verifikasi klaim - bpjs kesehatan teknis... · 06 07 petunjuk teknis • verifikasi klaim 2)...
TRANSCRIPT
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
Petunjuk Teknis
Verifikasi Klaim
Direktorat Pelayanan
2014
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
01
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
Kata Pengantar
Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun
2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan
sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat
Indonesia.
Duta BPJS Kesehatan merupakan sumber daya manusia yang harus
memiliki pengetahuan tentang prosedur dan kebijakan operasional secara
menyeluruh sesuai bidang tugasnya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan
untuk membantu pemahaman duta BPJS Kesehatan atas prosedur dan
kebijakan operasional tersebut.
Buku ini terbagi menjadi 6 (enam) pokok bahasan yang terpisah yang
terdiri dari Panduan Praktis Analisa Kebutuhan Faskes; Panduan Praktis
Kesepakatan Tarif dan Perjanjian Kerjasama; Panduan Praktis Kredensialing
Faskes Pertama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes lanjutan; Panduan
Praktis Fraud dan Abuse; dan Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim.
Dengan terbitnya buku ini, tidak ada alasan lagi untuk duta BPJS Kesehatan
tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan yang
berlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai bidang tugasnya. Tentu saja,
pada waktunya buku ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan
dinamika perkembangan berdasarkan situasi dan kondisi di lapangan serta
perubahan regulasi terbaru.
Direktur Utama BPJS Kesehatan
Fachmi Idris
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
02 03
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
Daftar Isi
I. Pendahuluan ............................................................................. 03
II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs ......................................... 04
A. Alur Verifikasi ........................................................................ 04
B. Verifikasi Administrasi ............................................................ 04
C. Verifikasi Pelayanan Kesehatan .............................................. 06
D. Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs .......................... 08
III. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya .................. 20
A. Verifikasi Klaim RITP ............................................................... 20
B. Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ....................... 21
C. Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik ...................... 22
D. Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama 25
E. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan ............................................................................. 26
F. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan ............................................................................. 27
G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan .......... 28
H. Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama .............................. 29
I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat ................................................................... 30
J. Verifikasi Klaim Ambulan ....................................................... 31
K. Verifikasi Klaim Alat Kesehatan .............................................. 32
L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) ...................................................................... 33
III. Lampiran .................................................................................... 35
PendahuluanI
Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan
kesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali
mutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan
mengingat adanya karakteristik pelayanan kesehatan yang berpotensi untuk
menyebabkan terjadinya inefisiensi.
Salah satu upaya yang telah disepakati seluruh pemangku kepentingan
untuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan model
pembayaran prospektif. Amanah ini secara eksplisit tertera dalam Undang-
Undang nomor : 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk membayar fasilitas kesehatan secara
efektif dan efisien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalam
Peraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang
menyatakan ketentuan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBG’s).
Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk dapat
menjadi acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas
Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan
kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan.
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
04 05
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGsII
A Alur Verifikasi
B Verifikasi Administrasi
a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi :
a.1 Rawat Jalan
1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan
prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP).
1. Berkas Klaim
2. File txt
1. Verifikasi
Administrasi
Kepesertaan
2. Verifikasi
Administrasi
Pelayanan
3. Verifikasi
Pelayanan
4. Verifikasi
menggunakan
Software
Verifikasi
1. Formulir
Pengajuan
Klaim
2. Data xml
3. Persetujuan
Klaim
4. Melakukan
Pembayaran
FasilitasKesehatan
verifikatorBPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
3) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA
CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :
i. Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat
khusus
ii. Resep alat kesehatan
iii. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat
bantu dengar, alat bantu gerak dll)
a.2 Rawat Inap
1) Surat perintah rawat inap
2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
3) Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan
prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP).
4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA
CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :
i. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat
khusus untuk Onkologi,
ii. Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar
neck, corset, dll)
iii. Tanda terima alat bantukesehatan
b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :
1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan
Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian
berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan
data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
06 07
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
2) Verifikasi Administrasi Pelayanan
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi pelayanan adalah :
a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas
yang dipersyaratkan sebagaimana tersebut pada poin
1a diatas (diuraikan termasuk menjelaskan tentang
kelengkapan dan keabsahan berkas)
b) Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan
keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk
dilengkapi.
c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi
operator ditentukan oleh kewenangan medis yang
diberikan Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu
dilakukan dilakukan konfirmasi lebih lanjut.
C Verifikasi Pelayanan Kesehatan
Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :
1) Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan
prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM
(dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-nya).
ketentuan coding mengikuti panduan coding yang terdapat dalam
Juknis INA CBG
2) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan
konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang
sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan
yang sama.
Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada
hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru.
3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah
sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan
4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien
mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien
telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap
dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan
kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien
rawat inap.
5) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses
perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut
termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah
dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk
didalamnya.
6) Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah :
a. Special Drugs : product batch (asli) dilampirkan dalam berkas
klaim
b. Special Procedure : laporan asli (lihat)
c. Special Prosthesis : Product batch (asli) dilampirkan dalam
berkas klaim
d. Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat)
e. Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS (lihat)
7) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis penyakit
(P), hanya perlu kode bahwa ia lahir hidup di lokasi persalinan,
tunggal atau multiple (Z38.-)
8) Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan
diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi (rehab
medik, kemoterapi, radioterapi) di rawat jalan dapat menggunakan
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
08 09
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
kode “Z” sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai
diagnosis sekunder.
diagnose Z (kontrol).
9) Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang
berkaitan dapat digambarkan dengan satu kode dalam ICD 10,
maka harus menggunakan satu kode tersebut.
Contoh :
Kondisi utama : Renal failure
Kondisi lain : Hypertensive renal disease
Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)
10) Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode
terpisah
Contoh :
Diagnosis Utama : Hypertensi (I10)
Diagnosis Sekunder : Renal disease (N28.9)
Seharusnya dikode jadi satu yaitu Hypertensive Renal Disease (I12.9)
D Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs
1. Purifikasi Data
Purifikasi berfungsi untuk melakukan validasi output data INA-
CBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP.
Purifikasi data yang terdiri dari :
a. No SEP
b. Nomor Kartu Peserta
c. Tanggal SEP
Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut :
Penarikan data INA-CBG’s dapat menggunakan pengiriman file
TXT ataupun dengan WEB Service
a. Purikasi dengan Web Service
1) Pilih tanggal pelayanan
2) Pilih jenis pelayanan
3) Jika RITL pilih kelas perawatan
4) Tekan proses
b. Purifikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs
1) Pilih tanggal pelayanan
2) Pilih jenis pelayanan
3) Jika RITL pilih kelas perawatan
4) Pilih lokasi file TXT
5) Tekan proses
4) Pilih lokasi file TXT
5) Tekan proses
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
10 11
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
2. Melakukan proses verifikasi administrasi
Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti
pendukung dan hasil entry rumah sakit. Langkah-langkah :
a. Pilih tanggal pelayanan
b. Pilih jenis pelayanan
c. Klik cari
d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik
row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien
seperti dibawah ini :
e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak
layak atau pending
f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
12 13
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator
dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi,
tidak layak secara adminstrasi dan pending.
Langkah-langkah :
a. Pilih tanggal pelayanan
b. Pilih jenis pelayanan
c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending)
d. Klik cari
4. Proses verifikasi lanjutan
Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan
disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan
potensi double klaim.
Verifikasi lanjutan terdiri dari :
a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL
Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien
yang dipulangkan hanya secara administrasi.
b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL
Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL.
Hal-hal yang perlu diperhatikan verifikator adalah :
1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan
rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan
pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka
dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari
dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore
hari tidak dapat diklaimkan.
2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara
rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika
dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan
dengan diagnose Hemodialisa, pada saat pasien tersebut
dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka
pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan
sendiri.
c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL
RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan
pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi
data yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari
yang sama.
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
14 15
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak
benar.
Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar
dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak
dijamin, bayi lahir sehat.
e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas
f. Pemeriksaan bebas
Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lain-
lain untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori
langkah-langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan
karena alasan lain.
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
16 17
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
5. Finalisasi Klaim
6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada
menu berikut :
7. Umpan balik pelayanan
Langkah – langkah umpan balik
a. Pilih jenis pelayanan
b. Pilih bulan pelayanan
c. Klik cari data
d. Jika telah sesuail klik disetuju untuk menyetujui klaim tersebut
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
18 19
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan
klaim
1) Cetak FPK
2) Cetak lampiran klaim
8. Kirim file
Langkah pengiriman klaim adalah :
a. Pilih bulan dan tahun
b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar)
c. Pilih jenis klaim
d. Proses
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
20 21
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
Verifikasi Klaim Non Kapitasi Dan KlaimLainnya
III
A Verifikasi Klaim RITP
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK)
(contoh terlampir)
c. Rekapitulasi pelayanan
1) Nama;
2) Nomor Identitas;
3) Diagnosa penyakit ;
4) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
5) Jumlah hari rawat;
7) Besaran tarif paket;
8) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran
tarif paket dikalikan jumlah hari rawat);
9) Jumlah seluruh tagihan
(contoh terlampir)
d. Foto kopi identitas peserta BPJS
2. Verifikasi pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan
b. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari
rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk.
c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan
sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan
catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP dan/atau
konfirmasi kepada peserta.
BVerifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal seperti : ANC (ante-natal
care), PNC (post-natal care), dan pelayanan KB.
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK)
(contoh terlampir)
c. Rekapitulasi pelayanan
1) Nama;
2) Nomor Identitas;
3) Tanggal pelayanan;
4) GPA (Gravid, Partus, Abortus)
5) Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
6) Besaran tarif paket;
7) Jumlah seluruh tagihan
(contoh terlampir)
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
22 23
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
d. Foto kopi identitas peserta BPJS
e. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan
penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada
kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan
lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang
diberikan
f. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes
dan peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar
pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan
untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk
pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila
Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu
atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang
ditandatangani ibu hamil/bersalin.
2. Verifikasi pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan
b. Memastikan kesesuaian tindakan dengan diagnosa
c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan
sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan
catatan kegiatan harian dan/atau konfirmasi kepada peserta.
C Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
(contoh terlampir)
c. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik
d. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik
e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy
sesuai aplikasi dari BPJS Kesehatan
1.2 Untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya (bila menyatu
dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak diperlukan
lagi)
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (bila menyatu dengan
tagihan obat rujuk balik tidak diperlukan lagi)
(contoh terlampir)
c. Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk
Balik
d. Rekapitulasi pelayanan
1) Nama;
2) Nomor Identitas;
3) Tanggal pelayanan;
4) Jenis pemeriksaan
6) Besaran tarif paket;
7) Jumlah seluruh tagihan
(contoh terlampir)
e. Hasil pemeriksaan laboratorium
f. Salinan identitas peserta BPJS
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
24 25
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
2. Verifikasi pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan .
b. Verifikasi setting aplikasi penagihan obat(nama faskes, jenis
faskes, faktor pelayanan dan biaya kemasan)
c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang
berlaku
d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung
resep.
e. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit
dengan restriksi dan peresepan maksimal.
f. Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim
pada aplikasi
g. Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat
h. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat permintaan
dokter
i. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa kronis
peserta
j. Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi
pelayanan
k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai
dengan yang disepakati dalam kontrak.
D Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK)
(contoh terlampir)
c. Rekapitulasi pelayanan
1) Nama
2) Nomor Identitas;
3) Tanggal pelayanan;
4) Diagnosa penyakit;
5) Jumlah kantong dara;
6) Besaran tarif paket;
7) Jumlah seluruh tagihan
(contoh terlampir)
d. Foto kopi identitas peserta BPJS
e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat
f. Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani
oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga.
2. Verifikasi pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan
b. Memastikan jumlah kantong darah yang diterima peserta
sesuai dengan rekapitulasi pelayanan.
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
26 27
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang
dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta.
EVerifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK)
(contoh terlampir)
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari
1) Nama;
2) Nomor Identitas;
3) Diagnosa penyakit;
4) Tindakan yang diberikan;
5) Tanggal pelayanan
6) Jumlah tagihan;
7) Jumlah seluruh tagihan
(contoh terlampir)
2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan
b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam
kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku
c. Memastikan kesesuaian tarif pelayanan gawat darurat di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama
tersebut.
FVerifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:
1) Nama;
2) Nomor Identitas;
3) Diagnosa penyakit;
4) Tindakan yang diberikan;
5) Tanggal pelayanan
(contoh terlampir)
e. luaran aplikasi INA CBGs yang diinput di kantor BPJS setempat
Softcopy hasil
2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
28 29
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
b. Memastikan kesesuaikan diagnosa / prosedur yang diklaimkan.
c. Memastikan Faskes Lanjutan yang belum memiliki penetapan
kelas rumah Sakit, menggunakan tarif INA CBG’s Rumah Sakit
Kelas D.
G Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan
a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS
Kesehatan yang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan
dengan hasil teridentifikasi mempunyai risiko penyakit tertentu
b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining Kesehatan yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan adalah:
1) Pemeriksaan IVA untuk Ca Cervix
2) Pemeriksaan Pap smear
3) pemeriksaan Gula Darah Puasa
4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial.
c. Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan
dengan faskes sesuai ketentuan
d. Klaim diajukan secara kolektif oleh Laboratorium/Faskes kepada
BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
Kelengkapan administrasi klaim sebagai berikut:
1) Kuitansi, bermaterai secukupnya.
2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
4) Rekap Tagihan pelayanan
5) Lembar permintaan pemeriksaan oleh dokter
6) Hasil pemeriksaan laboratorium
2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada
bukti pelayanan
b. Memastikan kesesuaikan diagnosa dengan pemeriksaan
penunjang skrining kesehatan
H Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama
a. Pelayanan lain di faskes tingkat pertama yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk Ca Cervix pada
pemeriksaan IVA positif
b. Tarif pelayanan terapi krio sesuai ketentuan
c. Klaim pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama
dengan klaim tingkat pertama lainnya oleh Faskes kepada BPJS
Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.
e. Kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1) Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
4) Rekapitulasi tagihan pelayanan (contoh terlampir)
5) Lembar permintaan pelayanan oleh dokter
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
30 31
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
IKompensasi Klaim Pelayanan bagi Peserta Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat untuk Bekerjasama dengan BPJS dalam Bentuk Klaim Perorangan
1. Kompensasi dalam bentuk tunai di FKTP :
1) Rawat Inap
Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat inap di FKTP
sesuai dengan ketentuan dan dibayarkan langsung oleh BPJS
ke peserta dengan berkas pengajuan:
a. Kuitansi asli dari FKTP
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP
2) Rawat Jalan
Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat jalan di FKTP
sesuai dengan ketentuan dan dibayarkan langsung oleh BPJS
ke peserta dengan berkas pengajuan:
a. Kuitansi asli dari FKTP
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP
2. Pembayaran kompensasi untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut:
Klaim dilakukan oleh FKTRL kepada BPJS dengan berkas klaim :
a. Kuitansi asli bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari
1) Nama;
2) Nomor Identitas;
3) Diagnosa penyakit;
3. Verifikasi Pelayanan :
Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan
J Verifikasi Klaim Ambulan
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi Administrasi :
a. Kuitansi asli dari fasilitas kesehatan yang merujuk
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)
c. Foto copy Surat Eligibilitas Peserta apabila perujuk adalah
faskes tingkat lanjutan
d. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat menerangkan
kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk.
e. Surat pernyataan penggunaan ambulance oleh keluarga
pasien.
f. Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes
penerima rujukan
2. Verifikasi pelayanan
a. Memastikan penggunaan ambulan sesuai dengan kebutuhan
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
32 33
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
dan indikasi medis dengan melihat diagnosa dan permintaan
rujukan menggunakan ambulan dari dokter
b. Memastikan penggunaan ambulan dilakukan antar fasilitas
kesehatan sesuai surat rujukan
c. Melakukan validasi bukti pelayanan ambulan dari faskes
perujuk dan faskes tujuan.
K Verifikasi Klaim Alat Kesehatan
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi Administrasi :
a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya
b. Formulir pengajuan klaim (contoh terlampir)
c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
d. SEP untuk pelayanan di faskes tingkat lanjutan
e. Resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis
f. Bukti penerimaan/pemasangan alat kesehatan yang
telah ditandatangani oleh peserta maupun dokter yang
memasangkan alat kesehatan.
g. Bukti Pendukung pelayanan l a i n n y a
(audiometri, hasil pemeriksaan visus,dll)
h. Resume medis untuk pemakaian alat gerak tiruan, korset
tulang belakang, collar neck.
2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan
b. Memastikan alat kesehatan yang diberikan sesuai dengan
resep dokter dan diagnosa
c. Memastikan alat kesehatan yang diberikan masih dalam jangka
waktu benefit yang dapat dijamin.
d. Memastikan resep alat kesehatan sudah mendapatkan legalisasi
dari BPJS Kesehatan.
e. Memastikan biaya yang disetujui sesuai dengan ketentuan
f. Khusus untuk pelayanan kacamata, pastikan biaya yang
disetujui sesuai hak kelas rawat peserta.
LVerifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi Administrasi :
a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
b. Resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat
c. Regimen penggunaan consumable CAPD & Transfer Set
2. Verifikasi Pelayanan
a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti
pelayanan
b. Memastikan Consumable CAPD & transfer set yang diberikan
sesuai dengan resep dokter dan diagnosa
c. Memastikan consumable CAPD & transfer set yang diberikan
sesuai dengan rencana pemakaian yang dapat dijamin
(pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA CBG’s).
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
34 35
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
d. Memastikan resep consumable CAPD sudah mendapatkan
legalisasi dari BPJS Kesehatan
Lampiran
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
36 37
Petunjuk Teknis • Verifikasi Klaim
LAMPIRAN I
Panduan Praktis •Teknis Verifikasi Klaim
LAMPIRAN I
38
LAM
PIRA
N II
LAM
PIR
AN
PEN
GA
JUA
N K
LAIM
RA
WA
T IN
AP
TIN
GK
AT
PER
TAM
A
PUSK
ESM
AS/
KLI
NIK
……
.
BU
LAN
PEL
AYA
NA
N…
..TA
HU
N…
…
No
.Ta
ng
gal
M
asu
kTa
ng
gal
Pu
lan
gN
ama
Pese
rta
No
mo
r K
artu
Dia
gn
osa
Jum
lah
har
i ra
wat
Jum
lah
B
iaya
1 2 3 dst
Kep
ala
Pusk
esm
as/K
linik
(……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
..)
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
38 39
Petunjuk Teknis • Verifikasi KlaimLA
MPI
RAN
III
LAM
PIR
AN
PEN
GA
JUA
N K
LAIM
PER
SALI
NA
N, A
NC
(an
te-n
atal
car
e), P
NC
(p
ro-n
atal
car
e) &
KB
RS
PRA
TAM
A/P
USK
ESM
AS/
KLI
NIK
/DO
KTE
R...
..
BU
LAN
PEL
AYA
NA
N…
..TA
HU
N…
…
No
.Ta
ng
gal
Pe
laya
nan
Nam
a Pe
sert
aN
om
or
Kar
tuG
PA
(Gra
vid
,Par
tus,
Ab
ort
us)
Pers
alin
an(T
anp
a Pe
nyu
lit/d
eng
an P
enyu
lit)
Jum
lah
B
iaya
1 2 3 dst
Kep
ala
RS P
erta
ma/
Pusk
esm
as/K
linik
/Dok
ter
Prak
tek
Pero
rang
an
(……
……
……
……
……
……
…)
LAM
PIRA
N IV
LAM
PIR
AN
PEN
GA
JUA
N K
LAIM
PER
SALI
NA
N, A
NC
(an
te-n
atal
car
e), P
NC
(p
ro-n
atal
car
e) &
KB
RS
PRA
TAM
A/P
USK
ESM
AS/
KLI
NIK
/DO
KTE
R...
..
BU
LAN
PEL
AYA
NA
N…
..TA
HU
N…
…
No
.Ta
ng
gal
Pe
laya
nan
Nam
a Pe
sert
aN
om
or
Kar
tuG
PA
(Gra
vid
,Par
tus,
Ab
ort
us)
Pers
alin
an(T
anp
a Pe
nyu
lit/d
eng
an P
enyu
lit)
Jum
lah
B
iaya
1 2 3 dst
Kep
ala
RS P
erta
ma/
Pusk
esm
as/K
linik
/Dok
ter
Prak
tek
Pero
rang
an
(……
……
……
……
……
……
…)
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
40 41
Petunjuk Teknis • Verifikasi KlaimLA
MPI
RAN
V
LAM
PIR
AN
PEN
GA
JUA
N K
LAIM
DA
RA
H D
I RA
WA
T IN
AP
TIN
GK
AT
PER
TAM
A
PMI..
...
BU
LAN
PEL
AYA
NA
N…
..TA
HU
N…
…
No
.Ta
ng
gal
Pel
ayan
anN
ama
Pese
rta
No
mo
r K
artu
Dia
gn
osa
Jum
lah
Kan
ton
g D
arah
Jum
lah
Bia
ya
1 2 3 dst
Kep
ala
PMI
(……
……
……
……
……
……
…)
LAM
PIRA
N V
I
LAM
PIR
AN
PEN
GA
JUA
N K
LAIM
GA
WA
T D
AR
UR
AT
DI F
ASK
ES T
ING
KA
T PE
RTA
MA
KLI
NIK
/DO
KTE
R...
....
BU
LAN
PEL
AYA
NA
N…
..TA
HU
N…
…
No
.Ta
ng
gal
Pel
ayan
anN
ama
Pese
rta
No
mo
r K
artu
Dia
gn
osa
Tin
dak
an y
ang
dib
erik
anJu
mla
h B
iaya
1 2 3 dst
KLI
NIK
/DO
KTE
R
(……
……
……
……
……
……
…)
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
42 43
Petunjuk Teknis • Verifikasi KlaimLA
MPI
RAN
VII
LAM
PIR
AN
PEN
GA
JUA
N K
LAIM
GA
WA
T D
AR
UR
AT
DI F
ASK
ES T
ING
KA
T LA
NJU
TAN
RU
MA
H S
AK
IT...
....
BU
LAN
PEL
AYA
NA
N…
..TA
HU
N…
…
No
.Ta
ng
gal
Pel
ayan
anN
ama
Pese
rta
No
mo
r K
artu
Dia
gn
osa
Tin
dak
anJu
mla
h B
iaya
1 2 3 dst
Rum
ah s
akit
(……
……
……
……
……
……
…)
LAM
PIRA
N V
III
LAM
PIR
AN
PEN
GA
JUA
N K
LAIM
PEM
ERIK
SAA
N P
ENU
NJA
NG
SIK
RIN
G K
ESEH
ATA
N
PUSK
ESM
AS/
KLI
NIK
/DO
KTE
R...
....
ULA
N P
ELA
YAN
AN
…..T
AH
UN
……
No
.Ta
ng
gal
Pel
ayan
anN
ama
Pese
rta
No
mo
r K
artu
Jen
is P
emer
iksa
anJu
mla
h B
iaya
1 2 3 dst
Kep
ala
Pusk
esm
as/K
linik
/Dok
ter
(……
……
……
……
……
……
…)
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/30 24 25 26 27 28 29
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23/3024/31 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24/31 25 26 27 28 29 30
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
44 45
Petunjuk Teknis • Verifikasi KlaimLA
MPI
RAN
IX
LAM
PIR
AN
PEN
GA
JUA
N K
LAIM
AM
BU
LAN
RU
MA
H S
AK
IT /
PUSK
ESM
AS/
KLI
NIK
/DO
KTE
R...
....
BU
LAN
PEL
AYA
NA
N…
..TA
HU
N…
…
No
.Ta
ng
gal
Pel
ayan
anN
ama
Pese
rta
No
mo
r K
artu
Dia
gn
osa
Fask
es T
uju
anJu
mla
h B
iaya
1 2 3 dst
Kep
ala
Rum
ah S
akit/
Pusk
esm
as/K
linik
/Dok
ter
(……
……
……
……
……
……
…)
LAM
PIRA
N X
LAM
PIR
AN
PEN
GA
JUA
N K
LAIM
CA
PD
RU
MA
H S
AK
IT...
....
BU
LAN
PEL
AYA
NA
N…
..TA
HU
N…
…
No
.Ta
ng
gal
Pel
ayan
anN
om
or
Kar
tuD
iag
no
saJu
mla
h C
APD
SET
Jum
lah
Bia
ya
1 2 3 dst
Rum
ah s
akit
(……
……
……
……
……
……
…)
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/30242526272829
1
2345678
9101112131415
16171819202122
23/3024/312526272829
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
272829
123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930
1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031
123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
12
3456789
10111213141516
17181920212223
24/31252627282930
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
SeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
JANUARI
APRIL
JULI
OKTOBER
FEBRUARI
MEI
AGUSTUS
NOVEMBER
MARET
JUNI
SEPTEMBER
DESEMBER
KALENDER 2014
46