vlde läkaryrket för a att få arbeta i u-land nummer/lkt1319.pdf · lp vid åskknallshuvudvärk...

Smittspridning av MRSA på åtta skånska vårdcentralerrapport

Farmakogenetisk analys kan avslöja risk för statinbiverkningarrapport

»Låt rättsläkarna jobba på helgerna«debatt & brev

Läkartidningen.se

nr 19–20/2013

valde läkaryrket för att få arbeta i u-land

nyheter

Svenska läkaren Mariam Claeson handplockad till Gates Foundation

orga

n fö

r sv

erig

es l

äkar

förb

und

– gr

unda

d 19

04

nr 1

9–20

7–2

1 m

aj 2

013

vol

110

921–

996

arrangerar

POLSTJÄRNAN, SVEAVÄGEN 77, STOCKHOLM4 SEPTEMBER KL 11.30–16.00

13.40–14.10 Barns och ungas sömn ofta en fråga om livsstil men inte alltid. Överläkare Hans Smedje, Akademiska sjukhuset Uppsala.

14.10–14.40 Kaffepaus.

14.40–15.10 Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar i Sverige. Professor emeritus Marianne Cederblad, Lunds universitet.

15.10–15.40 Alkoholkonsumtion och psykisk ohälsa bland ungdomar. Professor Curt Hagquist, Karlstad universitet.

15.40–16.00 Paneldiskussion.

16.00 Dagen avslutas.

11.30–12.30 Registrering och lunch.

12.30–12.40 Inledning. Lena Eidevall, Region Skåne.

12.40–13.10 Kan man dansa bort nedstämdhet? Fysisk aktivitet för att förebygga och behandla psykisk ohälsa hos vuxna och unga. Leg sjukgymnast Anna Duberg, Universitetssjukhuset Örebro.

13.10–13.40 Äta sig frisk – eller äta sig sjuk. Matens och ätandets betydelse för uppkomsten av och behandlingen av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Barn- och ungdomspsykiatriker Ulf Wallin, Lunds universitetssjukhus.

Preliminärt program

Tema ungdomshälsaMedverkandeLeg sjukgymnast Anna Duberg, Universitetssjukhuset Örebro.Barn- och ungdomspsykiatriker Ulf Wallin, Lunds universitetssjukhus.Hans Smedje, Akademiska sjukhuset Uppsala.Professor emeritus Marianne Cederblad Lunds universitet.Professor Curt Hagquist Karlstad universitet.

Programansvariga Lena Eidevall, Region Skåne.Docent Lena Marions, Läkartidningen.

ModeratorLena Eidevall, Region Skåne.

För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events

Arrangör

Inbjudan till symposium

läkartidningen nr 19–20 2013 volym 110 923

■ innehåll nr 19–20 maj 2013

Foto

: Mik

e D

evlin

/Sci

ence

Pho

to L

ibra

ry/I

BL

Infantila hemangiom (smultronmärken) är vanliga be-nigna kärltumörer som brukar spontanläka. I komplice-rade fall har propranolol visat goda behandlingsresultat. kommentar, originalstudie och fallbeskrivning Sidorna 938, 942 och 947

reflexion

Hur ska doktorn orka?»Många upplever nog en skillnad mellan vad man avsåg bli när man började studera medicin och den verksamhet man nu är en del av.«

För några veckor sedan var det AT-stämma i Stockholm. Drygt 550 AT-läkare från hela landet

samlades under några dagar för att inspireras och lära sig mer om alle-handa medicinska ämnen. Ett av stämmans mest besökta föredrag hade namnet »Hur ska doktorn orka?«. Salen som rymde omkring 120 deltagare blev fylld till bristnings-gränsen; att sitta på golvet eller stå längs väggen i en dryg timme var inget hinder.

Vi kan inte veta om AT-läkarna som lyssnade på föredraget redan hade tröttnat på sitt yrke eller om de ville lära sig hur de inte ska tappa orken framöver. När man läser om vården i Sverige är det sällan muntert; New public management är numera troli-gen den värsta svordomen i sjuk- huskorridorerna, Lean kommer nog på andra plats. I Sylf:s AT-rankning framkommer det att 30 procent av AT-läkarna någon gång har funderat på att byta yrke på grund arbetsbe-lastning. Viten på grund av bristande arbetsmiljö duggar tätt.

Många upplever nog en skillnad mel-lan vad man avsåg bli när man började studera medicin och den verksamhet man nu är en del av. Det är viktigt att det blir roligt att vara doktor igen och att vi får en verklighet som svarar mot de förväntningar man hade när entu-siasmen var som störst. Jag hoppas att AT-läkarna gick på föreläsningen för att få tips om hur man håller ångan uppe så att deras ork kan räcka till ett helt arbetsliv med världens potenti-ellt mest givande yrke.

Michael Wilczektf medicinsk [email protected]

reflexion923 Hur ska doktorn orka? Michael Wilczek

signerat927 Tema Läkarrollen. Ta vara på professio-nalismen! Marie Wedin

lt debatt928 Är HbA1c 40 mmol/mol tecken på god diabetesvård? Johnny Ludvigsson

929 Apropå! Minskad sjukskrivning Låt lands-tingen ta över företagshälsovården Ulf Flodin, Annika Lillemets

nyheter930 Mariam Claesson glömmer aldrig sjukhuset i östra Bhutan 934 Nationella taxan blir kvar

Brister i rutiner och riktlinjer vanligastLex Maria-anmälningarna håller inte måttet

935 Medicinsk kunskap ska bli lättare att hitta

De yngre läkarnas löner mest jämställ-da – men halkar efter i utveckling

936 »Beslutet är obegripligt« Stopp för hyrläkare i Östersund Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarförening

937 Stora skillnader i väntetider på akuten Patientsäkerhet/Ärenden

klinik och vetenskap kommentar938 Propranolol förstahandsval vid in-fantila hemangiom. Stora randomisera-de studier behövs för att fastställa dos och behandlingstid Carl-Fredrik Wahlgren

nya rön940 Differentialdiagnostiskt värde av

Den svenska läkaren Mariam Claeson har arbetat i trettio år med hälsobistånd till fatti-ga länder. Förra året handplockades hon av Bill & Melinda Gates Foundation för att leda arbetet med barn- och mödrahälsa. Sidan 930

Foto: Elis Hoffman

läkartidningen nr 19–20 2013 volym 110924

LP vid åskknallshuvudvärk Johan Zelano Rökstopp bra – trots viktuppgång Anders Hansen 941 Tumör-DNA i blodet visar progress av bröstcancer Anders Hansen Lågintensiv intervention bra även vid allvarlig depression Karin Sundström Antikropp gav effekt mot urtikaria Anders Hansen

artiklar942 Originalstudie Hemangiom kan be-handlas effektivt med propranolol. Lo-vande resultat och få biverkningar, vi-sar genomgång från Kalmar Carl Johan Rosenkvist, Lars Brudin, Esben Jörgensen 947 Fallbeskrivning Propranolol verksamt vid trakealt hemangiom med luftvägs-hinder. MR-undersökning visade för-minskad förändring Markus Granholm, Ulf Hjalmars 949 Rapport MRSA-spridning på vård-centraler. Trolig orsak: bristande ruti-ner för städning, rengöring och materi-alhantering Eva B Gustafsson, Eva Melander, P J Hugo Johansson 951 Rapport Farmakogenetisk analys kan avslöja risk för statinbiverkningar Da-niel Garwicz, Mia Wadelius 953 Rapport QT-förlängning på EKG van-ligt vid akut tablettintoxikation. Giftin-formationscentralens råd om hand-läggning Jonas Höjer 956 Fallbeskrivning Niemann–Picks sjuk-dom typ C. Sällsynt men möjlig diagnos vid psykiatrisk och neurologisk sjuk-

dom hos vuxna Niklas Mattsson, Jan-Eric Månsson, Maria Blomqvist, Erik Campbell

debatt och brev958 Öppet brev till Rättsmedicinalver-kets generaldirektör: Låt rättsläkarna jobba på helgerna Peter Krantz

959 Replik till Bengt Fagrell: Fler hjärtstar-tare behövs i samhället! Jacob Hollenberg, Mattias Ringh, David Fredman, Per Nordberg, Johan Herlitz, Sune Forsberg, Mårten Rosenqvist, Leif Svensson

960 »Sjukvårdspersonal blir juridiska försökskaniner«. Patientdatalagen bör kompletteras med riktlinjer om jour-nalrutiner Emma Spak, Jens Ellingsen

Mer debatt på Läkartidningen.se

Läsarkommentarer

kultur961 Pluripotens Viveca Brattström Recensioner

963 lediga tjänster

965 platsannonser

993 meddelanden

994 information från läkarförbundet

endast på webbenFler artiklar på Läkartidningen.se

■ innehåll nr 19–20 maj 2013

meddelanden Pris till uppskattade hand-ledare i Göteborg. Sidan 993

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbe-dömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

n Tipsa LäkartidningenHar du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym!

Organ för Sveriges läkarförbundBox 5603, 114 86 StockholmBesöksadress: Östermalmsgatan 40Telefon: 08-790 33 00Fax: 08-20 76 19 (centralredaktion)Webb: Läkartidningen.seE-post: [email protected]@[email protected]

Chefredaktör och ansvarig utgivare: Jonas Hultkvist 08-790 34 61

Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91

Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87

Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97

Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47

Medicinska redaktörer Jon Ahlberg, docent (kirurgi, patientsäkerhet) Anne Brynolf, med stud Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)

Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Britt-Marie Ström 08-790 34 79

Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges)

Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Doris Francki (medicinsk redigering) 08-790 34 67 Sara Gunnarsdotter (reporter) 08-790 34 10 Sara Holfve (AD) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) 08-790 34 83 Jan Lind (debatt) 08-790 34 84 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94

Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) 08-790 34 95 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03

Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected]

Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 400 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga)

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

Nästa nummer utkommer 22 maj.

Foto

: Col

ourb

ox

Valet av inhalator är viktigt för astmakontroll

Välj Novopulmon® Novolizer®

Novopulmon®

Novolizer® (budesonid)

Formatris®

Novolizer® (formoterol)

Ventilastin®

Novolizer® (salbutamol)

Novopulmon® Novolizer® (budesonid), Inhalationspulver: 200μg & 400μg, 200 doser. Indikation: Underhållsbehandling av astma. Produktresumé senast uppdaterad 2013-04-02. Formatris® Novolizer® (formoterol). Inhalationspulver: 6μg & 12μg, 60 doser. Indikation: Ges som tillägg till underhållsbehandling med inhalerad kortikosteroid för lindring av bronkobstruktiva symtom och förebyggande av ansträngningsutlösta symtom till patienter med astma när adekvat behandling med kortikosteroider inte är tillräckligt. Formatris® Novolizer® är också indicerat för lindring av bronkobstruktiva symtom vid kronisk obstruktiv lungsjuk-dom (KOL). Produktresumé senast uppdaterad 2013-03-18. Ventilastin® Novolizer® (salbutamol), Inhalationspulver: 100μg, 200 doser. Indikation: Symtomatisk behandling av tillstånd med åtföljande reversibel luftvägsobstruktion, t.ex. astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) med en betydande reversibilitetskomponent. Förebyggande av astmaanfall som utlöses av ansträngning eller exponering för allergen. Produktresumé senast uppdaterad 2013-01-10. För fullständig information se www.FASS.se. Referenser: www.FASS.se, Moeller M et al. Arz Forsch (Drug Research) 2008;58(4):168-173. Novolizer® har belönats med ”Golden SMM” av the safe Material in Medicine Association och med ”Mayo Award” för ”Best Technological Innovation of the Year”.

Meda AB, Pipers väg 2 A, Box 906, SE-170 09 Solna Tel 08-630 19 00, Fax 08-630 19 50, e-post: [email protected] • medasverige.se • astmalinjen.se • kolguiden.se

ASTMALINJEN.SE

1797

-080

-apr

il-20

13-L

K-n

r19-

20-2

013.

Long-Acting Muscarinic Antagonist* Eklira® Genuair® har effekt såväl på natten som på morgonen och dagen. ** Påvisats i placebokontrollerade studier med upp till sex månaders varaktighet.Referenser: 1. Jones PW et al. Eur Respir J. 2012 Oct;40(4):830-6 2. Kerwin EM et al. COPD 2012;9:1-12 3. Eklira® Genuair® Produktresumé

Mar

s 201

3

www.almirall.com

24TI

MMA

RSSYMTOMLINDRING AV KOL 1,2

Eklira® Genuair® inhalationspulver (aklidiniumbromid), (Rx) ATC kod: R03BB05Eklira® Genuair® 322 mikrogram inhalation spulver (varje levererad dos innehåller 375 mikro gram akli diniumbromid motsvarande 322 mikrogram aklidinium) Indikation: Bronkvidgande underhålls-behandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation två gånger dagligen. Kontraindika-tioner: Överkänslighet mot aklidiniumbromid, atropin

eller dess derivat, inklusive ipratropium, oxitropium eller tiotropium, eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Eklira® Genuair® ska inte användas vid astma. Om paradoxal bronkospasm inträffar ska behandling med Eklira® Genuair® sättas ut och andra behandlingar övervägas. Eklira® Genuair® bör användas med försiktighet av patienter med myokardinfarkt under de senaste 6 månaderna, instabil angina, nyligen dia-gnostiserad arytmi inom de senaste 3 månaderna eller intagning på sjukhus inom de senaste 12 månaderna för

hjärtsvikt. Aklidiniumbromid bör, på grund av dess antikolinerga aktivitet, användas med försiktighet för patienter med symtomatisk prostatahyperplasi eller blåshalsobstruktion eller med glaukom med trång kam-mar vinkel. Eklira® Genuair® produktresumé godkänd: 2012-07-20. Kontaktadress: Almirall Nordic, Strand-vejen 102 B, 3., DK-2900 Hellerup. För för pack ningar, priser och fullständig information, se www.fass.se. Subventionsstatus: Med förmån.

Bra dagar, lugna nätter*En inhalation morgon och kväll3 ger24 timmars symtomlindring1,2.Signifi kant och varaktig** bronkodilatation från första dosen1

NY LAMA FÖR KOL-BEHANDLING

Signifi kant och varaktig** bronkodilatation från första dosen1

927läkartidningen nr 19–20 2013 volym 110

I dag har vi sista mötet i led-ningsgruppen. Efter det har vi ingen aning om vad som fram-över ska hända med ledningen av det här sjukhuset«, sa min chef på morgonmötet.

Det känns onekligen både otryggt och ab-surt att en verksamhetschef på ett modernt akutsjukhus som Helsingborgs lasarett ska behöva möta sina anställda läkare med de orden en måndagsmorgon i april år 2013. Det vittnar om brist på respekt för profes-sionell kunskap i ledningen. Det utgör även ännu ett exempel på hur ansvarslösa led-ningsbeslut fattas av okunniga politiker och deras ställföreträdare som vill visa handlingskraft via oöverlagda omorganisa-tioner.

Beslutsfattare i landsting och regioner tar sig rätten att utan konsekvensanalyser, utan delaktighet med de anställda eller samverkan med facken, köra över sina che-fer med destruktiva strategier och ogenom-tänkta förändringsbeslut. Att leda genom att överrumpla och köra över är kutym.

Hade vi som läkare handlagt en patient eller en operation med liknande brist på re-spekt för erfarenhet och evidens hade vi med rätta kritiserats och vår legitimation dragits in.

I Maciej Zarembas fotspår har debatten om sjukvårdens styrning och ersättningssy-stem hamnat i fokus. Pinnregistreringstän-kets och ekonomismens negativa effekter på vårdens kvalitet och innehåll debatteras just nu i pressen och vid sjukvårdens köks-bord.

Det finns i läkarkåren en utbredd samsyn och skepsis till att en ytlig och förenklad syn på hur modern hälso- och sjukvård ska ledas och värderas fått breda ut sig i sam-hället. Att respekten för professionerna och för professionaliteten medvetet urholkats såväl i sjukvården som i skolan.

Brist på professionellt ansvar är i dag ett stort problem i styrningen av den svenska sjukvården. Sättet att leda präglas alltmer av brist på kunskap och en övertro på nu-meriska värden och ekonomiska nykeltal. Det blir för var dag tydligare att det behövs en professionellare styrning av sjukvården.

Enligt professor emeritus Edgar Borgen-hammar innebär professionalitet att göra något på ett fackmässigt godtagbart sätt. Att agera professionellt är att vara skicklig och få ersättning för det man gör. Professio-nalism kännetecknas av intellektuell rör-lighet och gedigen faktakunskap.

En professionell medarbetare inser sin begränsning och har klart för sig att livs-

långt lärande är en naturlig del av vardagen. Medarbetaren tillämpar ett etiskt förhåll-ningssätt och har ansvar för »den andre«. Medarbetaren är målstyrd, har inriktning på »helheten« och modet att säga ifrån. Ett proffs verkar för yrkets fortsatta kvalitets-utveckling, är villig att dela med sig av sina insikter och är tolerant för mångtydighet och komplexitet.

New public management och DRG skym-mer i dag de viktigaste målen med sjukvår-den. Men hur ska vi ha det i stället? Hur kan vi bättre ersätta professionalism?

En erfaren förhandlare för Läkarförbundet uttryckte för många år sedan: »Vi har letat i många decennier efter användbara ersätt-ningssystem för läkararbete, men vi hittar inget mer rättvisande än tid tillbringad i professionell verksamhet på arbetsplat-sen.«

Översatt till min värld anställs en orto-ped för x kronor per timme och sedan är det upp till chefen att i samråd med ortopeden använda timmen på bästa sätt. Att göra bruk av sin och sina medarbetares profes-sionalism för patientens och sjukvårdens fromma kallas professionellt ledarskap, och det är något som behöver uppvärderas och belönas.

I Almedalen i sommar ska vi tillsammans med Maciej Zaremba diskutera med lärare och poliser om professionernas kamp om styrningen av välfärden. Välkommen! ■

■ signerat

Tema Läkarrollen

Ta vara på professionalismen!»Hade vi som läkare handlagt en patient eller en operation med liknande brist på respekt för erfa-renhet och evidens hade vi med rätta kritiserats och vår legitimation dragits in.«

Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

Redaktör: Michael [email protected]

»

Marie Wedinordförande i Läkarförbundet

[email protected]

Läkarförbundet kommer under året att skriva olika ledare under temat »Läkarrollen«. Detta är den första artikeln i serien.

Foto

: Mos

tpho

tos


F ör några dagar sedan skrev en för-älder om sitt 5-åriga barn, med dia betes sedan 2 års ålder och där-med sannolikt ingen kvarvarande

egen insulinsekretion [1]. Med ca 300 blodsockerbestämningar i månaden, kolhydraträkning och dagliga juste-ringar av insulindoser uppnåddes ett HbA1c på 40 (sic !) mmol/mol.

Ett diabetesbarns mamma berättade om chattsidor: Ve den som inte ger kor-rektionsdoser av insulin även nattetid så snart blodsockret går över 8 mmol/l! Annars är man »en dålig förälder«.

Nyligen föreläste jag om diabetes. Efter åt kom ett par skolsköterskor fram och berättade om ångestfyllda diabetes-barn som oupphörligt testar blodsocker, räknar kolhydrater och korrigerar in-sulindoser. De hade ofta insulinkän-ningar men uppmanades av barndiabe-testeam att ha blodsockervärden på gränsen till hypoglykemi.

Dessa tre episoder illustrerar en för-ändrad policy hos flera diabetesteam, inte minst på barn- och ungdomsklini-ker i Sverige. Det är en intensiv aktivi-tet för att sänka diabetesbarnens HbA1c-värde. I grunden är det bra. Även om HbA1c inte är någon perfekt spegel av blodsockernivån, där patienter med precis samma genomsnittliga blodsock-er kan få ganska olika HbA1c [2, 3], så vet vi att ett för högt HbA1c är associe-rat till långtidskomplikationer. Patien-ter ska ha bra HbA1c, men inte hur lågt som helst!

Strävan efter extremt lågt HbA1c kan ibland bygga på missuppfattningar. Vid ett möte i januari 2013 för svenska barndiabetesteam svarade många på mentometerfrågor att de trodde att ris-ken för svår retinopati respektive nef-ropati ökade vid ett HbA1c över 45

mmol/mol, dvs lägre än den nivå, 48 mmol/mol, som krävs för diagnosen di-abetes, och än fler trodde att risken ökade vid HbA1c >50.

Via offentliga data i nationella register kan klinikerna jämföra sina genom-snittliga HbA1c-värden. Det är uppen-bart att både diabetesteam, klinikled-ningar och ibland sjukhusledningar ser klinikens genomsnitts-HbA1c som ett objektivt mått på hur »bra« man är. Vid Nationellt diabetesforum i mars 2013 fick vår egen klinik förvisso äran att ta emot pris för lägsta medel-HbA1c vid en barnmedicinsk universitetsklinik, men vad säger egentligen en kliniks medel-HbA1c?

Att DCCT-studien [4] 1993 kunde be-visa att intensiv diabetesbehandling med lågt HbA1c minskar risken för sena komplikationer blev ingen överrask-ning för oss och många andra, inte minst i Norden. Vi redovisade samtidigt hur risken för svår njurskada reduce-rats radikalt i en oselekterad total pa-tientpopulation [5], och vi kunde snart också visa att svåra ögonskador när-mast fullständigt kan förhindras [6].

Anledningen till att vi kunde förhind-ra allvarliga senkomplikationer var inte blodtrycksbehandling eller annan be-handling utan just att en stor del av våra patienter hade ett tillräckligt (!) bra HbA1c. Alla uppnådde inte målet, ett HbA1c <58 mmol/mol (motsvarande HbA1c <6,5 procent eller DCCT-HbA1c <7,5 procent), vilket är internationell rekommendation [7], men uppenbarli-gen tillräckligt bra HbA1c.

I en senare populationsstudie har vi prospektivt följt HbA1c hos alla patien-ter från debuten 1983–1987 i Sydöstra sjukvårdsregionen av vad som bedömts vara typ 1-diabetes i åldern 0–35 år (VISS-studien). Fortfarande efter ett par decennier har inte en enda patient utvecklat svår retinopati som krävt laserbehandling, med ett medel-HbA1c från debuten <58 mmol/mol, och inte en enda patient har fått svår nefropati

(makroalbuminuri) om medel-HbA1c legat <68 mmol/mol (opublicerade data).

Slutsatsen är inte att vi vill att patien-ter har HbA1c 60–70 mmol/mol, men vi vågar nog dra slutsatsen att HbA1c lägre än 58 känns ganska tryggt vad gäller mikroangiopati. Även om det sedan kanske är så att det finns en viss konti-nuerlig långsiktig riskökning för makroangiopati redan från HbA1c nära normalområdet så är detta inte till-räckligt skäl för att kräva att patienter med typ 1-diabetes, särskilt inte barn och ungdomar, har HbA1c-värden inom, och än mindre i nedre delen av, normal-området för friska.

Om det kan förefalla klart att HbA1c bör ligga under 58 mmol/mol är det inte lika klart hur lågt HbA1c man bör tole-rera utan risk för farlig hypoglykemi. Patienterna i den intensivbehandlade gruppen i DCCT drabbades i mycket hög frekvens av svåra hypoglykemier (kring 80/100 patientår), och fortfaran-de redovisar studier liknande siffror. Den allmänna erfarenheten är att det är svårt att undvika svåra hypoglyke-mier vid mycket lågt HbA1c.

I Linköping lyckades vi hålla frekven-sen svåra hypoglykemier på en lägre nivå (ca 10/100 patientår) [8, 9], men inte på en acceptabel nivå. Akut med-vetslöshet med kramper är givetvis aldrig en acceptabel biverkan av en be-handling, i all synnerhet som svår hy-poglykemi enligt många studier leder till negativa effekter på hjärnans funk-tion [10] och rentav kan vara dödande [11, 12], i sällsynta fall till och med hos barn i Sverige [13].

Bibehållen egen insulinsekretion mins-kar risken för svår hypoglykemi (en fyr-faldigt mindre risk i DCCT-studiens in-tensivarm) [14], och vi följer alltsedan 1976 rutinmässigt kvarvarande C-pep-tid regelbundet hos våra patienter [1]. Om en patient har kvar egen insulinse-kretion blir blodsockerbalansen bättre och risken för såväl hypoglykemier som ketoacidos [15] minskar. HbA1c kan då

■ lt debatt Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 [email protected]

Är HbA1c 40 mmol/mol tecken på god diabetesvård?För att motverka en överambitiös strävan bland en del patienter/patientföräldrar och diabetesteam att uppnå så lågt HbA1c som möjligt bör kvalitetsregister inte redovisa klinikers medel-/median-HbA utan i stället andelen patienter med för högt, och möjligen även för lågt, HbA1c.

JOHnny LuDVigssOnprofessor emeritus/överläkare, avdelningen för pediatrik, Hälsouniversitetet, Linkö[email protected]

Ett stort antal blodsockerbestämningar är egentligen inget att vara stolt över.

Foto

: Col

ourb

ox


tillåtas ligga ner mot 40 mmol/mol, i enstaka fall rentav lägre, hos patienter med synnerligen stabil blodsockerba-lans och blodsockervärden sällan <3,5 mmol/l. Utan egen kvarvarande insul-insekretion vill vi däremot inte rekom-mendera HbA1c <45 mmol/mol.

Att C-peptid på många kliniker inte följs hos patienter med typ 1-diabetes är uttryck för ett märkligt ointresse för produktionen av det hormon (insulin) som är avgörande för sjukdomen. Själv-klart bör man veta något om den kvarva-rande insulinsekretionen, i all synner-het om man försöker uppnå mycket låga HbA1c-värden. Därtill borde det ligga i varje kliniks intresse att göra sitt ytters-ta för att rädda kvarvarande insulinse-kretion, som vi vet är så viktig [16], exem-pelvis genom att delta i kliniska studier.

Att följa de internationella riktlinjerna med HbA1c <58 mmol/mol innebär inte att en kliniks medel-HbA1c ska ligga un-der 58, utan målsättningen ska vara att alla patienter ska ha HbA1c <58. Då ris-ken för allvarliga hypoglykemier san-nolikt ökar, i varje fall vid extremt låga HbA1c-värden hos patienter utan egen kvarvarande insulinsekretion, är det rimligt att rekommendera en nedre gräns för HbA1c hos patienter utan egen insulinsekretion. Vid vår klinik har vi därför rekommendationen HbA1c 45–55, där 50 är idealiskt. HbA1c 40 mmol/mol hos ett 5-årigt barn, sannolikt utan egen kvarvarande insulinsekretion, är knappast den bästa diabetesvården, om än föräldrarna är mycket duktiga, utan tecken på brister i säkerhetstänkandet hos det diabetesteam som utbildat för-äldrarna.

Jämförelser mellan kliniker (»bench-marking«) kan vara värdefullt. Natio-nella register bör redovisa andel patien-ter som når respektive inte når gräns-värdet 58 mmol/mol, och gärna också hur stor andel av patienterna som ex-empelvis ligger över 70 mmol/mol. Kanske borde man också redovisa antal patienter utan kvarvarande egen insu-linsekretion med riskabelt låg HbA1c- nivå. Däremot är klinikers medelvär-den eller medianvärden sannolikt inte bara onödig statistik utan kanske rent-av direkt skadliga. Inte nog med att sjukvårdshuvudmän kan dra felaktiga slutsatser, det kan också finnas diabetes team, eller medlemmar i dia-betesteam, som i någon sorts ambition att vara »bäst« driver sina patienter och deras föräldrar till en behandlingsin-tensitet som både medför direkt farliga blodsockernivåer och en situation som inte handlar om att leva med sin diabe-tes utan snarare för sin diabetes. Ett stort antal injektioner och blodsocker-bestämningar är egentlingen inget att

vara stolt över. Snarare är det uttryck för att vi misslyckats med att åstad-komma en behandling där barn och ungdomar med diabetes, och för all del även vuxna, kan slippa en tung behand-ling och leva ett normalare, om än gi-vetvis inte normalt, liv.

Målsättningen för behandling av typ 1-diabetes hos barn och ungdomar bör vara normal tillväxt och utveckling och ett så långt och bra liv som möjligt. Kunskap/utbildning, psykosocialt stöd och empati har oerhört stor betydelse, och diabetesteamen bör ha resurser till detta. Självklart ska diabetesbarn ock-så ha rätt till moderna hjälpmedel, ex-empelvis insulinpumpar och glukos-sensorer, om detta passar dem. Allt bör göras för att de ska uppnå en blodsock-erbalans och ett bra HbA1c, varken för högt eller för lågt, där de mår bra och kan undvika både svåra akuta och sena komplikationer.

Kvalitetsregister kan både bidra till mer jämlik vård och sporra till ökade insatser, till exempel genom att redovi-sa en kliniks proportion av patienter

som har bra HbA1c-värden – inte för höga, och inte heller riskabelt låga.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Inga uppgivna.

ReFeRenseR 5. Bojestig M, Arnqvist HJ, Hermansson G, et al.

Declining incidence of nephropathy in insu-lin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1994;330:15-8.

6. Nordwall M, Bojestig M, Arnqvist H, et al. Declining incidence of severe retinopathy and persisting decrease of nephropathy in an unse-lected population of Type 1 diabetes – the Lin-koping Diabetes Complication Study. Diabeto-logia. 2004;47:1266-72.

8. Nordfeldt S, Ludvigsson J. Severe hypoglycemia in children with IDDM: a prospective popula-tion study 1992–1994. Diabetes Care. 1997;20: 497-502.

10. Børgaas MR. Cerebral effects of severe hypogly-cemia in young people with type 1 diabetes. Pe-diatr Diabetes. 2012;13(1):100-7.

11. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, et al. Increased mortality of patients with diabe-tes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care. 2012;35(9):1897-901.

■ lt debatt

läs mer Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se

apropå! Minskad sjukskrivning

Låt landstingen ta över företagshälsovården

idag styrs företagshälso-vården av sitt eget finansieringsbehov.

Företagshälsovårdscen-traler är aktörer på en marknad där det gäller att i upp till 90 procent av ti-den ha inkomster från sina uppdragsgivare. Före-tagshälsovårdscentraler-na är konkurrenter och samverkar därför ogärna. Man sparar in på utbild-ning av sin personal. Om man förlorar en kund i nästa upphandling kan medarbetarna nämligen gå över till konkurrenten. Det blir därmed svårt att upprätthålla kompetens över tid. Avtalen mellan företagshälsovården och deras uppdragsgivare innebär vanligen att initi-ativet till förbättringsar-bete på arbetsplatserna sker via beställningar från kunden. Det är olyckligt, eftersom denne oftast har annan kompe-tens än arbetsmiljö. ett radikalt grepp för att rätta till dessa systema-tiska brister vore att låta

landstingen ta över all företagshälsovård. Då skulle det bli lika natur-ligt och enkelt att besöka sin företagshälsovårds-central som sin vårdcen-tral, utan att behöva be chefen om lov. En anställd som misstänker att arbets-miljön orsakar ohälsa kan informera sin företags-läkare eller sköterska. Dessa kan därefter ta ini-tiativ till att utreda ar-betsplatsen. Därtill bör företagshälsovården ha rätt att på eget initiativ besöka och föreslå för-bättringsåtgärder på sina kunders arbetsplatser, även om ännu ingen där blivit sjuk. Så kan brister i arbetsmiljön identifieras på ett tidigt stadium.

De anställda inom före-tagshälsovården skulle med vårt förslag få bättre förutsättningar att för-bättra de anställdas hälsa utan att behöva kompro-missa med ekonomiska motiv. Personal på olika företagshälsor skulle kunna se varandra som

kollegor snarare än som konkurrenter, och samar-bete och informationsut-byte skulle underlättas.

Kostnaden för företags-hälsovården är i dag ca 4 miljarder kronor per år, att jämföra med lands-tingens 260 miljarder. Företagshälsovården har 4 500 anställda och landstingen 246 000. Med ett ökat landstings-åtagande om 3 miljarder kronor kan vi få en före-tagshälsovård som mer effektivt kan bidra till att målen om minskad sjuk-skrivning nås.

En riksdagsmotion i detta ärende, »Företags-hälsovård av god kvalitet åt alla förvärvsarbetande« (2012/13:A273), av Anni-ka Lillemets (MP), väntar på sin behandling.

ulf Flodindocent och specialist

i arbets- och miljömedicin, Linköping

[email protected] Lillemets

riksdagsledamot (MP)

930 läkartidningen nr 19–20 2013 volym 110

■ nyheter intervjun

Mariam Claeson glömmer aldrig sjukhuset

i östra Bhutan

Den svenska läkaren Mariam Claeson har arbetat i trettio år med hälso bistånd till fattiga länder och lett stora projekt för WHO och Världsbanken. För-ra året handplocka-des hon av Bill & Melinda Gates Foundation för att leda arbetet med barn- och mödra-hälsa. Men hon bär alltid med sig min-nena från det första utlandsjobbet, på ett distriktssjukhus i östra Bhutan.text: miki agerberg

Foto

: Elis

Hof

fman



Bill & Melinda Gates Foun-dation är en av de stora globala aktö-rerna när det gäller att be-kämpa fat-tigdom och

ohälsa. Varje år satsar stiftel-sen omkring 23 miljarder kronor på sådana projekt.

På huvudkontoret i Seattle arbetar sedan förra somma-ren den svenska läkaren Ma-riam Claeson. När hon blev tillfrågad om jobbet bodde hon i Delhi, där hon ledde Världsbankens program för bekämpning av aids i södra Asien. På Gates Foundation är hennes uppgift att leda arbe-tet med barn- och mödrahäl-sa, en verksamhet som har en budget på cirka 850 miljoner kronor om året för mödrars och spädbarns överlevnad.

Men hon bär alltid med sig minnena från det första ut-landsjobbet, på ett distrikts-sjukhus i Bhutan, säger hon:

– Det var så många vi inte kunde rädda. Mammor som förblödde för att de kom in för sent för att förlösas, nyfödda barn som inte kunde överleva.

– Det här var min första er-farenhet av att arbeta som kliniker, i ett område där det inte fanns några andra läka-re, där det inte fanns tillgång till resurser eller grundläg-gande information.

– Fortfarande är det den erfarenheten som driver mig i mitt arbete. Det ska inte be-höva vara på det sättet. Det är en fråga om rättvisa och mänskliga rättigheter.

Att Mariam Claeson ville ar-beta i ett u-land var hon tidigt klar över; det var i själva ver-ket därför hon valde att bli läkare. Inspiration fanns hem ifrån. Båda föräldrarna var lärare i Etiopien i slutet av 1940-talet. När de några år

senare var tillbaka i Sverige och fick en dotter, gav de hen-ne det etiopiska namnet Ma-riam.

Under hennes uppväxt bodde familjen några år i Ni-geria och i Tanzania, där hen-nes far arbetade som expert på landsbygdsutveckling. In-ternationellt arbete var något naturligt.

Efter läkarutbildningen i Stockholm beslöt hon att spe-cialisera sig på barnkirurgi, eftersom det verkade använd-bart om man ska arbeta i u-länder. Men innan hon var klar med sin specialistkom-petens reste hon ut, och hon valde ett av de mest slutna och avlägsna länder som fanns: Bhutan.

Då, i början av 1980-talet, måste varje utlänning som ville jobba i Bhutan ha till-stånd av kungen. Mariam

Claeson fick vänta ett halvår, och under tiden arbetade hon i primärvården och på en kvinnoklinik i Bangladesh. Sedan kom hon till ett sjuk-hus i östra Bhutan, som var stött av norsk mission.

En stor del av arbetet på sjukhuset handlade om lepra. Vid den här tiden var Bhutan det land i världen som hade flest leprasjuka. Var tionde invånare i östra Bhutan var drabbad.

– Egentligen var det ett lep-ra- och allmänsjukhus, säger Mariam Claeson. Det var gi-vande att arbeta som klini-ker. Men det var där jag insåg att det största problemet är att förebygga sjukdomar. Jag beslöt mig för att arbeta mer med folkhälsa och preven-tion. Framför allt efter en mässlingsepidemi som drab-bade hela byar, från spädbarn till de allra äldsta.

Nästa steg blev därför tre år i Etiopien, där hon arbeta-de med WHO:s diarré- och vaccinationsprogram. Sedan dess har hon haft ett omväx-lande yrkesliv med långa pe-rioder på WHO i Genève och Världsbanken i Washington, varvat med arbete på fältet i bland annat Indien och Af-ghanistan.

I Sverige har hon bara arbe-tat under ett år, 1986. Till-sammans med Hans Rosling och andra försökte hon bygga upp en aids-resursbas på en-heten för internationell barn-hälsovård på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

– Det var Hans Rosling som övertalade mig, säger hon och påpekar att hon ser det som ett privilegium att få arbeta ihop med dynamiska och pas-sionerade människor. Som arbetet under den tidigare WHO-chefen Halfdan Mahler eller den tidigare Världsbanks- chefen James Wolfensohn. Eller med Hans Rosling.

– I dag ser jag Bill och Me-linda Gates som de kanske mest inspirerande ledarna inom global hälsa, och det är en stor förmån att jobba för dem. Det har varit en röd tråd för mig, att arbeta med dyna-miska, visionära människor – och samtidigt ha resurserna att kunna förverkliga idéer.

Vilket tycker du bäst om: att vara ute på fältet i fat-tiga länder, eller att vara på de stora institutioner-nas kontor?

■■■mariam claesonÅlder: 59 år.Bor: Lägenhet i Seattle, USA. »Men jag har mitt hem i Washington DC, där bor min man och mina hundar.«Familj: Man och en dotter.Bakgrund: Läkarutbildning i Stockholm och Master of Public Health vid Johns Hopkins, USA. Trettio år av internationellt arbete för WHO och Världsbanken, på huvud-kontoren och på fältet i olika u-länder, bland andra Bhutan, Etiopien och Indien.Aktuell: Handplockades förra året av Bill & Melinda Gates Foundation för att leda arbetet med barn- och mödra-hälsovård.Senast lästa bok: »Daring Greatly« av Brene Brown. »Den handlar om att våga. Den

rekommenderar jag alla att läsa.«Oanad talang: Måla porslin.Träffade en patient senast: »Som kliniker i Etiopien 1986. Men jag jobbade med HIV-pa-tienter i Indien fram till förra året, och träffar mödrar och barn i sjuk- och hälsovården i u-länder regelbundet.«Viktigaste hälsofrågan: »Att alla ska ha samma chans till det grundläggande: hälsovård, mat, vatten, tak över huvudet och undervisning. Att unga flickor får gå i skola är den kanske viktigaste insatsen för hälsa på lång sikt.«Viktigaste läkarfrågan: »Med-känsla. Har vi inte det, kan vi inte sätta oss in i patientens problematik. Och att bli bättre på att lyssna.«

Riserboo-sjukhuset i Wamrung, östra Bhutan.

»… det var där jag insåg att det största problemet är att förebygga sjukdomar.«

▶


– Det viktigaste är fältet. Hade jag inte varit på fältet först, skulle jag haft en väldigt liten roll att spela på de stora institutionerna. Detta gäller också mina unga kollegor, svenskar som vill jobba med global hälsa. Att först arbeta på fältet är otroligt viktigt.

På fältet har Mariam Claeson arbetat bland de fattigaste och mest utsatta, och den pri-oriteringen har hon haft med sig till institutionerna. I pro-grammet för barn- och möd-rahälsa, som hon nu leder på Gates Foundation, koncen-trerar man insatserna till tre mycket fattiga områden: Etiopien, norra Nigeria och två delstater i norra Indien – Uttar Pradesh och Bihar, som är två av Indiens fattigaste och mest folkrika delstater med sammanlagt cirka 300 miljoner invånare.

Men hur når man ut till de fattigaste? På Gates Founda-tion arbetar man efter två huvudlinjer för att öka möd-rars och spädbarns överlev-nad: att engagera lokalsam-hällena, och att satsa på vad man kallar frontarbetare; lä-kare, sjuksköterskor, barn-morskor och så vidare, som är beredda att arbeta bland de fattigaste ute på fältet.

Ett av FN:s så kallade mil-lenniemål är att minska barndödligheten. Och den har minskat, från elva miljo-ner per år för tio år sedan till knappt sju miljoner i dag; siffrorna avser barn som dör innan de fyller fem. Men sju miljoner är fortfarande svindlande mycket.

Hur ska man fortsätta att få ner barndödlighe-ten? Är det främst en medicinsk fråga, eller handlar det mer om så-dant som vatten och infra-struktur?

– Satsar man bara på hälso-vård i snäv mening kan man få ner barndödligheten till två miljoner. Men det räcker ju inte. Det är klart att man samtidigt måste satsa på så-dant som vatten, latriner och att minska luftföroreningar-na inomhus. I Indien saknar 600 miljoner människor till-gång till latriner. Det är ett jätteproblem, och på Gates

Foundation arbetar vi mycket med detta.

– Vill man engagera lokal-samhällena måste man också kunna ta upp det som de tyck-er är viktigast. Om en fattig familj säger att det viktigaste för dem är att få tak över hu-vudet, tillgång till vatten och latrin och att kunna skicka barnen till skolan, så måste man möta dem i detta. När man skapat ett förtroende kan man introducera andra hälsofrågor.

Ett bra exempel på samarbe-te med civilsamhället är In-diens HIV/aidsprogram, sä-ger Mariam Claeson. Under sju år fram till 2012 var hon samordnare för Världsban-kens aidsprogram i Sydasien, de sista tre åren stationerad i Delhi. Uppdraget innebar ett nära samarbete med de indis-ka myndigheterna.

Vad som har hänt i Indien är att man faktiskt har lyck-

ats hejda HIV-epidemin. An-talet nysmittade med HIV per år har halverats jämfört med år 2000. Hur gick det till?

De indiska myndigheterna valde att inte följa globala riktliner, utan göra på sitt eget vis. 90 procent av bidra-gen till det nationella aids- programmet har gått till or-ganisationer för högriskgrup-perna: sexarbetare, män som har sex med män, injektions-missbrukare. Dessa har varit med och skapat sina egna program, med fokus på pre-vention. Det handlar till ex-empel om program för rena sprutor och för användning av kondom, HIV-testning och att bemöta deras primära problem: stigma och diskri-minering.

– Indien har fått kritik för att man inte satsat mer på be-handling, säger hon. Man val-de att satsa på beteendeför-ändringar, och det kan man bara lyckas med om de direkt


Indien, Rajastan. HIV-prevention på landsbygden.

Sri Lanka. HIV-information under en bro.

Gränsen till Burma

(Myanmar). Drop-in-klinik som bland an-nat tillhanda-håller kondo-mer, sårvård, STI-vård och

rena nålar.

»I dag ser jag Bill och Melinda Gates som de kanske mest inspirerande ledarna inom global hälsa … Det har varit en röd tråd för mig, att arbeta med dynamiska, visionära människor – och samtidigt ha resurserna att kunna förverkliga idéer.«Fo

to: E

lis H

offm

an

Indien, Rajastan.

Kvinnlig rådgivare på

HIV-klinik.

Indien, Nagaland. Unga engagerade i HIV-prevention.


engagerade själva tar ansvar för det. Men man ökade också tillgången till fri behandling.

– I Indien och i hela Syd-asien har vi jobbat med pre-vention bland högriskgrup-perna, och de har lyckats hej-da HIV-epidemin med stöd av myndigheterna. Det är väl-digt intressant, och en histo-ria man sällan hör berättas.

Under trettio års yrkesliv har Mariam Claeson sett Sverige utifrån. I de flesta samman-hang spelar Sverige en positiv roll på den internationella arenan, konstaterar hon. Men det finns ett undantag: nar-kotikapolitiken och HIV.

– En av anledningarna till att HIV fortfarande sprids i världen är att man inte har stoppat HIV-spridning bland sprutnarkomaner, säger hon. Det finns kostnadseffektiva lösningar som står på solid vetenskaplig grund, nämligen att ge missbrukarna tillgång till rena sprutor och substitu-tionsbehandling med meta-don eller buprenorfin.

– Under de år jag jobbat i Indien har indiska myndig-heter accepterat substitu-tionsterapi, och de har startat program på många olika håll i landet. Flera andra länder i Sydasien har också satsat på

det. Men i Sverige går det trögt, och det beror på ideolo-gi snarare än på vetenskap.

– Det här gör att Sverige borde vara mer ödmjukt när vi tittar ut över världen. Vi frågar oss varför andra län-der har svårt att genomföra förändringar som vi tycker är förnuftiga. Men även där kan det finnas ideologi som står i vägen.

När Mariam Claeson förra året fick frågan om hon ville arbeta på Gates Foundation, tvekade hon inte länge innan hon tackade ja. Det gav henne chansen att återvända till barnhälsa, det område hon tycker att hon kan bäst, och att få arbeta i en dynamisk miljö med tillgång till stora resurser.

Även på det privata planet passade stiftelsens erbjudan-de bra. Hennes dotter, som gått gymnasiet i Indien, pla-nerade ändå att börja på col-lege i USA, och hennes man kunde flytta tillbaka till Washington DC där familjen

tidigare bott. Gates Founda-tions huvudkontor ligger vis-serligen i Seattle, på västkus-ten, men det går att träffas regelbundet.

Läkartidningen träffar Mari-am Claeson i kongresscentru-met Stockholm Waterfront, där hon är en av huvudtalar-na vid en internationell kon-ferens med Läkaresällskapet som huvudarrangör (se LT nr 15/2013). Temat är global häl-sa efter 2015. Det året ska FN:s millenniemål vara upp-fyllda, och frågan är vad som ska komma efter dem.

Tre av de åtta mål som FN slog fast år 2000 handlar om hälsa, alla tre inom områden som Mariam Claeson har stor erfarenhet av: minska barn-dödligheten, minska mödra-dödligheten och stoppa spridningen av HIV/aids, tu-berkulos och malaria.

På alla dessa områden har det gjorts framsteg, konstate-rar hon. Men man har inte nått ända fram, och det krävs fortsatt hårt arbete – i syn-

nerhet för att nå de fattigaste.– På Gates Foundation

tycker vi det är väldigt viktigt att fortsätta i tjugo år till ef-ter 2015, både för att uppfylla de gamla målen som vi inte har nått och för att sätta nya, understryker hon. De nya målen bör främst vara rikta-de till de fattigaste, men det är bra om de också kan vara meningsfulla för länder som Sverige. Men det är inte sä-kert att det blir något nytt hälsomål alls.

– Om jag fick välja ett enda nytt mål efter 2015, utöver att minska mödra- och barndöd-ligheten, så skulle det vara minskning av rökning. I dag marknadsförs tobak massivt till de fattiga. Om länder som Indien och Kina införde to-baksskatter, så skulle de få loss pengar och kunna öron-märka dem för hälsoarbete.

Konferensen i Stockholm Waterfront avslutas med en paneldebatt under rubriken »Vägen framåt«. Mariam Claeson tar tillfället i akt att mana till handling:

– Ropa högre, säger hon till den övervägande unga publi-ken. Nöj er inte med den minsta gemensamma näm-naren. Vi måste störa och vara omstörtande.

Miki Agerberg


»Om jag fick välja ett enda nytt mål efter 2015, utöver att minska mödra- och barndödligheten, så skulle det vara minskning av rökning.«

Bangladesh. HIV-utbildning. Arbetsgrupp som skapar röda skyltdockor för utbildningskampanj i klädaffärer.

Indien, Delhi. Mariam Clae-son med kol-legor samar-betar med civilsamhäl-let för att minska HIV-relaterat stigma.

Malaysia. Metadonklinik.

Foto

: Pri

vat

Mariam Claeson med röd skyltdocka – ett projekt för att minska stigmat bland före detta narkomaner och få in dem på arbetsmarknaden.

Bhutan. Mödra– barnklinik (även för fäder).

Skolgång för flick-or (här Bhutan) – förmodligen den viktigaste åtgär-den för kvinnlig hälsa i ett längre perspektiv.


■ nyheter

Socialdepartementet har be-stämt att den nationella tax-an inte ska avvecklas utan bevaras och utvecklas.

– Vi har levt med hotet att taxan ska läggas ned. Vi är nästan lite chockade, men väldigt tillfredsställda, sä-ger Staffan Henriksson, ord-förande för Svenska privat-läkarföreningen (SPLF).

Framtiden för den nationella taxan, som runt 2 800 läkare och sjukgymnaster i landet verkar under, har länge varit oviss. En utredning kom i höstas fram till att taxesyste-met borde fasas ut till 2019 eftersom det inte ansågs upp-fylla EU:s konkurrensregler (se LT nr 46/2012).

Men vid ett möte med före-

trädare för Läkarförbundet och Sjukgymnastförbundet den 26 april meddelade stats-sekreterare Karin Johansson på Socialdepartementet att man beslutat att taxan ska vara kvar tills vidare.

Enligt Staffan Henriksson var det ett mycket positivt möte.

– Man inledde med att säga att den vård taxelä-karna bedriver håller hög kvalitet och kontinuitet och har en hög patientnär-het och att man inte bara vill behålla utan utveckla taxan.

Departementet har nu bju-dit in Läkarförbundet till att medverka i en diskussion

om hur systemet, som varit oförändrat sedan 1994, ska anpassas till dagens villkor. Det handlar bland annat om att taxeläkarna ska medverka i kvalitetsregister och om att förändra ersättningssyste-met från att ersätta enskilda åtgärder till att ersätta hela vårdepisoder.

– Det senare är i linje med

vad våra med-lemmar vill, konstaterar Staffan Hen-riksson.

Han menar att bakom be-slutet även finns en besvi-kelse över att utvecklingen av specialist-vårdvalet gått lite i stå; det är i stort sett bara i Stockholm som det sker framsteg.

Läkarförbundets och SPLF:s inställning är att ett vårdval på sikt kan ersätta taxan.

– Men då måste det vara ett regelverk som är anpassat för små läkarbolag.

Michael Lövtrup

Nationella taxan blir kvar

Staffan HenrikssonLT nr 46/2012

Brister i rutiner och riktlinjer vanligast

Fler och fler händelser an-mäls enligt lex Maria, men vårdgivarna lyckas många gånger inte hitta orsaken bakom händelserna, något som medför att de heller inte kan veta vilka åtgärder som borde vidtas. Det menar So-cialstyrelsen, som är kritisk till att vårdgivarna inte tar sitt fulla ansvar för kvalitets-arbetet.

I veckan lämnade Socialsty-relsen sin rapport över 2012 års tillsyn till regeringen.

Under förra året inkom 2 143 anmälningar enligt lex Maria till Socialstyrelsen. Det är en fördubbling jämfört med år 2003. Det är stor skillnad mellan landstingen: Från Gotland inkom förra året närmare 60 lex Ma-ria-anmälningar, räknat per 100 000 invånare, medan det från Dalarna endast inkom ett tiotal anmälningar.

Enligt Socialstyrelsens rap-port innehåller nästan en tredjedel av lex Maria-an-mälningarna brister. Det sak-nas riskbedömningar, bak-

omliggande orsak har inte identifierats eller är otill-räckligt utredd, det saknas redovisning av åtgärder eller tidsplan för åtgärder, och de åtgärder som ändå redovisas är endast delvis kopplade till orsakerna i händelsen.

Av de lex Maria-anmälda händelserna gällde de som medfört allvarliga vårdska-dor oftast diagnos och be-handling, som kan ha varit fördröjd, felaktig eller helt ha saknats. De allvarliga vård-skadorna som hade samband med läkemedelshantering in-träffade oftast vid ordination, iordningställande och admi-nistration.

Av vårdgivarnas egna utred-ningar framkommer att bris-ter i rutiner och riktlinjer är den vanligaste bakomliggan-de orsaken till händelser därefter kommer brister i kommunikation och infor-mation.

Socialstyrelsen anser att vårdgivarna måste ta ett stör-re ansvar för kvalitetsarbetet och att de i högre grad behö-ver inrikta sina insatser på att

införa och följa upp efterlev-naden av befintliga rutiner i stället för att ta fram nya.

De flesta lex Maria-anmäl-ningar av händelser som medfört en allvarlig vårdska-da gäller somatisk specialist-sjukvård.

Ett särskilt kapitel i tillsyns-rapporten handlar om or-dinationsverktyget Pascal. Under sommaren 2012 ge-nomfördes en inspektion, bland annat utifrån att Soci-alstyrelsen tagit emot anmäl-ningar om Pascal.

Inspektionen visade att de

komplicerade arbetsmomen-ten som verktyget kräver tar tid, skapar osäkerhet och i förlängningen kan äventyra säkerheten i läkemedelsbe-handlingen. Socialstyrelsen skriver emellertid att man ef-ter inspektionen kontinuer-ligt har följt upp att verksam-heterna åtgärdar felaktighe-ter i användandet av Pascal.

För 250 av 2012 års lex Ma-ria-anmälningar har händel-serna också medfört att ett enskilt klagomål lämnats till Socialstyrelsen. De övriga 6 873 enskilda klagomålen på hälso- och sjukvården hade inte samband med någon an-mälan från vården. Klagomå-len handlade oftast om bris-ter i information, kommuni-kation eller bemötande från personalen inom hälso- och sjukvården. De brister som Socialstyrelsen fann i sina utredningar utifrån klago-målen gällde dock främst dia-gnos och behandling. I näs-tan två tredjedelar av de kla-gomål som Socialstyrelsen fattade beslut om i fjol kunde dock inga brister konstateras.

Sara Gunnarsdotter

»Av de lex Ma-ria-anmälda hän-delserna gällde de som medfört all-varliga vårdskador oftast diagnos och behandling, som kan ha varit för-dröjd, felaktig eller helt ha saknats.«

Lex Maria-anmälningarna håller inte måttet


■ nyheter

Det skiljer nu inte ens en procentenhet mellan lönerna för män och kvinnor som är AT-läkare; skillnaden är ändå fortfarande till män-nens fördel. Sylf:s ordföran-de tycker att det är för tidigt att fira någon jämställdhets-seger.

– Det är självklart bra att det inte finns stora skillnader re-dan på AT-nivå, för då skulle gapet vara ännu svårare att överbrygga sedan. Men sprid-ningen är så liten i AT-grup-pen att man inte ser så stora variationer alls, därför är det svårt att veta om de struktu-rella skillnaderna finns på den här nivån, säger Emma Spak, ordförande för Sveriges yngre läkares förening.

AT-läkarna som helhet har fått nöja sig med en löneut-veckling mellan 2011 och 2012 på bara 1,7 procent, jäm-fört med 2,3 procent för samtliga läkargrupper. Emma Spak tror att det är en effekt av att man 2011 tog bort lägstalönerna för AT-lä-karna i läkaravtalet. Avsikten var att gå mot individuell lö-nesättning med möjlighet till en regelrätt förhandling inför anställningen och efter 12 månader.

– Arbetsgivarna har inte kunnat möta upp och tillgo-dose att man faktiskt får göra en individuell löneförhand-ling, och det har påverkat lö-neutvecklingen negativt.

– Vi har också pratat i flera år om vitsen med att som AT-läkaren ha en chef med arbetsgivaransvar och ett verkligt förhandlingsmandat.

Även gruppen »Ej leg läkare, vikarier m m« har fått nöja sig med en modest löneut-veckling på 1,7 procent. Gruppen består främst av dem som arbetar i väntan på AT. Trots att det här är en liten grupp, under året sammanlagt drygt 500 stycken, menar Emma Spak att den är viktig ef-tersom det kan löna sig för

arbetsgivarna att ha vikarie-rande, ännu inte legitimera-de, läkare för att slippa inrät-ta fler AT-block.

– Om de som vikarierar skulle kosta lika mycket som en AT-läkare, då har arbets-givaren mycket mindre motiv att ha dem kvar. Helst vill vi att alla ska få AT direkt. Men så länge de inte får det, då vill vi att de ska ha en vettig löneutveckling som speglar det arbete de gör.

Förutom bland de yngsta läkarna är skillnaderna mel-lan män och kvinnor fortfa-rande stor: i snitt tjänar kvin-norna endast 90 procent av vad männen gör. Störst är skillnaderna i Halland och Dalarna där kvinnornas lö-ner bara kommer upp i 87,6 procent av männens löner.

Bäst medellön 2012 hade, precis som 2011, läkarna i Västmanland; det gäller såväl kvinnor (56 841 kr) som män (62 870 kr). Lägst medellön har kvinnorna i Dalarna (50 817 kr), medan de lägsta läkarlönerna för männen återfinns i Södermanland (57 217 kr).

Av specialiteterna toppas 2012 års löner av rättspsykia-tri där de 31 kommun–lands-tingsanställda som finns med i Saco:s underlag hade en medellön på 73 095 kronor.

Inom akutsjukvård låg medellönen 2012 på 48 580 kronor; man kan emellertid notera att inte ens hälften inom akutsjukvården var fär-diga specialister.

Via Läkarförbundets webb-plats kan medlemmarna kom-ma åt Saco:s lönestatistik och själva göra jämförelser utifrån till exempel kön, specialitet, befattning och landsting.

Sara Gunnarsdotter

De yngre läkarnas löner mest jämställda

– men halkar efter i utveckling

Emma Spak

De yngre lä-karna halkar

efter i löneut-vecklingen.

Det behöver bli lättare att hitta, sovra och använda ve-tenskaplig kunskap i vården. Det anser SBU, som föreslår att ett nationellt hälsobiblio-tek på nätet inrättas i Sveri-ge efter modell från bland annat Danmark och Norge.

Ett skäl är att vårdpersonal upplever att det är svårt och tidskrävande att hitta den medicinska kunskap som finns på nätet – som riktlin-jer, vårdprogram, kunskaps-dokument och beslutsunder-lag. Ett annat är att privata vårdgivare som inte har vårdavtal med landstinget har starkt begränsad tillgång till prenumererade veten-skapliga kunskapskällor.

I hälsobiblioteket ska man med en enkel sökning kunna få fram samlad och giltig in-formation från ett urval av källor. Den primära målgrup-pen för hälsobiblioteket ska vara vårdprofessionerna, men så mycket som möjligt bör vara tillgängligt för all-mänheten, anser SBU, som förslår att vissa avgiftsbelag-da kunskapskällor, exempel-vis vissa uppslagsverk och le-dande medicintidskrifter, fri-köps och görs tillgängliga för alla inom landet.

SBU förslår att hemvisten för biblioteket blir en kunskaps-myndighet. Driftskostnader-na skattas till ca 140 mkr per år.

Michael Lövtrup

Modernisering på gång.

Foto

: Col

ourb

ox

Medicinsk kunskap ska bli lättare att hitta

»Arbetsgivarna har inte kunnat möta upp och tillgodose att man faktiskt får göra en individuell löneförhandling, och det har påver-kat löneutveckling-en negativt.«


■ nyheter

Heidi Stensmyren ny ordförande i Stockholms läkarföreningEfter fyra timmars fullmäkti-gemöte fick Thomas Flodin se sig besegrad i kampen om ordförandeposten i Stock-holms läkarförening.

Stämningen under mötet den 23 april var stundvis agiterad när tidigare konflikter kom i dagen.

Den genomgång av fören-ingens ekonomiska rutiner som Bernhard Grewin, tidiga-re ordförande i Läkarförbun-det, utfört visade att det egentligen inte förekommit några direkta felaktigheter. Men Bernhard Grewin mena-de att trots att praxis följts beträffande den exklusiva tjänstebil som Thomas Flodin fram till i somras hade i stäl-let för arvode, blev den för dyr för föreningen och man skulle kunna diskutera om det inte borde uppmärksammats tidi-gare. Beslutet om bilen togs 2003.

– Under tiden har ingen ifrågasatt bilförmånen eller bilens kostnader förrän våren 2012, säger Bernhard Gre-win.

Oavsett på vems sida man stod så menade många att man nu måste tänka nytt för

att kunna blicka framåt.Valberedningens ordfö-

rande, Magnus Iversen, be-rättade att det hade varit ett tufft arbete, som under de senaste månaderna tagit cir-ka 400 timmars arbete i an-språk för valberedningen. Enligt Magnus Iversen hade valberedningen i flera års tid önskat sig ett mer proaktivt arbetssätt från styrelsen. Ge-nom beredningens förslag till styrelsesammansättning

hoppades han att Stockholms läkarförening nu ska kunna gripa sig an de svåra strate-giska frågor som sjukvården i Stockholm står inför.

Valberedningens förslag till ordförande, Heidi Stensmy-ren, matchades under mötet av att en representant för SLSO föreslog att Thomas Flodin skulle fortsätta sitt uppdrag som ordförande. Un-der frågestunden inför beslu-

tet kom framför allt vårdvalet och forskningen upp, men även mer allmänna frågor. Trots att flera – bland annat ur den gamla styrelsen – höll fram Thomas Flodins erfa-renhet, lugn och sammanhål-lande attityd så valde mötet att gå på valberednings för-slag att förnya ledarskapet genom att välja Heidi Stens-myren. Hon vann med röst-siffrorna 46 mot 17.

Sara Gunnarsdotter

Kaos och läkaravhopp väntar inom primärvården i Öster-sund efter beslutet att sluta med hyrläkare från 1 juni. Det tror Distriktsläkarfören-ingen och Jämtlands läns lä-karförening.

– Beslutet är obegripligt. Att införa ett snabbstopp för hyr-läkare i ett läge där 40 pro-cent av de fasta läkartjäns-terna är vakanta kommer att slå direkt mot patienterna och vår arbetsmiljö, säger Mikael Lilja, vice ordförande i DLF:s Jämtlandsavdelning.

Jämtlands läns lands-ting hoppas att hyrläkar-stoppet, som i första hand gäller till års-skiftet, ska spara tio mil-joner kronor.

I en intervju på landsting-ets webbplats flaggar pri-märvårdschefen Olle Christ-mansson för att någon hälso-

central kan behöva stängas och att trycket på akutmot-tagningen vid Östersunds sjukhus kommer att öka när möjligheterna att få träffa en distriktsläkare försämras.

Efter beslutet har minst fem distriktsläkare i Öster-sund lämnat in uppsägningar eller ansökningar om tjänst-ledighet.

– Det är inte ett helt orea-listiskt men mycket dystert scenario att landstinget i höst tvingas upphäva beslutet och då anlita ännu fler hyrläkare när ordinarie läkare hunnit

lämna organisationen. Vi står inför en kaotisk sommar och att genomföra en sådan här åtgärd i början av sommarpe-rioden är extra allvarligt, tycker Sara Sehlstedt, ordfö-rande i Jämtlands läns lä-karförening.

Beslutet gäller landstingets hälsocentraler i Östersunds kommun, men innehåller även en skrivning om ökad restriktivitet att anlita hyrlä-kare i övriga delar av Jämt-land.

Fredrik Mårtensson

»Beslutet är obegripligt«

Stopp för hyrläkare i Östersund

Mikael Lilja, vice ordföran-de i DLF:s Jämt-landsavdel-ning.

Hård kamp om ordförande-posten i Stock-holms läkar-förening. Till sist gick Heidi Stensmyren segrande ur striden. Hon vann över Tho-mas Flodin med röstsiff-rorna 46–17.

Foto: Göran Segeholm


■ nyheter

Joursystemet och läkarbe-manningen, tillströmning av icke-akuta patienter samt överbeläggningar vid sjuk-huset. Det är enligt lands-tingen själva de främsta or-sakerna till långa väntetider på akutmottagningarna.

Socialstyrelsen har kartlagt väntetiderna för vuxna pa-tienter på landets akutmot-tagningar under första halv-året 2012. Ett genomsnittligt besök på en akutmottagning på något av sjukhusen i Norr-botten tog 2 timmar och 10 minuter, medan en genom-snittlig totaltid i Uppsala läns landsting låg på 3 timmar och 40 minuter.

De flesta landsting har själva satt upp målet att mellan 75 och 90 procent av patienterna maximalt ska behöva vistas 4

timmar på akutmottagning-en. I Uppsala uppnåddes den nivån för 56 procent av pa-tienterna, medan 83 respek-tive 85 procent av patienterna i Norrbotten och Kalmar var klara på akutmottagningen efter 3 timmar.

Även tiden fram till att pa-tienten blir bedömd av läkare varierar. Vid S:t Görans sjuk-hus i Stockholm och vid sjuk-husen i Norrbotten läkarbe-dömdes patienterna efter i genomsnitt en knapp halv-timme, medan det i Jämt-land, Västra Götaland och Uppsala läns landsting tog mer än dubbelt så lång tid. Allra längst snitt-tid till lä-karbedömning hade Söder-sjukhuset i Stockholm med 1 timme och 39 minuter.

Sara Gunnarsdotter

Patient fick ECT elva gånger utan uppföljning eller utvärderingETC är en potent behandlings-metod med kända biverkning-ar. Därför måste den följas upp och utvärderas. (Soc 9.1-49707/2012)

En man med känd bipolär sjukdom vårdades inneliggande på allmänpsykiatrisk klinik. Samma dag som han skrevs ut fick han sin första ECT. Behandlingen skulle därefter ske polikliniskt. Samma dag skickades också remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning för uppföljning och läkarbedömning av inledd ECT.

Efter tio behandlingar hade fortfarande inget läkarbesök med utvärdering av ECT gjorts; det fanns inte heller någon bedömning av patientens psykiska hälsotillstånd, behov

av ytterligare behandlingar, ställningstagande till underhållsbehandling eller övergång till farmakologisk behandling. Efter elva behandlingar bedömdes patienten på den psykiatriska akutvårdsavdelningen.

Vårdgivaren har uppgivit att läkarbedömning inte kunde komma till stånd eftersom den ansvariga överläkaren vid psykiatriska öppenvården initialt varit fullbokad och därefter haft semester.

Socialstyrelsen anser att vårdgivaren brustit när det gäller patientens rätt till god vård. Att ingen uppföljning av ECT gjordes förrän efter elva behandlingar tycker Socialstyrelsen är allvarligt, i synnerhet som ECT är en potent behandlingsmetod med flera kända biverkningar.

SG

Redaktör: Sara Gunnarsdotter 08790 34 [email protected]

patientsäkerhet ärendenStora skillnader i väntetider på akuten


I veckans nummer av Läkartidningen beskriver Carl Johan Rosenkvist et al från Kalmar sina erfarenheter av att behandla barn med hemangiom med propranolol. I en annan artikel presenterar Markus Granholm och Ulf Hjalmars från Umeå hur ett barn med luftvägshinder på grund av ett trakealt hemangiom framgångsrikt behandlades med propranolol.

Nedan ges en bakgrund och kommentar angående infantila hemangiom och propranololbehandling av dem.

Nomenklaturen har förändratsTidigare användes av tradition termen hemangiom för att beteckna allehanda vaskulära förändringar, vilket skapade stor oklarhet. År 1982 presenterade Mulliken och Glowacki ett förslag till ny klassificering av vaskulära förändringar baserad på klinisk bild, naturalförlopp och histopatologi [1]. Denna biologiskt baserade indelning har senare modifierats ytterligare och är i dag allmänt accepterad [2].

Uppdelningen gör en rågång mellan vaskulära tumörer (t ex infantila hemangiom, »smultronmärken«) och vaskulära missbildningar (t ex naevus flammeus, »eldsmärke«). Var och en förstår att en vaskulär tumör kan tillväxa, medan en vaskulär missbildning saknar endotelcellsproliferation, är medfödd och inte kommer att försvinna.

De flesta hemangiom läkerHemangiom förekommer hos cirka 5–10 procent av 1åringarna [3]. De finns som regel inte vid födelsen, utan ger sig tillkänna först efter 2–3 veckor, då en snabb tillväxt startar. Ett ytligt hemangiom känns igen som en klarröd ganska fast elastisk papel, nodulus, plack eller tumör, medan ett djupare subkutant beläget hemangiom yttrar sig som en blåskimrande, mot underlaget fritt för

skjutbar komprimerbar resistens; 25–30 procent har både en ytlig och en djup komponent [2], dvs både en klarröd ytligare och en blåskimrande djupare del. Storleken varierar från någon halv centimeter till flera decimeter; 20 procent har mer än ett hemangiom [3].

Proliferationsfasen fortsätter ofta upp till 9–12 månaders ålder, ibland längre, inte minst för de djupare hemangiomen. Under proliferationsfasens senare del planar tillväxten av för att sedan upphöra. Så småningom inträder involutionsfasen då tumören bleknar och börjar krympa.

De flesta hemangiomen läker så småningom utan att lämna kosmetiskt störande ärr eller andra kvarstående förändringar. Tidtabellen för involutionen varierar stort, men i genomsnitt har 50 procent av hemangiomen läkt vid 5 års ålder och 90 procent vid 9 år [4]. Det är klokt att i det enskilda fallet inte ge ut

fästelser om utläkning till en viss ålder.

Ibland kan hemangiomet efterlämna rester i form av telangiektasier, hud atrofi, ärr eller slapp överskottshud bestående av fibrös vävnad med insprängt fett. Hemangiom på nästippen, läpparna eller inom parotisområdet brukar läka långsammare, och stora ytliga infantila hemangiom i

ansiktet efterlämnar oftare ärr [3].

Kan ha sitt ursprung i placentaMikromorfologiskt kännetecknas infantila hemangiom av proliferation av endotelliknande celler, som uttrycker vissa histokemiska markörer, såsom merosin och GLUT1. GLUT1 underlättar transporten av glukos över cellmembran, och dess uttryck stimuleras av hyp oxi [5].

En intressant hypotes är att infantila hemangiom har sitt ursprung i cellembolier från placenta [6]. Detta stöds av att merosin och GLUT1 uttrycks också i placentas blodkärl [7] och av att molekylärgenetiska studier visat att genexpressionen i placenta och i infantila hem angiom har stora likheter [8].

En särskild typ av endoteliala vaskulära stamceller (CD133+) har isolerats från infantila hemangiom [9]. När såda

na celler injiceras i en musmodell utvecklar mössen GLUT1positiva vaskulära tumörer liknande infantila hemangiom [10].

Hypotesen att infantila hem angiom skulle härröra från placenta är attraktiv, eftersom hemangiomens unika självbegränsande tillväxt då skulle kunna förklaras av livscykeln hos placentaendotel.

Hos 10 procent krävs specialistvårdDe flesta infantila hemangiom är harmlösa, men man räknar med att cirka 10 procent föranleder remiss till specialist. Den vanligaste komplikationen är sårbildning i hemangiomet [11]. Denna kan vara mycket smärtsam och lätt bli sekundärinfekterad. Ulcerationer kan behandlas med särskilda förband med eller utan lokala glukokortikoider eller med pulsad färglaser. Smärta kan kräva analgetikum och hudinfektion peroralt antibiotikum.

Om dessa åtgärder inte räcker kan

■ klinik & vetenskap kommentar

Propranolol förstahandsval vid infantila hemangiomStora randomiserade studier behövs för att fastställa dos och behandlingstid

■■■sammanfattatEtt infantilt hemangiom är en vaskulär tumör med en proliferationsfas och en involutionsfas.De allra flesta infantila hemangiom spon-tanläker, även om det kan ta flera år, och behöver inte behandlas.Komplicerade infantila hemangiom, ex-empelvis de som hotar en viktig funktion, behandlas i första hand med propranolol per os.

»Upprinnelsen var som så ofta inom medicinen förmågan att av en lycklig slump göra en viktig upptäckt.«

Carl-FrEDriK WahlgrEn, pro-fessor, överläkare, hudkliniken, Karolinska universitetssjukhu-set, Solna [email protected]

De flesta hemangiom läker så småningom; 90 procent är utläkta vid 9 års ålder. I 10 procent av fallen krävs dock specialistvård.

Foto

: Mik

e D

evlin

/Sci

ence

Pho

to L

ibra

ry/I

BL

Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CA9L


man behöva ge intern behandling (se nedan). Ibland kan hemangiom genom sin lokalisation och storlek hota viktiga funktioner såsom syn, hörsel, andning, miktion, defekation, förmågan att suga eller röra kroppsdelar.

Vid vissa typer av infantila hemangiom krävs särskild utredning, t ex med magnetkameraundersökning. Lumbosakrala hemangiom kan ibland vara associerade med ryggmärgsdefekter. Segmentella hemangiom är ofta unilaterala, välavgränsade och i högre utsträckning associerade med andra avvikelser. PHACEsyndromet är ett exempel på detta. Akronymen står för »posterior fossa brain malformations, hemangioma (segmentellt i ansiktet/på huvudet), arterial anomalies, cardiac anomalies or aortic coarctation och eye abnormalities« [12].

Infantila hemangiom kan även förekomma extrakutant, oftast i levern, vilket kan föranleda ultraljudsundersökning, inte minst vid många kutana hemangiom.

Systembehandling kan behövasSystembehandling av infantila hemangiom blir aktuell när en viktig funktion hotas, när de leder till ulceration som inte kan läkas med lokalbehandling eller laser, eller vid ansiktslokalisation där man befarar deformering och kvarstående vanprydande ärr.

Under många år har peroralt prednisolon i dosen 2–4 mg/kg kroppsvikt/dygn varit förstahandsval. Eftersom behandlingen behövt pågå under hela proliferationsfasen, dvs i flera månader, har biverkningarna dock varit många [13]. Även vid behandling med intralesionella glukokortikoidinjektioner har systembiverkningar påvisats [14]. Barn med mycket allvarliga hemangiom som

inte svarat på systemiska glukokortikoider har i stället behandlats med vinkristin eller interferon, men allvarliga biverkningar har begränsat bruket av dessa läkemedel.

Propranololbehandling – av en slumpÅr 2008 rapporterade Christine LéautéLabrèze och medarbetare en fallserie där 11 barn med infantila hemangiom framgångsrikt behandlats med peroralt propranolol [15].

Upprinnelsen var som så ofta inom medicinen förmågan att av en lycklig slump göra en viktig upptäckt. Ett barn med ett nasalt hemangiom behandlades med systemisk glukokortikoid med viss effekt på hemangiomet, men utvecklade som biverkan kardiomyopati. Denna behandlades med propranolol peroralt. Redan efter 1 dygns propranololbehandling blev hem angiomet mjukare och ändrade färg, och man kunde trappa ut prednisolonet utan att hemangiomet återkom.

Sedan den första rapporten har över 100 fallrapporter/fallserier publicerats i den engelskspråkiga medicinska litteraturen. De flesta är dock retrospektiva och med få patienter.

Propranolol är nu förstahandsvalPropranolol blev snabbt förstahandsval vid behandling av infantila hemangiom, trots avsaknad av större prospektiva studier och inte minst randomiserade kontrollerade sådana. Det är lättförståe ligt, eftersom preparatet har mycket mindre allvarliga biverkningar än interna glukokortikoider. Medlet finns också tillgängligt i flytande form och har använts inom barnkardiologin under lång tid.

Först 2011 publicerades en randomiserad dubbelblindad studie, där effekten av propranolol 2 mg/kg/dygn under

6 månader jämfördes med placebo [16]. Propranolol minskade hemangiomens volym, höjd och färg signifikant bättre än placebo och gav inga allvarliga biverkningar. Studien har dock flera svagheter; antalet deltagare var få, barnens ålder vid interventionen varierade stort (mellan 9 veckor och 5 år), hemangiomen var av olika typer och behandlingstiden kort.

Propranolol är en ickeselektiv betablockerare, som använts under årtionden vid behandling av exempelvis hypertoni och hjärtsjukdom. Verkningsmekanismen vid infantila hemangiom är fortfarande inte helt klarlagd, men antas vara vasokonstriktion, nedreglering av vaskulära tillväxtfaktorer, blockering av GLUT1receptorer samt induktion av apoptos [17].

Större randomiserade studier behövsSom Carl Johan Rosenkvist et al mycket riktigt påpekar i sin artikel finns fortfarande mycket som behöver klarläggas kring propranololbehandling av hemangiom. I väntan på större randomiserade placebokontrollerade studier med olika doser, olika behandlingslängd och noggrann uppföljning av säkerhetsprofilen förlitar sig de flesta behandlande läkare på fallrapporter sammanvägda med lokala rutiner.

Den intresserade kan också ha god nytta av att studera de amerikanska riktlinjerna från ett konsensusmöte i Chicago i december 2011 [18]. Några av slutsatserna från detta möte finns sammanfattade i Fakta 1.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Inga uppgivna.

■ klinik & vetenskap kommentar

rEFErEnSEr1. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and

vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg. 1982;69(3): 41222.

3. Drolet BA, Esterly NB, Frieden IJ. Hemangiomas in children. N Engl J Med. 1999;341(3):17381.

6. Mihm MC Jr, Nelson JS. Hypothesis: the metastatic niche theory can elucidate infantile hemangioma development. J Cutan Pathol. 2010; 37 Suppl 1:837.

9. Ritter MR, Butschek RA, Friedlander M, et al. Pathogenesis of infantile haemangioma: new molecular and cellular insights. Expert Rev Mol Med. 2007;9(32):119.

16. Hogeling M, Adams S, Wargon O. A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas. Pediatrics 2011;128(2):e25966.

■■■fakta 1. riktlinjer från amerikanskt konsensusmötenågra slutsatser från ett amerikanskt konsensusmö-te om propranololbehand-ling av barn med hemangi-om [18].• Nyttan av behandling ska

noga vägas mot risken för biverkningar.

• Det finns en betydande osäkerhet och delade meningar om hur dosök-ning och säkerhetsöver-vakning ska ske.

• EKG ska alltid tas om hjärtfrekvensen är under den normala, vid miss-tanke om eller hereditet för hjärtarytmi samt hos barn till mödrar med kol-lagenos.

• Lämplig startdos är 1 mg/kg kroppsvikt/dygn, var-efter dosen titreras upp till måldosen, oftast 2 mg/kg/dygn.

• Dygnsdosen bör delas på tre med hänsyn till sub-stansens korta halve-ringstid, men ges med minst 6 timmar mellan doserna.

• Insättning bör ske i slu-ten vård om barnet är <8 veckor gammalt och hos alla med komorbiditet.

• Störst effekt på hjärtfre-kvens och blodtryck ses 1–3 timmar efter admi-nist ration.

• Bradykardi är troligen det

mest pålitliga måttet på för hög dos, eftersom blodtrycksmätning på små barn kan vara svår.

• Hjärtfrekvens och blod-tryck bör mätas före samt 1 och 2 timmar efter in-sättning eller dos ökning >0,5 mg/kg/dygn.

• Hypoglykemi är en av de allvarligaste biverkning-arna. Det är därför viktigt att barnet får i sig näring regelbundet. Om så inte är fallet, t ex i samband med infektion, bör tillfäl-ligt uppehåll göras i medi cineringen.

läs mer Artiklar sidan 942 och 947 Fullständig referenslista Läkartidningen.se


autoreferat. På senare tid har in-tressanta studier belyst möjligheten att optimera utredningen av patienter med åskknallshuvudvärk. I dag utesluts sub-araknoidalblödning med DT och s k för-dröjd lumbalpunktion (LP), men nya rön indikerar att modern DT bedömd av neuroradiolog och utförd inom sex tim-mar från det att huvudvärken debuterat utesluter subaraknoidalblödning. Vida-re finns ökad tillgång till akut DT-an-gio grafi (DTA), som tillsammans med DT har utmärkt sensitivitet för an eu-rysmal subaraknoidalblödning.

Sammantaget är radiologiska meto-der sannolikt snart tillräckligt validera-de för att kunna utesluta åtgärdskrä-vande subaraknoidalblödning. Detta är dock inte liktydigt med att lumbal-punktion kan överges i klinisk rutin utan risk.

Vi undersökte det differentialdiagnos-tiska värdet av lumbalpunktion vid ut-redning av misstänkt subaraknoidal-blödning vid Akademiska sjukhuset un-der perioden 2009–2011. Totalt 453 pa-tienter inkluderades, varav 400 hade åskknallshuvudvärk och 53 uppvisade

and ra symtom som gav skäl att misstän-ka subaraknoidalblödning (tidigare sub araknoidalblödning, hereditet etc). Lumbalpunktion gav i 14 (3 procent) fall en alternativ dia gnos, till övervägande del icke-behandlad serös meningit. Bland patienterna med åskknallshu-vudvärk identifierades endast 4 (1 pro-cent) med subaraknoidal blödning, var-av ingen aneurysmal.

Detta är väl förenligt med att modern DT numera identifierar de flesta, åt-minstone aneurysmala, subaraknoidal-blödningar före lumbalpunktion. Hela 153 (34 procent) patienter blev inlagda i väntan på lumbalpunktion av logistiska skäl, vilket indikerar potentialen för renodlat radiologiska algoritmer att be-spara patienterna sluten vård.

Studien indikerar att serös meningit bör beaktas i framtida diagnostiska algorit-mer för åskknallshuvudvärk. Även om diagnosen ofta inte är behandlingskrä-vande bör lumbalpunktion sannolikt bevaras i något skede av utrednings-gången – måhända subakut polikliniskt för patienter med kvarvarande huvud-värk – även om radiologiska metoder uteslutit behandlingskrävande sub arak -noidalblödning.

Johan Zelanomed dr, ST-läkare, neurologiska kliniken,

Akademiska sjukhuset, Uppsala

Brunell A, Ridefelt P, Zelano J. J Neurol. Epub 19 jan 2013.

■ klinik & vetenskap nya rön [email protected]

Differentialdiagnostiskt värde av LP vid åskknallshuvudvärk

Radiologiska metoder utesluter subarak-noidalblödning vid åskknallshuvudvärk. Lumbalpunktion (LP) kan ge den alternativ dia gnosen serös meningit.

Många som slutar röka går upp i vikt. Är det ändå, från strikt kardiovaskulär synpunkt, motiverat att sluta röka trots de extra kilon man lägger på sig? Den frågan har en grupp forskare ställt i en studie som presenteras i JAMA.

Undersökningen har gjorts i USA och omfattar cirka 10 000 personer där upp-gifter inhämtas från perioden 1984 till 2011. Materialet omfattar vuxna indivi-der som genomgått hälsokontroller vart fjärde år. Uppgifter om rökning och rök-stopp är egenrapporterade. Vissa delta-gare i materialet rökte när de inkludera-des, andra inte. I genomsnitt följdes del-tagarna i 25 år, och under den perioden skedde 631 kardiovaskulära händelser, däribland hjärtinfarkt, stroke och peri-fer arteriell sjukdom.

Forskarna började med att titta på indi-vider utan diabetes. Dessa gick i genom-snitt upp 2,7 kilo under åren som följde efter rökstoppet. När man jämförde in-divider som fortfarande rökte med indi-vider som nyligen slutat röka (inom de senaste fyra åren) visade det sig att ris-

ken att drabbas av en kardiovaskulär händelse var 53 procent lägre i gruppen som slutat röka. När man jämförde dem som fortfarande rökte med gruppen som slutade för länge sedan var risken 54 procent lägre i den senare gruppen.

Därefter tittade man specifikt på diabe-tiker som slutat röka. Detta är en grupp patienter som är extra benägen att gå upp i vikt. Viktuppgången bland diabe-tikerna var i genomsnitt 3,6 kilo under den fyraårsperiod som följde rökstop-pet, men mönstret var detsamma som för patienter utan diabetes: rökstopp innebar minskad risk för kardiovasku-lära händelser. Däremot var skillnader-na i kardiovaskulär risk mellan rökare och före detta rökare inte statistiskt sä-kerställda bland diabetikerna. En möjlig förklaring till det kan vara att det var ett begränsat antal diabetiker som ingick i materialet.

Författarna sammanfattar resultaten med att det visserligen är vanligt med viktuppgång efter rökstopp, men de ex-tra kilona innebär inte att den samman-

lagda kardiovaskulära risken ökar. Tvärtom syns en tydlig minskning. Enklare uttryckt: man kan inte motive-ra fortsatt rökning med att de extra ki-lon man lägger på sig vid rökstopp inne-bär hälsorisker för hjärtat. Och då har författarna inte ens tagit hänsyn till faktorer som lungsjukdomar eller olika former av maligniteter.

Anders Hansenleg läkare, frilansjournalist

[email protected]

Clair C, et al. JAMA. 2013;309:1014-21.

Rökstopp bra – trots viktuppgång

Fortsatt rökning kan inte motiveras med att de extra kilon man lägger på sig vid rök-stopp innebär hälsorisker för hjärtat.

Foto

: SPL

/IB

L

Foto

: Col

ourb

ox


Patienter med högre grad av depression vid baslinjen kan få åtminstone lika stor nytta av lågintensiva interventioner som andra patienter, enligt en studie publicerad i BMJ.

I England har konceptet »stepped care« (på svenska ungefär nivåreglerad vård) lanserats som bas för depressionsvår-den i landet. Denna vård innebär att en stor andel av patienterna med depres-sion initialt behandlas med lågintensiva interventioner, som oftast är baserade på KBT och presenterade i form av trycksaker eller via internet (med be-gränsad terapeutkontakt). I detta sys-tem reserveras högintensiva interven-tioner, såsom 12–16 sessioner av person-lig KBT med egen terapeut, för patienter som inte svarat på lågintensiv interven-tion eller som inte bedöms lämpliga för sådan. Det är oftast patienter med lind-rigare symtom som börjar med lågin-tensiva behandlingar, men i vissa fall kan även patienter med högre grad av depression hänvisas till dessa. Det är dock oklart i vilken utsträckning det in-itiala depressionsdjupet påverkar effek-ten av lågintensiva terapier.

I en metaanalys av 16 studier granska-des effekten av depressionsdjupet vid baslinjen i kliniska studier som använt lågintensitetsinterventioner, jämfört med sedvanlig primärvårdskontakt utan aktiv intervention mot depression. 2 470 patienter med depression ingick,

och depressionsdjupet mättes med två olika skalor, bl a Beck Depression Inven-tory. 19–69 procent behandlades med antidepressivt läkemedel.

Analysen fann en signifikant interak-tion mellan depressionsdjupet vid baslinjen och behandlingseffekten, på så sätt att de som var mer deprimerade hade något större behandlingseffekt än de mindre deprimerade (interaktions-koefficient –0,1; 95 procents konfidens-intervall –0,19 till–0,002). Författarna drar därmed slutsatsen att de med mer allvarlig depression har åtminstone lika stor klinisk effekt av lågintensiva inter-ventioner som de med mindre allvarlig depression.

I en klinisk situation där terapitillgång-en är begränsad kan dessa fynd tala för användning av lågintensiva interven-tioner även vid allvarlig depression. Vis-sa patienter kanske inte är intresserade och/eller är mer lämpade för farmako-logisk behandling. Författarna betonar även att de med värre depression vid baslinjen trots förbättring kan ha kvar-stående symtom efter låginterventions-behandling och därmed behöva fortsatt vård.

Karin Sundströmläkare, med dr, Karolinska institutet,

Stockholm

Bower P, et al. BMJ 2013;346:f540. doi: 10.1136/bmj.f540

■ klinik & vetenskap nya rön

Lågintensiv intervention bra även vid allvarlig depression

I New England Journal of Medicine pre-senteras en studie som visar att mäng-den tumör-DNA i blodet är en bra mar-kör för sjukdomsutvecklingen vid me-tastaserad bröstcancer. Studien omfat-tar 30 kvinnor som behandlats för sjukdomen. Förutom att mäta mängden cirkulerande tumör-DNA har författar-na mätt cancermarkören CA15-3.

Det visade sig att tumörmarkören återfanns hos 87 procent av de cancer-drabbade. Det kan jämföras med cirku-lerande tumör-DNA, som återfanns hos 97 procent (29 av 30 kvinnor). Forskar-na sammanfattar resultaten med att mätning av mängden cirkulerande tu-mör-DNA har både hög specificitet och hög sensitivitet. Att mäta DNA från tu-mören har dessutom ett bättre dyna-miskt omfång än den tumörmarkör som undersökts. Det sistnämnda innebär att tumör-DNA på ett bättre sätt speglar sjukdomsutvecklingen.

Studien visar dessutom att mätning av cirkulerande tumör-DNA ger en tidig indikation på om patienten svarar på behandling. Man konstaterar att meto-den har god potential men vill se ytterli-gare forskning innan den kan bli klinisk praxis vid metastaserad bröstcancer.


Dawson SJ, et al. N Engl J Med. 2013;368:1199-1209. doi: 10.1056/NEJMoa1213261

Tumör-DNA i blodet visar progress av bröstcancer

I New England Journal of Medicine pre-senteras en fas 3-studie i vilken anti-kroppen omalizumab prövats mot urti-karia. Omalizumab är en monoklonal antikropp riktad mot IgE som är god-känd för behandling av allergisk astma.

I studien har 323 patienter med kronisk idiopatisk utrikaria som inte fått till-räcklig symtomlindring av antihistami-ner ingått. Dessa har lottats till behand-ling med antikroppspreparatet i olika doser eller till placebo. Antikroppen gavs i injektionsform var fjärde vecka vid totalt fyra tillfällen.

Resultatet har följts med självskatt-ning, där patienten fått gradera sina be-svär av klåda på en 21-gradig skala (Itch Severity Score), där hög poäng innebär svåra besvär. Då studien påbörjades hade samtliga i genomsnitt 14 poäng på

skalan. Efter tolv veckors behandling vi-sade det sig att de som fått antikropps-behandlingen i högsta givna dos (300 mg) i genomsnitt uppnått en symtom-lindring på 9,8 poäng, vilket ska jämfö-ras med 5,1 poäng i placebogruppen. Pa-tienter som fått antikroppen i dosen 150 mg noterade en symtomlindring på i ge-nomsnitt 8,1 poäng.

Antalet allvarliga biverkningar var störst i gruppen som fått antikroppsbe-handling i högsta givna dos; i övrigt var det inte några större skillnader mellan placebogruppen och behandlingsgrup-perna. Värt att notera är att läkemedels-bolagen Genentech och Novartis finan-sierat undersökningen.


Maurer M, et al. N Engl J Med. 2013;368:924-35.

Antikropp gav effekt mot urtikaria

Omalizumab i hög dos gav sym tom lindring vid kronisk idiopatisk urtikaria. Preparatet är godkänt för behandling av astma.

Foto

: SPL

/IB

L


Infantilt hemangiom, ofta kallat smultronmärke, är en vanlig benign kärltumör som debuterar under det första levnads-året. Det upptäcks hos ca 5–10 procent av barnen [1] och är be-tydligt vanligare hos flickor, 3:1 [1]. Oftast är hemangiomet helt oskyldigt, och naturalförloppet är att det avstannar i till-växt, ofta före 1 års ålder, för att i flertalet fall tillbakabildas under de närmaste åren (50 procent före 5 års ålder) utan åt-gärd eller bekymmer. Ett litet fåtal är dock en utmaning ur be-handlingssynpunkt [2].

Klassificering och differentialdiagnoser är viktiga att kän-na till. Den stora indelningen är i vaskulära tumörer och vaskulära missbildningar, som (såsom orden antyder) skiljer sig åt vad gäller både förändringens förlopp och behandling.

Den vanligaste vaskulära tumören, infantilt hemangiom, finns oftast inte vid födseln till skillnad från snabbt tillbaka-bildande hemangiom (RICH; rapidly involuting hemangioma) och icke-tillbakabildande medfödda hemangiom (NICH; non-involuting con genital hemangioma) eller andra mer ovan-liga vaskulära tumörer. Bland missbildningarna dominerar kapillära, venösa, lymfatiska och arteriella missbildningar.

Det finns tre bra referenser, som ger en utmärkt vägledning inför terapistarten [3-5]. Förändringarnas placering i ansikte, luftvägar, yttre genitalier, lumbosakralt, lever etc kan leda till medicinska komplikationer och/eller kosmetiska problem.

Behandlingen består av systemiska glukokortikoider, vin-kristin, alfa-interferon, laser eller kirurgi var för sig eller i kombination [6]. Ingen av dessa behandlingar är fri från bi-verkningar. Så vitt vi känner till saknas publicerade prospek-tiva randomiserade jämförande studier av dessa behandling-ar [7]. Det finns en retrospektiv klinisk jämförande studie mellan prednison och propranolol, vilken visar att proprano-lol är klart bättre än prednison [8].

Introduceras som behandlingÅr 2008 publicerades en första artikel om en ny behandlings-strategi: propranolol [9]. Upprinnelsen var att en patient fick glukokortikoidbehandling på grund av ett nasalt hemangiom; patienten utvecklade hypertrof kardiomyopati parallellt och fick då propranolol. Då svarade också det nasala hem angiomet på behandlingen och fortsatte förbättras även när glukokorti-koiderna sattes ut. En observant kliniker märkte att hem-angio met stannade upp i tillväxt och gick i regress.

Därefter har flera fallbeskrivningar publicerats, där pro-pranolol beskrivits som ett nytt tillskott i behandlingsarsena-len, även om frågor kvarstår såsom indikationer för och effek-ter av behandlingen, insättning inom öppenvård/slutenvård, doser, uppföljningsrutiner och biverkningsrapportering [7]. Nyligen beskrevs att ett endotrakealt hemangiom inte svarat på behandling, till skillnad från andra som svarat väl [10].

Propranolol är i dagsläget inte formellt godkänt för denna

nya indikation. Medicinen är välkänd från barnkardiologin och biverkningarna är kända, de flesta mycket beskedliga. Enligt en nyligen publicerad översiktsartikel finns bara ett dödsfall beskrivet, men patienten hade då fått en överdos [1]. Efter 40 års erfarenhet av behandling av barn under 7 år finns inga and ra rapporter om dödsfall och endast få rapporter om allvarliga kardiovaskulära biverkningar. Kända biverkningar är orolig sömn, mardrömmar, perifer kyla, hypotension och bronko spasm. Hypoglykemi, särskilt vid samtidig per oral glukokortikoidbehandling, är möjligen en underskattad bi-verkning [4, 7, 11].

Man tror att propranolol utövar sin effekt via tre mekanis-mer: 1) vasokonstriktion, 2) inhibition av angiogenes och 3) induktion av apoptos. I litteraturen är den använda dosen of-tast 2–3 mg/kg och dygn uppdelad på 2 eller 3 doser, men and-ra varianter finns också [1]. Behandlingstidens längd varierar, vanligast är till dess barnet är 12–15 månader, varefter utfas-ning sker under några veckor.

Genomgång av behandlade barn i KalmarI början av 2012 gjorde vi en genomgång av barn med infantilt hemangiom som behandlats med propranolol i Kalmar. Re-sultaten av denna genomgång är uppmuntrande, men konsen-sus saknas i flera frågor. Syftet med artikeln är att väcka frå-gor kring ämnet liksom att öka kännedomen om behandling-en bland kollegor. Detta inte minst sedan föräldrar boende i andra landsting hört av sig då de via föräldrar till behandlade barn hört talas om att barnkliniken vid Länssjukhuset i Kal-mar erbjuder denna behandlingsmöjlighet.

MaterIal och MetodPatienturvalUnder 2009–2011 fick 60 barn diagnosen infantilt hemangi-om vid Länssjukhuset i Kalmar: 33 vid barnkliniken och 27 vid hudkliniken. Sammanlagt 12 barn behandlades (Tabell I). Hem angiomen ansågs vara behandlingskrävande på kliniska grunder, dvs snabbt växande, placerade på känsliga ställen som ansikte och yttre genitalier eller ulcererande; tre var lo-kaliserade urogenitalt, fem i ansiktet och fyra på en av extre-miteterna. Två barn var äldre än 1 år vid behandlingsstart. Enbart kosmetiskt störande hemangiom behandlades inte.

Tre barn remitterades till Skånes universitetssjukhus, Mal-mö, för förnyad medicinsk bedömning på grund av ulceration

■ klinik & vetenskap originalstudie

Hemangiom kan behandlas effektivt med propranololLovande resultat och få biverkningar, visar genomgång från Kalmar

■■■sammanfattatInfantilt hemangiom (smultronmärke) är en vanlig benign kärl tumör. De flesta går spontant i regress. Ett mindre antal leder dock till bekymmer.Tidigare terapier gav blandade resultat, ofta med betydande biverkningar. Propranolol har i fallbeskrivningar visat sig ge mycket goda resultat och färre biverkningar än andra behandlingsmetoder.

Vi redovisar en uppföljning av 12 barn som fått denna behandling i Kalmar. Resultaten är enligt vår bedömning mycket goda med få biverkningar. Studier behövs avseende exakt indikation, utredning och insättning av behandling samt uppföljning av effekt och biverkningar. Syftet med artikeln är att sprida kunskap om behandlingen och initiera en diskussion.

CarL Johan roSenKVIST, överläkare, barn och ungdomskliniken [email protected] BrudIn, överläkare, adjungerad professor, fysiolo

giska kliniken, Hälsouniversitetet, LinköpingeSBen JörgenSen, överläkare, hudkliniken; samtliga Länssjukhuset i Kalmar

Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CA93


och nekros. Propranololbehandlingen hade påbörjats i Kal-mar, och i Malmö fick patienterna tilläggsbehandling med la-ser enligt Malmö-läkarnas bedömning och erfarenhet.

Utredning och behandlingFörutom fysikaliskt status ingick blodtryck, vilo-EKG och ekokardiografi i utredningen. Dessutom gjordes bandspe-lar-EKG vid misstanke om arytmi hos tre barn. För alla barn utom ett startades behandlingen polikliniskt. Vi använde propranololhydroklorid 1 mg/ml, vilket tillverkas av Apoteket Produktion och Laboratorier (APL) i Stockholm. Vi använde tvådosförfarande, främst av följsamhetsskäl.

Barnen följdes sedan med regelbundna återbesök till läkare eller sjuksköterska för kontroll av dels hur hemangiomet ut-vecklade sig, dels barnets allmänna välbefinnande, dels blod-tryck. Vid sjuksköterskekontrollerna accepterade vi systoliskt blodtryck ner till 75 mm Hg eller 50 mm Hg i medelblodtryck (MAP) utan läkarkonsultation. Tidsintervallen varierade, men ett initialt återbesök inom 1 vecka efter start gjordes all-tid, liksom vid dosjustering. Däremellan varierade intervallen mellan 1 gång per månad och var 3:e månad. Dessutom gjordes ett uppföljningsbesök 1 till 2 månader efter avslutad terapi.

Behandlingen fortgick till dess barnet var minst 12 måna-der gammalt, eftersom de flesta infantila hemangiom vid kli-nisk bedömning avstannat i sin tillväxt vid denna ålder såväl utan som med behandling. Två barn fick förnyad, förkortad behandling på grund av återfall. Efter det att denna behand-ling avslutats har inget återfall inträffat. Många av barnen fo-tograferades vid start och avslut, men detta varierade beroen-de på tillgång till sjukhusfotograf. Inga allvarliga biverkning-ar noterades.

resUltatBehandlingsresultatet hos samtliga 12 barn redovisas i Tabell I. Det primära behandlingssvaret var i samtliga fall snabbt, inom 1 månad.

Fyra behandlingar pågår ännu, varav ett barn är <12 måna-der, ett 12 månader och två >12 månader gamla. För ett av de sistnämnda barnen var det svårt att nå upp till dosen 2 mg/kg/dygn på grund av lågt blodtryck, men barnet tolererade så småningom en högre dos, vilket gav bättre effekt. Hos tre av dessa fyra barn är hem angiomen fortfarande upphöjda.

Av de åtta barn som avslutat behandling har fem mjuka hem angiom i nivå med huden: tre av dem är bleka, två har en röd randzon. Hos de övriga tre barn som avslutat behandling

(alla tre hade ulcererande hemangiom initialt) har hemangio-men läkt, dock med kvarstående ärr, ett av dem partiellt upp-höjt. Dessa tre barn har behandlats i samarbete med hudkli-niken i Kalmar; dessutom har de (efter remiss till Malmö för förnyad medicinsk bedömning) fått laserterapi via hudklini-ken i Malmö.

Noterade biverkningar är främst orolig sömn (fyra barn), perifer kyla (två barn), övergående andningsbesvär (två barn), hypotension (ett barn) eller suspekta kramper (ett barn); i det sistnämnda fallet var EEG, cerebral funktionsmonitorering (CFM) och barnneurologisk undersökning dock negativa. Inga allvarliga biverkningar noterades. Systematisk blod-sockermätning gjordes inte.

dIsKUssIonDetta är en klinisk uppföljning av barn med diagnosen infan-tilt hemangiom som propranololbehandlats vid barn- och ungdomskliniken och hudkliniken, Länssjukhuset i Kalmar, mellan 2009 och 2011.

Hemangiom är en vanlig benign kärltumör. Den är tre gång-er vanligare bland flickor och nästan alltid självläkande utan problem. Det finns dock ett antal som skapar problem, främst de som är snabbväxande eller lokaliserade så att de hotar en vital funktion och de som ulcererat.

Våra uppföljningsresultat är mycket goda, liksom ett flertal publicerade fallbeskrivningar [2, 6, 7, 9]. Kontrollerade pro-spektiva studier är på väg, men resultat saknas fortfarande. Syftet med vår artikel är huvudsakligen att sprida kunskap om denna behandling bland barn- och allmänläkare och and-ra kollegor. Denna vanliga hudåkomma, som ibland orsakar problem och en hel del oro bland föräldrar, kan i mer bekym-mersamma fall behandlas med ett läkemedel som har välkän-da och hittills få rapporterade allvarliga biverkningar. Detta är viktigt, eftersom andra terapimetoder ofta har sämre re-sultat och mer allvarliga biverkningar.

Behandlingsrutiner saknas ännuPropranolol är inte godkänt för indikationen infantilt hem-angiom, utan behandlingen har skett utifrån beprövad erfa-renhet och tillgängliga forskningsrapporter. Behandlingen har varit känd så kort tid att studier som ger enhetliga be-handlingsrutiner inte har hunnit genomföras, men de är på gång. Det är därför inte förvånande att det inte finns någon konsensus om hur man ska handlägga dessa fall, vilka doser som ska användas och vilka uppföljningsrutiner som ska gäl-


taBell I. Barn med infantilt hemangiom behandlade med propranolol vid Länssjukhuset i Kalmar (i ordning efter tidpunkt för terapistart).

Ålder vid Ålder vid Lokalisation terapistart, Behandlings- Behandlings- avslut, Återfall/ nr Kön av hemangiom mån indikation tid, mån mån resultat ny terapi 1 F Läpp (Figur 1) 2 Spricka, matproblem 15 17 Blek, fin Nej 2 F Perianalt (Figur 2) 2 Öppet sår 15 +4 + laser 21 Läkt ärr Ja 3 F Vä labium majus + vä ben 2 Olämplig plats 12 14 Liten röd kant Nej 41 F Skalpen 36 Sår vid lek/kamning 12 + 6 60 Jämnhöjd med hårbotten Ja 5 F Vä labium majus (Figur 3) 3 Olämplig plats 10 13 Liten röd kant Nej 6 F Vä överarm 7 Öppet sår 12 + laser 19 Läkt, partiellt upphöjt Nej 7 F Hö kind 4 Olämplig plats 14 18 Liten röd kant Nej 8 F Hö flank, rygg, vä lår 4 Skavsår i flanken Pågår 9 F Hö vad (Figur 4) 3 Öppet sår 9 + laser 12 Blekt ärr, röd kantzon Nej10 F Huvud, nacke, vä öra (Figur 5) 3 Öppet sår Pågår 112 F Vä underben 72 Risk för sår vid idrott Pågår Upphöjd + keratos 12 F Hö ögonvrå 4 Ögonpåverkan Pågår 1Känt infantilt hemangiom; inremitterad från hudkliniken på grund av störande hemangiom i skalpen. Önskar behandling.2Inremitterad 2011 på grund av missbildning. Patienten har flyttat till annan ort. Kontakt med mulidisciplinärt team på universitetssjukhus rekommenderades. Utredd med MRTundersökning i Kalmar.


la. Vi använder propranolol i tvådosförfarande av följsam-hetsskäl, medan andra använder tredos [12], oftast på grund av läkemedlets korta halveringstid.

Alla snabbväxande eller bekymmersamt placerade hem-angiom leder inte till problem, men i de fall man beslutar att pröva propranololbehandling finns frågor som behöver bely-sas mer. När ska man sätta in behandling? När ska man påbör-ja behandling för att förhindra att sår uppstår? Genomgående i flera artiklar är att tidig bedömning och eventuell behand-lingsstart är viktig, eftersom tillväxten oftast är snabbast i början.

Vilken utredning bör göras kardiologiskt innan propranolol sätts in? Vi anser generellt sett att vilo-EKG och ekokardio-grafi bör göras, eftersom barnen är små; dessutom bör bandspelar-EKG göras vid behov. Propranolol är ett potent antiarytmikum, vilket indicerar att vilo-EKG tas. Dessutom, enligt ett av våra förnämliga nationella register (Nationellt register för medfödda hjärtsjukdomar; SWEDCON [13]), upp-täcks ett antal hjärtfel först efter barnets första levnadsmå-


Figur 1. Två månader gammal flicka (fall 1, Tabell I); föräldrarna sökte spontant i februari 2009 på grund av sprucken underläpp och matningssvårigheter. Ett tydligt hemangiom på två tredjedelar av underläppen noterades. Status, EKG och ekokardiografi var u a. Flickan lades in 1 dygn för insättning av behandling med propranolol, 2 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser. Behandlingen avslutades vid 17 månaders ålder. Inga recidiv. Foto: Ulrika Lindrooz

Figur 2. Sex veckor gammal flicka (fall 2, Tabell I) remitterades från barnhälsovården i mars 2010 till hudmottagningen på grund av handflatestor hudförändring perianalt. EKG, ekokardiografi och ultraljud av hjärna och buk var u a. BandspelarEKG visade enstaka ventrikulära extraslag. Behandling med propranolol startades via barnmottagningen, 2 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser. Hudförändringen avstannade i tillväxt inom 1 vecka, men var då ett öppet sår. Laserbehandling gavs i Malmö vid 4 tillfällen. I början av maj var såret läkt och granulerade fint. Behandlingen utsättes i april 2011 efter nedtrappning. Recidiv i juni 2011, ytterligare 4 månaders behandling, som utsattes då flickan var 21 månader. Därefter inga recidiv. Foto: Ulrika Lindrooz

Figur 3. Två månader gammal flicka (fall 5, Tabell I); föräldrarna sökte i januari 2011 med remiss från barnhälsovården på grund av snabbväxande hemangiom på vänster labium majus. Fysikaliskt status, EKG och ekokardiografi var u a. Behandling med 2 mg/kg/dygn startades via barnmottagningen. Efter 2 veckor hade tillväxten avstannat. Föräldrarna sökte efter 1 månad på grund av luftvägsobstruktivitet hos flickan, som då fick behandling med betapred och inhalator (Vortex). Efter 1 månad avslutades inhalations behandlingen utan återfall. Propranolol sattes ut vid 13 månaders ålder efter nedtrappning. Kvarstående lätt rodnad, ingen upphöjning och ingen tillväxt. Foto: Ulrika Lindrooz

Figur 4. Tre månader gammal flicka (fall 9, Tabell I) remitterades från vårdcentral i juni 2011 till hudmottagningen på grund av ulcererande hemangiom baktill på höger vad, 60 × 27 mm. Behandling med propranolol, 1 mg/kg/dygn, påbörjades och ökades successivt till 2 mg/kg/dygn inom 1 månad. Status, EKG och ekokardiografi var u a. Laserbehandling gavs i Malmö vid 4 tillfällen. Ulcerationen läkte inom 3 månader. Flickan sov oroligt, vilket tolkades som en biverkning. Behandlingen avslutades vid 12 månaders ålder. Inget recidiv. Foto: Ulrika Lindrooz

Figur 5. Tre månader gammal flicka (fall 10, Tabell I); hon föddes i april 2011 med hemangiom på vänster öra. Föräldrarna hade sökt läkare på hemorten vid ett flertal tillfällen och fått lugnande besked; de sökte nu på barnmottagningen i Kalmar på grund av att flickan hade sår och höll huvudet snett. Ultraljud av hjärna, EKG och ekokardiografi var u a. Behandling med propranolol, 2 mg/kg/dygn, påbörjades på barnavdelningen. Läkare på hemorten informerades. Dosen ökades till 3 mg/kg/dygn. MRTundersökning av hjärna på hem orten hade varit u a, enligt modern. Snabbt avstannad tillväxt. Pågående behandling på nuvarande bostadsort. Foto: Föräldrarna


nad. En del av dessa fall är komplicerade, och därför rekom-menderar vi ekokardiografi i samtliga fall.

samarbete med högspecialiserat centrumSka man starta behandlingen på en barn-/hudmottagning el-ler ska barnet vara inneliggande, om man inte har tillgång till ett högspecialiserat centrum? Vi har hittills startat vår be-handling polikliniskt på barnmottagningen, men kanske bör de minsta barnen, <3 månader, vara inneliggande.

Hur ofta och på vilket sätt ska dessa patienter följas? Vilka gränser för blodtryck ska accepteras? Ska laboratorieprov tas? När ska terapin avslutas? Vilka biverkningar, t ex hypoglykemi, ska vi informera särskilt om? Hur ska misstänkta biverkningar hanteras? I dagsläget remitterar vi till multi disciplinärt cen-trum vid Skånes universitetssjukhus, Malmö, vid oklarheter eller om svaret på behandlingen avviker från det förväntade.

Vi ser fram emot resultaten av en pågående prospektiv ran-domiserad studie av Léauté-Labrèze et al [14]. Förhoppnings-vis ger den svar på en del av frågorna. Hur hanterar vi en väl beprövad medicin som dock formellt inte är godkänd för den-na indikation? En viss försiktighet är bra – inte minst med tanke på eventuella biverkningar vid ökad användning.

Propranolol, rätt använt, är här för att stanna!

n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

n Erik Green, Kalmar, har bidragit med manusgranskning.


reFerenSer1. Starkey E, Shahidullah H. Propra-

nolol for infantile hemangiomas: a review. Arch Dis Child. 2011;96: 890-3.

2. Schwartz RA, Sidor MI, Musumeci ML, et al. Infantile hemangiomas: a challenge in pediatric dermatol-ogy. J Eur Acad Dermatol Venere-ol. 2010;24:631- 8.

3. Frieden IJ, Haggstrom AN, Drolet BA, et al. Infantile hemangiomas: current knowledge, future direc-tions. Proceedings of a re search workshop on infantile hem-angiomas. Pediatr Dermatol. 2005;22:383-406.

4. Léauté-Labrèze C, Prey S, Ezze-dine K. Infantile hemangioma: part 1. Pathophysiology, epidemi-ology, clinical features, life cycle and associated structural abnor-malities. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:1245-53.

5. Enjolras O, Wassef M, Chapot R. Color atlas of vascular tumours and vascular malformations. Cambridge: Cambridge University Press; 2007.

6. Schiestl C, Neuhaus K. Efficacy and safety of propranolol as first-line treatment for infantile hemangiomas. Eur J Pediatr. 2011; 170:493-501.

7. Menezes MD, McCarter R, Greene EA, et al. Status of propranolol for treatment of infantile hemangio-ma and description of a random-ized clinical trial. Ann Otol Rhinol

Laryngol. 2011;120(10):686-95.8. Bertrand J, McCuaig C, Dubois J,

et al. Propranolol versus predni-sone in the treatment of infantile hemangiomas: a retrospective comparative study. Pediatr Der-matol. 2011;28(6):649-54.

9. Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, et al. Propra-nolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008;358: 2649-51.

10. Goswamy J, Rothera MP, Bruce IA. Failure of proranolol in treat-ment of childhood haemangiomas of the head and neck. J Laryngol Otol. 2011;125(11):1164-72.

11. Holland KE, Frieden IJ, Frommelt PC, et al. Hypoglycemia in child-ren taking propranolol for treat-ment of infantile hemangioma. Arch Dermatol. 2010;146:775-8.

12. Schupp J, Kleber JB, Günter P, et al. Propranolol therapy in 55 in-fants with infantile hemangioma: dosage, duration, adverse effects, and outcome. Pediatr Dermatol. 2011;28(6):640-4.

13. Nationellt register för medfödda hjärtsjukdomar (SWEDCON). Årsrapport 2011. Barndelen. p. 15

14. Léauté-Labrèze C, Morgan C, Voi-sard JJ, et al. The first worldwide dose effect study concerning pro-pranolol in infantile hemangioma.Abstract at ISSVA International Workshop in Malmö, Sweden 2012.läs mer Medicinsk kommentar sidan 938, artikel sidan 947

Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

arrangerarINBJUDAN TILL SYMPOSIUM

SOPHIAHEMMET, STOCKHOLM DEN 23 MAJ

ETT HOT MOT FOLKHÄLSAN GENOM KRAFTIGT ÖKAD RISK FÖR KARDIOVASKULÄR SJUKDOMPRELIMINÄRT PROGRAM

12:00–13:00 Registrering och lunch.13:00–13:10 Inledning. Prof Peter Stenvinkel, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.13:10–13:30 Kronisk njursvikt – ett folkhälsoproblem? Prof Stefan Jacobson, Danderyds sjukhus.13:30–13:50 De bästa praktiska verktygen för att diagnosticera och följa njursjukdom. Doc Anders Christensson, Skånes Universitetssjukhus. 13:50–14:10 Diabetesnefropati. Överläkare Maarit Korkeila Karolinska Universitets - sjukhuset Huddinge.14:10–14:20 Frågestund.14:20–14:30 Bensträckare.14:30–14:50 Modern behandling av hypertoni vid kronisk njursvikt. Överläkare Lars Weiss, Karlstad.14:50–15:10 Läkemedelsdosering hos en åldrande och mer njursviktig svensk befolkning. Prof Carl-Gustaf Elinder, Avd Stöd för evidensbaserad medicin, SLL.15:10–15:20 Frågestund.15:20–15:50 Ka� e.15:50–16:10 Njursjukdom ur ett folkhälsoperspektiv – hur skall vårdkedjan se ut? Doc Peter Bárány, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.16:10–16:30 Tidig upptäckt och initial utredning av kronisk njursjukdom. Doc Naomi Clyne, Skånes Universitetssjukhus. 16:30–16:50 Vilka risker medför njursvikt hos en patient med hjärtinfarkt? Överläkare Karolina Szummer, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.16:50–17:10 Vaskulär förkalkning – åderförkalkning på riktigt. Prof Peter Stenvinkel, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.17:10–17:30 Sammanfattning och frågor till panelen.

FÖR PROGRAM OCH ANMÄLAN: WWW.LAKARTIDNINGEN.SE/EVENTS

PRIS 1795 KR + MOMS (300 KR RABATT FÖR MEDLEMMAR I SLF)

ARRANGÖR UTSTÄLLARE MODERATORProf Peter Stenvinkel, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Symposiet äger rum torsdagen den 23 maj i Erfors-/Weitnersalen, på Sophiahemmets Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion.


Hemangiom är den vanligaste formen av godartad tumör hos barn; de har som regel ett okomplicerat förlopp och är därför oftast inte behandlingskrävande [1-3]. De främsta behand-lingsindikationerna är påverkan på syn eller andning. Infan-tila hemangiom lokaliserade till luftvägarna kan vara livsho-tande. Behandling av dessa har tidigare inkluderat glukokor-tikoider, cytostatika, laserbehandling och kirurgiska ingrepp. Vid trakeala infantila hemangiom har även temporär trakeo-stomi använts i väntan på regress [1].

I juni 2008 presenterades en fransk studie där man hade be-handlat 11 patienter med infantilt hemangiom med proprano-lol med gott resultat [4]. Denna behandlingsmetod har där-efter blivit alltmer vedertagen. Propranolol har visat sig ge få biverkningar i jämförelse med tidigare behandlingsmetoder [3-6]. I många fall har dock trakeala hemangiom kombina-tionsbehandlats med såväl glukokortikoider som propranolol. Flera fallstudier har nu beskrivit behandling med propranolol som effektiv monoterapi [7-9].

FallbeskrivningEn 3 månader gammal flicka inremitterades till Norrlands universitetssjukhus i Umeå för MR-undersökning på grund av misstänkt laryngomalaci som orsak till andningsbesvär. För-äldrarna hade sedan hon var 2 månader gammal flera gånger sökt på grund av flickans andningsbesvär med ansträngd, lju-dande andning, subkostala och jugulära indragningar och skällande hosta. Symtombilden med inspiratorisk stridor hade initialt liknat laryngit, varför man hade givit inhalatio-ner med racemiskt adrenalin, vilket gav endast ringa sym-tomlindring. Man gjorde även behandlingsförsök med salbu-tamolinhalation utan någon påtaglig effekt. Kombination av betametason- och adrenalininhalationer gav viss lindring.

På grund av fortsatt andnöd och utebliven viktökning re-mitterades flickan för vidare utredning till Norrlands univer-sitetssjukhus.

Vid öronläkares bedömning påvisades laryngoskopiskt ett högt sittande subglottiskt hinder med svullnad och rodnad, som sträckte sig ner mot larynxregionen. Ultraljuds- och MR-undersökning visade en förändring, som till stor del in-skränkte trakeallumen och subglottiska larynx och med eko-genitet och utseende som vid hemangiom (Figur 1). Efter kon-troll av blodtryck och EKG, som visade normala fynd, inled-des behandling med propranolol med begynnelsedosen 1 mg/ kg/ dygn uppdelad på 3 doser. Trots indragningar och stridor hade flickan god saturation ( pO2 >95 procent) och var för öv-rigt välmående, varför inga glukokortikoider gavs.

Redan efter 1 dygns propranololbehandling konstaterades betydande symtomlindring. Efter 3 dygn var de inspiratoris-ka indragningarna helt borta och flickans andning utan stri-dor. Den andra natten efter medicininsättningen fick hon apné av oklar orsak, varför hon observerades på Norrlands

universitetssjukhus under 1 vecka innan hon överflyttades till hemortssjukhuset.

Fyra dagar efter insättningen av propranolol gjordes en ny ultraljudsundersökning, som visade att hemangiomet blivit antytt mindre. Luftspalten i trakea hade ökat jämfört med vid den första undersökningen. Flickan åt bättre och ökade i vikt. Efter 6 dygn ökades propranololdosen till den då vanligen re-kommenderade: 2 mg/kg/dygn [2].

Under de följande månaderna mådde flickan bra. Vid kon-troll 3 månader efter behandlingsstarten konstaterades att hon var helt symtomfri. Vid ultraljudsundersökning påvisa-des ingen påtaglig förändring av hemangiomet, men med för-nyad MR-undersökning konstaterades att den kliniskt goda effekten av medicineringen också hade ett morfologiskt kor-relat: I posterolaterala väggen av subglottiska trakea sågs en påtagligt förminskad förändring, en maximalt 2 mm djup, 5–6 mm bred och kranialt–kaudalt 7 mm lång bågformad, kontrastuppladdande rest (Figur 2).

Under behandlingstiden kontrollerades patienten kliniskt

■ klinik & vetenskap fallbeskrivning

Propranolol verksamt vid trakealt hemangiom med luftvägshinderMR-undersökning visade förminskad förändring

■■■sammanfattatSubglottiska hemangiom är ovanliga men potentiellt livsho-tande. Ett flertal olika behandlingsme-toder har prövats. Många av dem kan ge betydande biverkningar och komplikationer. Under de senaste 4 åren har det publicerats ett flertal rapporter om behandling med propranolol som förstahandsmetod vid tera-pikrävande infantila hemangiom.

I artikeln beskrivs en 3 månader gammal flicka med tilltagande andningsbesvär, vilka misstänk-tes vara betingade av laryngoma-laci men som konstaterades bero på ett trakealt hemangiom. Flickan behandlades därefter med propranolol som mono-terapi med snabb åtföljande förbättring och fortsatt god respons, vilket bekräftades vid efterföljande MR-kontroll.

MaRkUS GRanholM, ST-läkare [email protected] hjalMaRS, med dr, överlä-kare, barnonkologi; båda Barn-

och ungdomscentrum, Norr-lands universitetssjukhus, Umeå

Figur 1. Före behandling sågs en förändring som till stor del inskränkte subglottiska larynx.

Figur 2. Efter 4 månaders be-handling sågs endast en rest av hem angiomet.

Epiglottis •

Hemangiom •

Epiglottis •Hemangiom • ( rest)

Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CA9Y


var tredje månad på hemortssjukhuset. Propranolol trappa-des successivt ut efter 10,5 månader, och behandlingen avslu-tades efter 12 månader.

DiskussionSpädbarn med behandlingskrävande subglottiska hemangi-om, med andningspåverkan och försämrad syresättning, har tidigare inte behandlats med enbart propranolol vid Norr-lands universitetssjukhus. I det här fallet gavs flickan ingen annan medicinering efter det att propranololbehandlingen inletts. Liksom i många rapporterade fall kom respons på be-handling inom ett par dygn [3-8, 10-11].

På grund av mind re biverkningsrisk än glukokortikoider är propranolol ett tilltalande behandlingsalternativ [1-11]. Hit-tills publicerade artiklar om propranololbehandling vid in-fantilt hemangiom omfattar små patientmaterial, men anta-let publikationer talar för att behandlingen är allmänt accep-terad.

Vid en litteraturgenomgång fann Menezes et al 49 engelsk-språkiga artiklar publicerade mellan juni 2008 och septem-ber 2010, och 28 av dem innehöll data om sammanlagt 213 pa-tienter. Av dessa hade 65 procent fått propranololdosen 2 mg/kg/dygn och 25 procent hade fått dosen 3 mg/kg/dygn. Cirka två tredjedelar av patienterna fick propranolol som monotera-pi. Alla publikationer gav positiva omdömen om propranolol-behandlingen [3]. Metaanalysen påvisade också biverkningar av propranolol – i form av t ex hypotoni, somnolens, väsande andning och sömnlöshet eller mardrömmar – som ett pro-blem och uppmanade till noggrann monitorering vid behand-lingsstart [3].

En studie omfattade 39 patienter, och dess syfte var delvis att utarbeta ett behandlingsprotokoll. Startdosen 0,5 mg/kg/dygn trappades upp till 2 mg/kg/dygn, och behandlingstiden var i medeltal 8,5 månader [2]. Propranolol beskrivs som mest effektivt i proliferationsfasen av hemangiom hos barn under 6 månader [5, 6].

I vårt fall konstaterades efter klinisk undersökning och MR- kontroll att propranolol som monoterapi hade givit god effekt. Förutom den initiala apnéattacken uppstod inga kom-plikationer. Flera kontrollerade kliniska studier är aktuella

internationellt för utarbetande av ett behandlingsprotokoll för optimal behandlingsdos och -tid, biverkningsprofil, mins-kad recidivrisk och eventuell långsiktig påverkan. Proprano-lol bör vara förstahandsalternativ för behandlingskrävande hemangiom.


■ klinik & vetenskap fallbeskrivning

REFEREnSER1. Canadas KT, Baum ED, Lee S, et

al. Case report: Treatment failure using propanolol for treatment of focal subglottic hemangioma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010; 74(8):956-8.

2. Fuchsmann C, Quintal MC, Gi-guere C, et al. Propranolol as first-line treatment of head and neck hemangiomas. Arch Oto-laryngol Head Neck Surg. 2011; 137(5):471-8.

3. Menezes MD, McCarter R, Greene EA, et al. Status of propranolol for treatment of infantile hemangio-ma an description of a randomized clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011;120(10):686-95.

4. Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, et al. Propra-nolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008;358 (24):2649-51.

5. Bertrand J, Sammour R, McCuaig C, et al. Propranolol in the treat-ment of problematic infantile he-mangioma: review of 35 consecu-tive patients fom a vascular anom-alies clinic. J Cutan Med Surg. 2012;16(5):317-23.

6. Hermans DJ, Ottenhof MJ, Wij-nen MH, et al. Treatment of hae-mangiomas of infancy with pro-

pranolol; good result, few side ef-fects. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(40):A3482.

7. Jephson CG, Manunza F, Syed S, et al. Successful treatment of iso-lated subglottic haemangioma with propranolol alone. Int J Pedi-atr Otorhinolaryngol. 2009;73 (12):1821-3.

8. Denoyelle F, Leboulanger N, En-jolras O, et al. Role of Propranolol in the therapeutic strategy of in-fantile laryngotracheal hemangi-oma. Int J Pediatr Otorhinola-ryngol. 200973(8):1168-72.

9. Leboulanger N, Fayoux P, Teissier N, et al. Propranolol in the thera-peutic strategy of infantile laryngo thracheal hemangioma: A preliminary retrospective study of French experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74 (11):1254-7.

10. Truong MT, Chang KW, Berk DR, et al. Propranolol for the treat-ment of a life-threatening subglot-tic and mediastinal infantile he-mangioma. J Pediatr. 2010;156(2): 335-8.

11. Rosbe KW, Suh KY, Meyer AK, et al. Propranolol in the manage-ment of airway infantile hemangi-omas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136(7):658-65.

läs mer Medicinsk kommentar sidan 938, artikel sidan 942. Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

kommentera denna artikel på Läkartidningen.se

Utmanande saklig

Söker du nytt jobb?På nya Läkarkarriär.se hittar du över 120 lediga läkartjänster.


Bärarskap av och infektion med meticillinresistenta Staphy-lococcus aure us (MRSA) blir allt vanligare i Sverige. Det beror till största del på ökad spridning av MRSA i samhället (sam-hällsförvärvad MRSA). En del av dessa MRSA-stammar har förvärvat PVL-genen (Panton–Valentin-leukocidingenen) med egenskaper som kan ge upphov till sårinfektioner och ab-scessbildningar.

Den ökade förekomsten av MRSA i samhället medför att pa-tienter med både känt och okänt MRSA-bärarskap kan dyka upp i vården utan föregående sjukhuskontakt.

Smitta spreds på åtta skånska sårmottagningarPatienter med riskfaktorer för att förvärva och sprida smitta förekommer frekvent på vårdcentraler. En särskild riskmiljö för smittspridning är vårdcentralernas sårmottagningar, där såväl antibiotikakänsliga som antibiotikaresistenta bakterier kan spridas. Smittspridning av MRSA har skett på åtta skåns-ka sårmottagningar (vårdcentraler) under perioden 2008–2011. Sammanlagt har 21 patienter drabbats, och vårdkontak-terna på respektive vårdcentral har varit patienternas enda gemensamma nämnare.

Vårdhygien, i samråd med Smittskyddsenheten i Skåne, ledde smittutredningarna. Uppgifter om aktuella infektioner, tidigare odlingsresultat, antibiotikabehandling och utlands-kontakter inhämtades. Kontakter med vård och omsorg kart-lades genom anamnes samt via det patientadministrativa sy-stem som används för registrering av patientbesök. Smitt-spårning och MRSA-provtagning utfördes på patienter med riskfaktorer för att förvärva S aureus (hudlesioner, katetrar) om de vistats i samma vårdrum eller besökt samma mottag-ningslokaler som patienterna med konstaterad MRSA.

Även personal som handlagt MRSA-bärarna provtogs samt familj/hushållskontakter till de MRSA-positiva patienterna. Samtliga MRSA-isolat analyserades rutinmässigt med spa- typning och för PVL-gen. I utredningarna jämfördes patien-ternas MRSA-stammar även med pulsfältsgelelektrofores (PFGE) för att ytterligare säkerställa epidemiologiskt sam-band.

Vårdcentral A (MRSA spa-typ t437, PVL+)Patient 1 är en 9-årig pojke med en hudböld efter myggbett han fått i Sverige. Den 11 juli 2010 inciderades och dränerades bölden på en vårdcentral utomläns. Under två veckor i juli be-sökte patienten vårdcentral A sju gånger. Vid besök på barn-klinik 25 juli inciderades bölden, och för första gången togs en sårodling. I denna påvisades MRSA.

Patient 2 är en 93-årig kvinna med sår på armen efter att ha ramlat hemma i duschen. Hon sökte vårdcentral A den 5 au-gusti för hjälp med såromläggning. Efter drygt två veckor och totalt sju besök togs en sårodling den 19 augusti då såret såg infekterat ut. MRSA påvisades.

Patient 3 är en 81-årig kvinna med bensår sedan tre måna-der. Ett flertal sårodlingar, senast 12 juli samma år, visade

växt av vanliga meticillinkänsliga S aureus. Vid besök på vård-central D den 14 juli (hjälper vårdcentral A under sommar-stängning) misstänktes sårinfektion. Erytromycin sattes in och byttes till flukloxacillin två veckor senare utan att några sår odlingar tagits. Efter sammanlagt tolv besök på vårdcen-tral A sökte patienten den 31 augusti sjukhusets hudmottag-ning för bedömning av bensåret. Sårodling tagen där visade MRSA.

Smittspårning visade att patienterna hade besökt sårmot-tagningen på vårdcentral A samtidigt eller på tider direkt ef-ter varandra. Patient 1 och 3 hade två gemensamma besöks-tillfällen, medan patient 2 och 3 hade ett gemensamt besöks-tillfälle. Såromläggningarna hade ofta, men inte alltid, utförts på samma vårdrum och av samma vårdpersonal.

Patienterna hade inga utlandskontakter, och ingen i patien-ternas familj er var smittad. Patienternas MRSA-stammar hade identiska PFGE-mönster.

Vårdcentral B (MRSA spa-typ t008, PVL+)Patient 1 är en 38-årig kvinna som den 25 oktober 2010 kon-taktade vårdcentral B på grund av hudbölder. Både hon och maken hade då haft bölder i en dryg månad. Efter tio besök under en 20-dagarsperiod på sårmottagningen på vårdcen-tral B besökte hon sin tidigare husläkare i Danmark, som tog en sårodling som visade MRSA. Även maken hade MRSA i sina bölder. MRSA-screening av övriga familjemedlemmar före-slogs, och dottern visade sig vara asymtomatisk bärare av MRSA.

Patient 2 är en 50-årig kvinna som opererats för bröstcan-cer och strålbehandlats postoperativt. Ruptur av operations-såret föranledde besök på kirurgklinikens akutmottagning den 17 oktober. Patienten erhöll klindamycin, men sårodling kunde inte påvisa några bakterier. Hon besökte därefter vård-central B fjorton gånger för såromläggningar fram till 29 no-vember, då såret hade läkt. Drygt två veckor senare, den 15 december, besökte patienten onkologens strålbehandlingsen-het och hade då en ny purulent infektion i operationsområdet. Sår odling visade växt av MRSA.

Patient 3 är en 40-årig man med kronisk osteit i ena hälen. Ett flertal odlingar har tagits, senast i augusti 2010. Inga S au-reus hade påvisats. Under oktober och november besökte pa-tienten vårdcentral B för såromläggning vid fem tillfällen. Vid besök på infektionsklinik den 23 december visade såret teck-

■ klinik & vetenskap rapport

MRSA-spridning på vårdcentralerTrolig orsak: bristande rutiner för städning, rengöring och materialhantering

■■■sammanfattatSamhällsförvärvad MRSA-infek-tion blir allt vanligare i Sverige. När patienter med både känt och okänt MRSA-bärarskap söker vård finns ökad risk för smitt-spridning om basala hygienruti-ner inte tillämpas och goda vård- och städrutiner saknas.Smittspårning med noggrann

kartläggning har påvisat MRSA-spridning i primärvården. Vårdcentralens sårmottagning har varit gemensam nämnare.Samtliga patienter hade sökt upp repade gånger för sårinfek-tion utan att sårodling tagits. Detta har sannolikt bidragit till smittspridningen.

EVa B GuSTafSSon, biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd SkåneEVa MElandEr, med dr, verk-samhetschef, Vårdhygien, Lab-

medicin Skåne [email protected] J HuGo JoHanSSon, docent, överläkare, Vårdhygien, Lab-medicin Skåne

»Hon besökte därefter vårdcentral B fjorton gånger för såromläggningar …«

Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CA97


en till infektion, och i sårodling tagen då påvisades MRSA.Smittspårning inleddes på sjukhusets strålbehandlingsen-

het respektive ortopedkliniken. Patient 2 och 3, som besökt respektive enhet, bedömdes som nysmittade eftersom MRSA inte påvisats i de tidigare relativt nytagna sårodlingarna. Misstanke om smittspridning på vårdcentral B uppstod då det framkom att alla tre MRSA-patienter besökt vårdcentral B. Patient 1 och 2 hade fem gemensamma besök och vid två av dem besökte även patient 3 vårdcentralen. Flera distriktsskö-terskor var involverade, och olika mottagningsrum nyttjades vid såromläggningarna. Vårdcentral B uppdaterade sina hy-gienrutiner i januari när smittsambandet blev känt.

Vid en hygienrond i februari fann hygiensköterska en rad anmärkningar. Miljöodling med stafylokockplattor visade ren miljö i behandlingsrum och på britsar. Däremot påvisades S aureus i allmänna utrymmen, som knappen på nummer-lappshållare och på tagytor (ytor och föremål som händer ofta tar på) på den stol som användes av patienterna vid in-skrivningsluckan. Smittspridning till patient 1 bedömdes komma från ett barn på dotterns förskola. MRSA-stammarna från förskolebarnet, dottern till patient 1, och de tre patienter-na hade samma spa-typ. Dessutom hade dotterns och patien-ternas MRSA-stammar identiskt PFGE-mönster.

Vårdcentral C (MRSA spa-typ t019, PVL+)Patient 1 är en 30-årig kvinna som sökte vårdcentral C på grund av ett flertal hudbölder som debuterat under vistelse i Filippinerna. Hon hade inte haft någon kontakt med filip-pinsk sjukvård. Mellan 6 och 20 oktober 2011 besökte patien-ten vårdcentral C sju gånger och en annan vårdcentral två gånger för dränage och såromläggning av bölderna. Först den 20 oktober, vid det sjunde besöket på vårdcentral C, togs od-ling från bölderna. Odlingen visade växt av MRSA.

Patient 2 är en 75-årig man med sår på ena knäet efter upp-repade trauman. Vid besök på vårdcentral C den 5 oktober togs sårodling, som visade växt av vanlig meticillinkänslig S aureus. Patienten lades in på ortopedklinik ett dygn och be-sökte sedan vårdcentral C fem gånger, det sista besöket 28 ok-tober. Riktad MRSA-odling av såret togs då som led i smitt-spårningen kring patient 1, och MRSA påvisades i odlingen.

Patient 3 är en 74-årig kvinna som den 13 oktober genom-gick revision av ett gammalt operationsärr. Dagen efter fick patienten läckage från operationssåret och sökte vårdcentral C för omläggning. Patienten återkom den 27 oktober och upp-visade då rodnad runt agrafferna. Den 29 oktober sökte pa-tienten kir urgklinik akut på grund av rodnad och svullnad i operationsområdet, hög feber och allmänpåverkan. I sårod-ling påvisades MRSA.

Vid smittspårning framkom ett gemensamt besök för de tre patienterna samt ytterligare ett för patient 1 och 2. Samma be-handlingsrum användes för såromläggningarna. Smittan in-

troducerades troligen av patient 1, då MRSA spa-typ t019, som alla tre patienterna hade, är vanligt förekommande i Sydost-asien. Patienternas MRSA-stammar hade identiska PFGE-möns ter.

Sårmottagning – en riskutsatt verksamhetSår är alltid mer eller mindre koloniserade med bakterier, och patienter med sår som kräver behandling/omläggning i vår-den utgör därför en risk avseende både att både sprida och att förvärva bakterier. Vårdhygiens hygiengenomgång av vård-centralerna visade på brister i rutinerna för städning, rengö-ring och materialhantering. Miljöodlingar visade på före-komst av S aureus på material och inredning i vårdlokaler och väntrum. Att spridning av MRSA skett är en indikator på att smittspridning med andra bakterier, både antibiotikakänsli-ga och resistenta, kan förekomma i vårdcentralsmiljö.

Goda hygien- och städrutiner förebygger smittspridningDen exakta smittspridningsvägen på vårdcentralerna har inte kunnat påvisas men har sannolikt skett via bristande följ-samhet till basala hygienrutiner hos personalen, kontamina-tion av såromläggningsmaterial eller av miljön i vårdrum eller väntrum. För att förhindra smittspridning krävs maximal följsamhet till basala hygienrutiner vid alla patientbesök, oavsett om patienten har konstaterad smitta eller inte. Även patienterna kan behöva desinfektera sina händer. Det är ock-så viktigt med generellt goda rutiner för materialhantering, städning och rengöring.

Sårodling möjliggör tidig upptäcktEn stor andel av de MRSA-positiva sårpatienterna hade haft upprepade besök på vårdcentralen med såromläggning och även fått antibiotika utan att sårodling tagits. För många av patienterna påvisades MRSA-smittan på annan vård in rätt-ning än den vårdcentral där de sannolikt blivit smittade.

Att odla mer frekvent från svårläkta sår, bölder och andra hudåkommor, även om antibiotikabehandling inte planeras, ökar möjligheten för tidig upptäckt av MRSA. Det bidrar till att patienten kan få rätt antibiotikabehandling och förebyg-ger sannolikt smittspridning.



»Däremot påvisades S aureus i allmänna utrymmen, som knappen på nummerlappshållare …«

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

Missa inte!Nya Läkartidningen.se och Läkarkarriär.se

Utmanande saklig


Hämmare av hydroximetylglutaryl-koenzym A-reduktas (HMG-CoA-reduktashämmare), statiner, används för be-handling av förhöjda blodfetter och som sekundärprevention vid kardiovaskulära sjukdomar som hjärtinfarkt och ische-misk stroke. De preparat som är tillgängliga i dag är simvasta-tin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin och rosuvastatin [1]. Cerivastatin är avregi strerat [1]; det drogs in från den svenska marknaden 2001 på grund av rapporterade dödsfall sekundä-ra till rabdomyolys och njursvikt. Under 2009 fick ca 370 000 kvinnor och 438 000 män i Sverige recept ur gruppen koleste-rol- och triglyceridsänkande medel (ATC-kod C10A). Enbart läkemedlet simvastatin förskrevs i 72,5 miljoner definierade dygnsdoser (DDD) för kvinnor och i 95,7 miljoner för män [2].

Muskelbiverkningar vanligaSymtom från musklerna är vanliga vid behandling med stati-ner [3]. Svårare besvär i form av myopati kännetecknas av muskelvärk, muskelömhet eller muskelsvaghet i kombination med förhöjda nivåer av kreatinkinas (CK) i plasma eller se-rum. Kreatinkinas, ett intracellulärt enzym som huvudsakli-gen finns i muskelceller, läcker ut i samband med muskelska-da av olika genes. För att kallas myopati krävs vanligtvis en stegring av CK till tio gånger den normala övre referensgrän-sen, men det finns ingen internationellt vedertagen definition av begreppet statinmyopati [4]. Risken för svåra muskelbi-verkningar är dosrelaterad, och upp till 0,5 procent av statin-behandlade patienter drabbas [5]. Risken ökar då statiner ges tillsammans med läkemedel som hämmar deras nedbrytning och vid kombinationsbehandling med andra blodfettsänkan-de läkemedel, såsom fibrater och nikotinsyra [3].

I sällsynta fall utvecklas rabdomyolys med förhöjda myo-globinnivåer i plasma och urin samt ibland akut njursvikt. Patofysiologin bakom njursvikten är komplex och innefattar sannolikt både utfällning av myoglobin i njurtubuli och vaso-konstriktion till följd av minskad cirkulerande plasmavolym på grund av vätskeansamling i skadad muskulatur [6].

Flera faktorer, såsom genetiska varianter, behandling med läkemedel som påverkar statinmetabolismen, hög ålder, sjuk-domar (nedsatt lever- och njurfunktion, obehandlad hypoty-reos, muskelsjukdom, multiorgansjukdom), kvinnligt kön, större kirurgiskt ingrepp eller trauma, kraftig fysisk aktivi-tet, infektioner och stort intag av grapefruktjuice, har upp-getts öka risken för statininducerad myopati [3, 4].

Genvarianten SLCO1B1*5 och simvastatinutlöst myopatiSambandet mellan svåra muskelbiverkningar och en variant av genen SLCO1B1 (solute-carrier organic anion transporter family, member 1B1; RefSeq: NM_006446) upptäcktes i en studie på simvastatin [7]. Genen, som är lokaliserad på kromo-som 12p12, kodar för ett transportprotein som deltar i aktivt upptag av bl a statin och bilirubin i levern. Bland nordeuropé-er är ca 30 procent bärare av en variant i exon 6 (rs4149056, även kallad c.521T>C eller *5), som ändrar aminosyrasekven-

sen (Val174Ala) och påverkar proteinets funktion [8]. Denna genvariant ökar exponeringen för vissa statiner på grund av lägre upptag i levern [9] (Figur 1). Den största effekten ses för simvastatinsyra, den aktiva metaboliten av simvastatin, hos personer som är homozygota för *5 [10, 11]. Bärare av *5 har också ökad risk för svåra muskelbiverkningar av framför allt simvastatin [7]. Risken är särskilt hög hos de 2 procent som är homozygota för varianten *5 [7]. Mer än 60 procent av stati-nutlösta myopatifall tros bero på denna genvariant [7].

Statiner omsätts på olika sätt, varför mutationens betydelse varierar beroende på vilken statin som används. Fluvastatin, pravastatin, simvastatin, atorvastatin och rosuvastatin har studerats hos friska försökspersoner. Den största effekten av SLCO1B1-genotyp sågs för simvastatinsyra med en 3,2-faldig ökning av AUC (area under kurvan) hos homozygota bärare av rs4149056. SLCO1B1 påverkade i sjunkande ordning AUC för atorvastatin, pravastatin och rosuvastatin men påverkade inte fluvastatin i nämnvärd grad, varför indikation saknas för


Farmakogenetisk analys kan avslöja risk för statinbiverkningar

■■■sammanfattatMer än var tionde vuxen i Sverige behandlas med statiner. Muskelsvaghet, -trötthet och -värk är kända biverkningar. I sällsynta fall ses rabdomyolys, som kan leda till akut njursvikt och någon gång dödsfall. Statiners kemiska egenskaper och serumkoncentration påver-kar risken för allvarliga biverk-

ningar. Serumkoncentrationen beror på dos och på patientens förmåga att omsätta läkemedlet.Akademiska sjukhuset har som första svenska sjukhus infört analys av en genetisk variant (SLCO1B1*5) som kan förutsäga ökad risk för sällsynta, allvarliga muskelbiverkningar vid statinbe-handling.

DAniel GArwicz, med dr, spe-cialistlä[email protected] wADeliuS, docent, överlä-

kare; båda Klinisk kemi och far-makologi, Akademiska sjukhu-set, Uppsala

Figur 1. Organisk anjontransporterande polypeptid 1B1 (OATP1B1), som kodas av genen SLCO1B1 och som uttrycks på sinusoidalmem-branet i hepatocyter, medierar upptag av endogena ämnen (t ex okonjugerat bilirubin) och vissa läkemedel i levern. Homozygota bärare av genvarianten SLCO1B1-rs4149056 (*5) exponeras för drygt tre gånger högre nivåer av den aktiva metaboliten simvasta-tinsyra än personer som helt saknar rs4149056. Detta ökar risken för dosberoende muskelrelaterade biverkningar. Statiner omsätts på olika sätt, och mutationens betydelse varierar därför. SLCO1B1- genotypen uppges t ex ha ingen eller mycket liten effekt på farma-kokinetiken hos fluvastatin. En hypotes är att fluvastatin kan pene-trera hepatocyternas plasmamembran via passiv diffusion eller att andra transportörer än OATP1B1 medierar läkemedlets upptag i le-vern.

SLCO-transportDiffusion

Simvastatin

Simvastatin HMG-CoA-reduktasHO O

O

O

O

H

Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CAET


SLCO1B1-genotypning vid fluvastatinbehandling [12, 13].Cytokrom P450 (CYP)-enzymer är viktiga för metabolis-

men av flertalet statiner, med undantag av pravastatin. Detta är särskilt viktigt att tänka på hos patienter som medicinerar med potenta CYP-hämmare. Statinerna utsöndras i varieran-de grad via gallan eller njurarna. För en utförligare genom-

gång av specifika statiners metabolism hänvisas till mer spe-cialiserad litteratur och Fass [1].

Rekommendationer, indikationer och analysbeställning Generella rekommendationer om genotypning av SLCO1B1 inför statinbehandling i Sverige saknas. Föreslagna indikatio-ner för analysen är:• Farmakogenetisk analys inför planerad högdos statinbe-

handling (>20 mg simvastatin, atorvastatin eller rosuvasta-tin eller >40 mg pravastatin).

• Medicinering med interagerande läkemedel. • Försämrad utsöndring av läkemedlet via lever eller njurar.• Andra potentiella riskfaktorer för statininducerad myopa-

ti, särskilt hos en multisjuk patient.• Utredning av myopati eller rabdomyolys hos en statinbe-

handlad patient.

Analysen kan beställas på pappersremiss från Akademiska sjukhuset ‹http://www.genotypning.se›. Figur 2 visar analys-metoden.

Beräkning av nyttan av genotypningEtt fall av statinintolerans kan undvikas om nio personer som ska behandlas med ≥40 mg simvastatin genotypas för SLCO1B1*5 [8]. För att undvika ett fall av sällsynt, allvarlig muskelbiverkan på grund av SLCO1B1*5 krävs dock att betyd-ligt fler genotypas före insättning av simvastatin. För att und-vika ett allvarligt fall skulle man teoretiskt sett behöva ge-notypa ca 5 700 patienter. Detta antal baseras på att en av 3 400 statinpatienter beräknas få en mycket allvarlig muskel-biverkan [14] och att SLCO1B1 orsakar ca 60 procent av fallen av allvarlig myopati [7].

I dagsläget bedöms det inte vara nödvändigt att SLCO1B1- genotypa alla patienter som statinbehandlas. Risken för mus-kelbiverkningar är störst under det första året och vid samti-diga kliniska riskfaktorer [15]. Därför föreslås att enbart pa-tienter med flera riskfaktorer genotypas för SLCO1B1 vid in-sättning av statiner.

Under år 2009 påbörjades statinbehandling för ca 108 000 personer i Sverige [16]. Om ca 5 procent av dessa, med högst klinisk risk för myopati, skulle genotypas skulle man i teorin kunna förhindra 1 fall av sällsynt, allvarlig muskelbiverkan, 9–10 fall av myopati och ca 600 fall av statinintolerans per år. Pågående studier och framtida utvärderingar kommer att bringa större klarhet i SLCO1B1-genotypningens prediktiva och preventiva värde.


Figur 2. Metod för analys av SLCO1B1 och resultatplott. Genotypen SCLO1B1 analyseras med realtids-PCR med alleldiskriminering (A). Först extraheras DNA från leukocyter i helblod. Sedan mångfaldi-gas DNA-fragment med hjälp av PCR. I reaktionen finns samtidigt allelspecifika fluorescensmärkta prober. De två proberna är märkta med olika färger. Den ena hybridiserar till den vanliga allelen och den andra till variantallelen. Proberna klyvs i DNA-replikationspro-cessen, varvid de börjar fluorescera. Genom att mäta fluorescen-sens färgspektrum kan man avgöra patientens genotyp (B), där röda fyrkanter = negativa kontroller, blå romber = vildtyp (norma-la), gröna trianglar = heterozygota för SLCO1B1*5 och vinröda cirk-lar = homozygota för SLCO1B1*5. De homozygota har störst risk för biverkningar av simvastatin. För analysen används kommersiellt tillgängliga reagens.


reFerenSer 1. Fass. Förteckning över humanlä-

kemedel. Läkemedelsindustriför-eningen. Citerat 13 april 2012. http://www.fass.se/LIF/home/index.jsp?UserTypeID=0.

2. Läkemedel – statistik för år 2009. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010.

3. Sathasivam S, Lecky B. Statin in-duced myopathy. BMJ. 2008;337: 1159-62.

4. Joy TR, Hegele RA. Narrative re-view: statin-related myopathy. Ann Intern Med. 2009;150:858-68.

5. Vladutiu GD. Genetic predisposi-tion to statin myopathy. Curr Opin Rheumatol. 2008;20:648-55.

6. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhab-domyolysis and acute kidney in-

jury. N Engl J Med. 2009; 361:62-72.

7. SEARCH Collaborative Group, Link E, Parish S, Armitage J, et al. SLCO1B1 variants and statin-in-duced myopathy – a genomewide study. New Engl J Med 2008;359: 789-99.

8. Donnelly LA, Doney AS, Tavendale R, et al. Common nonsynonymous substitutions in SLCO1B1 predis-pose to statin intolerance in rou-tinely treated individuals with type 2 diabetes: a go-DARTS study. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:210-6.

9. Niemi M. Transporter pharmaco-genetics and statin toxicity. Clin Pharmacol Ther. 2010;87:130-3.

10. Pasanen MK, Neuvonen M, Neuvo-

nen PJ, et al. SLCO1B1 polymor-phism markedly affects the phar-macokinetics of simvastatin acid. Pharmacogenet Genomics. 2006; 16:873-9.

11. Voora D, Shah SH, Spasojevic I, et al. The SLCO1B1*5 genetic variant is associated with statin-induced side effects. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:1609-16.

12. Niemi M, Pasanen MK, Neuvonen PJ. SLCO1B1 polymorphism and sex affect the pharmacokinetics of pravastatin but not fluvastatin. Clin Pharmacol Ther. 2006;80(4): 356-66.

13. Niemi M, Pasanen MK, Neuvonen PJ. Organic anion transporting polypeptide 1B1: a genetically po-lymorphic transporter of major

importance for hepatic drug up-take. Pharmacol Rev. 2011;63:157-81.

14. Silva MA, Swanson AC, Gandhi PJ, et al. Statin-related adverse events: a meta-analysis. Clin Ther. 2006;28:26-35.

15. Molokhia M, McKeigue P, Curcin V, et al. Statin induced myopathy and myalgia: time trend analysis and comparison of risk associated with statin class from 1991–2006. PLoS One. 2008;3:e2522.

16. Hjemdahl P, Allhammar A, Heaton C, et al. SBU bör utreda vad som är en evidensbaserad och kostnads-effektiv statinanvändning. Läkar-tidningen. 2009;106:1992-4.


A. Metod

B. Resultatplot

Primer + Taq-polymeras Prob, vildtyp

Allel, vildtyp

Q

Primer + Taq-polymeras Prob *5

Allel *5

Q

00 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6

*5, flurorescens

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Vildtyp, fluorescens Vildtyp/vildtyp

Vildtyp/*5

*5/*5 Negativ kontroll


Nytillkommen och tilltagande QT-förlängning på EKG är vanligt förekommande i samband med akut tablettintoxika-tion, och Giftinformationscentralen (GIC) får frågor varje vecka från läkarkåren angående den akuta handläggningen av dessa fall. Riskerna förknippade med läkemedelsutlöst för-längd QT-tid i samband med normal läkemedelsterapi har studerats och omtalats i litteraturen under många år [1-3].

Pudelns kärna: den ovanliga men livshotande arytminUppkomst av den ovanliga men potentiellt livshotande aryt-min torsade de pointes är pudelns kärna, och flera läkemedel har avregistrerats i Sverige under senare år på grund av detta (t ex kinidin, tioridazin, cisaprid och terfenadin). Det finns dock fortfarande en handfull registrerade »riskpreparat«, t ex sotalol och metadon, på den svenska marknaden. En översikt i Läkartidningen för ett par år sedan sammanfattar ämnet bra och framlägger argument för att denna arytmietiologi nog lig-ger bakom fler hjärtstopp än vi tidigare trott [4].

Den amerikanska kardiologföreningen har publicerat de första rekommendationerna angående vilka sjukhusfall som bör QT-övervakas kontinuerligt, nämligen patienter med ut-talad bradykardi, hypokalemi och hypomagnesemi samt de som överdoserat QT-förlängande läkemedel [3, 5]. I dessa re-kommendationer saknas dock helt riktlinjer för profylaktisk farmakologisk terapi mot torsade de pointes. Två uppföljande rapporter från USA har visat att cirka två tredjedelar av alla kritiskt sjuka inneliggande patienter uppfyller ovanstående kriterier samt att ungefär en fjärdedel har en period med sig-nifikant QT-förlängning (QTc-tid >500 ms under minst 15 mi-nuter) under vårdtiden. Vidare visades att patienter med QT-förlängning har ökad dödlighet jämfört med kritiskt sjuka patienter utan QT-patologi [6, 7].

När det gäller handläggningen av förlängd QT-tid och ris-ken för torsade de pointes i samband med akut tablettintoxi-kation är litteraturen mycket sparsam, även om ett antal fall-rapporter och enstaka fallserier [8] finns att tillgå. Publicera-de rekommendationer innehållande indikationer för arytmi-övervakning och profylaktiska åtgärder för att undvika torsade de pointes vid intoxikationsfall med nytillkommen QT-förlängning saknas praktiskt taget helt. Här presenteras ett aktuellt patientfall samt nya riktlinjer baserade på en sys-tematisk litteraturgenomgång och en värdering av riskfakto-rer som grad av QTc-förlängning, typ av överdoserat läkeme-del, grundpuls och eventuell samtidig elektrolytrubbning (Fakta 1).

FallbeskrivningEn 40-årig man med sotalolbehandlat förmaksflimmer och beroendeproblematik intog en kväll 100 Sotacortabletter à 80 mg i suicidsyfte. Han inkom vaken till sjukhus en dryg timme senare. GIC kontaktades, och adekvata råd gavs (i analogi med

Fakta 1, Fakta 2 och Tabell I). Efter ventrikelsköljning och tillförsel av 50 g medicinskt kol arytmiövervakades patienten på intensivvårdsavdelning under natten. Arytmiövervak-ningen visade sinusrytm med en puls på 50–60 slag/minut och successivt tilltagande QTc-tid. Det systoliska blodtrycket låg på ca 80–90 mm Hg. Av oklara skäl följdes inte GIC:s re-kommendationer, utan patienten behandlades med enbart vätska och noradrenalin intravenöst.

Morgonen därpå blev patienten plötsligt medvetslös, och arytmiövervakningen larmade för ventrikelflimmer. Man de-fibrillerade två gånger. Därefter visade EKG åter sinusrytm, och patienten vaknade upp. Man gav infusion med amiodaron (Cordarone) och ringde sedan åter till GIC. Man fick då rådet att omedelbart stoppa amiodarontillförseln och i stället ge isoprenalininfusion (0,05 μg/kg/min) och sedan successivt öka dosen tills pulsen översteg 80 slag/minut. Vidare rekom-menderades att snarast ge en långsam intravenös bolus in jek-tion om 10 mmol Addex-Magnesium följd av mag ne sium in fu-sion om 6 mmol/timme samt att kontrollera S-kalium och vid behov korrigera till 4,5–5 mmol/l.

Denna gång följdes rekommendationerna prompt, och efter detta fick patienten inga nya arytmier. Han flyttades över till psykiatrisk klinik då QTc-tiden hade normaliserats efter yt-terligare två dygns arytmiövervakning. Vid genomgång av den inspelade EKG-övervakningen visade det sig att patien-ten under timmen före hjärtstoppet hade en QTc-tid på 770 ms och att ventrikelflimret föregicks av en lång och typisk torsade de pointes.

Torsade de pointesTorsade de pointes är en multifokal ventrikeltakykardi (Figur 1 och 2) som kan utlösas hos patienter som överdoserat ett el-ler flera QT-förlängande preparat. Risken anses klart ökad om QTc-tiden (hjärtfrekvenskorrigerad QT-tid) överstiger 500 ms [3, 4, 8], och det finns belägg för att risken hos intoxika-


QT-förlängning på EKG vanligt vid akut tablettintoxikationGiftinformationscentralens råd om handläggning

■■■sammanfattatTorsade de pointes är en sällsynt komplikation till tablettintoxi-kation, men QTc-förlängning är vanligt och Giftinformationscen-tralen får ofta frågor om hand-läggningen.Behandlingen av läkemedels-utlöst torsade de pointes är väldokumenterad, däremot har det saknats indikationer för arytmiövervakning och för åtgär-der som förhindrar torsade de pointes vid intoxikationer med QTc-förlängning.

Med stöd av en systematisk litteraturgenomgång lämnas här handläggningsråd baserade på en värdering av riskfaktorer som grad av QTc-förlängning, typ av överdoserat läkemedel, grund-puls och eventuell samtidig elektrolytrubbning.Råden bör ses som riktlinjer snarare än som behandlingsan-visningar då strikt vetenskapligt underlag för dessa profylaktiska åtgärder mot torsade de pointes till viss del saknas.

Jonas HöJeR, överläkare, do-cent, Giftinformationscentra-len; institutionen för klinisk forskning och utbildning,

Södersjukhuset, Karolinska in-stitutet, Stockholm [email protected]

»Ett stort antal vanliga (och ofta överdoserade) läkemedel har QT-förlängande egenskaper.«

Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CCAC


tionsfall ökar med ökande QTc-tid [8]. Det finns dock inte nå-got tröskelvärde för QT-förlängning där torsade de pointes säkert inträffar. Samtidig förekomst av andra riskfaktorer som bradykardi, elektrolytrubbning (hypokalemi, hypomag-n e semi, hypokalcemi), kvinnligt kön, strukturell hjärtsjuk-dom (hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom), intag av flera QT- förlängande medel och latent kongenitalt QT-syndrom ökar risken ytterligare [2-4, 9].

Den akuta behandlingen av konstaterad läkemedelsinduce-rad torsade de pointes är väldokumenterad [2, 4, 10, 11] (Fakta 2). Så länge en torsade de pointes-arytmi pågår är cirkulatio-nen initialt kraftigt nedsatt och snart obefintlig, varför med-vetslöshet inträder efter ca 15–45 sekunder [1]. Arytmin är dock oftast självterminerade till sin natur, vilket innebär att många patienter kan vara symtomfria eller endast erfara pal-pitationsbesvär trots ibland långvariga episoder, där EKG- bilden visar upprepade kortvariga skurar med torsade de pointes omväxlande med en grundpuls som oftast är långsam

[1, 3]. Obehandlad torsade de pointes kan snabbt eller efter va-rierande tidsperiod övergå i ventrikelflimmer [1, 3].

RiskpreparatRisken att en patient ska drabbas av torsade de pointes i sam-band med en akut tablettintoxikation tycks främst bero på vilket preparat som intagits och i vilken dos. Ett stort antal vanliga (och ofta överdoserade) läkemedel har QT-för läng-ande egenskaper. Exempel är SSRI-preparat som fluoxetin och sertralin, traditionella neuroleptika som haloperidol och droperidol, atypiska antipsykotika som ziprasidon och queti-a pin samt antibiotika som erytromycin.

Överdosering med något av dessa medel leder dock i princip aldrig till torsade de pointes om inte flera olika QT-förlängan-de läkemedel överdoserats eller någon annan riskfaktor, t ex uttalad hypokalemi, föreligger samtidigt [12, 13]. Även i såda-na situationer är torsade de pointes extremt ovanlig. De fåtal i Sverige registrerade läkemedel som utgör en påtaglig risk för torsade de pointes i samband med akut tablettöverdosering framgår av Tabell I. Amiodaron har här utelämnats trots att medlet har dokumenterade QT-förlängande egenskaper och ofta finns med på publicerade riskpreparatlistor. Det har dock visat sig att amiodaron mycket sällan inducerar torsade de pointes ens hos patienter med kraftigt förlängd QT-tid [3, 14, 15]. Det sistnämnda överensstämmer väl med GIC:s samlade dokumentation.

Det finns många webbplatser på internet som innehåller mer eller mindre fullständiga listor med preparat som anting-en kan misstänkas förlänga eller med säkerhet förlänger


Figur 1. EKG registrerat på en medvetandepåverkad 64-årig kvinna några timmar efter intoxikation med citalopram. Sinusrytm och en QTc-tid på 511 ms samt enstaka SVES ses. Samtidigt taget S-kalium var 4,5 mmol/l.

Figur 2. Arytmiregistrering av samma patient en timme senare visa-de tillkomst av frekventa extraslag följt av en typisk torsade de pointes. Behandling med isoprenalin och magnesium hade endast snabbt övergående effekt och självterminerande kortvariga episo-der av torsade de pointes återkom under ett par timmar. Då starka anamnestiska indicier på ett ärftligt långt QT-syndrom framkom er-höll patienten en permanent pacemaker akut.

■■■fakta 1. Handläggning vid QTc-förlängning.Intoxikation med icke-riskpreparat• Vid QTc-tid 450–500 ms:

Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera eventu-ella låga nivåer. Kontrollera också förekomst av andra riskfaktorer och ta nytt 12- avlednings EKG två timmar efter det första. Arytmiöver-vakning är normalt inte nöd vändig om inte dosen av aktuellt intoxikationsmedel av annan anledning i sig motiverar sådan (kontrollera vid behov med GIC).

• Vid QTc-tid >500 ms: Arytmi-övervakning. Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korri-gera eventuella låga nivåer. Om QTc-tiden är >550 ms och mer än ett QT-förlängande preparat överdoserats, ge 10 mmol Addex-Magnesium långsamt iv (under 5 min) och överväg isoprenalininfu-sion om pulsen är långsam-mare än 60 slag/min.

Intoxikation med riskpreparat (se Tabell I)• Vid QTc-tid 450–500 ms:

Arytmiövervakning på IVA/HIA. Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera eventuella låga nivåer. Ge 10 mmol Addex-Magnesium långsamt iv (under 5 min). Överväg isoprenalininfu sion om pulsen är långsammare än 60/min.

• Vid QTc-tid >500 ms: Arytmi-övervakning på IVA/HIA. Kontrollera S-K (bör ligga på 4,5–5 mmol/l) och joniserat Ca samt korrigera eventuella låga nivåer. Ge 10 mmol Addex-Magnesium långsamt iv (under 5 min) och därefter en infusion om 4 mmol mag-nesium/tim under 6 timmar. Om pulsen understiger 60/min, ge dessutom isoprena-lininfusion 0,05 µg/kg/min, med successiv doshöjning tills pulsen överstiger 80 slag/min.

■■■fakta 2akut behandling av torsade de pointes i samband med tablett-intoxikation

• Om patienten blir medvets-lös och inte har palpabla pulsar, defibrillera.

• Om grundrytmen (mellan tor-sade de pointes-arytmierna) är långsammare än 60/min, ge atropin 1 mg iv och påbör-ja isoprenalininfusion, 0,05 µg/kg/min, med successiv doshöjning tills grundpulsen överstiger 80 slag/min.

• Ge 10–15 mmol Addex- Magnesium långsamt iv (under 2 min) och därefter en infusion om 6 mmol magne-sium/tim under 12 timmar. S-Mg kontrolleras var sjätte timme och bör inte överstiga 2 mmol/l.

• Ge kalium iv (max 20 mmol/ tim) tills S-K är 4,5–5 mmol/l.

• Om snabb och god effekt inte uppnås med ovan-stående – sätt transvenös pacemaker (overdrive).

QTc-tiden kan vara svår att bedöma korrekt både manuellt och maskinellt, särkilt vid takykardi. Rådgör med kardiolog i tveksamma fall.


QT-tiden, liksom preparat behäftade med en väldokumente-rad risk för torsade de pointes, t ex ‹www.qtdrugs.org›.

DiskussionI fallbeskrivningen ovan avrådde den konsulterade GIC-bak-jouren den kontaktande läkaren från fortsatt amiodaroninfu-sion. Även om amiodaron generellt sett mycket sällan ger upp-hov till torsade de pointes så är dess användning i fall som detta naturligtvis kontraindicerad. Medlet har en väldoku-menterat QT-förlängande verkan och dessutom en negativt kronotrop effekt samt är blodtryckssänkande om det ges för snabbt.

Citalopram har här inkluderats i risklistan (Tabell I) trots att preparatet under många år bedömts vara ett relativt risk-fritt läkemedel från kardiovaskulär synpunkt. Medlet utlöser mycket sällan torsade de pointes i samband med överdos om inte flera riskfaktorer föreligger samtidigt [16]. Under senare år har dock några fall publicerats [17, 18]. Svår citalopramin-toxikation leder oftare till allvarliga symtom som generella kramper och serotonerg toxicitet. De övriga fem riskprepara-

ten i Tabell I har också andra toxiska effekter, utöver QT-för-längning och risk för torsade de pointes, som ofta dominerar den kliniska bilden efter en akut överdosering och därför krä-ver även annan terapi än den som diskuteras här.

Metadon har i överdos en kraftfull opiateffekt med risk för andningsstillestånd, varför behandling med assisterad venti-lation och naloxon ofta är nödvändig. Sotalolöverdosering medför risk för bradyarytmier och lågt blodtryck på grund av akut vänsterkammarsvikt. De övriga tre läkemedlen, kloro-kin, kinin och disopyramid, har alla en uttalat membransta-biliserande effekt (ger breddökade QRS-komplex), som inne-bär risk för bl a svår hjärttoxicitet av en annan typ och som kräver en annan terapi, exempelvis natriumbikarbonat intra-venöst. Vid svåra förgiftningsfall med något av dessa tre medel kan EKG-tolkningen vara svår. Man måste betänka att QRS-durationen är inkluderad i QT-tiden. Om exempelvis QTc-tiden anges till 500 ms och QRS-durationen samtidigt är 120 ms så bör den »funktionella« QTc-tiden bedömas vara <480 ms (500 minus den del av QRS-durationen som sanno-likt beror på den membranstabiliserande toxiciteten).

De nya rekommendationer som presenteras i denna artikel finns också i GIC:s internetbaserade databas (‹www.giftinfo.se›) under »speciella åtgärder« i vänstermarginalen. Råden bör ses som riktlinjer snarare än som obligatoriska behand-lingsanvisningar, då ett strikt vetenskapligt underlag till de-lar av dessa profylaktiska åtgärder mot torsade de pointes saknas av uppenbara skäl. Dessutom innefattar varje enskilt förgiftningsfall unika omständigheter, varför handläggning-en alltid måste individualiseras. I oklara fall bör GIC-bakjour och kardiologspecialist konsulteras i tidigt skede.


ReFeRenseR 1. Fontaine G, Frank R, Grosgogeat

Y. Torsade de pointes: definition and management. Mod Conc Car-diovasc Dis. 1982;51:103-9.

2. Kao LW, Furbee RB. Drug-induced Q-T prolongation. Med Clin North Am. 2005;89:1125-44.

3. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a sci-entific statement from the Ameri-can Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol. 2010;55:934-47.

4. Abdon NJ, Herlitz J, Bergfeldt L. Hjärtstopp utlöst av läkemedel kanske vanligare än vi trott. Lä-kartidningen. 2010;107:521-5.

5. Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocar-diographic monitoring in hospital settings: an American Heart Asso-

ciation scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the young. Circulation. 2004;110: 2721-46.

6. Pickham D, Helfenbein E, Shinn JA, et al. How many patients need QT interval monitoring in critical care units? Preliminary report of the QT in practice study. J Electro-cardiol. 2010;43:572-6.

7. Pickham D, Helfenbein E, Shinn JA, et al. High prevalence of cor-rected QT interval prolongation in acutely ill patients is associated with mortality: results of the QT in practice study. Crit Care Med. 2012;40:394-9.

8. Joy JP, Coulter CV, Duffull SB, et al. Prediction of torsade de pointes from the QT interval: analysis of a case series of amisulpride over-doses. Clin Pharmacol Ther. 2011;

90:243-5. 9. Roden DM. Drug-induced prolon-

gation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350:1013-22.

10. Arstall MA, Hii JT, Lehman RG, et al. Sotalol-induced torsade de pointes: management with magne-sium infusion. Postgrad Med J. 1992;68:289-90.

11. Charlton NP, Lawrence DT, Brady WJ, et al. Termination of drug-in-duced torsade de pointes with overdrive pacing. Am J Emerg Med. 2010;28:95-102.

12. Wenzel-Seifert K, Wittmann M, Haen E. QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of torsade de pointes. Dtsch Arztebl Int. 2011;108:687-93.

13. Alipour A, Cruz R, Lott RS. Tor-sade de pointes after ziprasidone overdose with coingestants. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:76-7.

14. Mattioni TA, Zheutlin TA, Sar-

miento JJ, et al. Amiodarone in patients with previous drug-medi-ated torsade de pointes. Long-term safety and efficacy. Ann In-tern Med. 1989;111:574-80.

15. Lazzara R. Amiodarone and tor-sade de pointes. Ann Intern Med. 1989;111:549-51.

16. Vieweg WV, Hasnain M, Howland RH, et al. Citalopram, QTc interval prolongation, and torsade de pointes. How should we apply the recent FDA ruling? Am J Med. 2012;125:859-68.

17. Tarabar AF, Hoffman RS, Nelson LS. Citalopram overdose: late pre-sentation of torsade de pointes (TdP) with cardiac arrest. J Med Toxicol. 2008;4:101-5.

18. Deshmukh A, Ulveling K, Alla V, et al. Prolonged QTc interval and torsade de pointes induced by cita-lopram. Tex Heart Inst J. 2012;39: 68-70.


läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.sekommentera denna artikel på Läkartidningen.se

Tabell I. Riskpreparat. Läkemedel registrerade i sverige som medför en påtaglig risk för förlängd QTc-tid och torsade de pointes vid tablettintoxikation.

Läkemedel HandelsnamnSotalol Sotalol, SotacorDisopyramid DurbisKlorokin Klorokinfosfat, PlaquenilKinin KininMetadon MetadonCitalopram1 Cipramil

1 Risken för torsade de pointes är betydligt lägre vid överdosering med citalopram än med något av de övriga riskpreparaten.

Vad tycker du?Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se

Utmanande saklig


Inom neurologi och psykiatri finns ett stort antal patienter med vanliga diagnoser som psykossjukdom, depression eller bipolär sjukdom, där ingen underliggande sjukdomsorsak identifieras. I sällsynta fall kan en noggrann klinisk under-sökning i kombination med specifika laboratorietest leda till diagnos av en ärftlig inlagringssjukdom hos dessa patienter. En sådan diagnos kan betyda mycket för att förklara sjukdo-men för patienten och anhöriga och kan möjliggöra specifik behandling. Atypiska, behandlingsresistenta eller progressi-va neurologiska och psykiatriska symtom utan känd etiologi bör därför väcka frågan om fördjupad utvidgad utredning. Här beskrivs ett fall av den lysosomala sjukdomen Niemann–Pick typ C hos en vuxen patient med diagnosen schizofreni. Trots att symtomen debuterade i sena tonåren ställdes kor-rekt diagnos först 25 år senare.

Niemann–Pick typ CDen autosomalt recessivt ärftliga sjukdomen Niemann–Pick typ C beror på förändringar i generna NPC1 (95 procent av pa-tienterna) eller NPC2 [1]. Dessa gener kodar för proteinerna NPC1 och NPC2 som samverkar i intracellulär transport av kolesterol och andra lipider. Vid Niemann–Pick typ C påver-kas cellernas interna transportmekanism, och lipider ansam-las i lysosomer och endosomer. Detta leder till förändrad cell-funktion och celldöd. Incidensen av sjukdomen har angetts till cirka 1/120 000 födda, men det finns troligen ett mörker-tal, särskilt för patienter med sen sjukdomsdebut. Sjukdomen är progressiv och dödlig, men sedan några år tillbaka finns ett godkänt läkemedel (miglustat) som tros begränsa ansamling-en av toxiska lipider och ha en stabiliserande effekt på de neurologiska symtomen [2, 3]. Det pågår även behandlings-försök med andra substanser, som har visat sig vara lovande i djur försök [4].

Niemann–Pick typ C har stor klinisk heterogenitet. Debut-symtomen kan komma från levern, mjälten, lungorna eller hjärnan [5]. De flesta patienter är barn, men en del får sina förs ta symtom som tonåringar eller vuxna. Nyligen beskrevs en tysk screening av 189 patienter (15–51 år). Patienterna hade en kombination av psykiatriska och neurologiska symtom av oklar etiologi, och genetisk analys visade att 19 patienter hade NPC1 [6]. Bland vuxna patienter är medelåldern för debut av neurologiska eller psykiatriska symtom omkring 25 år, men det har rapporterats om patienter som varit över 50 år vid symtomdebut [5, 7].

Det vanligaste debutsymtomet hos vuxna är psykiatriska problem (psykos, depression, bipolär sjukdom eller tvångs-syndrom) (38 procent), följt av kognitiva besvär utan övriga psykiatriska symtom (23 procent), ataxi (20 procent), dystoni (11 procent) och vertikal supranukleär blickpares (8 procent) [5]. I flera fall har patienterna tidigare haft hepatomegali eller splenomegali (ofta asymtomatisk, stabil eller övergående). Efter debuten tillkommer successivt symtom från djupt lig-gande delar av hjärnan (basala ganglier, cerebellum och

hjärnstammen). Patienterna dör i medeltal 13 år efter att de neurologiska eller psykiatriska symtomen debuterat [5].

FallbeskrivNiNgDetta fall gäller en 44-årig man med eget boende, men med personlig assistans dygnet runt på grund av kraftiga och okontrollerbara hyperkinesier samt frekventa fall. Mannen insjuknade i 18-årsåldern i en psykosliknande bild och vård-ades inom psykiatrin. Neuroleptika i mycket höga doser hade inte påverkat symtomen nämnvärt. Han utvärderades neuro-logiskt 1999 och tardiv dyskinesi föreslogs då som diagnos. Se-nare har det vid ett tillfälle i den neurologiska utvärderingen beskrivits en suspekt vertikal oftalmoplegi. Undersökningar gjorda med skintigrafi (SPECT, enfotonstomografi) EEG och magnetisk resonanstomografi (MRT) har varit normala.

Lumbalpunktion för analys av likvorproteiner gjordes 2007 och 2011. Axon skademarkören tau var lätt ökad 2007 och något lägre 2011 (480–291 ng/l, kontrol lområde < 300 ng/l). Fosfor-ylerat tau var normalt vid båda tillfällena. Neurofilament light subunit (NFL), som framför allt ökar vid skador på grova myeli-niserade axon [8], analyserades 2011 och var lätt ökad (1 420 ng/l, kontrollområde < 890 ng/l). Nivån av β-amyloid42 var normal men sjönk mellan provtagningarna (891–570 ng/l, kontrollområde > 450 ng/l). Vi har tidigare sett ökade nivåer av tau hos NPC1-patienter [9], och i egna opublicerade data från en longitudinell studie av två andra NPC1-patienter har vi precis som här sett kontinuerligt sjunkande nivåer av β-amyloid42. Det är sedan tidigare känt att β-amyloid42 är sänkt i likvor vid vissa demenssjukdomar, framför allt vid Alzheimers sjukdom.

Hösten 2011 föreslog en kollega väl insatt i metabola ärftliga neurologiska sjukdomar att ett behandlingsbart tillstånd som Niemann–Pick typ C kunde vara en möjlig diagnos. En hud-biopsi skickades till laboratoriet för neurokemi vid Sahlgrens-ka universitetssjukhuset i Mölndal. Från biopsin odlades fibroblaster för filipinfärgning. Filipin är ett fluorescerande ämne som binder till kolesterol. Eftersom NPC-fibroblaster ansamlar kolesterol i distinkta vesiklar kan filipinfärgning användas för diagnostik (men skiljer inte mellan sjukdom or-sakad av mutationer i NPC1 respektive NPC2). Provet från pa-tienten i fallbeskrivningen var tydligt positivt (Figur 1). Ett positivt resultat bör alltid bekräftas med genanalys. DNA skickades därför till Academic Medical Center i Amsterdam för analys av NPC1-genen (kromosom 18q11-q12) som visade

Niemann–Picks sjukdom typ C är en autosomalt recessiv lysosomal sjukdom som kan debutera med neurologiska eller psykiatriska symtom i vuxen ålder.De vanligaste debutsymtomen hos vuxna är psykiatriska (inklusive kognitiva) problem.Sjukdomen diagnostiseras vid speciallaboratorium med hjälp av filipinfärgning av fibroblaster kompletterad med genanalys. En korrekt diagnos möjliggör specifik behandling.Här beskrivs en patient hos vil-

ken sjukdomen debuterade med psykotiska symtom i 18-årsåldern, men där korrekt diagnos ställdes först cirka 25 år senare.Enligt vår kännedom är detta den första rapporten om en svensk patient med Niemann–Pick typ C där debuten skedde i vuxen ålder. Niemann–Pick typ C är sannolikt underdiagnostiserad hos vuxna patienter, och läkare bör vara uppmärksamma på sjukdomen som möjlig diagnos inom neuro-logi och psykiatri.

n sammanfattat

Niemann–Picks sjukdom typ CSällsynt men möjlig diagnos vid psykiatrisk och neurologisk sjukdom hos vuxna

NiklaS MattSSoN, med dr, ST-lä[email protected] MåNSSoN, professorMaria BloMqviSt, med dr kemist; alla tre vid laboratoriet

för neurokemi, klinisk kemi, Sahlgrenska universitetssjuk-huset, Göteborg och MölndalErik CaMPBEll, överläkare, neurologiska sektionen, Helsingborgs lasarett

klinik & vetenskap fallbeskrivning Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CA96


att patienten var samman-satt heterozygot (com-pound-heterozygot) för två olika mutationer. Den ena (c.1607C>T) orsakar ett aminosyraskifte av en starkt konserverad amin-osyra. Denna mutation är troligen sjukdomsorsakan-de. Den andra muta tionen (c.3318G>A) introducerar ett nytt så kallat splits-ningsställe för exon 22, vil-ket led er till en förskjut-ning av läsramen och ett prematurt stoppkodon. Dessa mutation er har inte beskrivits tidigare, men kommer att registreras i den internationella NPC-data-basen ‹http://npc.fzk.de/›.

Efter att diagnosen Niemann–Pick typ C ställts startades behandling med

miglustat i april 2012. När man nått upp i full dos, 600 mg, visa-de den kliniska utvärderingen efter sex veckor förändringar i patientens tillstånd. Den mest påtagliga förändringen var att patienten efter ett decenniums mutism börjat yttra enkla men helt adekvata meningar.

DiskussioNEn noggrann utredning av patienter med vanliga neurologis-ka eller psykiatriska symtom kan leda till korrekt diagnos av ovanliga sjukdomar även många år efter symtomdebut. Det finns internationella beskrivningar av Niemann–Pick typ C med debut i vuxen ålder men vi känner inte till något motsvar-ande svenskt fall. Det finns sannolikt fler fall av odiagnostiser-ad Niemann–Pick typ C bland svenska patienter med kronis-

ka hjärnsjukdomar av oklar etiologi. Det har till och med före-slagits att den hos äldre kan förväxlas med vanliga demens-sjukdomar som Alzheimers sjukdom [5]. Viktiga kliniska »röda flaggor« är vertikal supranukleär blickpares, gelastisk kataplexi kombinerat med psykiatriska och kognitiva besvär i unga år och terapiresistenta psykoser kombinerat med neuro-logiska symtom som dystoni och gångrubbningar.

Som det aktuella fallet visar kan en korrekt diagnos av en neurologisk inlagringssjukdom ge möjlighet till specifik be-handling. Diagnosen kan också ge viktig information till pa-tienten och anhöriga. Samtidiga progressiva eller behand-lingsresistenta neurologiska och psykiatriska symtom bör därför ge anledning till utvidgad utredning. Vi uppmuntrar kliniker med sådana patienter att kontakta ett specialistcen-trum för att diskutera möjligheten till utredning av sällsynta neurologiska inlagringssjukdomar.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Niklas Mattsson har vid ett tillfälle agerat som medicinsk rådgivare åt Actelion Inc.

n Patienten och hans anhöriga har gett tillstånd till publicering.

klinik & vetenskap fallbeskrivning

Figur 1. Filipinfärgning av patientens fibroblaster (överst), jämfört med positiv (i mitten) och negativ kontroll (nederst).

rEFErENSEr 1. Swardfager W, Lanctot K, Rothen-

burg L, et al. A meta-analysis of cytokines in Alzheimer’s disease. Biol Psychiatry. 2010;68(10):930-41.

2. Bennett DA, Schneider JA, Arva-nitakis Z, et al. Neuropathology of older persons without cognitive impairment from two communi-ty-based studies. Neurology. 2006;66(12):1837-44.

3. Patterson MC, Vecchio D, Prady H, et al. Miglustat for treatment of Niemann-Pick C disease: a ran-domised controlled study. Lancet Neurol. 2007;6(9):765-72.

4. Rosenbaum AI, Maxfield FR. Nie-mann-Pick type C disease: mo-lecular mechanisms and potential therapeutic approaches. J Neuro-chem. 2011;116(5):789-95.

5. Sevin M, Lesca G, Baumann N, et al. The adult form of Niemann-

Pick disease type C. Brain. 2007;130(Pt 1):120-33.

6. Baeuer P, Boettcher T, Meyer W, et al. Niemann-Pick type C (NP-C) is a considerable diagnosis in juve-nile and adult-onset psychiatric disorders. Philadelphia, USA: American Society of Human Genetics Conference; 2008.

7. Trendelenburg G, Vanier MT, Maza S, et al. Niemann-Pick type C disease in a 68-year-old patient. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(8):997-8.

8. Mattsson N. CSF biomarkers in neurodegenerative diseases. Clin Chem Lab Med. 2011;49(3):345-52.

9. Mattsson N, Zetterberg H, Bian-coni S, et al. Gamma-secretase-dependent amyloid-beta is in-creased in Niemann-Pick type C: a cross-sectional study. Neurology. 2011;76(4):366-72.


Utmanande saklig

Fortsätt diskutera!Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se


I en skrivelse till landets rättsläkare den 3 april har du meddelat att beredskapen vid landets sex

rättsmedicinska avdelningar av besparingsskäl upphör från och med den 1 maj. Även om du nyligen meddelat att verkställigheten av beslutet är uppskjuten till hösten synes din intention kvarstå.

Möjligheten för samhället att nyttja rättsläkare utanför kontorstid har funnits i Sverige sedan många decennier, liksom den finns i övriga delar av västvärlden. Insatsen har kompenserats som s k beredskap B med en totalkostnad för hela landet, inklusive ersättning för arbetad tid, på fyra–sex miljoner kronor/år.

Uppdraget har varit att biträda polisen vid brottsplatsundersökning i samband med misstänkta mord, undersöka misshandelsoffer och misstänkta gärningsmän utanför kontorstid samt, under senare år, även biträda sjukvården i donationsfrågor rörande avlidna. Inte sällan har den per telefon tillgängliga rättsläkaren också biträtt kliniska kolleger i akuta frågor av mediko legal karaktär.

Ditt beslut kommer att inverka negativt på rättssäkerheten eftersom Rättsmedicinalverket och dess anställda läkare, genom lagstiftning, i det närmaste har monopol på

uppgifter av detta slag.I ett begränsat antal svåra

mordfall varje år är den rättsmedicinska kompetensen på brottsplatsen av stor betydelse för den fortsatta utredningen genom att bidra med information som ökar möjligheten att lösa brottet. Den rättsmedicinskt kunniga experten kan också göra iakttagelser som leder till att omfattande polisarbete kan avblåsas och oskyldiga slippa bli misstänkliggjorda, i de fall då sjukdom eller kanske en olycka kan förklara ett initialt misstänkt scenario. När ditt beslut genomförts får polisens tekniska personal klara sig bäst de kan fram tills det åter är vardag.

Under senare år har våld i »nära relationer«, i första hand misshandel av kvinnor och barn, alltmer kommit i fokus. I sådana fall saknas ofta vittnesbevisning, vilket innebär att dokumentationen och bedömningen av skadorna kan vara av avgörande betydelse.

Rättsväsendet har gjort betydande satsningar för att kunna hantera dessa brott och lagföra våldsutövarna. Man har specialutbildat poliser och åklagare, familjevåldsenheter har skapats hos polisen, och särskilda s k barnahus eller utredningsenheter har bildats tillsammans med socialförvaltningar och andra berörda myndigheter för att bemästra denna svårutredda brottslighet. Det har hela tiden varit självklart att rättsläkarens kompetens att bedöma skador är en viktig komponent i organisationen.

Relationsbrott har en mycket tydlig koncentration till helger, och dokumentation av vissa skador kräver bedömning inom loppet av några timmar; vissa skador har en tendens att snabbt bli svårbedömda, och målsäganden kanske ångrar sig efter några dygn och går inte längre med på att bli undersökt.

Förhoppningen att sådana undersökningar lika väl kan utföras inom sjukvården vilar på en helt föråldrad syn på läkares olika kompetensområden. Är det rimligt att i fortsättningen bemöta dessa brottsoffer med ett löfte om att rättsläkaren är tillbaka i tjänst på måndag?

Engagemang och deltagande i transplantationsverksamhet är en annan uppgift för rättsläkarna som är av vitalt samhällsintresse. Dödsfall bland unga människor är i sig svåra tragedier, men kan innebära att värdefulla organ och vävnader kan tillvaratas för donationsändamål. Dessa dödsfall inträffar ofta på ett sådant sätt att utredning sker genom polis och därmed även rättsmedicin.

Det finns i dag ett välfungerande system för dialog mellan vävnadskoordinatörer och rättsläkare om vilka hjärndöda patienter som kan vara aktuella som organdonatorer. Dessutom tillvaratas den dominerande delen av vävnaderna, såsom hjärtklaffar, hornhinnor, öronben, hud m m, vid de rättsmedicinska avdelningarna, som därmed lämnar ett viktigt bidrag till ibland helt livsavgörande kirurgi!

Eftersom all donationsverksamhet fungerar under svår tidsnöd har rättsläkarnas insatser under jourtid kunnat nyttjas för att hantera denna verksamhet, som också oftast inträffar under helger och veckoslut. Om inte längre rättsläkare finns att

tillgå efter kontorstid riskerar vi att de framgångar som vunnits i transplantationsverksamheten de senaste åren går förlorade.

Slutligen måste också nämnas att en verksamhet som bara fungerar under kontorstid kommer att ändra karaktär och förlora samhällelig närvaro. Vår specialitet riskerar att definieras som obduktionsorienterad, vilket kommer att påverka rekryteringen av unga läkare negativt, och kanske också leder till att flera av de blivande rättsläkare vars rekrytering du verksamt bidragit till slutar.

En enig rättsläkarkår vädjar till dig att ompröva din prioritering av besparingar i Rättsmedicinalverket och att bibehålla rättsläkarnas tillgänglighet utanför kontorstid.


■ debatt & brev Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 [email protected]

Öppet brev till Rättsmedicinalverkets generaldirektör:

Låt rättsläkarna jobba på helgernaOmpröva prioriteringen av besparingarna inom Rätts-medicinalverket så att rätts-läkarnas tillgänglighet utan-för kontorstid bibehålls. Det skriver Peter Krantz, ordfö-rande i Svensk rättsmedi-cinsk förening, i detta öppna brev till generaldirektören Erna Zelmin-Ekenheim.

För Svensk rätts-medicinsk föreningPEtER KRantZordförandepeter.krantz@ med.lu.se

Ett av rättsläkarnas uppdrag är att biträda polisen vid brotts-platsundersökningar.

Foto

: Col

ourb

ox

mer debatt på läkartidningen.seOm anknytningen mellan surrogatmodern och det nyfödda barnetDet är häpnadsväckande och oansvarigt att Statens medi-cinsk-etiska råd – trots explicit angiven bristande kunskap om barnets psykologiska förhållan-den – ändå förordar altruistiskt surrogatmödraskap.

Rolf Karlsson

Överväg provtagning i hemmet vid kliniska prövningarEtt sätt att begränsa den ökade belastningen för patienter och provtagningsenheter i samband med kliniska prövningar kan vara att använda mobila vårdre-surser som erbjuder en del av patienternas provtagningar och behandlingar i hemmiljö eller på patientens arbetsplats.

Thomas Hatschek


Bengt Fagrell berör i sin debattartikel i Läkartidningen 17–18/2013 (sidorna 8956) flera intressanta frågor om hjärtstartares, även kallade automatiska externa defibrillatorer (AED), spridning och nytta. Han påpekar mycket riktigt att det i dag endast är i en liten andel av alla hjärtstopp som en publik AED kommer till användning, och han belyser korrekt betydelsen av en komplett och snabb vårdkedja. Vidare pekar Fagrell på det faktum att majoriteten av hjärtstoppen utanför sjukhus i dag inte är tillgängliga för publik defibrillering i och med att de inträffar i hemmet.

På några avgörande punkter vill vi dock framföra en avvikande åsikt:

1. Fagrell skriver att »bara 30 procent« av patienterna har nytta av en hjärtstartare. Detta gäller endast då ambulans anländer, vilket den gör i medeltal 12–13 minuter efter inträffat hjärtstopp [1]. Den absoluta majoriteten (70–90 procent) av dem som drabbas har initialt en defibrillerbar rytm (ventrikelflimmer eller ventrikeltakykardi) [2]. Detta gäller i synnerhet på allmän plats, där de flesta som drabbas är förhållandevis unga och tidigare friska. Andelen med defibrillerbar rytm sjunker exponentiellt med tiden [1]. Det är just det som är syftet – att nå den drabbade inom de första avgörande minuterna då hjärtrytmen fortfarande är defibrillerbar. Överlevnadssiffror mellan 50 och 70 procent är inte ovanliga då en publik AED använts [3]. I Stockholm visar ännu opublicerade data om ca 50 fall då en AED använts på allmän plats att ca 85 procent av patienterna har en defibrillerbar rytm; av dessa överlever hela 70 procent. Publika AED har bara i Stockholm sannolikt räddat ett 30tal männis kor till livet under de senaste åren.

2. Den som i dag överlever ett hjärtstopp gör det med en god livskvalitet. Betydligt färre än hälften får svåra hjärnskador. Våra egna studier [4], nationella data från Svenska hjärt–lungräddningsregistret [1] samt internationella studier [5] visar att 80–94 procent överlever med god eller relativt god neurologisk funktion.

3. Mycket har hänt inom området de senaste decennierna. I hela Sverige har överlevnaden efter hjärtstopp utanför sjukhus mer än fördubblats under de senaste två decennierna (från 4,8 procent till 10,7 procent), sannolikt tack vare förbättringar i olika länkar i kedjan som räddar liv [1]. Överlevnaden i Stockholms län har vidare nästan trefaldigats på

mindre än tio år, mycket tack vare spridningen av AED till ickemedicinsk personal (polis och räddningstjänst) och till publika platser [6, 7]. I dag överlever ca 100 individer/år i Stockholm jämfört med ca 30/år för tio år sedan.

Frågan om spridning av aED bör delas upp i två svar:

1. Fler AED innebär större chans att de används och kanske framför allt att tiden till behandling kortas. Hur många hjärtstartare som bör finnas i samhället, var dessa gör bäst nytta och hur användningen ska ökas behöver dock studeras bättre. Dagens internationella riktlinjer, som gör gällande att AED bör placeras där det förväntas ske ett hjärtstopp vartannat år, är trubbiga (8). Därför har vi bjudit in ledande experter och forskare från Europa till Stockholm för att under två dagar i maj planera för större vetenskapliga studier som mer korrekt kan analysera frågan och förbättra rekommendationerna. Att placera AED på platser med hög incidens av hjärtstopp inom strukturerade program är utan tvivel kostnadseffektivt [9]. Att sprida hjärtstartare planlöst i samhället är i dagsläget mer tveksamt. Konceptet är dock relativt ungt, och det är sannolikt för tidigt att utvärdera det ur denna aspekt. Även Sveriges riksdag har insett AED:s potentiella betydelse och har nyligen beslutat att »se över möjligheten att lagstifta om att det ska finnas hjärtstartare i miljöer där många människor vistas« [10].

2. Vi måste hitta nya metoder för att mobilisera hjärtstartare till platsen för hjärtstoppet. Detta är kanske vårt viktigaste budskap. Precis som Fagrell skriver används de AED som finns i alltför liten utsträckning. Vi arbetar nu på två fronter för att kunna förbättra detta. Från och med maj 2013 kommer de

AED som är noterade i Sveriges hjärtstartarregister att finnas tillgängliga på larmcentralens kartor för att ge larmoperatören möjlighet att snabbt informera inringaren om var närmsta AED finns (pilotprojekt i Stockholms län). För det andra planeras frivilliga livräddare framöver att larmas genom användning av s k mobil positionering för att hämta AED placerade inom 500 meter från platsen för hjärtstoppen inom bara minuter efter händelsen (pilotstudie, www.smslivraddare.se).

Konceptet med aED utanför traditionell sjukvård har sammanfattningsvis ännu inte nått sin fulla potential. Det behövs tveklöst fler hjärtstartare ute i samhället, framför allt inom strukturerade program. Vi måste dessutom utveckla nya metoder för att mobilisera dessa till platsen för hjärtstoppen. Sker detta kommer många fler svenskar att räddas till livet.


REFEREnSER 1. Svenska hjärt–lungräddningsre

gistret. Årsrapport 2012. http://www.hlr.nu/sites/hlr.nu/files/attachment/Rapport%202012.pdf

2. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, et al. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med. 2000;343:12069.

6. Hollenberg J, Svensson L, Rosenqvist M. Recent progress in outofhospital cardiac arrest. J Intern Med. Epub 8 mars 2013.

7. Hollenberg J, Bohm K, Nordberg P, et al. Dual dispatch early defibrillation in outofhospital cardiac arrest: the SALSApilot. Eur Heart J. 2009;30:17819.

9. Winkle RA. The effectiveness and cost effectiveness of publicaccess defibrillation. Clin Cardiol. 2010; 33:3969.

■ debatt & brev

replik till bengt fagrell:

Fler hjärtstartare behövs i samhälletFler hjärtstartare behövs, men konceptet behöver ut-vecklas. Vi måste dessutom finna nya sätt att mobilisera hjärtstartare till platsen för hjärtstoppet.

JacOb HOllEnbERgspecialist i kardiologi, PhD, Södersjukhuset, Stockholm; ordförande i Svenska HLR-rådets arbetsgrupp för [email protected] RingHspecialist i kardiologi, Södersjukhuset, Stockholm; doktorand, Karolinska institutetDaViD FREDManprojektledare, Sveriges hjärtstartarregisterPER nORDbERgspecialist i kardiologi, Södersjukhuset, Stockholm;doktorand, Karolinska institutetJOHan HERlitZprofessor i prehospital akutsjukvård, Högskolan i BoråsSUnE FORSbERgöverläkare, PhD, sektionschef, medicinska intensivvården, Södersjukhuset, StockholmMåRtEn ROSEnqViStprofessor i kardiologi, Danderyds sjukhus, Karolinska institutetlEiF SVEnSSOnprofessor i kardiologi, Södersjukhuset, Stockholm; ordförande i Svenska HLR-rådet

läs mer Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se


Läkartidningens reportage om patientdatalagen (PDL) i LT 15/2013 (sidorna 72631) sätter strålkastarljuset på ett antal av de problem som finns med dagens svårtolkade och dysfunktionella lagstiftning. Sylf har tidigare påtalat dessa problem, och det är därför glädjande att Läkartidningen granskar tillämpningen av PDL så grundligt.

Artiklarna visar hur otydligt regelverket är. Det blir uppenbart att varken lagstiftaren eller den ansvariga myndigheten (Socialstyrelsen) varit tillräckligt tydlig i förarbeten och riktlinjer när inte ens jurister med särskild kompetens i sjukvårdsfrågor vet vad som gäller och inte kan lämna ett samstämmigt svar om tolkningen. Om juristerna inte kan svara – hur kan man då förvänta sig att sjukvårdens anställda ska veta vad som gäller?

Sylf sätter stort hopp till den pågående utredningen om rätt information i vård och omsorg. Intervjun i LT med utredningens huvudsekreterare Patrik Sundström stärker oss i förhoppningen om ett reviderat, tydligt och verklighetsanpassat regelverk. Bland de många nödvändiga förändringarna vill vi lyfta fram några.

• Det måste tydliggöras att sjukvårdspersonalen förväntas förbereda sig inför en patientkontakt genom att läsa på sjukdomshistoriken, så att själva patientmötet kan användas till det aktuella ärendet och inte till journalläsning. Detta är också vad de allra flesta av dagens patienter förväntar sig.• Det måste klargöras att personalen i en lärande och patientsäker organisation förutsätts lära sig av sina erfarenheter genom att följa upp resultatet av sina bedömningar och åtgärder. Vem vill få sin bröstsmärta bedömd av en akutläkare som inte vet om tidigare hemskickade patienter kommit tillbaka med hjärtinfarkt eller ej? Vem vill bli opererad av en kirurg som inte fått möjlighet att följa upp om tidigare utförda operationer resulterat i komplikationer eller inte? • Många andra situationer – där såväl vårdpersonal som allmänhet förväntar sig att läkaren eller sjuksköterskan tar del av patientjournalen – hamnar i dag i den juridiska gråzon som uppstår då det inte finns en enhetlig tolkning av PDL; flera sådana situationer beskrivs i artiklarna. • Undervisningen av blivande läkare och andra vårdprofessioner rör sig i dag i en än otydligare gråzon där en allt

för strikt tolkning av PDL riskerar att omöjliggöra klinisk praktisk utbildning – en utveckling som vore ödesdiger för kompetensförsörjningen inom hälso och sjukvården.

Sylf uppfattar landstingens underlåtenhet att ta fram skriftliga rutiner kring tilllämpningen av PDL i vårdvardagen som ett bristande ansvarstagande. Det ansvarsfulla sättet är att ge sina anställda tydliga arbetsbeskrivningar och sedan, som stor organisation, rakryggat ta eventuella tvister med Datainspektionen eller rättsväsendet. I stället väljer landstingen att låta personal som fastnar i stickprovskontroller ställas inför rätta så att juridisk praxis kan skapas genom prejudicerande domar.

Sylf anser att det är helt oacceptabelt att enskilda medarbetare tvingas in i rättsprocesser på grund av vårdgivarnas oförmåga att ta ett arbetsledande ansvar när det gäller tolkningen av PDL. Dessvärre indikerar svaren i Läkartidningens enkät att lokalt utformade skriftliga arbetsbeskrivningar på många håll i landet skulle medföra en benhård tolkning av PDL, långt från dagens pragmatiska vardagstillämpning.

Vi anser därför att Socialstyrelsen bör komplettera lagstiftningens förarbeten med riktlinjer till vårdgivarna om lämpliga sätt att utforma rutiner för journalhantering. Dessa rutiner måste tillgodose vårdens behov av kompetensutveckling utan att kränka patienternas integritet. Detta arbete kan Socialstyrelsen med fördel göra i samråd med professions och patientorganisationer.


■ debatt & brev

»Sjukvårdspersonal blir juridiska försökskaniner«

Patientdatalagen bör kompletteras med riktlinjer om journalrutiner

EMMa SPaK ordförande, Sveriges yngre läkares förening (Sylf) [email protected]

JEnS EllingSEnförste vice ordförande, Sylf

Socialstyrelsen bör komplet-tera patientdatalagen med riktlinjer till vårdgivarna om hur man kan utforma rutiner för journalhanteringen. Det anser Sylf med anledning av läkartidningens artiklar.

Socialstyrelsen uppmanas här att ta tag i taktpinnen vad gäller arbetet med rutiner för journal-hantering.

Foto

: Col

ourb

ox

läsarkommentarer

nu vädrar vargarna blod. All-sköns advokater väntar med spänning på utfallet. Detta är ett mycket viktigt läge där Läkar-förbundet nu får bekänna färg i vilket stöd man ger när medlem-men behöver det som allra bäst.

Detta är en ren förtroendefråga. Om Läkarförbundet gömmer sig bakom »policy« och viker nu så ger man carte blanche till advokatbyråerna och det blir en stor snöboll i rullning som aldrig kan stoppas eller backas på. Dessutom tappar man för evigt förtroende hos medlemmar som trodde att Förbundet finns där en dag när det verkligen skiter sig.

Om Läkarförbundet tar fighten och tar in expertjurister kanske man inte bara visar att man är beredd att backa upp juridiskt? Man kommer med all sannolikhet att höja/återvinna förtroendet hos tvekande eller förlorade medlemmar.

Jan-Olof Svärdöverläkare, kirurgkliniken,

Eksjö; styrelsemedlem, Jönköpings läns läkarförening

Är det förlossningsläkaren som orsakat en komplicerad förloss-ning? Vad hade utfallet varit om ingen intervention gjorts? – – – Kom ihåg vad naturalförloppet hade varit innan skuld och anklagelser slängs runt.

Catarina Bitkoverbiträdande överläkare,

Barnkirurgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm

En förlossningsläkare som först försöker förlösa med sugklocka många gånger och som sedan försöker med tång har inte gjort ett bra jobb. De skador som barnet fått är orsakade av att läkaren dragit enormt hårt och därigenom skadat barnet.

Barnets död skulle vara nästan helt förebyggbar med ett kejsar-snitt. Det är faktum.

Det juridiska systemet vi har här i USA är åt helsicke fel. Här blir man stämd för att ärret inte är helt rakt, men fallet i artikeln är klart »malpractice«.

Mikael Brisingerförlossningsläkare, USA

Förlossningsläkare åtaladEn förlossningsläkare har åtalats vid Eksjö tingsrätt för vållande till annans död och vållande till kroppsskada (LT 17–18/2013, sidan 873). Socialstyrelsen har begärt att HSAN prövar huruvida läkaren kan behålla sin legitima-tion. Nedan återger vi utdrag ur några av läsarkommentarerna.

*


n recensioner

PluripotensTill Shinya Yamanaka, Nobelpristagare i fysiologi eller medicin 2012

Nu har jag snart uppnått min åldersgränsFör mina celler kan lära sig pluripotensDe ska utvecklas bakåt och föryngra sigResultatet blir en frisk, ung kopia av mig

Huden blir slät. Midjan kommer tillbakaHåret blir svart och jag får bara en hakaMin hjärna blir snabb och logiskt briljantBorta är för alltid en grånad gammal tant Kan processen stoppas när jag blir trettiotvå? Hur man gör det har du väl också kommit på För det är min eviga ungdom som nu gäller Jag vill ju inte sluta som en samling stamceller.

Viveca Brattströmforskare, Karolinska institutet,

Stockholm

kort om stamceller 180 sidorFörfattare: Jonathan SlackFörlag: Fri Tanke Förlag; 2012 ISBN: 978-91-86-06141-8

I kommentarerna till 2012 års Nobelpris i fysiologi eller medicin talades det mycket om hur den av Shinya Ya-manaka upptäckta tekniken att skapa inducerade pluripotenta stam-celler (iPS) skulle kunna komma att re-volutionera transplantationsmedicinen. Även i Läkartidningen talades det om regenerativ medicin som den »stora gre-jen«. Det handlar om att komma runt två av de viktigaste begränsande fakto-rerna inom transplantationsmedicinen: bristen på celler och organ respektive bortstötningsproblematiken.

Jonathan Slack, stamcellsforskare vid University of Minnesota och författare till boken »Kort om stamceller«, delar uppfattningen att stamcellsbiologin kan få stor terapeutisk betydelse på sikt. Or-den »på sikt« är dock viktiga. I själva verket är framgångarna hittills begrän-sade, och de få kliniska studier som

kommit igång (exempelvis på terapier mot ryggmärgs-skador och makuladegene-ration) befinner sig huvud-sak i tidigt skede. En stor del av boken ägnas åt att beskri-va några av de många hinder som måste övervinnas på vä-gen mot fungerande stam-cellsterapier, såväl tekniska, etiska som politiska.

Något som gör att det förmodligen lär ta tid innan iPS-teknologin kommer att omsättas i behandlingar är skärpta sä-kerhetskrav för klinisk forskning. Slack tar exemplet med hematopoetisk stam-cellsterapi (i dagligt tal benmärgstrans-plantation), en av få riktigt kliniskt framgångsrika stamcellsterapier. Många patienter fick sätta livet till i bör-jan; det var först med upptäckten – ge-nom annan forskning – av HLA-syste-met som genombrottet kom. Slack är tveksam till att metoden hade kunnat utvecklas med dagens regelverk.

För åtskilliga av de sjukdomar man hoppas kunna behandla med stamcells-terapi finns det dessutom redan funge-

rande terapier, vilket gör det än mer etiskt problematiskt att testa nya riskab la metoder. Därför är till exempel terapi mot diabetes, genom transplanta-tion av cellöar som framställts ur iPS-celler, något som antagligen ligger långt fram i tiden.

Slack är i grunden optimistisk om stam-cellsterapins kliniska potential, inte minst när den kombineras med gentera-pi och vävnadsteknik. Ett skäl till att han ändå vill tona ned förhoppningarna är att han är kritisk till privata stam-cellskliniker som erbjuder mirakelkurer som inte är evidensbaserade. Ett annat är att han bekymrar sig för en forsk-ningspolitik som baseras på stora rikta-de satsningar som snabbt förväntas be-tala sig i form av tillämpningar. Sådana satsningar, som man redan sett exempel på, riskerar att leda till bakslag om framgångarna uteblir. Vi måste inse, framhåller Slack, att det inom stam-cellsforskningen lika lite som på något annat område finns några genvägar för-bi breda och uthålliga satsningar på grundforskning.

Michael Lövtrup

n kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

Löften om stamcellers kliniska nytta

Foto

: Mas

sim

o B

rega

/The

Lig

htho

use/

SPL


Exakt hur det går till när man avbryter en livsuppe-hållande respiratorbe-handling av döende pa-tienter kan vara svårt att föreställa sig för dem som inte själva arbetat inom intensivvården.

Många kan tro att man vrider om respiratorns strömbrytare varefter patienten lugnt somnar in. Så kan det i vissa fall gå till, men inte sällan kan man länge se livstecken som av anhöriga kan uppfattas som en dödskamp. Det som upplevs som speciellt traumatiskt är »gasping«, kippandning. Dessa reflex-utlösta stora andetag liknar hicka och får hela kroppen att rycka till.

Ett avbrytande är således en mycket känslig situation att hantera för den an-svarige läkaren, inte minst för att det bakom avbrytandet alltid finns en tra-gisk förhistoria. Det kan vara en sjuk-dom med dåliga odds, besvikna anhöri-ga, utarbetad personal och ibland di-rekta misstag i vården av patienten.

En lika noggrann som belysande doku-mentation av vad som kan leda till ett avbrytande av livsuppehållande be-handling, och vilka problem som kan uppstå senare, finns i Sara Gunnars-dotters bok »3 ml«. Det handlar om det av Läkartidningen väl dokumenterade »Astrid Lindgren-fallet«.

Den mycket för tidigt födda Linnea får en allvarlig syrebrist under förloss-ningen. I efterförloppet får hon av misstag en infusion av koncentrerad koksaltlösning och drabbas av hjärn-blödningar, kramper och hydrocefalus med shunttrassel – bara för att nämna några av komplikationerna. Hon får så utbredda hjärnskador att fortsatt respi-ratorbehandling varken är menings-fylld eller etisk. Det förstår föräldrar-na, men samtidigt är de bittra och kän-ner att deras barn inte har fått fullgod vård. Den besvikelsen och bitterheten är lätt att förstå.

Denna olycksbådande prolog får en

lika illavarslande upplösning. Den narkosläkare som var med vid avbrytandet blir mordåta-lad, och anledningen är en sky-hög koncentration av tiopental i ett postmortalt blodprov. Det

uppmätta värdet har antagligen tolkats av åklagaren som att bar-net fått 2 000 gånger för hög dos av drogen. Det är visserligen tekniskt omöjligt att ge en så hög dos, men detta faktum tycks spela mindre roll vid rättegången. Eftersom ingen ordination av tiopental finns i medicinlistorna måste preparatet ha getts i smyg av den tjänstgörande läkaren – så verkar åklagaren ha resonerat.

Gunnarsdotter återger det rättsliga förspelet och rättegångsprotokollen utan egna kommentarer. Det framgår ändå tydligt att åklagarsidan vill få nar-kosläkaren fälld för att ha dödat barnet genom giftinjektion. Domstolen har försatt sig i en svår position genom att ta upp fallet utan att Socialstyrelsen först granskat handläggningen. Nu står man i rollen som tillsynsmyndighet och granskar, med en blandning av misstro och förvirring, sjukvårdsruti-ner, expertutlåtanden och analyser. Ju tydligare det blir att polis och allmän åklagare inte har rätt expertis för att reda ut ett så komplicerat sjukvårds-ärende, desto mer låsta blir positioner-na. Att åklagare försvarar sin hand-läggning på DN Debatt i stället för i rättssalen antyder att målet handlar lika mycket om prestige som om lag-tolkning.

På ett sätt kan upplösningen av Astrid Lindgren-fallet ses som en seger för rättssäkerheten. Narkosläkaren blir frikänd och åklagaren väljer att inte överklaga. Staten kommer att tydliggö-ra lagstiftningen så att tillsynsmyndig-heter ska granska om fel begåtts i vår-den. Men samtidigt som rättsväsendet snarast möjligt vill lämna fallet bakom sig lägger man också locket på för en eventuell granskning.

De myndigheter som fått ta emot an-mälningar kring den rättsliga hante-ringen – JO, JK, Riksenheten för po-lismål och Riksåklagaren – kan hålla med om att allt inte har gått rätt till. Men samtidigt bedöms alla avsteg som

ringa eller överspelade, varför ingen kritik kan riktas mot dem som eventu-ellt felat. Man får en känsla av att alla ansvariga vill undvika att åter börja granska det fall som man äntligen lyck-ats avsluta.

Vem har nytta av att läsa Sara Gunnars-dotters bok?

Först och främst vårdpersonal på alla nivåer. Den egentliga orsaken till denna tragiska historia är brister i patientsä-kerheten. Om fler uppslitande proces-ser som kan förstöra yrkeskarriären för enskilda ska kunna undvikas måste sjukvården bli mycket bättre på att ta hand om patienter och anhöriga som oförskyllt drabbats av misstag i vården.

Läkare som arbetar med riskfyllda behandlingar av svårt sjuka patienter bör skydda sig genom att dokumentera betydligt mer detaljerat än vad som vanligen sker i dag. Astrid Lind-gren-fallet visar att det i vissa lägen inte räcker med att skriva vad man har gjort, man måste också påpeka vad man inte har gjort.

Jurister inom förvaltningar eller domstolar som handlägger sjukvårdens rättsfrågor är en given läsargrupp. Sjukvården behöver både juridisk ex-pertis och en lagstiftning som håller jämna steg med den medicinska ut-vecklingen. Däremot finns inget behov av att allmänna domstolar överprövar sjukvårdens metoder och rutiner. »Min uppfattning är … att åtgärder som vid-tas i enlighet med vetenskap och beprö-vad erfarenhet inte kan utgöra ett brott«, säger professorn i straffrätt Ma-deleine Leijonhufvud i bokens slutkapi-tel.

Josef MileradRedaktör, Acta Paediatrica;

tidigare överläkare i neonatologi, Astrid Lindgrens barnsjukhus,

Stockholm

n kultur

n recensioner

När allt går fel3 ml Om ett blodprov och ett åtal272 sidorFörfattare: Sara GunnarsdotterFörlag: Läkartidningen Förlag; 2012 ISBN 978-91-978805-7-2

Friad – efter två år, åtta månader och nio dagar

n aktuelltn aktuellt

Den 21 oktober friades narkosläkaren från åtalet där åkla-garen hävdat att hon hade dräpt en förtidigt född flicka ge-nom en överdos av tiopental. Åklagaren överklagade inte tingsrättens dom, utan den vann tre veckor därpå laga kraft. Det var två år, åtta månader och nio dagar efter att narkos-läkaren hade gripits, mitt under morgonens rond på barnin-tensiven vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna, på grund av att höga halter av tiopental påträffats i postmortalt blod

från flickan som hon varit ansvarig för att vårda under bar-nets sista dagar och timmar i livet. Sedan dess har hon mött polisens förakt och kvällspressens drev, hon har tagit emot mordhot och trakasserier, fått sin bil vandaliserad och känt sig tvungen att flytta samt blivit utestängd från akademiska engagemang och uppdrag. Nu berättar narkosläkaren sin egen historia för Läkartid-ningen. text: sara gunnarsdotter

astrid lindgren-fallet

l

2695



2694

Foto:Tomas Oneborg/Scanpix

LT nr 51–52/2011 (intervjun med narkosläkaren).


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARJÄNSTER

Lediga tjänster, kurser och stipendier. Listan är uppställd i enlighet med Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten tydligt framgår i annonsen, läggs notisen under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser, materialkrav etc. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60.

Ansökningstiden utgår

Annons i nr

Sida

AKUTSJUKVÅRDSektionschef kirurgi, anestesi eller annan specialitet Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm 22/5 19–20 975

ALLMÄNMEDICINDistr-läkare Kungshälsans vårdcentral Huskvarna – 16 855Allmänläkare Capio Vårdcentral Lekeberg Örebro – 17 916Distr-läkare Vårdcentralen Eda/Vårdcentralen Verkstaden Arvika – 19–20 990Allmänläkare CityAkuten Stockholm, Linköping – 19–20 985Distr-läkare/läkare Vårdcentralen Rud Karlstad – 16 856Distr-läkare vårdcentralen Teleborg Växjö – 16 854Spec-läkare Primärvården Skåne, Vårdcentralen Oxie – 19–20 990Läkare geriatrik/allmänmedicin Primärvården, hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotland – 16 856Spec-läkare Hälsocentralen Ellenbogen Malmö – 17 909Distr-läkare/spec-läkare Capio Vårdcentral Orust – 17 913Spec-läkare Vårdcentral Engelbrekt Ludvika AB Ludvika – 17 905Spec-läkare och MAL geriatrik eller allmänmedicin el annan spec Team Äldredoktorn Huddinge – 19–20 976Spec-läkare Capio Vårdcentral Högdalen Stockholm – 16 846Fastlegehjemmel (två) Flekkefjord kommune Norge – 17 910Kommunelege/Allmennlege Strand kommune Norge – 17 915Husläkare Lugn o Ro i Roslagen – 16 850Vårdcentralschef/Distr-läkare Närhälsan Alingsås – 19–20 973Vikariat i Norge som allmänläkare Norge – 17 913Distr-läkare Tranebergs vårdcentral Stockholm – 17 913Distr-läkare Runby Vårdcentral Upplands Väsby 15/5 17 909Spec-läkare Lindome Vårdcentral Mölndal 16/5 17 903Distr-läkare Korallens HLM Stockholm 19/5 19–20 980Distr-läkare Närhälsan Kyrkbyn vårdcentral Göteborg 31/5 19–20 971Distr-läkare/allmänläkare Aleris Vårdcentral Tyresöhälsan Tyresö 31/5 19–20 975Specialist i Allmänmedicin Stockholm 15/6 19–20 977Spec-läkare Vaxholms Vårdcentral AB Vaxholm 20/6 19–20 981Spec-läkare Kolbäcks Familjeläkarmottagning Västmanland 30/6 19–20 978

ANESTESI OCH INTENSIVVÅRDNarkosläkare Centrallasarettet Karlstad – 19–20 989Spec-läkare REMO-kliniken, AGA Gas AB, Linde Healtchare Stockholm – 19–20 974Överläkare Höglandssjukhuset Eksjö 8/5 17 912Verksamhetschef Ersta sjukhus Stockholm 10/5 17 908Seksjonsleder Universitetssykehuset Nord-Norge 20/5 19–20 977

BARN- OCH UNGDOMSMEDICINBarnläkare gastroenterologisk inriktning, Landstinget Västmanland – 19–20 991Områdeschef Lasarettet Ystad – 17 912Överläkare/Spec-läkare Lasarettet Landskrona – 16 854

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRIEnhetschef Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Sthlm – 19–20 991Överläkare BUP Stockholm – 16 855Överläkare BUP-kliniken, Enheten Nord Stockholm – 16 854Barnpsykiatriker/psykiatriker Barn- och ungdoms-psykiatrin Växjö – 19–20 990Spec-läkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg 15/5 19–20 971Overlege Helgelandssykehuset Noge, Mosjøen 26/5 19–20 986

FÖRETAGSHÄLSOVÅRDFöretagsläkare Täbyhälsan Täby 31/5 17 904

GERIATRIKÖverläkare/Bitr överläkare Skånes universitetssjukhus Malmö – 19–20 990Läkare geriatrik/allmänmedicin Primärvården, hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotland – 16 856Spec-läkare och MAL geriatrik eller allmänmedicin el annan spec Team Äldredoktorn Stockholm – 19–20 976

Överläkare Nyköpings lasarett Nyköping 26/5 19–20 984Läkarchef/Överläkare Stockholmsgeriatriken Stockholm 27/5 19–20 972Spec-läkare/överläkare internmedicin med sub-spec geriatrik/palliativmedicin Oskarshamns sjukhus 31/5 19–20 991Spec-läkare/överläkare Norrtälje sjukhus, TioHundra Vårdbolaget Norrtälje 2/6 19–20 989

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMARSpec-läkare Sibyllekliniken Stockholm – 19–20 984Spec-läkare PL’ENT Kliniken Västerås – 19–20 988Överläkare/Spec-läkare Centrallasarettet Växjö – 17 914Verksamhetschef/överläkare Länssjukhuset Kalmar 2/6 19–20 988Dermatolog Akademikliniken Malmö 15/6 19–20 978

INFEKTIONSSJUKDOMARSpec-läkare/Överläkare NU-sjukvården Trollhättan 15/5 19–20 971Läkare NU-sjukvården Trollhättan 15/5 17 903

INTERNMEDICINÖverläkare Landstinget Västernorrland Sollefteå – 19–20 992Spec-läkare/överläkare Södra Älvsborgs Sjukhus Skene 15/5 19–20 971Professor el førsteamanuensis Universitetet i Oslo Norge 22/5 17 907Spec-läkare/överläkare internmedicin med sub-spec reumatologi Oskarshamns sjukhus Oskarshamn 31/5 19–20 991Spec-läkare/överläkare internmedicin med sub-spec geriatrik/palliativmedicin Oskarshamns sjukhus 31/5 19–20 991Spec-läkare/överläkare Norrtälje sjukhus, TioHundra Vårdbolaget Norrtälje 2/6 19–20 989

KARDIOLOGIProfessor II/overlege Oslo universitetssykehus Norge 15/5 16 852Kardiolog/spesialist Helgelandssykehuset Norge, Mosjøen 26/5 19–20 983Överläkare (LUS) Södersjukhuset Stockholm 26/5 19–20 979

KIRURGIÖverläkare Höglandssjukhuset Eksjö – 17 914Överläkare/Spec-läkare Hallands sjukhus Halmstad – 19–20 987Spec-läkare Lasarettet Ljungby – 16 845Professor Umeå universitet Umeå 8/5 16 845Överläkare Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset 22/5 19–20 989Överläkare kirurgi och urologi Mälarsjukhuset, Kullbergska sjukhuset Eskilstuna, Katrineholm 24/5 19–20 982Överläkare kirurgi och urologi Nyköpings lasarett 27/5 19–20 974Universitetsöverläkare Vrinnevisjukhuset Norrköping 31/5 17 907Overlege/professor II/førsteamanuensis Avd för blodsykdommer, kreft-, kirurgi og transpl. Oslo universitet Norge, Oslo 9/6 19–20 979

KLINISK KEMIVerksamhetschef Medicinsk diagnostik Halland 15/5 17 913

LUNGSJUKDOMARLungelege/spesialist Helgelandssykehuset Mo i Rana Norge 26/5 19–20 986

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGIGastroenterolog/spesialist Helgelandssykehuset Mo i Rana Norge 26/5 19–20 986Gastroenterolog/spesialist Helgelandssykehuset Norge, Mosjøen 26/5 19–20 983

MEDICINSK RADIOLOGIRadiolog Volvat Medisinske Senter AS Norge – 17 910Mammografiläkare Unilabs AB Sverige – 19–20 980Områdeschef läkare Överläkare mammografi Jönköpings län – 17 915Bröstradiolog sped/överläkare, Norrlands universitets-sjukhus Umeå – 19–20 991Överläkare Medicinsk diagnostik Halland Kungsbacka 15/5 17 910Radiolog Helgelandssykehuset Mo i Rana Norge 26/5 19–20 986

MEDICINSKA NJURSJUKDOMARÖverläkare Mälarsjukhuset Eskilstuna – 19–20 988

NEUROLOGIÖverläkare/Bitr Överläkare/Spec-läkare psykiatri, neurologi eller geriatrik Minneskliniken Malmö 21/4 16 846Överläkare Strokevård NU-sjukvården Trollhättan 13/5 17 911



Ansökningstiden utgår

Annons i nr

Sida

Överläkare NU-sjukvården Trollhättan 13/5 17 911Professor/överläkare/spec-läkare Linköpings universitet, Universitetssukhuset Linköping 28/5 19–20 981

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGIMödrahälsovårdsöverläkare Primärvården Örebro – 17 915Spec-läkare PL’ENT Kliniken Västerås – 19–20 988Spec-läkare/överläkare Örnsköldsviks sjukhus – 16 850Spec-läkare Sibyllekliniken Stockholm – 19–20 984Obstetriker Kvinnosjukvården Värmland – 19–20 990Överläkare Lasarettet Enköping – 16 856Spec-läkare Fröja Gynekologmottagning Kungälv – 16 852Klinisk utredare Läkemedelsverket Uppsala 19/5 16 844Spec-läkare/Överläkare Södertälje Sjukhus Södertälje 20/5 16 854Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm 22/5 19–20 976Gynekolog Helgelandssykehuset Mo i Rana Norge 26/5 19–20 986Gynekolog Octaviakliniken Stockholm 1/6 19–20 979

ONKOLOGIÖverläkare/Spec-läkare Hallands sjukhus Halmstad – 19–20 987PhD and Postdoc position Bergen 18/5 19–20 992

ORTOPEDIVerksamhetschef Norrlands universitetssjukhus Umeå 19/5 17 912

PLASTIKKIRURGISpec-läkare PL’ENT Kliniken Västerås – 19–20 988

PSYKIATRISpec-läkare PR Vård AB Stockholm – 17 909Psykiater CeFAM kris- och katastrofpsykologi Karolinska Institutet, Stockholms läns landsting Stockholm – 17 906Lege/Psykiater Borgestadklinikken Norge – 17 915Spec-läkare (två) Sahlgrenska Universitetssjukhuset 8/5 17 903Verksamhetschef Psykiatri Affektiva II Göteborg 14/5 17 903Spec-läkare Region Skåne Malmö 15/5 19–20 987Spec-läkare i Psykiatri och Leg läkare, Capio Psykiatri Öppenvård Ystad, Simrishamn 19/5 19–20 985Spec-läkare och Leg läkare, Capio Psykiatri Öppenvård Stockholm, Växjö 19/5 19–20 982Överläkare Botkyrka psykosppenvård Stockholm 19/5 17 906Överläkare Norra Stockholms psykiatri, Affektiva sektionen, Behandlingsenheten City Stockholm 22/5 17 916Medicinskt ansvarig överläkare Psykiatrisk vårdenhet Ytterö Stockholm 24/5 19–20 976Läkare Beroendecentrum Gävleborg 31/5 19–20 981

REUMATOLOGISpec-läkare Reumatologkliniken Sörmland 19/5 19–20 974Revmatolog Helgelandssykehuset Mo i Rana Norge 26/5 19–20 986Spec-läkare/överläkare internmedicin med sub-spec reumatologi Oskarshamns sjukhus Oskarshamn 31/5 19–20 991

SKOLHÄLSOVÅRDSkolläkare PR Vård Stockholm – 17 909

UROLOGISpec-läkare Sibyllekliniken Stockholm – 19–20 984Överläkare kirurgi och urologi Mälarsjukhuset, Kullbergska sjukhuset Eskilstuna, Katrineholm 24/5 19–20 982Urolog Helgelandssykehuset Norge, Mosjøen 26/5 19–20 983Överläkare kirurgi och urologi Nyköpings lasarett 27/5 19–20 974

YRKES- OCH MILJÖMEDICINSpec-läkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg 31/5 19–20 971Vårdenhetsöverläkare Sahlgrenska Universitets-sjukhuset Göteborg 31/5 19–20 971

ÖGONSJUKDOMARSpec-läkare Sibyllekliniken Stockholm – 19–20 984Øyelege Helgelandssykehuset Norge, Mosjøen 26/5 19–20 983Spec-läkare Helse Nord RHF Norge, Tromsø, Sortland, Bodø 7/6 19–20 980

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMARSpec-läkare Sibyllekliniken Stockholm – 19–20 984

Spec-läkare (två) Capio Öron Näsa Hals Globen Stockholm – 16 851Spec-läkare/överläkare Öron- näsa- och halskliniken Norrköping 15/5 17 916

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTERKommunelege Lebesby kommune Norge – 19–20 992Storvretens vårdcentral söker läkarkollega Stockholm – 19–20 990Läkare botox och fillersbehandlingar, Panache Göteborg – 19–20 992Overlege (två) nyfødtmedisin Helse Stavanger Norge – 19–20 991Work in Australia, New Zealand, The Gulf Region, Head Medical Australia, New Zealand, the Gulf Region – 19–20 983Läkare eller Spec-läkare xtracare Sverige, Norge – 16 855Ledende overlæge Kolding Sygehus Danmark – 17 910Chefläkare Kvalitets- och patientsäkerhetsenheten, Landstinget Västernorrland – 17 905Overlægestillinger Sygehus Lillebælt Danmark – 17 904Fastlegehjemmel Helse- og sosialsektoren Alta kommune Norge – 17 914Överläkare/Spec-läkare palliativa enhten, Hallands sjukhus Varberg – 19–20 987Fastlegehjemmel Doktorgården Vestfold, Sande kommune Norge – 17 913Seksjonsoverlege Universitetssykehuset Nord-Norge – 19–20 992Samarbetspartner alt ny ägare/delägare. Laholmshälsan Laholm – 19–20 973Regionläkare Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Analysenheten Göteborg 15/5 19–20 971Medicinsk rådgivare Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Analysenheten Göteborg 15/5 19–20 971Verksamhetschef Akutkliniken Landsstinget Västmanland 15/5 19–20 984Flygläkare Försvarsmakten, FörmedC Flygmedicin Linköping 31/5 19–20 981Overlege Medisinsk biokjemi, Helse Fonna Norge, Haugesund 20/6 19–20 986

ÖVRIGA TJÄNSTERVerksamhetschef Medicinskt centrum, Lasarettet Enköping – 17 915Områdeschef (tillika verksamhetschef) för omr kirurgi, ögon, öron inom Centrum för op. spec Östersunds sjukhus – 19–20 983Lektorer (två) medicinsk vetenskap, Karolinska Institutet 12/5 19–20 988Universitetsstipendiat Universitetet i Oslo Norge 15/5 17 908Verksamhetschef Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm 15/5 17 905Verksamhetschef Kliniken för immunologi och transfu-sionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm 19/5 19–20 972Verksamhetschef Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH Söder-tälje Sjukhus Södertälje 29/5 19–20 985Professor eller lektor i kvalitet i sundhedsvæsenet. Syddansk universitet Danmark 31/5 17 907Universitetslektor diagnostisk radiologi med inriktning mot neuroradiologi, Lunds universitet Lund 3/6 19–20 981

AT-/ST-TJÄNSTERST-läkare Primärvården Landstinget Gävleborg – 19–20 978ST-läkare Kvinnosjukvården Värmland – 19–20 990ST-läkare kirurgi, infektionssjd, internmedicin, primär-vård, psykiatri, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotland – 19–20 973ST-läkare Barn- och ungdomskliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Borås 8/5 17 903ST-läkare medicinkliniken Kungälvs sjukhus 8/5 17 903ST-läkare neurologi NU-sjukvården Trollhättan 13/5 17 911ST-läkare Familjeläkargruppen Odenplan Stockholm 15/5 17 908ST-läkare Öron- näsa- och halskliniken Norrköping 15/5 17 916ST-läkare infektionskllin NU-sjukvården Trollhättan 15/5 17 903ST-läkare geriatriska rehab-klin Nyköpings lasarett 26/5 19–20 984

LEDIGA VIKARIATKommuneoverlege Loppa komune Norge – 19–20 990Underläkare Centrum för arbets- och miljömedicin Stockholm – 19–20 989Leg läkare Team Äldredoktorn Huddinge – 19–20 976Underläkare Barn- och ungdomskliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Borås 8/5 17 903

STIPENDIER/ANSLAG/BIDRAGForskn-anslag Hjärt-Lungfonden 22/5 17 914Forskn-bidrag infektionsmed forskn Stift Fam Olinder-Nielsens Fond 17/6 19–20 991Anslag för stöd av psykiatrisk forskning eller forskar-utbildning, PRIMA- Barn- och Vuxenpsykiatri 19/8 19–20 977

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSERErsättningsetablering ögonsjukdomar Västra Götalands.regionen överlåtes – 19–20 992Ögonläkarmottagning överlåtes Götgatan, Stockholm – 19–20 992Gynmottagning Helsingborg – 19–20 992


■ meddelanden

Peter Apelgren och Roger Olofsson fick ta emot AT-läkarnas pris för sina handledningsinsatser under 2012.

AT-läkarnas pris till uppskattade handledare i GöteborgRoger Olofsson och Peter Apelgren, båda verksamma inom kirurgi, har tilldelats 2012 års handledarpris av AT-rådet och AT-kansliet vid Sahlgrenska universitets-sjukhuset i Göteborg. Priset delas årligen ut till en eller två handledare som särskilt har utmärkt sig genom god klinisk handledning.Vinnar-na får priset med följande motiveringar:

»Roger Olofsson handleder med engagemang och smit-tande entusiasm och får det kirurgiska arbetet att bli en-

kelt och roligt. Han är struk-turerad och väl förberedd på handledarträffar och tar var-je chans att ge undervisning.«

»Peter Apelgren är engage-rad och lättillgänglig som handledare. Han visar stort pedagogiskt intresse och för-medlar vänlighet och klok-het. Hans insatser är mycket värdefulla i den kliniska var-dagen.«

Priset, som utgörs av di-plom, blommor och uppmärk- samhet, delades ut i samband med en utbildningsdag då alla AT-läkare var samlade. n

Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78

[email protected]

Jacob Ode-berg har till-trätt en profes-sur i kliniskt tillämpad pro-teomik vid Kungliga Tek-niska högsko-lan, KTH, med placering vid Science for Life Laboratory Stockholm. Professuren är förenad med en anställning som specialistläkare vid Hematologiskt centrum, Ka-rolinska universitetssjukhu-set, Solna. n

Ny professor

Jacob Odeberg

■■■ skicka in bidragVi välkomnar bidrag till »Nytt om namn«. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller vilka som fått utmärkelser.

Jan Abelin, Stockholm, 80 år, död 10 aprilAndrzej Borkowski, Gävle, 81 år, död 9 aprilSolvig Enerström, Fager-hult, 80 år, död 3 aprilAnders Mebius, Gävle, 71 år, död 6 april

Avlidna

■ kalendariumSvenska Läkaresällskapet, tisdagssammankomst den 14 maj, kl 18.00, Klara Östra Kyrkogata 10, StockholmAkutsjukvård – hur mäter man dess kvalitet?Moderator: Ulf HaglundMedverkande: Katrin Hruska, Pär Nordin, Ulf Ekelund och Li Felländer-TsaiIngen föranmälan krävsSammankomsten kan även följas via ‹www.sls.se›

Röda Korsets center för tor-terade flyktingar, föreläsning om flyktingar och trauma torsdagen den 23 maj, kl 13.30–16.00, Hornsgatan 54, StockholmGunilla Brodda-Jansen och Liv Larsson talar om samban-det mellan kronisk smärta och psykisk ohälsaFör information, se ‹www.redcross.se/rkc-stockholm›Deltagaravgiften är 500 kr (300 kr för studerande)Anmälan görs senast den 13 maj per e-post:frida.johansson.metso@ redcross.se

Mindfulness-veckan 2013, 24–30 juni, TällbergNågra teman är: • The neuroscience of mind-

fulness• Mindfulness for health• Mindfulness and severe so-

matic disease• Mindfulness and ADHD• Mindfulness and mental

health• Mindfulness in leadershipTalare är bl a Amishi Jha, Arthur Zajonc, Susan Bögels, Rich Fernandez och Peter Fri-bergFör information, se ‹www.mindhousepark.org/events› eller kontakta e-post: [email protected]

Nobel conference on biofilm formation – its clinical im-pact and potential treatment, första internationella mötet i Sverige kring biofilm och dess kliniska betydelse, 28–30 augusti, Nobel Forum, Ka-rolinska institutet, Stock-holmFör mer information, pro-gram och anmälan, se ‹http://biofilmnobelconference.org›

Lära lärarna – hur man prak-tiskt lär ut kliniska färdighe-ter, kurs 16–17 oktober, Prac-ticum, Skånes universitets-sjukhus, LundKursen arrangeras i samar-bete med Patientförsäkring-en LÖF och riktar sig till lä-kare och sjuksköterskor som undervisar och handleder under grund- och specia-listutbildningar för läkare och sjuksköterskor eller är instruktörer vid praktiska kurser. Kursavgiften är

8 000 kr (exkl moms)Anmälan görs per e-post:[email protected] eller tel 046-17 14 94. Sista anmälningsdag är den 13 septemberFör ytterligare information, kontakta e-post:[email protected]

Karolinska institutet och Olof Norlanders Minnesstif-telse ledigförklarar härmed ett resestipendium om 65 000 kr. Stipendiet delas ut för att stödja en lovande eller etablerad nordisk forskare inom ämnesområdet aneste-siologi och intensivvård un-der forskningsvistelse vid ut-ländskt medicinskt lärosäte. Forskning rörande intensiv-vård av patienter med immu-nologiska sjukdomar bör äga en hög prioritet.

Ansökan (i original och fyra kopior) ska åtföljas av meritförteckning inklusive förteckning över publicerade skrifter respektive föredrag samt innehålla en noggrann redogörelse för forsknings-projektets innehåll och fi-nansiering samt en motive-ring till valet av utländskt lärosäte.

Ansökan ställs till Olof Norlanders Minnesstiftelse, ANOPIVA-kliniken, F2:00, Karolinska universitetssjuk-huset, Solna, 171 76 Stock-holm. Ansökan kan även skickas via e-post: [email protected] ansökningsdag är den 1 oktober.Upplysningar lämnas av Ann Norberg, tel 08-517 720 64, e-post: ann.norberg@ karolinska.se eller Lars I Eriksson, tel 08-517 723 40, e-post: lars.i.eriksson@ karolinska.se n

Olof Norlanders resestipendium 2013

läs mer Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer

Eurothrombosis 2013, 3–5 oktober, Uppsala, i arrange-mang av European Society of CardiologyFör information, se ‹www.akademikonferens.uu.se/ eurothrombosis2013/›

Tematiska spår• Miljö • Palliativ medicin • Demens • Geriatrisk radiologi • Kost och nutrition • Rehabilitering och äldre • Närstående • Kvalitetsregister • Normalt åldrande, preventiva insatser, läkemedel Publikt tema• Det goda åldrandet, i samarbete med Det Medicinska Malmö. Mat och motion – Att arbeta på äldre dar – Tandvård/munhälsa – Hjälpmedel i hemmet – och mycket mer Seniorgalan 2013 • Lördag 1 juni – välkommen till en festlig kväll på Malmö Arena. Underhållning och tänkvärda inslag med folkkära artister.Program29–31 maj • Undervisning och utbildning för professionen.31 maj • Politisk debatt.30 maj – 1 juni • Gemensamma aktiviteter för profession och allmänhet.1 juni • Gammal i staden och Det goda åldrandet. Seniorgalan 2013.

• m a l m ö a r e n a • m a l m ö m ä s s a n• 2 9 m a j – 1 j u n i 2 0 1 3 •

”Senior i Centrum med ”Det Goda Åldrandet” sammanför äldre, vårdgivare och medicinsk profes-sion på ett effektivt sätt och under trevliga former. Kongressen är ett starkt forum för kunskapsutbyte mellan dessa grupper. Jag ser fram emot att ta del av detta evenemang.”Göran Hägglund, Socialminister och invigningstalare på Senior i Centrum.

�

�

�

Samarbetspartner Det goda åldrandet

För mer information och anmälan www.senioricentrum.se

k o n g r e s s o c h u t s tä l l n i n g

”Senior i Centrum är ett mycket spännande initiativ med stor potential.”Eva Nilsson Bågenholm, nationell äldresamordnare vid Socialdepartementet

”Det är angeläget att de äldres situation genomlyses både med djup och bredd. Detta åstadkommer man på ett mycket bra sätt i Senior i Centrum.”Maria Larsson, Barn- och äldreminister

För profession och allmänhet

För program och anmälan: www.lakarforbundet.se/karriarmassaDeltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Boka din plats redan idag!

UTSTÄLLARE

PROGRAM08.00– 09.00 Registrering, ka� e och smörgås

09.00– 09.15 Inledning

09.15–10.30 Karriär inom forskning, näringsliv och myndighet

10.30–11.00 Ka� e

11.00–12.15 Starta och driva egen verksamhet

12.15–13.15 Lunch på egen hand

13.15–14.30 Chefskap och ledarskap

14.30–15.00 Ka� e

15.00–16.30

Arbeta utomlandsAnmälan, detaljerat program och föreläsarna hittar du via länken nedan.

VÄLKOMMEN TILL KARRIÄRMÄSSAN FÖR LÄKARELördagen den 25 maj är du som är medlem i Sveriges läkarförbund välkommen till Karriärmässan för läkare som arrangeras för första gången. Kom och lyssna på intressanta kollegor, låt dig inspireras till nya karriärval och trä� a potentiella arbetsgivare från olika branscher.

ARRANGÖRER

Skandinavisk Hälsovård ab

DATUM Lördag 25 maj 2013, kl 08.00–16.30PLATS Hotell Rival i Stockholm, Mariatorget T

på intressanta kollegor, låt dig inspireras till nya karriärval och trä� a potentiella på intressanta kollegor, låt dig inspireras till nya karriärval och trä� a potentiella

Boka nu!Bara 150 platser kvar

vlde läkaryrket för a att få arbeta i u-land nummer/lkt1319.pdf · lp vid åskknallshuvudvärk...

Documents