CONTOH

KEMENTERIAN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHINSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKJl. Diponegoro, Denpasar 80114Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor: Berhubung dengan surat saudara pangkat , NRP , Nomor Polisi , tertanggal , maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter Henky, Sp.F, MBEth, FACLM, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 29 April 2015 pukul 23.50 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 15023894, yang berdasarkan surat tersebut:------------------------------------------------------Nama: I MADE JULI WIADNYANA. ----------------------------------------Jenis Kelamin: Laki-laki --------------------------------------------------------------------Umur

: 21 tahun. -----------------------------------------------------------------Agama: Hindu ------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. -------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Pegawai swasta. ------------------------------------------------------------Alamat: Br.Sibang Jagapati Abiansemal Badung -----------------------------HASIL PEMERIKSAAN1. Korban datang sadar dirujuk dari Rumah Sakit Bali Med dengan keluhan nyeri pada kedua lengan bawah setelah kena semburan api dari kompor yang meledak kurang lebih tiga jam sebelum masuk rumah sakit. Korban bekerja sebagai teknisi di villa daerah Umalas dimana saat kejadian korban berada di dapur ketika tabung gas meledak dan korban terkena semburan apinya-------------------------------------------------------------2. Korban dilakukan pemeriksaan oleh dokter Dwi Maha Udiyana -------------------------------- Pemeriksaan fisik : tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 11-13, tekanan darah 120/70 mmHg, denyut nadi tidak dievaluasi, laju pernapasan 20 x / menit, suhu ketiak tidak dievaluasi.-------------------------------------------------------------------------------- Pemeriksaan luka-luka-------------------------------------------------------------------------------1) Pada lengan bawah kanan sisi depan, dalam, dan belakang, lima belas sentimeter dari pergelangan tangan terdapat luka bakar berupa kulit berwarna coklat kehitaman, masih terdapat jaringan kulit ari, berukuran lima belas sentimeter kali delapan sentimeter, dan diatasnya terdapat gelembung berisi cairan, berukuran empat sentimeter kali nol koma lima sentimeter-----------------2) Pada lengan bawah kiri sisi dalam dan belakang, enam sentimeter dari pergelangan tangan terdapat luka bakar berupa kulit berwarna coklat kehitaman, masih terdapat jaringan kulit ari, tidak terdapat gelembung kulit ari, berukuran dua belas sentimeter kali lima sentimeter---------------------------------3) Pada leher depan sisi kanan, tepat pada garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah dagu, terdapat luka bakar berupa kulit berwarna kemerahan, masih terdapat jaringan kulit ari, tidak terdapat gelembung kulit ari, berukuran lima sentimeter kali lima sentimeter-----------------------------------3. Pada korban dilakukan tindakan pemberian obat-obatan Tramadol 3x50 mg peroral, gentamisin zalp, dan bioplacenton zalp---------------------------------------------------------4. Korban boleh pulang pada tanggal 30 April 2015-----------------------------------------------KESIMPULAN

Pada korban laki-laki berusia dua puluh satu tahun, ditemukan luka bakar derajat dua meliputi daerah seluas 7% pada lengan bawah kanan dan kiri serta leher depan. Luka-luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara waktu-------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan-----------------------Denpasar, 30 April 2015

Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Henky, Sp.F,MBEth,FACLM NIP. 19800919 200604 1 002