vÁlvulas uretrales en la infancia

Se.siOn del 28 de enero de 1966

VÁLVULAS URETRALES EN LA INFANCIA

DRES. F. SOLE BALCELLS y R. G O SÁLVEZ JORDÄ

Jefes del Departamento de Urología Infantildel Instituto de Urología del

Hospital de la Santa Cruz y San Pablo(Director: Dr. A. Puigvert)

Barcelona

La progresión en el conocimiento de las enfermedades es fruto(.1el empleo de nuevas exploraciones. El estudio de las malformaciones

-urológicas precisa del recurso de una amplia y variada gama de técni-cas exploratorias.

Hasta hace unos años, frente a un urograma con afectación renalbilateral y residuo vesical posmiccional, se diagnosticaba hipertrofia.ervical. Actualmente —gracias a la cistouretrografía miceional v a lauretroscopia con el panendoscopio—, se han podido definir múltiplesotras causas de obstrucción del tramo urinario común : válvula uretra],hipertrofia del veru, divertículo uretral, estenosis uretral, etc.

En el Instituto de Urololga, hemos conseguido —gracias a la sis-temática exploratoria— descubrir, en tres arios, nueve casos de válvulaliretral (ocho de ellos de válvula tipo I (le . YOUNG, y un caso de pólipo'de uretra posterior que actuaba como mecanismo valvular).

La idea que nos ha guiado en esta presentación es resaltar :— La facilidad de su diagnóstico y gravedad de la afección.— Lo agradecido del tratamiento.La edad de los nueve niños oscila de los 15 meses a los 13 años.

1. FACILIDAD DE SU DIAGNÓSTICO Y GRAVEDAD DE LA AFECCIÓN.Desde el punto de vista clínico, son niños que presentan escape

Orina —diurno y nocturno— (6 casos), con orinas turbias y peri6di-çle

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cas crisis de fiebre en agujas (7 casos). Asimismo existe un retardo enel crecimiento, trastornos digestivos..., siendo en cambio muy pocoevidentes los síntomas miccionales (disuria, polaquiuria...), pues al niñole falta la posibilidad de establecer un análisis comparativo entre laforma en que realiza su micción y la manera en que podría hacerla sinla obstrucción uretra'. Sólo en uno de nuestros casos consultó por mo-lestias miccionales, y otro de ellos por retención aguda de orina (pólipo.uretral).

Fiebre, orina turbia e incontinencia de orina,. deben hacer sospe-(lar la existencia de una malformación en el tramo urinario inferior,,y debe seguirse de una exploración urográfica. La orografía intravenosa.pone de manifiesto la repercusión real del proceso ubStrüctivo uretra',apreciándose ectasia más o menos marcada del aparato urinario supe-rior. La exploración debe seguirse con la cistouretrografía miccional,practicada como complemento de la urografía intravenosa, y valederasiempre y cuando el contraste eliminado presente buena concentración.a nivel vesical. Debe esperarse pacientemente a que el pequeño efectúe.la micción en la mesa radiológica, o bien ayudando la misma con lacompresión manual hipogástrica (maniobra de CHEDE). La cistografíaposmiccional evidencia el residuo vesical.

La anterior exploración urografica definidora de un proceso obs-trúctivo uretral, y a veces sugeridora de la existencia de la válvulauretra', obliga a un segundo estudio radiológico confirmativo. Median-,te la radiocistomanometria determinamos las presiones al relleno vesi-cal con contraste y, al tomar radiografías en distintos momentos de la.exploración, es posible descubrir la existencia de, reflujo .vésicorrenal,determinar la presión a que el mismo aparece (reflujo a baja o alta.presión). Al ser mayor la concentración del contraste intravesical que.la obtenida en la cistografía por eliminación, .es también mucho másvaliosa la cistouretrogra fía miccional.

1. Del estudio radiológico de nuestros casos- s e . deducen los si-guientes hechos :

Repercusión renal. — En un total de 18 riñones (9 pacientes), seha demostrado :

— Normalidad en tres (ambos riñones del niño afecto de . pólipouretra' presentaban absoluta normalidad = proceso agudo).

— Imagen radiológica de pielonefritis en seis (deformación cáli-cilar, retracción parenquimatosa).

— Atrofia renal en tres (riñón pequeño, retraído, poco funcionan-te o anulado, demostrada su presencia por el reflujo vésicorrenal).

.= Ectasia ureteropielocalicilar en seis (uréterohidronefrosis eii.grado variable, por reflujo o estenosis, ureteral secundaria). .

- Resalta la gravedad de la afección manifestada por el gran por-

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,centaje de repercusión renal a consecuencia de la obstrucción uretral-por la válvula.

2. Del estudio del cistograma, — a)- La vejiga presentaba for-maciones diverticulares, desde verdaderos divertículos a simples celdi-llas, en siete casos. En un caso existía un divertículo uracal (caso aná-logo al publicado por SÁNCHEZ VILLARES y MONTERO). Solamente en

caso del pólipo uretral la vejiga era lisa (obstrucción aguda).b) Existía residuo vesical posmiccional en todos los casos. Este

signo radiográfico es de gran valor y su ausencia es casi reveladora deque no existe un procese obstructivo cdrvicouretral. En cambio, la

: demostración de un cistograma residual posmiccional no ofrece la se-guridad de tal obstrucción, pues el niño, bajo las condiciones de ner-vosismo de la exploración, puede efectuar una micción incompleta.

3. Del estudio de la radiocistomanometría. — La radiocistoma-•nometría, tiene valor diagnóstico y pronóstico. Permite demostrar laexistencia de reflujo vésicorrenal, siendo mucho más perjudicial el reflu-jo a baja presión que el reflujo aparecido durante el esfuerzo miccional.El algunos casos permite descubrir la existencia de un riñón anulado

•funcionalmente. Y constituye un índice de- la posibilidad de recupera-ción renal tras la desobstrucción uretral ; si el reflujo es a baja presiónPosiblemente no sea suficiente la destrucción de la válvula uretral, sinoque será preciso practicar además una operación antirreflujo.

4. Del estudio de la cistouretro grafía miccional. — La cistoure-trografía miccional, practicada a continuación de la radiocistomano-

, metría, constituye la exploración fundamental para el diagnóstico de_las válvulas uretrales, siendo la única exploración válida para definirel estado morfológico y funcional del cuello vesical y de la uretra (A. Do-

, .11IÉNECH CLARÓS).En nuestros enfermos hemos descubierto las siguientes altera

eiones :a) Existe una dilatación de la uretra posterior, demostrable en el

. Clisé anteroposterior y en el oblicuo.b) Se marca una hendidura en el borde anterior de la uretra pos-

terior.c) A veces, incluso se marc el pliegue de la válvula.d) La constricción puede ser circular.e) Puede visualizarse el veru montanum hipertrófico (imagen lacu-

mar) en la cara posterior de la uretra pros tática. En un caso se trataba.un pólipo uretral implantado en uretra supramontanal, y que tenia

ella situación cambiante.f) El cuello vesical —en la cistouretrografia rniccional— puede


„ aparecer : abierto (en 4 de nuestros casos); cerrado (en 3 casos); corrsaliente posterior (en 2 casos).

5. La uretrocistografía retrógrada no ofrece valor alguno en eldiagnóstico de las válvulas uretrales, ya que se pliegan las mismas a la.entrada del líquido de contraste.

6. La exploración endoscópica constituye solamente un comple-mento del diagnóstico, y en nuestra serie se ha practicado sólo en 4casos como maniobra preoperatoria. Tiene el valor de permitir conocerel grado de obstrucción cervical y la hipertrofia del vertí, apareciendcYla válvula a modo de frenillos de vertí muy marcados, con desaparición.súbita de la visión uretra' al retirar el panendoscopio (a modo de telónque sube).

II. EFICACIA DEL TRATAMIENTO.

Como en toda afección obstructiva del aparato urinario, el resul-tado del tratamiento acostumbra a ser espectacular. Incluso en casosmuy avanzados, con marcada repercusión renal, la supresión del pro--ceso valvular logra una recuperación funcional a veces insospechada.En dos casos, considerados con anterioridad como agenesia renal uni-lateral por la ausencia de pielograma, se consiguió la visualización de.la morfología pielocalicilar por la urografía intravenosa tras la supre-sión del obstáculo uretra'.

En los 9 casos objeto del presente estudio se han practicado lossiguientes tratamientos

Resección endoscó pica, 6 casos; completada con resección de labio'posterior del cuello, 4 casos ; con resección del veru hiperträfico, 2casos.

Resección transvésicocapsular, 3 casos; transvésicocapsular, di-recta, I caso (pólipo uretral); con resección del veru, 1 caso; comple-mentado con resección en cuña del labio posterior y Y-V plastia en ellabio anterior, 2 casos.

En un caso se ha practicado nefroureterectomía tras la reseccióiì.endoscópica valvular, por haber comprobado por renograma isotópico,la ausencia de parenquima renal valorable funcionalmente.

RESULTADOS.Los resultados obtenidos con los tratamientos efectuados son los

siguientes :Mejoría absoluta, clínica y radiológica, 5 casos.Mejoría clínica, 3 casos (en un caso, con igual imagen radiológica-

renal; en dos casos, sin control radiográfico posterior).Sin control posintervención, 1 caso.

Fig. 1. — Repercu-sión renal por válvu-la uretral. A) Riñónderecho: Pielonefri-tis. Reflujo vésico-renal a alta presión(esfuerzo miccional).B) Riñón izquierdo:Atrofia renal. Reflujovésicorrenal a baja

presión.

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CONCLUSIONES.1. El diagnóstico de las válvulas uretrales en la infancia no cons-.

tituye un diagnóstico de excepción, y gracias a la cistouretrografiamiccional está al alcance de cualquier departamento radiológico. Ellema «busca y encontraras» tiene gran valor en el diagnóstico de las'malformaciones del aparato urinario.

Fig. 2. — Cistouretrografía miccionaLA) Pólipo uretral: Imagen lacunar enuretra posterior (con mecanismo valvu-lar). B) Imagen típica de válvula uretral:Dilatación de uretra posterior. Hendidu-ra en cara anterior de la uretra posterior.C) Válvula uretral: Dilatación de uretraposterior. Constricción circular. Cuello,

vesical cerrado. Divertículo vesical.

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2. El síndrome miccional carece de valor en el diagnóstico delas malformaciones cérvicouretrales en la infancia. Fiebre en agujas,orina turbia e incontinencia miccional constituyen la triada de sospe-cha clínica.

3. Las válvulas uretrales actúan corno proceso obstructivo del.tramo urinario común, y las consecuencias de tal obstrucción se evi-dencian a nivel vesical (vejiga trabecular, residuo posmiccional), y enel aparato urinario superior (pielonefritis, atrofia renal, uréterohidro-

Fig. 3. — Válvula uretral. Cistouretrografia miedo-nal. A) Clisé anteroposterior. B) Clisé oblicuo. Dila-tación de uretra posterior. Hendidura en el bordeanterior de la uretra posterior. Cuello vesical entre-

abierto.


Fig. 4. — Típico ejemplo de válvula 'uretra'. Cistouretrografía miccional. A) Cli-sé anteroposterion Imagen en nido de golondrina. Dilatación de uretra posterior.Cuello vesical entreabierto. B) Clisé oblicuo: Dilatación de uretra posterior. Ima-gen de constricción circular. Divertículo vesical .C) Uretrocistografía retrógrada(del mismo caso). No permite el diagnóstico de la válvula uretral. Imagen enveru montanum muy visible (hi.pertrófico). Cuello vesical y uretra posterior de

forma totalmente distinta a la obtenida por cisto-uretrografía miccional.

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Fig. 5. — La cistouretrográfia miccional es la única explo-ración radiográfica que permite el diagnóstico de válvulauretral. La uretrocistografia retrógrada carece de interésen el descubrimiento de las válvulas uretrales. A) Cisto- •uretrografia miccional en oblicua: Uretra posterior dilatada.Se marca el pliegue de la válvula en la cara anterior de lauretra posterior. Cuello entreabierto. B) Uretrocistografiaretrógrada: Morfología normal de la uretra posterior. No

permite el diagnóstico de válvula uretra].

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laefrosis bilateral aunque no necesariamente en igual grado de afecta-ción).

4. El cuello vesical puede mostrarse abierto, cerrado o con labioposterior saliente. En algunos casos es obligada su resección, pues po-dría actuar como mecanismo obstructivo, incluso después de la exéresisvalvular. En tod.os los casos es útil la resección del labio posterior delcuello vesical, pues rebaja la presión de micción con lo cual el reflujovésicorrenal se hace menos patológico.

Fig. 6. — A) La afectación renal por válvula uretralpuede ser asimétrica. B) La recuperación renal pos-

. exéresis de la válvula es rápida y notable.

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5. La actuación endoscópica es la de elección. La actuación qui-rúrgica por vía transvésicocapsular tiene su principal indicación cuandose deba extirpar un divertículo o se deba realizar conjuntamente unaintervención antirreflujo.

6. La recuperación renal-exéresis de las válvulas uretrales es amenudo sorprendente.

Fig. 7. — Ejemplo de recuperación renouretral trasla supresión del obstáculo uretral (válvula). A) Pre-

. tratamiento. B) Posresección.


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