TÉCNICA QUIRÚRGICA

Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation.Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU.

Espaciador intervertebral lumbar anterior.

VISIOS

Control radiológico

AdvertenciaEsta descripción por sí sola no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente recibir formación relativa a la utilización de estos productos por parte de un cirujano experimentado.

Procesamiento, reprocesamiento, cuidado y mantenimientoSi desea más información sobre directivas generales, control de funciones o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, por favor, póngase en contacto con su representante local o visite:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceSi necesita información general sobre el reprocesamiento, el cuidado y el mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumentos y los productos reutilizables de Synthes, así como el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o visite: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Técnica quirúrgica de Visios DePuy Synthes 1

ÍNDICE

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 2

PRINCIPIOS DE LA AO SPINE 3

IMPLANTES 4

TÉCNICA QUIRÚRGICA 5

FIJACIÓN POSTERIOR ADICIONAL, TRATAMIENTO POSTOPERATORIO 12

BIBLIOGRAFÍA 13

2 DePuy Synthes de Visios Técnica quirúrgica

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Visios es un sistema de implantes e instrumentos para la fusión intervertebral lumbar anterior. Se diseñó para satis-facer los si guientes objetivos:

• Distensión del espacio intervertebral, restablecimiento de la altura normal del espacio intervertebral, restauración de la lordosis fisiológica y ampliación de los agujeros de conjunción

• Conservación de la integridad de las placas vertebrales• Contacto óptimo entre el implante y las placas verte-

brales, con lo que disminuye el riesgo de hundimiento en las vertebras vecinas

• Estabilización del segmento patológico inestable• Apoyo para el crecimiento óseo a través del cajetín

Indicaciones

Enfermedades de la columna lumbar y lumbosacra en las que esté indicada la espondilodesis segmentaria; por ejemplo:

• Inestabilidades y discopatías degenerativas• Intervención primaria para ciertas discopatías avanzadas• Intervención de revisión por complicaciones de una

discectomía previa• Seudoartrosis o espondilodesis fallida• Espondilolistesis degenerativa• Espondilolistesis ístmica

Contraindicaciones

• Fracturas vertebrales• Tumores vertebrales• Inestabilidades vertebrales graves• Deformidades vertebrales primarias

coronalaxial

sagital

Técnica quirúrgica de Visios DePuy Synthes 3

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El diseño y el funcionamiento del producto está basado en los cuatro principios fundamentales para tratar la columna vertebral: estabilidad – alineación – biología – función.1,2

FunciónConservación y restableci-miento funcionales para evitar la discapacidad

EstabilidadEstabilización para obtener un resultado terapéutico específico

AlineaciónEquilibrio de la columna vertebral en las tres dimensiones

BiologíaEtiología, patogenia, protección neural y curación tisular

PRINCIPIOS DE LA AO SPINE

1 Aebi et al (1998)2 Aebi et al (2007)

ImplantateImplantateImplantateImplantate

4 DePuy Synthes de Visios Técnica quirúrgica

IMPLANTES

Los cajetines Visios son radiotransparentes, con tres marcas radiopacas (en los dibujos marcadas en rojo) para facilitar su localización. Las dos marcas posteriores son más cortas que la marca anterior.

Se fabrican dos modelos de cajetines Visios:

• Visios con ranuras a 0º y 90º, para el abordaje anterior y lateral.

• Visios con ranuras a 45º, para el abordaje anterolateral.

En ambos diseños, los cajetines Visios tienen 30 mm de anchura y 24 mm de profundidad. La altura total de los cajetines es de 9 mm a 19 mm en incrementos de 2 mm.

Visios para abordajeanterior y lateral

Cara lateral

Visios para abordajeanterolateral

Cara AP

Técnica quirúrgica de Visios DePuy Synthes 5

La técnica quirúrgica que se describe a continuación toma como ejemplo una intervención con abordaje anterior a nivel de L5-S1.

1Abordaje y tamaño del cajetín Visios

La vía de abordaje depende de la altura de la intervención en la columna vertebral y de la preferencia del cirujano. Los cajetines pueden implantarse por vía anterior, anterolateral o lateral. La técnica de inserción, no obstante, es idéntica para los dos modelos de cajetín y las tres vías de abordaje.

Antes de la intervención se determina el tamaño adecuado del cajetín. Un primer cálculo aproximado del tamaño del cajetín puede efectuarse comparando la plantilla de planificación preoperatoria (X000008) con los espacios intervertebrales adyacentes en una radiografía lateral de la columna lumbar. El cajetín debe quedar bien ajustado entre las placas vertebrales cuando el segmento vertebral está completamente distendido mediante tracción. Es esencial utilizar el cajetín de mayor tamaño posible si se quiere aumentar al máximo la estabilidad del segmento como consecuencia de la tensión en el ligamento longitudinal y el anillo fibroso.

2Colocación del paciente

La colocación del paciente depende de la vía de abor-daje escogida. Para el tratamiento de la columna lumbar baja por vía anterior, es conveniente colocar al paciente en posición de Trendelenburg. En cambio, si el cajetín Visios va a introducirse por vía anterolateral –por ejemplo en la columna lumbar alta–, será preferible situar al paciente en decúbito supino o decúbito lateral.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

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6 DePuy Synthes de Visios Técnica quirúrgica

3Exposición del espacio intervertebral

Para el abordaje anterior, el disco intervertebral debe ex-ponerse de tal modo que quede un espacio libre a cada lado de la línea media (plano sagital) equivalente a la mi-tad de la anchura total del cajetín Visios. Si resulta impo-sible retirar en la medida suficiente los tejidos y vasos sanguíneos, puede ser preferible recurrir al abordaje por vía lateral o anterolateral.

4Resección de la ventana

Para el abordaje anterior, corte en el ligamento longitu-dinal y el anillo fibroso una ventana rectangular de la an-chura del cajetín Visios.

Para el abordaje anterolateral o lateral, corte la ventana correspondiente en el anillo fibroso.

Para determinar la anchura de la ventana puede utilizarse el correspondiente implante de prueba Visios (396.441–446, 396.451–456).

Se recomienda conservar en lo posible tanto el ligamento longitudinal como el anillo fibroso, pues ambas estructuras anatómicas son importantes para mantener la estabilidad del segmento intervenido.

Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica de Visios DePuy Synthes 7

5Preparación del espacio intervertebral

A través de la ventana practicada en el anillo fibroso, es-cinda el disco intervertebral y reseque las capas cartilagi-nosas superficiales de las placas vertebrales hasta llegar a hueso hemorrágico. Para la vascularización del injerto óseo es imprescindible una limpieza suficiente de la placa vertebral, pero sin excederse, puesto que la lim-pieza excesiva puede debilitar la placa vertebral si se re-seca la capa de hueso más denso. Siempre que sea posi-ble, la placa vertebral debe prepararse de tal modo que su curvatura se ajuste bien a la superficie curvada del ca-jetín Visios.

Nota: Es fundamental extraer la cantidad suficiente del disco intervertebral como para acomodar tanto el implante de prueba Visios como el cajetín defini-tivo; en caso contrario, el contenido discal podría desplazarse en sentido posterior durante la inser-ción de los implantes.

6Distracción del espacio intervertebral

Instrumento

SFW650R Pinzas separadoras Prodisc-L, curvas

La distracción del espacio intervertebral resulta esencial para restablecer su altura normal, ampliar los agujeros de conjunción y aumentar la estabilidad del cajetín Visios.

Utilice las pinzas separadoras Prodisc-L (SFW650R) para separar el espacio discal. Antes de la separación, asegúrese de que la posición posterior de las pinzas se-paradoras es lo suficientemente profunda. Compruebe la posición lateral usando el intensificador de imágenes.

Nota: La distracción del espacio intervertebral pu-ede efectuarse también con el correspondiente im-plante de prueba Visios, un separador vertebral o ambos.

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8 DePuy Synthes de Visios Técnica quirúrgica

7Selección del implante de prueba Visios y conexiónal portaimplantes

Los implantes de prueba Visios se fabrican para los abordajes anterior y lateral (396.441–396.446) como para la vía de inserción anterolateral (396.451–396.456):

Altura 0° y 90° 45° (anterior y lateral) (anterolateral)9 mm 396.441 396.45111 mm 396.442 396.45213 mm 396.443 396.45315 mm 396.444 396.45417 mm 396.445 396.45519 mm 396.446 396.456

Escoja el implante de prueba correspondiente al tamaño del cajetín y el abordaje previamente determinados, conéctelo al portaimplantes (397.089) según el abordaje escogido, y fíjelo a tope girando la tuerca estriada.

8Inserción del implante de prueba Visios

Se trata de una inserción general golpeando ligeramente con el martillo para introducirlo en el espacio discal.

Si queda flojo, repita el proceso con el de siguiente tamaño más grande. Si el implante de prueba no puede introducirse, pruebe el siguiente tamaño más pequeño. Con el segmento completamente separado, el implante de prueba debe encajar bien ajustado y con precisión entre los platillos para conservar la altura del disco.

Una vez escogido el tamaño idóneo del cajetín Visios, puede relajarse temporalmente la distracción.

Nota: Los implantes de prueba no deben nunca im-plantarse y deben extraerse siempre antes de inser-tar el cajetín definitivo.

Para abordaje anterior

Para abordaje lateral

Para abordaje anterolateral

Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica de Visios DePuy Synthes 9

9Selección del cajetín Visios y conexión al portaimplantes

Los cajetines Visios se fabrican para los abordajes anterior y lateral (889.961–889.966) y el abordaje anterolateral (889.971–889.976):

Altura 0° y 90° 45° (anterior y lateral) (anterolateral)

9 mm 889.961 889.971

11 mm 889.962 889.972

13 mm 889.963 889.973

15 mm 889.964 889.974

17 mm 889.965 889.975

19 mm 889.966 889.976 Escoja el cajetín correspondiente al implante de prueba, conéc telo al portaimplantes según la vía de inserción escogida, y fíjelo a tope girando la tuerca estriada.

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4

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11 DePuy Synthes de Visios Técnica quirúrgica

10Relleno del cajetín Visios con esponjosa

El hueso esponjoso puede obtenerse de la cresta ilíaca o, con el instrumental Vertebral Body Trephine (187.280), de un cuerpo vertebral adyacente. Introduzca el cajetín, acoplado al portaimplantes (397.089), en la pieza de asiento (397.096) (1), cierre la tapa de la pieza de asiento (2) y apriete la tuerca estriada (3). Con el impactador de esponjosa (394.581), rellene el cajetín completamente con el material óseo machacado y presione hacia abajo con firmeza (4). El cajetín debe rellenarse por completo con injerto óseo.

Técnica quirúrgica

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3–4 mm

Técnica quirúrgica de Visios DePuy Synthes 11

11Inserción del cajetín Visios

Cuando el cajetín esté listo para implantarse, vuelva a separar el segmento. Introduzca el cajetín en el espacio discal golpeando ligeramente con el martillo.

12Retirada de los instrumentos

Extraiga el portaimplantes.

13Control de la posición del cajetín Visios

El cajetín debe quedar bien centrado en la placa verte-bral.

Según el tamaño de las vértebras, el borde anterior del cajetín debe situarse a unos 3 o 4 mm por detrás del borde anterior de las vértebras adyacentes. Compruebe con el intensificador de imágenes la posición del implante en relación con los cuerpos vertebrales vecinos en sentido AP (véase la plantilla de planificación).

Posteriore Fixation

12 DePuy Synthes de Visios Técnica quirúrgica

Estabilización posterior adicional

Se ha demostrado que la estabilización posterior adicional con tornillos translaminares o tornillos transpediculares permite mejorar considerablemente la estabilidad biomecánica del segmento vertebral intervenido, independientemente del tipo de fusión intervertebral lumbar anterior utilizado (Oxland y cols., 1997). Por lo tanto, se recomienda esta técnica de estabilización posterior para aumentar la estabilidad del cajetín Visios. Este procedimiento de fijación posterior debe efectuarse tras la inserción del cajetín. En la bibliografía se recogen varios artículos publicados sobre esta técnica.

Para el tratamiento de la espondilolistesis está indicada la estabilización posterior adicional con tornillos pediculares. En tales casos, la técnica de fijación posterior debe efectuarse antes de insertar el cajetín.

Nota: Debe evitarse separar en exceso el espacio discal en pacientes que tengan fijación posterior.

Atención posoperatoria

Es posible movilizar a los pacientes al día siguiente de la intervención. Se recomienda la colocación de una ortosis (corsé) dorsolumbar o lumbar durante los tres primeros meses del posoperatorio. Debe informarse a los pacien-tes sobre la conveniencia de evitar las actividades que puedan sobrecargar la columna lumbar. El ejercicio físico excesivo y los traumatismos que afecten a las vértebras intervenidas pueden ser causa de fracaso prematuro por aflojamiento y fractura de las placas vertebrales.

ESTABILIZACIÓN POSTERIOR ADICIONAL ATENCIÓN POSOPERATORIA

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Aebi M, Arlet V, Webb JK (2007): AOSPINE Manual(2 vols). Stuttgart. New York: Thieme

Aebi M, Thalgott J, Webb J (1998) AO/ASIF Principles in Spine Surgery. Springer, Berlin

Heggeness M, Esses S (1991) Translaminar facet joint screw fixation for lumbar and lumbosacral fusion. A clinical and biomechanical study. Spine 16 (6S): 266–269

Heiden E, Montesano P (1996) Translaminar facet screw fixa-tion. In Thalgott J, Aebi M (eds.) Manual of internal fixation of the spine. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia

Jacobs R, Montesano P, Jackson R (1989) Enhancement of lumbar spine fusion by use of translaminar facet joint screws. Spine 14 (1): 12–15

Müller M, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1991) Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO/ASIF group. Third edition, Springer, Berlin

Oxland T, Hoffer Z, Nydegger T, Rathonyi G, Nolte L (1997) Comparative biomechanical investigation of anterior lumbar interbody cages: Central and bilateral insertion. Proceedings of the 8th Annual Meeting of the European Spine Society,Kos, Greece: 14

Watkins R (1989) Anterior lumbar interbody fusion. Surgical technique. In Lin P, Gill K (eds) Lumbar Interbody Fusion. As-pen Publishers, Inc., Rockville, USA: 107–114

BIBLIOGRAFÍA

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