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Vernakalant.Eficacia y seurridgadg en el posstosperatosrios

dge cirruía cardgiostosrácica.

Dra. Iratxe Zarragoikoetxea Jauregui.

Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutca del dolor.

Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia.

Diciembre 2017.

Vernakalant: Eficacia y seurridgadg en el posstosperatosrios dge cirruía cardgiostosrácica.

1. Introducción, incidencia y fsiopatología.

2. Manejo de la fbrilación auricular (FA) no quirúrgicos.

3. Manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca.

4. Vernakalant.

5. Guías.

6. Nuestra experiencia.

Introsdgrcción.

• La fbrilación auricular FA es la arritmia mrs frecuente tras la cirugía cardiotorrcica.

• Incidencia de la FA tras cirugía cardiaca: 15-45% de los pacientes.

• Relacionada con mayor estancia hospitalaria y morbimortalidad.

• Proflaxis: amiodarona, betabloqueantes, estatnas, sulfato de magnesio...

• Tratamiento: Control de la frecuencia vs cardioversión????

• Escenario: cirugía cardiaca.

Cirugía de revascularización coronaria (CABG) 2004-2005. n=2390 Resultados. Incidencia: 676 (28%)

FA No FA

Mortalidad hospitalaria 6,8% 3,7% p<0,001

Mortalidad 30d 7,8% 3,9% p<0,0001

Estancia 8 days 6 days p<0,0001

B. Steinberg et al. Clin. Cardiol. Nov 2013

Insiuhts Frosm the Sosciety osf Thosracic Srrueosns CAPS-Care AF Reuistry(Cosntemposrary Analysis osf Periosperative Cardgiosvascrlar Srruical Care).

Fisiospatoslosuía.

Factores predisponentesRemodeladoFactores precipitantes





4. Vernakalant.

5. Guías.


N Engl J Med, Vol. 347, No. 23.December 5, 2002

Estudio multcentrico randomizado. Control de la FC, control del ritmo. n=4060 Pacientes NO quirúrgicos





4. Vernakalant.

5. Guías.


Prosfilaxis dge la FA en cirruía cardgiaca1. Betabloqueantes.

2. Amiodarona.

3. Magnesio.

4. Cortcoides.

5. Colchicina.

6. Estatnas.

7. Estmulación atrial.

8. CABG of pump.

9. Pericardiectomia posterior.

No retrar y reiniciar lo antes posible I.

IIa

Estudio multcéntrico randomizado. Control de frecuencia cardiaca (Fc) vs control del ritmo. N=2109 CABG 40%, valvulares 40%, combinada20% Incidencias= CABG 28.1% Valvulares 33.7% Combinada 47.3%

-Objetvo primario: Estancia hospitalaria. NO DIFERENCIAS-Objetvo secundario: Un total de 89,9% de los pacientes del grupo de control de Fc y el 93,5% de aquellos en el control del ritmo tenía un ritmo estable y sostenido sin fbrilación auricular en el momento del alta hospitalaria (P = 0,14)FACTORES PRECIPITANTES TRANSITORIOS

- Conclusiones: En pacientes con fbrilación auricular postoperatoria hemodinrmicamente estables una estrategia no parece tener ventaja clínica neta sobre la otra.





4. Vernakalant.

5. Guías.


Vernakalant.• Bloqueo de los canales auriculares selectivos responsables de la corriente rectificadora ultrarrápida I (Kur),

pero también tiene importantes interacciones con otros canales y corrientes, como I (Na) (corriente de sodio entrante), Y I (KACh) (corriente de potasio regulada con acetilcolina).

• Debido al bloqueo relativamente selectivo del I (Kur), el vernakalant prolonga el período refractario efectivo de las aurículas con mínimos efectos sobre los ventrículos, minimizando así el riesgo de proarritmia.

IK-Ach

Atrial APIKur

IKrIKs

IK1

Ito1

Ito1

IKr

IKs

IK1 IKATP

Ventricular AP

VentricleVentricle

AtriumAtrium

ItoIKur

IK-Ach IK(ATP)IKr IKs IK1

Ito IK(ATP)IKr IKs IK1

IKATP

AP = acton potental; Ito = transient outward current; IKur = ultrarapid delayed-rectfer potassium current; IKr = rapid delayed-rectfer potassium current; IKs = slow

delayed-rectfer potassium current; IK1 = inward rectfer potassium current; IK-Ach = acetylcholine-regulated potassium current; IK(ATP) = ATP-sensitve potassium current.

1. Ravens U et al. Europace. 2008;10:1133–1137. Adapted with permission from Ravens U et al. Europace. 2008.

Vernakalant.

1 2 3 4 5ACT 1 ACT 3 ACT 4 AVRO ACT 20%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

%C

ard

iove

rsió

n a

los

90

min

Plac VER Plac VER Plac VERVER Amio VER

n=75 n=14 n=84 n=86 n=50 n=10n=16 n=11 n=11

P <0.001 P <0.001 P <0.001 P <0.001

Cirugía Cardiaca: 3hr - ≤ 72hr 3hr - ≤ 7d 3hr - ≤ 7d 3hr - ≤ 7d 3hr - ≤ 48hr

Vernakalant: AVRO.

Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego. Criterios de inclusión: Edad 18 a 85 años. FA sintomática de 3 a 48 horas de duración. Apto para cardioversión. N=232. 116 Vernakalant 116 Amiodarona.

Am Coll Cardiol. 2011;57;313-321

Vernakalant: AVRO

Reversión de FA aRS a los 90 minutos (%)

Vernakalant: ACT II Atrial arrhythmia Conversion Trial Study

Estudio multcéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.

Postoperatorio de cirugía cardiaca (valvular y coronarios)

Randomizados(N=190)

Placebo(n=63)

Vernakalant(n=127)

Tratados(n=54; 86%)

Tratados(n=107; 84%)

Estudio completado (n=54)

Estudio completado(n=106)

Vernakalant: ACT II Atrial arrhythmia Conversion Trial Study

Rev

ersi

ón

RS

, %

P=.0001

47%

14%

0

10

20

30

40

50

(n=50) (n=100)

7/50 47/100

Placebo Vernakalant

Vernakalant: Efcacia y seguridad en el postoperatorio de cirugía cardiotorrcica.




4. Vernakalant.

5. Guías.


2016 ESC Guidelines for the management of atrial fbrillaton developed in collaboraton with EACTS

Valorar el riesgo hemorrágico y trombótco HAS-BLED CHA2DS2-VASC

Vernakalant: Efcacia y seguridad en el postoperatorio de cirugía cardiotorrcica.




4. Vernakalant.

5. Guías.


Objetvos

• Objetvo primario:

Evaluar la efcacia de vernakalant para la reversión de la FA a RS en cirugía cardiotorrcica.

• Objetvo secundario:

Evaluar la seguridad del vernakalant en esta población de pacientes.

Material y métodos.

• Estudio observacional prospectvo 2016-2017.

• Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años que presenten FA de menos de <7 días de evolución.

• Criterios de exclusión: Pacientes menores de edad, FA permanente, inestabilidad hemodinrmica, intolerancia o alergia.

• Pacientes sometdos a cirugía cardiotorrcica programada o trasplante cardiaco o pulmonar.

Protocolo.

0 24 h10 25 90 min

1a Infusion: vernakalant (3 mg/kg)

2ºInfusion (si persiste): vernakalant (2 mg/kg)

35

Periodo de eficacia y efectos adversos

Tiempo 2 h

Monitorización continua

Otras terapias

Cirugía

FAFinal de

seguimiento

Resultados: Característcas demogrrfcas.

Total de pacientes N=23

Edad (media±DS) 65.64 ±8.44

HTA (%) 13 (59.1)

DM (%) 7 (31.8)

Dislipemia (%) 7 (31.8)

HTP (%) 3(13)

Ligera 1 ( 4.8)

Moderada 1 ( 4.8)

Grave 1 ( 4.8)

EPOC (%) 6 (27.3)

IRC (%) 2 ( 9.1)

FA previa (%) 4 (18.2)

FEVI (media±DS) 0.52±0.093

Diam auricula izda(mm) (media±DS) 42.70 ±7.38

HVI (%) 4 (25.0)

Resultados: Tipo de cirugía.

Total de pacientes N= 23Tipo de cirugía (%) Cirugía coronaria 8 (34.8) Cirugía valvular 6 (26.1) Cirugía combinada 5 (21.7) Trasplante cardiaco 1 ( 4.3) Trasplante pulmonar 3 (13.0)

Resultados: Cardioversión.

Total de pacientes N=23Cardioversión exitosa (%) 15 (65.21) Dosis de Vernakalant (%) 1 dosis2 dosis

10 (43.5) 5(21.7)

Tiempo hasta reversión (min)mediana[p25,p75] 11.50 [10.00, 30.00]No reversión (%) 8 (34.8) Duración de ritmo sinusal. FA persistente (%) 8 (34.8) < 24 horas 5 (21.7) > 24 horas 10 (43.5)


Tipo de Cirugía No Cardioversión Cardioversión P 0.042

Cirugía coronaria 0 ( 0.0) 8 ( 53.3)

Cirugía valvular 3 ( 37.5) 3 ( 20.0)

Cirugía combinada 4 ( 50.0) 1 ( 6.7)

Trasplante cardiaco 0 ( 0.0) 1 ( 6.7)

Trasplante pulmonar 1 ( 12.5) 2 ( 13.3)

Vernakalant: Efectos adversos.

Efectos adversos hemodinámicos (%)

Ninguno 16 (72.7)

Hipotensión (PAM <60mmHg) 3 (13.6)

Bradicardia 3 (13.6)

Conclusiones.

• FA postoperatoria transitoria: Disminuir factores precipitantes.

• Asintomrtcos: Control de la frecuencia.

• Sintomrtcos alto riesgo hemorrrgico: Cardioversión.

• Vernakalant es un frrmaco rrpido, efcaz y seguro en la cardioversión de la FA postoperatoria.

Gracias

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