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VigilânciaemsaúdeVigilânciadasDoençasCrônicasnãoTransmissíveis
Aula2:câncerdemama
InstitutodeSaúdeColetiva(ISC)Depto.EpidemiologiaeBioestatística
Disciplina:EpidemiologiaIV
ParâmetrosparaaeleiçãodasprincipaiscondiçõesaincluirnaVigilância(revendoauladaSandra/Regina)• Magnitude:aincidência,aprevalência,amorbidadeeamortalidadee,emplanejamentoeVigilânciaSanitária,agravidadedoefeito(conseqüência,oudano)doevento.
• Transcendência:éamedidadarelevânciasocial,daimportância,doreconhecimentoquedeterminadapopulaçãodáaumevento,dodesejodacomunidadederesolveroproblema.
•Vulnerabilidade:permeabilidadeàintervenção, acondiçãodemodificaçãodoprocesso,doquadro,conformeacapacidadecientíficaetécnicadeintervenção.
Vigilânciadocâncerevulnerabilidade
• Ocânceré,emgrandemedida,evitável.• Muitoscâncerespodemserprevenidos.• Outrospodemserdetectadosnoiníciodoseudesenvolvimento,tratadosecurados.
• Mesmocomcâncerdeestágioavançado,adorpodeserreduzida,aprogressãodocâncerdiminuir,eospacientesesuasfamíliaspodemserajudadosalidarcomasituação
• Oquefazernoscasosdecancerdemama?
http://www.who.int/cancer/modules/Prevention%20Module.pdf
Retomandoaauladecancer demama:ProfessoresCarloseSalete
CASO 1
ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos. Como não conseguiu consulta na UBS, foi a uma clínica e fez mamografia por conta própria.
CASO 2
MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos.
Os grupos maior de risco
•História de câncer de mama em familiar de primeiro grau antes dos 50 anos ou bilateral, •Parente de primeiro grau com CA de ovário. •Presença de familiar masculino com CA de mama, •Biópsia mamária prévia com diagnóstico de lesão mamária proliferativa ou CA lobular in situ.
Outrosfatoresderiscoparacademama
• Idade
• Históriareprodutiva:estímulodohormônioestrogênio• produzidopelopróprioorganismo• ouconsumidopormeiodousocontinuadodesubstânciascomessehormônio
• Ingestãodebebidaalcoólica
• Sobrepesoeobesidadeapósamenopausa
• Exposiçãoaradiaçãoionizante
• Tabagismo(?)
Esefossedeumfamiliarouumapacienteparticular,quecondutavocêadotariaquantoaorastreamentocommamografia?(ATDP,MMTP)
Equantoaoauto-examedamamaeoexameclínicodasmamaspararastreamento?(ATDP,MMTP)
Pensar:
1.Asrecomendaçõesvalemigualmenteparaapopulaçãoeparacasosindividuais?Qualadiferença?
2.Aregiãoondeapessoamora,influencianasuadecisão?
3.Posturadiantedapacientequantoàsrecomendações,convencer?
2015
Recomendações
Parâmetrosparaqualificarasrecomendações
A) Direçãodarecomendação:balançoentreosresultadosdesejáveiseindesejáveis(possíveisbenefíciosedanos)eaaplicaçãodevaloresepreferênciasdopaciente
B) Forçadarecomendação:qualidadedasevidências
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce
BalançoentrepossíveisdanosebenefíciosdireçãoeforçadarecomendaçãoDireçãodasevidência
Forçadasevidências
Direçãoeforçadarecomendação
Benefíciossuperamdanos
Forte Favorável/forteFraca Favorável/fracaAusente Semrecomendação
Danossuperamosbenefícios
Forte Contrária/forteFraca Contrária/fracaAusente Semrecomendação
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce
RecomendaçõespráticasFavorávelforte Favorávelfraca Contráriafraca Contráriaforte
Profiss
iona
isde
saúd
e Amaioriadospacientesdeve
receberaintervençãorecomendada
Diferentesescolhasserãoapropriadasparacadapessoae
oprocessodetomadadedecisãocompartilhadae
informadadevedarmaiorpesoaosvaloreseàspreferênciasdos
pacientes
Diferentesescolhasserãoapropriadasparacadapacientee
oprocessodedecisãocompartilhadaeinformadadevedarmaiorpesoaosvaloresepreferênciasdospacientes
AmaioriadospacientesNÃO devereceberaintervenção
recomendada
Popu
lação
Amaioriadaspessoas,quandobeminformada,
desejariaaintervenção,apenasumaminorianãodesejaria
Amaioriadaspessoas,quandobeminformada,desejariaaintervenção,masmuitasnão
desejariam
Amaioriadaspessoas,quandobeminformada,NÃOdesejariaa
intervenção,masmuitasdesejariam
Amaioriadaspessoas,quandobem
informada,NÃOdesejariaa
intervenção,apenasumaminoriadesejaria
Detecçãoprecocedocâncerdemama:estratégias• Rastreamento:aplicaçãodetesteouexamenumapopulaçãoassintomática,aparentementesaudável,comoobjetivodeidentificarlesõessugestivasdecâncere,apartirdaí,encaminhar asmulherescomresultadosalteradosparainvestigaçãodiagnósticaetratamento
• Diagnósticoprecoce:abordagemdepessoascomsinaise/ousintomasiniciaisdadoença
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce
Questãonorteadora
Qualaeficáciadorastreamentocommamografianareduçãodamortalidadeglobaleporcâncerdemama,comparadaàausênciaderastreamento?
Idade/anos OMinistériodaSaúderecomenda:<de50 Contra orastreamentocommamografiaemmulherescommenosde50anos
(contrária forte:ospossíveisdanosclaramentesuperamospossíveisbenefícios)
De50a59 Orastreamentocommamografiaemmulherescomidade entre50e59anos(favorávelfraca:ospossíveisbenefíciosedanosprovavelmentesãosemelhantes)
De60a69 Orastreamentocommamografiaemmulherescomidadeentre60e69anos(favorávelfraca:ospossíveisbenefíciosprovavelmentesuperamospossíveisdanos)
De70a79 Contra orastreamentocommamografiaemmulherescomidadeentre70e74anos.(contráriafraca:obalançoentrepossíveisdanosebenefícioséincerto)
75oumais Contraorastreamentocommamografiaemmulherescom75anosoumais.(contráriaforte:ospossíveisdanosprovavelmentesuperamospossíveisbenefícios)Ra
stream
entoco
mm
amografia
RastreamentocommamografiaOMinistériodaSaúderecomenda:
Periodicidade Periodicidadedorastreamentocommamografianasfaixasetáriasrecomendadassejabienal (favorávelforte:ospossíveisbenefíciosprovavelmentesuperamospossíveisdanosquandocomparadaàsperiodicidadesmenores doqueabienal).
http://w
ww2.inca.gov.br/wps/w
cm/con
nect/acoes_p
rogram
as/site
/ho
me/no
brasil/programa_controle_cancer_mam
a/de
teccao_p
recoceDiagnósticoprecoce
Danosassociadosaorastreamentocomamamografia
?
Danosassociadosaorastreamentocomamamografia
• Falsosnegativosefalsos-positivos• Sobrediagnósticoedosobretratamentoededanosaelesassociados
• Induçãodecâncerdemamapelaradiação• Morteporcanceresradioinduzidos
Definiçõeseriscos
Resultadofalso-negativo(inversamenteaoVPN):
• Definição:rastreamentonãoidentificaalteraçõessuspeitasdecâncer,quandopresentes.
• Principalrisco:falsasensaçãodeseguranca=>retardaraprocuraporumserviçoparaconfirmaçãodiagnósmcadocâncer,casoossinaisesintomassurjamantesdapróximarodadaderastreamento.
Definiçõeseriscos
Resultadofalso-positivo(FP):(inversamenteaoVPP)
•Definição:rastreamentoidentificaalteraçãosuspeitadecâncer,quandoausente/oindivíduonãopossuidoença.•Principaisriscos:invesmgaçãodiagnósticadesnecessária,muitasvezesinvasivaesuasconsequências.
FrequênciaFPeFN:Variação:caracterísmcasdoprópriotestederastreamentoedapopulaçãonaqualérealizada(prevalênciadadoençarastreada/probabilidadepré-teste)equalidadedoexame.
Oquesãofalsosnegativosefalsospositivos?Emquepopulaçãoelesserãomais
frequentes?
(Relembrendoepi3)
Testesdiagnósticos(1)Resultadodamamografia
Resultadoexamepadraoouro
Háumcâncerdemama
Nãoháumcâncerdemama
Totaismamo-grafia
Háumcâncerdemama Verdadeirospositivos
Falsospositivos VP+FP
Nãoháumcâncerdemama
Falsosnegativo Verdadeirosnegativos
FN+FP
Totaispadrãoouro VP+FN FP+VN
Sensibilidade=VP/VP+FNEspecificidade=VN/FP+VN
ResultadoexameouroCA+ CA- Totalmamografia
Mamografia+ VP FP VP+FPMamografia+ FN VN FN+VN
Totalexameouro VP+FN FP+VN VP+FP+FN+VN
Probalidadepre-teste=50%Sensibilidade=VP/VP+FN=50%Especificidade=VN/FP+VN=50%VPP=VP/VP+FP=50%VPN=VN/FN+VN=50%
Probabilidadesnaausênciadeinformaçõessobrea(s)paciente(s)equalidadedamamografia
ResultadoexameouroCA+ CA- Totalmamografia
Mamografia+ VP FP VP+FPMamografia+ FN VN FN+VN
Totalexameouro VP+FN
FP+VN VP+FP+FN+VN
Probalidadepre-teste=25%Sensibilidade=VP/VP+FN=<50%Especificidade=VN/FP+VN=<50%VPP=VP/(VP+FP)=<25%VPN=VN/(FN+VN)=>25%
Rastreamentopopulacionalemmulherescommenosde50anos,baixaqualidadedamamografia
VNFPVP
FN
ResultadoexameouroCA+ CA- Totalmamografia
Mamografia+ VP FP VP+FPMamografia+ FN VN FN+VN
Totalexameouro VP+FN
FP+VN VP+FP+FN+VN
Probalidadepre-teste=25%Sensibilidade=VP/VP+FN=>50%Especificidade=VN/FP+VN=>50%VPP=VP/VP+FP=>25%VPN+VN/FN+VN>75%
Rastreamentopopulacionalemmulherescommenosde50anos,altaqualidadedamamografia
VNFPVP
FN
ResultadoexameouroCA+ CA- Totalmamografia
Mamografia+ VP FP VP+FPMamografia+ FN VN FN+VN
Totalexameouro VP+FN
FP+VN VP+FP+FN+VN
Probalidadepre-teste=75%Sensibilidade=VP/VP+FN=>50%Especificidade=VN/FP+VN=>50%VPP=VP/VP+FP=>75%VPN=VN/FN+VN>25%
Rastreamentopopulacionalemmulherescommaisde50anos,presençadefatoresderisco,altaqualidadedamamografia
VNFPVP
FN
Evidênciasquantoaosfalsospositivos
• Probabilidadecumulativa≅58%a77%(1)
• Podeaumentarcomapioradaqualidadedoexameecomabaixaprevalênciadecâncernapopulação(2).
• Osimpactospsicológicosdessesresultadospodempersismrporanos,mesmoapósodiagnósticodecancerserdescartado(1).
Reavaliandooscasosquantoaosfalsospositivosenegativos
CASO 1
ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos. Como não conseguiu consulta na UBS, foi a uma clínica e fez mamografia por conta própria.
CASO 2
MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos.
Respostas
1.Asrecomendaçõesvalemigualmenteparaapopulaçãoeparacasosindividuais?Não.Asrecomendaçõeslevamemconsideraçãoriscoebenefíciosparaamediadapopulação:variamcomaacuráciadosexamesdisponíveis,eaprevalênciadacondiçãonapopulaçãoalvo.
2.Aregiãoondeapessoamora,influencianasuadecisão?Sim,pararastreamentopopulacional,ouseja,comomédicoassistente,paraaspessoassemfatoresderisco
Sobrediagnósticodocancerdemama:
• diagnósticodecasosdecancerdemamaquenuncairiamsemanifestarclinicamente;
• pseudocânceres:critérioshistopatológicosdeadenocarcinomademama(insituouinvasivo)presentesmascomportamentonãoprogressivooupoucoagressivo;
• fenômenocomprovadomasnãoépossívelsabercomcertezaseumcasodecâncerdemamadescobertonorastreamentoéounãosobrediagnóstico.
Definiçõeseriscos
Definiçõeseriscos
Sobretratamentodocancerdemama:
Definição:tratamentodecasosdecancerdemamasobrediagnosticados.
•Comoindividualmentenãoépossívelsabercomcertezaseumcasodecâncerdemamadescobertonorastreamentoéounãosobrediagnósmco,essescasossãotratados.
•Osobretratamento=insmtuiçãodeterapiasdesnecessárias(nãotrazbenescio),podendoaindatrazerdanosàsaúdeemfunçãodosriscosinerentesàsterapiasexistentes.
Sobrediagnóstico
• Informaçõesdosensaiosclínicos–orastreamentocommamografiageraumexcessode30%demulheresdiagnosticadasetratadascomcancerdemama(2).
Sobretratamento
• cirurgiasdemama(incluindomastectomiaecirurgiasconservadoras)≅30%(RR=1,31;IC95%:1,22-1,42)(2)
• tratamentocomradioterapia≅24%(IC95%:1,04-1,49)ede40%(IC95%:1,17-1,69)(3)
• esmma-se1/2mulheressobrediagnosmcadassofrerácomdorcrônicaportodaavidaemfunçãodosobretratamento(2).
RR?Relembrandoepi3Estudosbemconduzidos,comacompanhamento
Cirurgiademama+
Cirurgiademama-
Total
Rastreoucommamografia 51 949 1000Nãorastreoucommamografia 39 961 1000
Riscodecirurgiaemquemrastreou=51/1000Riscodecirurgiaemquemnãorastreou=39/1000Riscodecirurgiarelativoaterrastreado(RR)RR=(51/1000)/(39/1000)=1,31IC95%(formulacomplicada)=0,87-1,97
Polêmicabenefíciosedanosdamamografia(1)
• Câncerdemamaéumadoencaheterogenea.
• Amplavariaçãodecomportamentobiológico:crescimentoepotencialmetastático(4).
• Tumoresdecrescimentolento:+facilmentedetectadosmaspodenãohaverbenescioemsuadetecçãoprecoce.
• Cânceresmaisagressivos:adetecçãoprecoce+discilepodenãoserefemva,(rápidataxadecrescimentoepotencialdegerarmetástases)
Polêmicabenefíciosedanosdamamografia(2)
• Esmma-sequeapenasentre5%e10%(RRR)dasmulherescomcâncerdetectadopelorastreamentomamográficoterãosuasvidasprolongadasemfunçãodessadetecção(5).
• Essefenômenoéexplicadopelaausênciadebenesciorealdaantecipaçãodadetecçãodocânceroupelaexistênciadesobrediagnóstico.
Relembrandoepi 3– outrosconceitos• Reduçãoabsolutadorisco(RARouRRR),reduçãorelativadorisco(RRR)
• Numeronecessárioarastrearparareduçãodeumcasodemorte1000
rastreados1000
nãorastreados
10óbitos
11obitos
RAR=1/1000
RAR%=9%(nãoexpressaagrandezadaredução)
NNR=1/(1/1000)=Énecessáriorastrear1000mulheresparaevitarumcasodemorte.
Benefíciosedanosdamamografia:polêmica(3)
• Algunsresultadosindicamaexistênciadeumaumentonãosigni-camvodamortalidadegeralcomorastreamentomamográfico(2;6).
• Háevidênciassobreviésdeinformaçãonaaferiçãodacausadamorte,comfavorecimentodogruporastreadocommamografiaemensaiosclínicosrandomizados(6)
• >efeitosdereduçãodamortalidadeporcancerdemama:• ensaiosclínicoscomqualidadedemamografiainferior,• menosrodadasderastreamentoe• maiorperiodicidade,resultadosquesugeremaexistênciadeviesesnessesensaiosclínicos(2).
Easfaixasetárias?(1)• NNRparaevitarumamorteporcancerdemama:
• 39a49anos=1.904• 50a59anos=1.339• 60a69anos=377(8).
• NarevisãosistemáticadaCochrane:• estudoscomrandomizaçãoadequadaforamincluídosnasmetanálises:nãohouvereduçãosignificativadamortalidadeporcancerdemamaemnenhumafaixaetária(2).
• estudoscomrandomizaçãosub-ómmaforamincluídosnasmetanálises:areduçãodamortalidade,emseteanosdeseguimento,sófoisignificapvanafaixaetáriade50anosoumais.Após13anosdeseguimentoareduçãodamortalidadefoisignicativa:(50anosou+:30%e<50anos:20%).
Easfaixasetárias?(2)• Maioreficácia-faixaetáriade60a69anos:plausibilidadebiológica,emvirtudedamaiorprevalênciadecâncer,melhoracuidadedamamografia–pelamenordensidadedasmamas–eexistênciadetumoresdemelhorprognósmconessafaixaetária=><NNR.Beneficiolíquidoprovavelmentepositivo
• Existemevidenciasdealtaqualidadedequeorastreamentocommamograaemmulherescommenosde50anostrazmaisdanosdoquebeneqcios.
• Nafaixaetáriade50a59anos,obalançoentreriscosebenesciosdorastreamentoélimítrofe,masprovavelmentefavorável.Importânciadaprobailidadepré-testeequalidadedoexamenaregião
• Nãoexistemevidênciasconclusivassobreaeficáciadorastreamentomamográcoemmulherescom70anosoumais.
Conclusão
• Benesciolíquidodorastreamentocommamografiaépequenoequestionável
• Váriosgruposdeespecialistassãocontraorastreamentoemqualquerfaixaetária.(Ex:ConselhoMédicoSuíçorecomendouquenenhumnovoprogramaderastreamentomamografiicosejaintroduzidonopaísequeosexistentessejamencerrados(7).
• Todasasmulheresconvidadasparaorastreamentodevemserinformadassobreospossíveisdanos,ospossíveisbenescios(raros)eoprovávelbalancoentreeles.
Conclusão:noníveldaassistenciaindividual• investirnoconceitodeconsultacentradanapaciente• reconhecimentodasuaautonomia,• criarespaçoparaumprocessodedecisãocompartilhada(shareddecisionmaking).
• decisãoinformadaecompartilhadadesafio:• incertezasexistentesedosconceitosprevalentes=>superesmmaçaodobenefíciodorastreamentomamograficoesubestaçãodosdanos(7).
CASO 1
ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos...ATDP E ATD – ambas querem CONTINUAR FAZENDO MAMOGRAFIAS REGULARES...
CASO 2
MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos. MMT e MMTPMAMOGRAFIA: RESULTADO NEGATIVO. O QUE DIZER?
3.Posturadiantedapacientequantoàsrecomendaçõessobremamografia ,convencer?Quaisosriscos?
Caso1:•Dependendodosdemaisfatoresderisco(slides7e8)•Quantomenororisco,menoraprobabilidadepré-testeemenorseráoVPP(>FPe<VP)=>sobrediagnostico– trauma!•Aqualidadedoexame– avaliarinfluênciacomapaciente•Eobviamentesobretratamento=>Biópsia,cirurgia...•Quercontinuaroteurastreamento?
Caso2:•Dependendodosdemaisfatoresderisco(slides7e8)•Quantomaiororisco,maioraprobabilidadepre-testeemenorseráoVPN(>FNe<VN)=>”sub-diagnostico”!(slides31-33)•Aqualidadedoexame– avaliarinfluênciacomapaciente•Eobviamente”subtratamento”=>ficaralerta,intervalosmenoresdemamografia.Qualqueralteraçãonamama– voltaràconsulta!(slides32-34)
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recoce
EvidênciasqueembasaramarecomendaçaodenãorealizarrastreamentocomAEM• Seisrevisõessistemámcasselecionadas:nãorecomendaramorastreamentocomAEM
• ausênciadeevidênciassobreareduçãodamortalidadeporcancerdemama• existênciadeevidênciassobreexcessodeintervençõesdesnecessáriasparainvesmgaçãodiagnósmcaemfunçãoderesultadosfalso-positivosnorastreamento.
• Osdoisgrandesensaiosclínicosapresentados(secXX)nãoconseguiramcomprovarsuaeficáciaeaindademonstraramexistênciaderiscosàsaúdeassociadosàsuaprática.
ConsideraçãoessobrearecomendaçaodenãorealizarrastreamentocomAEM(1)• umadaslimitaçõesdoAEMcomométododerastreamentoéasuaacuidade(sensibilidadeeespecificidade)=><VPPe<VPN
• oensinodoAEMdeixassedeserrecomendadonomeioacademicoepelosprogramasderastreamentonamaiorpartedomundo(9).
ConsideraçãoessobrearecomendaçaodenãorealizarrastreamentocomAEM(2)• Prápcaocasionaldaobservaçãoedaautopalpaçãodasmamas,nocontextodoconhecimentodoprópriocorpo,nãodeveserconfundidacomaaplicaçãodométododerastreamentopadronizado,sistemáticoecomperiodicidadefixa,comoocorrenoAEM(11).
• Aprimeiraéumaestratégiadediagnósmcoprecoce,cujoobjemvoétornarasmulheresmaisconscientesdoaspectonormaldesuasmamas,dasvariaçõesnormaisedossinaisdealerta.
• VALORIZARaimportanciadeamulherpermaneceralertaparaoaparecimentodosprimeirossinaisesintomasdocâncerdemamaeprocurarumaavaliaçãomédicaomaiscedopossível(10).
MétododiagnóspcoXrastreamentocomexameclínicodasmamas(ECM)• Comométododiagnóstico,realizadopormédicoparadiagnóspcodiferencialdelesõespalpáveisdamama,éumcomplementoessencialnainvesmgaçãodiagnósmcadedoençasmamáriaseoprimeirométododeavaliaçãodiagnóspcanaatençãoprimária.
• Comorastreamento,éentendidocomoumexamederotinafeitoporprofissionaldesaúdetreinado–geralmenteenfermeirooumédico–realizadoemmulheressaudáveis,semsinaisesintomassuspeitosdecâncerdemama.Aocontráriodeseupapelconsagradocomométododiagnósmco,orastreamentopormeiodoECMéalvodegrandecontrovérsianaliteraturacientífica.
Rastreamentocomexameclínicodasmamas(ECM)• Nãoépreconizadocomométododerastreamentoempaíseseuropeus• PreconizadocomométododerastreamentoemmuitospaísesUSA,Japão,China,/colombia,Argentina,Uruguay...)
• Emcenáriosemqueocâncerdemamaapresenta-sepredominantementedeformaavançada,oECMévistocomoumaboaopçãoparaorastreamentoquandocomparadoàmamografia
• Danos@aosdamamografia