CONTOH

KEMENTERIAN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHINSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKJl. Diponegoro, Denpasar 80114Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor: Berhubung dengan surat saudara pangkat , NRP , Nomor Polisi , tertanggal , maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter Henky, Sp.F, MBEth, FACLM, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 29 April 2015 pukul 20.20 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 15023872, yang berdasarkan surat tersebut:-------------------------------------------------------Nama: I GEDE SRIYADNYA. -------------------------------------------------Jenis Kelamin: Laki-laki --------------------------------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir : Buleleng, 8 April 1976. ------------------------------------------------

Agama: Hindu ------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. -------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Swasta. ----------------------------------------------------------------------Alamat: Jl Tangkuban Perahu I Gg. II No.9, Denpasar Barat ------------------HASIL PEMERIKSAAN1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri pada kepala belakang bagian kiri setelah dipukul oleh seseorang yang tidak dikenalinya delapan jam sebelum pemeriksaan. Korban saat itu mengalami perselisihan karena tidak sengaja menyenggol mobil orang tersebut sehingga korban diminta untuk menepi dan langsung dipukul oleh orang tersebut. Korban tidak berani melawan dikarenakan orang tersebut bertubuh besar---------------------------------------------------------------------------------------------------2. Korban dilakukan pemeriksaan oleh dokter Mahavdiyana----------------------------------------- Pemeriksaan fisik : tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 x / menit, laju pernapasan 20 x / menit, suhu ketiak 36,60C.--------------------------------------------------------------------------------------------------- Pemeriksaan luka-luka-------------------------------------------------------------------------------1) Pada kepala bagian belakang sisi kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan belakang, satu sentimeter dibawah lubang telinga kiri, terdapat luka memar sewarna kulit, bengkak, nyeri pada penekanan, dengan ukuran empat sentimeter kali enam sentimeter.--------------------------------------------------------------------------3. Pada korban dilakukan tindakan pemberian obat anti nyeri---------------------------------------4. Korban boleh pulang pada tanggal 29 April 2015--------------------------------------------------KESIMPULAN

Pada korban laki-laki berusia tiga puluh sembilan tahun, ditemukan luka memar akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan atau pencahariaan------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan-----------------------Denpasar, 29 April 2015

Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Henky, Sp.F,MBEth,FACLM NIP. 19800919 200604 1 002