ОПРОСНЫЙ ЛИСТдля лиц, запрашивающих предоставление права

на использование ТЗ СИБУРа

1. Полное наименование компании, запрашивающей права на использование ТЗ СИБУРа. ФИО и должность лица, на чье имя пишется письмо-согласие.

_________________________________________________________________

2. ОГРН компании, запрашивающей права на использование ТЗ СИБУРа.

______________________________________________________________

3. Основные виды деятельности компании, запрашивающей права на использование ТЗ СИБУРа.

____________________________________________________________________________________________________________________________

(в свободной форме, можно без указания ОКВЭДов)

4. Данные по договору:

Номер договора _______________________________________________________(указать номер договора, в рамках которого осуществляется сотрудничество с СИБУРом)

Ответственный по договору__________________________________________________________(указать ФИО ответственного по договору от СИБУРа)

Контактные данные ответственного по договору _________________________________________________________(указать адрес электронной почты (!!!) и номер телефона ответственного по договору от СИБУРа)

5. В отношении каких ТЗ СИБУРа запрашивается разрешение?(подчеркнуть нужное)

По свидетельству № 581055

По свидетельству № 586412

1

Иные товарные знаки __________________________________________________________(указать номер свидетельства или приложить к настоящему опросному листу графическое изображение ТЗ)

6. Какой объем прав необходим для использования ТЗ? (подчеркнуть нужное)

Право ссылаться на сотрудничество с _______________________________________________________ (указывается ПАО «СИБУР Холдинг», ООО «СИБУР» или дочернее общество ПАО «СИБУР Холдинг»)

Право использования в рекламных и информационных материалах, а именно _______________________________________________________(указывается описание рекламных материалов)

Право использования в презентациях и публичных выступлениях (это включает любое эфирное вещание независимо от формы передачи сигнала);

Право использования в пресс-релизах компании;

Право использования в справочных документах следующих типов ______________________________________________________ (указывается наименование справочных документов)

Право размещения на веб-сайте по следующему адресу __________________________________________________________(указывается один или несколько веб-адресов)

Иное ____________________________________________________________________________________________________________________(указать иные необходимые способы использования ТЗ)

7. Срок использования ТЗ ____________________________________________________________________________________________________________________________

(стандартный срок – один год. Заполняется, если требуется больший или меньший срок использования ТЗ с предоставлением обоснования, почему требуется больший или меньший срок)

2

8. Подтверждение готовности соблюдать правила размещения ТЗ СИБУРа, размещенные по следующему адресу: https://www.sibur.ru/press-center/presskit/(презентация: «Константы фирменного стиля»)

ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)

9. Подтверждение готовности направить на согласование макеты рекламных/информационных материалов до начала использования путем e-mail уведомления на почтовый адрес:trademark@sibur.ru

ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)

10. Подтверждение готовности прекратить использование ТЗ СИБУРа по первому требованию ПАО «СИБУР Холдинг».

ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)

11. Адрес для отправки оригинала письма-согласия_________________________________________________________________________________________________________________________

«___» ______________ 20__ г.

___________________________________________________________ (должность в компании, запрашивающей разрешение на использование ТЗ)

________________________________/____________________/ (подпись, расшифровка)

Просьба направить заполненный опросный лист в формате PDF и в формате Word по адресу: trademark @ sibur . ru . Тема письма: «Запрос на использование Товарного знака СИБУРа».

3