viii workshop internacional de atualização em hepatologia · paracentese diagnóstica (60 dias)...
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VIII Workshop Internacional de Atualização em HepatologiaCuritiba, Agosto de 2016
Prof. Mário Reis Álvares-da-Silva Professor Associado de Hepatologia - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Livre-Docente em Gastroenterologia - Universidade de São PauloCouncilor - International Association for the Study of the Liver
Diretor WGO Porto Alegre Hepatology Training Center & Project ECHO HCPA Brazil
Porto Alegre, Brasil
Nos últimos 12 meses recebi verbas de pesquisa de
AbbVie, Eisai, Fiocruz/Biomanguinhos, Janssen & Merck,
fui consultor de AbbVie, Gilead, Janssen & Merck,
escrevi textos para Bayer, BMS & Gilead,
e atuei como speaker para
AbbVie, Bayer, BMS, Gilead & Janssen
Membro do Comitê Técnico Assessor em Hepatites Virais do Ministério da Saúde do Brasil
Membro da Câmara Técnica Nacional de Transplante Hepático do Ministério da Saúde do Brasil
Conflitos de interesse
Indica doença hepática muito avançada
Prognóstico é ruim e recidiva é frequente
Oligossintomática ou assintomática
Diagnóstico envolve alta suspeição
Análise do líquido de ascite é essencial
PBE
Peritonite bacteriana espontâneaé uma complicação grave da cirrose
Demora no diagnósticoaumenta a mortalidade
Kim et al, Am J Gastroenterol 2014
• Avaliados 239 pacientes com PBE
• Cirrose + ascite
• LA com ≥ 250 neutrófilos ± cultura positiva
• Paracentese precoce (<12h) ou tardia (12 a 72h)
• Mortalidade intra-hospitalar vs. momento do diagnóstico
• Paracentese precoce (27%) vs. tardia (59%)
Fitas reagentes podem ser úteis para o diagnóstico em casos selecionados
• Análise do líquido de ascite nem sempre é possível
• Noites, finais de semana, hospitais não-universitários
• Fitas reagentes poderiam facilitar o diagnóstico
• Maior estudo publicado foi negativo - S 45,3%
• Pontos de corte utilizado não foi o ideal
• Estudos posteriores tiveram resultados positivos
Nousbaum et al, Hepatology 2007; Lopes, Alvares-da-Silva et al, Hepatology 2007; Araujo, Alvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2008; Téllez-Avila et , Ann Hepatol 2012; Jha et al, J Clin Exp Hepatol 2012
Fita reagente 0 traços 1+ 2+ 3+
Multistix 10SG
6Mediana
Média
Choiceline 10Mediana
Média
88
9
13
2880 3391 11786
3810 4002 11786
7
94
28
626
5346 1440 4944
568 1890 5001
159 amostras de líquido de ascite em 71 pacientes
93% Child-Pugh B e C; MELD 15 ± 11,4
Prevalência de PBE 23,9%
Cultural positivo em 64,7%
(Escherichia coli em 36% / K.pneumoniae em 27%)
S 80%; Sp 98,5%; VPP 96,2%; Acurácia 96%
Fitas reagentes no diagnóstico da PBE: é importante definir os pontos de corte
Araujo, Alvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2008
Fitas reagentes no diagnóstico da PBE: parece ainda haver espaço para o método
Koulauouzidis, World J Gastroenterol 2011
Bactérias resistentes têm se tornado frequentes em pacientes com cirrose
Cirrose
Mais infecções, germes mais resistentes
Imunodepressão
Suscetibilidade
a infecções
Resposta
inflamatória
sistêmica
Profilaxia
antimicrobiana
Translocação
bacteriana
Inibidores de
bomba de prótons
Lutz et al, World J Hepatol 2015; Bunchorntavakul et al, World J Hepatol 2016
Sangramento
digestivo
Doença avançada
Análise da cultura de líquido de asciteno Hospital de Clínicas de Porto Alegre
• Avaliação retrospectiva (Jul11-Jun13)
• Revisadas 462 culturas de ascite positivas
• Bactérias resistentes em 38% dos casos
• Estafilococos MRSA
• Gram-negativos ESBL
• Enterococos resistentes à vancomicina
• Achado é muito preocupante nesta população
Oliveira, Alvares-da-Silva et al [submitted]
Fungos têm se tornado uma causa importante de PBE nos últimos anos
Lahmer et al, PLoS One 2016
Variável
PBE
bacteriana
(n=28)
PBE
fúngica
(n=20)
PBE
cultura
negativa
(n=48)
Ausência
de PBE (n=109)
P
PBE nosocomial 62%* 65%* 51% 45% *<0,03
Uso de antibióticos (<3m) 71%* 85%* 56% 33% *<0,03
MELD 32%* 34% 29 25 *<0,03
APACHE II 26* 26* 24 22 *<0,02
SOFA 16* 16* 14 12 *<0,02
Mortalidade 75%* 90%* 69%* 45% *p<0,001
Pacientes internados em UTI (n=205)
Candida albicans (60%), Candida glabrata (13%), Candida krusei (13%)
Albumina
1,5g/kg D1
Albumina
1,0g/kg D3
Antibiótico
5 a 14 dias
Especialmente em pacientes com alto risco: BT >4mg/dL e/ou creatinina > 1mg/dL
PBE: tratamento padrão é a associação de antibióticos e albumina
Sort et al, NEJM 1999; Sigal et al, Gut 2007; Cárdenas & Ginès, Gut 2011
Tratamento antimicrobianodeve ser adaptado à nova realidade
Mattos et al, World J Gastroenterol 2014
Peritonite bacteriana espontânea
Comunidade Cuidado de saúde Nosocomial
Betalactâmicos Carbapenêmicos
Sinais de gravidade
Não Sim
Ausência de resposta
em 48 horas
Por que não usardose menor de albumina?
Albumina
1,0g/kg D1
Albumina
0,5g/kg D3
Antibiótico
5 a 14 dias
Araujo, Alvares-da-Silva et al, Gut 2012
Desfechos Regimededosestandard(n=24)
Regimededosereduzida(n=22)
P
Respostacitológica 17(81) 18(94,7) 0,345
Insuficiênciarenal
Intra-hospitalar 10(41,7) 10(45,5) 0,999
SHRtipo1 4(16,7) 3(13,6) 0,999
Em90dias 2(13,3) 1(7,1) 0,999
Reninaplasmáticanodia7 5,5(0,97-13,7) 7,19(0,2-14,3) 0,979
Mortalidade
Intra-hospitalar 5(20,8) 6(27,3) 0,734
Em90dias 9(37,5) 8(36,4) 0,999
Os grupos eram similares no baseline em relação à idade, sexo,
Child-Pugh, MELD, PAM, creatinina, sódio, bilirrubinas, albumina e INR
Ensaio clínico randomizadoduplo-cego em pacientes com PBE
Araujo, Alvares-da-Silva et al, Gut 2012
Predição da mortalidade em pacientes com peritonite bacteriana espontânea
Poca et al, Aliment Pharmacol Ther 2016
Cirrose + PBE de alto risco
Avaliada a mortalidade hospitalar - 28% (33/118)
Desenvolvido modelo preditivo com 4 variáveis
1/[1+EXP-(-3,86 + (ureia x 0,12) + (Leucócitos x 61) - (PAM x 0,05) + (Child x 0,44))]
Mortalidade maior se índice ≥ 0,245 - 57,1%
Child-Pugh Contagem de
leucócitosUreia
Pressão
arterial
média
Tempo (meses)
AKIN MELDMortalidade
90 dias (%)p
RR
IC 95%
0 16,8 ± 5,1 20 1
1 21,6 ± 5,6 50 0,109 2,5 (0,8-7,6)
2 23,1 ± 5,6 57,1 0,042 2,85 (1,03-7,8)
3 22,8 ± 6,8 62,5 0,019 3,12 (1,2-8,08)
AKIN: Acute Kidney Injury Network
Função renal é determinante namortalidade de pacientes com PBE
Araujo & Alvares-da-Silva, Ann Hepatol 2014
Resposta apropriada
sem falência hepática
Falência hepática,
complicações, ± óbito
Cirrose
Evento
precipitante
Principal fator associado: infecção (PBE)
20% dos casos sem fator precipitante
PBE é um dos principais fatoresdesencadeantes de ACLF
Jalan et al, Gastroenterology 2014
A difícil questão do tratamentointensivo fútil em cirróticos
Debate: em quem
investir?
Prognóstico
do cirrótico
em UTI é
pobre
MELD
prévio?
Candidato a
transplante?
Tratar 3 dias,
parar se mais
de 3 órgãos
falhando
Das et al, Crit Care Med 2010; Ginès et al, J Hepatol 2011
Rifaximina vs norflaxacinona profilaxia secundária da PBE
Rifaximina 1200 mg/dia
Norfloxacino 400 mg/dia
6 meses
paracentese diagnóstica
(60 dias)paracentese diagnóstica
(180 dias)n=236
Recorrência de PBE foi menor com RIF (3,88 vs. 14,1% - p=0,04)
Mortalidade foi menor com RIF (13,7 vs. 24,4% - p=0,04)
Morte associada à encefalopatia hepática foi 3X maior com NOR
Rifaximina é superior a norfloxacino na profilaxia secundária da PBE
Elfert et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2016
Mensagens para guardar
• PBE é uma complicação grave
• Causa frequente de ACLF, alta mortalidade associada
• Bactérias resistentes estão mais comuns
• Diagnóstico precoce deve ser incentivado
• Fitas reagentes podem ser úteis
• Tratamento com antibióticos e infusão de albumina
• Profilaxia secundária deve ser implementada