné hodnocení testu bývá jedním ze základních kritérií pro následnou podrobnou diagnostiku a léčbu. Maximální dosažitelný skór je 30 bodů. Pokud jako hraniční hodnotu použijeme skór 24 bodů, je u MMSE testu vysoká specifita 0,90-0,96, ale pouze průměrná senzitivita 0,63-0,69. (Feher, Martin, 1992; Kukull et al., 1994).

U pacientů s Alzheimerovou nemocí je znám gradient pozvolné deteriorace v průměru 3,26 bodů za rok (3,06 až 3,46). (Wilson, Gilley,

74

et al., 2000) Hodnota je značně orientační, úbytek kognitivních schopností se i u pacientů s AN vzájemně liší. U pacientů s Alzheimerovou nemocí jsem shledala signifikantní pokles pouze na pětiprocentní hladině významnosti. Úbytek byl 3,15 bod za rok, což je v souladu s výše uvedeným výzkumem. Shledala jsem však také pozvolný úbytek kognitivních schopností i u skupiny pacientů s MCI, který byl nižší než u pacientů s AD, přesto činil 2,6 bodu za rok. Tuto hodnotu je potřeba zohlednit, neboť je tu standarní odchylka 1,8 bodu, takže jsou zde rizikovější pacienti, u kterých můžeme předpokládat, že se u nich časem syndrom demence objeví. Nemusí však jít o demenci Alzheimerova typu, ale i o jiný typ, například demenci frontotemporální. Test MMSE je méně citlivý na subkortikální deficity.

V Addenbrookském kognitivním testu jsem prokázala také u obou skupin prokazatelný pokles v průběhu jednoho roku. Zde nemám k dispozici vhodný longitudiální výzkum, abych znala bodovou hodnotu úbytku. Zde byl na úrovni 5 bodů, celkově je test přesnější, ale úbytek pouze 5 bodů za rok ze 100 bodové škály je poměrně mylý. Je zde však největší standardní odchylka 3,3 bodu, která poukazuje, že u pacientů s vyšší dynamikou úbytku byl pokles 8-10 bodů, což například v oblasti paměti je velmi zřetelné zhoršení.

75

12 Závěry

V průběhu jednoho roku jsem u skupiny pacientů s mírným kognitivním deficitem a Alzheimerovou nemocí sledovala dynamiku poklesu v oblasti jejich kognitivních schopností, které jsem sledovala pomocí Bentonova vizuálně-retenčního testu (BVRT), krátkého testu kognitivních schopností (MMSE) a Addenbrookského kognitivního testu (ACE-R). MMSE je přímo součástí ACE-R.

Zaměřila jsem se na zjišťování změn v diferenci správně reprodukovaných zadání v Bentonově vizuálně-retenčním testu, jejichž počet byl nižší u skupiny pacientů s Alzheimerovou nemocí o 1,9 bodu na rozdíl od skupiny pacientů, kteří jsou v preklinickém stádiu AD, konkrétně s mírným kognitivním deficitem. Obdobně jsem zjišťovala, jaká byla průměrná diference v počtu chyb. V průměru bylo u skupiny s AD téměř o 5 chyb více, což je hodnota vypovídající o kognitivním deficitu.

První hypotézu jsem stanovila tak, jestli existuje statisticky významný rozdíl v diferenci počtu správných odpovědí v Bentonově vizuálním a retenčním testu mezi skupinou pacientů s mírným kognitivním deficitem a skupinou pacientů s Alzheimerovou nemocí, a to ve prospěch skupiny s MCI. Horší výkon musel být u prvního i druhého vyšetření u skupiny pacientů s Alzheimerovou nemocí. V rámci druhé hypotézy jsem zkoumala, zda existuje statisticky významný rozdíl v diferenci chybných odpovědí v Bentonově vizuálním a retenčním testu mezi skupinou pacientů s mírným kognitivním deficitem a skupinou pacientů s Alzheimerovou nemocí, a to ve prospěch skupiny s MCI. Také musel být tento předpoklad splněn pro obě provdená vyšetření. První dvě hypotézy jsem ověřila a přijala. Výsledky jsou signifikantní na jednoprocentní hladině významnsti. Při srovnání s výzkumy uvedenými v rámci diskuze je patrná nesporná prediktivní hodnota Bentonova vizuálně-retenčního testu.

V rámci dalších dvou hypotéz jsem více a komplexněji sledovala dynamiku změn v oblasti kognitivních funkcí. Podařilo semi na

76

pětiprocentní hladině významnosti prokázat, že dochází k úbyktu v oblasti kognice u obou skupin, liší se však tempem. V rámci MMSE jsem shledala pokles u pacientů s Alzheimerovou nemocí o hodnotu 3,15 bodu, což je v souladu s hodnotou, kterou uvádí Wilson a Gilley (2000), a to 3,26 bodu. O něco menší pokles jsem shledala v testu ACE-R, nicméně šlo o výsledek taktéž signifikantní (p=0,05).

Předpokládám, že provedený výzkum poslouží jako vodítko při diferenciální diagnostice jednotlivých, i preklinických, stádií Alzheimerovy nemoci.

77

13 Souhrn

Ve své práci se zabývám dynamikou kognitivních změn, zvláště pak deficitem v oblasti vizuoprostorových funkcí a to v rámci dvou stádií kognitivního poškození, které je tzv. organického původu. Porovnávám dvě skupiny pacientů, první z nich jsou pacienti s mírným kognitivním deficitem, tj. splňujícím kritéria daná především Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN-10). Druhou skupinou byli pacienti s již diagnostikovanou Alzheimerovou nemocí.

Alzheimerově nemoci se věnuji podrobně v teoretické části práce. Odhaduje se, že v současné době trpí Alzheimerovou chorobou 17 - 25 milionů lidí na celém světě. Podle statistik Evropské unie se uvádí že prevalence je přibližně u 5,6-7,2% lidí ve věku nad 65 let. Mezi základní symptomy patří mnestické potíže, které postupně progredují, narušena je více recentní paměť. Vzhledem k tomu, že jde o demenci kortikální, narušení potíže se objevují také v oblasti řeči a to anomickou afázií, kdy pacient není chopen nalézt vhodný výaz a adekvátně se vyjádřit. Dalším symptomem je ztráta schopnosti hodnotit běžné situace, tj. řešit každoenní problémy, plánovat, narušen je úsudek, dochází ke ztrátě náhledu nad potížemi. Zhoršení v této oblasti se kryje s neuroanatomickým korelátem atrofie mozkové kůry v oblasti frontálních mozkových laloků.

Alzheimerova nemoc se v počátečním stadiu choroby může jevit právě jako obraz, který nazýváme Mild Cognitive Impairment (MCI). Z hlediska zdravotního, sociálního ale i ekonomického se Alzheimerova nemoc řadí k velmi obtížným chorobám. Pacient, který trpí Alzheimerovou chorobou v pokročilejším stadiu, se stává zcela závislým na péči svých nejbližších a na institucích, které jsou těmto nemocným k dispozici. Proto je veškerá dostupná včasná a dostatečně citlivá doagnostika kognitivních funkcí nezbytná pro správnou diagnostiku. Ovlivnit neurodegenerativní proces se daří lépe v časných stádiích. V

78

okamžiku, kdy jsou symptomy onemocnění natolik zřetelná a omezující pro pacinta jsou možnosti adekvátní léčby již velmi omezeny.

V průběhu jednoho roku se čtyři pacienti zhoršili natolik, že u nich bylo diagnostikováno počáteční stídium mírné Alzheimerovy nemoci.

V rámci svého výzkumu jsem zjišťovala deficit ve vizuoprostorových schopnostech měřených pomocí Bentonova vizuálně-retenčního testu u dvou klinických skupin pacientů. První skupinu tvořili pacienti (N=15) s mírným kognitivním deficitem, druhou skupinu (N=15) pacienti s Alzheimerovou nemocí. Zjistila jsem statisticky signifikantní (p>0,01) rozdíl v difernci počtu správných reprodukcí (sdif) BVRT ve prospěch skupiny s mírným kognitivním deficitem. Dále jsem zjistila statisticky signifikantní zvýšení hodton v ukazateli (p>0,01) diference počtu chyb (chdif) u skupiny pacientů s Alzheimerovou nemocí. Výsledky potvrzují očekávání a zároveň ukazují dobrou citlivost Bentonova vizuálně-retenčního testu u různých tíží kognitivního deficitu.

Celkově je dynamika kognitivních změn rychlejší u pacientů s Alzheimerovou nemocí, zatímco u některých pacientů ve stádiu MCI k progrsei téměř nedošlo. Průměrné hodnoty poklesu ukazují, že ke změnám dochází. To se podařilo prokázat poze na hladině významnosti p=0,05.

Výsledky mého rozsahem malého výzkumu mohou posloužit jako určité vodítko při diferenciální diagnostice tíže kognitivního deficitu v různých, i preklinických, stádiích Alzheimerovy nemoci.

79

Literatura

1. Alzheimerovská společnost (2007) Informace pacientům. (retr.: http://www.alz.co.uk/alzheimers/alzheimers.html)

2. Ambler Z. Bednařík J. Růžička E.: Klinická neurologie. Praha. Triton. 2004.

3. Buijsen H (2006) Demence, průvodce pro rodinné příslušníky a pečovatele. Portál, Praha.

4. Folstein, M.F., Folstein, S.E, McHugh, P.R. (1975. Mini-mental State. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198.

5. Fundación Alzheimer España (2004),č.139/3 (http://www.mailxmail.com/curso/vida/alzheimer/capitulo17.html) (retr.20.2.2008)

6. Guérin F (2002) Characterization of Vizuoconstructional Disabilities in Patients with Probable Dementia of Alzheimer’s Type. Journal of Clinical and Experimantal Neuropsychology, 2, s.1-17.

7. Hort J, Jirák J (2007) Alzheimerova choroba a jiné demence, aneb co v učebnicích 20.století nebylo. Medimedia Information, Praha, str. 23.

8. Hořejší J (1999a) Alzheimerova nemoc. Galén, Praha, str. 27. 9. Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J.: Psychiatrie. Praha, Tigis, 2002.10. Jirák R, et al. (1999) Demence. Maxdorf, Praha.11. Jirák R, Koukolík F (2004) Demence, neurobiologie, klinický

obraz a terapie. Galén, Praha, str. 144.12. Koukolík F. Jirák R.: Alzheimerova nemoc a další demence.

Praha. Grada. 1998.13. Kučerová H (2006) Demence v  kasuistikách. Grada

Publishing, Praha, str.9.14. Kučerová H, Hon DG (2006) Demence v Kasuistikách, Praha,

Grada Publishing, str.10.15. Kulišťák P.: Neuropsychologie. Praha. Portál. 2003.

80

16. Lezak, M.D., Howieson, D.B, Loring, D.W.: Neuropsychological Assessment. 2004, Oxford Univ.Press.

17. Pena, J (1999) Enfermedad de Alzheimer - Del Diagnostico a la terapia: Conceptos y Hechoc. Fundacion „la Caixa“ de la edicion, Barcelona.

18. Pidrman V (2007) Demence. Grada publishing, Praha, str.9-10.

19. Pointrenaud J, Barrere H (1973) Valeur de l´examen psychometrique dans le pronostic de l´affaiblissment intellectuel chez le sujet agé. Revue de Psychologie Appliquée, 23, s.185-196.

20. Preiss, M. a kol.: Klinická neuropsychologie. Praha, Grada, 1988.

21. Preiss, M., Kučerová, H.: Neuropsychologie v neurologii. Praha, Grada. 2006.

22. Reiterová, E.: Základy statistiky pro studenty psychologie. UP v Olomouci, fakulta filosofická, Olomouc 2000.

23. Rektorová I (2004) Diferenciální diagnostika demencí. Psychiatrie, 3, str.219-227.

24. Rektorová I (2007) Kognitivní poruchy a demence. Triton, Praha.

25. Ricker J H (2004) Differential Diagnosis of Neuropsychological Assessment. New York. New York, Springer publ.

26. Růžička E, et al. (2003) Diferenciální diagnostika a léčba (příručka pro praxi). Galén, Praha.

27. Topinková E (1999) Jak správně diagnostikovat demenci. Pharmos, Praha.

28. Trimble MR, Cummings JL (1997) Contemporary Behavioral Neurology. Butterworth-Heinemann, Boston, Oxford.

29. Waberžinek G. Krajíčková D. Základy speciální neurologie. Praha. Karolinum. 2006.

30. Waberžinek G. Krajíčková D.: Základy obecné neurologie. Praha. Karolinum. 2004.

81

31. Wilson, R.S., Gilley, D.W., Bennett, D.A. (2000) Person-specific paths of cognitive decline in Alzheimers Disease and their relation to Age. Psychology and Aging, 15, 18-28.

82

Přílohy

Tabulka 25 Tabulka dat 1.vyšetřenípacient dg věk spr sdif - ch chdif MMSE ACER

1 MCI 60 6 2 6 2 25 902 MCI 58 7 4 3 2 27 893 MCI 73 7 3 6 1 27 934 MCI 81 4 2 8 3 26 865 MCI 68 5 1 6 2 25 946 MCI 70 6 1 8 3 28 877 MCI 72 6 1 4 1 26 948 MCI 63 7 0 5 1 30 939 MCI 63 5 2 7 2 30 97

10 MCI 70 5 2 6 2 26 9311 MCI 68 6 1 5 2 30 9812 MCI 69 6 2 4 1 27 9013 MCI 68 5 3 8 3 26 8914 MCI 59 7 0 5 1 26 8915 MCI 66 4 5 10 5 25 8516 AD 65 5 2 8 4 27 9117 AD 70 4 2 8 3 22 8018 AD 73 4 3 7 3 23 7519 AD 72 2 5 14 5 21 7020 AD 69 3 5 10 5 19 6521 AD 68 4 4 11 4 23 7822 AD 65 4 2 7 2 22 8223 AD 65 3 4 10 5 23 8724 AD 71 5 2 8 3 22 8525 AD 80 2 5 14 5 20 7426 AD 72 3 4 12 4 17 8027 AD 74 2 4 12 4 18 8828 AD 74 4 3 8 3 20 7929 AD 64 6 2 9 3 25 9530 AD 68 2 5 14 2 16 73

83

Tabulka 26 Tabulka dat 2.vyšetřenípacient dg věk spr sdif - ch chdif MMSE ACER

1 MCI 61 5 2 7 3 24 862 MCI 59 6 1 4 2 26 873 MCI 74 7 3 6 3 28 915 MCI 69 5 1 5 1 25 937 MCI 73 6 2 5 1 26 928 MCI 64 7 1 4 1 29 959 MCI 64 6 1 5 1 30 98

10 MCI 71 5 2 5 1 25 8811 MCI 69 6 1 5 2 29 9512 MCI 70 5 3 4 1 25 8613 MCI 69 5 3 7 2 24 8416 AD 66 5 2 8 4 24 8317 AD 71 3 2 8 3 21 7718 AD 74 4 3 7 3 20 6919 AD 73 3 5 12 5 19 6520 AD 70 2 5 10 5 18 6421 AD 69 4 4 11 4 20 7122 AD 66 4 2 7 2 20 7523 AD 66 2 4 11 5 17 7924 AD 72 4 3 10 4 20 8525 AD 81 2 5 14 5 14 6126 AD 73 3 4 12 4 17 7827 AD 75 2 4 12 4 16 8128 AD 75 3 4 9 4 18 7429 AD 65 6 2 9 3 22 8730 AD 69 1 6 15 5 11 614 MCI/AD 82 3 4 10 3 22 786 MCI/AD 71 3 3 9 3 22 79

14 MCI/AD 60 4 3 7 3 22 8315 MCI/AD 67 2 6 10 5 20 78

84