vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (hiv-1) e gestação ambulatório de infecções em...
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Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e
gestação
Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia
Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho
Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia
Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Faculdade de Medicina - FAMED
Departamento de Gineco-Obstetrícia
Intervenção para redução da transmissão vertical do HIV-1 PACTG 076
Intervenção para redução da transmissão vertical do HIV-1 PACTG 076
USO DA ZIDOVUDINA (AZT)
CD4>200/ml100mg VO 5x/d
MÃE
2mg/kg/ataque1mg/kg a cada hora (EV)
RN
2mg/kg/6-6h,VO por 6 semanas
PARTO
Connor ED, et al. N Engl J Med 1994; 331:1173
TV = 25,5% p/ 8,3%Redução= 67,5%
0
200
400
600
800
1000
1200
TV 416 578 729 916 1007 958 881 765 651 535 450
93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3
Casos de aids por transmissão vertical, Brasil, 1993 a 2003
(CN:06/04)
Após introdução da profilaxia da T.V. diminuição do número de casos notificados a cada ano
TV: 55,3% de queda, no período de 1996 a 2003
OBJETIVOS
Transmissão vertical
Agravos maternos
ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA À PORTADORA DO HIV-1
ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA À PORTADORA DO HIV-1
Momentos da TV do HIV-1
Momentos da TV do HIV-1
• Pré-natal (25 - 35%)
• Peri-parto (64 - 72%)
• Pós-natal (11 - 14%)
Cohan,2003
• Maternos• Obstétricos• Placentários• Fetais
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-
1
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-
1
• Carga viral materna elevada• Infecção aguda pelo HIV-1 (50%) • Baixa contagem de CD4 • Uso de droga ilícita endovenosa• Parceria sexual múltipla • Tabagismo• Deficiência de vitamina A• Infecções genitais• Não utilização de ARV
MATERNOS
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
Semba et al,1993, Thea et al., 1997, Ioannidis et al., 2001, Salvador et al., 2000, Newell,1999
Infecções cérvico-genitais e infecção HIV-1
Infecções cérvico-genitais e infecção HIV-1
Manutenção do pH vaginal
Quimiotaxia de células de defesa
Aumento de interleucinas (Ex. IL-10)
Resposta Th1 para Th2
Redução da MIP-1 e MIP-1
Redução da RANTESHo et al, 1994; Landers et al, 1997; Duarte et al, 2000, 2001;
Giraldo et al, 2001; Spear et al, 2001; Simões et al, 2003.
CCR5 são co-receptores de quimiocitocinas, constitucionais nas células das linhagens macrofágicas
RANTES, MIP-1 α, MIP-1 β
Quimiocitocinas competem com HIV pelosreceptores CCR5, não possibilitando sua
entrada na célulaLusso & Gallo, 1995
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
0
5
10
15
20
25
30
24h 48h 72h 96h
pg/ml CONTROLE
NG-OPA CT-”D”PB
Medianas das concentrações in vitro de MIP-1alfa na presença de NG-OPA, CT “D” e PB ao longo do tempo
Landers DV, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 2000
0
25
50
75
100
125
150
175
24h 48h 72h 96h
U1U1+PNMU1+PMN+NG
Au
men
to d
e p
24 e
m c
élu
las
U1
Influência da Neisseria gonorrhoeae sobre a replicação do HIV-1
= 25º e 75º percentis
pg/ml
Duarte G, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 1998
REPLICAÇÃO DO HIV-1 EM PRESENÇA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Au
men
to d
e p
24
(pg
/ml)
24 h 48 h 72 h 96 h
5
10
15
20
U1
U1+CT DU1+CT L2
Duarte G, et al. J Sex Transm, 2001.
Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas
Exposição ao sangue materno
Propedêutica fetal invasiva
Tipo de parto
Amamentação
OBSTÉTRICOS
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
International Perinatal HIV Group,2001
Tempo de ruptura de membranas como fator de risco independente para transmissão
vertical do HIV-1
1,01,010,210,2
23,523,5 <0,01 1,14 - 4,811,14 - 4,812,32,3> 6 horas> 6 horas
<< 6 horas 6 horas
Ruptura de membranas pIC 95%
OR ajustado
Taxa TV (%)
Mussi-Pinhata M, et al. Int J STD & AIDS, 2003
Gestação > 38 sem
Fora TP
Bolsa íntegra
CV ≥ 1000 cópias/ml
Critérios
Profilaxia da TV HIV – Cesárea eletiva
Profilaxia da TV HIV – Cesárea eletiva
Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2006
Expressão CD4 na placenta
Expressão de CCR-5 e CXCR-4
Perda da integridade placentária Infecções (St. Louis M, et al. JAMA, 1993)
Fumo (Turner B, et al. JAMA, 1998)
Traumas (Tess BH, et al. AIDS, 1998)
PLACENTÁRIOS
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
• Expressão de receptores 2ários HIV
• Susceptibilidade genética (-32)
• Função reduzida dos LT-Cx
• Integridade da pele e mucosas
• Prematuridade
FETAIS
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
Cohan, 2003
Paschoini MC, et al. RBGO, 2004
Idade gestacional pIC 95%
OR ajustado
Taxa TV (%)
1,01,014,114,1
6,06,0 <0,03 0,14-0,930,14-0,930,340,34> 37 sem.> 37 sem.
<< 37 sem. 37 sem.
Prematuridade como fator de risco independente para transmissão vertical do
HIV-1
Antiretrovirais
AZT (três momentos)
AZT+3TC+Nelfinavir
AZT+3TC+Nevirapina
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Terapia anti-retroviral na Terapia anti-retroviral na gestaçãogestação
Consenso 200Consenso 20066
• IGIG a partir de a partir de 14sem14sem
• AssintomáticaAssintomática
• CD4 > CD4 > 200 (200-350) 200 (200-350)
• CCVV < 1000< 1000
AZT + CesáreaAZT + Cesárea AZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + NFV
Terapia anti-retroviral na Terapia anti-retroviral na gestaçãogestação
Consenso 200Consenso 20066
• IGIG a partir de a partir de 14sem14sem
• AssintomáticaAssintomática
• CD4 > CD4 > 200 (200-350) 200 (200-350)
AZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + NFV
• CD4CD4 < 200< 200 ou ou
• CV > 1.000 ouCV > 1.000 ou
• Sintomática ouSintomática ou
• Gestação > 28sem Gestação > 28sem independente CD4/CVindependente CD4/CV
Terapia anti-retroviral Terapia anti-retroviral na gestaçãona gestação
Consenso 200Consenso 20066
AZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + NFV
• Se já está em uso de TARV múltipla Se já está em uso de TARV múltipla
manter esquema e manter esquema e considerar uso deconsiderar uso de
AZT s/nAZT s/n
• Atenção para ARV não permitidos Atenção para ARV não permitidos
para gestantes (ajuste da TARV)para gestantes (ajuste da TARV)
Terapia anti-retroviral Terapia anti-retroviral na gestaçãona gestação
Consenso 200Consenso 20066
Se não houver disponibilidade de CD4 e CV Se não houver disponibilidade de CD4 e CV
AZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + NFV
Terapia anti-retroviral Terapia anti-retroviral na gestaçãona gestação
Consenso 200Consenso 20066
Intolerâncias múltiplas Alterações hepáticas Alterações pancreáticas Anemia/plaquetopenia Alterações SNC Mielopatia Acidose láctica Resistência à insulina Hipercolesterolemia
Resistência aos ARV
Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe
Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe
Figueiró-Filho et al. RBGO, 2002
Mediana dos valores das taxas de perdas pós-implantação e de viabilidade fetal obtidas em ratas
prenhes sob tratamento antiretroviral.
Medianas dos valores das áreas sob a curva (ASC) do TOTG-75g obtidas em gestantes sob tratamento
antiretroviral, ao longo da gestação
a TT x GC (Teste de Kruskal-Wallis e post hoc de Dunn)b ASC4 x ASC1,2,3 (Teste de Friedman e post hoc de Dunn)
El Beitune P, et al. Sex Trans Infection, 2003
0,001b
GRUPOS ASC1 ASC2 ASC4
CONTROLE
AZT
TT
p
11.100
11.970
12.330
0,440
ASC3
11.30
13.365
12.300
0.280
12.060
13.147
13.345
0,762
11.477
13.477
13.650a,b
p
0,729
0,063
0,049a
• Anamnese (risco de exposição)
• Exame físico geral e especial
• Exame tocoginecológico
• Exames laboratoriais
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Avaliação na 1ª consulta
Multidisciplinar
• Rotina básica do pré-natal
• Hemograma
• Sorologias: toxoplasmose, hepatites B e C, RPR
• Função hepática, uréia e creatinina
• Lipidograma
• Carga viral e contagem de CD4/CD8
• Cultura para Streptococcus agalactiae
• Citologia oncótica (dupla)
• Coleta endocervical: gonococo e Chlamydia
Avaliação laboratorial na 1ª consulta
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
• Orientações infecção/gestação/TV/parto/amamentação
• Iniciar Vitamina A 5000 UI VO/dia
• Iniciar sulfato ferroso 120-160mg VO/dia
• Orientar e fornecer preservativo
• Orientar afastamento/controle situações risco
• Oferecer apoio psicológico
• Orientar sobre planejamento familiar
• Orientações gerais
• Promover aderência e agendar retorno
Conduta
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
• Mensais até 28 semanas, quinzenais até 36 semanas e semanais até o nascimento
• Aferir ganho peso, PA, altura uterina
• Exames realizados trimestralmente Colpocitologia e colposcopia Hemograma Função hepática e renal CD4 e carga viral (34ª sem)
• Avaliação da vitalidade fetal (32ª semana)
Retornos
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
• Resultados dos exames para decidir profilaxia da TV
• Profilaxia da pneumonia por P. carinii e neurotoxoplasmose com SMZ + TMP se CD4 < 200 células/mm3
• Orientar vacina anti-pneumocócica e VAT
• Verificar se o parceiro/filhos realizaram as sorologias
Retornos
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
71 / 32512 = 0,2%
Prevalência da Infecção pelo HIV-1 em Gestantes no Estado de Mato Grosso do Sul
Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005
0
5
10
15
20
25
n
CAPITAL INTERIOR
Procedência
URBANA
RURAL
Sabia ser infectada pelo vírus HIV- 1 antes de fazer a triagem pré-natal
12%
88%
sim
não
18
40,9
20
45,5
613,6
0
10
20
30
40
50
n/ %
1 TRIM 2 TRIM 3 TRIM
Trimestre gestacional no momento da triagem
n
%
PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV-1 em GESTANTES no Estado de Mato
Grosso do Sul
Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005
BONITO – MS
NÃO DEIXE DE CONHECER
OUTUBRO DE 2008 CONGRESSO BRASIL
CENTRAL DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA