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Vieillissement et sexualité masculine. (DALA)
Docteur François VIGNON
15 novembre 2013
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Défini7on
*Andropause chez l’homme serait l’équivalent de la ménopause chez femme: NON il n’existe pas d’arrêt total et définiIf de la foncIon de reproducIon chez l’homme
*Androgen Deficiency in the Aging Male ( ADAM): terminologie plus descripIve
*Par;al Androgen Deficiency in the Aging Male (PADAM)
Insiste sur le caractère parIel du déficit *Déficit androgénique lié à l’âge (DALA)
Souligne que le déficit androgénique est lié à l’âge en lui-‐même et non aux autres causes d’hypogonadisme.
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EVOLUTION DE LA TESTOSTERONE AVEC L’AGE Etude épidémiologique longitudinale Harmann S.M. JCEM 2001
• 890 hommes suivis en moyenne pendant 10 ans • Dosage de la testostérone totale et libre • DiminuIon à parIr de la 3eme décade (0.5% à 1% /an ) • Hypogonadisme :testostéronémie <3.25 ng /ml -‐5 % 20 à 29 ans -‐20% 60 à 69 ans -‐30 % 70 à 79 ans -‐50 % plus de 80 ans
La diminuIon est indépendante des maladies intercurrentes et des médicaments
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Diminu7on de la testostérone avec l’age. Etude épidémiologique longitudinale Harmann S.M. JCEM 2001
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Propor7on d’hommes en bonne santé dont le taux de TT et TL sont inférieurs aux seuils considérés comme normaux, d'après Harman, 2001.
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Prévalence du déficit androgénique lié à l’âge. A.B. Araujo et col. JCEM 2007,92(11):4241-‐4247
• 1475 hommes .39 -‐79 ans. Blanc , noir et hispanique. • RandomisaIon the Boston Area Community Health Survey.
• SymptomaIque DALA : Testostérone totale<300 ng/ml, Testostérone libre <5 ng/ml. Baisse de la libido, DE, ostéoporose ou fracture ou 2 ou plus des signes suivants: troubles du sommeil, humeur dépressive, asthénie ou diminuIon des performances physiques.
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Prévalence du déficit androgénique lié à l’âge. A.B. Araujo et col. JCEM 2007,92(11):4241-‐4247
*Prévalence de DALA symptomaIque : Sur l’ensemble de la populaIon:5.6 % Age < 50 ans :4.2 % Age > 50 ans :8.4 % Age >70 ans :18.4 % *Homme avec T T ou TL basse: Age < 50 ans 43 % avec symptômes Age > 50 ans 52 % avec symptômes *ProjecIon à 2025 : 6.5 M d’américains avec DALA symptomaIque
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• 1822 hommes de 30 à79 ans • 181 (9.2 % ) TT<3 ng /ml, FT <5 ng /dl • 70 (5.7 % ) DA LA : baisse de la libido, DE ,ou ostéoporose ou2 ou plus des signes suivants: troubles du sommeil, de l’humeur ,asthénie, diminuIon des performances physique
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Symptoma;c AD N=70 (3.5%)
Asymptoma;c AD N=111 (5.7%)
Normal N=1641(90.8 %)
Age (an) 52.5 52.1 46.5
BMI > 30 67.4 48.6 30.7
T de T( cm) 116.4 104.2 96.4 Physical AcIvity Score (%)low
59.1 13.5 23.5
Cardiac disease (%) 25.7 10.5 7.6
HTA (%) 44.5 36.3 24.8
Diabetes (%)* 14.8 18.1 8.4
High cholesterol * 47.8 38 36.3
Self reported health status (%) poor
37 10.8 13.3
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Vieillissement et sexualité masculine. (DALA)
• Physiopathologie du déficit androgénique lié à l’âge
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Différente forme de testostérone du plasma chez l’homme
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Varia7ons nycthémérales de la testostérone.
Baisse de 30 à 35 % à 20 h chez le sujet jeune
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Diminu7on de la Testostérone totale avec l’âge
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Diminu7on de la testostérone bio disponible avec l’âge.
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Physiopathologie du déficit androgénique lié à l’âge
• RéducIon de la capacité stéroidogène du tesIcule:
RéducIon du nombre de cellules de Leydig Phénomène inconstant observé
chez 50 % des hommes âgés.
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Physiopathologie du déficit androgénique lié à l’âge
• Altéra;on de l’axe hypothalamo hypophysaire: -‐DiminuIon de l’amplitude des pulses de GnRH, la rythmicité reste stable ( diminuIon de la sensibilité hypothalamique au rétrocontrôle stéroïdien)
Tableau hypogonadisme hypo gonadotrope. Seul 13 % des hommes de plus de 50 ans avec T basse présentent des valeurs élevées de LH ou-‐et FSH ( Legros 2008)
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Physiopathologie du déficit androgénique lié à l’âge
Altéra;on de l’axe hypothalamo hypophysaire: -‐La capacité de réponse Hypophysaire au GnRH semble conservé avec l’âge.
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Physiopathologie du déficit androgénique lié à l’âge • ElévaIon du taux de TEBG plasmaIque: -‐DiminuIon du taux des androgènes. -‐augmentaIon de la masse grasse lié à l’âge→ augmentaIon de l’aromaIsaIon de T en E2→sImulent la synthèse de TEBG
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Vieillissement et sexualité masculine. (DALA)
Vieillissement, testostérone et fonc;on sexuelle
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Vieillissement, testostérone et fonc7on sexuelle
• La concentraIon de testostérone requise pour une acIvité sexuelle est basse .
• AugmentaIon de DE si T < 2.5 ng /ml (Marberger 2006)
• Comparaison de 2 groupes avec DE , sans DE :testostérone idenIque
( Rhoden 2001)
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Vieillissement, testostérone et fonc7on sexuelle
• Chez le sujet jeune hypogonadique baisse de la libido, des érecIons nocturnes et de l’acIvité sexuelle après arrêt TTR ( Shiavi 1996)
• Massachusens male aging study (Traviston2006) : -‐au niveau de la populaIon corrélaIon libido et TT -‐ Au niveau individuelle la baisse de libido est un indicateur peu fiable hypo testostéronémie .
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Vieillissement, testostérone et fonc7on sexuelle
Symptomatologie en fonction de l’importance du déficit androgénique dans un groupe de 434 hommes consultant dans une unité d’andrologie . (Zitzmann et col 2006)
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Vieillissement et sexualité masculine. (DALA)
• Physiopathologie du déficit androgénique lié à l’âge: le rôle des pathologies associées et du style de vie
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Maladie et style de vie N Testo Totale (% de baisse )
Testo libre (% de baisse )
0 maladie T1 et T2 382 -‐4.0 -‐7.3
0 maladie T1,1 ou plus T2 162 -‐6.3 -‐13.1
<6nr T1 et T2 889 -‐5 -‐9.6
<6 nr T1 et > 6 nr T2
49 -‐9.9 -‐13.4
Marié T1 et T2 680 -‐6 -‐12.0
Marié T1 et veuf T2 25 -‐16.9 -‐21.2
Sur l’ensemble de la population baisse de 14.5 % pour la TT et 27 % pour TL par décade d’age . Chez les sujet en bonne santé baisse de 10.5 % pour la TT et 22.8 % pour TL par décade d’age .
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Rôle de la prise de poids dans la baisse de la TT avec l’age .
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Manifesta7ons cliniques du déficit androgénique lié à l’âge
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Manifesta7ons cliniques du déficit androgénique lié à l’âge
• Il s’agit d’un tableau clinique très hétérogène. • Aucun des symptôme n’est réellement pathognomonique. • Les symptômes sont liés au déficit en testostérone? Au vieillissement ? : -‐ troubles du sommeil , trouble de l’humeur très fréquent en dehors de tout contexte hormonal.
-‐ Les trouble de l’érecIon ne se trouvent associés à un hypogonadisme que dans 8.3 % des cas.
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Manifesta7ons cliniques du déficit androgénique lié à l’âge
• Symptômes fonc;onnels: Asthénie, faIgabilité, troubles du sommeil, hypersudaIon ou bouffées vasomotrices .
• Modifica;on de la composi;on corporelle : diminuIon de la masse maigre , de la force musculaire , augmentaIon de la masse grasse viscérale.
• Altéra;on des caractères sexuels secondaires: dépilaIon pubienne et axillaire, gynécomasIe, hypotrophie tesIculaire.
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Manifesta7ons cliniques du déficit androgénique lié à l’âge
• Troubles sexuels: diminuIon de la libido, de l’acIvité sexuelle, dysfoncIon érecIle, diminuIon de l’intensité de l’orgasme.
• Troubles neuro-‐psychiques: irritabilité , perte de l’esIme de soi, manque de moIvaIon, de combaIvité, troubles de la concentraIon.
• Accéléra;on de la perte osseuse et développement d’ostéoporose: risque fracturaire accru.
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Manifesta7ons cliniques du déficit androgénique lié à l’âge
• La majorité des paIents a une plainte d’ordre sexuelle. • Ceux qui sont persuadés d’avoir une « andropause »: 50-‐55 ans ,milieu socio économique élevé , ont fait leur diagnosIc en lisant des magazines….
• Bilan d’ostéoporose ou fracture • Les paIents interrogé par leur médecin à la recherche d’une dysfoncIon érecIle • Les paIents examinés par leur médecin qui note des signes hypogonadismes
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Manifesta7ons cliniques du déficit androgénique lié à l’âge
*Interrogatoire : médicaments , pathologie associée, Tabac, alcool, DE *examen clinique : poids, taille, TdeT , HTA, gynécomasIe , hypotrophie tesIculaire, caractères sexuels secondaires, TR
*La prescrip;on: le bilan biologique
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Base : 1004 324 271 198 211
Prévalence de la dysfonction érectile en France selon l'âge
Adapté de Giuliano F et al Eur Urol 2002; 42:382-89
Différence significative entre toutes les classes d'âge
Échantillon national d'hommes de 40 ans et plus Questionnaire IIES
31,6% (317)
11,4% (37)
23,4% (63)
38,3% (76)
66,7% (141)
Rappel de l'ensemble
40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70 ans et plus
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23/11/2013 34
7.8 6.8
8.8 8.3
7.9 7.4
8.8
4.8 6.0
5.0 5.0 5.9 5.9
4.9
3.0 3.3 2.6 2.5
3.6 3.7 2.8
0
2
4
6
8
10
US FR DE IT NL SP UK
50-59 60-69 70-80
Nbre
de
rapp
ort s
exue
l / m
ois
14,000 hommes âgés de 50 à 80 ans
Rosen J.C et al Int.J.Impot.Res.2002, 14, Suppl 3 # C3.8
Activité Sexuelle de l'Homme Agé Étude MSAM-7
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d ’après MARTIN C.E :Factors affecting sexual functionning in 60-79 year old married males Arch. Sex. Behav .1981; 10;399
Évolution des comportements sexuels avec l'âge
Persistance de l'activité sexuelle en fonction de sa fréquence antérieure
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Ages 20-39 Ages 40-59 ≥ 60 ans
Très actif
Modérément actif
Peu actif
91 %
61 % 77 %
29 %
68 %
6 %
Fréq
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par
sem
aine
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Actudes vis à vis d’une informa7on et d’un traitement chez des hommes avec D E
Auteur année
Nb.hommes Pays
Prévalence D.E
Intéressés à en parler /être traités
En ont Effectivement parlé
Souhaitent initiative du
médecin
Sandoica 1997 102 E 56%
diabétiques 54% 30%
Dunn 1998 789 GB 34% 52% 10% Zweifler 1998 82 USA 60%
diabétiques 90% 58% 66%
Baldwin 2000 500 USA 44% 86% 22% 82% Leriche 2001 7689 F 65%
DNID et HTA 72% 27% 66%
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Vieillissement et sexualité masculine. (DALA)
La biologie
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La biologie
-‐ bilan lipidique, hépaIque, NFS , Sd inflammatoire Glycémie, creat, -‐PSA -‐ Bilan hormonal
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Le bilan hormonal: quel seuil ?
• On ne dispose de défini;on consensuelle de l’hypogonadisme de l’homme âgé
* Testostérone totale <2 ng/ ml – hypogonadisme probable Rechercher le niveau :
hypothalamo hypophysaire ou tesIculaire :FSH LH
Hypogonadisme hypo gonadotrope :PRL IRM
• Testostérone totale est entre 2 et 3 ng /ml •« simple »baisse liée à l’age ? pas de norme de TT en foncIon de l’age
•Maladie chronique ou prise médicamenteuse •Prélèvement effectué au moment d’un nadir de sécréIon de Testostérone : nouveau dosage 8 j plus tard. •Hypogonadisme débutant
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Le bilan hormonal: quel seuil ?
• Testostérone totale est entre 2 et 3 ng /ml
C’est dans ce cas que les dosages de testostérone bio disponible et de la SHBG peuvent être u;les:
-‐ Baisse de la SHBG = TT basse mais TBD normale ( Obèse, sd Métabolique , hypothyroïdie )
-‐ ElévaIon importante de la SHBG avec fausse normo testostéronémie qui masque un hypogonadisme
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Dosage de la testostérone plasma7que totale
Une élévation de la SHBG surestime et à l’inverse une diminution de la SHBG sous estime la testostérone totale
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Le bilan hormonal: quel seuil ?
• Valeurs en dessous de laquelle on entre dans la zone d’hypogonadisme ( JM Kuhn) :
• Testostérone totale : 3 ng /ml -‐ 10.4 nmol /ml • Testostérone bio disponible : 0.7 ng /ml -‐ 2.4 nmol /ml • Testostérone libre :0.07 ng /ml -‐ 0.25 nmol / l
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Homme mature et androgène: déficit ,traitement et surveillance
Le traitement
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Traitement par les androgènes.
• Voie intra musculaire , forme « retard »
• Voie orale
• Voie transdermique • Gel • patchs
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Traitement par les androgènes.
• Voie intra musculaire -‐Enanthate de testostérone: Androtardyl* ampoule de 250 mg 1 IM toutes les 3 à 4 semaines Prix : 10.29 € Remb SS : 65 %
-‐Undécaonate de testostérone: Nebido* ampoule de 1 gr 1IM toutes les 10 à 14 semaines Prix : Remb SS : 0%
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Traitement par testostérone par voie intra musculaire.
-‐Les avantages: Testostérone aromaIsable Pas d’oubli Faible cout pout l’Androtardyl* -‐Les inconvénients IM parfois douloureuse « Pic » d’acIvité la 1 ere semaine et « chute » dès la 3 eme semaine Contre indicaIon avec AVK
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Testostérone sérique après IM de 250 mg d’énanthate de testostérone à différents intervalles de temps. D’après Nieschlag et col 1990
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Traitement par les androgènes.
• Voie orale -‐ Undécaonate de testostérone : Pantestone* capsule de 40 mg (à conserver au réfrigérateur) 40 mg 3 x jour Prix :17.65 € Remb SS 65 %
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Traitement par testostérone par voie orale.
-‐Les Avantages: Prise orale facile AdaptaIon progressive possible Pris en charge par la SS -‐ Les inconvénients
-‐ Demi vie courte 3 prises par jour. -‐ FluctuaIon très importantes inter et intra individuelle -‐ Surveillance du nr difficile : faible élévaIon de la TT et augmentaIon plus importante de la DHT
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Les effets de la subs7tu7on du DALA sur la libido
Effet de 2 ans de traitement chez des hommes hypogonadique Hajjar 1997
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Les effets de la subs7tu7on du DALA sur l’érec7on
• Inconstante amélioraIon de l’érecIon (origine mulIfactorielle de la DE) chez le sujet âgés hypo gonadique.
• 120 H de 50-‐70 ans ,nr double aveugle Placebo DHT gel 6 mois (Kunelius JCEM 2002)
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Les effets de la subs7tu7on du DALA sur l’érec7on
123 H hypogonadique de 19-68 ans 32 DALA TTR androgel* 36 mois Le changement est plus faible après 60 ans activité sexuelle: p=0.0129 >60 ans et p =0.0001 < de 60 ans
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Les effets de la subs7tu7on du DALA sur le comportement et la qualité de vie
• AmélioraIon de la qualité du sommeil • DiminuIon de la faIgue • AmélioraIon de l’humeur • AmélioraIon de la sensaIon de bien être • AmélioraIon des foncIons cogniIves
Ces données ont été montrées chez le sujets hypo gonadiques jeunes; des données solides manquent dans le DALA.
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Le traitement androgénique du DALA
bilan pré thérapeu7que • Les contre indica;ons : -‐le cancer de la prostate : TR et PSA Difficulté des formes infra clinique de cancer de la prostate ( >50 % après 70 ans )aggravée par une androgénothérapie
Quelle a~tude k de la prostate traité par prostatectomie radicale + PSA in dosable ??
-‐le cancer du sein(très rare chez l’homme) -‐une polyglobulie : hématocrite -‐insuffisance cardiaque sévère classe 3 ou 4 du NYHA
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Le traitement androgénique du DALA bilan pré thérapeu7que
• Les précauIons d’emplois -‐HBP -‐Le sd d’apnée du sommeil -‐hyperlipidémie
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Le traitement androgénique du DALA Le bilan pré thérapeu7que.
• NFS • Bilan hépaIque • PSA • Bilan lipidique
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Le traitement androgénique du DALA Suivi thérapeu7que
• Il faut que le paIent soit conscient des risques théoriques du traitement (révélaIon d’un K de prostate latent ) et de la nécessité de se soumenre à un contrôle clinique et biologique régulier.
• Rythme des consulta;on de surveillance: *1 ère visite à 3 mois *ConsultaIon tous les 6 mois pendant 2 ans *Puis suivi annuel
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Le traitement androgénique du DALA Suivi thérapeu7que
• Objec;fs des consulta;on de surveillance:
*Evaluer le bénéfice de l’androgénothérapie : Interrogatoire et l’examen clinique DMO *Vérifier l’adéquaIon des modalité du traitement à l’objecIf de restauraIon d’un taux de testostérone physiologique : Dosage plasmaIque de de testostérone
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Le traitement androgénique du DALA Suivi thérapeu7que
• Objec;fs des consulta;on de surveillance:
*Dépister les effets secondaires : émergence d’un K de prostate Dysurie sévère liée à HBP AppariIon ou majoraIon d’une gynécomasIe hématocrite bilan lipidique , bilan hépaIque Trouble de l’état psychologique
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La DHEAge study: Effets sur la sexualité
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Intérêt du traitement par DHEA?
• Il n’existe pas de récepteur à la DHEA • La DHEA :préhormone→∆4androstendione→Testostérone • Les effets éventuelles ( amélioraIon de la masse osseuse ) sont indirects. PerInence de subsItuIon par DHEA plutôt que stéroïde acIf??
• Effet de la DHEA au niveau cérébral –R gabaergique de type central .Effets d’un nr sur l’humeur et la faIgue; Résultats discordant.
• Effets bénéfiques(sensaIon de bien être, libido , profil lipidique) d’un nr 50 mg / j DHEA chez femme Insuffisance SR
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![Page 68: Vieillissement)et)sexualité) masculine.)(DALA) · 2013-11-23 · d ’après MARTIN C.E :Factors affecting sexual functionning in 60-79 year old married males Arch. Sex. Behav .1981;](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042015/5e73f0a79e39822dd108ac70/html5/thumbnails/68.jpg)
Les médicaments interférant avec l’équilibre androgénique
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Mécanisme d’ac7on des androgènes dans les 7ssus cibles.
Le récepteur cytosolique a une affinité très élevée pour la DHT , 5 x moindre pour la T. Il peut lier la progestérone et ses dérivés comme l’acétate de cyprotérone.
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Mécanisme d’ac7on des androgènes dans les 7ssus cibles.
• La Testostérone est l’hormone prépondérante au niveau des tesIcules, de la glande mammaire ,du muscle , de l’os, du larynx, du Issu adipeux.
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Mécanisme d’ac7on des androgènes dans les 7ssus cibles.
• La DHT est l’hormone prépondérante au niveau de la prostate et du follicule pilosébacé.
2 isoformes de la 5 α réductase : -‐type 1 : peau, foie, glandes sébacées et prostate -‐type 2 :prostate ,peau des OGE, follicules de la face et du cuir chevelu Les inhibiteurs de la 5 α réductase : Le finasteride (Chibro proscar * Propecia*)inhibe le type 2, le dutasteride (Avodart*) inhibe les deux en réduisant la DHT sérique de 70 à 90 % dans la prostate (accumulaIon de T non converIe )