TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

VIÊM GAN C VÀ RƯỢU

TS. BS. PHẠM THỊ THU THỦYTRUNG TÂM Y KHOA MEDIC TP HCM

Bệnh nhân nam

Sinh: 1961

Nghề nghiệp: buôn bán tại Bến Tre

Bệnh nhân đến khám Medic tháng 4/2015 vì cảm thấy mệt mỏi.

CASE REPORT

BỆNH SỬ

•Được chẩn đoán viêm gan C năm 2004.

•BN không nhiễm HBV , HIV.

•BN được điều trị PegIFN+ RBV 12 tháng năm 2007, nhưng bị tái phát.

•2013- BN được điều trị. PegIFN+RBV+Boceprevir 36 tuần--- tái phát 3 tháng sau đó.

TIỀN CĂN

•Trong gia đình không ai nhiễm HBV, HCV.

•Không tiền căn phẫu thuật hay truyền máu.

•BN không hút thuốc, BN có uống rượu rất nhiều, uống hơn 30g/ngày , hơn 20 năm.

KHÁM LÂM SÀNG

•Khám lâm sàng không phát hiện bất thường

•68 kg (BMI: 26,12)

CẬN LÂM SÀNG

• HCV RNA: 2,8 E+7 IU/mL

• HCV genotype 1b IL28B=CC

• AST: 125 IU/L; ALT: 89 IU/L; GGT: 278 IU/L

• Total bilirubin: 0,9mg/100mL

• WBC: 4,9 x 109/L; neutrophils: 55%

• Haematocrit: 41,8%; haemoglobin: 14,5 g/dL

• Tiểu cầu: 105 x 109 /L

• Creatinin: 0,87 mg/dL- eGFR: 91 ml/min

• Thyroid stimulating hormone: 1,23 mIU/L

• Antinuclear antibody test: negative

• Glycemia: 5,9 mmol/L HbA1c= 5,9 %

• Albumin:3,2g /mL

• Alpha-fetoprotein: 12 ng/mL

• Prothrombine time: 80%

• Ferritin: 1600 nanog/ml

• HBsAg(-) AntiHBs: 150 IU/ml, AntiHBc (-)

•FibroScan: F4 (Fs= 45 kPa)•US: viêm gan mạn diễn tiến xơ•NS dạ dày: viêm dạ dày, dãn TM TQ GĐ I

CẬN LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ GÌ CHO BỆNH NHÂN?

• Sofosbuvir 400mg/ngày + Ledipasvir 90mg/ngày +Ribavirin 1000 mg/ngày -12 tuần.

•Sofosbuvir 400mg/ngày + Ledipasvir 90mg/ngày -24 tuần.

•Sofosbuvir 400mg/ngày + Ledipasvir 90mg/ngày +Ribavirin 1000 mg/ngày -24 tuần.

•Khuyên bệnh nhân kiêng rượu

• Sofosbuvir 400mg/ngày + Ledipasvir 90mg/ngày +Ribavirin 1000 mg/ngày -12 tuần.

•Sofosbuvir 400mg/ngày + Ledipasvir 90mg/ngày -24 tuần.

•Sofosbuvir 400mg/ngày + Ledipasvir 90mg/ngày +Ribavirin 1000 mg/ngày -24 tuần.

•Khuyên bệnh nhân kiêng rượu

ĐIỀU TRỊ GÌ CHO BỆNH NHÂN?

SAU 4 TUẦN

•Hơi mệt

•HCV RNA: (-)

•AST: 82 IU/L; ALT: 44 IU/L; GGT: 195 IU/L

•WBC: 4,7 × 109/L; neutrophils: 47%

•Haematocrit: 39,8%; haemoglobin : 12,8 g/dL

•Platelets: 92 x 109 /L; Albumin:2,9 g/100mL

•PT: 73%

•AFP: 6 ng/mL

SAU 12 TUẦN

• Đôi khi hơi chán ăn• HCV RNA: (-)• AST: 46 IU/L; ALT: 38 IU/L; GGT: 65 IU/L• WBC: 4,5 × 109/L; neutrophils: 43%• Haematocrit: 37,2 %; haemoglobin : 11,2 g/dL• Platelets: 86 x 109 /L; Albumin:3 g/100mL• PT: 65%• AFP: 8 ng/mL• Ferritin: 1015 nano g/ml• Creatinin:0,9 mg/dL, eGFR=88 ml/min• US: viêm gan mạn• FibroScan: F4 (36 kPa)

HƯỚNG KẾ TIẾP

•1. Tiếp tục điều trị ?

•2. Ngưng điều trị ?

N=22

Treatment ExperiencedCirrhosis

ION-2

N=22

N=22

N=22

86%

82%

100%

100%

SOF + LDV + RBV

SOF + LDV

SOF + LDV + RBV

SOF + LDV

N=66

Treatment ExperiencedPI Failures

ION-2

N=64

N=50

N=51

94%

97%

98%

100%

SOF + LDV + RBV

SOF + LDV

SOF + LDV + RBV

SOF + LDV

Afdhal N et al. N Engl J Med. 2014;370:1483-1493.

Sofosbuvir (NUC) + Ledipasvir (NS5A) in Genotype 1: ION-2 Special Subgroups

SAU 24 TUẦN

• Chán ăn, mệt mõi

• HCV RNA: (-)

• AST: 45 IU/L; ALT: 37 IU/L; GGT: 112 IU/L

• WBC: 4,3 × 109/L; neutrophils: 38%

• Haematocrit: 33,5 %; haemoglobin : 10,9 g/dL

• Platelets: 82 x 109 /L; Albumin:3,2 g/100mL

• AFP: 11 ng/mL

• Ferritin: 1202 nano g/mL

• Creatinin:1,1 mg/dL

• US: viêm gan mạn

• FibroScan: F4 (32 kPa)

4 TUẦN SAU ĐIỀU TRỊ

•Khỏe

•HCV RNA: (-)

•AST: 61 IU/L; ALT: 49 IU/L; GGT: 156 IU/L

•WBC: 5,5 × 109/L; neutrophils: 49%

•Haematocrit: 41.8%; haemoglobin : 12,1 g/dL

•Platelets: 112 x 109 /L; Albumin: 3,3 g/100mL

•AFP: 15 ng/mL- AFP –L3=4,5% -DCP=39 mAU/ml

MSCT

Viêm gan mạn- vài nang nhỏ trong gan. TD sẹo tổn thương cũ gan trái

# Gan thấm mỡ không đều

12 TUẦN SAU ĐIỀU TRỊ

•Khỏe

•HCV RNA: (-)

•AST: 51 IU/L; ALT: 49 IU/L; GGT:166 IU/L

•WBC: 5,5 × 109/L; neutrophils: 49%

•Haematocrit: 51,5%; haemoglobin : 13,5 g/dL

•Platelets: 120 x 109 /L; Albumin:3,3 g/100mL

•AFP: 11 ng/mL

•Ferritin: 1230 nano g/mL

•US: Viêm gan mạn

•FibroScan: F4 (20 kPa)

• Bệnh nhân uống rượu lại.

• Không đi tái khám.

• 6 tháng sau thấy mệt, chán ăn---tái khám.

• HCV RNA: (-)

• AST:104 IU/L; ALT: 32 IU/L; GGT: 173 IU/L

• Bilirubin: 0,85 mg/dl

• WBC: 6,4 × 109/L; neutrophils: 49%

• Haematocrit: 46,6%; haemoglobin : 15,1 g/dL

• Platelets: 125 x 109 /L; Albumin: 3,5 g/100mL

• AFP: 2615 ng/mL- AFP –L3=35% -DCP=87823 mAU/ml

• FibroScan:65 kPa

• MRI Primovist: 2 tổn thương HCC gan phải 106*78mm, 31*27mm, không huyết khối tỉnh mạch cửa.

•Bệnh nhân được làm TOCE

•Mất sau 3 tháng

1, Vai trò xét nghiệm tầm soát sớm HCC.

3, HCV ở bệnh nhân xơ gan đã điều trị hết HCV: Nguy cơ HCC vẫn còn cao.

2, Rượu bia nhiều: Tăng cao nguy cơ HCC dù đã điều trị hết HCV ở bệnh nhân đã xơ gan.

1, Vai trò xét nghiệm tầm soát sớm HCC.

* 8 tháng trước test HCC: bình thường ?

* MSCT không u ?

Months

AF

P: n

g/m

L

AF

P-L

3%

AFP conc. AFP-L3 conc. AFP-L3%

AFP L3% rises before AFP in typical course of HCC occurrence case

21 months

HCC diagnosisTumor size:

3-5 cm

Before HCC diagnosis

Tumor size:≤ 2 cm

Sterling, Am J Gastro

2, HCV ở bệnh nhân xơ gan đã điều trị hết HCV: Nguy cơ HCC vẫn còn cao.

Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. April , 2017

Nguy cơ 337 261 192 160 124 95 79 49 31Biến cố 0 5 11 16 20 24 25 28 30

Nguy cơ 142 76 48 35 25 14 8 6 5Biến cố 0 0 0 0 0 1 1 1 1

Nguy cơ 337 256 183 155 121 92 74 44 27Biến cố 0 8 21 24 27 29 31 35 35

Nguy cơ 142 76 48 35 25 14 8 6 5Biến cố 0 0 0 0 0 1 1 1 1

Suy GanTử vong có Liên quan đến Gan

Tử

vo

ng

liê

n q

ua

n đ

ến

Gan

(%

)

Năm

50 xảy ra trong 5 năm

SVR: 4.4% (ĐTC: 0% - 12.9%)Không SVR: 12.9% (ĐTC: 7.7% - 18.0%)P = .024 (log likelihood)

Năm

xảy ra trong 5 năm

SVR: 0%Không SVR:13.3% (ĐTC: 8.4% - 18.2%)

P = .001 (log likelihood)

0 81 2 3 4 5 6 7

Su

y G

an

(%)

50

40

30

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

KhôngSVR

SVR

40

30

20

10

0

Veldt BJ, et al. Ann Intern Med. 2007;147:677-684

Kết quả điều trị trên Bệnh nhân xơ hóa gan tiến triển có/ không có Đáp ứng siêu vi bền vững (SVR)

Meta-analysis: Risk of HCC in HCV Pts With Advanced Fibrosis Following SVR

• 1000 patients with bridging fibrosis or cirrhosis who achieved SVR following IFN-based HCV therapy followed for median of 5.7 yrs

• Cirrhotics at greatest risk of HCC following SVR

Van der Meer AJ, et al. AASLD 2013. Abstract 143.

Cu

mu

lati

ve H

CC

O

ccu

rren

ce (

%)

Cirrhosis

Bridging Fibrosis

P = .064

8-Yr HCC Rate, % (95% CI)

8.5

(5.8-11.2)

1.8

(0-4.3)

Yrs

12

10

8

6

4

2

00 1 2 3 4 5 6 7 8

Age as a Risk Factor for HCC Following SVR in HCV Pts With Advanced Fibrosis

Van der Meer AJ, et al. AASLD 2013. Abstract 143. Reproduced with permission.

• HCC risk increased with age; highest for those > 60 yrs

Cu

mu

lati

ve H

CC

O

ccu

rren

ce

(%

)

12

10

8

6

4

2

00 1 3 4 5 6 72 8

Yrs

> 60 yrs of age45-60 yrs of age< 45 yrs of age

P = .006

12.2%(5.3-19.1)

9.7%(5.8-13.6)

2.6%(0-5.5)

8-Yr HCC Rate, % (95% CI)

3, Rượu bia nhiều: Tăng cao nguy cơ HCC dù đã điều trị hết HCV ở bệnh nhân đã xơ gan.

Alcohol Intake and the Risk of HCC

Donato F, et al, Am J Epidemiol 2002

0

5

10

15

20

20 40 60 80 100 120 140

Grams of Alcohol / Day

Od

ds

Rat

ios

No HCV with HCV

HCC Epidemiology

5-year cumulative incidence rate of HCC: 5 year cumulative incidence rate of HCC according to alcohol intake.

Alcohol intake increases the risk of HCC in hepatitis C virus-related compensated cirrhosis: A prospective study. Hélène Vandenbulcke, 2016 Volume 65, Issue 3, Pages 543–551.

5-year cumulative incidence rate of HCC: 5-year cumulative incidence rate of HCC according to viral eradication.

Alcohol intake increases the risk of HCC in hepatitis C virus-related compensated cirrhosis: A prospective study. Hélène Vandenbulcke, 2016 Volume 65, Issue 3, Pages 543–551.

5-year cumulative incidence rate of HCC: 5-year cumulative incidence rate of HCC according to alcohol intake and viral eradication.

Alcohol intake increases the risk of HCC in hepatitis C virus-related compensated cirrhosis: A prospective study. Hélène Vandenbulcke, 2016 Volume 65, Issue 3, Pages 543–551.

Probability of liver cancer and survival in HCV-related or alcoholic-decompensated cirrhosis. A study of 377 patients

Sola` et al., Liver International 2006: 26: 62–72

KẾT LUẬN

•Bệnh nhân viêm gan C, nếu kèm uống rượu sẽ làm bệnh nặng hơn , diễn tiến xấu mau hơn.

•Sau khi đạt SVR vẫn theo dõi bệnh nhân và khyên bệnh nhân kiêng rượu, đặc biệt ở các trường hợp xơ gan.

•Điều trị HCV càng sớm càng tốt.

•Rượu là yếu tố nguy cơ HCC trên

bệnh nhân viêm gan C.