_________________________________

QUYỀN LỢI NHA KHOA

VITALITY HEALTH PLAN O F CALIFORNIA, I NC.

Vitality Choice (HMO)

Đơn vị quản trị:

Delta Dental of California

H1426_19_063_MK_VIE_C Approved

Chứng từ Bảo hiểm cho Delta Dental of CaliforniaQuyền lợi Nha khoa Vitality Choice (HMO)

Mục lục

Giới thiệu............................................................................................................................ 1

Định nghĩa ................................ .......................................................................................... 2

Cách sử dụng Chương trình này - Chọn Nhà cung cấp Tham gia....................................... 3

Tiếp tục Chăm sóc ................................................ .............................................................. 4

Khả năng tiếp cận Cơ sở................................ ..................................................................... 4

Quyền lợi, Giới hạn và Loại trừ ..........................................................................................5

Đồng thanh toán và các khoản Phí khác..............................................................................5

Dịch vụ Cấp cứu ................... .............................................................................................. 5

Dịch vụ Chuyên gia ........... ................................................................................................. 5

Ý kiến T hứ hai .....................................................................................................................6

Yêu cầu Bồi hoàn ............................... ................................................................................ 6

Thù lao cho Nhà cung cấp ...................................................................................................6

Chính sách Xử lý .................................................................................................................7

Phối hợp các Quyền lợi ................. ..................................................................................... 7

Thủ tục Than phiền và Khiếu nại ........................................................................................7

Gia hạn và Chấm dứt các Quyền lợi......................... .......................................................... 8

Hủy bỏ Ghi danh ................................. ............................................................................... 8

Biểu A - Mô tả các Quyền lợi và Đồng thanh toán ......... ................................................... 9

Biểu B - Các giới hạn và Loại trừ Quyền lợi ............ ....................................................... 17

GIỚI THIỆU

Chúng tôi hân hạnh chào đón quý vị đến với chương trình nha khoa dành cho Vitality Health Plan of California, Inc. Chương trình của quý vị do Delta Dental of California (“Delta Dental”) quản lý. Mục tiêu của chúng tôi là cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc nha khoa chất lượng cao và giúp quý vị duy trì sức khỏe răng miệng tốt. Chúng tôi khuyên quý vị không nên chờ đợi cho đến khi gặp vấn đề mới đến thăm khám nha sĩ, mà hãy đến thăm khám thường xuyên.

Chương trình này có sẵn ở các quận sau đây: Santa Clara và San Joaquin.

Sử Dụng Chứng Từ Bảo Hiểm Này

Phụ Lục Quyền Lợi Nha Khoa (“Chương trình”) này, bao gồm Tài liệu Gửi kèm A, Biểu các Đồng thanh toán và, Tài liệu Gửi kèm B, các Dịch vụ, Giới hạn và Loại trừ, cho biết các điều khoản và điều kiện bảo hiểm của quý vị và được thiết kế để giúp quý vị nhận được nhiều lợi ích nhất từ chương trình nha khoa của mình. Nó sẽ giúp quý vị hiểu cách Chương trình hoạt động và cách nhận chăm sóc nha khoa. Xin vui lòng đọc hết và kỹ cuốn sách này. Xin vui lòng đọc phần Định nghĩa, phần này sẽ giải thích mọi từ ngữ có ý nghĩa kỹ thuật hoặc đặc biệt trong Chương trình này.

Các giải thích về quyền lợi trong cuốn sách về Chương trình này phải tuân theo tất cả các quy định của Hợp đồng với Vitality Health Plan of California, Inc. (“Người nắm giữ hợp đồng”) và không làm thay đổi các điều khoản và điều kiện của hợp đồng theo bất cứ cách nào, và quý vị cũng sẽ không tăng thêm bất cứ quyền lợi nào vì bất cứ tuyên bố trong hoặc thiếu sót nào so với cuốn sách này.

Lưu ý: Cuốn sách về Chương trình này là bản tóm tắt chương trình nha khoa của quý vị và quý vị cần phải xác thực tính chính xác của nó trước khi nhận điều trị. Thông tin này không phải là sự đảm bảo về các Quyền lợi, dịch vụ hay thanh toán được bảo hiểm.

Liên hệ với Chúng tôi

Để biết thêm thông tin, xin vui lòng t ruy c ập www.VitalityHP.net hoặc gọi cho Trung tâm Dịch vụ Khách hàng của Delta Dental theo số (866) 241-6833 (TTY 711). Đại diện Dịch vụ Khách hàng có thể trả lời các câu hỏi quý vị về nhận chăm sóc nha khoa, g iúp quý vị xác định vị trí Nhà cung cấp Tham gia Delta Dental, giải thích các Quyền lợi, kiểm tra tình trạng yêu cầu, và giúp quý vị gửi khiếu nạ i.

Quý vị có thể tiếp cận đường dây thông tin tự động của Delta Dental theo số (866) 241-6833 (TTY 711) trong giờ làm việc thông thường để nhận thông tin về Quyền lợi và hội đủ điều kiện của Hội viên, hoặc tình trạng yêu cầu, hoặc trao đổi với Đại diện Dịch vụ Khách hàng để được giúp đỡ. Nếu quý vị muốn gửi thư hỏi Delta Dental, xin vui lòng gửi câu hỏi của quý vị qua đường bưu điện tới địa chỉ sau:

Delta Dental1130 Sanctuary ParkwayAlpharetta, GA 30009

1

http:www.VitalityHP.net

ĐỊNH NGHĨA

Các điều khoản khi được viết hoa trong cuốn sách về Chương trình này có ý nghĩa xác định, trong phần bên dưới hoặc toàn bộ các phần của cuốn sách.

Khiếu nại là việc quý vị làm nếu quý vị không đồng ý với một quyết định từ chối yêu cầu dịch vụ chăm sóc nha khoa hoặc thanh toán cho các dịch vụ quý vị đã nhận được. Quý vị cũng có thể đưa ra khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định chấm dứt các dịch vụ mà quý vị đang nhận được. Ví dụ, quý vị có thể khiếu nại lên Vitality Health Plan of California nếu Chương trình của chúng tôi không thanh toán cho dịch vụ mà quý vị nghĩ quý vị nên được nhận.

Quyền lợi - dịch vụ nha khoa theo Chương trình này mà quý vị được nhận.

Năm Lịch - 12 tháng của năm từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 12.

Mẫu Yêu cầu - mẫu tiêu chuẩn dùng để gửi yêu cầu Ước tính Trước Điều trị.

Hợp đồng - Thỏa thuận giữa Vitality Health Plan of California, Inc. và Delta Dental of California về Cung cấp Dịch vụ Nha khoa.

Người nắm giữ hợp đồng – Vitality Health Plan of California, Inc.

Chia sẻ chi phí – số tiền có thể được tính cho Hội viên như là khoản chia sẻ chi phí của Hội viên cho việc cung cấp dịch vụ nha khoa. Chia sẻ chi phí theo Chương trình này bao gồm các khoản đồng thanh toán được liệt kê trong Tài liệu Gửi kèm A.

Nhà cung cấp Tham gia Delta Dental (Nhà cung cấp Tham gia) – có nghĩa là người được cấp giấy phép về thời gian và địa điểm thực hành nha khoa đã ký hợp đồng với Delta Dental đồng ý tham gia vào Chương trình này và cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm trong ngành nha sĩ đa khoa cho các Hội viên.

Dịch vụ Cấp cứu - chăm sóc nha khoa cung cấp cho Hội viên cần thiết để điều trị bệnh lý nha khoa biểu hiện là triệu chứng của một tình trạng đủ nghiêm trọng, gồm cả đau nặng, đến mức mà Hội viên có thể dự kiến một cách hợp lý rằng nếu không chăm sóc ngay có thể dẫn đến: (i) đặt sức khỏe răng của Hội viên vào nguy cơ nghiêm trọng, hoặc (ii) suy giảm chức năng răng nghiêm trọng.

Ngày có Hiệu lực – có nghĩa là ngày gốc Chương trình bắt đầu. Ngày này được ghi trên bìa cuốn sách và Tài liệu Gửi kèm A.

Than phiền – Than phiền là mọi khiếu nại hoặc tranh cãi thể hiện sự không hài lòng với khía cạnh nào đó của việc thực hiện, hoạt động, hoặc hành vi của Vitality Health Plan of California, hoặc nhà cung cấp của Vitality Health Plan of California, chẳng hạn Delta Dental, bất kể là có yêu cầu hành động khắc phục không.

Hội viên – người có Medicare đủ điều kiện nhận các dịch vụ được bảo hiểm, đã ghi danh vào Chương trình và ghi danh được CMS xác nhận.

2

Nhà cung cấp Không tham gia -- nha sĩ chưa ký hợp đồng với Delta Dental để trở thành Nhà cung cấp Tham gia theo Chương trình này.

Chương trình - chương trình nha khoa này mô tả các Quyền lợi, giới hạn, loại trừ, điều khoản và điều kiện hợp đồng dành cho Hội viên đã ghi danh vào Chương trình Medicare Advantage của người nắm giữ Hợp đồng.

Năm Chương trình - 12 tháng bắt đầu vào Ngày có Hiệu lực và mỗi giai đoạn 12 tháng sau đó.

Ước tính Trước Điều trị - ước tính về các Quyền lợi được phép theo Chương trình cho các dịch vụ được đề xuất.

Mã số Thủ thuật -- số Thuật ngữ Nha khoa Hiện hành - Current Dental Terminology® (CDT) được Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ gán cho Thủ t huật Đơn.

Hợp lý - có nghĩa rằng một Hội viên thực hiện phán đoán cẩn trọng trong việc xác định rằng có một tình huống cấp cứu nha khoa và nỗ lực ít nhất một lần để hiên hệ với Nhà cung cấp Tham gia của mình để nhận Dịch vụ Cấp cứu và, trong trường hợp Nhà cung cấp Tham gia không sẵn có, nỗ lực ít nhất một lần để liên hệ với Dental Dental để nhờ trợ giúp trước khi tìm kiếm tự chăm sóc từ một Nhà cung cấp Tham gia khác.

Thủ thuật Đơn - một thủ thuật nha khoa được gán một Mã số Thủ thuật riêng biệt.

Dịch vụ Chuyên gia - có nghĩa là dịch vụ được thực hiện bởi một nha sĩ được cấp phép có chuyên môn về thực hành phẫu thuật miệng, nội nha, nha chu hoặc nha khoa cho trẻ em, và phải được Delta Dental ủy quyền trước bằng văn bản.

Điều trị đang Tiến hành - có nghĩa là bất cứ thủ thuật nha khoa đơn nào, như được xác định theo Mã số Thủ thuật đã được bắt đầu trong khi Hội viên đủ điều kiện nhận các Quyền lợi, và cần nhiều cuộc hẹn để hoàn thành thủ thuật dù Hội viên có tiếp tục đủ điều kiện nhận các Quyền lợi theo Chương trình hay không. Ví dụ: răng đã được chuẩn bị để chụp mão răng, rút tủy răng nơi chiều dài công tác đã được thiết lập, hàm răng toàn phần hoặc bán phần đã lấy khớp.

Cách sử dụng Chương trình này - Chọn Nhà cung cấp Tham gia

Để nhận các Quyền lợi theo Chương trình này, quý vị phải chọn một Nhà cung cấp Tham gia từ danh bạ Nhà cung cấp Tham gia. Nếu quý vị không chọn được một Nhà cung cấp Tham gia hoặc Nhà cung cấp Tham gia quý vị chọn không khả dụng, chúng tôi sẽ yêu cầu quý vị chọn lại một Nhà cung cấp Tham gia khác hoặc chúng tôi sẽ chỉ định một Nhà cung cấp Tham gia cho quý vị. Quý vị có thể thay đổi Nhà cung cấp Tham gia đã được chỉ định bằng cách gửi một yêu cầu đến ban Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711). Để đảo bảo rằng Nhà cung cấp Tham gia của quý vị được thông báo và danh sách hội đủ điều kiện của chúng tôi là chính xác, quý vị phải yêu cầu thay đổi Nhà cung cấp Tham gia trước ngày 21 của tháng để các thay đổi này có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo.

3

Một thời gian ngắn sau khi ghi danh, quý vị sẽ nhận được một gói hội viên cho quý vị biết ngày có hiệu lực của Chương trình của quý vị và địa chỉ cũng như số điện thoại của Nhà cung cấp Tham gia của quý vị. Sau ngày có hiệu lực trong gói hội viên của quý vị, quý vị có thể nhận các dịch vụ nha khoa theo Chương trình. Để thực hiện buổi hẹn, quý vị chỉ cần gọi đến cơ sở của Nhà cung cấp Tham gia và giới thiệu quý vị là Hội viên thông qua Vitality Health Plan of California, Inc. Các câu hỏi liên quan đến tình trạng sẵn có của các buổi hẹn và khả năng tiếp cận Nhà cung cấp Tham gia phải được chuyển đến ban Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833 (TTY users 711).

MỖI HỘI VIÊN ĐỀU PHẢI ĐẾN NHÀ CUNG CẤP THAM GIA ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CỦA MÌNH ĐỂ NHẬN DỊCH VỤ ĐƯỢC BẢO HIỂM, NGOẠI TRỪ DỊCH VỤ CẤP CỨU HOẶC DỊCH VỤ ĐƯỢC CUNG CẤP BỞI MỘT CHUYÊN GIA, MÀ PHẢI ĐƯỢC DELTA DENTAL ỦY QUYỀN TRƯỚC BẰNG VĂN BẢN. MỌI ĐIỀU TRỊ KHÁC ĐỀU KHÔNG ĐƯỢC CHƯƠNG TRÌNH NÀY BAO TRẢ.

Nếu thỏa thuận của Nhà cung cấp Tham gia được chỉ định của quý vị với Delta Dental chấm dứt, Nhà cung c ấp Tham gia đó sẽ hoàn thành ( a) h àm răng t oàn phần hoặ c bán phần đã lấy khớp, v à (b) mọi công việc trên từng răng đã bắt đầu (chẳng hạn như hoàn thành rút tủy răng đang tiến hành và chụp m ão răng khi răng đã được chuẩn bị).

Tiếp tục Chăm sóc

Hội viên Hiện tại:

Quý vị có thể có quyền hoàn tất chăm sóc với Nhà cung cấp Tham gia bị chấm dứt của mình cho một số bệnh lý nha khoa cụ thể. Vui lòng gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711) để xem quý vị có thể đủ điều kiện nhận quyền lợi này không. Quý vị có thể yêu cầu bản sao Chính sách Tiếp tục Chăm sóc của chúng tôi. Quý vị phải đưa ra yêu cầu cụ thể để tiếp tục được Nhà cung cấp Tham gia bị chấm dứt của mình chăm sóc. Quý vị không phải tiếp tục việc chăm sóc của mình với Nhà cung cấp Tham gia đó nếu quý vị không đủ điều kiện được bảo hiểm theo Chương trình hoặc nếu chúng tôi không thể đạt được thỏa thuận với Nhà cung cấp tham gia bị chấm dứt của quý vị về các điều khoản liên quan đến việc chăm sóc của quý vị.

Hội viên Mới:

Quý vị có thể có quyền hưởng quyền lợi hoàn tất chăm sóc với Nhà cung cấp không Tham gia cho một số bệnh lý nha khoa cụ thể. Vui lòng gọi cho ban Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711) để xem quý vị có thể đủ điều kiện nhận quyền lợi này không. Quý vị có thể yêu cầu bản sao Chính sá ch T iếp tục Chăm sóc của chúng tôi. Quý vị phải đưa ra yêu c ầu cụ t hể để tiếp t ục được Nhà cung cấp không Tham gia hiện tại của mình chăm sóc. Chúng tôi không phải tiếp tục việc chăm sóc của quý vị với nha sĩ đó nếu quý vị không đủ điều kiện theo Chương trình hoặc nếu chúng tôi không thể đạt được thỏa thuận với nha sĩ của quý vị về các điều khoản liên quan đến việc chăm sóc của quý vị.

Khả năng tiếp cận Cơ sở

Rất nhiều cơ sở cung cấp cho Delta Dental thông tin về các đặc điểm đặc biệt của văn phòng của họ, gồm cả thông tin về khả năng tiếp cận cho bệnh nhân bị suy giảm khả năng vận động. Để nhận thông tin về khả năng tiếp cận cơ sở, vui lòng liên hệ với ban Dịch vụ Khách hàng của Delta

4

Dental theo số (866) 241-6833, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711).

Quyền lợi, Giới hạn và Loại trừ

Chương trình này cung cấp các Quyền lợi được mô tả trong Tài liệu Gửi kèm A, Mô tả các Quyền lợi và Đồng thanh toán chịu các giới hạn và loại trừ được mô tả trong Tài liệu Gửi kèm B. Các dịch vụ do Nhà cung cấp Tham gia của quý vị thực hiện được xem là hợp lệ. Một Nhà cung cấp Tham gia có thể cung cấp các dịch vụ với tư cách cá nhận hoặc thông qua các nha sĩ kết hợp, các kỹ thuật viên hoặc vệ sinh viên mà có thể thực hiện dịch vụ một cách hợp pháp.

Đồng thanh toán và các khoản Phí khác

Quý vị phải trả mọi khoản Đồng thanh toán được liệt kê trong Tài liệu Gửi kèm A, Mô tả các Quyền lợi và Đồng thanh toán trực tiếp cho Nhà cung cấp Tham gia hoặc Chuyên gia cung cấp dịch vụ điều trị. Các khoản phí cho các buổi hẹn bị hủy (trừ khi nha sĩ nhận được thông báo trước ít nhất 24 giờ hoặc trường hợp cấp cứu đã ngăn thông báo như vậy), và các chi phí thăm khám sau giờ thăm khám thông thường được liệt kê trong phần Mô tả các Quyền lợi và Đồng thanh toán.

Dịch vụ Cấp cứu

Khi cần Dịch vụ Cấp cứu, quý vị phải liên hệ với Nhà cung cấp Tham gia của mình mỗi khi có thể. Nếu quý vị là Hội viên mới cần Dịch vụ Cấp cứu, nhưng vẫn chưa có Nhà cung cấp Tham gia được chỉ định, vui lòng liên hệ với ban Dịch vụ Khách hàng của Delta Dental theo số (866) 241-6833, Thứ Hai đến Chủ Nhật, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711) để được giúp xác định vị trí của Nhà cung cấp Tham gia. Các quyền lợi cho Dịch vụ Cấp cứu do Nhà cung cấp không Tham gia cung cấp bị giới hạn ở chăm sóc cần thiết để ổn định tình trạng của quý vị và/hoặc cung cấp giảm nhẹ khi quý vị:

1) đã cố gắng một cách Hợp lý để liên hệ với Nhà cung cấp Tham gia và Nhà cung cấp Tham gia không khả dụng hoặc quý vị không thể được chăm sóc trong vòng 24 giờ kể từ khi liên hệ; hoặc

2) đã cố gắng một cách Hợp lý để liên hệ với Delta Dental trước khi nhận Dịch vụ Cấp cứu, hoặc sẽ là Hợp lý nếu quý vị tiếp cận Dịch vụ Cấp cứu mà không phải liên hệ trước với Delta Dental; hoặc

3) tin tưởng một cách hợp lý rằng với bệnh trạng của quý vị mà quý vị phải đến Nhà cung cấp Tham gia để nhận Dịch vụ Cấp cứu là điều không phù hợp về mặt y tế/nha khoa.

Phúc lợi Dịch vụ Cấp cứu không do Nhà cung cấp Tham gia cung cấp sẽ chỉ được tối đa $100.00 cho mỗi lần cấp cứu trừ đi Tiền đồng trả được áp dụng. Nếu vượt quá số tiền tối đa, hoặc không đáp ứng được các điều kiện nói trên, quý vị sẽ phải trả mọi chi phí cho dịch vụ của nha sĩ không phải Nhà cung cấp Tham gia của quý vị.

Dịch vụ Chuyên gia

Dịch vụ Chuyên gia phải được giới thiệu bởi Nhà cung cấp Tham gia được chỉ định và được Delta Dental ủy quyền trước bằng văn bản. Chúng tôi sẽ thanh toán tất cả các Dịch vụ Chuyên gia được ủy quyền trước trừ đi mọi khoản Đồng thanh toán áp dụng.

5

Ý kiến Thứ hai

Quý vị có thể yêu cầu ý kiến thứ hai nếu quý vị không đồng ý với hoặc có thắc mắc về chẩn đoán và/hoặc việc xác định kế hoạch điều trị của Nhà cung cấp Tham gia của quý vị. Delta Dental có thể cũng yêu cầu quý vị xin ý kiến thứ hai để xác thực tính cần thiết và sự phù hợp của điều trị nha khoa hoặc áp dụng các Quyền lợi.

Nha sĩ được cấp phép sẽ đưa ra ý kiến thứ hai đúng lúc, phù hợp với bản chất bệnh lý của quý vị. Những yêu cầu liên quan đến các trường hợp đe dọa sức khỏe nghiêm trọng và sắp xảy ra sẽ được đẩy nhanh hơn (cho phép hay không được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu, bất cứ khi nào có thể). Để được giúp đỡ hoặc biết thêm thông tin về thủ tục và khung thời gian cho phép ý kiến thứ hai, vui lòng liên hệ với ban Dịch vụ Khách hàng của Delta Dental theo số (866) 241-6833, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711) hoặc gửi thư cho Delta Dental.

Ý kiến thứ hai sẽ được cung cấp tại cơ sở của Nhà cung cấp Tham gia khác, trừ khi được Delta Dental cho phép khác đi. Delta Dental sẽ cho phép Nhà cung cấp Không tham gia đưa ra ý kiến thứ hai nếu Nhà cung cấp Tham gia có chuyên môn phù hợp không khả dụng. Delta Dental sẽ chỉ thanh toán cho ý kiến thứ hai mà Delta Dental đã phê duyệt hoặc cho phép. Quý vị sẽ được gửi một thông báo bằng văn bản nếu Delta Dental quyết định không cho phép ý kiến thứ hai. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định này, quý vị có thể nộp đơn Kháng cáo lên Bright Health. Vui lòng tham khảo một phần của cuốn sách này, có tên “Thủ tục Than phiền và Khiếu nại” ở bên dưới để xem giải thích về cách nộp đơn Khiếu nại.

Yêu cầu Bồi hoàn

Quý vị phải gửi Yêu cầu Dịch vụ Khẩn cấp hoặc Dịch vụ Chuyên gia được ủy quyền trước đến Detal Dental trong vòng 90 ngày sau khi kết thúc điều trị. Các yêu cầu hợp lệ nhận được sau khoảng thời gian 90 ngày sẽ chỉ được xem xét nếu quý vị chứng minh được một cách hợp lý rằng không thể gửi yêu cầu trong khoảng thời gian đó. Địa chỉ gửi yêu cầu là Claims Department, P. O. Box 1810, Al pharetta, GA 30023.

Thù lao cho Nhà cung cấp

Nhà cung cấp Tham gia được Delta Dental trả thù lao thông qua thuế thân hàng tháng (một khoản tiền dựa trên số lượng các Hội viên được chỉ định cho Nhà cung cấp Tham gia), và được các Hội viên trả thù lao thông qua Chia sẻ Chi phí bắt buộc cho điều trị nhận được. Chuyên gia được Delta Denta trả thù lao thông qua số tiền thỏa thuận cho từng thủ thuật được bảo hiểm, trừ đi khoản Đồng thanh toán áp dụng mà Hội viên chi trả. Trong bất cứ trường hợp nào Delta Dental cũng không thanh toán cho Nhà cung cấp Tham gia hoặc Chuyên gia bất cứ khoản tiền khuyến khích nào làm khoản dẫn dụ để từ chối, giảm, giới hạn hoặc trì hoãn bất cứ liệu pháp điều trị phù hợp nào.

Trong trường hợp chúng tôi không thanh toán cho Nhà cung cấp Tham gia, quý vị sẽ không phải chịu trách nhiệm đối với Nhà cung cấp Tham gia đó cho bất cứ số tiền nào mà chúng tôi nợ họ. Hợp đồng của Nhà cung cấp Tham gia với Delta Dental có điều khoản cấm Nhà cung cấp Tham gia tính tiền của Hội viên cho số tiền Delta Dental nợ. Ngoại trừ các điều khoản trong Dịch vụ Cấp cứu, nếu quý vị không nhận được Sự cho phép trước để điều trị tại Nhà cung cấp hoặc Chuyên gia Không tham gia, và chúng tôi không thanh toán cho nha sĩ đó, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm đối với nha sĩ đó cho chi phí của dịch vụ.

6

Quý vị có thể nhận thêm thông tin về thù lao bằng cách gọi cho Delta Dental theo số điện thoại miễn cước có trong cuốn sách này.

Chính sách Xử lý

Các hướng dẫn chăm sóc nha khoa cho Chương trình giải thích cho Nhà cung cấp Tham gia dịch vụ nào được bảo hiểm theo Hợp đồng nha khoa. Nhà cung cấp Tham gia sẽ dựa trên đánh giá chuyên môn của mình để xác định dịch vụ nào phù hợp cho Hội viên. Các dịch vụ do Nhà cung cấp Tham gia thực hiện mà nằm trong phạm vi các Quyền lợi của Chương trình nha khoa sẽ được cung cấp chịu mọi khoản Đồng thanh toán. Nếu Nhà cung cấp Tham gia tin rằng Hội viên phải được Chuyên gia điều trị, Nhà cung cấp Tham gia sẽ liên hệ với Delta Dental để xác định xem liệu pháp điều trị đề xuất đó có phải là quyền lợi được bảo hiểm không. Delta Dental cũng sẽ xác định liệu pháp điều trị đề xuất đó có bắt buộc phải do Chuyên gia thực hiện không. Hội viên có thể liên hệ với ban Dịch vụ Khách hàng của Delta Dental theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711) để biết thông tin liên quan đến các hướng dẫn chăm sóc nha khoa cho Chương trình.

Phối hợp các Quyền lợi

Chương trình này cung cấp các Quyền lợi mà không quan tâm đến bảo hiểm theo bất cứ hợp đồng bảo hiểm theo nhóm khác nào hoặc bất cứ Chương trình quyền lợi y tế theo nhóm khác nào nếu Chương trình hoặc hợp đồng đó bao trả cho các dịch vụ hoặc chi phí bên cạnh chi phí chăm sóc nha khoa. Nếu không, các Quyền lợi được các Chuyên gia hoặc Nhà cung cấp Không tham gia cung cấp theo Chương trình này sẽ được phối hợp với hợp đồng bảo hiểm nha khoa theo nhóm khác đó hoặc bất cứ Chương trình quyền lợi nha khoa theo nhóm nào. Việc xác định hợp đồng hay Chương trình nào là chính sẽ được điều chỉnh bởi các quy định trong Hợp đồng.

Nếu chương trình này là thứ cấp, nó sẽ thanh toán phần nhỏ hơn của:

- số tiền mà nó đáng ra phải thanh toán khi không có bất cứ bảo hiểm quyền lợi nha khoa khác nào, hoặc

- tổng chi phí tiền túi của người ghi danh phải trả theo chương trình quyền lợi nha khoa chính.

Hội viên phải cung cấp cho Delta Dental và Delta Dental có thể tiết lộ cho hoặc nhận từ bất cứ công ty bảo hiểm nào hoặc tổ chức khác mọi thông tin về Hội viên cần thiết để quản lý việc phối hợp các quyền lợi. Delta Dental sẽ, theo quyết định của mình, xác định xem mọi khoản bồi hoàn cho công ty bảo hiểm hay tổ chức khác có được đảm bảo theo các điều khoản phối hợp quyền lợi này hay không, và mọi khoản bồi hoàn đã được thanh toán đó có được coi là các Quyền lợi theo Chương trình này hay không. Delta Dental sẽ có quyền thu hồi từ Nha sĩ, Hội viên, công ty bảo hiểm hoặc tổ chức khác, mà Delta Dental lựa chọn, số tiền của mọi Quyền lợi đã được Delta Dental thanh toán vượt quá nghĩa vụ của Delta Dental theo những điều khoản phối hợp quyền lợi này.

Thủ tục Than phiền và Khiếu nại

Cam kết của chúng tôi với quý vị là đảm bảo không chỉ chất lượng chăm sóc mà còn chất lượng trong thủ tục điều trị. Chất lượng điều trị này trải dài từ các dịch vụ chuyên môn do những Nhà cung cấp Tham gia cung cấp đến phong cách lịch sự của đại diện qua điện thoại của chúng tôi dành cho quý vị. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc khiếu nại gì liên quan đến khả năng hội đủ tiêu

7

chuẩn, từ chối dịch vụ nha khoa hoặc khiếu nại, các chính sách, thủ thuật hoặc hoạt động của Delta Dental hoặc chất lượng dịch vụ nha khoa do Nhà cung cấp Tham gia cung cấp, quý vị có quyền gửi than phiền hoặc khiếu nại đến Vitality Health Plan of California, Inc. Xem cuốn Chứng từ Bảo hiểm của Vitality Health Plan of California, Inc. để biết thông tin về quy trình than phiền hoặc liên hệ với Vitality Health Plan of California theo số 1-866-333-3530 từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, và 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.

Gia hạn và Chấm dứt các Quyền lợi

Chương trình này gia hạn vào kỳ hạn hợp đồng trừ khi chúng tôi thông báo về thay đổi phí bảo hiểm hoặc các Quyền lợi và Vitality Health Plan of California, Inc. không chấp nhận thay đổi đó. Mọi Quyền lợi chấm dứt đối với bất cứ Hội viên nào kể từ ngày Chương trình này chấm dứt, người đó ngừng hội đủ điều kiện theo các điều khoản của Chương trình này, hoặc ghi danh của người đó bị hủy bỏ theo các điều khoản của Chương trình này. Chúng tôi không có nghĩa vụ tiếp tục cung cấp các Quyền lợi cho bất cứ người nào như vậy trong trường hợp như vậy, trừ khi hoàn tất các Thủ thuật Đơn đã bắt đầu trong thời gian Chương trình này có hiệu lực.

Hủy bỏ Ghi danh

Để đủ điều kiện hưởng các Quyền lợi theo Chương trình này, quý vị phải được ghi danh vào một trong số nhiều chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc các sản phẩm do Vitality Health Plan of California cung cấp. Nếu quý vị mất tư cách đủ điều kiện hoặc quý vị chấm dứt ghi danh vào Vitality Health Plan of California, Inc. quý vị sẽ không đủ điều kiện nhận các Quyền lợi theo Chương trình này. Xem cuốn Chứng từ Bảo hiểm Vitality Health Plan of California, Inc. để biết các điều khoản và điều kiện ghi danh.

8

BẢNG A

Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả

CAC19

Các Quyền lợi nêu dưới đây nếu Nha sĩ có Hợp đồng chăm sóc cho là phù hợp thì khi được thực hiện sẽ phải tuân theo các giới hạn và mục không được hưởng quyền lợi của chương trình. Vui lòng tham khảo Bảng B để biết rõ thêm về các Quyền lợi. Người ghi danh cần nói về tất cả các lựa chọn điều trị của họ với Nha sĩ có Hợp đồng của họ trước khi thực hiện các dịch vụ.

Các cụm từ được in nghiêng dưới đây có mục đích cụ thể là để giải thích rõ việc cung cấp Quyền lợi theo Chương trình DHMO và không nên hiểu là các mã số thủ thuật, ký hiệu mô tả hoặc danh pháp Current Dental Terminology ("CDT"), CDT-2018 mà thuộc bản quyền của Hiệp hội Nha khoa Hoa kỳ (“ADA”). ADA có thể định kỳ thay đổi các mã số hoặc định nghĩa CDT. Các mã số, ký hiệu mô tả và danh pháp cập nhật đó có thể sẽ được dùng để mô tả các thủ thuật được bảo hiểm sau đây theo pháp luật của liên bang.

MÃ SỐ MÔ TẢ NGƯỜI GHI DANH TRẢ

D0100-D0999 I. CHẨN ĐOÁN

D0120 Đánh giá miệng định k ỳ - bệnh nhâ n đã biết rõ ..............................................................Không phí D0140 Đánh giá miệng có gi ới hạn - tập t rung vào bệnh ...........................................................Không phí D0150 Đánh giá miệng toàn di ện - bệnh nhâ n m ới hoặc đã biết rõ ...........................................Không phí D0160 Đánh giá miệng chi tiết và trong phạm vi rộng - tập t rung vào bệ nh, t heo báo c áo .......Không phí D0170 Đánh giá lại - giới hạn, t ập t rung vào vấ n đề (bệnh nhân đã biết rõ;

không phải thăm khám hậu phẫ u) ...................................................................................Không phí D0171 Đánh giá lại - thăm khám tại văn phòng sau phẫ u thuật .................................................Không phí D0180 Đánh giá nha chu t oàn di ện - bệnh nhâ n m ới hoặc đã biết rõ .........................................Không phí D0190 Tầm soát bệnh nhâ n ........................................................................................................Không phí D0191 Đánh giá bệnh nh ân ........................................................................................................Không phí D0210 Trong miệng - loạt ảnh x -quang đầy đủ - giới hạn 1 l oạt ảnh mỗi

24 t háng ...........................................................................................................................Không phí D0220 Trong miệng - ảnh x -quang đầu tiên bao đỉ nh ................................................................Không phí D0230 Trong miệng - mỗi ảnh x -quang bổ sun g bao đỉ nh .........................................................Không phí D0240 Trong miệng - ảnh x -quang mặt cắn ...............................................................................Không phí D0250 Ngoài miệng - ảnh x -quang chiếu 2D, nguồn quang tuyến tĩnh,

và bộ phá t hiện ................................................................................................................Không phí D0251 Hình ả nh c hụp x-quang răng hàm ngoài miệng ..............................................................Không phí D0270 Hai hàm - ảnh x -quang duy nhất .....................................................................................Không phí D0272 Hai hàm - hai ảnh x -quang ..............................................................................................Không phí D0273 Hai hàm - ba ảnh x -quang ...............................................................................................Không phí D0274 Hai hàm - bốn ả nh x -quang - giới hạn 1 l oạt ảnh mỗi 6 t háng .......................................Không phí D0277 Hai hàm đứng - 7 đ ến 8 ả nh x -quang ..............................................................................Không phí D0330 Ảnh x -quang toàn c ảnh ...................................................................................................Không phí D0460 Kiểm tra độ sốn g của tủy ................................................................................................Không phí D0470 Khuôn đúc chẩn đo án......................................................................................................Không phí D0601 Đánh giá nguy cơ bị sâu răng và lập hồ sơ , c ó kết quả nguy cơ thấp

9

.........................................................................

......................................................................................................................- mỗi 3 năm Không phí D0602 Đánh giá nguy cơ bị sâu răng và lập hồ sơ , c ó kết quả nguy cơ trung bình

- mỗi 3 năm ......................................................................................................................Không phí D0603 Đánh giá nguy cơ bị sâu răng và lập hồ sơ , c ó kết quả nguy cơ cao

- mỗi 3 năm ........................................................................................ ..............................Không phí

D0999 Thủ t huật chẩn đoán c hưa xác định, t heo bá o cáo - bao gồm t hăm k hám tại văn phòng, mỗi lần t hăm khám (ngoài các dịch v ụ k hác) ..................................................................Không phí

D1000-D1999 II. PHÒNG NGỪA

D1110 Vệ sinh phòng bệnh - người lớn - 1 D1 110 hoặ c D4346 m ỗi kỳ 6 t háng ..................... Không phí D1208 Bôi flouride tại chỗ - loại bỏ vẹc ni - mỗi kỳ 6 tháng...................................................Không phí

D2000-D2999 III. PHỤC HÌNH

- Bao gồm đánh bóng, tất cả các chất kết dính và chất gắn, chụp tủy răng gián tiếp, chất nền, chất lót trong răng và các thủ thuật khắc a-xít.

- Khi phải dùng hơn sáu mão răng trong cùng một chương trình điều trị, Người ghi danh có thể phải trả thêm $100.00 cho mỗi mão răng sau cái thứ 6.

- Việc thay thế mão răng, miếng trám trong đỉnh múi răng (inlay) và miếng trám trùm đỉnh múi răng (onlay) đòi hỏi bộ phận phục hình hiện tại phải đã được sử dụng trên 5 năm.

* Nhà c ung c ấp dị ch v ụ có t hể sẽ tính phí bổ sung t ối đa $250.00 c ho k im l oại quý hoặc rất quý.

D2140 Amalgam - một bề mặt, s ơ bộ hoặ c vĩnh vi ễn ......................................................................$24.00 D2150 Amalgam - hai bề mặt, s ơ bộ hoặ c vĩnh vi ễn........................................................................$26.00 D2160 Amalgam - ba bề mặt, sơ bộ hoặ c vĩnh vi ễn $28.00D2161 Amalgam - bốn bề mặt trở lên, sơ bộ hoặ c vĩnh vi ễn ...........................................................$30.00D2330 Composite gốc nhựa - một bề mặt, phí a trước......................................................................$25.00D2331 Composite gốc nhựa - hai bề mặt, phí a trước .......................................................................$31.00 D2332 Composite gốc nhựa - ba bề mặt, phí a trước ........................................................................$35.00D2335 Composite gốc nhựa - bốn bề mặt trở lên hoặ c có l iên qua n đế n g óc răng cửa ..................$47.00D2391 Composite gốc nhựa - một bề mặt, phí a sau .........................................................................$75.00 D2392 Composite gốc nhựa - hai bề mặt, phí a sau ..........................................................................$85.00 D2393 Composite gốc nhựa - ba bề mặt, phí a sau ...........................................................................$95.00 D2394 Composite gốc nhựa - bốn bề mặt trở lên, phí a sau............................................................$105.00 D2510 Inlay - kim loại - một bề mặt* ............................................................................................$300.00 D2520 Inlay - kim loại - hai bề mặt*..............................................................................................$300.00 D2530 Inlay - kim loại - ba bề mặt trở lên* ...................................................................................$300.00 D2542 Onlay - kim loại - hai bề mặt* ............................................................................................$300.00 D2543 Onlay - kim loại - ba bề mặt* .............................................................................................$300.00D2544 Onlay - kim loại - bốn bề mặt trở lên*................................................................................$300.00 D2610 Inlay - sứ/gốm - một bề mặt................................................................................................$300.00D2620 Inlay - sứ/gốm - hai bề mặt .................................................................................................$300.00 D2630 Inlay - sứ/gốm - ba bề mặt trở lên.......................................................................................$300.00 D2642 Onlay - sứ/gốm - hai bề mặt ...............................................................................................$300.00 D2643 Onlay - sứ/gốm - ba bề mặt.................................................................................................$300.00 D2644 Onlay - sứ/gốm - bốn bề mặt trở lên...................................................................................$300.00 D2650 Inlay - composite gốc nhựa - một bề mặt ...........................................................................$175.00 D2651 Inlay - composite gốc nhựa - hai bề mặt.............................................................................$300.00 D2652 Inlay - composite gốc nhựa - ba bề mặt trở lên ..................................................................$300.00

10

D2662 Onlay - composite gốc nhựa - hai bề mặt ...........................................................................$300.00 D2663 Onlay - composite gốc nhựa - ba bề mặt ............................................................................$300.00 D2664 Onlay - composite gốc nhựa - bốn bề mặt trở lên...............................................................$300.00 D2710 Mão ră ng - composite gốc nhựa (gián t iếp) ........................................................................$195.00 D2712 Mão ră ng - ¾ composite gốc nhựa (gián t iếp) ....................................................................$195.00 D2720 Mão ră ng - nhựa gắn kim loại rất quý*...............................................................................$300.00 D2721 Mão ră ng - nhựa gắn kim loại thường là chính...................................................................$300.00 D2722 Mão ră ng - nhựa gắn kim loại quý*....................................................................................$300.00D2740 Mão ră ng - sứ/gốm.......................................................................................................

.......$300.00

D2750 Mão ră ng - sứ gắn ki m loại rất quý*...................................................................................$300.00 D2751 Mão ră ng - sứ gắn ki m loại thường là chính.......................................................................$300.00 D2752 Mão ră ng - sứ gắn ki m loại quý* ........................................................................................$300.00 D2780 Mão ră ng - đúc ¾ ki m loại rất quý*....................................................................................$300.00 D2781 Mão ră ng - đúc ¾ kim loại thường là chính.......................................................................$300.00 D2782 Mão ră ng - đúc ¾ ki m loại quý*.........................................................................................$300.00 D2790 Mão ră ng - đúc toàn bộ k im loại rất quý*...........................................................................$300.00 D2791 Mão ră ng - đúc toàn bộ k im loại thường là chính...............................................................$300.00 D2792 Mão ră ng - đúc toàn bộ k im loại quý*................................................................................$300.00D2794 Mão ră ng- titan*..................................................................................................................$300.00 D2910 Hàn x i măng hoặc gắn l ại miếng trám inlay, m iếng trám onlay,

lớp dá n (ve neer) hay bộ phận phục hình ba o phủ một phần .................................................$20.00 D2915 Hàn x i măng hay gắn l ại chốt và lõi được chế tạo gián t iếp ho ặc chế tạo sẵ n......................$20.00 D2920 Hàn xi măng hay gắn lại mão răng .......................................................................................$25.00 D2921 Gắn l ại mảnh răng vỡ, gờ cắn hoặc múi răng (răng cửa) .....................................................$47.00 D2931 Mão t hép khôn g g ỉ chế tạo sẵ n - răng vĩnh vi ễn ...................................................................$75.00 D2940 Phục hình bả o vệ ...................................................................................................................$16.00 D2941 Phục hình t rị liệu t ạm thời - bộ ră ng sữa...............................................................................$16.00 D2949 Nền phục hình c ho phụ c hình g ián t iếp ................................................................................$50.00 D2950 Đắp l õi răng, kể cả mọi chốt cắm nếu cần ............................................................................$50.00 D2951 gắn v ào c hốt - mỗi răng, không kể phần phục hình ..............................................................$40.00 D2952 Chốt và lõi không kể mão ră ng, c hế tạo g ián t iếp - kể cả chuẩn bị ống t ủy .........................$85.00 D2953 Mỗi chốt chế tạo gián t iếp bổ sung - cùng răng - kể cả chuẩn bị ống t ủy ............................$85.00 D2954 Chốt và lõi chế tạo sẵ n không kể mão ră ng - chốt kim l oại thường;

kể cả chuẩn bị ống t ủy ...........................................................................................................$75.00 D2957 Mỗi chốt chế tạo sẵ n bổ s ung - cùng răng - chốt kim loại thường;

kể cả chuẩn bị ống tủy ...........................................................................................................$75.00 D2980 Sửa mão răng do hỏn g vật liệu phục hình.............................................................................$45.00 D2981 Sửa miếng trám inlay do hỏng vật liệu phụ c hình ................................................................$45.00 D2982 Sửa miếng trám onlay do hỏng vật liệu phụ c hình ...............................................................$45.00 D2983 Sửa lớp dá n do hỏng v ật liệu phục hình................................................................................$45.00

D3000-D3999 IV. NỘI NHA

D3110 Chụp t ủy - trực tiếp (k hông kể phục hình hoà n t ất) ..............................................................$15.00 D3120 Chụp t ủy - gián t iếp (khô ng kể phục hình hoà n c hỉnh).........................................................$15.00 D3221 Làm sạch ốn g tủy, ră ng s ữa và răng vĩnh vi ễn .....................................................................$55.00 D3310 Rút tủy răng - liệu phá p nội nha, răng cửa (không kể phục hình hoà n chỉnh)................... $225.00 .D3320 Rút tủy răng - liệu phá p nội nha, răng tiền hà m (không kể phục hình hoà n chỉnh)............$275.00 D3330 Rút tủy răng - liệu phá p nội nha, răng hàm (không kể phục hình hoà n c hỉnh). ..................$375.00 D3346 Điều t rị lại liệu phá p rút tủy răng trước đây - răng c ửa ......................................................$250.00 D3347 Điều t rị lại liệu phá p rút tủy răng trước đây - răng tiền hà m ..............................................$350.00

11

.......................................................................... ...............................

.....................

..............................................................

..............................................................

...............................

.................................

.............................................

..........................................................................................................................

...........................................................................

.........................................................................

........................................................................................ .................................................................................................

................................................ ..................................................................................

.................................................................. ...........................................................

............................................................................................ ..............

.................................................................

.....................................................D3348 Điều trị lại liệu pháp rút tủy răng trước đây - răng hàm $475.00 D3351 Đóng chóp/canxi hóa lại - thăm khám lần đầu (đóng chóp răng/sửa bằng cách canxi hóa

các lỗ thủng của răng, chân răng bị ăn mòn, v.v.) $90.00 D3352 Đóng chóp/canxi hóa lại - thay thuốc tạm thời (đóng chóp răng/sửa bằng cách canxi hóa

các lỗ thủng của răng, chân răng bị ăn mòn, khử trùng vùng tủy răng, v.v.) ........................$75.00 D3353 Đóng chóp/canxi hóa lại - thăm khám lần cuối (kể cả liệu pháp rút tủy răng hoàn tất - đóng chóp

răng/sửa bằng cách canxi hóa các lỗ thủng của răng, chân răng bị ăn mòn, v.v.) $225.00 D3410 Cắt chóp chân răng - răng cửa $150.00 D3421 Cắt chóp chân răng - răng tiền hàm (chân đầu tiên) $175.00 D3425 Cắt chóp chân răng - răng hàm (chân đầu tiên) $200.00 D3426 Cắt chóp chân răng (mỗi chân thêm) $150.00 D3427 Phẫu thuật quanh chân răng mà không cắt chóp chân răng $150.00 D3430 Trám ngược - mỗi chân răng $50.00 D3450 Cắt cụt chân răng - mỗi chân răng $85.00

D4000-D4999 V. NHA CHU

- Bao gồm đánh giá tiền phẫu và hậu phẫu và điều trị có gây tê tại chỗ.

D4210 Cắt nướu hoặc chỉnh hình nướu - răng liền kề từ bốn chiếc trở lên hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm $250.00

D4211 Cắt nướu hoặc chỉnh hình nướu - răng liền kề từ một đến ba chiếc hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm $60.00

D4212 Cắt nướu hoặc chỉnh hình nướu để tạo đường tiếp cận cho thủ thuật phục hình, cho mỗi răng $60.00

D4240 Thủ thuật vạt nướu, bao gồm cả cạo vôi chân răng - răng liền kề từ bốn chiếc trở lên hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm $225.00

D4241 Thủ thuật vạt nướu, bao gồm cả cạo vôi chân răng - răng liền kề từ một đến ba chiếc hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm .............................................$225.00

D4260 Phẫu thuật xương (bao gồm mở và đóng vạt nướu toàn phần) - răng liền kề từ bốn chiếc trở lên hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm $375.00

D4261 Phẫu thuật xương (bao gồm mở và đóng vạt nướu toàn phần) - răng liền kề từ một đến ba chiếc hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm $375.00

D4341 Nạo túi nha chu và cạo vôi chân răng - từ bốn răng trở lên cho mỗi cung phần tư hàm - giới hạn 4 cung phần tư hàm trong 12 tháng liên tiếp bất kỳ $85.00

D4342 Nạo túi nha chu và cạo vôi chân răng - từ một đến ba răng cho mỗi cung phần tư hàm - giới hạn 4 cung phần tư hàm trong 12 tháng liên tiếp bất kỳ $85.00

D4346 Cạo cao răng khi bị viêm nướu trong khoảng rộng từ vừa phải đến nặng - toàn miệng, sau đánh giá miệng - 1 D1110 hoặc D4346 mỗi kỳ 6 tháng Không phí

D4355 Nạo vôi toàn bộ ră ng để tiến hành đá nh giá và chẩn đoá n t oàn di ện vào l ần thăm khám sau - giới hạn 1 l ần đi ều t rị cho 12 t háng l iên t iếp bất kỳ .....................$85.00

D4910 Chăm sóc giữ gìn nha chu - giới hạn 1 lần điều trị cho mỗi kỳ 6 tháng $65.00 D4921 Bơm rửa nướu - mỗi cung phần tư hàm Không phí

D5000-D5899 VI. RĂNG GIẢ (tháo được)

- Với tất cả các hàm răng giả và hàm răng giả bán phần được liệt kê, Tiền đồng trả bao gồm việc điều chỉnh sau khi làm răng và theo dõi tình trạng mô, nếu cần, cho sáu tháng đầu tiên sau khi đeo răng. Người ghi danh phải tiếp tục đủ tiêu chuẩn, và dịch vụ phải được thực hiện tại cơ sở của Nha sĩ có Hợp đồng là nơi mà hàm răng giả được cung cấp vào lúc đầu.

12

- Thay đế, đệm đế, và theo dõi tình trạng mô được giới hạn cho 1 hàm răng giả trong 12 tháng liên tiếp bất kỳ.

- Việc thay thế hàm răng gi ả hoặc hàm răng gi ả bán phần đòi hỏi hàm răng gi ả hi ện t ại phải đã đư ợc dùng trên 5 năm.

D5110 Hàm răng g iả toàn ph ần - hàm trên .....................................................................................$400.00 D5120 Hàm răng g iả toàn ph ần - hàm dưới ...................................................................................$400.00 D5130 Hàm răng g iả lắp l iền - hàm trên ........................................................................................$500.00 D5140 Hàm răng g iả lắp l iền - hàm dưới .......................................................................................$500.00 D5211 Hàm trên gi ả bán ph ần - đế nhựa (bao g ồm các loại móc,

tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ........................................................................................$375.00 D5212 Hàm dưới giả bán phầ n - đế nhựa (bao gồm các loại móc,

tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ........................................................................................$375.00 D5213 Hàm trên giả bán phần - khung kim loại đúc với đế nhựa hàm răng g iả

(bao gồm các loại móc, tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ....................................................$475.0 D5214 Hàm dưới giả bán phầ n - khung kim loại đúc với đế nhựa hàm răng g iả

(bao gồm các loại móc, tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ....................................................$475.0 D5221 Hàm trên gi ả bán ph ần gắn ngay - đế nhựa (bao gồm các loại móc,

tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ........................................................................................$375.00 D5222 Hàm dưới giả bán phầ n gắ n nga y - đế nhựa (bao gồm các loại móc,

tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ........................................................................................$375.00 D5223 Hàm trên giả bán phần gắn nga y - khung kim loại đúc với đế nhựa hàm răng g iả

(bao gồm các loại móc, tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ....................................................$475.0

D5224 Hàm dưới giả bán phầ n gắ n nga y - khung kim loại đúc với đế nhựa hàm răng g iả (bao gồm các loại móc, tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ....................................................$475.0

D5225 Hàm trên gi ả bán ph ần - đế dẻo (b ao gồm các loại móc, tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ........................................................................................$350.00

D5226 Hàm dưới giả bán phầ n - đế dẻo (ba o gồm các loại móc, tựa và răng thông thường bấ t kỳ) ........................................................................................$350.00

D5410 Điều c hỉnh hà m răng g iả toàn phầ n - hàm trên .....................................................................$15.00 D5411 Điều c hỉnh hà m răng g iả toàn phầ n - hàm dưới ....................................................................$15.00 D5421 Điều c hỉnh hà m răng g iả bán phần - hàm trên ......................................................................$15.00 D5422 Điều c hỉnh hà m răng g iả bán phần - hàm dưới .....................................................................$15.00 D5511 Sửa đế hàm răng g iả toàn phầ n bị gẫy, hà m dưới .................................................................$35.00 D5512 Sửa đế hàm răng g iả toàn phầ n bị gẫy, hà m trên ..................................................................$35.00 D5520 Thay răng bị mất hoặc gẫy - hàm răng g iả toàn phầ n (c ho m ỗi răng) ..................................$35.00 D5611 Sửa đế nhựa hàm răng g iả, hà m dưới ...................................................................................$35.00 D5612 Sửa đế nhựa hàm răng g iả, hà m trên .....................................................................................$35.00 D5621 Sửa khung đú c bán phầ n, hàm dưới .....................................................................................$35.00 D5622 Sửa khung đú c bán phầ n, hàm trên .......................................................................................$35.00 D5630 Sửa hoặc thay thế móc gẫy - từng răng .................................................................................$35.00 D5640 Thay răng gẫ y - mỗi răng ......................................................................................................$35.00 D5650 Thêm răng vào h àm răng g iả hiện t ại ....................................................................................$20.00 D5660 Thêm móc vào hàm răng g iả hiện t ại- từng răng ..................................................................$20.00 D5710 Thay đế hàm trên giả toàn phầ n ..........................................................................................$130.00 D5711 Thay đế hàm dưới giả toàn phầ n .........................................................................................$130.00 D5720 Thay đế hàm trên giả bán phầ n ...........................................................................................$130.00 D5721 Thay đế hàm dưới giả bán phầ n ..........................................................................................$130.00 D5730 Đệm đế cho h àm trên gi ả toàn phầ n (làm tại chỗ) ................................................................$85.00 D5731 Đệm đế cho hàm dưới giả toàn phần (làm tại chỗ) ...............................................................$85.00

13

D5740 Đệm đế cho h àm trên gi ả bán phầ n (làm tại chỗ) .................................................................$85.00 D5741 Đệm đế cho h àm dưới giả bán phần (l àm tại chỗ) ................................................................$85.00 D5750 Đệm đế cho h àm trên gi ả toàn phầ n (tại phòng thí nghiệm) ...............................................$145.00 D5751 Đệm đế cho h àm dưới giả toàn phần (t ại phòng thí nghiệm) .............................................$145.00 D5760 Đệm đế cho h àm trên gi ả bán phầ n (tại phòng thí nghiệm) ................................................$145.00 D5761 Đệm đế cho h àm dưới giả bán phần (t ại phòng thí nghiệm) ...............................................$145.00 D5820 Hàm răng g iả bán phầ n tạm thời (hàm trên) - giới hạn 1 c ho 12 t háng l iên t iếp bất kỳ .....$150.00 D5821 Hàm răng g iả bán phầ n tạm thời (hàm dưới) - giới hạn 1 c ho 12 t háng l iên t iếp bất kỳ ....$150.00 D5850 Làm dịu m ô, hà m trên ...........................................................................................................$35.00 D5851 Làm dịu m ô, hà m dưới ..........................................................................................................$35.00

D5900-D5999 VII. PHỤC HÌNH HÀM MẶT - Không được bảo hiểm

D6000-D6199 VIII. DỊCH VỤ CẤY GHÉP - Không được bảo hiểm

D6200-D6999 IX. PHỤC HÌNH RĂNG, cố định (mỗi mão gắn và mỗi răng thay thế đều là một chiếc trong một hàm răng giả bán phần cố định [cầu răng])

- Khi số mão và/hoặc răng thay thế vượt quá 6 chiếc trong cùng một chương trình điều trị, Người ghi danh có thể phải trả thêm $100.00 cho mỗi chiếc, sau chiếc thứ 6.

- Việc thay thế mão răng, răng thay thế, miếng trám trong đỉnh múi răng (inlay) và miếng trám trùm đỉnh múi răng (onlay) hoặc miếng giảm chấn đòi hỏi cầu hiện tại phải đã được sử dụng trên 5 năm.

D6210 Răng thay thế - đúc ¾ ki m loại rất quý ...............................................................................$495.00 D6211 Răng thay thế - đúc kim loại thường là chính .....................................................................$350.00 D6212 Răng thay thế - đúc kim loại quý ........................................................................................$365.00 D6214 Răng thay thế - titan ............................................................................................................$495.00 D6240 Răng thay thế - sứ gắn kim loại rất quý ..............................................................................$570.00 D6241 Răng thay thế - sứ gắn kim loại thường là chính ................................................................$425.00 D6242 Răng thay thế - sứ gắn kim loại quý ...................................................................................$440.00 D6245 Răng thay thế - sứ/gốm .......................................................................................................$485.00 D6250 Răng thay thế - nhựa gắn kim loại rất quý ..........................................................................$570.00 D6251 Răng thay thế - nhựa gắn kim loại thường là chính ............................................................$425.00 D6252 Răng thay thế - nhựa gắn kim loại quý ...............................................................................$440.00 D6600 Trám trong bộ phậ n giữ - sứ/gốm, ha i bề mặt ....................................................................$330.00 D6601 Trám trong bộ phậ n giữ - sứ/gốm, ba bề mặt trở lên ..........................................................$355.00 D6602 Trám trong bộ phậ n giữ - đúc kim loại rất quý, h ai bề mặt ................................................$360.00 D6603 Trám trong bộ phậ n giữ - đúc kim loại rất quý, b a bề mặt trở lên ......................................$395.00 D6604 Trám trong bộ phậ n giữ - đúc kim loại thường là chính, ha i bề mặt ..................................$260.00 D6605 Trám trong bộ phậ n giữ - đúc kim loại thường là chính, ba bề mặt trở lên ........................$295.00 D6606 Trám trong bộ phậ n giữ - đúc kim loại quý, ha i bề mặt .....................................................$260.00 D6607 Trám trong bộ phậ n giữ - đúc kim loại quý, ba bề mặt trở lên ...........................................$295.00 D6608 Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - sứ/gốm, ha i bề mặt ....................................................................$375.00 D6609 Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - sứ/gốm, ba bề mặt trở lên ..........................................................$410.00 D6610 Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại rất quý, h ai bề mặt ................................................$375.00 D6611 Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại rất quý, b a bề mặt trở lên .....................................$410.00 D6612 Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại thường là chính, ha i bề mặt ..................................$275.00 D6613 Trám ngoài bộ phậ n g iữ - đúc kim loại thường là chính, ba bề mặt trở lên .......................$310.00 D6614 Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại quý, ha i bề mặt .....................................................$275.00 D6615 Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại quý, ba bề mặt trở lên ...........................................$310.00 D6720 Mão bộ phậ n giữ - nhựa gắn ki m loại rất quý .....................................................................$570.00 D6721 Mão bộ phận giữ - nhựa gắn kim loại thường là chính.......................................................$425.00

14

D6722 Mão bộ phậ n giữ - nhựa gắn ki m loại quý ..........................................................................$440.00 D6740 Mão bộ phậ n giữ - sứ/gốm ..................................................................................................$480.00 D6750 Mão bộ phậ n giữ - sứ gắn ki m loại rất quý .........................................................................$570.00 D6751 Mão bộ phậ n giữ - sứ gắn ki m loại thường là chính ...........................................................$425.00 D6752 Mão bộ phậ n giữ - sứ gắn ki m loại quý ..............................................................................$440.00 D6780 Mão bộ phậ n giữ - đúc ¾ kim loại rất quý ..........................................................................$495.00 D6781 Mão bộ phậ n giữ - đúc ¾ kim loại thường là chính ............................................................$350.00 D6782 Mão bộ phậ n giữ - đúc ¾ kim loại quý ...............................................................................$350.00 D6790 Mão bộ phậ n giữ - đúc toàn bộ ki m loại rất quý .................................................................$495.00 D6791 Mão bộ phậ n giữ - đúc toàn bộ ki m loại thường là chính ...................................................$350.00 D6792 Mão bộ phậ n giữ - đúc toàn bộ ki m loại quý ......................................................................$365.00 D6794 Mão bộ phậ n giữ - titan .......................................................................................................$495.00 D6930 Hàn x i măng hoặc gắn l ại hàm răng giả bán phần cố đị nh ...................................................$45.00 D6940 Miếng g iảm chấn.................................................................................................................$155.00 D6980 Sửa hàm răng g iả bán ph ần cố đị nh do hỏn g vật liệu phục hình ..........................................$85.00 D7000-D7999 X. PHẪU THUẬT MIỆNG VÀ HÀM MẶT

- Bao gồm đánh giá tiền phẫu và hậu phẫu và điều trị có gây tê tại chỗ.

D7140 Nhổ ră ng nhú hoặ c răng c hồi (mở vạt nướu và /hoặc nhổ bằ ng kềm forceps) ......................$20.00 D7210 Nhổ ră ng, r ăng nhú c ần loại bỏ x ương và/hoặc cắt răng,

và kể cả mở vạt màng xương nếu đ ược chỉ định ...................................................................$75.00 D7220 Nhổ ră ng mọc ngầm - mô m ềm ............................................................................................$75.00 D7230 Nhổ ră ng mọc ngầm - kẹt xương bán phầ n .........................................................................$100.00 D7240 Nhổ ră ng mọc ngầm - kẹt xương toàn phần ........................................................................$125.00 D7241 Nhổ ră ng mọc ngầm - kẹt xương toàn phần, c ó bi ến c hứng phẫu t huật bất thường ...........$150.00 D7250 Lấy c hân răng thừa (thủ t huật cắt) ........................................................................................$65.00 D7286 Sinh t hiết mô m iệng - mềm - không bao gồm các thủ t huật xét nghiệm bệnh học ..............$45.00 D7310 Tạo hì nh ổ ră ng kèm nhổ răng - từ bốn r ăng hoặc khoảng trống răng trở lên,

cho m ỗi cung phần t ư hàm ..................................................................................................$125.00 D7311 Tạo hì nh ổ ră ng kèm nhổ răng - từ một đến ba răng hoặc khoảng trống ră ng,

cho m ỗi cung phần t ư hàm ..................................................................................................$125.00 D7320 Tạo hì nh ổ ră ng không k èm nhổ ră ng - từ bốn răng hoặ c khoảng trống ră ng t rở lên,

cho m ỗi cung phần t ư hàm ..................................................................................................$145.00 D7321 Tạo hì nh ổ ră ng không k èm nhổ ră ng - từ một đến ba răng hoặc khoảng trống răng,

cho m ỗi cung phần t ư hàm ..................................................................................................$145.00 D7471 Cắt bỏ c hồi xương bên (hàm trên hoặ c hàm dưới) .............................................................$125.00 D7510 Rạch và dẫn l ưu áp-xe - mô m ềm trong miệng .....................................................................$45.00 D7960 Cắt hãm - cũng được gọi là thủ t huật cắt bỏ hã m hoặc cắt loại hãm - thủ t huật riêng biệt

không liên qua n đến t hủ t huật khác .................................................................................Không phí D7970 Cắt bỏ m ô t ăng sản - cho mỗi vòm .....................................................................................$125.00 D7971 Cắt nướu quanh thân răng...................................................................................................$125.00

D8000-D8999 XI. CHỈNH HÌNH RĂNG

- Tiền đồng trả được liệt kê cho mỗi giai đoạn điều trị chỉnh hình răng (có giới hạn, ngăn ngừa hoặc toàn diện) bảo hiểm tới 24 tháng điều trị tích cực. Sau 24 tháng, có thể sẽ áp dụng một khoản phí bổ sung hàng tháng, không vượt quá $125.00.

- Tiền đồng thanh toán cho việc niềng răng bao gồm các công việc điều chỉnh và/hoặc thăm khám tại văn phòng tối đa 24 tháng.

15

- Không bao gồm hồ sơ và các mô hình nghiên cứu Trước điều trị và Sau điều trị.

D8040 Điều t rị chỉnh hì nh c ó giới hạn c ho bộ ră ng người lớn - người lớn, k ể cả trẻ em lớn phụ t huộc được bảo hi ểm ................................................................................$1.350,00

D8090 Điều t rị chỉnh hì nh t oàn di ện c ho bộ ră ng người lớn - người lớn gồm c ả t rẻ em lớn phụ t huộc được bảo hi ểm ...................................................................$1,800.00

D8660 Khám trước khi điều trị chỉnh hì nh ră ng để theo d õi tăng trưởng và phát triển ...................$25.00 D8670 Thăm khám điều t rị chỉnh hì nh ră ng định k ỳ ..................................................................Không phí D8680 Niềng ră ng chỉnh hì nh (t háo dụng c ụ, l àm và đặt niềng răng tháo đượ c) ......................Không phí D8681 Điều c hỉnh ni ềng răng chỉnh hì nh t háo đư ợc ..................................................................Không phí D8999 Thủ t huật chỉnh hì nh ră ng chưa xác định, t heo báo cáo -

bao gồm c ả phi ên l ập k ế hoạch điều t rị ..............................................................................$350.00

D9000-D9999 XII. C ÁC DỊCH VỤ TỔNG QUÁT PHỤ T HÊM

D9110 Điều t rị giảm đau (khẩ n c ấp) - thủ t huật nhỏ ........................................................................$35.00 D9211 Gây tê phong bế khu vự c ................................................................................................Không phí

D9212 Gây tê phong bế dây thần ki nh si nh ba ...........................................................................Không phí D9215 Gây tê cục bộ đi liền vớ i thủ t huật mổ hoặc phẫu t huật..................................................Không phí D9219 Đánh giá để thực hiện a n t hần sâu hoặ c gây mê .............................................................Không phíD9310 Dịch vụ t ư vấn - chẩn đo án do nha sĩ hoặc bác sĩ cung cấp khá c

không phải là nha sĩ hoặc bác sĩ yêu c ầu ...............................................................................$65.00 D9311 Tư vấn vớ i chuyên gi a chăm sóc sức khỏe y tế ..............................................................Không phí D9430 Thăm khám tại văn phòng để theo dõi (trong g iờ làm việc thông thường) -

không có dị ch vụ nà o khác được thực hiện .............................................................................$8.00 D9440 Thăm khám tại văn phòn g - sau giờ làm việc thông thường ................................................$50.00 D9450 Trình bà y về ca bệnh, l ập kế hoạch đi ều t rị chi tiết và mở rộng .....................................Không phí

D9932 Vệ sinh và kiểm tra toàn bộ ră ng gi ả tháo rời được, hà m trên ........................................Không phí D9933 Vệ sinh và kiểm tra toàn bộ ră ng gi ả tháo rời được, hà m dưới.......................................Không phí D9934 Vệ sinh và kiểm tra một phần răng g iả tháo rời được, hà m trên .....................................Không phí D9935 Vệ sinh và kiểm tra một phần răng g iả tháo rời được, hà m dưới ...................................Không phí D9951 Điều c hỉnh khớ p c ắn, có g iới hạn .........................................................................................$55.00 D9952 Điều c hỉnh khớ p c ắn, t oàn phầ n.............................................................. ............................$105.00 D9986 Bỏ l ỡ buổi hẹn - không t hông báo t rước 24 ..........................................................................$15.00 D9987 Hủy bỏ buổi hẹn - không thông báo t rước 24 .......................................................................$15.00 D9991 Quản l ý ca nha khoa - xử lý rào c ản t uân t hủ buổi hẹn ..................................................Không phí D9992 Quản l ý ca nha khoa - phối hợp c hăm sóc ......................................................................Không phí D9995 Nha khoa từ xa - đồng bộ, g ặp t rong t hời gian t hực .......................................................Không phí D9996 Nha khoa từ xa - không đồng bộ; thông tin được lưu t rữ và chuyển t iếp đ ến n ha sĩ

xem xét tiếp t heo .............................................................................................................Không phí

Nếu các dịch vụ cho một thủ thuật được liệt kê là do Nha sĩ có Hợp đồng được chỉ định thực hiện, Người ghi danh trả tiền đồng trả theo quy định. Những thủ thuật được liệt kê đòi hỏi Nha sĩ phải cung cấp các Dịch vụ của Chuyên gia, và được Nha sĩ có Hợp đồng giới thiệu đến, phải được Chương trình cho phép. Người ghi danh trả tiền đồng trả theo qu y định c ho c ác dịch vụ đó.

16

BẢNG B

Các Giới hạn về Quyền lợi

1. Tần suất của một số Quyền lợi sẽ chỉ có giới hạn. Tất cả các giới hạn về tần suất được liệt kê trong Bảng A, Mô t ả c ác Quyền lợi và Ti ền đồng t rả.

2. Nếu Người ghi danh chấp nhận thực hiện một chương trình điều trị của Nha sĩ có Hợp đồng mà chương trình này có dùng bất kỳ bộ vật dụng nào có hơn sáu mão răng, răng thay thế trên cầu răng và/hoặc vật dụng chốt giữ cầu, Người ghi danh có thể sẽ phải trả thêm $100.00 ngoài số Tiền đồng trả liệt kê cho mỗi dịch vụ trong các dịch vụ này sau khi chiếc thứ sáu đã được cung cấp.

3. Chi phí phải trả của Người ghi danh điều trị chỉnh hình răng có bảo hiểm bị hủy bỏ hoặc kết thúc vì bất kỳ lý do nào sẽ được tính theo phí thường dùng của Nha sĩ Chỉnh hình răng có Hợp đồng cho chương trình điều trị đó. Nha sĩ Chỉnh hình răng có Hợp đồng sẽ chia theo tỷ lệ khoản tiền của số tháng còn lại để hoàn tất chương trình điều trị đó. Người ghi danh sẽ thanh toán trực tiếp cho Nha sĩ Chỉnh hình răng có Hợp đồng theo thỏa thuận.

Các Mục Không được hưởng Quyền lợi

1. Bất kỳ thủ thuật nào không được liệt kê cụ thể trong Bảng A, Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả.

2. Bất kỳ thủ thuật nào, mà theo ý kiến chuyên môn của Nha sĩ có Hợp đồng là:

a. có tiên lượng xấu khó đạt được kết quả thành công và tuổi thọ hợp lý căn cứ trên tình trạng của chiếc răng hoặc các chiếc răng và/hoặc các cấu trúc ở xung quanh, hoặc

b. không phù hợp với các tiêu chuẩn thường được chấp nhận cho nha khoa.

3. Những dịch vụ chỉ dành cho mục đích thẩm mỹ, hoặc cho những tình trạng là kết quả của di truyền hoặc dị tật phát triển, như hở hàm ếch, dị tật hàm trên và hàm dưới, thiếu răng bẩm sinh và răng xỉn màu hoặc thiếu men răng.

4. Dụng cụ bị mất hoặc bị đánh cắp bao gồm, nhưng không chỉ là, hàm răng giả toàn phần hoặc bán phần, mão răng và hàm răng giả bán phần cố định (cầu răng).

5. Các thủ thuật, dụng cụ hoặc bộ phận phục hình nếu mục đích là để thay đổi kích thước theo chiều dọc, để chẩn đoán hoặc điều trị các tình trạng bất thường của khớp thái dương - hàm dưới ( temporomandibular joint, TMJ).

6. Kim loại quý cho dụng cụ có thể tháo rời, đế răng mềm vĩnh cửu hoặc bằng kim loại cho răng giả toàn phần, răng giả bằng sứ, dụng cụ neo chính xác cho hàm răng giả bán phần tháo rời hoặc toàn phần cố định (miếng trám bọc múi răng - overlay, vật cấy ghép, và các dụng cụ kèm theo), việc chế tạo theo ý muốn cá nhân hoặc thay đổi đặc điểm cho các hàm răng giả bán phần và toàn phần.

7. Các dụng cụ nha khoa và vật dụng kèm theo hỗ trợ việc cấy ghép, cấy ghép, bảo trì, tháo ra và tất cả các dịch vụ khác đi liền với một vật cấy ghép nha khoa.

8. Tư vấn về các quyền lợi không được bảo hiểm.

17

9. Các dịch vụ nha khoa thực hiện tại bất kỳ cơ sở nha khoa nào khác ngoài Nha sĩ có Hợp đồng được chỉ định, chuyên gia nha khoa đã được cấp giấy cho phép trước, hoặc Nha sỹ Chỉnh hình răng có Hợp đồng trừ các Dịch vụ Cấp cứu mô tả trong Hợp đồng và/hoặc sổ Quyền lợi.

10. Tất cả các phí liên quan đến việc nhập viện, sử dụng, hoặc lưu trú tại bệnh viện, trung tâm giải phẫu ngoại trú, cơ sở chăm sóc lâu dài, hoặc cơ sở chăm sóc tương tự khác.

11. Thuốc Theo Toa.

12. Các chi phí nha khoa phải chịu liên quan tới bất kỳ thủ thuật nha khoa hoặc chỉnh hình răng nào đã được tiến hành trước khi Người ghi danh đủ tiêu chuẩn để tham gia Chương trình DHMO. Các ví dụ gồm có: răng chuẩn bị đặt mão răng, việc rút tủy răng đang tiến hành, hàm răng giả toàn phần hoặc bán phần đã lấy khớp và các công việc chỉnh hình răng.

13. Thay đổi trong việc điều trị chỉnh hình răng do bất kỳ tai nạn nào.

14. Dụng cụ và/hoặc liệu pháp tập cơ để điều chỉnh khớp cắn và điều chỉnh thói quen sai.

15. Các mắc cài bằng nhựa composite hoặc bằng sứ, điều chỉnh phù hợp phần trước của băng chỉnh hình răng và những lựa chọn thẩm mỹ hoặc đặc biệt khác cho dụng cụ chỉnh hình răng tiêu chuẩn cố định hoặc có thể tháo rời.

16. Nhổ răng, khi răng không có triệu chứng nào/không bị bệnh (không có dấu hiệu hoặc triệu chứng bị bệnh hay bị nhiễm trùng), kể cả, nhưng không chỉ giới hạn ở việc nhổ chiếc răng hàm thứ ba và nhổ răng cho mục đích chỉnh hình.

17. Hàm răng giả bán phần tạm thời (stayplate), đi liền với các dụng cụ cố định hoặc tháo rời, được giới hạn cho việc thay răng cửa đã nhổ cho người lớn đang chờ lành vết thương khi chưa thể bổ sung răng đó vào hàm răng giả bán phần hiện tạ