Troubles vestibulaires

post traumatiques

Raphal Maire Unit dOtoneurologie et Audiologie

Service dORL, CHUV, Lausanne

6me congrs mdico-juridique

Muse olympique, Lausanne

9 novembre 2016

Vertiges post traumatiques

Pas une entit clinique

Dfinit une tiologie commune un ensemble htrogne de

lsions du labyrinthe ou du cerveau

Trs frquents aprs traumatisme crnien ou cervical

Prvalence : 40-60%

Vertiges aprs traumatisme crnien

tude rtrospective de 223 cas

Grosjean, Van Melle et Maire, ORL Forum 2002

Accident voie publique : 38%

Chute : 35%

Accident professionnel : 12%

Sport : 8%

Agression : 5%

Autre : 2%

Traumatisme crnien lger: 90%

modr: 5%

svre: 5%

Associ traumatisme cervical: 11%

(whiplash)

Vertiges aprs traumatisme crnien: tude 223 cas

Apparition vertiges : 57% < 24h

10% > 8jours

Symptmes associs aux vertiges

Hypoacousie/acouphne : 49%

cphales : 37%

troubles concentration : 10%

fatigue : 9%

troubles mmoire : 9%

troubles visuels : 7%

dpression : 7%

insomnie : 7%

anxit : 6%

irritabilit : 6%

Vertiges aprs traumatisme crnien: tude 223 cas

Atteinte vestibulaire organique : 65%

Vertige Paroxystique Positionnel Bnin : 47%

Dficit vestibulaire priphrique unilatral : 20%

Atteinte vestibulaire centrale : 3%

Autre : 3%

Vertiges persistants : 25%

Syndrome post commotionnel : 60%

VPPB chronique ou rcidivant : 21%

Vertiges non spcifiques : 8%

Atteinte vestibulaire centrale : 4%

Menire : 2%

Dficit vestibulaire non compens : 1%

Vertiges post-traumatiques: vue densemble

traumatisme crnien ou cervical

Site Syndrome Mcanisme

Labyrinthe vertige otolithique? dislocation otolithes

VPPB canalolithiase

dficit vestibulaire fracture rocher,

commotion labyrinthique

fistule prilymphatique fracture rocher, rupture

fentre ovale/ronde

Nerf vestibulaire dficit vestibulaire contusion, hmorragie

Tronc crbral vertiges centraux contusion, hmorragie,

cervelet lsion axonale diffuse

dissection a. vertbrale

traumatisme crnien ou cervical

Site Syndrome Mcanisme

cervical whiplash inconnu

psycho-organique syndrome facteurs prdisposants

post-commotionnel multiples (anxit)

barotraumatisme

oreille moyenne vertiges alterno- surpression /dpression

labyrinthe bariques dans oreille moyenne

barotraumatisme

fentre ovale/ronde augmentation pression

fistule prilymphatique liquide cphalo-rachidien

Vertiges post traumatiques: traumatisme crnien

Classification des traumatismes crniens (DSM-5, 2013)

Signes cliniques Lger ou mineur modr svre

Perte connaissance

Dfinition du traumatisme crnien lger ou mineur

(OMS task force, Holm et al. 2005)

confusion/dsorientation

perte connaissance < 30mn

Glasgow 13-15 aprs 30mn

amnsie post-traumatique < 24h

+/- signes neurologiques transitoires focaliss

+/- lsion intracrnienne ne ncessitant pas de traitement chirurgical

non li traumatisme pntrant, drogues, mdicaments, choc

psychologique

Vertiges post-traumatiques: traumatisme crnien

Dfinition de la commotion crbrale

(American Academy of Neurology,1997; McCrory et al, 2005)

Brve altration de ltat mental (confusion, dsorientation, perte de

connaissance brve, amnsie) immdiatement aprs un choc sur le crne

ou violent mouvement de la tte.

Rsolution spontane.

Le plus souvent absence de lsion visible limagerie conventionnelle.

Reprsente la forme la plus mineure de traumatisme crnien ferm.

+/- synonyme du traumatisme crnien lger

Vertiges post-traumatiques: traumatisme crnien

Traumatisme crnien lger / commotion crbrale

70% des traumatismes crniens ferms

Causes: accidents de circulation, sports, chutes, agressions

Vertiges : 40-60%

(impact sur la reprise du travail)

Surdit, acouphne : 7-50%

Symptmes post-commotionnels : 15-30%

temporaires

Evolution favorable en 1-4 semaines : 80-90%

Symptmes post-commotionnels : 10-20%

persistants (> 3 mois)

Vertiges post-traumatiques: traumatisme crnien

Symptmes (syndrome) post-commotionnels (CIM-10, OMS, 1993)

Troubles neurocognitifs aprs traumatisme crnien (DSM-5, 2013)

Physique/somatique cognitif motionnel

cphale troubles concentration irritabilit

vertiges/instabilit troubles mmoire dpression, anxit

fatigue dficit attention trouble personnalit

trouble du sommeil

acouphne

troubles visuels

hypersensibilit bruit/lumire

CAVE: non spcifiques au traumatisme crnien (pas un syndrome)

aussi chez non traumatis, douleur chronique

Vertiges post-traumatiques: traumatisme crnien

Symptmes post-commotionnels ou troubles neurocognitifs aprs

traumatisme crnien

Frquemment associs traumatisme crnien lger: 15-30%

(aussi aprs traumatismes modrs et svres)

Premiers jours : cphales > nauses > vertiges > vision trouble > fatigue

puis : troubles mmoires et concentration, irritabilit

en gnral : volution favorable aprs 1 mois

Causes: lsions axonales diffuses (non visibles en IRM standard)

lsions de la substance blanche provoques par le

cisaillement des structures crbrales

facteurs neuropsychologiques, psychologiques

Vertiges post-traumatiques: traumatisme crnien

Symptmes post-commotionnels persistants (> 3mois)

syndrome post commotionnel (CIM-10, OMS, 1993)

troubles neurocognitifs aprs traumatisme crnien (DSM-5, 2013)

10-20% des traumatismes crniens lgers

Au moins 3 symptmes de la liste: vertiges dans 33% des cas

Pjore le pronostic de la reprise du travail, rinsertion sociale

Facteurs prdisposants :

lsion axonale diffuse (atteinte crbrale microstructurelle)

troubles psychiatriques prexistants (dpression,anxit)

lsion labyrinthique ; migraine post traumatique

perception ngative du traumatisme: recherche de compensation

douleur chronique

genre fminin

niveau ducationnel/social bas

Vertiges post-traumatiques: traumatisme crnien

Vertiges post traumatiques: traumatisme cervical

Whiplash ou coup du lapin

Dfinition

lsion osseuse ou des tissus mous rsultant dun mcanisme

dacclration/dclration dlivr la nuque

Classification

Grade description

1 pas datteinte observe

2 tension/douleur muscles ou os

3 signes neurologiques

4 fractures colonne cervicale limagerie

Quebec Task Force, Spitzer et al., 1995

Whiplash ou coup du lapin

Prvalence leve : 40/100'000 patients accidents circulation

20% associ traumatisme crnien mineur

Causes : accident de circulation; plongeon

10% passagers vhicules heurts par larrire

collision par larrire 15 km/h : acclration de 4g

dlivre la tte des occupants

Symptmes aigus : douleur cervicales, tensions musculaires

paresthsies membres suprieurs

vertiges/instabilit: 40-80%

surdit, acouphne: 5-50%

apparition secondaire possible (plusieurs semaines)

Vertiges post-traumatiques: traumatisme cervical

Whiplash ou coup du lapin

Origine des vertiges :

pas de test spcifique pour vertige cervical

origine cervicale des vertiges non confirme/controverse

Hypothse : altration des rcepteurs somatosensoriels du cou

Rechercher autre cause de vertiges lie traumatisme crnien

commotion labyrinthique, VPPB, fistule prilymphatique

Symptmes persistants aprs whiplash: 15-20%

cphales, vertiges, instabilit, surdit, acouphne,

anxit, dpression

Vertiges post-traumatiques: traumatisme cervical

Vertiges post traumatiques: barotraumatisme

Barotraumatisme

Exposition changement de pression externe (atmosphre/eau) ou

interne (liquide cphalo-rachidien)

1. augmentation soudaine de la pression externe dans le CAE

gifle, chute sur eau (stand-up paddle, ski nautique)

2. explosion (effet de souffle)

onde supersonique en surpression ( bang )

pression positive initiale (phase de condensation) brve

suivie dune pression ngative (phase de rarfaction) plus

longue

pression acoustique : 160-210dB

chaleur et vent

lsions : per