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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo

Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 4

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................9

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................9

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................12

Characteristics of included studies.....................................................................................................................12

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................16

Table 01 Methodological quality..........................................................................................................................17

CARÁTULA................................................................................................................................................................17

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................19

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................20

01 Intervención inactiva (pasiva) versus placebo...............................................................................................20

01 Mejoría....................................................................................................................................................20

02 Dolor.......................................................................................................................................................20

03 Molestias cervicales...............................................................................................................................21

02 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus ningún tratamiento..................................................................21


02 Cefaleas..................................................................................................................................................21

03 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus intervención pasiva (p.ej. collarín, reposo)..............................22



03 Amplitud de movimiento.........................................................................................................................22


05 Retorno al trabajo...................................................................................................................................23

06 Retorno al trabajo...................................................................................................................................23

07 Mejoría general.......................................................................................................................................23

04 Intervención con ejercicios versus ejercicios estándar o regulares...............................................................24

01 Trastornos...............................................................................................................................................24

Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

02 Dolor.......................................................................................................................................................24


04 Sensibilidad kinestésica.........................................................................................................................25

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo



Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA

Esta revisión debería citarse como:Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA. Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 30 de setiembre de 2003

RESUMEN

AntecedentesNuestra revisión anterior que examinó los tratamientos conservadores para la lesión por latigazo se publicó en 2001. Desdeentonces, se han publicado nuevos ensayos.

Los trastornos asociados al latigazo (WAD, del inglés, Whiplash-associated disorders) se pueden clasificar según la gravedad delos signos y los síntomas: El grado 0 de WAD no indica molestias ni signos físicos; El grado 1 indica molestias cervicales perono signos físicos; El grado 2 indica molestias cervicales y signos musculoesqueléticos; El grado 3 y 4 indican molestias cervicalesy signos neurológicos o fractura/luxación, respectivamente.

ObjetivosEvaluar la efectividad del tratamiento conservador en pacientes con WAD de Grado 1 o 2.

Estrategia de búsquedaSe completó una búsqueda electrónica de CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycLIT y PEDro hasta abril de 2003.También se realizó un cribaje (screening) de las referencias de los ensayos identificados y de las revisiones sistemáticas relevantes.

Criterios de selecciónSe seleccionaron aquellos estudios que eran ensayos clínicos (aleatorios), que examinaban pacientes con WAD, que analizabantratamientos conservadores, que medían uno de los siguientes criterios: dolor, efecto general percibido o participación en lasactividades diarias, y que estuvieran publicados en inglés, francés, alemán u holandés.

Recopilación y análisis de datosDos revisores evaluaron en forma independiente la calidad metodológica mediante la lista Delphi y obtuvieron los datos pormedio de formularios estandarizados. Dado que la población, las intervenciones y las medidas de resultado eran heterogéneas,se utilizó para el análisis un sistema de clasificación con niveles de pruebas en lugar de una combinación estadística. Se definióla mejoría clínicamente relevante como una mejoría del 15% en relación con un grupo control. En tres grupos se realizó un análisisestratificado preplanificado.

Resultados principalesSe encontraron cuatro estudios nuevos desde la revisión anterior, lo que resultó en 15 estudios que cumplían con los criterios deinclusión. Sólo un estudio evaluó pacientes con WAD crónico. Sólo tres estudios reunieron uno de nuestros criterios de altacalidad, lo que indica en general una calidad metodológica deficiente. Se dividió a la amplia variedad de intervencionesconservadoras en pasivas y activas y se las comparó entre sí, con un grupo sin tratamiento o con un grupo placebo. Existieronpruebas limitadas de que las intervenciones tanto pasivas como activas fueran más efectivas versus ningún tratamiento. Encontraposición a nuestra revisión anterior, se encontraron pruebas contradictorias al comparar la efectividad de las intervencionesactivas con las pasivas. Todos los estudios excepto uno mencionaron resultados positivos, pero los datos reales de los estudiosde alta calidad fueron contradictorios.

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Conclusiones de los autoresCuando se consideran los datos reales presentados en los ensayos actuales incluidos, ya no se justifica la conclusión que seestableció en la versión anterior de esta revisión, de que "la inactividad incapacita". Hay una tendencia que indica que lasintervenciones activas son más eficaces que las pasivas, sin embargo no se puede establecer ninguna conclusión clara. No sepuede establecer ninguna conclusión acerca del tratamiento más efectivo para los pacientes con WAD crónico, porque sólo seencontró un ensayo y éste era de baja calidad.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Aunque las pruebas eran contradictorias, existía una tendencia para aquellos pacientes con lesión por latigazo aguda que indicabaque era posible que los que recibieron tratamientos activos presentaran menor dolor y rigidez y fueran más capaces de realizarlas actividades diarias que los que recibieron tratamientos pasivos. No hubo datos suficientes para establecer alguna conclusiónacerca del tratamiento para los pacientes con problemas relacionados con la lesión por latigazo de más de seis meses de duración.

Esta revisión Cochrane actualizada de 15 estudios encontró que los tratamientos activos mostraban un posible beneficio en lalesión por latigazo aguda, pero como la calidad y la fuerza general de estos estudios era deficiente no se puede establecer ningunaconclusión firme.

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ANTECEDENTES

Durante mucho tiempo, no hubo consenso sobre la definiciónde la lesión por latigazo. El término latigazo se usó paradescribir un mecanismo de la lesión, la lesión misma, lasdiversas manifestaciones clínicas como consecuencia de lalesión y los signos y síntomas denominados "el síndrome dellatigazo". En 1995, la Quebec Task Force (QTF) on WhiplashAssociated Disorders (WAD) adoptó la siguiente definición delatigazo: "latigazo es un mecanismo de aceleración ydesaceleración de la transferencia de energía al cuello. Puedeser el resultado de un accidente de automóvil por colisión traserao lateral, pero puede ocurrir también al bucear o en otra clasede accidentes. El impacto puede provocar lesiones óseas o departes blandas (lesión del latigazo), que a su vez puedenproducir diferentes manifestaciones clínicas denominadastrastornos asociados al latigazo" (Spitzer 1995). Si se utilizanlas definiciones de los WAD, se puede clasificar a los pacientesde acuerdo a la gravedad de los signos y síntomas. Laclasificación de la QTF para los WAD es la siguiente: El grado0 de los WAD no indica molestias ni signos físicos, el Grado1 indica molestias cervicales (como dolor, sensibilidad y rigidez)pero sin signos físicos, el Grado 2 indica molestias cervicalesy signos musculoesqueléticos (como una menor amplitud demovimiento o debilidad muscular), los Grados 3 y 4 indicanmolestias cervicales y signos neurológicos (como déficitsensorial) y fractura o luxación, respectivamente.

La investigación (Norris 1983; Hildingsson 1990; Radanov1991; Stovner 1996) reveló que los síntomas que se presentabancon mayor frecuencia luego de una colisión automovilísticaeran las molestias cervicales (88% a 100%) y la cefalea (54%a 66%). Otros síntomas eran rigidez cervical, dolor de hombro,

dolor o entumecimiento del brazo, parestesia, debilidad,disfagia, alteraciones visuales y auditivas, vértigo y dificultadpara la concentración (Scholten-Peeters '03). No está muyaceptado el mecanismo causal de una lesión orgánica comoresultado de un traumatismo ni las manifestaciones clínicas(Barnsley 1994; Bogduk 1986). Es controvertido si el dolorcrónico y los trastornos pueden estar exclusivamenterelacionados con lesiones orgánicas o signosmusculoesqueléticos. Estas molestias no explican (laprolongación de) los síntomas y los trastornos en las actividadesdiarias (Stovner 1996). Es posible que otros factores, como laexpectativa de dolor (Kasch 2000) y el tipo de sistemaindemnizatorio (Cassidy 2000) también tengan un papel en lasmolestias a largo plazo.

La incidencia de la lesión por latigazo varía enormemente segúnlos diferentes lugares del mundo, con tasas que alcanzan hasta70 casos por cada 100 000 habitantes en Quebec (Spitzer 1995),106 por cada 100 000 en Australia (Miles 1988) y entre 188 y325 por cada 100 000 habitantes en los Países Bajos (Wismans1994). No existe ningún acuerdo en la literatura sobre el cursonatural ni la epidemiología de la lesión por latigazo (Barnsley1994; Freeman 1998; Spitzer 1995). Son cuestionables tanto laafirmación de la QTF sobre los WAD, de que las lesiones porlatigazo tienen un "pronóstico favorable", como la conclusiónque establecieron de que el 87% y el 97% de los pacientes serecuperan de la lesión hacia los seis y 12 meses después delaccidente automovilístico. Los autores definieron a "larecuperación" como la interrupción de la indemnización porlucro cesante. No se informó si estos pacientes todavíapresentaban dolor o malestar y requerían atención médica.Harder et al. (Harder 1998) encontraron que un año despuésdel accidente automovilístico el 3,0% de los sujetos en Quebec


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no se había recuperado aún y continuaba con molestias crónicas.Estos autores también midieron la recuperación según el períodode tiempo entre la fecha del accidente y la última fecha de laindemnización. Es importante señalar que el tiempo máximode indemnización en los Estados Unidos es un año. Una revisióncontradijo las conclusiones establecidas por la QTF y porHarder, de que la mayoría de las lesiones por latigazo eran decorta duración (Barnsley 1994). Estos autores concluyeron queentre el 14% y el 42% de los pacientes con lesiones por latigazodesarrollaba molestias crónicas (con una duración mayor deseis meses) y que el 10% de estos presentaba dolores fuertes yconstantes. En el ámbito internacional, la proporción demolestias crónicas (con una duración mayor de seis meses)varía entre el 2% y el 58% (Coté 2001; Scholten-Peeters '03),pero se encuentra principalmente entre el 20% y el 40%.

Se sigue debatiendo la efectividad de las intervencionesconservadoras para los pacientes con WAD (Aker 1996; Spitzer1995). Se ha realizado una extensa investigación acerca delefecto de las distintas opciones de tratamiento, que incluyenuna amplia variedad de tratamientos conservadores: eltratamiento local con frío y calor, la inmovilización con uncollarín, el ultrasonido, la tracción, los masajes, la movilización(activa) , los ejercicios, la terapia electromagnética en pulsos,la rehabilitación con múltiples modalidades, etc. La versiónanterior de esta revisión indicó que existían pocas pruebas para"aceptar" su uso. Recientemente, se identificaron cuatro ensayosnuevos y se actualizó la revisión para ver si era posible queestos ensayos nuevos ampliaran el cúmulo de conocimientos ocambiaran las conclusiones anteriores sobre la efectividad delas intervenciones comúnmente usadas.

En esta revisión, se hace hincapié en los WAD de Grado 1 y 2porque el grupo principal de pacientes con lesión por latigazose encuentra dentro de estos grados y, por lo general, recibeintervenciones conservadoras. La principal pregunta de lainvestigación es: ¿Qué tipos de tratamientos conservadores sonefectivos para los pacientes con WAD de Grado 1 y 2 conrespecto al dolor, al efecto general percibido o a la participaciónen las actividades diarias? Una segunda pregunta de lainvestigación es: ¿Qué diferencia hay, si existe alguna, en laeficacia del tratamiento si se comparan pacientes con lesión porlatigazo aguda y crónica?

OBJETIVOS

Examinar sistemáticamente la literatura para analizar la eficaciade las distintas opciones de tratamiento conservador para lospacientes con WAD de Grado 1 y 2.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se incluyó a aquellos estudios con un diseño de ensayo clínicoaleatorio (ECA) o de ensayo clínico controlado (ECC).

Tipos de participantes

Se incluyó a aquellos estudios cuya población estaba compuestapor pacientes con una lesión por latigazo clasificada como WADde Grado 1 o 2, es decir pacientes con molestias cervicales cono sin signos musculoesqueléticos.

Tipos de intervención

Se incluyó a aquellos estudios que comprendían intervencionesconservadoras. Se definió a las intervenciones conservadorascomo cualquier forma de tratamiento no invasivo y noquirúrgico. Se excluyeron también los tratamientosfarmacológicos.

Tipos de medidas de resultado

Se incluyó a aquellos estudios que tenían dentro de las medidasde resultado al dolor, al efecto general percibido o a laparticipación en las actividades diarias. Éstas eran las principalesmedidas de resultado de la revisión y se las eligió en relaciónal problema de la lesión por latigazo (Stovner 1996) y alconsiderarse que podrían estar influidas por las estrategias deltratamiento conservador. Si se mencionan en los estudios,también se considerarán datos sobre otras medidas de resultado,como el bienestar o los trastornos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se hicieron búsquedas electrónicas de las siguientes bases dedatos desde su inicio hasta abril 2003: Cochrane CentralRegister of Controlled Trials (Cochrane Library 2003, número1), MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PsycLIT, PEDro, y labase de datos del Dutch Institute of Allied Health Professions.Se verificaron las listas de referencias de los ensayos clínicosaleatorios (ECA) y de los ensayos clínicos controlados (ECC)relevantes y de las revisiones para identificar otrasinvestigaciones publicadas no encontradas en las bases de datosbibliográficas electrónicas.

Se realizaron búsquedas de todas las bases de datos mediantela estrategia de búsqueda recomendada por el Comité dePublicaciones del Grupo de Revisión Cochrane (Editorial Boardof the Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003).

En MEDLINE (OVID WEB) se combinó la siguiente estrategiade búsqueda de temas específicos con los tres niveles de laestrategia de búsqueda de ensayos óptimos (Robinson 2002),y se la modificó para que pudiera usarse en otras bases de datos:

Estrategia de búsqueda de la población de pacientes:


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(whiplash OR whiplash injur* OR whiplash associated disorder*OR neck sprain OR neck inur*)

Estrategia de búsqueda para la intervención:(therapy OR treatment OR intervention OR physical therapyOR physiotherapy OR conservative intervention OR healtheducation)

Fase 3 de la estrategia de búsqueda de ensayos óptimos(Robinson 2002):(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random allocation[mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method[mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR ("clinicaltrial" [tw]) OR ((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw]OR tripl* [tw]) AND (mask* [tw] OR blind* [tw])) OR ("latinsquare" [tw]) OR placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random*[tw] OR research design [mh:noexp] OR comparative study[mh] OR evaluation studies [mh] OR follow-up studies [mh]OR prospective studies [mh] OR cross-over studies [mh] ORcontrol* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT(animal [mh] NOT human [mh]).

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

SELECCIÓN DE ESTUDIOSPrimero, dos revisores (APV y GGMSP) buscaron por separadolos títulos y los resúmenes de los artículos publicadosidentificados para determinar su potencial relevancia. Luegolos dos revisores (APV y GGMSP) aplicaron en formaindependiente los criterios de inclusión al texto completo delos artículos que ya habían aprobado el primer cribaje(screening) de elegibilidad, para hacer una selección final delos estudios para la revisión. En cada paso los dos revisores sereunieron para lograr un consenso.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICAPara medir la calidad metodológica, se utilizó la lista Delphi +un ítem adicional no seleccionado inicialmente para la listaDelphi final (Verhagen 1998a). Todos los criterios incluyencomo formato de respuesta "si", "no", "no sabe". Loscomponentes de calidad de los estudios fueron determinadosen forma independiente por dos de estos revisores (GGMSP,RAdB, APV), quienes luego se reunieron para lograr unconsenso. Si no se lograba un acuerdo, el tercer revisor tomabala decisión final. No se realizó la evaluación en condiciones decegamiento por razones de factibilidad. Además, no se haacordado si los autores, las instituciones, la revista, el año depublicación y los resultados deben estar cegados en laevaluación (Jadad 1998; Verhagen 1998b). Se aplicó igualponderación a todos los criterios Delphi. Los items con unacalificación de "si" contribuyeron con las puntuaciones decalidad (QS, del inglés, Quality Score), con un rango de ceroa 10.

Los ítem de la lista Delphi + un ítem adicional son:D1. ¿Se realizó un método de asignación al azar?

D2. ¿Se encubrió la asignación del tratamiento?D3. ¿Fueron los grupos similares al inicio del estudio conrespecto a los indicadores pronósticos más importantes?D4. ¿Se especificaron los criterios de elegibilidad?D5. 4 ¿Se cegó al evaluador de resultados la intervención?D6. 4 ¿Se cegó a la persona encargada de la atención laintervención?D7. 4 ¿Se cegó al paciente la intervención?D8. ¿Se presentaron las estimaciones puntuales y las medidasde variabilidad para las medidas de resultado primarias?D9. ¿Se incluyó un análisis por intención de tratar(intention-to-treat-analysis) en el análisis?Ítem adicional: 10. ¿Se describió la tasa de retirada/abandonoy era aceptable?

En esta actualización se decidió usar sólo la escala de Delphipara la evaluación de calidad, porque en la versión anterior deesta revisión, resultó ser tan confiable como la lista deMaastricht-Amsterdam (van Tulder 1997) pero más factible.

EXTRACCIÓN DE DATOSDos de los siguientes revisores (GGMSP, RAdB y APV)extrajeron en forma independiente la información y los datosde cada estudio mediante formularios estandarizados, y luegose reunieron para consensuar. Si no se lograba un acuerdo, eltercer revisor tomaba una decisión final.

ANÁLISISLa puntuación de calidad se calculó con los ítem de Delphi quetuvieron una puntuación positiva, lo que produjo unacalificación que varió de cero a diez. Con la finalidad de mitigarla posible influencia de las diferentes escalas de evaluación decalidad sobre la conclusión de la revisión sistemática (Moher1996), se utilizaron dos maneras diferentes de definir a losestudios de "alta calidad". Así se trató de disminuir laposibilidad de que la conclusión dependiera de la forma en quese había evaluado la calidad.

Se definió a la alta calidad como: 1) presentación de unprocedimiento de asignación al azar oculto y cegamientoadecuado, o 2) una puntuación positiva en seis o más de losítem de Delphi. Se calcula la confiabilidad entre losobservadores de la evaluación de la calidad, mediante losCoeficientes de correlación intraclase (ICC, del inglés,IntraClass Correlation Coefficients). Se considera que losCoeficientes de correlación intraclase mayores a 0,7 representanun buen acuerdo; entre 0,5 y 0,7, moderado; y menos de 0,5,acuerdo deficiente (Landis 1977).

Análisis cuantitativoLas diversas medidas de resultado se presentan por separado(ver figuras 01,01 a 04,04). Para los datos dicotómicos, losresultados se expresan, si fuera posible, como riesgos relativos(RR) con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del95 por ciento , y para los datos continuos, como diferenciaspromedio estandarizadas (DPE) con IC del 95%. Se utilizó elMetaView (RevMan 2000) para analizar los datos. No seimplementó una combinación, ya que se consideró que los


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estudios eran clínicamente heterogéneos con respecto a lapoblación estudiada y a la intervención.

Análisis cualitativoEn los casos de heterogeneidad clínica, o si faltaban datos, seanalizaron los resultados mediante un sistema de clasificacióncon niveles de pruebas (van Tulder 2003). El sistema declasificación constaba de cinco niveles de pruebas científicas,basados en la calidad metodológica y el resultado de losestudios:1) Pruebas sólidas: hallazgos consistentes entre múltiples (doso más) ECA de alta calidad;2) Pruebas moderadas: hallazgos consistentes entre múltiples(dos o más) ECA o ECC de baja calidad y un ECA de altacalidad;3) Pruebas limitadas: un ECA y/o un ECC (de baja calidad);4) Pruebas contradictorias: hallazgos inconsistentes entremúltiples ECA y/o ECC;5) Sin pruebas: no se encontraron ECA ni ECC.Los hallazgos se consideraron consistentes cuando más del 75%de los estudios establecieron la misma conclusión (Smidt 2002).

Relevancia clínica.Se definió la mejoría clínicamente relevante como una mejoríadel 15% en relación con un control. El Philadelphia Panel onRehabilitation Interventions (Philadelphia Panel 2001) defineque una diferencia relativa de porcentaje (RPD) es clínicamenteimportante cuando es mayor del 15%. La diferencia relativadel porcentaje se calculó como el beneficio absoluto divididopor el promedio de los valores medios iniciales (ponderadospara los grupos de tratamiento y grupos controles). El beneficioabsoluto se calculó restando la mejoría del grupo experimentalde la mejoría del grupo control, en las unidades originales

Los análisis estratificados preplanificados fueron:a) Ensayos que comparaban el tratamiento conservador con eltratamiento con placebo, ningún tratamiento o controles en listade esperab) Ensayos que comparaban diferentes formas de tratamientoconservadorc) Ensayos que comparaban tratamientos conservadores conotro u otros tratamiento(s) (p.ej. medicación oral)

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se encontraron en total 16 artículos que reunían los criterios deinclusión y exclusión, dos de estos informaban el mismo ensayo(Bonk 2000; Giebel 1997). De los 15 estudios incluidos en estarevisión, sólo uno involucraba pacientes con lesión por latigazocrónica (Fitz-Ritson 1995). Los 15 estudios variabanconsiderablemente con respecto a la población estudiada.También hubo variaciones con respecto a otros factores, comolesión anterior por latigazo, antecedentes de cefaleas o dolorescervicales anteriores a la colisión, el tipo de accidente, etc. Enla literatura, estos factores se consideran factores pronósticos

importantes asociados con una recuperación retardada(Scholten-Peeters '03; Spitzer 1995; Stovner 1996).

Los ensayos incluyeron diferentes tipos de intervenciones, quevariaban de la inmovilización con un collarín cervical blandohasta la movilización activa temprana (Mealy 1986), Terapiaelectromagnética en pulsos (TEP) (Foley-Nolan 1992) ytratamiento de modalidad múltiple (Provinciali 1996).Frecuentemente se comparó una combinación de intervencionescon otra combinación de intervenciones de los controles.Frecuentemente no se describió la dosificación. Con eltranscurso del tiempo las medidas de resultado usadas en losestudios cambiaron de dolor y amplitud del movimiento cervical(ROM, del inglés, Range of Motion) hasta 1995, a dolor ypérdida de días laborables o estado de salud en los estudiospublicados después de 1995.

En total, nueve de 15 estudios compararon un período de reposoy el uso de un collarín cervical blando con un tratamiento másactivo (Bonk 2000; Borchgrevink 1998; Fialka 1989; McKinney1989a; Mealy 1986; Pennie 1990; Provinciali 1996; Rosenfeld2000; Schnabel 2002) y cinco estudios incluyeron un grupocontrol con placebo o sin tratamiento. (Fialka 1989; Foley-Nolan1992; Gennis 1996; Hendriks 1996; Thuile 2002).

La mayoría de los estudios tenían una presentación de datosdeficiente, lo que imposibilitó calcular los riesgos relativos(RR) o las diferencias de los promedios ponderados (DPP) parala mayoría de las medidas de resultado. Hay que destacar queambos estudios con un procedimiento de asignación no aleatorio(ECC) revelaron resultados negativos para la intervenciónexperimental (Gennis 1996; Pennie 1990). Los estudiosrecientes incluidos en esta actualización (Rosenfeld 2000;Schnabel 2002; Söderlund 2000; Thuile 2002) no tuvieron unmejor desempeño en la calificación de la calidad metodológicaen comparación con los estudios en la versión anterior de larevisión.

CALIDAD METODOLÓGICA

La confiabilidad entre los observadores de la evaluación de lacalidad metodológica general (ICC = 0,72) se describe como"buena". Las discrepancias se presentaron principalmente debidoa errores en la lectura y diferencias en la interpretación de lalista de criterios metodológicos.

Las evaluaciones de calidad generaron una lista jerárquica, enla que las puntuaciones mayores fueron indicativas de unacalidad metodológica mayor. La puntuación de calidad deDelphi varió de cero a ocho (en un máximo de diez). Ningúnestudio calificó como de alta calidad según el primer criteriode alta calidad: "asignación al azar oculta y alguna forma decegamiento".

Tres estudios tuvieron una puntuación mayor a los seis puntos(Borchgrevink 1998; Foley-Nolan 1992; Provinciali 1996), yse los calificó de alta calidad según el segundo criterio de alta


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calidad: cumplir con más del 50% de los criterios de máximacalidad . La puntuación de calidad promedio fue de 4,2 puntos,lo que concuerda con una calidad metodológica generaldeficiente.

Las deficiencias más frecuentes de los ensayos fueron: la nodescripción del procedimiento de asignación al azar ni delcegamiento, una presentación de datos deficiente y la falta deun análisis adecuado (intención-a-tratar). Seis de 15 estudiostuvieron una tasa de pérdida que pudo haber causado sesgo,pero varios estudios no mencionaron las pérdidas en absoluto.

Todos los estudios excepto uno (Gennis 1996) mencionaronque el procedimiento de asignación fue aleatorio, con el uso depalabras como aleatorio y asignación al azar. La mayoría delos autores no describió qué método de asignación al azar seusó. Un estudio usó la palabra aleatorio pero su asignación detratamientos no podría considerarse apropiada (Pennie 1990),ya que se basó en el número de historia clínica. Además, elprocedimiento de asignación de Gennis y cols. se basó en losnúmeros de las historias clínicas y por lo tanto erapotencialmente imperfecto. Por lo tanto, se denomina a estosensayos ECC (Pennie 1990; Gennis 1996). Sólo un estudiomencionó un procedimiento de asignación al azar oculto(Rosenfeld 2000).

RESULTADOS

SELECCIÓN DE ESTUDIOSInicialmente, dos revisores (APV y GGMP) identificaron 23estudios que potencialmente cumplían con los criterios deinclusión. Después del primer cribaje (screening) deelegibilidad, ambos revisores en forma independienteexcluyeron siete artículos más. Cuatro eran estudios nocontrolados; dos incluían a una población de pacientes sin lesiónpor latigazo, y uno era un seguimiento de otro estudio incluido(McKinney 1989b). Se publicaron dos artículos sobre el mismoestudio, uno en alemán (Giebel 1997) y el otro en inglés (Bonk2000). Se incluyó el estudio de Bonk y cols. En consecuencia,se incluyeron en la revisión sistemática 15 artículos para laevaluación de calidad, cuatro eran ensayos nuevos para estaactualización (todos publicados entre 2000 y 2002), excepto elde Bonk y cols. que era un duplicado de la publicación (Bonk2000; Borchgrevink 1998, Fialka 1989, Fitz-Ritson 1995,Foley-Nolan 1992, Gennis 1996, Hendriks 1996, McKinney1989a, Mealy 1986, Pennie 1990, Provinciali 1996; Rosenfeld2000; Schnabel 2002; Söderlund 2000; Thuile 2002).

a) ENSAYOS QUE COMPARABAN EL TRATAMIENTOCONSERVADOR CON EL TRATAMIENTO CONPLACEBO, NINGÚN TRATAMIENTO O CONTROLES ENLISTA DE ESPERA1. Intervención pasiva versus tratamiento con placebo oningún tratamientoLa intervención pasiva se define como aquella que no incluyeejercicios o actividades realizadas por el paciente, es decir, por

ejemplo, ultrasonido, electro estimulación, reposo,inmovilización, etc.

Un estudio de calidad "alta" (Foley-Nolan 1992) informó sobrelos efectos positivos (RR=0,23; IC del 95%: 0,08 a 0,69) de laTEP (Terapia electromagnética en pulsos) a dos y cuatrosemanas, sobre el dolor y la "evaluación subjetiva de progreso"(o "efecto percibido") en pacientes (n = 40) con una lesión porlatigazo aguda (menos de 72 horas), en comparación con eltratamiento con placebo. Al final del período de intervencióna las 12 semanas, ya no existían efectos significativos (RR=0,38;IC del 95%: 0,12 a 1,21). Sin embargo, inicialmente los gruposno eran comparables con respecto a lesión anterior por latigazo;el 20% de los pacientes en el grupo experimental presentabauna lesión anterior por latigazo en contraposición con el 5% delos pacientes en el grupo de control. Los resultados indicaronuna disminución de los efectos, y finalizaron con resultadossimilares en ambos grupos al final del período de intervencióna las 12 semanas.

Cuatro estudios de baja calidad compararon un tratamientopasivo versus ningún tratamiento, o como una intervenciónadicional en un tratamiento estándar (Fialka 1989; Gennis 1996;Hendriks 1996; Thuile 2002). Fialka y cols. incluyeron dosgrupos de estudio con una intervención pasiva (electroterapiade frecuencia media e iontoforesis) y se los comparó con ungrupo que no recibió ningún tratamiento. No existían datosdisponibles que compararan los tratamientos pasivos y el gruposin tratamiento. Gennis y cols. compararon el uso de un collarínblando versus ningún tratamiento, y no encontraron ningunamejoría significativa en relación al dolor o la recuperación.Hendriks y cols. compararon la corriente Ultra-reiz(intervención pasiva) agregada a un tratamiento estándar confrío, ejercicios en el domicilio y asesoramiento. No hubo datosdisponibles sobre la eficacia del tratamiento. Thuile y cols.incluyeron 92 pacientes con lesión por latigazo (aguda,subaguda, crónica) y los trataron con tratamiento con campoelectromagnético (tiempo de duración desconocido). Se informóuna reducción significativa del dolor cervical (momento en elseguimiento desconocido).

En total, cinco estudios compararon una intervención pasivacon un tratamiento con placebo o sin tratamiento; un estudiofue considerado de alta calidad. Sólo dos estudios aportarondatos y sólo se encontraron efectos a corto plazo a favor de lasintervenciones. No se encontraron efectos a largo plazo.

Por consiguiente, se concluyó que eran limitadas las pruebassobre la mayor efectividad de los tratamiento pasivos en relacióncon los tratamientos con placebo o la no aplicación detratamiento, para aliviar los síntomas en el corto plazo (hastacuatro semanas) pero no en el largo plazo (12 semanas).

2. Intervenciones activas versus ningún tratamientoUn ensayo de baja calidad comparó una intervención activa conun grupo control sin tratamiento (Fialka 1989). La intervenciónactiva constaba de tracción, masajes y ejercicios. A las seis


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semanas, sólo el dolor cervical había disminuidosignificativamente.

Se concluyó que eran limitadas las pruebas que indicaban que,en comparación con ningún tratamiento, la intervención activareduce el dolor cervical a las seis semanas.

b) ENSAYOS QUE COMPARABAN DIFERENTES FORMASDE TRATAMIENTOS CONSERVADORES.1. Tratamientos activos versus tratamientos pasivosEn total, nueve estudios evaluaron la efectividad entre unaintervención activa y una pasiva (Bonk 2000; Borchgrevink1998;Fialka 1989; McKinney 1989a; Mealy 1986; Pennie 1990;Provinciali 1996; Rosenfeld 2000; Schnabel 2002).

Dos ensayos fueron considerados de "alta" calidad(Borchgrevink 1998; Provinciali 1996). Borchgrevink y cols.estudiaron los efectos a largo plazo (medidos a los seis meses)de dos tratamientos diferentes administrados durante losprimeros 14 días posteriores a un accidente automovilístico. Sealentó a los pacientes en el grupo intervención (n = 96) a queactuaran como de costumbre (es decir que continuaranocupándose de sus actividades normales anteriores a la lesión)y a los pacientes en el grupo control (n = 105) a que tomaranunos días de descanso en el trabajo y tuvieran el cuelloinmovilizado con un collarín blando. A los seis meses, seencontró poca o ninguna diferencia entre el grupo al que se dijoque "actuara como de costumbre" y aquel al que se dijo que"tomara unos días de descanso en el trabajo e inmovilizara elcuello con un collarín blando". Los resultados a las 26 semanasmostraron: el dolor cervical (RR=0,86; IC del 95%: 0,41 a 1,76),el efecto general percibido (RR=0,91; IC del 95%: 0,61 a 1,35)y el retorno al trabajo (RR=1,34; IC del 95%: 0,51 a 3,53). Sinembargo, cuando se analizó el dolor como una variable continua,los resultados fueron estadísticamente significativos y a favordel "grupo pasivo" a las seis semanas (DPP=3,2; IC del 95%:2,2 a 4,2), pero a favor del grupo "activo" a las 26 semanas(DPP=-4,5; IC del 95%: -5,35 a -3,65). Aunque estadísticamentesignificativos, estos resultados no se consideraron clínicamenterelevantes (9% y 12,8%, respectivamente.).

Provinciali y cols. compararon el tratamiento de modalidadmúltiple (ejercicios combinados con educación psicológica)con diferentes agentes físicos (ENET + ultrasonido) en 60pacientes con un promedio de 30 días desde la lesión porlatigazo (DE: 17,4; rango 16 a 60). Este estudio informó, en elseguimiento a largo plazo (seis meses), efectos positivos nosignificativos del tratamiento de modalidad múltiple conrespecto al dolor (RR=0,90; IC del 95%: 0,43 a 1,90) y al efectogeneral percibido (sin datos), pero encontró un efectoestadísticamente significativo con respecto al retorno al trabajo(DPP=-15,90; IC del 95%: -23,48 a -8,32).

Siete estudios eran de baja calidad (Bonk 2000; Fialka 1989;McKinney 1989a; Mealy 1986; Pennie 1990; Rosenfeld 2000;Schnabel 2002). Todos los estudios compararon unaintervención que incluía tratamiento con ejercicios con un grupocontrol cuyo tratamiento consistía en reposo e inmovilización

con un collarín blando. Cinco estudios (Bonk 2000; McKinney1989a; Mealy 1986; Rosenfeld 2000; Schnabel2002)encontraron diferencias significativas en relación al dolora favor del tratamiento activo (corto plazo), Pennie y cols. noencontraron diferencias estadísticas entre ambos grupos perono informaron datos, y Fialka y cols. informaron un beneficiosignificativo en los grupos pasivos. Según Rosenfeld y cols. elfactor tiempo (comienzo inmediato del tratamiento versusdespués de 14 días) no fue tan importante como la elección deltratamiento.

Nueve estudios compararon un tratamiento activo con unopasivo, dos de los cuales fueron considerados de alta calidad.En el corto plazo, hubo pruebas contradictorias acerca de laefectividad de las intervenciones activas, en comparación conlas pasivas, al medir el alivio del dolor, y pruebas limitadas conrespecto a la efectividad de los tratamientos activos para mejorarla amplitud de movimiento.

También hubo pruebas contradictorias a los seis meses acercade la efectividad de los tratamientos activos en comparacióncon los pasivos, cuando se midió el alivio del dolor y el retornoal trabajo. La mayoría de los estudios de baja calidad (menosdel 75%) demostró resultados positivos a favor de lasintervenciones activas, pero los datos reales de los estudios dealta calidad fueron contradictorios.

2. Tratamientos activos versus tratamientos activos.Dos estudios de baja calidad (Fitz-Ritson 1995; Söderlund 2000)compararon una intervención con ejercicios (ejercicios en fasesy ejercicios kinestésicos respectivamente) agregada a untratamiento con quiropraxis en pacientes con lesión por latigazocrónica (Fitz-Ritson 1995) o a ejercicios estandarizados(Söderlund 2000) en pacientes con WAD agudos. Fitz-Ritsondirigió un estudio pequeño (n=40) y mencionó diferenciassignificativas en cuanto a la discapacidad a favor de losejercicios en fases medidas a las ocho semanas de seguimiento.Söderlund y cols. no encontraron resultados significativos afavor de los ejercicios kinestésicos.

Hubo pruebas contradictorias acerca de la efectividad (adicional)de los ejercicios específicos.

b) ENSAYOS QUE COMPARABAN LOS TRATAMIENTOSCONSERVADORES CON OTROS TRATAMIENTOS (p.ej.medicación oral)No se encontró ningún ensayo que comparara un tratamientoconservador con una medicación oral.

DISCUSIÓN

La conclusión de la versión anterior de esta revisión, queindicaba que se podía concluir cautelosamente que "lainactividad incapacita", se inclinaba más hacia una intervenciónactiva que la conclusión de esta revisión actualizada, aunquela conclusión se base en los mismos tres ensayos de alta calidad.Ahora, se concluye que las pruebas sobre la efectividad de los


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tratamientos activos en comparación con los pasivos, al medirel alivio del dolor a las seis semanas, y el alivio del dolor y elretorno al trabajo a los seis meses, son contradictorias. Lamayoría de los estudios de baja calidad demostraron resultadospositivos a favor de las intervenciones activas. Existieronpruebas limitadas de que las intervenciones pasivas y activasfueran más efectivas que la no aplicación de tratamiento. Larazón de esta diferencia con nuestra revisión anterior, es que laconclusión ahora se basa en los datos reales tal como sepresentaron en los ensayos, no en las conclusiones de losautores de los ensayos. Los datos de los ensayos de alta calidaden realidad no confirmaron plenamente sus conclusionespositivas.

En base a la deficiente calidad y heterogeneidad general de losestudios incluidos en esta revisión, nuestras conclusiones noson sólidas y ya no pueden confirmar en forma clara lasconclusiones y recomendaciones de la QTF (Spitzer 1995). Nose puede realizar ninguna recomendación acerca de la eficaciade los tratamientos para pacientes con WAD crónicos.

El valor de una revisión depende del éxito en la obtención detodos los ECA realizados. Hay indicios de que los ensayosclínicos pequeños con resultados negativos no se publican conla misma facilidad que los ensayos positivos (Dickersin 1987).Además, es posible que no estén incluidos estudios relevantes,"escondidos" en bases de datos desconocidas, o difíciles deubicar o recuperar. De esta manera, el sesgo de la publicaciónpodría ser una amenaza para la validez de esta revisión.

La confianza en la información en el informe escrito puedecausar sesgo debido a una clasificación errónea (Verhagen2001). Se utilizaron dos maneras diferentes de definir losestudios de "alta" calidad en un intento de mitigar la posibleinfluencia de las diferentes escalas de evaluación de calidad,sobre la conclusión de nuestra revisión sistemática (Moher1996). Se prefirió que los resultados no estuvieran influenciadospor la manera en que se evaluó la calidad metodológica. Enesta revisión se consideró a un estudio de "alta" calidad cuando"presentaba un procedimiento de asignación al azar encubiertoy un cegamiento adecuado", o "una puntuación positiva en seiso más ítem de Delphi". Ningún estudio cumplió con losprimeros criterios, y sólo tres con el segundo. La calidadmetodológica de la mayoría de los ensayos fuedecepcionantemente baja.

Nueve estudios compararon un tratamiento activo con unoinactivo y la mayoría de los ensayos de baja calidad encontraronpruebas a favor del tratamiento activo. Nuestra conclusión sobrela efectividad de los tratamientos activos en comparación conlos inactivos es contradictoria, independientemente de loscriterios usados para alta calidad. Nuestras conclusiones seríanun poco más positivas si realizáramos un análisis de sensibilidadal considerar la calidad, pero continuarían considerándosepruebas contradictorias.

Ningún estudio, excepto uno, logró describir un procedimientode asignación de tratamiento encubierta, aunque esto se

considere de suma importancia (Moher "99) para la reduccióndel sesgo. Pero incluso cuando se ha realizado un procedimientode asignación al azar adecuado, no existe garantía de unadistribución similar de los factores pronósticos y de las variablesde confusión entre los grupos, en particular cuando el tamañode la muestra es pequeño (Windt 1995). Sólo ocho estudiospresentaron grupos comparables en relación con los factorespronósticos relevantes. Diez estudios no presentaron descripciónde los procedimientos de cegamiento. El cegamiento tambiénse considera de gran importancia en la obtención de informaciónsobre los efectos no sesgada (Schulz 1995), pero en estosestudios, los pacientes y los prestadores de salud no podíancegarse fácilmente, dada la clase de intervenciones (p.ej.ejercicios).

Debido a la pequeña cantidad de estudios incluidos, la calidaddeficiente de los mismos, las diferentes características,intervenciones y medidas de resultado de los estudios y eldeficiente análisis de los datos, se consideró que no eraclínicamente apropiado agrupar los resultados de los ensayos,ya sea totalmente o en subgrupos. Por consiguiente, se realizóun análisis cualitativo, con niveles de pruebas.

La variedad de criterios de inclusión que se usó puede habersido otra posible fuente de sesgo; los pacientes con unaclasificación de WAD de Grado 1 y 2, con descripción delperíodo de duración de los trastornos. No se usó una definiciónestricta de la lesión por latigazo, porque hasta hace poco tiempono existía acuerdo sobre una definición, y la mayoría de losartículos no describían lo que se entendía por lesión por latigazo.En un intento de obtener una población más homogénea, seexcluyó a los pacientes con signos neurológicos o fracturas oluxaciones (WAD de Grado 3 y 4). El intervalo entre elmomento en que se sufrieron las lesiones por WAD y suinclusión en el ensayo, osciló entre 24 horas (Gennis 1996)y12 semanas (Fitz-Ritson 1995). Algunos autores no describieronla duración del trastorno (Mealy 1986; Pennie 1990; Thuile2002). En la mayoría de los estudios, el ámbito de reclutamientofue el Servicio de urgencias de un hospital. Un estudio reclutóa sus pacientes en centros de quiropraxis (Fitz-Ritson 1995).Además, los criterios de exclusión variaron considerablementeentre los estudios. La amplia variedad de criterios de selecciónaumentó el riesgo de heterogeneidad y dificultó la interpretaciónde los resultados.

En esta revisión, se destacaron tres medidas de resultadoprimarias: el dolor, el efecto general percibido y la participaciónen actividades diarias. El dolor se usó como una medida deresultado en todos los estudios. En los primeros estudios, lasprincipales medidas de efecto eran las medidas de resultadofísicas: el dolor y la amplitud de movimiento cervical (ROM).Sin embargo, en los estudios informados después de 1995,también se usaron mediciones tales como el período de tiemposin trabajar y "el estado de salud". Al igual que con otrostrastornos físicos (p.ej. dolor lumbar inespecífico), serecomienda que la medición de los resultados se considere entérminos multidimensionales. Se ha demostrado que los factores


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psicológicos y sociales tienen impacto en el estado mental y lacalidad de vida (Söderlund 1999; Waddell 1998). Estaperspectiva más amplia introdujo el modelo biopsicosocial almundo médico. En el modelo biopsicosocial, se destaca no sóloel dolor, sino también los trastornos en las actividades diariasy la forma de superar el dolor. El objetivo del tratamiento noes sólo aliviar el dolor sino también ayudar a los pacientes acontinuar con su ritmo de vida normal. Las creenciasindividuales y los trastornos psicológicos podrían tenerinfluencia sobre el dolor y los trastornos y sobre la manera enque los pacientes responderán al tratamiento (Waddell 1998).Por consiguiente, se cree que también sería recomendable mediraspectos tales como las creencias de los pacientes, las estrategiasde superación, el locus de control y los trastornos en lasactividades de la vida diaria. Además de las medidas deresultado físicas, se recomienda que los estudios futuros tambiénincluyan medidas de resultado psicosociales.

Dada la polémica evolución natural de la lesión por latigazo,con la diversidad de molestias crónicas y problemas en lasactividades diarias informados, un ensayo debe tener unseguimiento de al menos seis meses, y si es posible, de 12meses. Sólo siete de 15 estudios (Bonk 2000; Borchgrevink1998; Foley-Nolan 1992; Pennie 1990; Provinciali 1996;Rosenfeld 2000; Söderlund 2000) presentaron una mediciónde seguimiento de tres meses o mayor. Para los ensayos futurosse recomienda medir, a los seis meses de la lesión, no sólo eldolor, sino también los trastornos en las actividades de la vidadiaria y las estrategias de superación.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

La conclusión de la versión anterior de esta revisión, queaparentemente "la inactividad incapacita", no se puede justificarsi se consideran los datos reales presentados en los ensayosincluidos. Habría una tendencia que indica que lasintervenciones activas son probablemente más efectivas quelas intervenciones pasivas, pero no se puede establecer unaconclusión clara. Existen pruebas limitadas de que el tratamientoactivo o pasivo sea más efectivo que la no aplicación detratamiento. No es posible establecer ninguna conclusión acercadel tratamiento más efectivo para los pacientes con lesión porlatigazo crónica, porque sólo se encontró un ensayo y de bajacalidad.

Implicaciones para la investigación

1. Se necesita una investigación extensa y de alta calidad, quese concentre en un adecuado encubrimiento de la asignación ycegamiento y una adecuada presentación de los datos y análisis.El diseño e informe de los ensayos futuros debe realizarse segúnla declaración CONSORT. (Rennie 1996).2. La nueva investigación debe usar medidas de resultadorelevantes para los pacientes y, adecuadas y sensibles altratamiento bajo estudio. El seguimiento debe ser losuficientemente prolongado para evaluar los efectos a largoplazo.3. La nueva investigación debe ofrecer datos completos de lasmedidas de resultado, que incluyan el promedio y la desviaciónestándar o los intervalos de confianza del 95%.4. La futura investigación debe analizar el efecto del tratamientoactivo, no sólo en ensayos pragmáticos que comparen diferentesintervenciones entre sí, sino también en ensayos másexplicativos, que comparen la intervención con un grupo control"sin tratamiento".5. La investigación futura debe hacer hincapié en los pacientescon lesión por latigazo crónica, porque existe una ampliavariedad de tratamientos disponibles, la mayoría de costo alto,y no se dispone de datos sobre efectividad.

La conclusión es que la realización de estudios aleatorios dealta calidad metodológica sobre la efectividad de lostratamientos activos u otros tratamientos realizados comúnmentees tanto posible como necesaria para aportar pruebas sólidassobre su efectividad en la lesión por latigazo.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• Erasmus Medical Centre, University of RotterdamNETHERLANDS

• Maastricht University Hospital (Profileringsfonds)NETHERLANDS

• Dutch Institute of Allied Health Care NETHERLANDS

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REFERENCIAS

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Windt 1995Windt van der DAWM, Heijden van der GJMG, Scholten RJPM, KoesBW, Bouter LM. The efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDS) for shoulder complaints. A systematic review. J Clin Epidemiol1995;48:691-704.

Wismans 1994Wismans KSHM, Huijkens CG. Incidentie en prevalentie van het'whiplash'-trauma. TNO report 94. R.B.V.041.

Referencias de otras versiones de esta revisión

Verhagen 2001 aVerhagen AP, Peeters GGM, de Bie RA, Oostendorp RAB. Conservativetreatment for whiplash (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4,2001. Oxford: Update Software. CD003338.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Bonk 2000Study

RCT; randomisation procedure not described; no blinding described.Methods

Acute whiplash following a rear end collision, within 3 days (WAD grade 1 or 2). N=103Participants

E: Active Therapy (AT). 7 physiotherapy sessions in 3 weeks: ice, active and passivemobilisation, strength and isometric exercises. No collar. N=53C: Collar (CT) for 3 weeks during daytime. N=50Follow-up at 6 and 12 weeks.

Interventions

Symptom (pain) prevalence (yes/no), ROM (?)Outcomes

6 drop-outs in ATNotes

BAllocation concealment

Borchgrevink 1998Study

RCT; randomisation procedure not described; blinded outcome assessmentMethods

Acute neck sprain injury caused by car accident. N=201.Participants

E: act as usual (no sick leave or collar) (n=96)C: rest and immobilisation for 14 days with cervical collar (n=105)All: instructions and NSAIDs.Follow-up 6 weeks and 6 months.

Interventions

Subjective symptoms (number), ROM (Cybex), symptom intensity (5-point Likert), headand neck pain (VAS), global improvement (3-point Likert).

Outcomes

14 drop-out in E; 9 in CNotes


Fialka 1989Study

RCT; randomisation procedure not described; no blinding described.Methods

Acute whiplash injury, within 5-10 days. N=60Participants

E: Therapy: traction, massage, exercises twice a week for 5 weeks (n=15)C1: Middle frequency (50 Hz, 1 electrode cervical, 1 thoracal) 15 min, twice a week, 5weeks (n=15)C2: Iontophoresis mobilat gel (o.1 mA/cm2 cathode cervical anode sternum) 20 min,twice a week, 5 weeks (n=15)C3: no treatment (n=15)No follow-up

Interventions

ROM (goniometer); neck pain (yes/no).Outcomes

No between groups analysis.Notes


Fitz-Ritson 1995Study

RCT; randomisation by letting patient pick a piece of paper; no blinding describedMethods

Chronic patients; complaints at 12 weeks after a vehicle accident. N=30Participants

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E: Phasic exercises (n=15)C: Standard exercises (n=15)All: chiropractic treatment for 8 weeks, 5 times a week. No follow-up.

Interventions

Disability (NDI).Outcomes

Pre-post analysis; all data provided.Notes

CAllocation concealment

Foley-Nolan 1992Study

RCT; randomisation procedure unknown; blinding of patient, care-provider and outcomeassessor

Methods

Acute whiplash injury (less than 72 h) after rear-end collision. N=40Participants

E: soft collar + pulsed electomagnetic therapy (PEMT) (n=20)C: soft collar with placebo PEMT (n=20)All: NSAIDs. Treatment duration: 6 weeks, follow-up 12 weeks.

Interventions

Pain (VAS), ROM (4-point Likert scale, summed up in 6 directions), subjectiveassessment of progress (9-point Likert scale).

Outcomes

After 4 weeks, physiotherapy for non-improved patients: 9 in E, 12 in C.Notes


Gennis 1996Study

CCT; group assignment based on medical record numbers; no blinding describedMethods

Acute neck pain after vehicle crash within 24 hours; N=250No serious diseases.

Participants

E: soft collar for 2 weeks (n=104)C: no treatment (n=92)All: rest and analgetics.Follow-up: 6 weeks.

Interventions

Pain (VAS).Outcomes

54 patients drop-out, groups unknownNotes


Giebel 1997Study

Methods

Participants

Interventions

Outcomes

Notes

DAllocation concealment

Hendriks 1996Study

RCT; randomisation procedure not described; no blinding describedMethods

Acute whiplash injury within 72 hours, N=16Participants

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E: Standard treatment (ice, home exercises, advice) + ultra-reiz current 15 min(n=unclear)C: Standard treatment (n=unclear)All: 5 treatment session within 7 days. Follow-up: 6 weeks after treatment.

Interventions

Pain (VAS, McGill pain questionnaire), ROM (goniometer), Maitland assessment.Outcomes

2 drop-outs at 6 weeks. No data on pain available, data on ROM unclear. Groupsprobably not comparable regarding ROM

Notes


McKinney 1989aStudy


Acute flexion-extension neck sprain (less than 72 h). N=170.Participants

E1: Active physiotherapy (mobilisation, hot and cold applications, short wave diathermy,hydotherapy, traction, active and passive movements according to McKenzie andMaitland, 3 times a week (40 min), 6 weeks (n=71)E2: mobilisation advice, verbal and written instruction, once for 30 min (n=66)C: rest and analgetics for 2 weeks and than advice about mobilisation (n=33).Follow-up at 1 and 2 months.

Interventions

ROM (goniometer), pain (VAS).Outcomes

During study randomisation into C stopped.Notes


Mealy 1986Study

RCT; randomisation using sealed envelopes; blinded outcome assessmentMethods

Acute whiplash injury; N=61.No cervical fractures.

Participants

E: active treatment (ice, neck mobilisation using Maitland techniques, daily exercises)(n=31)C: soft collar, rest and education (n=30)Treatment duration unknown. Follow-up: (4 and) 8 weeks.

Interventions

Pain (VAS); ROM (goniometer).Outcomes

Five patients from each group were withdrawn. Groups not comparable concerningROM

Notes

AAllocation concealment

Pennie 1990Study

CCT; random allocation based on casualty number; no blinding describedMethods

Soft tissue injury of the neck, presumably acute injury, N=135Participants

E: physiotherapy (traction, exercises, education), twice a week (n=61).C: rest with soft collar for 2 weeks, than exercises, at 6-8 weeks physiotherapy whenno improvement (n=74)Follow-up: 6-8 weeks, 5 months.

Interventions

ROM (goniometer), pain (VAS).Outcomes

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No between group analysis.Notes


Provinciali 1996Study


Acute - subacute whiplash injury after car-accident (< 2 months), regular job performancebefore; N=60. No serious diseases.

Participants

E: multimodal treatment (relaxation and postural training, psychological support, eyefixation exercises, manual treatment) (n=30)C: physical agents (TENS, PEMT and calcium iontophoresis) (n=30)All: 10 sessions over 2 week period, muscle relaxants, analgesics and sof collar.Follow-up at 2 and 4 weeks, 6 months.

Interventions

Pain (VAS); ROM (4-point Likert scale, summed up into 6 directions); self ratingtreatment efficacy (7-point Likert scale); return to work (number of working days).

Outcomes

no data available for most outcome measuresNotes


Rosenfeld 2000Study

RCT; concealed randomisation; no blinding describedMethods

Acute whiplash within 96 hours, N=97Participants

E1: active treatment (exercise and posture control consistent with McKenzie principles)within 96 hours (n=21)E2: active treatmetn (exercise and posture control consistent with McKenzie principles)after 14 days (n=22)C1: standard treatment (rest, collar and leaflet with information on posture and adviceon activities) within 96 hours (n=23)C2: standard treatment (rest, collar and leaflet with information on posture and adviceon activities) after 14 days (n=22)Exercises every waking hour. Follow-up at 6 months

Interventions

ROM (inclinometer); pain (VAS); cointerventionsOutcomes

9 drop-outs. 8 patients in E1+2 and 18 in C1+2 received cointerventions from manualtherapist.

Notes

AAllocation concealment

Schnabel 2002Study


Acute whiplash within 48 hours, N=168Participants

E: physiotherapy (heat, lymph drainage, massage, exercises) 10 times within 2 weeks(max of 2 days a collar) (n=87)C: standard therapy (rest + collar), (n=81)All: standardised analgetics. Follow-up at 6 weeks

Interventions

Pain (11 point Likert). improvement (yes/no)Outcomes

41 dropouts, 12 in E and 29 in C.Notes


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Söderlund 2000Study

RCT, randomisation prcedure not described; no blindingMethods

Acute whiplash injury (on average within 20 days), WAD 0-3. N=66Participants

E: Additional treatment: regular treatment + kinaesthetic sensibility and co-ordinationneck exercises (3 times a day) (n=34)C: Regular treatment: exercises (3 times a day) alternating with rest, no collar unless,? (n=32)

Interventions

Pain (PDI, VAS), disability (SES), coping (CSQ), ROM (goniometer), kinaestheticsensibility (laser devise)

Outcomes

13 dropouts, 7 in E and 6 in CNotes


Thuile 2002Study


Whiplash, cervical distorsion duration unknown. N=92Participants

E: magnetic field treatment (n=44)C: control (n=48)Treatment duration unknown, follow-up unknown

Interventions

Pain (10-point Likert); ROM (goniometer)Outcomes

Notes


Notas:ROM = Range of Motion, VAS = visual analogue scale, PDI = pain disability index, NDI = neck disability index, SES = self efficacy scale, CSQ = copingstrategies questionnaire,

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Research population included patients with neck pain. No data on subgroups of whiplashpatients were presented.

Corey 1996

This study included healthy peopleFockler 1998

This is not a (randomised) controlled studyGoodman 2000

This study presents some follow-up data on the same research of McKinney (see includedstudies)

McKinney 1989b

This is not a (randomised) controlled studySterner 2001

This is not a (randomised) controlled studySöderlund 2001

Not a (randomised) controlled study, no whiplash patients, no conservative interventionZapletal 1999

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TABLAS ADICIONALES

Table 01 Methodological quality

TotalD9 D10D7 D8D5 D6D3 D4D1 D2Study

50 10 10 01 11 0Bonk '00

60 10 11 01 11 0Borchgrevink

41 10 10 00 01 0Fialka '89

41 10 10 00 01 0Fitz-Ritson

81 11 01 11 11 0Foley-Nolan

30 00 10 01 10 0Gennis '96

30 10 00 00 11 0Hendriks '96

40 00 01 01 11 0McKinney '89

50 10 11 01 01 0Mealy '86

00 00 00 00 00 0Pennie '90

71 10 11 01 11 0Provincialy '96

40 10 00 00 11 1Rosenfeld '00

30 00 10 00 11 0Schnabel '02

40 00 10 01 11 0Söderlund '00

30 00 10 00 11 0Thuile '02

CARÁTULA

Tratamientos conservadores para la lesión por latigazoTitulo

Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMAAutor(es)

Arianne Verhagen (APV) y Gwendolijne Scholten-Peeters (GGMSP) iniciaronla revisión y APV redactó el primer borrador de la revisión. APV y GGMSP

Contribución de los autores

desarrollaron la estrategia de búsqueda y seleccionaron los estudios. APVanalizó los datos y redactó la revisión. Rob de Bie (RAdB), GGMSP, y APVevaluaron la calidad metodológica de los estudios y extrajeron los datos. SitaBierma (SMABZ), GGMSP y RAdB realizaron revisiones críticas de las copiaspreliminares de la revisión. APV es el garante de la revisión.

La información no está disponibleNúmero de protocolo publicadoinicialmente

2001/4Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

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30 setiembre 2003"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Se identificaron cuatro nuevos ensayos y sus datos se incorporaron aesta revisión actualizada. Nuestra conclusión se basó en los datospresentados en los estudios incluidos, no en las conclusiones establecidaspor los autores de cada estudio. Esto llevó a nuestra conclusión actualde que, aunque hay una tendencia a favor de los tratamientos más activossobre los pasivos, las pruebas continúan siendo contradictorias, y tantolos tratamientos activos como los pasivos resultan en una mayor reduccióndel dolor y de los trastornos versus ningún tratamiento. Esta conclusiónse basa en los datos de pacientes que tuvieron síntomas de menos deseis meses de duración, ya que no existen datos suficientes a partir delos cuales establecer conclusiones sobre la efectividad de los tratamientospara reducir los síntomas de más de seis meses de duración.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

30 abril 2003Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

30 setiembre 2003Fecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Mrs Arianne VerhagenDept. of General PracticeErasmus Medical Centre, University of RotterdamPO Box 17383000 DR RotterdamNETHERLANDSTélefono: +31 10 408 8109E-mail: [email protected]: +31 10 408 9491

Dirección de contacto

CD003338-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Back GroupGrupo editorial

HM-BACKCódigo del grupo editorial

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RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Intervención inactiva (pasiva) versus placebo

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNo.departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Totales noseleccionados

Riesgo relativo (Aleatorio)IC del 95%

01 Mejoría



02 Dolor


Diferencia de promediosponderados (aleatoria) ICdel 95%

03 Molestias cervicales

02 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus ningún tratamiento


Nº deestudios

Resultado






02 Cefaleas

03 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus intervención pasiva (p.ej. collarín, reposo)


Nº deestudios

Resultado









03 Amplitud de movimiento.






05 Retorno al trabajo



06 Retorno al trabajo



07 Mejoría general

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04 Intervención con ejercicios versus ejercicios estándar o regulares


Nº deestudios

Resultado



01 Trastornos



02 Dolor






04 Sensibilidad kinestésica

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Intervención inactiva (pasiva) versus placebo

01.01 Mejoría

01.02 Dolor

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01.03 Molestias cervicales

Fig. 02 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus ningún tratamiento


02.02 Cefaleas

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Fig. 03 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus intervención pasiva (p.ej. collarín, reposo)



03.03 Amplitud de movimiento.

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03.05 Retorno al trabajo

03.06 Retorno al trabajo

03.07 Mejoría general

Página 23



Fig. 04 Intervención con ejercicios versus ejercicios estándar o regulares

04.01 Trastornos

04.02 Dolor


Página 24



04.04 Sensibilidad kinestésica

Página 25



verhagen ap, scholten-peeters ggm, de bie ra, … · otros síntomas eran rigidez cervical, dolor...

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